Introdução

O debate entre os defensores de uma perspectiva por fatores comuns e princípios da mudança e os adeptos de uma abordagem específica de cada modelo dura há bastante tempo (Sprenkle et al., 2009). Neste artigo, daremos uma breve visão geral da literatura sobre fatores comuns e mecanismos da mudança, uma breve revisão da abordagem da terapia breve focada nas soluções (TBFS), e explicaremos por que valorizar as duas perspectivas pode ampliar a base de evidências da TBFS. Consideraremos ainda os benefícios, para os clínicos TBFS, de poderem conversar com outros clínicos e outras partes interessadas, numa linguagem comum, sobre a eficácia da TBFS e sobre como ela utiliza mecanismos de mudança semelhantes aos de outras abordagens. Por fim, consideraremos as implicações dessa perspectiva ampliada para a pesquisa e a clínica.

Revisão de literatura

Fatores comuns e mecanismos da mudança

A importância de identificar os fatores que produzem a mudança em psicoterapia, independentemente das modalidades específicas, e de compreender como a psicoterapia produz benefícios interessa a muitos há muito tempo. O tema dos fatores comuns aos diversos métodos de psicoterapia foi abordado primeiro por Rosenzweig (1936). McAleavey e Castonguay (2015) o citam: “psicoterapias diferentes têm de fato muitos traços semelhantes, e esses traços semelhantes podem ser responsáveis, de algum modo, pelo fato de os defensores de muitos tratamentos relatarem sucesso” (p. 2). McAleavey e Castonguay afirmam também que “não é controverso dizer que psicoterapias de muitas origens partilham vários traços de processo e de conteúdo, e segue-se que compreender melhor os padrões dessas semelhanças pode ser uma parte importante de uma melhor compreensão dos efeitos da psicoterapia” (p. 2).

A ideia de fatores comuns e princípios centrais da mudança não recebeu apoio universal. Alguns acham que essa abordagem pode diluir a importância dos fatores “específicos ou únicos” de cada escola de psicoterapia (Mulder et al., 2017). Por muitas razões (pessoais e políticas), há pressão para demonstrar que uma modalidade de tratamento é mais eficaz que as outras. Embora isso possa beneficiar “a escola” ou “a teoria”, não ajuda a criar um consenso ou uma compreensão de fundo no nosso campo. Tampouco ajuda os indivíduos do campo a avaliar as diferentes abordagens de modo uniforme. Essa falta de consenso leva muitas vezes a disputas e a esforços para provar que os outros estão errados, em vez de tentativas de se compreender e de colaborar em benefício de todos os clientes. Goldfried (2018) sustenta que há uma desconexão entre o nosso passado e o nosso presente no campo da psicoterapia. Afirma que a psicoterapia “carece de um núcleo comum e parece estar sempre na vanguarda, sem construir sobre as contribuições passadas e enfatizando antes o que é novo” (p. 3). Essa pressão para estar na vanguarda leva os clínicos a enfatizar onde se distinguem e onde trazem uma contribuição única ao campo, em vez de reconhecer sobre que ombros se apoiam, ou como constroem sobre as filosofias e a compreensão de quem os precedeu. Essa abordagem contrasta fortemente com grande parte da ciência, que tenta construir sobre o passado ao adotar novas modalidades, o que facilita uma compreensão e um acordo mútuos.

Atualmente, a psicoterapia considera valioso e importante estar na vanguarda, mas é igualmente importante compreender quais fatores contribuem para a mudança dos clientes, alguns dos quais são constantes entre as modalidades de tratamento. Identificar os fatores comuns da mudança permite aos clínicos trabalhar eficazmente com os clientes sem ter de reinventar a roda a cada vez. Além disso, identificar os fatores únicos ou específicos que funcionam para cada clínico ou cada abordagem pode enriquecer o trabalho de cada clínico. Sem estudar a interação entre fatores comuns e mecanismos da mudança, fatores próprios do terapeuta e fatores próprios da abordagem, corremos o risco de não ser úteis aos nossos clientes. Como diz Goldfried (2018), “ter sistemas de linguagem diferentes baseados na teoria nos impede de jamais aprender as semelhanças e os pontos de complementaridade entre orientações” (p. 2). A ausência de uma linguagem comum impede a psicoterapia de chegar a um consenso sobre o que funciona e o que não funciona (Norcross & Thomas, 1988).

