Há um apoio estabelecido e crescente à ideia de que a atenção às relações e à aliança terapêutica é central na prática psiquiátrica. Talvez seja natural esperar esse foco na aliança terapêutica no contexto do cuidado em saúde mental de longo prazo, que pode se caracterizar por abordagens psicoterapêuticas e psicossociais. No entanto, o impacto positivo de um vínculo mais forte sobre os resultados também se observa em diferentes trajetórias diagnósticas e em diferentes níveis de gravidade aguda (Martin 2000). Em linha com essas evidências estabelecidas, tem-se pedido mais atenção às relações no desenho e no funcionamento dos serviços, em todos os níveis, e formação e apoio mais focados para que as equipes façam disso uma área central de sua prática (Priebe 2008).

Uma área da prática psiquiátrica com grande potencial de ruptura das relações terapêuticas, e de consequente erosão das chances de bons resultados, é o uso da internação e do tratamento compulsórios previstos no Mental Health Act 1983 (MHA). Foram identificados múltiplos problemas na forma como o MHA é aplicado na prática na Inglaterra e no País de Gales, e a revisão independente do MHA de 2018 (Department of Health and Social Care 2018) procurou compreendê-los em mais detalhe, com foco especial:

• no aumento das taxas de internação compulsória prevista na lei;
• no número desproporcional de pessoas negras e de minorias étnicas internadas compulsoriamente com base na lei;
• em procedimentos desalinhados com um sistema moderno de cuidado em saúde mental.

Rumo a uma prática melhor?

Um desses procedimentos desalinhados com um sistema de saúde mental moderno e progressista é o que rege a internação formal de pessoas com base nas seções do MHA: a avaliação prevista no MHA. Acreditamos que um sistema de saúde mental moderno e progressista é aquele que prioriza os direitos humanos fundamentais e a dignidade de quem recebe seus serviços, ancorando firmemente, em todos os níveis, os cinco princípios gerais do código de prática do MHA para a Inglaterra (quadro 1) (um código distinto se aplica ao País de Gales). Em nossa experiência, a forma como as avaliações previstas no MHA são organizadas e conduzidas muitas vezes dificulta promover de fato “o empoderamento e a participação”, “a opção menos restritiva” e, infelizmente, às vezes até “o respeito e a dignidade”. Também é importante esclarecer aqui que não existe uma definição legal do que constitui uma avaliação prevista no MHA. O trabalho de Simpson et al. (2024) tem influência crescente ao orientar a comunidade de AMHP (approved mental health professionals, profissionais de saúde mental habilitados) para a variedade de respostas criativas, e muitas vezes menos restritivas, que podem dar aos encaminhamentos recebidos por seus serviços. Afinal, sua missão principal é “considerar o caso do paciente” em nome da autoridade local (MHA, seção 13(1)), e pode haver razões muito legítimas para não envolver profissionais de medicina nesse trabalho (seção 13(1)). No entanto, para fins de internação com base na lei, a avaliação prevista no MHA deve incluir um exame médico feito por uma ou, mais provavelmente, duas pessoas com registro médico, uma das quais deve ter a habilitação prevista nas disposições da seção 12 do MHA, que demonstra “experiência especial no diagnóstico ou no tratamento de transtorno mental” (seção 12(2)). Cabe a quem atua como AMHP entrevistar o paciente “de maneira apropriada” (Department of Health 2015: seção 13(2) da lei) antes de apresentar um pedido de internação com base na lei. Na prática, esses dois aspectos da avaliação prevista no MHA, o “exame médico” e a “entrevista de AMHP”, costumam ser conduzidos juntos, e o código de prática afirma, aliás, que “a menos que haja boa razão para realizar avaliações separadas, os pacientes devem, sempre que possível, ser vistos conjuntamente pelo AMHP e por pelo menos um dos dois médicos envolvidos na avaliação” (parágrafo 14.45). É esse trabalho conjunto o tema deste artigo.

