Introdução

Estratégias de seguro

Eu tinha me acomodado em um canto com Adeline¹, uma das pessoas com quem eu convivia no Team Nord, enquanto a grande sala de reuniões ia se enchendo aos poucos. Trazendo café ou chá das mesas lá fora, cumprimentando colegas e se acomodando, todo o pessoal das equipes berlinenses de atendimento a crises psiquiátricas se reunia para o Groß Team Tag, o “grande dia das equipes”, semestral. Duas vezes por ano, as várias equipes dessa organização de serviços sociais se encontravam em um grande grupo para discutir seu trabalho, as dificuldades que enfrentavam e os planos para os meses seguintes. Essas equipes ofereciam atendimento comunitário a crises psiquiátricas orientado pelos princípios do Diálogo Aberto: uma intervenção fundamentada em uma abordagem bakhtiniana da linguagem, que enfatiza a importância das redes sociais e do pensamento relacional para apoiar as pessoas na crise (Cubellis 2022; Seikkula e Arnkil, 2006; Olson et al. 2014; von Peter et al., 2023).

Era 2018, e nos últimos três ou quatro anos a organização vinha encolhendo. A redução dos investimentos das seguradoras parceiras significava que ela já não conseguia manter as dez equipes que, no auge do projeto, atuavam em dez bairros diferentes de Berlim. Agora reduzidas a apenas três equipes, elas tinham visto colegas saírem em grande número, por demissão voluntária ou dispensa, e cada membro havia assumido um número cada vez maior de pessoas atendidas. No início do projeto, cada profissional era a pessoa de referência principal de cerca de quinze a vinte pessoas atendidas. Na época do meu trabalho de campo, um cargo em tempo integral correspondia à função de primeiro contato para quase quarenta pessoas, e possivelmente à de segundo contato para outras trinta. O aumento da carga de trabalho, a saída de colegas muito queridos e a insegurança provocada pela dependência do financiamento das seguradoras faziam com que, em muitos aspectos, o moral estivesse baixo naquele Groß Team Tag, e já estivesse assim havia algum tempo.

O Dr. Denzer, diretor das equipes, apresentou o plano de contingência mais recente: um contrato de doze meses com uma das seguradoras parceiras, cujo objetivo principal seria, mais uma vez, demonstrar economia por meio da redução das internações. Mas, ao contrário dos contratos anteriores, essa proposta previa menos serviços (menos grupos de habilidades e de recuperação, nenhum uso da Krisenpension, ou centro de acolhimento para crises, encontros menos frequentes com a equipe no longo prazo) e deveria atender as pessoas “menos agudas” incorporadas durante a expansão do projeto. Era um dos muitos contratos desse tipo que limitavam os serviços que as equipes podiam oferecer e minavam a abrangência de sua abordagem.

Essas limitações causavam profundo desconforto em boa parte das equipes, que não se viam em condições de oferecer um “bom cuidado” dentro dessa estrutura. Além disso, do ponto de vista prático, isso significava oferecer graus diferentes de cuidado conforme o tipo de contrato de seguro a que cada pessoa atendida estivesse vinculada. Era preciso sustentar ao mesmo tempo duas abordagens conflitantes do próprio trabalho, além de vigiar uma fronteira ao longo da qual o julgamento clínico e a experiência prática tinham de ser reconfigurados para corresponder à alocação financeira. A redução dos serviços corroía aquilo que, aos olhos das equipes, de fato funcionava em sua abordagem: a abrangência, a flexibilidade, a capacidade de se adaptar às necessidades particulares de cada pessoa e, sobretudo, ameaçava a possibilidade de trabalhar em dupla.

Quando o Dr. Denzer terminou sua apresentação, irrompeu um coro de perguntas e preocupações. Ele respondeu como pôde, tentando tranquilizar as equipes, mas o clima na sala estava tenso. Na pausa para o almoço, juntei-me às pessoas do Team Nord, e as reações estavam divididas. Julian estava contrariado: “Esse contrato não basta, um ano não é tempo suficiente. A gente não consegue trabalhar bem com as pessoas em tão pouco tempo, e por causa disso não vai haver economia, e aí o que vai ser de nós?” Adeline estava um pouco mais resignada: “A vida é precária e incerta, é assim mesmo. A mudança é a única constante.”

Na equipe de crise, a frustração era grande ao ver as condições do trabalho serem reconfiguradas, mais uma vez. Como disse Julian, se não fosse possível fazer o trabalho do jeito que a equipe sabia que ele precisava ser feito para ser bem-feito, o que seria da qualidade do cuidado oferecido às pessoas atendidas? E, em um sentido muito material, da sustentabilidade do projeto e dos empregos, que dependiam de demonstrar economia às seguradoras? Adeline oferecia outro ponto de vista, que indicava a maneira como as equipes se adaptavam continuamente a essas condições e que se apoiava no princípio de “tolerar a incerteza” aprendido na formação em Diálogo Aberto. Adeline reposicionava a incerteza que tinham aprendido a acolher com as pessoas atendidas, fazendo dela um meio de tornar suportável a precariedade existencial do próprio trabalho. Ao oferecer a Julian outra perspectiva, ela mostrava como essas equipes defendiam os limites de sua própria vulnerabilidade pensando a incerteza em conjunto. Para sustentar essa incerteza, a capacidade de trabalhar em dupla era decisiva; ela aparece aqui como um compromisso de solidariedade fundamentado na distribuição dialógica da responsabilidade clínica.

O Diálogo Aberto em Berlim

O Dr. Denzer dirigia em Berlim, na Alemanha, uma organização de serviços sociais que tinha, entre seus muitos projetos, uma pequena frota de equipes de crise com formação em Diálogo Aberto². Essas equipes, entre as quais o Team Nord, ofereciam às pessoas atendidas uma grande variedade de serviços: visitas domiciliares, reuniões de rede com familiares e amigos, grupos de habilidades, acompanhamento a consultas e uma Krisenpension, ou centro de acolhimento para crises, que oferecia uma alternativa ao hospital para pessoas em crise. Todos esses serviços se orientavam pela formação em Diálogo Aberto que cada membro da equipe fazia ao ingressar na organização³. As equipes podiam oferecer esses serviços diversos no âmbito da integrierte Versorgung, ou cuidado integrado, um dispositivo do seguro-saúde obrigatório alemão alinhado às diretrizes mais recentes dos serviços sociais, destinado a criar possibilidades de cuidado comunitário mais diversificadas e interligadas (Karow et al., 2022; Niecke e Michels, 2019; Pfammatter e Junghan, 2012). A integrierte Versorgung também fazia parte de um esforço mais amplo para reduzir a internação psiquiátrica e seus custos (Fischer et al. 2014). Embora o modelo do Diálogo Aberto não fizesse parte explicitamente do programa de cuidado integrado em nível estadual, as seguradoras de saúde tinham margem para experimentar novas formas de oferta de serviços (Thielscher et al., 2016), e as equipes de crise foram originalmente incorporadas como um desses programas inovadores.