Embora venhamos da terapia breve focada nas soluções (TBFS), perseguimos dois objetivos com este artigo. O primeiro, ao apresentar esta análise da pesquisa, é que os terapeutas TBFS possam expressar, numa linguagem partilhada, o que fazemos bem. Esperamos que a descrição e a linguagem partilhadas aqui fornecidas tornem os acordos mais acessíveis entre os terapeutas TBFS e os seus colegas de outras abordagens. Esperamos que os praticantes TBFS possam descrever mais facilmente vias de mudança partilhadas em vez de estratégias e teorias que diferenciam, tornando assim mais viável atingir o objetivo das organizações de fazer a “melhor” terapia.

O nosso segundo objetivo é demonstrar como a TBFS reflete esses fatores e princípios comuns, e como esses princípios ampliam a base de evidências da TBFS como abordagem terapêutica. Esperamos que essa base de evidências ampliada tenha impacto tanto nas sessões individuais quanto, mais geralmente, na profissão.

A terapia breve focada nas soluções

A terapia breve focada nas soluções foi desenvolvida originalmente por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e colegas (de Shazer et al., 2007). A TBFS baseia-se em práticas simples: (a) buscar recursos em vez de déficits, (b) explorar futuros possíveis e preferidos por meio de conversas detalhadas, e (c) investigar o que já está acontecendo que contribui para esses futuros preferidos (George et al., 2017). Tipicamente, as sessões de TBFS começam por estabelecer as melhores esperanças do cliente ou o resultado que ele deseja da sessão, e passam a eliciar uma descrição detalhada associada à presença desse resultado desejado. Pode-se dedicar tempo a investigar com o cliente, por meio de perguntas, os recursos de que ele dispõe que ajudariam a realizar esse resultado, as instâncias em que pedaços do futuro preferido já ocorrem, ou a destacar os progressos já realizados (George et al.). As sessões de TBFS baseiam-se na linguagem e coconstroem com o cliente novas realidades por meio de mudanças na linguagem (de Shazer et al.). Queríamos identificar como essa abordagem centrada na linguagem opera para criar mudança duradoura, de maneiras semelhantes, e talvez diferentes, às de outras abordagens terapêuticas.

Métodos

Como primeiro passo para situar a TBFS na literatura sobre fatores comuns e mecanismos da mudança, revisamos a literatura atual sobre fatores comuns a fim de determinar quais perspectivas incluir nesta análise de conteúdo modificada. As análises de conteúdo servem para identificar padrões comuns de temas em documentos escritos e fazer inferências a partir deles (Hsiu-Fang & Shannon, 2005). Os artigos incluídos neste estudo deviam, cada um: (1) ter sido publicados ou produzidos nos últimos quinze anos (desde 2005), para garantir a relevância em relação à literatura mais recente; (2) ter sido publicados ou produzidos por um ou mais autores que escreveram ou contribuíram significativamente para a literatura sobre fatores comuns; (3) ser coerentes com a literatura dominante sobre fatores comuns.

Esses critérios, embora não muito rigorosos, serviram para dispor de uma base de literatura bem fundamentada. Embora muitos outros artigos pudessem atender a esses critérios, julgou-se que, sendo o foco deste estudo aplicar a literatura sobre fatores comuns à abordagem focada nas soluções, e não avaliar a validade dos fatores comuns, a validade aparente e a validade de conteúdo dos estudos incluídos eram os fatores mais importantes. Além disso, sendo o foco deste artigo aplicar os temas à TBFS e não fornecer uma representação exaustiva de toda a literatura sobre fatores comuns, uma inclusão exaustiva de todos os artigos potenciais não era necessária: uma amostra representativa bastava.

