Resumo. Este estudo teve como objetivo explorar quais elementos do processo de terapia breve focada nas soluções (TBFS) os clientes percebem como úteis, e como a sua percepção varia segundo o nível de engajamento. A replicação do modelo TBFS do ponto de vista de clientes residentes fora dos Estados Unidos também foi examinada. Um desenho de métodos mistos foi usado em contexto naturalístico na Polônia. Clientes (N = 346; 74% mulheres) de 18 a 67 anos, em psicoterapia em consultório particular, foram entrevistados. A análise temática revelou onze temas principais. Os temas próprios da TBFS replicam o modelo original, mas emergiu uma organização mais ordenada dos elementos centrais do que as existentes. Os elementos percebidos como úteis variaram significativamente segundo o nível de engajamento. Os dois temas genéricos identificados sugerem que permitir ao cliente desabafar, ao mesmo tempo em que se trabalha a tomada de consciência e a compreensão, é um ambiente essencial no qual o processo de coconstrução focado nas soluções acontece.

Palavras-chave: abordagem focada nas soluções, pesquisa de processo, percepção do cliente, engajamento terapêutico, modelo de Bruges, métodos mistos

Introdução

A terapia breve focada nas soluções (TBFS) é um processo coconstruído que supõe que os clientes são os especialistas na própria vida e possuem todas as capacidades e recursos necessários para resolver os seus problemas ou superar os obstáculos, mesmo que não tenham consciência disso (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). O modelo foi desenvolvido por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e colegas no Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, a partir das devolutivas dos clientes sobre o que os havia ajudado a alcançar o objetivo (de Shazer, 1985, 1988; de Shazer & Berg, 1997; McKeel, 2012). A TBFS é hoje aplicada em diversas culturas. Uma eficácia mais alta foi encontrada para clientes que não residem nos Estados Unidos, onde ela nasceu (Neipp & Beyebach, 2022; Stams et al., 2006). No entanto, nenhum estudo anterior se interessou pela medida em que os clientes fora dos Estados Unidos percebem a utilidade dos elementos próprios da TBFS.

Os clientes podem perceber como úteis elementos diferentes conforme as suas necessidades e expectativas. Alguns querem mudar; outros querem mudar os outros; outros ainda não sabem o que querem. Segundo o engajamento do cliente, vários tipos de relação foram identificados no modelo TBFS, com a recomendação de adaptar a intervenção em conformidade (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016). Poucas pesquisas procuraram fornecer evidências empíricas dessas recomendações.

O presente estudo visou identificar em que medida os elementos do modelo original se refletiam nas devolutivas de clientes não americanos, e explorar como a utilidade percebida de elementos específicos focados nas soluções (FS) variava segundo o nível de engajamento. Um estudo naturalístico foi conduzido com clientes poloneses em psicoterapia individual. A replicação do modelo pode fornecer suporte empírico à sua adequação intercultural.

Os estudos sobre a perspectiva do cliente oferecem uma visão do processo terapêutico diferente da do terapeuta (Metcalf & Thomas, 1994), e portanto uma informação suplementar sobre como moldar o processo e adaptá-lo às necessidades reais do cliente (Hodgetts & Wright, 2007). Como a terapia é um empreendimento cooperativo em que terapeuta e cliente têm ambos um papel ativo (de Shazer, 1985), identificar qual elemento é mais útil para qual cliente pode ajudar os praticantes a ajustar melhor a intervenção. Os formadores FS podem então enfatizar não só o método e as perguntas, mas também o seu momento.

O processo focado nas soluções

O processo FS repousa sobre a coconstrução, durante a qual o terapeuta influencia a maneira como o cliente constrói a sua visão da situação-problema ao escolher quais perguntas fazer e quais respostas comentar (de Shazer, 1985, 1988). As perguntas baseiam-se diretamente na resposta do cliente. Juntos, coconstroem o objetivo da terapia, o futuro preferido, ou desconstroem as exceções para identificar soluções anteriores ou recursos pessoais (de Shazer, 1994).

Perguntas ou ações específicas usadas pelo terapeuta na sessão foram identificadas como elementos centrais pelos criadores do modelo: (1) a pergunta do milagre (pedir ao cliente que visualize a sua vida se um milagre resolvesse o problema), (2) as perguntas de escala (notas de diversos aspectos de 0 ou 1 a 10, frequentemente usadas para identificar progressos e exceções), (3) a pausa (o terapeuta deixa de interagir com o cliente, muitas vezes saindo da sala, para preparar a devolutiva) e (4) a devolutiva de fim de sessão (encerrar a sessão elogiando o cliente pelas suas forças e recursos e dando sugestões ou tarefas para depois da sessão) (de Shazer & Berg, 1997). As sugestões seguem a filosofia central da TBFS: repetir o que já funciona, mudar o que não funciona, não consertar o que não está quebrado (de Shazer, 1985). Os quatro elementos devem estar presentes para se dizer que o modelo TBFS foi usado (de Shazer & Berg, 1997).

Mais tarde, Gingerich e Eisengart (2000) acrescentaram a mudança pré-sessão (perguntar sobre progressos já em curso antes da primeira sessão) e separaram a pergunta do milagre da definição do objetivo (estabelecer a meta da terapia), e as perguntas de escala da busca de exceções (explorar situações em que o problema está ausente), o que dá três elementos centrais adicionais. Mas a nova exigência para que uma intervenção seja considerada TBFS passou a ser “pelo menos um elemento incluído” (Gingerich & Eisengart, 2000). Esses sete elementos tornaram-se uma norma em pesquisa e prática.

