Resumo em linguagem simples

A FBT-AN é atualmente a abordagem mais proeminente para o tratamento da anorexia nervosa em jovens e é apoiada por uma série de estudos empíricos. Muitos estudos também foram feitos sobre complementos a essa abordagem, com o cuidado de não contrariar seus princípios centrais. Embora haja evidências de que essa abordagem funciona para algumas famílias, pouco se sabe sobre como terapeutas negociam sua identidade, ao mesmo tempo como profissionais que praticam com base em evidências e como terapeutas que se apoiam na própria expertise clínica e nos próprios valores. Este estudo mostra que terapeutas podem sentir segurança por saber que o modelo que utilizam é respaldado pela pesquisa, mas também sentir perturbação quando a adesão estrita contradiz o próprio julgamento sobre a melhor forma de apoiar jovens e famílias.

Contexto

A terapia familiar de Maudsley [1] e sua versão manualizada posterior, a terapia baseada na família para anorexia nervosa¹ [2, 3] (FBT-AN), são consideradas um dos poucos tratamentos eficazes para a anorexia nervosa na adolescência [4–7]. Os princípios centrais da terapia incluem: a externalização da doença, o posicionamento das famílias como o melhor recurso para combater a anorexia e o adiamento das questões individuais e familiares até a restauração do peso. Pede-se a terapeutas que “insistam para que os pais permaneçam implacáveis até se convencerem de que a paciente compreende claramente que não poderá voltar ao comportamento anoréxico enquanto fizer parte da casa dos pais” ([3], p. 126). Também foi desenvolvido e estudado um conjunto substancial de complementos a essa abordagem, incluindo a integração com programas de internação e ambulatoriais, a terapia multifamiliar e a inclusão de técnicas de exposição e de terapia cognitivo-comportamental para o perfeccionismo [8]. Esses complementos foram concebidos de modo a não alterar os princípios centrais do modelo original, e há pouca orientação sobre como terapeutas poderiam decidir qual complemento usar em qual situação [8].

A evidência de pesquisa sobre a FBT-AN vem sobretudo de ensaios clínicos randomizados (ECR) [6, 7, 9, 10] e de revisões sistemáticas [11, 12]. Sem contar os abandonos do tratamento, essas intervenções familiares mostraram bons resultados a longo prazo (inclusive no ganho de peso e na melhora da sintomatologia do transtorno alimentar [TA]) para cerca de metade das pessoas adolescentes entre 12 e 18 anos, clinicamente estáveis e com anorexia nervosa de menor duração [13–15]. Mais especificamente, 40% de adolescentes entram em remissão após a FBT-AN (isto é, atendem a definições “exigentes” de recuperação, baseadas na remissão dos sintomas); no entanto, observa-se melhora clínica em cerca do dobro desse número ([16], p. 482). Além disso, um ensaio randomizado multicêntrico recente encontrou resultados bons ou intermediários (nas escalas de Morgan-Russell) em 60% de adolescentes atendidos com FBT em família única e em 75% com FBT em terapia multifamiliar [17]. Por outro lado, quando o sofrimento psicológico foi medido de forma mais abrangente, além da melhora dos sintomas de TA, em um ECR, cerca de 40% de adolescentes viviam, quatro anos após a FBT-AN (segundo o próprio relato ou o dos pais), “dificuldades psicológicas e psiquiátricas consideráveis e persistentes” ([18], p. 672).

Uma revisão sistemática recente [11] destacou a necessidade de pesquisas futuras sobre a implementação da FBT-AN na prática clínica, no contexto de estudos que identificaram barreiras à sua transposição. A pesquisa até agora também carece (1) de comparação com intervenções psicológicas individuais e (2) de dados de resultado utilizáveis sobre o funcionamento geral e familiar após o tratamento da anorexia nervosa [19]. Além disso, na proliferação de pesquisas que complementaram a FBT-AN com outras intervenções, apenas dois de 26 estudos receberam uma avaliação de qualidade forte em revisão sistemática [8].

Os tratamentos manualizados têm papel importante na padronização e na disseminação de terapias empiricamente sustentadas (TES) que podem ser aplicadas de forma mais ampla nos contextos clínicos [20]. No entanto, o modelo de prática baseada em evidências (PBE) de Sackett e colegas é composto por três pilares que, além da evidência de pesquisa, incluem a expertise clínica e as preferências e valores de quem recebe atendimento [21]. Continua havendo pouca orientação, e um debate contínuo, sobre o quanto terapeutas têm margem para mobilizar sua expertise clínica e ajustar a FBT-AN a cada adolescente, à sua família e a um ambiente social potencialmente complexo [22, 23], sobretudo quando essa expertise afasta terapeutas da fidelidade ao manual da FBT-AN. Especialistas em análise do discurso consideram que “fatos” e “evidências” são invocados com mais paixão quando há uma questão sensível em jogo [24]. Onde e como, então, terapeutas de TA se posicionam nesse debate ao buscar oferecer a FBT-AN manualizada para a anorexia nervosa na adolescência?

