Introdução

Este estudo investiga como terapeutas passam da fase de abertura dos encontros de terapia familiar para o trabalho propriamente dito da sessão e para os temas que a família quer discutir. Esse é um ponto de transição importante, pois leva a família de um registro informal a um registro formal e também sugere a posição de quem conduz a sessão e as expectativas sobre como a família deve interagir. Esta investigação usa a análise da conversa (AC), uma abordagem analítica que examina gravações de interações reais. A AC presta atenção especial à forma como as pessoas usam práticas conversacionais, como a escolha de palavras, a entonação e a prosódia, para propor, negociar, aceitar e resistir a ações sociais (Sacks et al., 1974; Sidnell & Stivers, 2013).

As abordagens de terapia familiar há muito tempo são moldadas por críticas pós-modernas sobre poder e autoridade nas conversas terapêuticas (Flaskas, 2002). Por exemplo, a cibernética batesoniana rejeitava a noção de poder unilateral, o que foi criticado por feministas que atuavam no campo dos maus-tratos infantis e da violência doméstica (Flaskas & Humphreys, 1993), e o conceito de neutralidade foi criticado por adotar uma posição distanciada que exime a pessoa terapeuta de assumir responsabilidade em questões importantes (Cecchin, 1987). Outras análises apontaram como a autoridade de quem conduz a terapia, apesar das melhores intenções, pode “colonizar” a família ao promover e normalizar determinadas estruturas e papéis, em vez de compreender e promover as compreensões e os recursos próprios da família (Rober & Seltzer, 2010). Mais recentemente, os serviços de saúde mental vêm sendo cada vez mais moldados pelo modelo de recuperação, que prioriza um maior envolvimento das pessoas usuárias dos serviços e de suas redes de apoio em interações colaborativas sobre seu cuidado (Australian Health Ministers’ Advisory Council, 2013; Waters et al., 2021). Em consequência, há um interesse crescente pelas práticas colaborativo-dialógicas (Anderson & Gehart, 2023), como complemento ou alternativa às intervenções tradicionais de saúde mental e de terapia familiar (Buus et al., 2021).

As abordagens colaborativo-dialógicas da terapia familiar abrangem um leque potencialmente amplo de modelos terapêuticos. Uma das mais conhecidas é o Diálogo Aberto (Open Dialogue), desenvolvido na Finlândia ao longo dos anos 1980 e inicialmente centrado na psicose (Haarakangas et al., 2007). O Diálogo Aberto se organiza em torno de princípios: oferecer ajuda imediata; adotar a perspectiva da rede social; flexibilidade, mobilidade, continuidade e responsabilidade das equipes clínicas; tolerar a incerteza; e promover conversas dialógicas. A abordagem vem recebendo crescente interesse internacional e construiu uma base de pesquisa (Buus et al., 2017; Gromer, 2012; Pilling, 2018; Seikkula et al., 2003, 2006, 2011). Outra abordagem afim, desenvolvida nos Estados Unidos, é a abordagem colaborativo-linguística de Anderson e Goolishian (1988). Ela enfatiza o elemento linguístico e interativo da terapia na construção e também na “dis-solução” dos problemas (Anderson & Goolishian, 1988, p. 371), e propôs as ideias de tratar “o cliente como especialista” e de a pessoa terapeuta adotar uma postura curiosa de “não saber” (Anderson & Goolishian, 1992, p. 25). Embora essas sejam duas das abordagens mais conhecidas, essas ideias permearam outras abordagens de terapia familiar, bem como a prática clínica individual da terapia familiar.

Uma ideia central das abordagens colaborativo-dialógicas é que terapeutas promovam relações igualitárias com as pessoas atendidas e as famílias e maximizem sua capacidade de agência no encontro, deixando-lhes a escolha dos temas a discutir. Um dos momentos em que terapeutas promovem essa agência é o início da sessão, na passagem dos cumprimentos para o trabalho clínico propriamente dito. Recomenda-se começar cada encontro com uma pergunta aberta e depois seguir a família, para que a pessoa atendida e sua família possam definir a pauta clínica (Haarakangas et al., 2007; Ong & Buus, 2021; Seikkula, 2011). Por exemplo: “quem gostaria de começar?”, “qual seria a melhor forma de começar?” ou “como vocês gostariam de usar este encontro?” (Olson et al., 2014, p. 9-10; Seikkula & Trimble, 2005). Não está claro, porém, até que ponto essas recomendações são seguidas em uma conversa terapêutica real, sobretudo quando há vários destinatários, como na terapia familiar.

A pesquisa em análise da conversa mostrou que muitos encontros clínicos rotineiros entre pessoas atendidas e profissionais de saúde seguem uma organização estrutural normativa (Robinson, 2013). Isso significa que as sessões clínicas têm fases previsíveis em que atividades específicas são realizadas (por exemplo, anamnese, diagnóstico, decisões de tratamento). As transições entre essas fases são marcadas por uma assimetria deôntica (Ekström & Stevanovic, 2023; Stevanovic & Peräkylä, 2012), em que é sobretudo a parte profissional que assume a direção da sessão, mudando de tema e iniciando as transições entre suas fases (Bercelli et al., 2008; Robinson, 1998). Em contextos como a clínica geral ou as consultas cirúrgicas, essa organização estrutural global contém fases de abertura e cumprimentos, estabelecimento da queixa ou do motivo da consulta, coleta de informações ou exame, comunicação do diagnóstico, recomendações de tratamento e encerramento (Beach, 1995; Robinson, 1998, 2003; White & Stubbe, 2022).