O sistema de saúde alemão se caracteriza, de modo geral, por um ethos antigo de solidariedade social, pelo compromisso com o seguro-saúde obrigatório e pela disponibilidade de atendimento hospitalar (Altenstetter, 2003; Busse et al., 2017). Ao mesmo tempo, é um sistema que passou por enormes mudanças históricas e resistiu a pressões políticas imensas. A “solidariedade”, como marco, assumiu formas igualmente sensíveis em resposta a essas mudanças. Durante o nacional-socialismo, a saúde do corpo político e a manutenção de um tipo ideal eram centrais (Cocks, 2007), enquanto a República Democrática Alemã (RDA) imaginava uma espécie de psiquiatria socialista psicodinâmica capaz de fortalecer os laços do empreendimento técnico-econômico coletivo (Leuenberger, 2007). Hoje, um ethos de solidariedade precisa negociar com a política de um movimento de saúde global, os poderosos interesses da indústria farmacêutica e a mercantilização e racionalização internacionais da saúde (Gerlinger, 2024; Gröhe, 2017; Hinrichs, 2002)⁴.

Embora o seguro-saúde alemão não funcione segundo um sistema de managed care (atenção gerenciada) como o dos Estados Unidos (ver Dao e Mulligan, 2016; Lester, 2019; Rodriquez, 2014), ele tampouco está isolado ou totalmente protegido das forças de mercado globalizadas que poderiam moldá-lo nesse sentido (Dutton, 2021; Lamping e Rüb, 2010). Na Alemanha, as equipes clínicas enfrentam dificuldades que ecoam as de colegas que trabalham em lugares como os Estados Unidos, onde as estruturas de atenção gerenciada e a busca de custo-efetividade levaram à “contaminação” dos serviços de saúde mental por imperativos fiscais, provocando dilemas morais e esgotamento profissional, além de uma racionalização crescente da psiquiatria em detrimento de compreensões mais subjetivas (Donald, 2001; Robins, 2001). Como observam Kirschner e Lachicotte (2001) em seu estudo sobre profissionais de saúde mental comunitária nos Estados Unidos, as práticas de autorreflexão autêntica, a manutenção de uma temporalidade aberta dos horizontes clínicos e a disposição para tolerar a ambiguidade dos processos clínicos foram todas postas em xeque pelas exigências contábeis e de alocação de serviços da atenção gerenciada. As equipes de Berlim viviam uma luta semelhante e também se viam engajadas em formas de “resistência” e em “estratégias de sobrevivência” diante dessas imposições estruturais (Kirschner e Lachicotte, 2001, p. 452).

Ao mesmo tempo, diferenças decisivas davam às equipes de Berlim mais margem nessas negociações. Por exemplo, durante meu trabalho de campo, as equipes de crise eram financiadas por capitação, ou seja, recebiam um valor fixo por pessoa atendida, que podiam redistribuir em todo o projeto conforme sua avaliação das necessidades. Também usavam estratégias criativas de composição das equipes e uma (re)distribuição interna de recursos para proteger sua capacidade de trabalhar em dupla. Essas intervenções, somadas a um apego histórico à experimentação de possibilidades de cuidado alternativas e utópicas (Mair, 2026), fazem do caso alemão de prática dialógica um lugar marcante de improvisação e de resistência às exigências crescentes de custo-efetividade no Estado de bem-estar social liberal tardio.

Quando o grupo original que daria origem às equipes de crise dialógicas começou a trabalhar, em 2007, tratava-se de uma pequena iniciativa voluntária, em que familiares de pessoas em crise e algumas pessoas do serviço social e da psiquiatria simpáticas à proposta atuavam a partir da Krisenpension. Em 2009, o Dr. Denzer conseguiu constituir o projeto como entidade sem fins lucrativos e colocar uma equipe, agora remunerada, sob o guarda-chuva da organização de serviços sociais maior. De 2009 a 2014, o projeto cresceu: novos contratos com seguradoras interessadas permitiram contratar pessoal, formar mais equipes e alugar mais espaço de escritório.

No início do trabalho, as equipes atendiam um público bem específico: pessoas que recorriam ao hospital com muita frequência e que suas seguradoras identificavam como grandes consumidoras de serviços (caros). As seguradoras entravam então em contato com essas pessoas e, se elas aceitassem experimentar essa forma de cuidado integrado, encaminhavam-nas às equipes de crise. As equipes faziam com a pessoa um encontro informativo, para ver se o programa seria adequado. Se tudo corresse bem, a equipe passava a atender essa nova pessoa, que recebia uma dupla clínica: um primeiro e um segundo ponto de contato.

Em condições ideais, as equipes trabalhavam com essas pessoas em um horizonte de longo prazo, acompanhando-as por três anos, às vezes mais, e oferecendo contato regular, resposta a emergências, grupos de habilidades e de recuperação, visitas domiciliares, reuniões de rede dialógicas e estadias na Krisenpension. Enraizado no trabalho fundador do Diálogo Aberto na Finlândia, o programa buscava desacelerar a crise, despatologizá-la e reduzir ao mínimo o recurso à internação e à medicação (Olson et al., 2014; Putman e Martindale, 2021; Seikkula e Olson, 2003). Na Finlândia, o uso do Diálogo Aberto se mostrou tão eficaz que as pessoas atendidas raramente passam por internações prolongadas e conseguem manter muitos dos ritmos característicos da vida cotidiana: ir à escola, manter o emprego, permanecer em contato com a família e os amigos. Os resultados dos estudos longitudinais finlandeses foram reexaminados em intervalos regulares nos últimos trinta anos e continuam mostrando desfechos positivos (Seikkula et al. 2006; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2018).