A experiência das avaliações previstas no MHA para quem é avaliado

Em 2018, alguns meses antes da publicação da revisão independente, o serviço de AMHP do condado de Devon (no sudoeste da Inglaterra) já tinha começado a voltar a atenção para as boas e as más práticas nas avaliações previstas no MHA, estimulado por uma série de oficinas intituladas “Conversas para além da divisão”, coproduzidas com um grupo local de especialistas por experiência, o The Bridge Collective. O objetivo dessas sessões era criar diálogo e compreensão compartilhada sobre nossas diferentes experiências de receber e de realizar o trabalho previsto no MHA. Depoimentos comoventes sobre o que é passar por uma avaliação prevista no MHA logo deixaram claro que essa era uma área do cuidado em crise que precisava ser reimaginada. Eles lançaram luz sobre práticas até então nunca questionadas, como excluir a pessoa em questão da discussão entre a equipe avaliadora no fim da entrevista. Por isso, não foi surpresa quando a revisão independente relatou, mais tarde naquele ano, que:

“Uma das mensagens recorrentes de nossa ampla escuta de pessoas usuárias de serviços é que o processo de ser internado com base na lei é vivido, com frequência demais, como terrível. Assim como se costuma dizer que a verdade é a primeira vítima da guerra, o mesmo vale para a dignidade quando poderes compulsórios são acionados. A pessoa afetada, a pessoa usuária do serviço, corre o risco de perder a autoridade sobre si mesmo ou si mesma, perde a autodeterminação e, em consequência, independentemente de outras características do sistema, pode ser despojada de sua dignidade e do respeito por si” (Department of Health and Social Care 2018: p. 17; destaque no original).

Essa leitura é muito incômoda para AMHP e equipes médicas envolvidas nesse trabalho, pois mostra a dura realidade de que a liberdade de uma pessoa muitas vezes não é o único bem precioso que lhe é retirado por uma avaliação prevista no MHA: sua dignidade também pode ser tirada. Uma pesquisa recente, coproduzida, ajudou a compreender o que pode estar acontecendo nessas avaliações, ao explorar a experiência de dez pessoas que tinham passado por uma avaliação prevista no MHA nos seis meses anteriores (Blakley 2021). Os temas centrais foram que as avaliações costumam ser encontros clínicos apressados; que pode haver falta de transparência, ou mesmo um véu de segredo, quanto à finalidade da avaliação; e uma sensação fundamental de que a própria narrativa não é ouvida, validada nem compreendida. Para as equipes clínicas envolvidas, e consequentemente para quem é entrevistado ou examinado, o procedimento pode parecer, ao mesmo tempo, muito formal, movido pelo objetivo de determinar se os critérios legais para a internação estão preenchidos e, em caso afirmativo, se deve ser apresentado um pedido de internação (Department of Health 2015, parágrafo 14.33). Mais uma vez, isso pode contribuir para a sensação que a pessoa e sua família têm de que seu ponto de vista não é reconhecido nem levado em conta.

Da mesma forma, um artigo anônimo publicado no BMJ descreveu como a experiência da internação compulsória prevista no MHA teve efeitos duradouros: perda de confiança nos serviços de saúde e ansiedade diante da ideia de buscar qualquer forma de ajuda no futuro. Esse efeito se deveu em parte ao fato de a equipe envolvida não ter sido transparente nem honesta sobre o processo ou sobre as razões da decisão. A pessoa que assina o artigo incentiva quem participa das avaliações previstas no MHA a considerar a gravidade e o impacto de uma decisão de privar alguém da liberdade, e insiste na necessidade de informar a pessoa em questão sobre por que essa medida está sendo tomada. Além disso, pede que se cuide de manter e de reconstruir a confiança, para que o acesso aos serviços de saúde continue possível no futuro para as pessoas que passaram por uma internação compulsória (Anonymous 2017).

Algumas formas de restaurar e de manter a confiança nos procedimentos do MHA foram apontadas por uma revisão sistemática e metassíntese qualitativa de 2019 sobre a experiência da avaliação e da internação previstas no MHA (Akther 2019). As melhores experiências se caracterizavam pela qualidade das informações fornecidas à pessoa, pela medida em que ela era apoiada para participar das decisões sobre seu cuidado e pela qualidade das relações com a equipe. Nesse ponto, a participação da família sustentava um senso de continuidade de quem a pessoa era, além da sensação de ser ouvida, compreendida e acreditada. Outros fatores importantes relatados como favoráveis a uma experiência melhor foram a equipe não reduzir a pessoa a um diagnóstico e adotar uma perspectiva mais informada pelo trauma.