Robinson (1998) demonstra que, na fase de abertura de suas consultas, profissionais de clínica geral cumprimentam as pessoas atendidas, mas a orientação do corpo voltada para o prontuário mostra que ainda não chegou o momento de ouvir a queixa. A transição para o trabalho propriamente dito da consulta envolve, assim, não apenas comunicação verbal, como “então, qual é o problema?”, mas também um deslocamento do olhar e da postura, que se afastam do prontuário e se voltam para a pessoa atendida.

A pesquisa em análise da conversa sobre sessões de psicoterapia tem se concentrado mais nas fases posteriores da sessão do que nas aberturas ou transições. Essa pesquisa sugere uma estrutura de fases semelhante, embora definida de modo menos rígido, que segue uma estrutura repetitiva: coleta de informações e investigação das preocupações da pessoa atendida por meio de sequências de pergunta e resposta (Bercelli et al., 2008), formulações ou reinterpretações, pela pessoa terapeuta, do que foi dito (Antaki, 2008) ou propostas de mudança de comportamento (Ekberg & LeCouteur, 2014), seguidas de respostas que mostram diferentes graus de concordância com as afirmações de quem conduz a terapia (Bercelli et al., 2008; Ekberg & LeCouteur, 2015).

A pesquisa em análise da conversa sobre sessões de terapia familiar também tem se concentrado em momentos muito específicos dentro de fases determinadas da conversa terapêutica, e não nas aberturas. Por exemplo, como terapeutas lidam com impasses (Couture, 2006; Couture & Strong, 2004; Muntigl & Horvath, 2016), demonstram empatia (Schriver et al., 2022) e a estrutura das conversas reflexivas (Schriver et al., 2019; Williams & Auburn, 2015). Dois estudos, no entanto, examinaram especificamente como terapeutas faziam a transição das fases de investigação e formulação para uma reflexão, parte formal da sessão em que duas pessoas terapeutas conversam sobre seus pensamentos e sentimentos a respeito das partes anteriores da sessão, enquanto a família é convidada a ouvir e observar. Parker e O’Reilly (2013) descrevem como terapeutas avisavam a família sobre a reflexão que viria e, perto da transição, desencorajavam novas contribuições da família, tentando ao mesmo tempo evitar rupturas na relação. Ong et al. (2023) descreveram como, em uma terapia familiar segundo a abordagem do Diálogo Aberto, terapeutas atenuavam sua autoridade ao propor transições para uma reflexão: pedindo permissão, justificando a transição e antecedendo as propostas com “estou me perguntando”, indício de baixa legitimidade reivindicada (Curl & Drew, 2008).

Pouca atenção empírica tem sido dada à forma como terapeutas passam das aberturas e cumprimentos ao “trabalho clínico oficial” que será o foco principal do encontro (Beach, 1995, p. 260; Robinson, 1998; White & Stubbe, 2022). Isso é particularmente relevante para as abordagens colaborativo-dialógicas, pois as equipes clínicas enfrentam um possível dilema: como conduzir a sessão para temas terapêuticos e, ao mesmo tempo, seguir a pessoa atendida e a família. Com a análise da conversa, este estudo busca, portanto, examinar como terapeutas que adotam uma abordagem colaborativo-dialógica da terapia familiar introduzem a transição da abertura para o trabalho da sessão, como as pessoas atendidas respondem a essas transições e o que esses resultados podem trazer, de forma mais geral, para as abordagens colaborativas da terapia familiar.

Método

O estudo foi realizado em um serviço de saúde mental para jovens no oeste de Sydney, na Austrália, e aprovado pelo comitê de ética do serviço de saúde da região. Participaram 12 terapeutas que haviam concluído uma formação básica intensiva de 5 dias em Diálogo Aberto (n = 10) ou recebido uma introdução ao Diálogo Aberto por meio de colegas (n = 2). Sete dessas pessoas também faziam, em tempo parcial, uma formação avançada de dois a três anos em Diálogo Aberto. Eram terapeutas homens e mulheres, de diversas formações profissionais, entre elas psicologia, psiquiatria, serviço social e enfermagem em saúde mental. O nível de experiência ia do início da carreira a mais de 10 anos de prática profissional.

Terapeutas que consentiram em participar indicaram jovens e famílias em atendimento que, em sua avaliação, talvez aceitassem participar e teriam condições de fazê-lo, considerando o quadro atual, as relações e o grau de gravidade. A pessoa que assina em primeiro lugar contatou então esses jovens e famílias para explicar o estudo e pedir o consentimento. Essa pessoa não participava do cuidado dos jovens nem das famílias e garantiu que a participação era voluntária e que a decisão de não participar não afetaria o cuidado recebido. Nove famílias, num total de 36 jovens e familiares, consentiram em participar. Os jovens tinham menos de 18 anos, e seus familiares incluíam pais, responsáveis legais e irmãos de idades variadas. Os jovens tinham uma série de diagnósticos possíveis, entre eles depressão, ansiedade, psicose e, às vezes, autolesão e tentativas de suicídio. Quando todas as pessoas participantes davam consentimento informado por escrito, uma sessão de terapia familiar era gravada. As sessões foram filmadas por três câmeras distribuídas pela sala de encontro, para captar vários aspectos dessa cena visual complexa, e gravadores de áudio e microfones foram colocados perto das pessoas. Foram coletadas para análise dez sessões, num total de 14 horas de gravação.