O aumento do interesse pelo Diálogo Aberto no mundo nos últimos vinte anos buscou reproduzir esses resultados (Razzaque e Wood, 2015; Rosen e Stoklosa, 2016; Thomas, 2011). E, embora as equipes clínicas se sintam atraídas pela abordagem mais humana do cuidado em crise que o modelo oferece e por sua visão mais generosa da recuperação (Alanen, 2009; Chase e Mosse, 2025), para os órgãos financiadores e os sistemas de saúde o verdadeiro atrativo costuma ser a redução dos custos de internação. É assim que muitos projetos-piloto internacionais baseados no Diálogo Aberto obtêm financiamento: com a promessa de que o atendimento a crises psiquiátricas se tornará mais custo-efetivo e de que Estados e instituições economizarão graças a um menor uso do hospital.

Infelizmente, poucos projetos de Diálogo Aberto, se é que algum, conseguiram reproduzir os resultados finlandeses (Freeman et al., 2019; Mueser, 2019). Isso não arrefeceu o compromisso de quem pratica a abordagem no mundo todo, e novos dados, de um ensaio clínico randomizado no Reino Unido (Pilling et al., 2022) e de um estudo transcultural multicêntrico na Europa (Pocobello et al., 2025), são aguardados com expectativa. Ao mesmo tempo, as realidades estruturais da intervenção finlandesa original são os aspectos da prática mais difíceis de reproduzir: a coordenação de uma resposta imediata, os recursos de um Estado de bem-estar social robusto e uma população local com fortes laços sociais foram decisivos para o desenvolvimento original da prática na região. E o Diálogo Aberto, enquanto intervenção adaptada às necessidades e sensível ao contexto social, é ao mesmo tempo resiliente em sua capacidade de se ajustar a diferentes contextos e profundamente vulnerável aos impactos de estruturas de cuidado racionalizadas e voltadas para o custo-efetividade.

No início, as equipes de Berlim conseguiram implementar uma versão do Diálogo Aberto que, do seu ponto de vista, fazia real diferença na vida das pessoas atendidas. E nos primeiros anos elas de fato demonstraram economia, por meio de uma redução mensurável do uso do hospital ao longo de vários anos. Quando as seguradoras pediram que as equipes atendessem mais pessoas para gerar ainda mais economia, a lógica se voltou contra elas: as equipes já não conseguiam demonstrar a mesma economia em uma população mais ampla que, de início, recorria menos ao hospital. As seguradoras parceiras, frustradas, passaram a ver as equipes como um programa caro que não cumpria o prometido e começaram a aumentar a supervisão, reduzir os recursos disponíveis e cortar as condições de trabalho flexíveis que haviam tornado a prática dialógica viável e eficaz.

Desfazer a responsabilidade clínica

Reconhece-se amplamente que a psiquiatria e a psicologia, enquanto campos da medicina, têm dificuldade em demonstrar especificidade diagnóstica e resultados confiáveis (Hacking, 1996; Kirk e Kutchins 1994; Speyer et al., 2026; Summerfield, 2008). Um amplo conjunto de trabalhos nesses campos, na antropologia e nos estudos sociais da ciência e da tecnologia mostrou como as categorias psiquiátricas são construídas social e discursivamente: são histórica e culturalmente contingentes e sujeitas a revisão (Cooke, 2014; Foucault, 1964, 1973; Mosher, 1992), podem ser aplicadas e legitimadas retrospectivamente (Hacking, 1995; Kilroy-Marac, 2016; Metzel, 2010), respondem a exigências culturais e temporais (Feldman e Ticktin, 2010; Haliburton, 2004; Luhrmann e Marrow, 2016; Myers, 2015) e refletem as preocupações sociais do momento (Estroff, 1981; Hansen, 2019; Hejtmanek, 2015). A especificidade do diagnóstico psiquiátrico continua inalcançável, apesar da pressão dos sistemas de saúde e dos parceiros financeiros para dar conta dessas experiências diversas de maneira categorial e quantificável (Dumes, 2020; Street, 2023). Embora isso seja importante para pensar como as instituições psiquiátricas funcionam e oferecem cuidado, mais relevante aqui é o fato de que a realidade da incerteza diagnóstica alterou muito pouco as texturas e estruturas do próprio cuidado psiquiátrico. A autoridade das profissões clínicas continua amplamente intacta, e seu poder é enorme quanto às oportunidades e escolhas oferecidas às pessoas que usam os serviços psiquiátricos, dentro e fora das instituições (Brodwin, 2013; Cooper, 2018; Meyers, 2013).

As profissões de saúde mental são amplamente investidas da capacidade e da autoridade de tomar decisões pelas pessoas de quem cuidam. Esses processos decisórios são zonas complexas, contestadas e muitas vezes eticamente ambíguas do trabalho relacional (Raikhel, 2016; Wagner, 2008). Podem ser diretos, enganosos ou calculistas (Buchbinder, 2011; Davis, 2010); podem ser comprometidos e cooptados (Rodriquez, 2014; Solimeo et al., 2016); e podem ser contínuos e abertos a revisão (Posner et al., 1995). Na maioria dos casos, vêm acompanhados de uma forma de responsabilidade clínica. Às vezes, trata-se de uma postura ética, desenvolvida e alimentada em relação à formação e ao discurso profissionais; às vezes, de uma realidade jurídica, em que quem atende responde legalmente pelo que acontece às pessoas atendidas e por qualquer evento prejudicial ou perigoso que ocorra sob seus cuidados (Rose, 1998). Muitas vezes, a responsabilidade clínica é as duas coisas, e é gerida por arranjos hierárquicos que determinam as boas práticas pedagógicas e clínicas (Good, 1994; Lock e Nguyen, 2010; Prentice, 2012, 2021). Isso não quer dizer que os lugares de cuidado psiquiátrico sejam uniformemente rígidos. São, antes, como a maioria dos espaços institucionais, lugares de improvisação e negociação contínuas, cuja porosidade responde às situações em que operam, dobrando e remodelando regras e normas para atender às necessidades e preocupações do dia a dia (Gershon, 2019; Quirk et al., 2006).