Artigos incluídos

Para os fins deste artigo, trabalhar pela possibilidade de criar uma linguagem comum e demonstrar como a TBFS reflete esses fatores e princípios, apresentamos a pesquisa dos seguintes trabalhos: The Question of Expertise in Psychotherapy (2008), de Scott Miller, Mark Hubble e Daryl Chow; Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back (2018), de Marvin Goldfried; General Change Mechanisms: The Relation Between Problem Activation and Resource Activation in Successful and Unsuccessful Therapeutic Interactions (2006), de Daniel Gassmann e Klaus Grawe; How Important Are the Common Factors in Psychotherapy? An Update (2015), de Bruce Wampold. Damos abaixo um breve resumo de cada um.

Miller, Hubble e Chow. Este artigo afirma que todo tratamento que aplica os fatores comuns atuais levará a uma boa terapia. No seu modelo dos fatores comuns há quatro áreas: (a) a técnica terapêutica, (b) a expectativa e o placebo, (c) a relação terapêutica e (d) os fatores do cliente. Os autores propõem que as técnicas terapêuticas explicam 15% da mudança, a expectativa e o placebo 15%, a relação terapêutica 30 a 50%, e o uso dos fatores do cliente 40%. O seu modelo é o único (entre os artigos incluídos) a dar porcentagens precisas, mas a pesquisa sobre todos os modelos parece em geral corroborar esses números. A ênfase deveria, portanto, recair sobre todos os fatores que sustentam uma aliança forte com o cliente e sobre as muitas maneiras de utilizar os fatores do cliente.

Goldfried. Goldfried apresenta a sua pesquisa sobre princípios e mecanismos da mudança. Promove a passagem do campo da psicoterapia das considerações teóricas a princípios de mudança consensuais. As intervenções e técnicas específicas podem então ser pensadas como métodos de implementação desses princípios. Podem ser resumidos assim: “… os clientes mudam quando estão motivados e têm expectativas positivas de mudança, trabalham com um terapeuta com quem têm uma boa aliança, tornam-se mais conscientes do que causa o problema, dão passos para fazer mudanças, … e se engajam num teste contínuo da realidade …” (p. 6). O seu princípio central da mudança pode ser descrito como o trabalho rumo a “o cliente fazer algo que não fazia antes”. Não importa como ou em que circunstâncias a mudança ocorre, nem se é fenomenológica ou observável.

Gassmann e Grawe. Gassmann e Grawe concentraram-se nos processos subjacentes à mudança. Enfatizaram o papel e o equilíbrio entre ativação do problema e ativação dos recursos, através das terapias, para sustentar a mudança terapêutica. Concluíram que os terapeutas que viam o cliente como capaz e como “mais do que a soma das suas partes”, e engajavam o cliente muito cedo na sessão com as partes saudáveis da sua vida e da sua personalidade, criavam um ambiente que favorecia um trabalho mais produtivo. Constataram que esses clientes deixavam a sessão com “recursos mais ativados” do que na chegada.

Wampold. O último modelo incluído é o modelo contextual de Wampold. A sua observação geral é que todas as terapias dotadas de uma estrutura fornecida por um terapeuta empático e acolhedor, que facilita o engajamento do cliente em comportamentos saudáveis, terão efeitos iguais. Apresenta três vias em interação mas “razoavelmente independentes”, que ecoam toda a pesquisa atual sobre fatores comuns e princípios da mudança: via 1, a relação real; via 2, as expectativas; via 3, os ingredientes específicos. Wampold, como os outros pesquisadores aqui revisados, sublinha dois pontos adicionais: (1) a importância de “terapeutas robustos”, isto é, capazes de formar alianças fortes, dotados de sólidas competências interpessoais e que praticam fora das sessões; e (2) a importância de convidar uma devolutiva contínua do cliente, com acompanhamento regular dos progressos e do processo, formal ou informal.