A composição dos encontros variava. No mínimo, a pessoa atendida estava presente com pelo menos um dos pais. Nos encontros maiores, podiam estar presentes também ambos os pais, irmãos e profissionais de apoio de organizações externas. O número de terapeutas também variava. As equipes menores incluíam no mínimo duas pessoas terapeutas, que conduziam juntas a sessão e refletiam uma com a outra. Nas equipes maiores, podia haver uma pessoa terapeuta conduzindo a conversa e uma “equipe reflexiva” separada, de duas a três pessoas terapeutas, que só falavam durante uma conversa reflexiva entre si, em momento previsto para isso.

A análise seguiu os procedimentos da análise da conversa (Sidnell & Stivers, 2013; ten Have, 2007). Isso incluiu uma transcrição manual inicial, literal, das falas das gravações, feita pela pessoa que assina em primeiro lugar, seguida de uma revisão das gravações e transcrições em busca de interações de interesse. Esta pesquisa investigou vários aspectos da agência e da autoridade em encontros de Diálogo Aberto (Authors, 2021, 2022, 2024). Para este estudo, notamos uma construção de pergunta semelhante quando terapeutas começavam a sessão, na forma geral “sobre o que seria útil/importante conversar hoje?”. Com a curiosidade despertada por essa forma recorrente, voltamos a análise para a identificação das sequências que continham essas primeiras perguntas que iniciavam o trabalho da sessão. As sequências identificadas foram transcritas em detalhe segundo as convenções da análise da conversa, incluindo a escolha de palavras, a entonação, a prosódia, as sobreposições com outras falas, os silêncios e os comportamentos não vocais, e conferidas pelas demais pessoas que assinam o artigo (ver o apêndice para as convenções de transcrição; Hepburn & Bolden, 2017; Jefferson, 2004; Mondada, 2018). A análise examina então cada turno de fala linha por linha, com atenção à construção lexical e à realização prosódica, para compreender que funções cumpriam e como foram respondidos (Perakyla et al., 2008). Essas sequências incluíam o fenômeno-alvo, a pergunta das pessoas terapeutas “sobre o que seria útil/importante conversar hoje?”, os turnos anteriores a essa pergunta, para compreender o contexto em que ela era feita, e as respostas seguintes, para entender como a pergunta foi recebida e compreendida pela família. A AC busca analisar e compreender como as práticas conversacionais são utilizadas por quem participa de uma conversa. A AC representa, assim, uma abordagem êmica, que busca compreender a construção de sentido interna das próprias pessoas participantes e pode demonstrar empiricamente como princípios terapêuticos teóricos são de fato realizados em sessões reais de terapia (Peräkylä & Vehviläinen, 2003). A validação dos resultados se dá por um processo de consulta entre as pessoas que assinam o artigo e pela apresentação de trechos de dados em sessões coletivas de análise com outras equipes de pesquisa em AC. A validação é, portanto, um processo recorrente de observação dos dados, de percepções analíticas e de coerência com os princípios e a pesquisa estabelecidos da AC (ten Have, 2007). Como em toda pesquisa em AC, os achados analíticos se fundamentam nos comportamentos observados na própria interação, por meio da prova do turno seguinte (Potter, 1996), e não em teorias externas sobre a interação ou a linguagem. Assim, a validação é demonstrada pela própria interação, isto é, qualquer fenômeno proposto é sustentado pela forma como as demais pessoas participantes respondem a ele no contexto sequencial da interação (para mais detalhes sobre a prova do turno seguinte e os procedimentos de validação, ver Potter, 1996).

As pessoas que assinam em primeiro e em terceiro lugar têm experiência com a prática e a formação em Diálogo Aberto, além de um conhecimento aplicado da AC. A pessoa que assina em segundo lugar é especialista em AC e contribuiu com sua expertise nos procedimentos e na validação. Todas as pessoas que assinam o artigo contribuíram para a análise e a interpretação dos achados apresentados. Embora nossa experiência com a abordagem do Diálogo Aberto inevitavelmente influencie nossa análise, buscamos usar a AC como uma lente externa, para oferecer outras percepções sobre como as práticas terapêuticas são realizadas. A discussão procura combinar essas diferentes perspectivas e ver como elas podem influenciar a prática.

Resultados

A fase de abertura das sessões incluía uma série de ações e atividades, como a apresentação de pessoas novas no encontro, conversas sobre os papéis de cada pessoa na organização ou sobre as relações na rede de apoio da pessoa atendida, ou a descrição da estrutura prevista da sessão. Se as pessoas já se conheciam, também podia haver conversa sobre o que tinham feito desde o último encontro. Embora essa conversa de “atualização” possa tocar em temas de importância terapêutica, em algum momento da interação há uma transição marcada dessa fase de abertura para o trabalho propriamente dito da sessão.

Nesses dados, o trabalho da sessão foi introduzido por uma pergunta de abertura de terapeuta em oito das 10 sessões; em outra sessão, foi trazido por um membro da família sem pergunta de terapeuta, e em uma sessão não foi abordado. Este último exemplo foi analisado como caso desviante, pois a ausência da primeira pergunta de orientação clínica se devia ao fato de a jovem atendida não querer participar da sessão e de as pessoas terapeutas terem passado a lidar com essa questão.