Introduzir a prática dialógica e relacional no procedimento de avaliação

Dada a constância da mensagem em todos esses relatos e a gravidade dos impactos descritos, julgamos que seria proveitoso considerar como a qualidade da atenção dada às relações e aos aspectos relacionais influencia o processo da avaliação prevista no MHA. Isso pode ser feito com atenção especial à experiência das pessoas em questão, de suas famílias e de quem cuida delas, e à qualidade das informações coletadas que embasam a tomada de decisão. Reorientar as avaliações previstas no MHA para a prática dialógica e relacional tem, sem dúvida, forte afinidade com as recomendações da revisão independente, que identificou “injustiça epistêmica” em múltiplos níveis na forma como as decisões sobre cuidado e tratamento previstas no MHA são tomadas e depois executadas (Department of Health and Social Care 2018). Além desses avanços, já somos orientados pelos cinco princípios gerais do código de prática do MHA mencionados acima (quadro 1), que falam da necessidade vital de ouvir as pessoas atendidas e suas famílias e de envolvê-las plenamente na tomada de decisão.

Paralelamente à iniciativa coproduzida no serviço de AMHP de Devon descrita acima, há um trabalho em curso no Devon Partnership Trust, com participação no ensaio ODDESSI em Torbay desde 2018 (Pilling 2022). O ODDESSI busca examinar o Diálogo Aberto com apoio de pares (Peer-supported Open Dialogue, POD) como forma de organizar e oferecer, no cuidado em saúde mental de pessoas adultas, uma abordagem de planejamento do cuidado baseada na rede social. O rico aprendizado das sessões “Conversas para além da divisão” apontava claramente para a necessidade de AMHP e médicos encontrarem maneiras de priorizar conversas abertas, participativas, transparentes e sem jargão com a pessoa e sua rede social, e é exatamente para isso que o POD foi concebido. Surgiu então a curiosidade sobre a possibilidade de as avaliações conjuntas de AMHP e médicos previstas no MHA usarem elementos da prática dialógica e sobre a elaboração de orientações práticas mais específicas sobre como AMHP e médicos poderiam conduzir a avaliação (Manchester 2022).

Isso não significa negar nem descartar a orientação útil que o código de prática do MHA oferece a AMHP sobre o sentido da instrução da seção 13(2), “entrevistar de maneira apropriada”, que chama a atenção para a importância de verificar se a pessoa tem necessidades ou dificuldades de comunicação específicas e, então, tomar medidas para atendê-las, por exemplo providenciando interpretação em língua de sinais ou interpretação profissional (Department of Health 2015: parágrafo 14.42). Explicações transparentes sobre os papéis profissionais e a finalidade do encontro no início da avaliação (parágrafo 14.51) e a garantia da presença de pessoas importantes para o paciente, se assim desejar (parágrafo 14.53), também devem fazer parte da forma como a entrevista de AMHP é conduzida. Da mesma forma, sabemos que o exame médico deve obrigatoriamente envolver o “exame pessoal e direto do paciente e de seu estado mental e a consideração de todas as informações clínicas relevantes disponíveis, inclusive as que estão em posse de outras pessoas, profissionais ou não” (parágrafo 14.71). A noção de examinar a pessoa presencialmente foi detalhada pela jurisprudência Devon Partnership NHS Trust v SSHSC [2021], que considerou ilegais as avaliações a distância. Isso se deveu em parte ao fato de o Parlamento entender que o exame médico envolve necessariamente presença física, sobretudo porque a avaliação psiquiátrica pode envolver a leitura da linguagem corporal e o discernimento de uma série de sinais não verbais e multissensoriais. Nesse sentido, a legislação de saúde mental vigente estabelece os parâmetros e os limites da forma como AMHP e médicos realizam suas avaliações, criando uma salvaguarda importante para a liberdade da pessoa. Procuramos ir além, para lá dos parâmetros gerais das orientações legais, para explorar como as habilidades e os princípios dialógicos podem melhorar a prática clínica nessa área.