A pesquisa qualitativa oferece espaço para uma compreensão abrangente e matizada das experiências de pacientes e terapeutas, esclarecendo assim os componentes da PBE menos acessíveis aos ECR e aos tratamentos manualizados [25]. A pesquisa qualitativa sobre as experiências de terapeutas com a FBT-AN concentrou-se nos fatores que aumentaram ou diminuíram a disposição para praticar a FBT-AN [26] e em algumas das formas de adaptar a FBT-AN para adolescentes de mais idade, priorizando suas necessidades e as da família [27]. Embora essa pesquisa ajude a explorar algumas das maneiras pelas quais terapeutas lidam com a lacuna entre pesquisa e prática [28], ela tende a focar de forma unidirecional os processos pelos quais se decide praticar ou não o modelo, ou adaptá-lo. Compreende-se menos questões como: de que modo a identidade profissional (por exemplo, experiências, valores) molda a adoção ou não da FBT-AN, como se negocia um senso de identidade profissional (ou a compreensão de si como terapeuta) ao recorrer à FBT-AN e como se transita entre o trabalho dentro e fora do modelo manualizado da FBT-AN. Essas questões são significativas, já que há vários fatores que podem aumentar as taxas de esgotamento profissional de terapeutas que trabalham com TA [29], e é preciso compreender com mais profundidade como terapeutas de TA negociam e sustentam sua identidade profissional no trabalho com adolescentes e suas famílias.

Método

Participantes

Participaram deste estudo nove terapeutas que atuam na Austrália e que se identificavam como praticantes (atuais ou anteriores) da FBT-AN. A amostra foi recrutada por meio de dois anúncios de pesquisa, em 2016 e 2017, divulgados por associações australianas ligadas à prática da psicologia ou ao campo dos TA. O anúncio convidava terapeutas que tinham trabalhado com a FBT-AN a falar sobre suas experiências e a oferecer contribuições construtivas, perguntando: “Como podemos aprimorar a terapia familiar de Maudsley para a anorexia na adolescência?”

A amostra final foi composta por sete mulheres e dois homens: cinco com atuação em psicologia clínica, duas pessoas em psicologia, uma em psicoterapia e uma em nutrição. O tempo de trabalho com TA variava de 5 a 23 anos, e a prática da FBT-AN, de 1 a 10 anos. Todo o grupo tinha feito formação em Maudsley e/ou em FBT-AN e recebido supervisão de profissionais experientes em FBT-AN na Austrália. Por razões de confidencialidade, essas informações demográficas não foram vinculadas às narrativas individuais.

No momento das entrevistas, três terapeutas indicaram ter deixado tanto de trabalhar com a FBT-AN quanto com a anorexia nervosa na adolescência, embora continuassem a trabalhar com TA em adultos (Joy, Gloria e Glenda). As outras seis pessoas relataram continuar usando alguma forma de FBT-AN para tratar a anorexia nervosa na adolescência. A Tabela 1 resume como essas pessoas relataram variar seu trabalho em relação ao manual da FBT-AN [2, 3].

Procedimento e materiais

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Western Sydney. Ao consentir em participar, as pessoas participantes preencheram um breve questionário demográfico e de histórico clínico (Arquivo adicional 1).

Os dados foram produzidos por meio de entrevistas individuais semiestruturadas. As perguntas da entrevista (Arquivo adicional 2) foram extraídas do paradigma terapêutico da terapia narrativa [30] e se interessavam tanto pela forma como cada terapeuta praticava a FBT-AN quanto pelas formas de atribuir sentido a essas experiências e de negociar identidades nesse contexto.

Duas pessoas da equipe de pesquisa (DS e JA) conduziram as entrevistas individuais de 45 a 60 minutos, presencialmente ou por telefone, entre maio de 2016 e junho de 2017. As gravações de áudio foram então transcritas literalmente por meio de transcrição leve [31], incluindo as pausas, para captar melhor as mudanças de linguagem e de fluxo. As transcrições só eram identificáveis pelo pseudônimo escolhido por cada pessoa participante. Também se propôs a cada terapeuta que lesse sua transcrição para retirar outras informações potencialmente identificadoras, por razões de confidencialidade.

Análise

A análise buscou produzir compreensões sobre as experiências e perspectivas das pessoas entrevistadas e o posicionamento de seu trabalho na FBT-AN, as formas de linguagem usadas para atribuir sentido a essas experiências e algumas das maneiras de negociar e preservar identidades nesses contextos. Inicialmente, duas pessoas da equipe (JA e DS) realizaram uma codificação aberta e focalizada [32], linha a linha, com o software de pesquisa qualitativa Nvivo 11© [33], com a intenção de gerar múltiplas perspectivas [34] a partir das quais os temas foram construídos. Seguiu-se a redação de memorandos, feita por JA e DS e com um grupo de pesquisa qualitativa (incluindo JC e PR), que analisou os dados por meio de um paradigma discursivo crítico [35, 36]. Isso incluiu identificar alguns dos recursos discursivos usados pelas pessoas participantes para compor suas narrativas e negociar significados pessoais e identidades sociais. Esses recursos discursivos incluíam, primeiro, repertórios interpretativos, ou padrões de fala herdados culturalmente (discurso com “d” minúsculo), que as pessoas participantes usavam para compor uma gama de posições e argumentos [36, 37]; e, segundo, o posicionamento no discurso, que constitui os diversos lugares em que as pessoas participantes eram posicionadas e se posicionavam no discurso. Esses posicionamentos discursivos ofereciam uma base a partir da qual terapeutas construíam e negociavam um senso de identidade profissional num contexto social [38]. A análise rastreou como os relatos dessas pessoas sobre suas experiências eram continuamente (re)construídos, (re)negociados e (re)formados por meio da argumentação, enfrentando dilemas ideológicos e retórica [37, 39].

Uma versão preliminar deste artigo foi submetida à leitura de cada terapeuta participante, em especial para verificar a validade da análise de sua transcrição na interpretação de suas experiências.

Resultados

Os dados das entrevistas foram organizados em quatro temas, cada um com dois subtemas, que evidenciaram o investimento de terapeutas na intervenção FBT-AN, os dilemas terapêuticos e as negociações de identidade profissional no trabalho dentro e fora da FBT-AN. A Figura 1 representa os temas e as associações gerados na análise dos dados das entrevistas.