Quando terapeutas introduziam o trabalho da sessão, observamos uma sequência e uma estrutura de turno semelhantes nas oito sessões (ver fig. 1). Essa sequência começa após o encerramento do tema anterior, que pode incluir cumprimentos, conversa informal ou social e/ou descrição da estrutura do encontro, seguido de um silêncio na conversa. O turno de quem conduz a terapia começa com um marcador (por exemplo, “então”, “ok”, “certo”) que sinaliza o encerramento do tema anterior e/ou uma transição iminente na conversa (Bolden, 2009; Mondada & Sorjonen, 2021; Schegloff & Sacks, 1973). Segue-se uma pergunta ou afirmação orientada para o trabalho da sessão, marcada por pausas (curtos períodos de silêncio), recomeços de partes do turno e autorreparos autoiniciados (autocorreções), descritos como características não preferidas da construção do turno, pois qualificam ou atenuam a ação iniciada pela pessoa terapeuta (Pillet-Shore, 2017). Os turnos das pessoas terapeutas se dirigem à família como um todo e em geral têm a forma “sobre o que seria útil/importante conversar?”. Essa construção do turno torna relevantes duas tarefas para a família: escolher quem falará em seguida e propor um tema para discussão. Esse turno é seguido de silêncio e de ausência de retomada direta, enquanto os membros da família negociam quem falará primeiro. Durante esse silêncio, a pessoa terapeuta pode oferecer especificações adicionais ou áreas possíveis sobre as quais a família poderia escolher falar, ou indicar quem falará em seguida, geralmente pelo olhar. Depois de alguma negociação dentro da família, um de seus membros faz a conversa avançar, desenvolvendo um tema escolhido.

O trecho 1 ilustra essa forma geral, com as fases descritas acima. Das linhas 1 a 4, Terapeuta 2 termina a descrição da conversa reflexiva que acontecerá mais tarde na sessão, quando a família ouvirá em silêncio as pessoas terapeutas falarem sobre suas observações (Ong et al., 2022; Schriver et al., 2019). Ele termina esse turno com uma justificativa para a conversa reflexiva, isto é, que ao ouvir sem precisar pensar em uma resposta a família pode “ouvir as coisas de outro jeito”.

Trecho 1

Após um silêncio de 4 s (linha 7), Terapeuta 1 inicia a transição para o trabalho da sessão com um “então” que marca mudança (linha 8). Segue-se, na linha 9, uma afirmação preparatória, “estou pensando em qual seria um bom uso desta uma hora”, e depois uma pergunta à família: “sobre o que vocês acham que a gente deveria conversar?”. Esse turno inclui vários silêncios e alongamentos de sons e também pode ser interpretado como hesitação (Couture, 2006). Ele não especifica uma área temática nem uma pessoa destinatária em particular. Por isso, a família tem de resolver isso, pela autosseleção de alguém para falar ou por alguma forma de negociação (Sacks et al., 1974). Na linha 14, há um longo silêncio enquanto a Mãe olha para a filha, a Cliente, sem resposta verbal de nenhuma das duas. Na linha 15, Terapeuta 1 estreita o tema, acrescentando um incremento que especifica “algo que seja útil para vocês como família, seja qual for o ponto em que estão”, o que sugere que a falta de resposta da família é atribuída a um problema de tema, e não de escolha de quem fala. Há outro silêncio sem resposta verbal da família, na linha 20, antes de a Mãe propor à Cliente que falem de um incidente recente, o que a Cliente aceita. Em cada ponto possível de conclusão do turno, há silêncio da família. Terapeuta 1 acrescenta então um elemento adicional ao qual a família pode responder. Esse acréscimo também serve para completar novamente o turno de Terapeuta 1 e, assim, tornar relevante a vez da família de falar, sem apontar diretamente sua falta de resposta. Além disso, Terapeuta 1 introduz a transição para o trabalho da sessão com uma pergunta aberta que enfatiza que o tema deve ser algo útil para a família, provavelmente em contraste com o que é útil para as pessoas terapeutas. Isso é coerente com uma abordagem colaborativo-dialógica, em que cabe à família determinar os temas da conversa. Seguem-se períodos de silêncio, uma perturbação da progressividade da conversa (Stivers & Robinson, 2006), em que a Mãe olha para a Cliente antes de tomar a palavra por iniciativa própria e propor um tema para discussão. Nesse contexto, a progressividade pode assumir várias formas, como a realização de um turno de fala e o avanço para as próximas ações relevantes, por exemplo, uma pergunta de abertura da pessoa terapeuta que recebe uma resposta ajustada. Em ambos os casos, a progressividade faz avançar essas unidades interacionais, os turnos, as sequências e a conversa como um todo, rumo a uma conclusão projetável (Authors, em avaliação; Stivers & Robinson, 2006).

A seleção de quem fala pelo olhar

O trecho 2 mostra a mesma estrutura do turno da pessoa terapeuta, incluindo o acréscimo, ao final do turno, de especificações que sugerem as qualidades dos temas sobre os quais a família poderia escolher falar. Além disso, depois do silêncio e da ausência de retomada pela família, a terapeuta seleciona a Irmã pelo olhar como a próxima a falar. Pouco antes desse trecho, cada pessoa tinha se apresentado e falado de seus interesses de lazer. O trecho começa com a integrante 2 da equipe reflexiva (uma terapeuta adicional) encerrando esse tema e dizendo que gosta de ler depois do trabalho. Na linha 5, a Terapeuta que conduz a sessão inicia seu turno orientado para o trabalho da sessão.