Nesse espaço, o Diálogo Aberto, e o trabalho do Team Nord que ele inspirou, propõe uma divergência importante: pretende desfazer a hierarquia da autoridade clínica, recolocando o poder de tomar decisões, ou mesmo de avaliar o que está acontecendo, nas mãos das pessoas atendidas e de suas redes sociais. Essa é uma faceta essencial, e há muito idealizada, das reuniões de rede originais desenvolvidas por Yrjö Alanen e sua equipe na Finlândia. Apoiando-se nas tradições do tratamento adaptado às necessidades e da terapia familiar sistêmica, essas reuniões punham em primeiro plano a transparência da deliberação clínica e o cultivo da polifonia e de múltiplas perspectivas, deixando as pessoas atendidas tomarem a iniciativa na construção de suas próprias trajetórias de tratamento (Alanen, 1997, 2009; Alanen et al., 1991; Seikkula et al., 2011). À medida que o Diálogo Aberto evoluiu e se difundiu (ver Putman e Martindale, 2021; Pocobello et al., 2025), essa característica gerou uma reconfiguração do saber clínico e de sua política, das maneiras de exercê-lo e de detê-lo. Ela abre o processo clínico à possibilidade da incerteza, a uma expertise assumida por meio de uma postura aprendida de não saber, e não pela demonstração de especificidade diagnóstica.

Já ouvi pessoas que praticam o Diálogo Aberto descreverem a formação como um processo de “desaprendizagem”, um despojamento e um desapego do eu tal como a psiquiatria biomédica o havia construído. Isso vale para quem chega ao Diálogo Aberto vindo de todas as direções: psiquiatria, psicologia, apoio de pares profissional, serviço social, enfermagem, e também para pessoas usuárias dos serviços e familiares (Holmesland et al., 2010). Essas pessoas descrevem o aprendizado do trabalho dialógico como abrir mão de apegos anteriores ao saber especializado, reconhecer as pessoas atendidas e suas famílias como detentoras da expertise relevante e engajar-se no processo terapêutico como “a pessoa que eu sou”, e não como um eu construído profissionalmente. Para quem tem formação clínica formal, esse desmonte do eu de autoridade costumava ser desconcertante no início, e muitas pessoas relatavam ter tido dificuldade com a ideia de abrir mão do impulso de intervir, de oferecer uma solução ou de dirigir um tratamento. Com o tempo, aprendiam a confiar na rede familiar e na pessoa no centro da preocupação, a escutar a maneira como a rede falava de si mesma e entre seus membros, e a manter aberto um espaço em que a rede pudesse encontrar aquilo de que precisava.

De uma posição crítica, seria possível argumentar que isso parece uma abdicação da responsabilidade clínica, um “não fazer nada” diante da crise psiquiátrica. Mas isso é uma simplificação excessiva. Trabalhar assim exige cultivar um tipo particular de escuta e de sintonia (Cubellis, no prelo). O Diálogo Aberto forma as equipes clínicas para fazer outros tipos de perguntas, e fazer outros tipos de perguntas não é apenas um exercício discursivo prático, mas também um exercício temporal e corporal. O tipo de escuta que o Diálogo Aberto exige é lento; não é eficiente, não é diretivo, evita conclusões em vez de chegar a elas (Ong et al. 2022; Sidis et al., 2022). As perguntas não visam afunilar o discurso, mas ampliá-lo (Ong e Buus, 2021; Rober, 2005). Quem passa pela formação costuma descrever esse processo de aprendizagem como transformador (Schubert et al., 2021; Waters et al. 2022). Aprender a escutar de modo dialógico exige não apenas aprender uma nova maneira de pensar o cuidado psiquiátrico, mas também uma reformulação fundamental do eu (Valtanen, 2019). Fazê-lo bem exige a capacidade de trabalhar em colaboração com colegas e a disposição de resistir à pressão do controle, aprendendo a distribuir a responsabilidade clínica.

Trabalhar em dupla

No meu trabalho com o Team Nord, o trabalho em dupla era citado repetidas vezes como a âncora fundamental da prática: era ele que permitia, ao mesmo tempo, engajar-se de modo dialógico com as pessoas atendidas e sustentar o peso da incerteza gerada pela precariedade estrutural. Na prática, a manutenção do trabalho em dupla era objeto de uma negociação regular e contínua. Uma vez por semana, as equipes se reuniam por quatro horas na Team Sitzung, ou reunião de equipe, para tratar de questões organizacionais e dos casos atendidos. Enquanto o Groß Team Tag descrito acima era uma ocasião semestral para as várias equipes se organizarem juntas em escala maior, a Team Sitzung era a reunião regular em que cada equipe administrava as pessoas sob sua responsabilidade e as tarefas do dia a dia. A reunião era um espaço para discutir casos específicos que estavam se mostrando difíceis, às vezes por causa da relação entre a pessoa atendida e a equipe clínica, da mudança nas necessidades da pessoa ou do agravamento de uma crise. A equipe apresentava esses casos ao grupo, às vezes usando uma equipe reflexiva, um modo de questionamento reflexivo usado nas reuniões de rede do Diálogo Aberto, quando a equipe clínica pensa em voz alta na presença das pessoas atendidas. Isso ajudava a pensar com atenção renovada sobre a maneira como o caso estava sendo vivido e gerava outras possibilidades de imaginá-lo graças aos esforços polifônicos do grupo.

A Team Sitzung semanal do Team Nord acontecia na maior sala do escritório em Berlim, com janelas altas que davam para uma rua lateral tranquila. A sala era usada com frequência para grupos de arte e de recuperação, e as paredes eram decoradas com pinturas e colagens feitas pelas pessoas atendidas. Nessas reuniões, o que me impressionava regularmente era a fluidez com que se encontrava quem cobriria os atendimentos. Quem precisava de uma segunda pessoa da equipe só tinha de dar as informações básicas do caso, dizer se já havia atendimentos marcados na agenda e avisar que precisava de alguém para acompanhar. Às vezes, a conversa girava em torno dos pontos fortes de cada membro da equipe e de quem seria a melhor opção. Mas qualquer membro da equipe podia se oferecer para que houvesse uma segunda pessoa presente. Isso nem sempre dependia de um conjunto de habilidades específico ou claramente identificado. O mais importante era ter a segunda pessoa na sala.