Definir os elementos-chave

Partimos dos 12 elementos-chave de fidelidade à prática dialógica descritos por Olson et al. (2014) e apresentados no quadro 2: vários deles são transferíveis para o contexto da avaliação prevista no MHA, até porque a boa comunicação e uma abordagem de rede social são consideradas prioridades no código de prática do MHA. A identificação e a tradução das habilidades dialógicas centrais aconteceram, de início, como um processo progressivo de tentativa e erro. Com base em nossa experiência do Diálogo Aberto com apoio de pares, tentamos integrar elementos à nossa prática do MHA, refletindo sobre o sucesso ou não da abordagem com outros membros da equipe avaliadora e, às vezes, com as pessoas entrevistadas e examinadas e suas redes. O processo produziu sete elementos (listados no quadro 3 e discutidos abaixo), que ou são idênticos a um elemento-chave de fidelidade do quadro 2 ou combinam vários deles. Três dos 12 elementos-chave de fidelidade foram deixados de lado (1: dois ou mais terapeutas no encontro; 5: enfatizar o momento presente; e 8: responder ao discurso sobre o problema em tom natural), por causa das diferenças de contexto entre uma reunião de rede do Diálogo Aberto e uma avaliação prevista no MHA.

Os sete elementos que identificamos são, nesta fase, aspiracionais, e enfatizamos que não queremos transmitir a ideia de que uma entrevista seria “dialógica ou monológica”, “boa ou ruim”. Os esforços para se comunicar de forma dialógica e para apoiar a construção de uma compreensão do que a pessoa sente, de por que ela se sente assim e de como isso orienta então um plano de cuidado podem muitas vezes parecer hesitantes e precisam se adaptar com muita flexibilidade às circunstâncias da interação. Isso vale especialmente para os ambientes e as circunstâncias estressantes em que as avaliações previstas no MHA costumam ocorrer, com pessoas que podem estar em sofrimento agudo e/ou com transtorno mental, e com uma equipe avaliadora que muitas vezes não participa, clínica ou terapeuticamente, do cuidado daquela pessoa. Há quem argumente que a avaliação prevista no MHA não é, e nunca pretendeu ser, uma intervenção terapêutica, embora acreditemos que toda interação humana tem potencial para ser terapêutica ou traumática. Reconhecemos que a equipe avaliadora carrega responsabilidades que não podem ser ignoradas, e o objetivo da abordagem dialógica não é alterar o resultado da avaliação. Trata-se, antes, de devolver ao próprio processo cuidado, atenção e habilidade, com base na convicção de que a avaliação prevista no MHA é uma intervenção em si, porque representa uma oportunidade, num momento crítico, de realmente ouvir, compreender e responder a uma pessoa em crise e à sua rede. Isso é particularmente importante para as pessoas e as comunidades mais expostas à coerção e ao controle no sistema psiquiátrico, entre elas algumas comunidades racializadas.

Os sete elementos que podem ser transferíveis e úteis na maioria das circunstâncias são os seguintes.

1. Adotar uma perspectiva de rede social (extraído do elemento-chave de fidelidade 2)

É importante adotar, na função de AMHP, uma perspectiva de rede social tanto no encontro prévio com a pessoa quanto durante a própria avaliação conjunta. No encontro prévio com a pessoa, sem a equipe médica (como orienta o parágrafo 14.54 do código de prática do MHA; Department of Health 2015), quem atua como AMHP pode verificar não apenas se a pessoa avaliada está ciente do procedimento que será realizado, mas também se há mais alguém que se importa com ela ou que poderia ajudar e que seria útil incluir de algum modo na entrevista (parágrafo 14.53) (se esses pontos não forem tratados no encontro prévio, devem ser considerados no início da própria avaliação). É possível entrar em contato com essas pessoas e permitir que estejam presentes pessoalmente, por telefone ou por videochamada? Durante a conversa de avaliação, pode-se dar atenção às vozes de pessoas que não estão fisicamente presentes, fazendo perguntas sobre elas. O que elas teriam respondido a isso? O que gostariam de ter dito se estivessem aqui? Mobilizar recursos dessa forma pode ser importante para compreender e manejar o risco, com informações tiradas de múltiplos pontos de vista, e para envolver as pessoas ao redor na construção do plano e em sua execução. Isso vale tanto para o exame médico quanto para a entrevista de AMHP, já que sabemos que o exame deve incluir a consideração de informações não profissionais relevantes (parágrafo 14.71).