Trecho 2

Na linha 3, o “ok” da Terapeuta mostra o recebimento da fala anterior e o encerramento dessa fase da interação. Após um silêncio na linha 4, a Terapeuta se autosseleciona e começa o turno com um estalo de lábios e uma inspiração. Segue-se um silêncio e uma marcação mais explícita de mudança na sessão: “então o que a gente poderia fazer é só abrir” (linhas 5-6). O prefácio “então” sinaliza a “emergência da incipiência” de uma pauta pendente, que ostensivamente é o trabalho oficial do encontro (Bolden, 2009, p. 988). Embora esse turno esteja gramatical e prosodicamente completo, não fica claro, do ponto de vista pragmático, que ação “abrir” torna relevante para as pessoas destinatárias. Isso se evidencia no silêncio da linha 7 e no “hm” baixinho da Mãe na linha 8, que abre mão de tomar a palavra, seguido de outro silêncio na linha 9. Diante dessa falta de retomada, a Terapeuta continua na linha 10 com uma afirmação mais específica voltada para o trabalho da sessão: “lançar a pergunta sobre o que seria útil conversar hoje à noite”. Assim como no trecho 1, esse turno tem características não preferidas de construção e é marcado por uma falta de progressividade dentro de suas unidades de construção de turno e no turno como um todo (Schegloff, 2013).

O turno da Terapeuta está possivelmente completo na linha 13, embora haja uma inspiração que pode sinalizar mais fala. Há silêncio nas linhas 14 e 16, quando os membros da família abrem mão da oportunidade de falar; a Terapeuta então se autosseleciona e continua com turnos adicionais que especificam áreas possíveis sobre as quais a família poderia falar, além do “útil”, como “qualquer coisa” que seja “importante” ou “valha a pena”, mas também relevante para os membros “como família” (linhas 15-21). O fato de a Terapeuta indicar diferentes áreas temáticas para discussão sugere que ela trata, ao menos inicialmente, a falta de resposta da família como um problema de sobre o que falar, e não de quem falará em seguida. Mais uma vez, os silêncios oferecem múltiplas oportunidades para que membros da família se autosselecionem e comecem a falar, mas não há retomada pela família nem sinal de preparação de alguém para falar. Perto do fim do turno, o olhar da Terapeuta, que percorria os membros da família, passa a se fixar na Irmã na linha 21 e só se desvia depois do início do turno da Irmã, na linha 25. Assim, embora o conteúdo do turno inicial da Terapeuta e seu olhar não especifiquem uma pessoa destinatária nem quem falará em seguida, diante da falta de retomada o olhar da Terapeuta acaba pousando na Irmã, selecionando-a assim, de forma não verbal, como destinatária. A partir da linha 22, a Cliente também dirige o olhar para a Irmã, indicando-a implicitamente como a próxima a falar, enquanto o olhar da Mãe é ambíguo nesse momento. Após uma demora, é a Irmã quem fala em seguida e, depois de alguma negociação com a família, ela entra em um tema para discussão (linha 33).

Esses dois primeiros trechos mostram características comuns da forma como quem pratica a terapia colaborativo-dialógica constrói o turno que faz a transição para o trabalho da sessão. Depois do encerramento da sequência anterior, há um marcador ou prefácio de turno que sinaliza uma mudança de tema, seguido de um turno com características não preferidas que pede à família que indique um tema “importante” ou “útil” para discussão. Esse turno não seleciona claramente nem um tema nem quem falará em seguida e, por isso, é seguido de uma perturbação da progressividade da interação. Podem então vir acréscimos ao turno que especificam áreas temáticas gerais para comentários e, no trecho 2, o olhar da terapeuta, que indica quem se espera que fale em seguida, o que é confirmado pela família depois de alguma negociação.

Variações contingentes na transição para o trabalho da sessão

Em duas sessões desse conjunto de dados, não são as pessoas terapeutas que introduzem o trabalho da sessão. Em uma delas, ele é trazido por um membro da família; na outra, não é introduzido, pois as pessoas terapeutas precisam lidar com uma questão mais imediata, a participação da jovem atendida. No trecho 3, a Mãe traz o trabalho da sessão, que Terapeuta 1 aceita com uma construção de turno semelhante à descrita. Pouco antes do trecho 3, a Mãe havia contado que existe um novo arranjo em que a Cliente passará uma semana com a Mãe e a Irmã e uma semana com o pai, que não está presente (dados não mostrados). Na linha 1, a Mãe resume que há muito a processar e resolver por causa desse novo arranjo de moradia.

Trecho 3

Depois de terminar seu turno anterior, a Mãe traz o trabalho da sessão, dizendo que vem pedindo esse encontro há vários anos (linha 3). Na linha 5, há uma confirmação de recebimento de Terapeuta 1, e a Mãe continua descrevendo a instabilidade da relação entre as irmãs (dados não mostrados). Ela termina então seu turno enfatizando a importância de descobrir como elas podem se entender, já que vão dividir a moradia. A Mãe introduz, assim, o trabalho da sessão ao indicar um tema, sem convite das pessoas terapeutas.

Na linha 25, Terapeuta 1 mostra recebimento com um “ok” baixinho e, na linha 27, faz uma pergunta que confirma que essa é a coisa mais importante a conversar hoje. Essa pergunta de confirmação usa uma estrutura e uma escolha de palavras semelhantes às usadas pelas pessoas terapeutas para introduzir o trabalho da sessão, apresentadas na figura 1 e nos trechos 1 e 2. O turno de Terapeuta 1 começa com um prefácio “então”, que marca mudança, e depois com a afirmação “essa é a coisa mais importante a conversar hoje”. Esse turno é, mais uma vez, lexicalmente semelhante, pois trata do que é “importante” conversar, e é acompanhado de uma entonação levemente ascendente que torna relevante uma resposta. Esse turno recebe a confirmação da Irmã, na linha 29, que insiste na importância do problema, mas não desenvolve o problema em si (dados não mostrados). A partir daí, a conversa avança de modo semelhante à estrutura da figura 1, com Terapeuta 1 reafirmando a autoridade deôntica de conduzir a sessão. Após um silêncio na linha 41, Terapeuta 1 pergunta “então, quem gostaria de começar?”. Ao começar com “então”, Terapeuta 1 indica o início da passagem para o trabalho da sessão. Embora neste exemplo o tema da conversa já esteja estabelecido, Terapeuta 1 novamente não especifica quem falará em seguida. Isso é mais uma vez deixado para a família resolver, e a progressividade da sequência é perturbada por um longo silêncio da família na linha 43. Terapeuta 1 então indica áreas possíveis para discussão, isto é, a relação, o que as irmãs acham que está acontecendo e como a relação pode às vezes ser amigável, mas não indica quem deve falar. Há uma curta sequência em que as irmãs combinam qual delas falará primeiro (linhas 52-56), antes que a Irmã faça uma descrição detalhada do problema (dados não mostrados).