Fidedignidade entre avaliadores

Uma vez identificados os artigos, Beverley Kort (BK) e Cecil Walker (CW) fizeram cada um uma primeira análise de conteúdo qualitativa para identificar os fatores comuns e princípios de mudança específicos de cada artigo. Os revisores começaram por uma codificação aberta, depois passaram a uma codificação axial, mantendo notas de campo sobre as suas decisões (Strauss & Corbin, 1998). A fidedignidade qualitativa entre avaliadores foi avaliada, com Adam Froerer (AF) como árbitro. Sete temas foram identificados nos estudos incluídos (ver tabela 1): (a) ideologia e fundamento, (b) expectativa, esperança e ativação dos recursos, (c) aliança terapêutica, (d) tarefas da terapia, (e) uso dos fatores do cliente, (f) efeito do terapeuta e autorregulação, (g) acompanhamento do processo e dos resultados.

Uma vez identificados esses temas, os pesquisadores fizeram uma segunda análise de conteúdo qualitativa modificada, aplicando os sete temas ao manual de prática Briefer (George et al., 2017) para avaliar como a TBFS se inscreve nos fatores comuns e princípios da mudança identificados na fase um. BK e CW serviram de novo como revisores independentes, a fidedignidade entre avaliadores foi verificada, com AF arbitrando quando necessário (ver tabela 2).

Resultados

A primeira etapa da análise de conteúdo produziu sete temas. A tabela 1 detalha esses temas e a maneira como cada artigo se inscreve neles. A segunda análise examinou como a TBFS se inscreve nesses temas; os seus resultados estão na tabela 2. Note-se que o tema ideologia e fundamento é excluído da tabela 2, por ser um princípio geral que não é especificamente anotado nos manuais de prática ou de tratamento.

Discussão e conclusão

Os sete fatores identificados pela análise de conteúdo ajustam-se bem à TBFS e ajudam a TBFS a se inscrever no quadro mais amplo da psicoterapia. Discutiremos primeiro cada um dos sete temas e por que foi julgado necessário a uma psicoterapia eficaz. Depois, após cada tema, uma seção de aplicações o apresenta do ponto de vista não TBFS e do ponto de vista TBFS, para facilitar a compreensão mútua de como praticantes diferentes podem atender aos mesmos fatores importantes fazendo-o de modos diferentes.

Ideologia e fundamento

Brown (2015) afirma que é um imperativo ético para os clínicos basear os seus serviços em práticas “sustentadas por evidências” (p. 307). Prossegue: já que a maioria das terapias parece eficaz segundo as revisões da psicoterapia, independentemente da técnica, torna-se mais evidente que “destacar princípios de tratamento em vez de estratégias de tratamento para discutir os ingredientes ativos da mudança” (p. 307) daria melhores resultados. Nas suas implicações para os terapeutas, sublinha a importância de se concentrar em fatores comuns que destacam tanto o processo quanto o conteúdo (por exemplo, a relação cliente-terapeuta e a experiência de mudança do cliente), e de se concentrar em princípios em vez de estratégias de mudança. Isso permite ao terapeuta ser “atraído diretamente para um leque de terapias sustentadas por evidências, e dispor de princípios que suscitam uma reflexão transversal para lidar eficazmente com os clientes” (p. 311-312). Na sua revisão da pesquisa atual e dos relatos de terapeutas de diversas afiliações, Castonguay et al. (2015) descobriram que “muitos se comportavam de modos mais semelhantes do que dessemelhantes” (p. 4). Muitas das intervenções “únicas” de orientações particulares são manifestações idiossincráticas de estratégias ou princípios de mudança mais gerais, como aumentar as expectativas positivas, fornecer uma nova visão de si ou testar a mudança na realidade cotidiana (Goldfried, 1980; Goldfried & Padawer, 1982).

Aplicações. Fora da TBFS: em outras abordagens, importa dedicar pelo menos duas ou três sessões à avaliação psicossocial e à coleta de informações sobre a história e o problema, a fim de avaliar corretamente as preocupações do cliente e chegar a um diagnóstico. O tratamento segue o diagnóstico, e o objetivo é aliviar os sintomas. TBFS: por meio de conversas com o cliente, os praticantes coconstroem a visão que o cliente tem do resultado desejado, para determinar aonde ele quer ir em vez de uma descrição de onde esteve ou dos problemas que vive. As primeiras sessões são frequentemente tratadas como “sessões de trabalho”, já que cada sessão pode ser a última. Os praticantes sustentam que os clientes são os especialistas na sua vida e devem trazer a sua expertise de conteúdo à expertise de processo do clínico. As duas perspectivas têm valores sobre como ajudar os clientes, mas os põem em prática de modos diferentes.