Tema 1: o investimento de terapeutas na FBT-AN

As pessoas entrevistadas racionalizavam e justificavam sua implementação terapêutica da FBT-AN adotando a posição de que se trata de PBE e de uma janela para a intervenção precoce, capaz de impedir que a anorexia assuma um curso crônico.

A “melhor evidência”

Todas as pessoas que ainda praticavam a FBT-AN estavam investidas no modelo e justificavam esse posicionamento por meio de um discurso científico que elevava o conhecimento da evidência de pesquisa, de modo que a PBE ficava reduzida à aplicação de TES manualizadas.

Trechos 1

Anja: Acho que o que importa para mim é sentir que as pessoas recebem […] uma espécie de cuidado baseado na melhor evidência. […] que eu não sigo apenas minha intuição ou […] uma perspectiva pessoal, mas sim uma perspectiva profissional.

Josh: Eu me vejo como um terapeuta que escolhe deliberadamente tratamentos baseados em evidências e adere a eles, e aí vou lá e modifico um tratamento baseado em evidências [...] talvez eu esteja caindo numa espécie de húbris [...] Isso causa o que vamos chamar de dissonância cognitiva e alguma dúvida sobre se […] sou de fato um terapeuta baseado em evidências ou não, porque isso faz parte da minha identidade.

Francesca: Acredito firmemente na prática baseada em evidências. Os transtornos alimentares são doenças muito complexas e não pretendo saber mais do que qualquer outra pessoa.

Nesses trechos, a identidade dessas pessoas estava investida em praticar com “base em evidências”. O posicionamento sobre a FBT-AN apoiava-se num repertório científico [40] que construía a evidência de pesquisa como fato, e a implementação da FBT-AN era entendida como sinônimo de PBE. Ainda assim, a certeza dessa posição era implicitamente questionada pelo uso de atenuadores como “uma espécie de” (Anja).

Essas pessoas manifestavam a preocupação de não colocar sua expertise clínica acima do modelo. Em alguns relatos, a evidência de pesquisa era tida como conhecimento “bom”, marginalizando a expertise de terapeutas como um saber menor (“perspectiva pessoal”) que, se muito utilizado, se tornava uma elevação inaceitável da própria expertise (“húbris”). Implícito nesses dilemas estava o compromisso de prestar contas no trabalho, oferecendo intervenções terapêuticas eficazes a adolescentes e suas famílias.

Impedir “a porta giratória”

Seis das nove pessoas entrevistadas encontravam sentido e propósito no trabalho por fazer parte do projeto mais amplo de impedir “a porta giratória” (Francesca) da anorexia nervosa.

Trechos 2

Francesca: Eu me sentia extremamente desanimada com a porta giratória […] minha sensação era a de que tinha de haver outro caminho. Então, o que isso significou para mim ao longo dos anos, acho, tem a ver com me sentir mais eficaz como clínica.

Glenda: Não preciso ficar batendo a cabeça na parede durante seis anos. Então, suponho que isso significava para mim que eu fazia parte de uma nova fronteira do tratamento […] à qual eu estava aderindo.

Marmot: Tenho filhas em idade escolar, então isso significa muito para mim, pessoalmente […] meninas com um senso forte de si mesmas, e não sendo empurradas a se ver de uma forma muito estreita [...].

A identidade dessas pessoas era sustentada pelo pertencimento a uma comunidade que se opunha a que a anorexia na adolescência assumisse um curso crônico. Trabalhar com a FBT-AN contribuía para o sentimento de se engajar numa prática terapêutica eficaz (Francesca), de se alinhar a práticas terapêuticas de ponta (Glenda) e de estar ao lado de moças jovens na construção de identidades duradouras e diversas (Marmot).

Tema 2: dilemas da prática, entre alívio e restrição pela intervenção estruturada

A abordagem manualizada e estruturada, que nas fases iniciais da terapia estreita estrategicamente as conversas terapêuticas para priorizar a alimentação e o ganho de peso de cada adolescente, ao mesmo tempo confortava e restringia quem a praticava.

O alívio de uma abordagem estruturada da anorexia na adolescência

Sete das nove pessoas entrevistadas encontravam alívio na abordagem estruturada do manual da FBT-AN e a justificavam.

Trechos 3

Anja: Acho muito útil que seja uma abordagem muito claramente estruturada […] [Dar] às famílias […] [um] foco, que é a realimentação, em vez de, sabe, entrar nas profundezas do porquê, do quê e do como.

Paige: Minha reação inicial [à FBT-AN] foi: que fantástico, isso é algo que nos dá muita contenção […] Eu tinha confiança de que conseguiria lidar com todas as coisas diferentes que iam surgir.

Francesca: No começo, trabalhar com famílias não era (pausa), eu não diria que era esmagador, mas era como: como é que se lida com isso? Tantas vozes e personalidades na sala? Acho que ter a estrutura de algo como a FBT dá segurança na sala.

Anja entendia a abordagem estruturada do roteiro da FBT-AN como um modo de desviar o foco de perguntas que podem não ter resposta clara. Paige e Francesca perceberam que, sobretudo quando tinham pouca experiência, a estrutura da FBT-AN oferecia contenção a um processo paralelo de ansiedade entre a pessoa adolescente, sua família e elas mesmas como terapeutas.

As restrições de uma abordagem estruturada da anorexia na adolescência

Oito das nove pessoas entrevistadas relataram a restrição imposta pela abordagem estruturada da FBT-AN e questionaram, implícita e explicitamente, a adesão rígida ao modelo.