Esse exemplo contrasta com os dois primeiros, porque a Mãe introduz o trabalho da sessão sem ser incentivada pelas pessoas terapeutas. Em resposta, Terapeuta 1 utiliza um formato semelhante ao descrito na figura 1 para introduzir o trabalho da sessão. Ao perguntar “quem gostaria de começar?”, Terapeuta 1 restabelece a iniciativa deôntica na sessão, o que na prática ratifica ou aceita a proposta da Mãe de passar ao trabalho da sessão. Essa construção do turno resulta em uma perturbação da progressividade porque, embora o tema esteja estabelecido, Terapeuta 1 não selecionou quem falaria em seguida, e a família teve de negociar quem tomaria a palavra. Vemos aqui, então, como o padrão normativo de iniciar o trabalho da sessão é mantido e validado: apesar de a Mãe ter desenvolvido de forma independente a substância do primeiro tema, Terapeuta 1 ainda estabelece formal e explicitamente o tema da sessão e a transição para quem falará primeiro.

No trecho 4, não há transição explícita para o trabalho da sessão, nem por parte das pessoas terapeutas nem da família. Em vez disso, a conversa passa a se concentrar na questão mais imediata de a Cliente querer sair do encontro, que se torna, na prática, o trabalho da sessão. Antes do trecho, a Cliente tinha dito que estava enjoada e que gostaria de ir para o quarto ver televisão. A Mãe recusou, porque a sessão de terapia estava para começar (dados não mostrados). O trecho começa no fim da fase de abertura, com Terapeuta 2 perguntando à Cliente como é para ela ter as pessoas terapeutas “de volta aqui” (isto é, na casa da Cliente) para o encontro. Há uma curta sequência de pós-expansão antes de o tema se encerrar. Após um silêncio na linha 10, Terapeuta 2 começa o que parece ser uma orientação para a primeira pergunta com “estou me perguntando” (linha 11).

Trecho 4

Não fica claro se o “estou me perguntando” de Terapeuta 2, na linha 11, é o início do trabalho da sessão. Ele contém, no entanto, muitas das características dos exemplos anteriores: segue o encerramento do tema da fase de abertura, há um longo silêncio antes do turno, o turno é prefaciado por “estou me perguntando”, possivelmente marcando uma transição na conversa, e há uma pausa depois desse início de turno, de acordo com a construção dos turnos nos outros trechos. Terapeuta 2, porém, não continua o turno, porque a Cliente se autosseleciona e pergunta à Mãe se pode ir para o quarto ver seu programa de TV (televisão), pois isso aliviaria o enjoo (linhas 12-14). A conversa continua então sobre o enjoo da Cliente e sua vontade de não fazer a sessão (dados não mostrados). Nesse trecho, o silêncio na construção do turno de Terapeuta 2 oferece à Cliente a oportunidade de se autosselecionar e afastar a conversa do trabalho da sessão. Além disso, a atividade de transição para o trabalho da sessão perde relevância, já que o enjoo da Cliente e sua vontade de sair da sessão se tornam a principal preocupação que as pessoas terapeutas precisam tratar, caso contrário a sessão não pode continuar. Por isso, a conversa dessa sessão continua em torno de engajar a Cliente na sessão e da conversa com a Mãe sobre isso. O turno da pessoa terapeuta que inicia o trabalho da sessão, convidando alguém a falar e um tema, só pode acontecer se houver ao menos um acordo implícito de todas as partes em participar dessa discussão. Embora a pressuposição de participação seja relevante em todas as formas de conversa, ela ganha especial destaque quando uma pessoa atendida se retira da posição de destinatária, pois a premissa da psicoterapia é engajar-se com as preocupações da pessoa atendida.

Discussão

Nesse conjunto de dados, demonstramos uma orientação para uma estrutura normativa de introdução e transição para o trabalho oficial de uma sessão de Diálogo Aberto. As pessoas terapeutas encerram a fase de abertura da sessão com um prefácio ou marcador de mudança e introduzem o trabalho da sessão por meio de um turno interrogativo, marcado por silêncios e recomeços, que pede à família que indique um tema para discussão. Segue-se um silêncio da família, enquanto a vez de falar é negociada. A pessoa terapeuta pode então propor temas amplos de discussão, centrados no que é “útil” ou “importante” para a família, e/ou selecionar implicitamente alguém pelo olhar. Depois de mais negociação, uma pessoa é selecionada ou se autosseleciona e propõe um tema, o que permite que a sessão continue. Encontramos também alguma variação contingente, quando um membro da família introduziu a transição para o trabalho da sessão. Em resposta, a pessoa terapeuta recuperou a autoridade deôntica, aceitando a proposta de passar ao trabalho oficial da sessão e iniciando a tarefa da família de definir quem falaria em seguida. Outra variação contingente foi encontrada em um caso em que a equipe se preparava para passar ao trabalho oficial, mas teve de lidar com a retirada da jovem atendida da sessão. Essas variações contingentes oferecem evidências complementares que validam o padrão normativo de introdução do trabalho oficial da sessão. Nesta discussão, consideramos como esse padrão observado pode se conectar a princípios teóricos das abordagens colaborativo-dialógicas, como a promoção da escolha pela família, como a perturbação da progressividade afeta a conversa e quais são as implicações para as práticas colaborativo-dialógicas.