Expectativa e esperança

A esperança e a expectativa são comumente apontadas como responsáveis por uma parcela substancial da variância dos resultados da terapia (Lambert, 1992). A esperança descreve-se melhor como “a soma da força de vontade mental e da capacidade de encontrar caminhos que você tem em relação aos seus objetivos” (Snyder, 1994, p. 5). Está bem estabelecido que um modelo capaz de ativar a esperança e as expectativas positivas dos clientes tende a obter melhores resultados. Entre as razões possíveis: a tendência da esperança a vir acompanhada de afetos positivos (Ciarrochi et al., 2015), que têm ampla influência sobre a flexibilidade cognitiva e o acesso aos recursos mentais (Estrada et al., 1994). As expectativas do cliente têm papel direto na estimulação da mudança positiva (Constantino & Westra, 2012).

Aplicações. Fora da TBFS: uma maneira corrente de construir e utilizar a esperança é a construção de objetivos, pois objetivos definidos e um pensamento voltado para a frente são centrais para desenvolver a esperança (Cheavens et al., 2006). Os modelos não TBFS também podem sublinhar como a execução das suas intervenções ajudará os clientes a progredir rumo ao objetivo, como fazer as tarefas de casa ou encontrar insight num genograma. Essas explicações orientadas para o insight e a tarefa oferecem aos clientes uma abordagem coerente com as suas expectativas sobre o processo de superação dos problemas, seja por cognições erradas, triangulação relacional ou outras conceituações centradas no problema. TBFS: a TBFS sublinha a importância de aumentar a expectativa positiva e a esperança (Reiter, 2010). Começa o trabalho perguntando pelas melhores esperanças de cada cliente (George et al., 2017). Por meio de perguntas atentas ao detalhe, os terapeutas TBFS constroem realidades fundadas nas melhores esperanças estabelecidas logo no início de cada sessão. Continuam a construir a esperança pedindo aos clientes que detalhem os momentos em que o problema era menos importante (exceções) ou, melhor ainda, os momentos em que pedaços das melhores esperanças já estavam presentes na sua vida (instâncias). Infundem esperança nas perguntas ao longo das sessões, por pressuposições que destacam as forças, recursos ou capacidades do cliente (Bavelas et al., 2013). A TBFS constrói eficazmente a esperança pela maneira como torna manifesto aos clientes como a sua realidade presente pode ligar-se a um futuro preferido, compreensão que é uma faceta-chave da esperança (Rand & Cheavens, 2009).

Aliança terapêutica

A aliança terapêutica ou aliança de trabalho é o fator comum que recebeu mais atenção. Horvath et al. (2011) identificaram mais de 200 relatórios de pesquisa sobre a aliança de trabalho (em terapia individual de adultos) que sustentam a sua robustez em correlação com os resultados positivos. A qualidade da relação terapêutica em geral, e da aliança em particular, são evidentes “fatores comuns” partilhados pela maioria, senão todas, as psicoterapias (Horvath et al., 2011). Outras variáveis relacionais transversais às orientações teóricas e empiricamente sustentadas são a empatia e a consideração positiva. Vários dos outros fatores terapêuticos são reforçados pela aliança, ou contribuem para ela, o que lhe dá uma influência exponencial nos resultados.

Aplicações. Fora da TBFS: a maioria dos modelos concorda com a importância da aliança. Nas perspectivas não TBFS, ela se estabelece favorecendo intencionalmente um vínculo empático, pelo joining e pela expressão de empatia pelos problemas encontrados pelos clientes. Algumas abordagens procuram até construir um vínculo de apego entre cliente e terapeuta, ou juntar-se ao sistema familiar e aprender as regras que o governam. Esses vínculos constroem-se pelo respeito ao cliente, pela validação das suas experiências e pelo acordo sobre objetivos e tarefas. TBFS: embora a TBFS não inclua abertamente a “construção da aliança” na sua abordagem teórica, o desenvolvimento de uma relação de trabalho com os clientes está absolutamente no primeiro plano do que fazem os clínicos TBFS. Essa relação constrói-se sobre a linguagem e acontece pelo processo coconstrutivo. Construir as conversas sobre a perspectiva e a compreensão do cliente cria significado e relevância para ele, o que se traduz em confiança e numa visão mais positiva da terapia.