Trechos 4a

Paige: A gente dirige muito mesmo […] E parece que está realmente fazendo mal […] mas eu sei que é isso que vai pôr a pessoa de pé.

Glenda: Todo mundo sabe exatamente onde está a cada momento. Claro que isso também tinha desvantagens. Porque a gente sacrificava conversas importantes para não sair dos trilhos.

Josh: O tratamento, necessariamente, acontece à custa de falar do estado emocional e das necessidades individuais de cada adolescente, […] e é isso que o faz funcionar, para ser franco.

Anja: Idealmente, eu gostaria que se engajassem comigo […] mas se me odeiam, tudo bem. Contanto que comam.

Essas pessoas se preocupavam com o fato de a FBT-AN, sobretudo nas fases iniciais, “dirigir muito mesmo” (Paige), o que acabava levando a “sacrificar conversas importantes” (Glenda), como as que tratam do “estado emocional” de adolescentes (Josh), ou a comprometer um engajamento terapêutico “ideal” (Anja). Um dilema ideológico atravessava essas pessoas, gerado em contextos em que o roteiro da FBT-AN era colocado acima da própria expertise clínica e das preferências de quem recebe atendimento (“me odeiam”, Anja). Essas negociações se apoiavam num discurso moral que adotava um quadro ético consequencialista [41], pelo qual se podia justificar o abandono temporário do “estado emocional e das necessidades individuais” de adolescentes (Josh) para “não sair dos trilhos” (Glenda), a serviço de salvar vidas.

Trecho 4b

Francesca: Acho que ter um modelo em que você pode se apoiar com bastante confiança também dá segurança como clínica. Obviamente, à medida que você ganha experiência, pode usar o modelo com mais flexibilidade.

Uma das terapeutas não vivia a FBT-AN como uma restrição em seu trabalho, mas como um modelo em que “se apoiar” (Francesca, trecho 4b), com ajustes que supostamente (“obviamente”) decorreriam da expertise e da confiança crescentes de quem pratica.

Trechos 5

Marmot: Ela diz aos pais, quando não está se sentindo bem [...] “Não estou aprendendo nada sobre como cuidar de mim, porque vocês me dizem o que fazer com o que eu como e com o exercício.” E, sabe, ela tem razão; mas o problema é que, se eles não fizessem isso, ela simplesmente voltaria para o hospital.

Paige: Acho que o jeito como fui formada foi muito rígido, é quase como “dê um peixe a um homem e ele comerá por um dia, ensine-o a pescar e ele poderá se alimentar sozinho”. Quase sinto que, com esse modelo, me deram o peixe.

Nesses trechos, havia um processo paralelo entre adolescentes e terapeutas responsáveis pelo tratamento: em ambos os casos, a FBT-AN dizia o que fazer (“me deram o peixe”), o que tinha o efeito de dificultar o desenvolvimento do próprio senso de competência em torno de um tratamento ajustado, baseado na formulação (“ensine-o a pescar”).

No conjunto, o estatuto do manual da FBT-AN como conhecimento “bom”, ou mais válido, arriscava tirar o poder de agir de adolescentes e de terapeutas responsáveis pelo tratamento, marginalizando seu próprio conhecimento e sua expertise sobre as intervenções e a recuperação na anorexia nervosa.

Tema 3: preocupações de terapeutas e desengajamento da FBT-AN

A FBT-AN tornava-se cada vez mais dilemática para parte das pessoas entrevistadas em contextos em que a restauração do peso não avançava. Nesses pontos das narrativas, negociavam-se questões de responsabilidade e culpa, e o papel de terapeuta ficava cada vez mais pesado.

Preocupações de terapeutas com os custos potenciais para as famílias

Sete das nove pessoas entrevistadas expressaram preocupação com as expectativas em relação aos pais e com a falta de recursos de que eles dispõem nessa intervenção terapêutica.

Trechos 6

Sebastian: Tínhamos uma equipe [hospitalar] […] com muito conhecimento, muito especializada […] oito horas de trabalho com esses adolescentes e a equipe fica esgotada […] Entendo que um dos princípios de Maudsley é que os pais têm capacidade de realimentar o filho ou a filha […] Mas o que estamos pedindo que façam está fora do âmbito da parentalidade comum.

Gloria: As famílias em que funcionou muito bem ou bem o suficiente abriram mão de uma renda enorme para isso […] É isso que precisamos fazer para salvar a vida da nossa filha.

Paige: Provavelmente subestimamos o quanto é difícil para os pais cuidar do tratamento dos próprios filhos.

A premissa central da FBT-AN, de que é razoável pedir aos pais que assumam a responsabilidade principal de realimentar o filho ou a filha, bem como os efeitos emocionais e materiais disso, perturbava essas pessoas. Implícita em seus argumentos está a medida em que o modelo da FBT-AN corre o risco de não reconhecer e de subestimar o custo emocional e material para os pais a quem se pede que assumam a realimentação nas fases iniciais.

Trecho 7

Francesca: Não posso dizer que colocar os pais no comando não ajuda as crianças […] Acho que é muito desafiador, mas acho que é extremamente útil. […] Acho que as famílias em que as coisas não vão bem são aquelas em que a mãe e o pai têm dificuldade de assumir o comando.

Em contraste, Francesca apresentava a tarefa pedida aos pais como “desafiadora”, mas necessária. Apoiando-se no discurso da terapia familiar estrutural [42], ela argumentava que as famílias que não vão bem com a intervenção são aquelas em que os pais têm dificuldade de “assumir o comando” e que “isso não significa que eles tenham culpa, significa que esse tratamento talvez não seja para eles”.² Várias perguntas decorrem dessa posição, entre elas: como discernir que a intervenção FBT-AN talvez não seja adequada para uma pessoa e sua família, e como transitar entre as opções alternativas de tratamento?