Outros autores propuseram elementos centrais adicionais, como a busca de forças ou soluções (identificação de recursos e estratégias pessoais já possuídos) (Kim & Franklin, 2009), as perguntas de enfrentamento (explorar como o cliente lidou com a situação, para buscar forças e soluções) e o foco nos progressos (examinar o que mudou para melhor entre as sessões; Trepper et al., 2014).

Os elementos centrais são coconstruídos ao longo das sessões por uma linguagem pressuposicional: o terapeuta supõe a sua existência (de Shazer, 1985, 1988). A coconstrução tem êxito quando o cliente responde às pressuposições fornecendo informação sobre o elemento em questão. Para cumprir o seu papel na coconstrução, os clientes devem estar prontos para responder às perguntas FS. O momento é, portanto, relevante.

Para ajudar os praticantes a ajustar a sua intervenção, vários tipos de relação foram descritos segundo o engajamento do cliente, com recomendações sobre os elementos a privilegiar.

O nível de engajamento na TBFS

No BFTC, três tipos de relação terapeuta-cliente foram observados segundo a atitude do cliente diante do problema (de Shazer, 1988): (1) o visitante, quando o cliente não tem queixa mas vem a pedido de outrem; (2) o queixoso, quando o cliente reconhece a existência de um problema mas espera que os outros o resolvam, seja por não ver o seu papel na mudança, seja porque, vendo-o, está bloqueado para agir; (3) o cliente, quando a pessoa se mostra pronta para fazer algo para resolver o problema, pronta para passar das palavras aos atos.

Embora não tenham sido definidos em função da prontidão para a mudança (de Shazer, 1988), Barbara McFarland (1995) fez um paralelo com os estágios do modelo transteórico (Prochaska et al., 2008; Prochaska & DiClemente, 1982), assimilando o visitante à pré-contemplação (o cliente não tem intenção de dar os passos necessários), o queixoso à contemplação (o cliente pensa na necessidade de mudar mas não está pronto para se comprometer), e o cliente à preparação (formam-se planos de ação concretos) ou à ação (o plano é posto em prática), conforme o cliente consiga identificar tarefas de ação.

Essa distinção também foi enfatizada no modelo de Bruges desenvolvido no Instituto Korzybski, em que a relação terapeuta-cliente é definida segundo o nível de engajamento. Um quarto tipo foi proposto, a relação de consulta, para clientes prontos para agir mas que não sabem como, por falta de consciência dos seus recursos e forças (Isebaert, 2016). Além disso, os rótulos do BFTC foram mudados para refletir a relação e não o indivíduo. Mas as categorias propostas não são idênticas. O nível não engajado inclui não só os clientes involuntários mas também clientes voluntários que não pedem especificamente ajuda. Em busca designa os clientes que pedem ajuda mas não estão prontos para agir, não só porque esperam a mudança dos outros, mas também porque o seu objetivo é vago. No nível especialista, os clientes têm consciência dos seus recursos e dos passos a dar (Isebaert, 2016).

Os modelos do BFTC e de Bruges são atualmente as duas únicas descrições distintas do nível de engajamento do cliente em uso na TBFS. Ambos concordam que a intervenção deve diferir segundo o nível. No nível visitante ou não engajado, identificar um objetivo de trabalho é difícil; o terapeuta deve, portanto, buscar as forças e recursos, elogiar e aumentar a consciência da situação explorando cenários catastróficos (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; McFarland, 1995). No nível queixoso ou em busca, a pergunta do milagre, as escalas e a busca da mudança pré-sessão e das exceções podem ajudar os clientes a ver o seu papel na resolução e aumentar a esperança e a motivação (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). No nível cliente ou em consulta, um objetivo exequível pode ser definido, ao lado da busca e do reforço das forças e soluções para aumentar a consciência do cliente (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). Por fim, no nível especialista, basta reforçar as forças e capacidades do cliente usadas para alcançar o objetivo (Isebaert, 2016).

Como evidência da relação entre intervenção e nível de engajamento, Phillip Ziegler (2010) acrescentou ao modelo do BFTC rótulos que descrevem o papel correspondente do terapeuta: visitante/anfitrião, queixoso/simpatizante, cliente/consultor. Ao negligenciar o engajamento do cliente, o terapeuta corre o risco de coconstruir elementos para os quais o cliente não está pronto.

Estudos anteriores sobre o que os clientes consideram útil na TBFS

No conjunto, poucas pesquisas trataram da visão que o cliente tem do processo psicoterapêutico (Hodgetts & Wright, 2007). Os resultados indicam que os clientes percebem como úteis elementos próprios da FS, como a conversa fora do problema, as esperanças para o futuro, a análise dos progressos e a filosofia central (Northcott et al., 2021; Quick & Gizzo, 2007). Também valorizam os mesmos aspectos genéricos que os clientes de outras abordagens (Elliott & Williams, 2003; Hodgetts & Wright, 2007; Timulak, 2007): a relação terapêutica, as características do terapeuta e a possibilidade de falar da sua vida ou dos seus sentimentos sentindo-se compreendidos (Metcalf & Thomas, 1994; Northcott et al., 2021; Shilts et al., 1997). Mas nem todos os clientes valorizavam os mesmos elementos. Por exemplo, falar dos sentimentos só foi percebido como útil pelos pacientes afásicos em sofrimento emocional (Northcott et al., 2021).

Uma variabilidade da utilidade percebida de perguntas FS específicas foi observada, e se refletia também nas respostas. Os clientes respondiam mais facilmente às perguntas de escala do que à pergunta do milagre (McKeel, 2012). As primeiras eram percebidas como úteis para ver os progressos e que a sua situação não é tão ruim, enquanto a segunda os deixava desconfortáveis, ao mesmo tempo em que lhes dava esperança e esclarecia o objetivo. Do mesmo modo, os clientes identificavam mais facilmente mudanças entre as sessões do que antes do início da terapia, mas a porcentagem de clientes capazes de responder variava conforme os estudos, de 30% a 62,2% para estas últimas (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994), e de 56% a 80% para as primeiras (Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Reuterlov et al., 2000).