Tarefas da terapia

No processo terapêutico, as tarefas da terapia abrangem “os comportamentos e processos na sessão que constituem o trabalho real da terapia. Tanto o terapeuta quanto o cliente devem considerar essas tarefas importantes e apropriadas para que exista uma aliança forte” (Asay & Lambert, 1999, p. 35). As tarefas de qualquer modelo estão fortemente ligadas à expectativa que ele pode criar nos clientes, à construção dos objetivos e à aliança. Os resultados positivos dependem da confiança do cliente de que os “meios” da terapia o guiam numa direção produtiva e esperançosa. As tarefas são mecanismos observáveis aos quais os clientes podem atribuir a ação do progresso.

Aplicações. Fora da TBFS: as abordagens não TBFS podem ter tarefas variadas, todas partilhando a ideia de que farão a terapia avançar: escultura familiar (experiencial), reenquadramento cognitivo (TCC), intensificação das emoções (terapia focada nas emoções). Todas fornecem ao cliente uma ação que pode explicar ou induzir o seu progresso potencial. As tarefas terapêuticas são as ferramentas que os clínicos de qualquer abordagem usam para ajudar os clientes na mudança, e os pressupostos teóricos influenciam diretamente as tarefas escolhidas. TBFS: as tarefas da TBFS baseiam-se exclusivamente na linguagem: perguntar pelas melhores esperanças, concentrar-se no futuro preferido, discutir os recursos, notar exceções e instâncias, fazer perguntas sobre enfrentamento e resiliência, entre outras. Embora a interação seja muito conversacional e dependente das palavras e da perspectiva do cliente, essas conversas levam a ações observáveis e a mudança positiva.

Fatores do cliente

Os fatores do cliente são os preditores mais robustos de uma terapia bem-sucedida. Bohart e Tallman (2010) afirmam que, embora as técnicas e abordagens específicas possam influenciar os resultados, é a capacidade do cliente de operar sobre o aporte do seu terapeuta que produz finalmente um resultado positivo. Os clientes usam e adaptam o que cada abordagem fornece para tratar dos seus problemas específicos. “Em vez de um saber-fazer técnico, o terapeuta ajuda primeiramente apoiando, nutrindo ou guiando, e estrutura os esforços de automudança do cliente” (p. 95). As suas sugestões incluem: promover as forças, os recursos e a agência do cliente, acreditar que todos os clientes estão motivados, e privilegiar as experiências e ideias dos clientes.

Aplicações. Fora da TBFS: um terapeuta pode examinar o que o cliente fez para perpetuar o seu problema, ou quais crenças desadaptativas o perpetuam; avaliar a sua motivação, personalidade e sintomatologia; muitas abordagens aderem à ideia de que “pode piorar antes de melhorar”. TBFS: o objetivo também é aumentar os resultados positivos engajando os fatores do cliente, mas o uso é um pouco diferente. A TBFS recorre aos fatores do cliente pela linguagem, e não por intervenções comportamentais ou tarefas de casa. Utiliza as forças e recursos do cliente e as evidências de sucessos passados para aplicá-los à situação atual. O pressuposto é que todos os clientes que se apresentam querem mudar: a sua motivação não é posta em questão, a sua personalidade não é avaliada, e os sintomas do problema não são considerados tão valiosos quanto o resultado que desejam.

Efeito do terapeuta

Se uma terapia eficaz exige uma ideologia organizada e repousa em grande parte sobre a relação, resta lugar para a influência da competência do clínico. Os clientes dos psicoterapeutas eficazes melhoram a uma taxa 50% mais alta e abandonam 50% menos do que os dos terapeutas menos eficazes (Skovholt & Jennings, 2004). Assim como os princípios terapêuticos gerais são mais influentes do que a abordagem específica, o clínico e as suas competências clínicas contam mais do que o tratamento específico nos resultados (Sperry & Carlson, 2013). Provavelmente por causa do seu vínculo com a aliança, quem é o clínico enquanto pessoa pode fazer diferença (Horvath et al., 2011).