Viabilizar esse tipo de organização exigia paciência e uma atenção especial à maneira como os esforços para sustentar o trabalho em dupla eram distribuídos e retribuídos. A coordenação de uma segunda pessoa da equipe para os encontros com as pessoas atendidas era um momento em que todo mundo pegava a agenda. Ainda que houvesse tensões ou debates persistentes dentro da equipe, frustrações com diferenças de abordagem ou exaustão diante da ideia de encaixar mais uma reunião em uma semana já cheia, isso sempre se fazia, até onde pude perceber, com um mínimo de estresse. O compromisso coletivo com o trabalho em dupla se mantinha. Como Paula, membro da equipe, me explicou: “Mesmo que signifique mais trabalho ou mais pessoas atendidas, é mais fácil fazer o trabalho em conjunto. Trabalhar em conjunto ajuda a gente a se manter no trabalho, e a gente não se esgota tanto quanto se esgotaria se tivesse de fazer tudo sem ninguém.” Embora, à primeira vista, a presença de duas pessoas da equipe em cada sessão pudesse parecer mais trabalho, na experiência de quem integrava a equipe ela tornava, na verdade, a carga global mais sustentável. Colegas se dispõem a acompanhar você, e você faz o mesmo pelas outras pessoas da equipe, o que gera uma solidariedade mútua diante de um trabalho difícil.

Trabalhar de modo dialógico em dupla permite dispersar o trabalho afetivo e prático da responsabilidade clínica e reconfigurá-lo: da sobrecarga de uma autoridade individual, passa-se a algo sustentado coletivamente, em relação. Embora a presença de duas pessoas da equipe clínica para construir a polifonia seja um elemento-chave do Diálogo Aberto em geral, em Berlim ela ganhou importância maior. Ajudava as equipes de Berlim a resistir ao peso do que Paul Brodwin (2013) chamou de “futilidade clínica”, em que as equipes clínicas precisam lidar com o alcance e o impacto limitados de seus esforços diante das dificuldades insolúveis que enfrentam no terreno (ver também Cubellis 2018).

Em uma discussão semelhante sobre o trabalho clínico nos Estados Unidos, E. Summerson Carr mostrou como as equipes clínicas que praticam a entrevista motivacional (EM) se esforçam para abrir mão dos sentimentos tradicionais de responsabilidade clínica, ressignificando seu impulso de oferecer sugestões ou intervenções diretas diante da situação de uma pessoa (Carr, 2021, 2023). Em vez disso, aprendem a escutar os momentos de ambivalência na descrição que a pessoa faz de sua situação e a usar perguntas abertas e reflexivas para ajudá-la a resolver essa ambivalência e escolher uma mudança de comportamento. Como o Diálogo Aberto, a EM adota uma postura de não saber, reduz a rigidez das avaliações clínicas e reeduca as equipes para escutar as pessoas atendidas de uma maneira radicalmente diferente.

Mas uma diferença decisiva entre a EM e o Diálogo Aberto é a estrutura polifônica da reunião de rede dialógica. A EM envolve conversas diádicas entre a pessoa atendida e quem a atende; nela não há uma segunda pessoa da equipe clínica disponível como recurso para compartilhar a incerteza que surge em torno dos limites da ação clínica. Como revela a ênfase no trabalho em dupla, o Team Nord desenvolveu uma maneira nova de reposicionar o sentimento de futilidade clínica: não reconhecendo os limites individuais de cada membro para mudar a situação ou o comportamento de uma pessoa, mas tomando as pressões e incertezas inevitavelmente associadas ao papel clínico e distribuindo-as. No Team Nord, dividia-se, no sentido mais literal, a carga; ao distribuir o fardo, a equipe criava um espaço em que sentimentos de futilidade, incerteza e não saber podiam ser sustentados coletivamente (ver também Ivry e Teman, 2019).

Essa forma de não saber ecoa o que Seema Golestaneh descreveu como o “não saber da autoridade” (Golestaneh, 2023). Em seu trabalho sobre o ensino religioso sufi no Irã, ela descreve como um “bom” ensino se reconhece por engajar quem aprende em cada vez mais perguntas, em vez de resolver as perguntas com respostas. Ao pôr em primeiro plano esse tipo de não saber, que valoriza a exploração sem fim de interpretações infinitas e possíveis, a autoridade de quem ensina é deliberadamente diminuída, colocada em segundo plano, e assume uma posição muito mais humilde. Golestaneh fala de textos, e as equipes do Team Nord oferecem cuidado, mas a atenção ao sentido das palavras, à linguagem e à autoridade ressoa. As equipes do Team Nord usam sua formação em Diálogo Aberto para trazer um não saber ao trabalho, primeiro com as pessoas atendidas e depois nas relações profissionais, criando mais espaço para a própria incerteza, os próprios passos em falso e a própria resistência em condições de precariedade estrutural.

Ao longo do trabalho de campo, conduzi dezenas de entrevistas com a equipe clínica do Team Nord. Quando eu perguntava o que mais importava no trabalho, todas as respostas falavam do trabalho em dupla. As pessoas entrevistadas descreviam o alívio de não ter de saber, de não ter de oferecer a solução à pessoa atendida, de não arcar sozinhas com a responsabilidade pelo que acontecia na sessão ou depois, porque a dupla estava ali. Em suas explicações e descrições, esse alívio da responsabilidade individual permitia oferecer alternativas e possibilidades em que não teriam pensado de outro modo. Certa vez, Adeline me explicou assim: “É a dupla que faz a diferença, que torna isso especial. Na psicoterapia [tradicional], você fica a sós com a pessoa, mas no nosso caso é melhor, mais amplo e mais diverso, quando tem alguém sentado ali com você que tem uma ideia diferente, ou que ainda consegue ter uma ideia mesmo quando você não tem. Isso deixa as coisas menos apertadas, menos estreitas. Não existe só um jeito de seguir, mas muitos, muitos jeitos, e todas as ideias são permitidas. Acho que é isso que torna a coisa realmente especial, poder pensar com a sua dupla. Não só falando, mas vivendo as coisas em conjunto.”

Trabalhar em dupla era, portanto, parte fundamental da maneira como a equipe do Team Nord encarava o trabalho, e algo que ela vinha afirmando ao longo dos anos como absolutamente essencial. Como Paula explicou: “A responsabilidade então fica com duas pessoas. São duas pessoas, duas pessoas diferentes, para ouvir o que a pessoa está dizendo e reagir a isso. Por causa disso posso relaxar mais, e relaxar também me deixa, de algum modo, com mais atenção. Consigo prestar mais atenção porque vejo mais e ouço mais quando somos duas pessoas, não preciso me preocupar o tempo todo em captar tudo, em acertar exatamente.” Na possibilidade de compartilhar a responsabilidade da atenção à pessoa atendida, Paula formulava a possibilidade de prestar mais atenção. Aliviar a pressão antecipatória de ter de prestar atenção liberava, na verdade, uma atenção maior.