Coloca-se, portanto, uma questão: o que gera essas diferenças? O que torna um elemento ou uma pergunta útil para um cliente e não para outro? Diversas explicações foram propostas quanto às palavras exatas empregadas pelo terapeuta (Allgood et al., 1995; Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Johnson et al., 1998), mas o momento da pergunta, segundo o nível de engajamento do cliente, raramente foi levado em conta. Os raros estudos disponíveis mostram que, no nível queixoso, os clientes não estão prontos para definir objetivos terapêuticos, sendo a exploração da mudança pré-sessão mais eficaz (Beyebach, 2014; Beyebach et al., 1996). Além disso, os clientes sem objetivo terapêutico claro valorizavam mais a possibilidade de desabafar; se o terapeuta não estava sintonizado com as suas necessidades, expressavam insatisfação (Northcott et al., 2021).

Objetivo

O presente estudo visou responder a duas perguntas:

1. Em que medida o modelo TBFS original se replica nas devolutivas de clientes não americanos, e quais elementos são mencionados com mais frequência, em conformidade com a existência de um núcleo?
2. Como a utilidade percebida de elementos específicos varia com o nível de engajamento do cliente? Os modelos do BFTC e de Bruges foram examinados separadamente, para fornecer um esclarecimento útil aos praticantes e formadores FS qualquer que seja o seu modelo preferido.

Ao examinar as evidências empíricas, este estudo pode reforçar as observações dos praticantes e teóricos (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995) e completar as recomendações existentes para ajustar a intervenção ao nível de engajamento. Negligenciar as necessidades dos clientes pode levar a um processo mais longo em vez de mais breve, ou até a abandonos (Beyebach, 2014; Lipchik, 2011). Assim, embora se trate de uma intervenção breve, a recomendação geral na TBFS é ir devagar (Fiske, 2008; Lipchik, 2011) e conduzir um passo atrás (De Jong & Berg, 2012). Saber quais elementos são úteis para qual cliente pode ajudar os praticantes a ajustar melhor a intervenção, respeitando o ritmo do cliente no processo de coconstrução.

Métodos

Participantes e procedimento

O estudo foi conduzido em contexto naturalístico. Os dados foram coletados junto a clientes adultos em psicoterapia FS individual em consultório particular.

No início, três psicoterapeutas com formação TBFS semelhante participaram da coleta. Dois se retiraram em seguida para se dedicar a outros projetos, deixando a terceira, a autora, prosseguir. Dado o desenho de métodos mistos, para atingir a saturação teórica das respostas (Giacomini et al., 2000) e garantir um poder estatístico suficiente, os dados foram coletados ao longo de dois anos, de 2019 a 2021.

No total, 317 clientes foram recrutados pela autora na voivodia da Pequena Polônia, com uma proporção menor de respostas obtidas por um terapeuta homem (N = 17) e uma terapeuta mulher (N = 12), respectivamente em Łódź e na Silésia. A maioria eram mulheres e clientes pagantes, de 18 a 67 anos (ver tabela 1). Vinte e sete clientes não informaram a idade. O número de sessões ia de 1 a 29, mediana 2 (1, 4). Alguns clientes que fizeram mais de uma sessão deram mais de uma resposta, em momentos diferentes.

Intervenção

Os três psicoterapeutas usam a TBFS em consultório como abordagem principal, em conformidade com o manual de tratamento TBFS (Trepper et al., 2014) e com os requisitos definidos pelo grupo de pesquisa da European Brief Therapy Association (Beyebach, 2000). No momento da coleta, a sua experiência prática ia de três a cinco anos. Todos cursavam o terceiro dos quatro anos de formação psicoterapêutica, correspondente ao nível três de três em TBFS na Polônia. A formação era ministrada pelo Centro de Terapia Breve de Łódź, em colaboração com terapeutas e supervisores experientes da European Brief Therapy Association. O programa atendia aos requisitos nacionais para a qualificação certificada de psicoterapeuta. Ao longo dos quatro anos, os participantes acumulam cerca de 370 horas de formação e supervisão em TBFS, além de 900 horas de métodos de psicoterapia, prática clínica e psicoterapia pessoal.

Considerações éticas

No início da terapia, os clientes foram informados da possibilidade de usar em pesquisa a informação sobre o processo, com vistas ao seu aperfeiçoamento. Nenhum incentivo foi dado. Os clientes não tiveram objeção. Podiam opor-se à coleta ao longo de toda a terapia. Nenhum dado de identificação foi coletado. Inicialmente, a avaliação ética foi dispensada em razão da especificidade do estudo, não experimental, não invasivo e sem efeito sobre os sujeitos. O protocolo foi em seguida submetido e recebeu parecer favorável do comitê de ética da Associação Polonesa de Psicoterapia Focada nas Soluções (n.º 2/04.11.2022).

Coleta de dados

Os dados qualitativos e quantitativos foram coletados simultaneamente, segundo o desenho de métodos mistos concorrente. Os dados qualitativos foram coletados fazendo aos clientes uma pergunta padrão no fim da sessão: “Do que aconteceu aqui hoje, o que mais ajudou você?” Os terapeutas faziam a pergunta ao acaso, não a todos os clientes, e independentemente da queixa, do número de sessões, do tipo de relação ou do nível de satisfação observado. A pergunta fazia parte do processo terapêutico. Os clientes em TBFS são frequentemente convidados a avaliar a utilidade da intervenção, a fim de usar o seu ponto de vista de especialista para orientar o tratamento (Fiske, 2008; Metcalf & Thomas, 1994).