Aplicações. Fora da TBFS: a ênfase recai na capacidade clínica de executar a abordagem particular, de desenvolver intervenções ou sugestões de psicoeducação seguindo princípios diagnósticos. O terapeuta deve dominar os diagnósticos clínicos e as respostas apropriadas; em muitas abordagens há direções predeterminadas a seguir fielmente, e o terapeuta é visto como o especialista que carrega uma responsabilidade significativa pela mudança. TBFS: a ênfase recai na qualidade da escuta do terapeuta e na sua fidelidade à linguagem do cliente para desenvolver uma descrição rica do seu futuro preferido. Importa dar lugar ao percurso e às visões do cliente, e abandonar qualquer pressuposto sobre a direção ou o resultado que ele espera. Um terapeuta TBFS hábil sabe permanecer neutro sobre a vida e as escolhas do cliente, e é muito hábil em fazer perguntas detalhadas e em ajudar o cliente a coconstruir uma descrição detalhada do seu futuro preferido, deixando as suas próprias opções e expectativas fora dessa descrição.

Acompanhamento do processo e dos resultados

É fácil para o terapeuta formar uma visão inexata do processo de tratamento do cliente (Walfish et al., 2012). A experiência subjetiva da mudança pelo cliente, cedo no tratamento, é em contrapartida um bom preditor do sucesso (Norcross, 2002). A avaliação pelo cliente da qualidade da relação psicoterapêutica prediz melhor a aliança e o resultado do que a avaliação do terapeuta (Horvath et al., 2011). Vários dos fatores aqui identificados, como os resultados positivos em geral, parecem repousar em grande parte sobre o olhar do cliente sobre o processo. Tudo isso explica por que meios de acompanhar o processo e medir os resultados beneficiam a eficácia da abordagem, dando ao cliente e ao terapeuta ferramentas partilhadas para observar a mudança.

Aplicações. Fora da TBFS: muitas clínicas usam a ORS, a SRS e outras medidas de resultado para determinar se a terapia está dando certo; modos menos formais consistem em perguntar de vez em quando aos clientes como vai a terapia, ou acompanhar as tarefas de casa ou a gravidade dos sintomas. TBFS: a TBFS não propõe nenhuma escala formal para acompanhar o processo e os progressos, mas muitas práticas consistem em fazer o ponto com o cliente a cada encontro: começar cada sessão com uma variante de “o que está melhor, o que mudou, o que você notou desde o nosso último encontro que lhe agrada, como você está lidando (se as coisas estão piores)” etc. Os terapeutas FS também escutam os pequenos sinais de progresso e os amplificam, por meio de perguntas, para aumentar a chance de o cliente atribuir a si o mérito das mudanças.

Implicações

Para a pesquisa

Numa época em que se insiste na compreensão do que fazemos e de por que é eficaz em contexto terapêutico, é essencial poder articular de modo significativo em que a TBFS se baseia em evidências. Uma pesquisa significativa traz apoio empírico à TBFS (Kim, 2008; Kim et al., 2019), e uma pesquisa significativa sobre o processo aumenta a nossa compreensão do que acontece na sessão e pode contribuir para a abundância de dados de resultado positivos (Franklin et al., 2017). Mas compreender a pesquisa que sustenta os fatores comuns, e onde estes se alinham com a TBFS, ampliará ainda mais a sua base de evidências.

Primeiro, o uso de um manual de tratamento reforça o fundamento da base de evidências de uma abordagem, porque aumenta a probabilidade de que diversos clínicos façam a mesma coisa e de que um clínico pratique de modo coerente com diversos clientes (Trepper et al., 2012). Garantir que o manual utilizado é coerente com as melhores práticas e com as práticas empiricamente sustentadas é outra etapa essencial. Os resultados deste estudo mostram que a terapia breve focada nas soluções possui fatores (identificados no Briefer; George et al., 2017) diretamente ligados a cada um dos fatores comuns sustentados pela pesquisa empírica (tabela 2).