A negociação da responsabilidade por terapeutas

Em contextos em que a FBT-AN não funcionava, a questão da responsabilidade foi levantada por oito das nove pessoas entrevistadas.

Trechos 8

Francesca: Não sou responsável pela mudança, tipo, se a criança não melhora ou se uma família não responde ao tratamento, e preciso lembrar que não vai funcionar para todo mundo.

Anja: Acho que isso é simplesmente um valor da terapia. As terapias nunca saem como a gente quer.

Paige: O retorno que recebi foi: continue dentro do modelo, mas tente sempre com mais empenho […] isso mina minha confiança, porque penso que não estou fazendo direito ou bem o suficiente.

Josh: Sempre que alguma pessoa que atendo não está indo bem […] passo por um processo bastante deliberado e consciente de reflexão […] É uma autodúvida consciente, um autoexame, mas sou a favor disso.

Para se sustentar no contexto das dificuldades terapêuticas, Francesca e Anja negociavam o discurso causal da responsabilidade e da culpa lembrando a si mesmas que os resultados são complexos e colaborativos. Por outro lado, o retorno da pessoa que a supervisionava, para “continuar dentro do modelo” e “tentar com mais empenho”, corroía em Paige o senso de competência profissional. Josh preservava um senso de identidade profissional, quando alguém que ele atendia “não estava indo bem”, apresentando a autodúvida como uma forma de autoexame alinhada com seus valores profissionais.

O tema da responsabilidade também surgiu quando as pessoas entrevistadas narraram algumas das experiências mais difíceis que contribuíram para a decisão de, por fim, deixar de trabalhar com a FBT-AN.

Trechos 9

Gloria: É trabalho de quem faz a terapia ficar com esse sofrimento e ajudá-los a ficar com o próprio sofrimento e a recuperar a capacidade de pensar, para que possam manter a criança viva e ajudá-la a melhorar. É muita coisa para sustentar […].

Glenda: […] Eu queria tanto praticar bem a terapia de Maudsley, e tinha tido boas experiências [com adolescentes e suas famílias na FBT-AN] e queria seguir os incentivos que as pessoas que me supervisionavam me davam, mas no fundo eu pensava que isso não estava certo. […] O manual não abordava na época, não sei se isso mudou, nenhum tipo de conceito de janela de tolerância de cada jovem. [...] Na minha formação em FBT e na supervisão contínua, não me ensinaram nem me convidaram a perceber quando o sofrimento pode ter um impacto tão grande que se torna um novo conjunto de problemas – isto é, trauma. Olhando para trás […] eu teria contestado minha supervisão e afirmado que, na minha opinião, há um limite para o sofrimento que eu estaria disposta a normalizar dentro da FBT. […] Deixei para trás a cultura dogmática da FBT, que, acredito, encobriu minha capacidade de agir sobre o que me incomodava porque não estava de acordo com o modelo. Sou um tanto assombrada pela sensação de que o modelo foi usado para ‘justificar o injustificável’.³

Essas pessoas relataram sua dificuldade de “ficar com” e “sustentar” (Gloria) o sofrimento de adolescentes e de suas famílias no tratamento FBT-AN. Uma experiência que contribuiu para a decisão de Glenda de deixar de praticar a FBT-AN foi o risco implícito de uma intervenção que se apoia fortemente nos pais para realimentar o filho ou a filha em casa nas fases iniciais do tratamento, com menos foco ou consideração pelo nível de sofrimento que isso pode provocar na pessoa adolescente e no sistema familiar. Essa abordagem, em que os fins justificam os meios, reduziu a agência pessoal de Glenda, então em início de carreira na FBT, e ela viveu um processo paralelo [43] de sofrimento que a adesão estrita e contínua ao modelo, na supervisão, não conseguia conter.

Tema 4: negociar a identidade profissional no contexto de uma comunidade polarizada

Todas as pessoas entrevistadas expressaram reticência em trabalhar fora do quadro da FBT-AN. A forma de atribuir sentido ao trabalho com adolescentes e suas famílias fora da FBT-AN era moldada pelas histórias que, na visão dessas pessoas, outras pessoas poderiam contar a seu respeito como terapeutas e pelas histórias interiores que lhes permitiam preservar uma identidade ancorada em seus valores.

As histórias de outras pessoas sobre quem eu sou como terapeuta

A narrativa de si de cada terapeuta, no trabalho fora da FBT-AN, era moldada pelo contexto profissional mais amplo.

Trechos 10

Josh: A pessoa que me supervisiona diz […] que eu deveria me esforçar mais para garantir que todo mundo esteja lá, o tempo todo; na verdade, diz que não estou fazendo Maudsley de verdade se os irmãos não estão na sala.

Sebastian: Um dos comentários que me marcaram foi o de uma das pessoas responsáveis pela formação, dizendo que, se Maudsley não está funcionando, é porque a pessoa terapeuta não está fazendo seu trabalho.

Joy: Então, sinto que simplesmente não tenho capacidade nem, na verdade, interesse de carregar […] “Ela é alguém que trabalha com adolescentes de um jeito que não é baseado em evidências.”