Os dados quantitativos, representados pelo nível de engajamento, foram identificados pelo terapeuta que conduzia a sessão. Todos os terapeutas haviam sido formados para identificar a relação terapeuta-cliente definida no modelo do BFTC (de Shazer, 1988) no Centro de Terapia Breve de Łódź. Para o modelo de Bruges, cada terapeuta usava o fluxograma de Bruges complementado pela descrição de cada nível de engajamento (Isebaert, 2016).

Análise dos dados

Um desenho de transformação dos dados em três etapas foi usado. Primeiro, uma análise temática dos dados qualitativos para identificar quais elementos do processo TBFS os clientes percebiam como úteis. A análise temática foi escolhida como método adequado para identificar as crenças e experiências de uma pessoa. Os dados brutos foram codificados manualmente numa planilha. Um quadro de codificação foi desenvolvido e continuamente adaptado para captar todas as respostas. Códigos, categorias e temas foram construídos indutivamente, segundo as recomendações atuais (Guest et al., 2012; Nowell et al., 2017). Códigos e categorias foram rotulados na linguagem dos participantes. Os temas só foram nomeados no fim, segundo a terminologia corrente, para mostrar uma relação sem influenciar a codificação.

Em seguida, os temas foram quantificados para identificar quais elementos do processo TBFS eram identificados com mais frequência como úteis. Por fim, na etapa mista, razões de chances foram calculadas para identificar como os temas se relacionavam com os dados quantitativos representados pelo tipo de relação. O teste exato de Fisher serviu para testar a significância quando a distribuição dos temas por tipo de relação era baixa demais. Todas as análises estatísticas foram feitas em R e R Studio (R Core Team, 2021; RStudio Team, 2022), com os pacotes “tidyverse” (Wickham et al., 2019), “psych” (Revelle, 2022) e “stats” (R Core Team, 2021).

Confiabilidade dos dados

A confiabilidade da análise qualitativa foi assegurada como segue. Para a credibilidade, três pessoas participaram da coleta. Quando duas se retiraram, a coleta pela terapeuta restante foi prolongada por dois anos para evitar um viés de moderador. Além disso, para evitar a influência do conhecimento do processo TBFS pelos terapeutas sobre as respostas dos clientes, nenhuma investigação em profundidade foi usada para extrapolar mais sentido. A gravação em áudio não foi adotada, pois as respostas curtas dos clientes permitiam uma transcrição direta. Codificação e categorias baseavam-se na linguagem dos clientes. O engajamento prolongado permitiu obter informação em diferentes momentos do processo, fazendo a mesma pergunta no fim de diversas sessões aos clientes de longa duração.

As semelhanças observadas entre as respostas coletadas pela autora e pelos outros dois terapeutas indicam a replicabilidade dos dados em diversos contextos, isto é, quando as sessões são conduzidas por praticantes diferentes. A objetividade da análise foi assegurada estendendo a recomendação de Guest et al. (2012) para o caso em que um segundo codificador não está disponível: codificação do conjunto dos dados três vezes em vez de duas, com dois meses de intervalo. Poucas inconsistências foram observadas, cada codificação levando a uma rotulagem e uma categorização mais precisas das respostas.

A autora é psicóloga licenciada, doutora em ciências sociais na disciplina psicologia, com sete anos de experiência da abordagem FS em contexto terapêutico. Desde 2020, é psicoterapeuta certificada segundo os requisitos do Conselho Polonês de Psicoterapia. Adere à filosofia FS e reconhece o cliente como especialista na própria experiência; considera, portanto, que as suas visões não influenciaram significativamente a análise ou os resultados.

Resultados

Estatísticas descritivas

As estatísticas descritivas por nível de engajamento são apresentadas na tabela 1.

Nenhuma diferença significativa de idade foi encontrada segundo o nível de engajamento, nem no modelo do BFTC nem no de Bruges, F(317,1) = 0,79 e 0,29, p = 0,375 e 0,588. Do mesmo modo, nenhuma diferença significativa de distribuição dos níveis segundo o gênero ou o tratamento gratuito ou pago, nem para o BFTC, χ²(2) = 1,41 e 2,60, p = 0,493 e 0,293, nem para Bruges, χ²(3) = 1,01 e 5,44, p = 0,760 e 0,154. Mas diferenças significativas foram encontradas segundo o número de sessões, no BFTC, χ²(4) = 42,37, p < 0,001, e em Bruges, χ²(6) = 50,43, p < 0,001.

O nível cliente em vez de visitante, OR = 2,68 [1,52; 6,23] e 5,33 [1,78; 16,02], z = 2,29 e 2,98, p = 0,022 e 0,003, ou em vez de queixoso, OR = 3,73 [2,11; 6,59] e 7,27 [3,70; 14,28], z = 4,53 e 5,76, p < 0,001, foi identificado com frequência significativamente maior quando a avaliação ocorria da segunda à quarta sessão, ou na quinta e além, em comparação com a primeira. Nenhuma diferença significativa de distribuição queixoso/visitante segundo o número de sessões. Do mesmo modo, especialista em vez de em busca foi significativamente mais provável na quinta sessão ou além, em comparação tanto com a primeira quanto com a segunda-quarta, OR = 63,19 [3,43; 1164,19] e 7,43 [1,39; 39,80], z = 2,79 e 2,34, p = 0,005 e 0,019. Especialista em vez de não engajado também foi mais provável na quinta sessão ou além em comparação com a primeira, OR = 66,73 [3,39; 1315,11]. Além disso, em consulta foi identificado com frequência significativamente maior do que não engajado ou em busca, OR = 6,30 [2,39; 16,57] e 5,78 [2,82; 11,70], z = 3,73 e 4,82, p < 0,001, na quinta sessão ou além em comparação com a primeira. Nenhuma diferença significativa de distribuição especialista/em consulta nem não engajado/em busca segundo o número de sessões.