Em seguida, ao ligar os fatores do manual TBFS aos fatores que contribuem para resultados eficazes através das modalidades, ligamos as nossas evidências à rede mais ampla de evidências das modalidades eficazes (tabela 1). Isso permite aos praticantes e pesquisadores TBFS afirmar com certeza acrescida que a TBFS se baseia em evidências, e comunicar com confiança sobre como ela utiliza os fatores comuns para produzir mudança duradoura; tarefa imperativa para defender a eficácia da TBFS junto a terceiros pagadores, órgãos financiadores e clientes.

Por fim, ao estabelecer esse vínculo baseado em evidências com os fatores comuns, abre-se uma via para comunicar os pontos comuns entre domínios terapêuticos, o que pode levar a maior compreensão e aceitação da TBFS como abordagem válida (validade aparente) junto a diversas partes interessadas. Essa linguagem comum permite aos clínicos e pesquisadores TBFS coconstruir uma nova realidade com outros praticantes e pesquisadores que, de início, talvez não vejam ou não apreciem o trabalho eficaz da TBFS. Ao identificar um terreno comum com outras modalidades (sem pretender que fazemos exatamente a mesma coisa, mas identificando que abordagens diferentes podem levar a resultados semelhantes), podemos evitar debates e disputas inúteis, e construir relações de colaboração e respeito mútuo.

Para a clínica

Um dos objetivos deste estudo era ajudar os clínicos TBFS a comunicar melhor, numa linguagem comum, com clínicos de outras modalidades sobre o que fazem de útil para criar a mudança. Esperamos que, com as informações da tabela 2, os clínicos TBFS possam não só compreender como a TBFS se inscreve num quadro mais amplo, mas articular esse ajuste junto a clínicos não TBFS. Além disso, a tabela 3 abaixo é fornecida para ajudar os clínicos TBFS a se autoavaliar e a dialogar com pares não TBFS sobre como diversas modalidades podem diferir e ainda assim alcançar resultados semelhantes. Além do diálogo, os clínicos podem usar essa autoavaliação para avaliar o seu próprio trabalho e tomar decisões deliberadas sobre como trabalhar melhor com os clientes. Esperamos que os praticantes TBFS integrem a linguagem dos seus clientes de modo significativo para construir esperança e expectativa, ativar os recursos, utilizar os fatores externos do cliente e reforçar a aliança. Ao atender deliberadamente aos fatores comuns e aos mecanismos úteis da mudança, acreditamos que os clientes serão mais bem servidos e os resultados positivos mais prováveis.

Limitações

Este estudo traz informação valiosa sobre a integração dos fatores comuns e mecanismos da mudança à TBFS, mas algumas limitações devem ser anotadas. Primeiro, os autores não incluíram uma consideração exaustiva de toda a literatura sobre mecanismos da mudança e fatores comuns. Sendo o objetivo aplicar os princípios à TBFS em vez de dar uma visão geral, outros fatores não incluídos poderiam trazer esclarecimento adicional, e provavelmente reforçariam os resultados. Em seguida, o estudo estabelece uma primeira conexão, por meios qualitativos, entre a literatura sobre fatores comuns e a TBFS, mas não considera a correlação ou a causalidade quantitativas desses fatores na produção de resultados particulares. Outras pesquisas são necessárias para tirar esse tipo de conclusão.

Conclusão

Este artigo procurou mostrar que a TBFS pode ser reforçada como prática baseada em evidências ao correlacionar o que se faz nas sessões de TBFS com os fatores mais amplos conhecidos por produzir resultados eficazes. Esperamos que, ao ilustrar como a TBFS utiliza esses fatores, por correlações com o manual de prática Briefer e fornecendo uma ferramenta de autoavaliação, os praticantes TBFS vejam com mais clareza o que fazem na sessão e por quê, possam comunicar esses esforços a outros praticantes (TBFS ou não), e sejam mais deliberados ao ajudar os seus clientes a obter uma mudança duradoura.