Interseção com as práticas colaborativo-dialógicas

A teorização colaborativo-dialógica recomenda que terapeutas “sigam” a família, permitindo que ela determine os temas e a direção da conversa (Ong & Buus, 2021, p. 250), sendo tarefa de quem conduz a terapia promover interações dialógicas em torno desses temas como “arquiteto do processo dialógico” (Anderson & Goolishian, 1992, p. 27). Os resultados deste estudo estão alinhados com essa orientação teórica. As pessoas terapeutas introduziam a transição para o trabalho oficial da sessão, mas deixavam para a família a decisão sobre o tema e sobre quem falaria. Elas especificam a área temática apenas em termos amplos, como temas “importantes”, “úteis” ou que “valham a pena” para a família e suas relações. Isso favorece a escolha de um tema institucionalmente relevante, ao mesmo tempo que dá flexibilidade à família na escolha do tema. Isso é coerente com a teorização e a pesquisa interacional anteriores sobre diálogos terapêuticos colaborativos, em que terapeutas dirigem a estrutura da sessão, ainda que de forma atenuada, enquanto deixam para a família as questões de conhecimento (Guilfoyle, 2003, 2006; Ong et al., 2023).

O objetivo aparente das pessoas terapeutas, promover a escolha da família evitando selecionar tema e falante, resulta em um período de negociação entre os membros da família sobre quem responderá primeiro. Nossa análise sugere que as pessoas terapeutas são sensíveis a essa falta de retomada imediata pelas pessoas atendidas e pelas famílias, como mostra o fato de voltarem a falar depois de um silêncio, propondo áreas temáticas possíveis para a conversa e, às vezes, indicando de forma não verbal, pelo olhar, quem falará em seguida. A cautela das pessoas terapeutas (ao menos inicialmente) em indicar um tema ou uma pessoa parece produzir regularmente essa perturbação. Isso pode simplesmente refletir as características da interação entre várias pessoas, em que a seleção de quem fala em seguida exige formas de coordenação diferentes das da interação a dois. Surgem, no entanto, várias questões de ordem profissional sobre as consequências de começar a sessão dessa maneira.

Perturbação da progressividade da sessão

As pessoas são incrivelmente sensíveis ao peso comunicativo dos silêncios, e os silêncios entre turnos são uma ocorrência “marcada” em todas as línguas e culturas (Stivers et al., 2009). Ao produzir silêncios prolongados como parte do início da sessão, terapeutas podem correr o risco de despertar essas orientações normativas e criar problemas de engajamento, sobretudo se a família deseja que a pessoa terapeuta assuma ativamente a condução da sessão. De forma mais pragmática, pode também parecer perda de tempo se a família se envolve em longas negociações que adiam a discussão de temas importantes, quando o tempo e a disponibilidade das pessoas terapeutas são limitados. Por outro lado, e de acordo com os princípios teóricos do Diálogo Aberto, a perturbação da progressividade pode ser desejável e sinalizar desde o início que esse contato com o sistema de saúde será diferente de outros. Em outros contextos de saúde, por exemplo, terapeutas assumem maior responsabilidade nos encontros, por meio de sequências mais definidas de pergunta e resposta, da comunicação de diagnósticos e de recomendações de tratamento ou intervenção (Robinson, 2003). Ao se abster de especificar inicialmente um tema ou uma pessoa e ao só propor temas ou indicar implicitamente alguém quando há perturbação da progressividade, a pessoa terapeuta estabelece cedo no encontro que só conduzirá a sessão em certos aspectos e, assim, coloca a família na posição de ter de contribuir ativamente para a discussão. Buus e McCloughen (2022) descreveram o Diálogo Aberto como promotor da “responsabilização” (p. 315) das famílias, por meio de mais trabalho prático e psicossocial dentro e fora dos encontros terapêuticos. Atribuir às famílias o trabalho de decidir a direção do encontro ativa sua participação e pode ser uma das formas de promover essa “responsabilização”.

Outras pesquisas em análise da conversa sugerem que é justamente a perturbação da progressividade que caracteriza o diálogo de modo mais geral (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). Na interação institucional, as atividades avançam rumo a trajetórias e resultados específicos, de acordo com os objetivos do contexto institucional (Drew & Heritage, 1992). Uma consequência disso, porém, é que perspectivas alternativas podem se perder no impulso da progressividade interacional. Assim, para promover o diálogo (isto é, a interação entre múltiplas perspectivas), a interação precisa ser perturbada de algum modo, para permitir que outras perspectivas se expressem (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). Nos encontros colaborativo-dialógicos, a perturbação da progressividade (mesmo nos primeiros momentos do encontro) mostra a disposição da pessoa terapeuta de desenvolver outro tipo de conversa, que inclui a negociação potencialmente prolongada de quem falará em seguida e favorece a expressão de múltiplas perspectivas. Portanto, uma consequência dessa organização das aberturas de sessão pode ser a perturbação de padrões arraigados de comunicação clínica, para promover mais responsabilidade por meio da introdução de formas de descontinuidade. Além disso, a tarefa de criar “colaboração” pode implicar justamente essas formas de conversa perturbada.