Uma tendência semelhante a identificar os clientes num nível de engajamento mais alto à medida que fazem mais sessões foi, portanto, observada com os dois modelos. Mas não se pode dizer como se deu a passagem de um nível a outro, na falta de acompanhamento longitudinal, fora do escopo desta pesquisa.

Análise temática

Onze temas principais emergiram, além daquele que contém as categorias de baixa frequência que não entravam em nenhum outro tema. As frequências por tema, categoria e subcategoria são apresentadas na tabela 2, ordenadas cronologicamente segundo o seu uso na sessão e não, como de costume, por frequência. Nove temas diziam respeito a aspectos próprios do processo TBFS tais como descritos por outros autores (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014). Os temas 10 e 11 continham elementos comuns a outras abordagens, não mencionados na literatura como elementos centrais ou característicos da FS, que rotulei, portanto, de “genéricos”. Os temas, com citações de exemplo em itálico, são descritos abaixo, começando pelos próprios do processo TBFS.

Tema 1: o objetivo. Entre os temas próprios da TBFS, a frequência mais alta foi atingida pelo objetivo, que agrupa as respostas ligadas à coconstrução do objetivo terapêutico. Três categorias e seis subcategorias foram identificadas. Os clientes perceberam como úteis (a) a definição do objetivo, por uma formulação clara do que querem, (b) a tomada de consciência do que precisam para chegar lá, e (c) a análise das diferenças entre as diversas opções que têm para viver a sua vida. A utilidade de visualizar o seu futuro preferido nem sempre estava associada à pergunta do milagre. Os participantes também valorizaram a sua atitude diante da mudança, ao perceberem que podiam influenciá-la ativamente, que a mudança não é tão difícil e que podiam fazê-la.

“Todas as perguntas que você me fez sobre a mudança concreta do meu comportamento foram úteis; saber como vai ser. Graças às suas perguntas, o que eu quero está claro agora, e não parece tão difícil” (cliente, mulher, idade não informada).

Tema 2: as exceções. O tema dos aspectos ligados à coconstrução das exceções teve relevância menor, provavelmente porque os clientes veem os eventos passados não como fonte de soluções, mas antes do problema. Três categorias: (a) concentrar-se no que funciona na sua vida apesar do problema, (b) analisar as exceções olhando as diferenças entre as situações em que conseguiram ou não lidar, para identificar como fizeram, e (c) tomar consciência de que a sua situação não é tão ruim. Esta última era frequentemente mencionada com as perguntas de escala (por exemplo: “Percebi que não estou no zero!”), em conformidade com o fim para o qual foram construídas (de Shazer & Berg, 1997).

“Foi útil ver a perspectiva temporal, ver como eu já consegui funcionar com o mesmo problema” (cliente, mulher, 27 anos).

Tema 3: os progressos. Este tema continha as respostas ligadas à coconstrução dos progressos rumo ao objetivo. Os clientes valorizaram falar do que mudou para melhor de uma sessão a outra. Três aspectos percebidos como úteis: (a) poder ver as melhorias, tudo o que já conseguiram mudar, (b) ver que as coisas vão na direção certa, e (c) perceber que já alcançaram o seu objetivo ao serem capazes de fazer o que apenas sonhavam no início da terapia. Esses aspectos eram por vezes associados às perguntas de escala.

“Foi útil fazer a lista, resumir todas as coisas positivas que aconteceram desde a última sessão, ver o que funcionou bem e como” (cliente, homem, 32 anos).

Tema 4: o empoderamento. As respostas sobre a utilidade da coconstrução dos aspectos ligados ao empoderamento também se agruparam em três categorias: (a) tomar consciência de forças e recursos pessoais já possuídos, como traços positivos, ser alguém forte, ou dispor de ferramentas, (b) receber a confirmação de já estar fazendo o que é preciso, e (c) receber elogios do terapeuta. Esta última categoria foi incluída no empoderamento por coerência, embora os elogios também façam parte da devolutiva de fim de sessão (de Shazer & Berg, 1997). O empoderamento e o foco nas forças são aspectos relevantes da TBFS (Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014), presentes ao longo de toda a sessão.

“Percebi que consigo lidar, porque alguém objetivo, que não me conhecia antes, me disse que estou fazendo algo bem. Sabe? Conta, quando se ouvem elogios de alguém de fora da família ou dos amigos” (cliente, mulher, 50 anos).

Tema 5: a ação. O tema dos aspectos ligados à coconstrução das ações necessárias para alcançar o objetivo teve a segunda frequência mais alta. Quatro categorias: (a) o foco concreto no “saber-fazer”, que ajudou os clientes a saber o que fazer em seguida, o que vale a pena tentar, (b) estabelecer um plano de ação, (c) ter uma direção para as ações a conduzir, e (d) identificar o primeiro ou o próximo passo. Alguns clientes perceberam que não podem fazer tudo de uma vez, e que um pequeno passo hoje basta para tornar o amanhã diferente.

“Da sessão de hoje, gostei do foco nos aspectos concretos, da discussão sobre como alcançar o que eu quero, e dessas diferentes etapas de ação” (cliente, homem, 27 anos).

Tema 6: a filosofia central. Um tema correspondente à filosofia central FS também foi identificado, os clientes remetendo aos três elementos descritos por de Shazer (1985). O elemento mais mencionado estava ligado a mudar o que não funciona. Os clientes valorizaram como útil compreender o que faziam de errado, ou as diferenças entre o que ajuda e o que não ajuda.

“A comparação entre as situações problemáticas e o que já funciona bem no meu trabalho me ajudou a compreender. Agora percebo o que eu estava fazendo; o que faz sentido e o que não faz. Quero dizer, não faz sentido lutar contra a situação” (cliente, mulher, 29 anos).