À medida que contratos reduzidos e a supervisão crescente das seguradoras de saúde exigiam renegociar a prática, as equipes se mantinham inflexíveis nesse ponto. Muitas pessoas me disseram que, se um dia lhes tirassem a possibilidade de trabalhar em dupla, seria o fim de sua disposição de continuar no trabalho. Era a maneira de recusar as premissas de autoridade do tratamento psiquiátrico habitual e de resistir às pressões de custo-efetividade impostas pelas seguradoras.

Trabalhar com as pessoas atendidas

Durante meu tempo com o Team Nord, participei de reuniões de rede no estilo do Diálogo Aberto⁵. Algumas eram encontros breves ou de poucas semanas; outras duraram todo o meu trabalho de campo. Eu trabalhava com frequência com Marthe e Julian. Ambos tinham feito um ano de formação em Diálogo Aberto ao entrar na equipe e trabalhavam no projeto havia quase cinco anos. Marthe estava concluindo sua formação como psicoterapeuta em psicologia profunda (uma forma de psicoterapia de orientação psicanalítica), e Julian tinha estudado ciência política antes de se formar em serviço social. Recorriam a essas orientações profissionais adicionais, bem como às próprias experiências pessoais, em articulação com o que tinham aprendido no Diálogo Aberto.

Uma jovem que morava sozinha em Berlim trabalhava com Marthe e Julian havia pouco mais de um ano quando a conheci. Liv estudava para ser pianista concertista, explicou Marthe, mas durante a formação tinha sido internada duas vezes e recebido dos médicos do hospital um diagnóstico de transtorno bipolar. Tinha crescido no Reino Unido, mas tinha passaporte alemão, e a mãe trabalhava para uma ONG internacional. O pai, de quem a mãe estava separada, fazia trabalho editorial e lutava com a própria saúde mental. A avó também tinha recebido um diagnóstico de transtorno bipolar e se suicidara antes do nascimento de Liv. A família de Liv não falava abertamente da saúde da avó, do pai ou da própria Liv. Isso lhe deixava um profundo pressentimento.

Liv expressava o desejo de evitar o hospital, mas, ao mesmo tempo, recorria a ele quando não se sentia bem. Por um lado, Marthe e Julian queriam apoiar a decisão de Liv de ir ao hospital quando ela sentisse que era disso que precisava. Por outro, esperavam reduzir seu uso do hospital, sabendo que, sob o escrutínio maior das seguradoras, cada ida seria registrada e que teriam de explicar por que não tinham conseguido evitá-la. Debatiam-se com essa reconfiguração forçada de seu trabalho de cuidado, lutando para encontrar um espaço em que pudessem oferecer a Liv o tipo de abordagem dialógica com que estavam comprometidos, uma abordagem que afirmasse a capacidade de agir de Liv na escolha da própria trajetória de tratamento, ao mesmo tempo que conviviam com o risco que seu uso do hospital representava tanto para a continuidade de seu cuidado quanto para o futuro do projeto. Internações repetidas podiam levar à recusa de uma prorrogação de seu contrato de cuidado atual, e suas estadias no hospital contribuíam para o aumento da taxa geral de internação das pessoas atendidas pela equipe. Isso aumentava o risco de as seguradoras abandonarem o projeto de vez.

Acompanhei Liv, com Marthe e Julian, ao longo de oito meses, às vezes com o grupo completo, às vezes assumindo eu o papel de segunda pessoa quando um dos dois estava de folga ou era necessário em outro lugar. Cerca de quatro meses depois do início do meu trabalho com Liv, Julian me mandou uma mensagem dizendo que ela tinha ido para o hospital. Aconteceu às vésperas de sua prova final de piano. Julian me passou o nome do hospital onde ela estava e o horário em que pretendia visitá-la, e perguntou se eu poderia encontrá-lo lá.

A clínica ficava no centro de Berlim: um prédio imponente, cinza-amarronzado, com janelas grandes e largas ao longo de um trecho de canal de uma beleza quase dissonante. Encontrei Julian na frente da entrada da clínica, e paramos um minuto para conversar antes de subir para a enfermaria. Julian tinha marcado um atendimento com Liv nas semanas anteriores à prova, mas ela cancelou, dizendo que estava ocupada demais com a preparação. Mas garantiu que estava bem. Os dois tinham outro atendimento marcado para a véspera da prova, ao qual ela não compareceu. Julian começou a se preocupar. Mandou uma mensagem pedindo que ela contasse como tinha sido a prova. Só três dias depois teve notícias dela: ela contava que tinha ido para o hospital. Ela parecia estar bem da última vez que ele a vira, refletia Julian, com a dúvida se insinuando retrospectivamente. Não estava claro para ele como e quando ela tinha decidido ir para o hospital, mas ele sabia que ela não tinha feito a prova e que sua situação tinha piorado muito.

Julian e eu pegamos o elevador até a enfermaria, abriram para nós as portas trancadas e seguimos por um longo corredor amarelo-claro. Eu via as janelas largas lá no fundo, que davam, através do cinza, para o canal lá embaixo. Julian perguntou por Liv a um homem alto, musculoso e muito tatuado perto do posto de enfermagem, e ele, muito simpático, nos indicou o quarto dela.

Quando Liv saiu para nos encontrar, ficou claro que ela estava mal. Parecia cansada, desorientada, desidratada e com dor. Dizia coisas que tínhamos dificuldade de entender. Julian tentou perguntar como ela estava, como vinha se sentindo. Ela disse que estava bem, que estava se sentindo melhor, e que sua mãe que não era sua mãe era na verdade judia, e que antes ela não podia contar a ninguém, mas que agora estava tudo bem, e que ela queria nos contar tudo, e que sua família que não era sua família tinha uma rede de lojas, como aquela família canadense, os Loblaw, e que ela apoiava Catherine Lobé por ter feito cirurgia plástica, e que ela mesma estava pensando em fazer cirurgia plástica porque o mundo da música era muito crítico com pessoas acima do peso, seu professor de piano tinha tocado para Rubinstein na Juilliard e era injusto porque ela nunca tinha sido a mais magra e tinha passado por dificuldades, mas Frank Sinatra, Old Blue Eyes, e Debussy, Debussy era a razão pela qual ela acreditava em Deus, Debussy era sol, mas foi seu outro professor que ensinou a todo mundo que Schubert não era piada, enquanto seu pai perdia o juízo por causa do alcoolismo a família estava machucada e cheia de hematomas, o internato, ela tinha sofrido bullying mas tinha pedido desculpas ao primeiro-ministro, ela queria ser uma lady, God save the Queen.