Essas pessoas falaram do poder do olhar da supervisão, que vigiava e avaliava seu trabalho, sobretudo quando se afastavam da FBT-AN. Josh descrevia uma obrigação de aderir ao modelo, já que sua supervisão interpretava qualquer desvio, mesmo implícito, como falta de empenho. Sebastian se incomodava com o pressuposto de sua supervisão de que, se a FBT-AN não funcionava, a culpa era da pessoa terapeuta. Joy decidiu que não queria carregar o rótulo que outras pessoas lhe atribuíam, de terapeuta que trabalha “de um jeito que não é baseado em evidências”, e o efeito concreto disso foi sua decisão de deixar de atender adolescentes e suas famílias.

Trechos 11

Joy: O Clube dos Meninos, eu simplesmente sinto que há bastante intimidação, tipo, não de um jeito realmente… de um jeito meio velado […] Algumas das expressões que eles usam, quando tive supervisão com eles; […] “Você tem de trazê-los para perto antes de socá-los.”

Glenda: Conheço gente que foi confrontada por pessoas quase fanáticas por Maudsley. Essas pessoas dizem: “Bem, queremos saber o que você está fazendo atendendo adolescentes se não vai oferecer isso.”

Essas pessoas, que tinham deixado de usar a FBT-AN, expressavam preocupação com a adesão rígida e estrita ao modelo. Joy levava essas preocupações ao extremo de falar em “pessoas quase fanáticas por Maudsley” para sublinhar o investimento na aplicação rígida do modelo no contexto mais amplo de uma profissão marcada pelo gênero (“o Clube dos Meninos”). Esses termos captam os efeitos implícitos de uma fidelidade extrema à FBT-AN, que tendem a marginalizar e deslegitimar terapeutas que oferecem tratamentos com base em outros quadros de cuidado. Os efeitos concretos dessas dinâmicas de poder entre terapeutas no campo dos TA levaram três das pessoas desta pesquisa não só a deixar de trabalhar dentro do modelo, mas também a abandonar o trabalho com anorexia nervosa na adolescência. Para essas pessoas, o medo e os riscos de não trabalhar dentro do modelo e de ver atribuída a si a identidade de quem não pratica com base em evidências eram grandes demais.

Cinco das seis pessoas que continuavam trabalhando com a FBT-AN no momento da entrevista comentaram os efeitos de uma comunidade de tratamento dividida.

Trechos 12

Josh: As pessoas mais rígidas [...] são as que não têm formação e não a usam [a FBT-AN] de jeito nenhum. Tenho alguns colegas psiquiatras que chegam a dizer a quem atendem: “Ah, não façam Maudsley, isso é só modismo.”

Francesca: Meu trabalho fica infinitamente mais difícil, porque é muito duro manter uma linha inegociável no tratamento de uma pessoa jovem quando não há nenhum tipo de acompanhamento ou apoio médico […] então eu gostaria de mais apoio, mais conscientização, mais divulgação.

Josh situava a divisão entre as pessoas “com formação”, que praticam a FBT-AN, e as pessoas “rígidas”, que se opõem firmemente a ela. Fazer parte de uma comunidade em que parte da profissão resistia aos benefícios potenciais da FBT-AN também era vivido como um risco para a segurança de quem recebe atendimento. O compromisso de Francesca de “manter uma linha inegociável no tratamento”, defendendo a segurança médica de adolescentes numa comunidade pouco informada sobre a FBT-AN, era vivido como isolamento e falta de apoio.

A história que conto a mim: quem sou como terapeuta se trabalho fora do modelo?

A “escolha” de trabalhar fora do roteiro da FBT-AN era dilemática para a maioria das pessoas entrevistadas, que se engajavam em negociações identitárias e em justificativas sobre o porquê dessa escolha.

Trechos 13

Sebastian: Acho que é preciso, de certa forma, traçar uma linha na areia e dizer: bom, vamos continuar fazendo o que estamos fazendo, sabendo que o peso não está subindo, que os pais estão ficando estressados e que as relações estão se desintegrando, ou vamos começar a considerar outras opções.

Joy: Acho um pouco desrespeitoso com as pessoas atendidas…. criar vínculo antes de atingi-las com algo que vai despedaçá-las. […] Fico desconfortável com o jeito como [as pessoas responsáveis pela formação e supervisão em FBT-AN] falam […] é simplesmente desrespeitoso, na verdade.

Sebastian argumentava que sua escolha de trabalhar dentro do modelo envolvia cada adolescente e sua família. Recorrendo à metáfora da “linha na areia”, ele destacava o ponto em que a pessoa terapeuta se vê diante da escolha entre oferecer à família e à pessoa adolescente mais da mesma intervenção ou mudar de direção e recorrer a outras intervenções terapêuticas. As preocupações de Joy com o modelo centravam-se num conflito de valores: ela não queria mais participar de práticas terapêuticas que vivia, às vezes, como desrespeitosas e capazes de “despedaçar” adolescentes e suas famílias.

Todas as pessoas entrevistadas também se viam diante do que significaria, para si, recorrer a outras intervenções terapêuticas no trabalho com adolescentes com anorexia nervosa e suas famílias.

Trechos 14

Josh: As famílias e os jovens acham isso (pausa), meio que dizem: “Que frustrante!”, e essa é uma das coisas que levam às taxas de abandono. Eles dizem: “Vocês não estão falando do que realmente está acontecendo.”

Marmot: Eu teria muita dificuldade em simplesmente seguir um manual, porque sentiria que estou abrindo mão da minha capacidade clínica – e dos meus valores. Eu estava só, meio que forçando as pessoas a passar por alguma coisa, quando na minha cabeça minha experiência clínica dizia: “Isso não está certo; não vai ser tão eficaz se eu fizer desse jeito.” [...] Não sei se isso é de fato verdade, mas é a minha sensação.