Outros clientes valorizaram a consciência de que podem fazer algo diferente.

“Eu não tinha pensado antes que podia reagir de outro jeito ao que o meu parceiro faz. Agora sei que, em vez de brigar com ele, posso simplesmente cuidar das minhas coisas e fazer o que eu quero” (cliente, mulher, 25 anos).

Na categoria “repetir o que já funciona”, duas subcategorias distintas: fazer mais do que funciona para o problema em questão (“Descobri que estou fazendo o que é preciso, que estou indo na direção certa, e pretendo continuar”, cliente, homem, 24 anos), e generalizar o que funciona de uma área da vida para outra (“Percebi que, se sou campeã de planejamento, posso usar isso na relação com os meus filhos”, cliente, mulher, 34 anos).

A frequência mais baixa da terceira filosofia central, “se não está quebrado, não conserte”, não surpreende, pois a maioria dos clientes vem à terapia para mudar.

“Percebo agora que o problema não está onde eu achava, que a situação não é tão ruim e que não tenho nada a mudar” (cliente, mulher, 45 anos).

Tema 7: a esperança e a prontidão para a mudança. Este tema contém as respostas que refletem o sentimento de esperança de que a situação vai melhorar e a motivação para agir. Em conformidade com as pesquisas anteriores que relacionam os elementos FS a esses aspectos (McKeel, 2012), considerei este tema próprio da TBFS.

“Mal posso esperar para experimentar essa ideia nova. Vou criar uma situação estressante só para poder experimentá-la” (cliente, mulher, 23 anos).

Tema 8: a devolutiva de fim de sessão. Este tema agrupa as respostas relativas à devolutiva de fim de sessão. A utilidade percebida do resumo e das sugestões do terapeuta traz uma evidência suplementar da relevância de encerrar as sessões assim. Como indicado, os elogios, embora também façam parte da devolutiva, foram contados como elementos de empoderamento.

“A ideia que você me deu durante o resumo, de pensar no que correr riscos pode ter de bom e de ruim para mim, foi útil. Acho que vai me ajudar a me acostumar a correr riscos” (cliente, mulher, 35 anos).

Tema 9: a atitude FS do terapeuta. Poucos clientes mencionaram a atitude do terapeuta própria da TBFS como a parte mais útil da sessão, como a ausência de avaliações, conselhos ou análises do passado. Alguns também valorizaram a curiosidade do terapeuta ao longo da sessão, a sua positividade e a sua fé na capacidade deles de produzir a mudança. Em contrapartida, mais clientes valorizaram ser ouvidos e compreendidos.

“Para mim, foi útil você me encorajar a refletir sem me dar conselhos do tipo ‘faça isso ou aquilo’, porque é uma situação difícil em que estou” (cliente, mulher, 37 anos).

Tema 10: desabafar. A frequência mais alta foi atingida pelo tema genérico que reflete a possibilidade de o cliente dizer em voz alta o que sente ou pensa e partilhar os seus pensamentos com alguém. Alguns clientes justificaram a utilidade de falar em voz alta pelo fato de terem de guardar as coisas para si, para não sobrecarregar os seus próximos. “Desabafar” foi o elemento da sessão mais frequentemente valorizado. Alguns também mencionaram o efeito imediato de alívio, sentir-se melhor.

“Me sinto um pouco melhor agora, porque pude desabafar” (cliente, mulher, 35 anos).

Tema 11: a tomada de consciência e a compreensão. A segunda frequência mais alta foi atingida por outro tema genérico, que reflete a tomada de consciência e a compreensão que os clientes têm de si mesmos ou da sua situação. Os clientes valorizaram compreender-se melhor e saber por que agiram assim. Também foi útil sentir que são seres humanos normais e não pessoas más a culpar. Alguns clientes valorizaram a consciência dos seus direitos. Alguns acharam útil a consciência da sua influência limitada sobre a situação, para não tentar mudar o que não pode ser mudado.

“Agora entendo por que, naquela situação, reagi como reagi. Quero mesmo entender o meu passado” (cliente, homem, 29 anos).

Um número semelhante de clientes valorizou compreender melhor a situação e ter outra perspectiva.

“Tenho outra perspectiva agora. Este encontro mudou completamente os meus pensamentos sobre a minha filha” (cliente, mulher, 49 anos).

Outros valorizaram a possibilidade de refletir sobre a sua situação ao receber perguntas difíceis com as quais não se teriam confrontado de outro modo, e respondê-las. Também foi útil pôr os pensamentos em ordem.

“Você me faz perguntas difíceis que me irritam, mas que também me obrigam a pensar. Nunca recebi perguntas tão difíceis, mas elas abrem os meus olhos para coisas que eu não era capaz de ver antes” (cliente, mulher, 20 anos).

A importância dos temas uns em relação aos outros

Os dois temas genéricos tiveram ambos uma frequência significativamente mais alta do que qualquer outro tema próprio da TBFS, do menos frequente (atitude FS do terapeuta) ao mais frequente (objetivo); as razões de chances iam de 6,12 [3,59; 10,43] a 1,82 [1,24; 2,65], z = 6,66 a 3,09, todos p < 0,002 para desabafar, e de 5,75 [3,37; 9,82] a 1,71 [1,17; 2,50], z = 6,41 a 2,75, todos p < 0,006 para tomada de consciência e compreensão. Nenhuma diferença significativa entre esses dois temas genéricos, OR = 1,05 [0,74; 1,48], z = 0,27, p = 0,791.