Enquanto Liv falava, suas emoções estavam à flor da pele, as diferentes palavras e pessoas de sua narrativa levando-a à beira das lágrimas e trazendo-a de volta, suas referências deslizando do presente para o passado. De vez em quando tentávamos fazer perguntas, responder às palavras que ela dizia, usar as técnicas do Diálogo Aberto aprendidas na formação, mas ela não parecia nos ouvir. Quando finalmente fomos embora, Julian marcou um horário com o médico dela para voltar na semana seguinte.

De volta ao saguão do hospital, Julian e eu nos acomodamos em um banco longo e curvo, de frente para a loja de presentes. Por alguns instantes, ficamos em silêncio. A situação toda o fazia se sentir mal, disse ele, e ele se perguntava sem parar o que mais poderia ter feito, como poderia tê-la ajudado antes que as coisas ficassem tão ruins. Não havia como, tentei lhe dizer, ela tinha dito que estava bem, como ele poderia saber? “O ambiente todo é tão deprimente”, disse ele, balançando a cabeça, e continuou: “as paredes nuas, as luzes fortes, e ela está tão sozinha aqui, não tem ninguém, a família está longe e não pode vir. Espero que tenha sido bom a gente ter vindo, espero que a gente tenha ajudado, espero que não tenha piorado as coisas. Pelo menos a gente estava lá, eu tento…” A voz dele foi sumindo. “Se não tem mais ninguém, pelo menos a gente pôde visitar.”

As equipes de Berlim enfrentavam limites na maneira como podiam implementar o Diálogo Aberto. Como em muitas iniciativas de Diálogo Aberto fora da Finlândia, país de origem do modelo, as realidades estruturais tornavam necessárias algumas adaptações. As pessoas que vivem fora da Finlândia muitas vezes não têm o mesmo acesso a cuidados de saúde, benefícios, condições de vida estáveis, redes sociais ou apoio familiar, e o Estado não está igualmente bem equipado para alocar serviços de cuidado adaptados às necessidades ou bem integrados (ver Pope et al., 2016; Gordon et al. 2016; Hopper et al. 2020). Na Finlândia, Liv provavelmente não teria ido parar no hospital, ou não teria ficado lá por tanto tempo. Uma rede de apoio social teria sido construída em torno dela e acionada quando ela se sentisse vacilar, e a equipe de crise teria ido até a casa dela.

Eu não sabia na época, e ainda me pergunto hoje, o que exatamente havia de dialógico naquele encontro com Liv, além do fato de que Julian e eu estávamos ali, nós dois. Tentamos usar técnicas como devolver a Liv as próprias palavras dela e as perguntas cuidadosas da equipe reflexiva, mas não conseguimos tração. Estar na clínica naquelas condições tornava difícil escutar a polifonia ou cultivá-la, ou sintonizar com qualquer coisa além de uma sensação de ansiedade⁶. Sobretudo, eu sentia alívio por Julian estar ali e por não ter de enfrentar a situação sem apoio. Liv ficou no hospital por quase três meses. Continuamos a visitá-la, quando nos permitiam. Em várias ocasiões, só nos disseram que ela não estava disponível. As coisas pioraram antes de melhorar.

Alívio

Julian e eu estávamos de volta ao hospital. Víamos Liv pela janela da porta da enfermaria, de pé no corredor amarelo, conversando com o enfermeiro tatuado, e Julian suspirou, aliviado: “Ela parece tão melhor.” Ela veio ao nosso encontro, e Julian perguntou onde poderíamos fazer uma reunião. Liv sugeriu descer até a cafeteria. Depois de receber permissão, ela nos levou até lá.

Mal tivemos tempo de perguntar a Liv como ela estava antes que ela começasse a explicar tudo o que tinha acontecido. “Este episódio maníaco”, explicou, “foi diferente dos anteriores. Este não foi sobre amor, foi mais sobre viagem no tempo.” Ela era Cleópatra, ela era a avó, ela estava na Inglaterra dos Tudor. Sentia-se purificada, contou, e tinha entendido muitas coisas. Estava começando a se sentir pronta para deixar o hospital.

Liv fez uma breve pausa, e Julian pediu um momento para que ele e eu conversássemos, abrindo um espaço para a equipe reflexiva:

Julian: Estou muito contente de ver a Liv tão bem.

Lauren: Para mim é um alívio que ela esteja muito melhor.

Julian: Também estou um pouco preocupado. Fico me perguntando por que ela não ligou para a gente? Por que ela me disse que estava tudo bem?

Lauren: Fico me perguntando se existe algum motivo para a Liv não ter ligado para a gente? Talvez a gente possa tentar entender qual foi esse motivo, para que não seja só responsabilidade sua?

Usamos a equipe reflexiva para expressar em voz alta nosso alívio por ver Liv melhor e as preocupações de Julian sobre por que ela não tinha pedido ajuda antes. Liv não respondeu diretamente a isso, e tudo bem. As perguntas da equipe reflexiva são oferecidas apenas como possibilidades. O mais importante nessa reflexão em particular foi a maneira como Julian a usou para abordar seu sentimento de inadequação diante do fato de Liv não ter ligado para ele. Ele vinha lutando com esse sentimento desde que ela tinha sido internada. Ao situá-lo em uma reflexão, pôde expô-lo, tornar sua própria incerteza e sua própria dúvida transparentes e acessíveis, mas sem fazer recair diretamente sobre Liv o peso dessa vulnerabilidade. Em vez disso, ele a compartilhou comigo. Meu papel naquele momento, tal como o compreendo hoje, era sustentar com Julian o peso de seus próprios limites; ajudar a carregar as falhas das estruturas de cuidado em atender às pessoas atendidas, o fato de que elas nem sempre pedem ajuda da maneira que as equipes clínicas gostariam, e a vulnerabilidade inerente à impossibilidade de fazer mais para ajudar Liv. Ao tolerar com Julian a incerteza gerada pela falta de margem de ação, podíamos aceitar esses limites e abrir mão do desejo de controlá-los. Só podíamos fazer isso distribuindo dialogicamente esse fardo da responsabilidade e sustentando em conjunto um espaço para a dúvida.