Joy: Quer dizer, me sinto dividida, porque uma parte de mim gostaria de ver um pouco mais de possibilidade de as pessoas trabalharem livremente segundo seu julgamento clínico, mas também vejo que há muito perigo nisso.

Implícitos em cada um desses trechos estavam os valores dessas pessoas, incluindo a autenticidade (“falar do que realmente está acontecendo”; Josh), a responsabilidade (não “forçar as pessoas a passar por alguma coisa” que “não vai ser tão eficaz”; Marmot) e a flexibilidade (Joy). A identidade profissional dessas pessoas estava ancorada em seus valores, mas também era perturbada pelo medo de que recorrer à própria expertise clínica trouxesse “perigo” (Joy).

Discussão

Este estudo evidencia alguns dos compromissos e das negociações de identidade profissional de terapeutas que praticam ou praticaram a FBT-AN. Essas pessoas estavam comprometidas com a adesão à FBT-AN e frequentemente sentiam que se engajavam em processos terapêuticos eficazes, que produziam mudanças positivas para adolescentes e suas famílias. Essas experiências contribuíam para seu investimento identitário na prática baseada em evidências. Por outro lado, oito das nove pessoas destacaram uma série de dificuldades para negociar sua identidade profissional e se sustentar nesse trabalho, que se tornava cada vez mais pesado em contextos nos quais assumiam responsabilidade pessoal pela alimentação e pela mudança de comportamento de adolescentes. Uma terapeuta extraía de sua prática da FBT-AN um senso de identidade duradouro e relativamente tranquilo. Três das pessoas tinham deixado de trabalhar não só com o modelo da FBT-AN, mas também com adolescentes com anorexia nervosa.

O roteiro da FBT-AN era vivido como um alívio e justificado pela priorização da segurança médica de adolescentes e pela prevenção de um curso crônico da anorexia. Esses compromissos, no entanto, tornavam-se moralmente dilemáticos em contextos como: quando a intervenção não funcionava; diante do fardo imposto aos pais ao assumir o papel de realimentar o filho ou a filha; diante da perda de voz de adolescentes e da marginalização de seu sofrimento emocional em favor do foco na alimentação e na restauração do peso nas fases iniciais do tratamento; e quando adolescentes e famílias abandonavam o tratamento.

A identidade dessas pessoas estava investida em praticar “com base em evidências”, o que muitas vezes se comprovava, a seus próprios olhos, pela adesão ao manual da FBT-AN [2, 3]. Esse conhecimento era posicionado como conhecimento “bom” [44] por meio de um repertório científico que elevava a evidência de pesquisa acima do conhecimento e da expertise clínicos de terapeutas. O poder do discurso científico ficava evidente na rapidez com que se presumia que a fidelidade estrita ao manual era um componente obrigatório da PBE. A adoção desse discurso era visível quando desvios do roteiro da FBT-AN perturbavam as pessoas entrevistadas e na marginalização de seu próprio conhecimento e expertise sobre qual ou quais intervenções poderiam funcionar melhor em determinado momento do tratamento para cada adolescente e sua família.

Pesquisas anteriores constataram que terapeutas não aderem totalmente à FBT-AN por uma série de razões pragmáticas e ideológicas, incluindo a crença de que “um mesmo tamanho não serve para todos” ([26], p. 182). Sabe-se menos como suas negociações e ações para modificar essa intervenção moldam o senso de identidade profissional. Essas pessoas atribuíam uma gama de significados aos desvios do modelo quando recorriam à intuição clínica, incluindo o peso da dúvida e o medo de falta de imparcialidade e de superestimar a própria importância. Uma terapeuta não se perturbava ao recorrer à própria expertise para complementar o modelo da FBT-AN e argumentava que isso poderia, às vezes, trazer mais benefício terapêutico para adolescentes e suas famílias. Todas as pessoas entrevistadas, porém, mostravam reticência em recorrer à sua expertise clínica para questionar os princípios básicos do modelo ou para transformar (e não apenas complementar) sua estrutura no trabalho com anorexia nervosa na adolescência.

Esta pesquisa também evidencia os efeitos divisivos de uma comunidade profissional polarizada, na qual se levava terapeutas a “escolher” entre “nós e eles” em diferentes contextos. Terapeutas que não praticavam mais a FBT-AN se viam à margem da comunidade de TA. Essa marginalização era vivida por algumas pessoas como um ato de poder, baseado no pressuposto de que a FBT-AN era o único meio de se engajar na PBE, desqualificando assim terapeutas que recorriam a outras modalidades terapêuticas para a anorexia na adolescência. Por outro lado, quem praticava a FBT-AN vivia a incompreensão e a falta de apoio da comunidade mais ampla da saúde, o que representava um risco para o cuidado colaborativo.

Esses debates de “nós e eles” nas narrativas de terapeutas espelhavam os da comunidade mais ampla de TA, entre trabalhos que defendem a eficácia da intervenção [45] e trabalhos que argumentam que a FBT-AN é “supervalorizada” ([23], p. 264) e que os tratamentos da anorexia nervosa deveriam ser formulados e conduzidos por um raciocínio mais complexo do que a prescrição de uma única TES manualizada. Esses debates também evidenciam as questões de poder e de masculinidade na distribuição neoliberal das TES como “produto”, em vez de promover um processo que encarne as concepções originais da PBE, que recorrem à expertise clínica para ajustar as intervenções às necessidades, preferências e valores de quem recebe atendimento [21].