Ao analisar as frequências, para ver se um núcleo se destaca entre os temas próprios da TBFS, os resultados mostram que o objetivo e a ação eram mencionados com mais frequência, enquanto as exceções e a atitude FS do terapeuta o eram menos. O objetivo foi mencionado como tema útil com frequência significativamente maior do que as exceções, OR = 2,86 [1,69; 4,85], z = 3,90, p < 0,001, o empoderamento, OR = 1,70 [1,07; 2,68], z = 2,26, p = 0,024, a esperança e a prontidão para a mudança, OR = 2,02 [1,25; 3,26], z = 2,88, p = 0,004, a devolutiva de fim de sessão, OR = 1,95 [1,22; 3,13], z = 2,76, p = 0,006, e a atitude FS do terapeuta, OR = 4,28 [1,93; 5,88], z = 4,28, p < 0,001, e marginalmente mais do que a filosofia central, OR = 1,54 [0,99; 2,42], z = 1,90, p = 0,057, e os progressos, OR = 1,50 [0,96; 2,34], z = 1,78, p = 0,075. A ação foi mencionada com frequência significativamente maior do que as exceções, OR = 2,55 [1,50; 4,36], z = 3,44, p < 0,001, a esperança e a prontidão para a mudança, OR = 1,80 [1,11; 2,93], z = 2,38, p = 0,017, a devolutiva de fim de sessão, OR = 1,74 [1,07; 2,81], z = 2,25, p = 0,024, e a atitude FS do terapeuta, OR = 3,01 [1,71; 5,28], z = 3,84, p < 0,001, e marginalmente mais do que o empoderamento, OR = 1,51 [0,95; 2,41], z = 1,75, p = 0,081. Além disso, as exceções foram significativamente menos mencionadas do que os progressos, OR = 0,52 [0,30; 0,91], z = 2,28, p = 0,022, e a filosofia central, OR = 0,54 [0,31; 0,94], z = 2,17, p = 0,03, e marginalmente menos do que o empoderamento, OR = 0,59 [0,33; 1,04], z = 1,81, p = 0,07. Por fim, a atitude FS do terapeuta também foi significativamente menos mencionada do que os progressos, OR = 0,44 [0,25; 0,80], z = 2,73, p = 0,006, o empoderamento, OR = 0,50 [0,28; 0,91], z = 2,27, p = 0,02, e a filosofia central, OR = 0,46 [0,26; 0,82], z = 2,62, p = 0,009.

Relação entre os temas e o nível de engajamento

Diferenças significativas de distribuição dos temas segundo o nível de engajamento foram encontradas para o objetivo, os progressos, a ação e desabafar (ver tabela 3).

No modelo do BFTC, o objetivo, os progressos e a ação foram relatados com frequência significativamente maior no nível cliente do que no nível queixoso, OR = 2,04 [1,10; 3,75], 7,52 [3,41; 16,60] e 2,48 [1,31; 4,68], z = 2,28, 4,99 e 2,80, p = 0,023, 0,0001 e 0,005. Os progressos e a ação foram relatados com mais frequência no nível cliente do que no nível visitante, OR = 27,87 [1,66; 468,25] e 3,43 [0,97; 12,10], z = 2,31 e 1,92, p = 0,021 e 0,055, a segunda diferença atingindo apenas significância marginal. Em contrapartida, desabafar foi relatado com mais frequência no nível queixoso do que no nível cliente, OR = 4,99 [2,37; 10,53], z = 4,23, p < 0,001. Nenhuma diferença significativa entre queixoso e visitante.

No modelo de Bruges, o objetivo, os progressos e a ação foram relatados com frequência significativamente maior no nível em consulta do que no nível não engajado, OR = 3,88 [1,25; 11,99], 50,71 [3,03; 849,10] e 3,90 [1,40; 10,87], z = 2,35, 2,73 e 2,60, p = 0,019, 0,006, 0,009. Os progressos e a ação foram relatados com mais frequência em consulta do que em busca, OR = 7,03 [3,13; 15,78] e 2,66 [1,36; 5,18], z = 4,73 e 2,86, p < 0,004. Em contrapartida, desabafar foi relatado com mais frequência nos níveis não engajado ou em busca do que em consulta, OR = 9,26 [3,72; 23,05] e 5,09 [2,21; 11,74], z = 4,79 e 3,82, p < 0,001, e com mais frequência no nível não engajado do que em busca, OR = 1,82 [1,01; 3,27], z = 2,00, p = 0,045. Nenhuma diferença significativa quanto ao nível especialista, provavelmente em razão do pequeno número de clientes nesse grupo.

Discussão

O presente estudo explorou quais elementos do processo terapêutico conduzido segundo a abordagem FS eram percebidos como úteis por clientes fora da cultura americana, e como a sua utilidade variava segundo o nível de engajamento. Um desenho de métodos mistos foi usado em contexto naturalístico.

Com uma exceção, todas as características e todos os elementos centrais correspondentes do processo TBFS, filosofia central incluída (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014), foram identificados pela análise temática das respostas dos clientes poloneses. A omissão da mudança pré-sessão não surpreende, já que nem todos os clientes conseguem identificá-la (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994). A pausa não foi mencionada diretamente, mas faz parte integrante da devolutiva de fim de sessão (de Shazer & Berg, 1997), ela mesma percebida como útil. Esses resultados trazem uma evidência empírica da replicabilidade do modelo TBFS além da cultura americana em que foi construído.

Além disso, os clientes perceberam como úteis os mesmos aspectos genéricos identificados em outras abordagens por estudos qualitativos anteriores, isto é, a relação terapêutica, bem como a tomada de consciência e o insight que se seguem à possibilidade de falar dos seus sentimentos e experiências (Timulak, 2007). Essa semelhança traz uma evidência suplementar contra as vozes críticas que denunciam a superficialidade da TBFS (Neves, 2017; Stalker et al., 1999). Esses elementos genéricos foram percebidos como úteis com mais frequência do que os próprios da TBFS.