Na saída da clínica, Julian me agradeceu. Percebeu que podia haver um motivo para Liv não ter ligado para a gente que ainda não conseguíamos entender. Isso o ajudou; ele não tinha pensado assim antes.

Encontrar solidariedade

À medida que as condições de trabalho impostas pelas seguradoras ameaçavam diretamente e distorciam a prática profissional, o Team Nord se via vulnerável de maneiras novas. Além de cuidar da vulnerabilidade das pessoas atendidas em crise, a equipe clínica estava exposta a determinações e pressões fora de seu controle, mas que tinham efeitos concretos sobre a maneira como podia, antes de tudo, realizar seu trabalho de cuidado, estendendo a tolerância à incerteza a todos os cantos do cenário da crise.

Quando Julian compartilhou comigo suas preocupações com a escolha de Liv de ir para o hospital, vemos um momento em que vários riscos convergem: a crise de Liv era uma ameaça real ao seu bem-estar, à sua prova e aos seus desejos profissionais e pessoais. A internação teve consequências graves para sua saúde física e mental, assim como para seu caso, tal como quantificado e examinado pelas seguradoras. Julian acreditava que, se Liv precisava ir para o hospital, era bom que ela mesma tivesse ido. Ao mesmo tempo, ele desejava que seus esforços pudessem ter contribuído para outro desfecho. Seu desejo de ajudar Liv a evitar a internação, sem marcar a internação como um fracasso, uma dualidade já complexa de sustentar, era ainda mais complicado pelas pressões contínuas da supervisão das seguradoras.

E assim Julian tomou essa vulnerabilidade e a ressignificou com a única ferramenta ainda disponível naquele momento: compartilhou-a comigo. Compartilhou-a comigo usando a equipe reflexiva durante nossa sessão com Liv, e compartilhou-a comigo quando nos sentamos lado a lado no banco em frente à loja de presentes do hospital. Ao escutá-lo e responder a ele, sem tentar resolver o problema ou encontrar uma solução, mas simplesmente reconhecendo-o com ele e oferecendo outra perspectiva, consegui aliviar a carga. Em vez de ele lidar sozinho com a dúvida sobre sua capacidade, nós a examinamos em conjunto. Em vez de sustentar a responsabilidade clínica como um fardo singular e individual, nós a distribuímos.

Em sua reconfiguração da relação entre responsabilidade e cuidado, Susanna Trnka e Catherine Trundle (2014) revelaram os múltiplos sentidos inerentes às ideias de responsabilidade e argumentam que a ideia neoliberal de responsabilização é apenas um quadro entre outros. Ao reconsiderar a responsabilidade como múltipla e relacional, oferecem uma via potente para pensar as dinâmicas do cuidado em relação. Elas escrevem: “Crucial […] é a distinção entre cuidado e concepções neoliberais de responsabilidade, estas últimas […] pondo em primeiro plano o indivíduo ‘autônomo’ que faz suas próprias ‘escolhas’ sobre como agir. Em contraste, as relações de cuidado de que tratamos aqui se constituem pelos dois aspectos do reconhecimento e da ação, por meio do compromisso com o bem-estar do outro” (2014, p. 142). Trnka e Trundle tratam de relações de cuidado definidas de modo amplo. No caso das dinâmicas clínicas do Team Nord, o foco no cuidado entre colegas oferece uma posição nova para considerar as dinâmicas do cuidado e da responsabilidade. Não havia necessidade de eu substituir Julian no que dizia respeito à responsabilidade dele, nenhuma necessidade de tomar uma decisão em seu lugar, nem ele esperava isso de mim. Era simplesmente um trabalho de reconhecimento, de disposição para permanecer com ele em meio à dúvida e à incerteza, e de garantir que ele sentisse que eu o tinha escutado (ver também Cubellis 2020).

Como a experiência de Julian teria sido diferente se não tivéssemos tido aquele momento compartilhado para tolerar a incerteza da experiência de Liv e de sua própria responsabilidade? Não se tratava de “mim” em nenhum sentido específico, mas do fato de que uma segunda pessoa da equipe estava ali: alguém com quem uma relação de confiança tinha se desenvolvido e que estava disposta a sustentar o desconforto do não saber. A situação das equipes de crise de Berlim, e a maneira como trabalhavam com a vulnerabilidade e a responsabilidade em condições precárias, ajuda a iluminar quais poderiam ser as condições necessárias do trabalho dialógico. Julian e eu sustentamos a incerteza em conjunto, e vi Julian e Marthe, assim como as outras pessoas da equipe, fazerem o mesmo em muitas ocasiões. Mas as pressões das seguradoras para circunscrever o trabalho segundo imperativos de custo-efetividade ameaçavam concretamente essa capacidade, obrigando o Team Nord a enfrentar não apenas o risco de fracasso do projeto, mas também o de falhar com quem fazia parte da equipe.

Trabalhar em dupla é uma reconfiguração simples, mas fundamental, das estruturas da responsabilidade clínica e do poder institucional. Em vez de organizar a decisão clínica segundo uma hierarquia profissional, a presença de duas pessoas da equipe clínica, nenhuma delas com autoridade para ditar ou dirigir unilateralmente as possibilidades de cuidado, começa a desfazer o poder investido nas estruturas diagnósticas e patologizantes (Gaines, 1992; Lester, 2019; Stevenson, 2012, 2014). Por meio da distribuição dialógica da responsabilidade clínica, as amarras do cuidado podem se afrouxar para as pessoas atendidas, e o fardo de saber o que fazer diante de um imenso sofrimento existencial e pessoal diminui para as equipes clínicas. O saber detido individualmente, matéria das formas mais tradicionais de expertise, passa a ficar atrás do saber compartilhado ou, ainda mais explicitamente, do não saber compartilhado. O trabalho das equipes de Berlim revela como o compromisso com relações dialógicas, mesmo diante de cenários de saúde cada vez mais precários, favorece a capacidade de sustentar o não saber, de acolher uma ausência de resposta, e torna possível uma solidariedade ressonante que permite sustentar o trabalho.