Implicações

Esta pesquisa evidencia que a polarização da comunidade de TA, pela adoção do discurso dominante da PBE, expõe terapeutas ao isolamento, ao enfraquecimento, à confusão ou ao escrutínio de suas decisões de tratamento, quer sua prática adira à FBT-AN, quer implemente modalidades terapêuticas alternativas, quer complemente o modelo. Esta pesquisa torna visível essa lacuna entre pesquisa e prática e considera como as experiências subjetivas de terapeutas podem informar a prática futura.

As narrativas dessas pessoas destacam algumas áreas-chave para superar essa lacuna entre pesquisa e prática, entre elas:

1. O estabelecimento de diretrizes mais abrangentes e a avaliação contínua da “adequação e eficácia da FBT(-AN)” ([46], p. 298) em contextos terapêuticos que incluem, por exemplo, situações em que: o sofrimento emocional de adolescentes (inclusive na alimentação e na restauração do peso) é grande demais e a intervenção corre o risco de ser traumatizante; o fardo para a família é grande demais, e quais poderiam ser os próximos passos no cuidado de adolescentes e de suas famílias; e há risco de abuso emocional infantil e de violência familiar, o que evidencia a necessidade de que terapeutas que praticam a FBT-AN tenham formação abrangente para responder ao abuso emocional infantil e à violência familiar [46].
2. Recorrer à expertise de terapeutas para informar tanto as diretrizes de prática clínica [25] quanto as pesquisas futuras sobre como ajustar efetivamente os tratamentos manualizados às necessidades e preferências de adolescentes e de suas famílias, por meio da prática reflexiva na supervisão [43].
3. Responder à necessidade urgente de desenvolver e avaliar intervenções terapêuticas mais diversas para a anorexia nervosa na adolescência, incluindo aquelas que possam ser ajustadas com flexibilidade por terapeutas às necessidades e preferências de adolescentes e de suas famílias. Esses tratamentos precisam priorizar abordagens que deem a adolescentes voz e margem de escolha [47], ao lado de elementos “inegociáveis” do tratamento, como o ganho de peso [48].
4. Desenvolver ainda mais métodos de supervisão da FBT-AN que cultivem a consciência de algumas das mensagens implícitas que terapeutas podem absorver quando o foco está na fidelidade estrita ao modelo e quando qualquer desvio terapêutico é escrutinado e interrogado, e de como isso pode tirar o poder de agir de terapeutas e aumentar o risco de esgotamento.
5. Pesquisar formas pelas quais a prática reflexiva na supervisão [43] poderia dar a terapeutas de TA meios de fortalecer a conexão com suas identidades preferidas, sustentar-se na prática clínica e continuar a desenvolver expertise para discernir formas de ajustar efetivamente as intervenções terapêuticas, inclusive priorizando a voz de adolescentes e de suas famílias [49].

Embora haja uma proliferação de estudos que exploram complementos à FBT-AN, isso não resolve a lacuna entre a adesão de terapeutas ao manual e a questão de quando e como recorrer à sua sabedoria clínica. Esses complementos tendem a acomodar outras intervenções ao modelo e relutam em alterar os princípios centrais da FBT-AN [50], que incluem a atribuição aos pais da responsabilidade de realimentar adolescentes nas fases iniciais do tratamento. Além disso, persiste a relutância em adotar modelos de cuidado transformadores na anorexia nervosa na adolescência e a escassez de pesquisas sobre esses outros paradigmas de tratamento [8].

Alcance do estudo

Esta pesquisa é uma análise aprofundada das visões de nove terapeutas que atuam na Austrália. É possível que o anúncio de recrutamento, que destacava o interesse em explorar formas de “aprimorar” a FBT-AN, tenha moldado a amostra, de modo que terapeutas que o modelo incomodava tivessem mais probabilidade de participar. Ainda assim, essas nove pessoas expressaram uma ampla gama de experiências e posicionamentos. Seria valioso explorar se as visões de terapeutas diferem, sobretudo em contextos de culturas, países e sistemas de saúde diversos.

Embora as perguntas da entrevista tenham sido pensadas para investigar tanto os aspectos úteis quanto os pouco úteis da FBT-AN, é possível que o relato ou a análise não tenham captado ambos igualmente, por exemplo, devido a um viés retrospectivo em favor de relatos com maior valência emocional. Além disso, como as pessoas entrevistadas não podiam ser anônimas para quem as entrevistava, é possível que isso tenha limitado o que revelaram, num esforço para proteger aspectos de sua identidade profissional. Por fim, vale notar que este artigo se apoiou no modelo de PBE de Sackett et al. [21], que, em vez de elevar a evidência de pesquisa acima da expertise clínica e de quem recebe atendimento, a concebe como uma interação entre essas diferentes formas de conhecimento. Esse posicionamento pode divergir do de especialistas que defendem que “a evidência científica deve ter prioridade” ([51], p. 886) quando há dúvida na tomada de decisão clínica.

Conclusões

Esta pesquisa oferece uma visão singular das experiências de terapeutas que praticam a FBT-AN e dos processos de construção de sentido negociados para se sustentar nesse trabalho. Embora a FBT-AN seja um tratamento eficaz para muitas pessoas na adolescência, é preciso dar mais atenção ao papel da expertise clínica no ajuste das intervenções terapêuticas às preferências de quem recebe atendimento, em vez da aplicação estrita de uma única TES, o que, para a maioria dessas pessoas, era dilemático. Ao desenvolver uma relação de mão dupla entre pesquisa e prática, abre-se espaço para ampliar as intervenções terapêuticas para a anorexia nervosa na adolescência de modo a encarnar o sentido pretendido da PBE, isto é, dar a terapeutas margem e um mapa mais abrangente para ajustar as melhores intervenções possíveis às necessidades, preferências e valores de cada adolescente e sua família [21].