Implicações para a prática

Embora este estudo tenha investigado especificamente uma abordagem colaborativo-dialógica, esses resultados podem ser relevantes para qualquer abordagem colaborativa da psicoterapia que privilegie o estabelecimento de parcerias colaborativas e igualitárias entre terapeutas, pessoas atendidas e famílias. Mesmo os modelos que defendem uma abordagem mais dirigida pela pessoa terapeuta precisam manter a atenção ao engajamento, às características, aos valores, ao contexto e às preferências da pessoa atendida e da família, de acordo com a definição de prática baseada em evidências (American Psychiatric Association, 2006).

A literatura colaborativo-dialógica em geral orienta terapeutas por meio de amplos princípios de prática, formulados como aspirações (Ong & Buus, 2021). Isso favorece a flexibilidade na aplicação da abordagem, mas também uma grande variação de práticas. A pesquisa em AC destacou a importância de considerar não apenas os princípios terapêuticos, mas também como esses princípios são postos em prática em situações conversacionais reais (Stokoe, 2014, 2020). Este estudo identificou que os tipos de pergunta recomendados para abrir uma sessão de forma colaborativa criam uma perturbação na conversa, pois as famílias precisam decidir “sobre o que” se falará e “quem” falará primeiro. Ou seja, a busca de uma pauta colaborativa pode travar a conversa. Assim, terapeutas podem considerar a adoção de uma postura mais ativa na transição para o trabalho da sessão. Nesse caso, a seleção de quem fala provavelmente vem antes do tema, pois é preciso que alguém tenha a palavra para poder dizer sobre o que quer falar. Terapeutas poderiam, então, considerar definir quem falará primeiro antes de perguntar sobre os temas a discutir. Na mesma linha, já se argumentou que, nas abordagens colaborativo-dialógicas, o exercício da autoridade deôntica pelas pessoas terapeutas (isto é, conduzir a sessão e garantir que todas as pessoas tenham oportunidade de falar) é muito diferente da reivindicação de autoridade epistêmica sobre o que é conhecimento privilegiado (Ong et al., 2023). Seguindo Ong et al. (2023), terapeutas podem, portanto, assumir uma postura proativa na condução da sessão e em garantir que todas as pessoas tenham oportunidade de falar, deixando para a família as questões de conhecimento e sem privilegiar a própria posição de saber. Assim, em vez de pedir à família que decida quem falará primeiro, terapeutas poderiam selecionar cada membro da família, um de cada vez, para perguntar sobre quais temas cada pessoa quer conversar no encontro, como em outras formas de terapia familiar (por exemplo, Wallis & Rhodes, 2024). Desse modo, terapeutas podem ter um papel mais ativo na definição de quem fala em seguida em uma sessão, sem comprometer o respeito pelo conhecimento ou pela experiência da família. A liderança e o controle da sessão pela pessoa terapeuta não são necessariamente contrários à colaboração e podem, de fato, ser necessários para garantir que todas as pessoas participantes tenham voz (Ong et al., 2023).

Limitações e pesquisas futuras

As pessoas potencialmente participantes foram indicadas pelas pessoas terapeutas, o que pode ser visto como uma fonte de viés de seleção. Além disso, esta pesquisa foi realizada em um serviço de saúde mental para crianças e adolescentes e, portanto, pode não ser transferível ou generalizável para outros tipos de encontros clínicos. No entanto, a pesquisa em AC analisa como as pessoas realizam determinadas tarefas conversacionais e suas implicações para a interação. Assim, as questões de viés de seleção ou de generalização são menos relevantes do que a demonstração empírica de fenômenos de interações reais. Nossos resultados alertam, portanto, terapeutas para as formas pelas quais sua maneira de introduzir o trabalho de uma sessão pode afetar a conversa que se segue. Isso não tem impacto apenas no nível local de uma conversa terapêutica, mas também implicações potenciais para a teoria e para a questão de saber se as práticas conversacionais estão alinhadas com os valores teóricos. Há, sem dúvida, uma série de outras práticas conversacionais utilizadas por terapeutas na transição para o trabalho de uma sessão que não foram identificadas neste estudo. Pesquisas futuras poderiam, portanto, explorar a variedade de outras práticas usadas nesse ponto de transição, bem como as transições para outras fases da sessão, como dar conselhos, introduzir intervenções ou encerrar a sessão. Além disso, pesquisas futuras poderiam comparar como essas transições são introduzidas por terapeutas que utilizam outras abordagens terapêuticas além das colaborativo-dialógicas.

Conclusão

Na abordagem colaborativo-dialógica do Diálogo Aberto, a transição da fase de abertura do encontro para seu trabalho oficial se caracteriza por uma construção elaborada do turno, que atribui à família o ônus de selecionar quem falará primeiro e de escolher um tema para a conversa. Embora coerente com princípios teóricos que promovem a escolha e a agência da família, essa construção do turno resulta em uma perturbação da progressividade da conversa, enquanto a pessoa terapeuta propõe temas ou seleciona implicitamente alguém pelo olhar e a família negocia quem será a próxima pessoa a falar. Essa perturbação da progressividade pode ter utilidade, na medida em que a pessoa terapeuta delimita os contornos de seu papel e atribui mais responsabilidade aos membros da família para trabalharem juntos. Sugerimos também que terapeutas considerem assumir um papel mais ativo na gestão dos turnos de fala em um encontro, o que poderia reduzir as perturbações da conversa sem comprometer os princípios terapêuticos. Os encontros colaborativo-dialógicos podem, portanto, caracterizar-se pelo exercício de formas particulares de poder, e não pela aparência de sua ausência (Guilfoyle, 2003; Ong et al., 2023).