A partir desses resultados, proponho uma nova organização do modelo TBFS, que leva em conta a atitude FS do terapeuta e a possibilidade de os clientes desabafarem e alcançarem tomada de consciência e compreensão, como ambiente essencial do processo de coconstrução (ver figura 1). Além disso, proponho que as perguntas FS se situem num nível inferior, como ferramentas de coconstrução de aspectos específicos. Isso contrasta com as propostas existentes, que colocam as perguntas e o seu propósito num nível semelhante (Gingerich & Eisengart, 2000; Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014) ou se concentram apenas em técnicas particulares (de Shazer & Berg, 1997). O modelo proposto enfatiza o processo de coconstrução, essência da TBFS (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). Também vai além das técnicas ao levar em conta o aspecto relacional comum a todas as abordagens psicoterapêuticas.

Implicações práticas

Os resultados sugerem que, do ponto de vista do cliente, a coconstrução do objetivo e da ação é o aspecto próprio da FS mais útil. Mas a sua utilidade percebida não diferia significativamente da coconstrução dos progressos ou da filosofia central, provavelmente em razão da sua interconexão. Para saber quais ações conduzir para alcançar o objetivo, é preciso primeiro ter consciência dos passos que levaram aos progressos, para saber o que vale a pena repetir ou mudar (filosofia central). Assim, se um número mínimo de elementos deve ser considerado (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000), a ênfase deveria ser posta na coconstrução do objetivo, da ação, dos progressos e da filosofia central.

Mas, para ser útil, o processo de coconstrução deve levar em conta o nível de engajamento do cliente. Os resultados mostram que a coconstrução do objetivo, da ação e dos progressos é mais útil para os clientes num nível alto, como os clientes (modelo do BFTC) ou em consulta (modelo de Bruges). Em contrapartida, a ênfase no ambiente em que se dá a coconstrução, em particular permitindo ao cliente desabafar, é mais útil nos níveis baixos, como visitante ou queixoso (BFTC), não engajado ou em busca (Bruges). Esses resultados trazem um suporte empírico às afirmações anteriores de que, nos níveis baixos de engajamento, é difícil identificar um objetivo de trabalho (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016).

A relevância relativa dos diversos aspectos do processo terapêutico segundo o nível de engajamento sugere que os praticantes deveriam afastar-se da aplicação automática do modelo, prestando atenção àquilo em que o cliente diante deles está engajado. Esses resultados podem ajudar os novos praticantes FS a evitar a “fobia do problema”, permitindo aos clientes nos níveis baixos de engajamento desabafar, para que possam avançar para níveis mais altos e estar prontos para falar de objetivos e ações.

Limitações e perspectivas

Os resultados e sugestões devem ser interpretados à luz das limitações do estudo. Primeiro, todos os psicoterapeutas estavam em formação profissional, ainda não certificados. No entanto, nos anos de formação, talvez se esteja mais inclinado a seguir puramente o protocolo TBFS. Todos tinham pelo menos três anos de experiência da abordagem FS. Na Polônia, após o segundo ano de formação especializada, os psicoterapeutas estão suficientemente qualificados para trabalhar sob contrato com o sistema nacional de saúde.

Em seguida, os dados foram coletados principalmente por uma única psicoterapeuta, a autora, também única codificadora e pesquisadora principal para todos os aspectos do estudo. Isso pode dificultar a generalização dos resultados, refletindo mais a maneira pessoal de trabalhar do que a do modelo TBFS. Mas um praticante-pesquisador pode fornecer uma pesquisa válida se seguir os protocolos metodológicos (McCormack, 2009). Como descrito na seção sobre a análise, para uma confiabilidade maior da análise qualitativa, fui além das recomendações gerais (Guest et al., 2012). Além disso, os resultados concordam com os estudos anteriores, o que indica a sua transferibilidade.

Em terceiro lugar, a relevância relativa dos diversos elementos terapêuticos pode ser própria das características da amostra. Clientes pagantes, vindos por vontade própria a psicoterapia em consultório particular, podem estar mais inclinados a valorizar a intervenção centrada no objetivo e na ação.

Estudos futuros poderão replicar os resultados em outras culturas e outras populações, para testar se a utilidade percebida varia culturalmente. Para mais informação, perguntas em profundidade poderão ser usadas. Uma confiabilidade mais alta poderá vir da inclusão de psicoterapeutas mais experientes. A generalizabilidade poderá ser aumentada recrutando clientes em outros contextos.

Conclusão

O presente estudo traz um suporte empírico à necessidade de ajustar a intervenção FS ao nível de engajamento do cliente (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995). A lei do instrumento, “se a única ferramenta que você tem é um martelo, você tende a ver cada problema como um prego” (Maslow, 1966), aplica-se também à prática FS. Apoiar-se excessivamente na coconstrução de soluções corre o risco de perder o contato com o cliente real. O modelo proposto, baseado na percepção do cliente, mostra que o processo de coconstrução FS pode coexistir com o ambiente terapêutico genérico comum às outras abordagens; não é “ou um, ou outro”. Como disse uma cliente: “Falar em voz alta me ajudou a perceber o que eu estava fazendo de errado.” Uma vez instalada a tomada de consciência, abre-se a possibilidade de pensar no que se pode fazer de diferente. A ênfase na construção de um bom ambiente em que os clientes possam desabafar é mais apropriada nos níveis baixos de engajamento, enquanto, quanto mais um cliente avança para os níveis altos, mais os elementos próprios da FS são úteis. Isso vai ao encontro da recomendação anterior de ir devagar e não forçar a solução (Lipchik, 2011; Nylund & Corsiglia, 1994), sem por isso ser fóbico do problema.