A avaliação conduzida a partir de uma perspectiva de rede social reflete a contribuição significativa que todos os membros de uma rede escolhida podem dar ao planejamento do cuidado. Todas as pessoas podem ter um saber especializado em algumas áreas, parte do tempo. Uma ideia central do Diálogo Aberto é que a pessoa em questão e sua rede sabem melhor do que ninguém várias coisas úteis para a avaliação e o planejamento do cuidado: por exemplo, o que levou à crise atual, o que precisaria acontecer para que a crise se resolvesse e como a própria rede pode contribuir para essa resolução. Além disso, como as “social graces” (Burnham 2012) de quem avalia são potencialmente diferentes das da pessoa examinada e entrevistada, a pessoa em questão e sua rede são de importância capital para informar a equipe clínica sobre aspectos sociais e culturais que ela desconhece. Isso explica por que essa abordagem pode ser útil para reduzir a injustiça epistêmica e fortalecer as boas práticas com pessoas de origens étnicas e culturais diversas, entre elas membros de comunidades racializadas, que têm o saber especializado de sua própria origem cultural.

Para as pessoas que apoiam alguém durante a avaliação, a sensação de inclusão e de que sua voz é buscada e ouvida pode ser muito importante. Em nossa experiência, não é raro que as queixas de familiares e de pessoas cuidadoras tratem de não terem tido a oportunidade de expressar sua opinião e de uma sensação de marginalização ou de desconsideração no processo de avaliação e no cuidado oferecido à pessoa querida. Para quem avalia, a confiabilidade de relatos e informações cruzados, e a validade maior obtida com múltiplos pontos de referência sobre os acontecimentos muitas vezes críticos e significativos que precipitam essas avaliações, são muito valiosas. Uma das seis mensagens clínicas centrais do inquérito nacional confidencial sobre suicídio e segurança em saúde mental (National Confidential Inquiry into Suicide and Safety in Mental Health, NCISH) foi:

“As famílias e as pessoas cuidadoras devem ter o maior envolvimento possível no processo de avaliação, incluindo a oportunidade de expressar sua opinião sobre o risco potencial. O plano de manejo deve ser construído de forma colaborativa sempre que possível” (NCISH 2018).

Vale lembrar aqui que AMHP estão em boa posição para trabalhar desse modo sistêmico, pois o MHA e o código de prática orientam esse trabalho ativo com a rede social da pessoa, inclusive por meio das responsabilidades legais de informar e consultar o “parente mais próximo” (nearest relative).

2. Permitir que o maior número possível de vozes seja ouvido (polifonia) (extraído do elemento-chave de fidelidade 6)

Um pouco de preparação pode ser útil no que pode ser um grupo de pessoas pouco habituadas a trabalhar juntas de perto e que, por causa de suas funções, podem tomar decisões de forma independente. Em nossa prática em Devon, tem se tornado cada vez mais comum conversar com colegas da equipe avaliadora, antes da entrevista, sobre o desejo ou não de conduzir a avaliação prevista no MHA de forma dialógica. Isso parece de fato ajudar a equipe avaliadora a colaborar com mais sucesso na abordagem e a fazer emergir o maior número possível de vozes, tanto das pessoas examinadas e entrevistadas quanto da equipe avaliadora, de forma coordenada e com apoio mútuo. Pode ser útil pensar em quem conduzirá a interação no início, em como os turnos de fala serão organizados e na disponibilidade e nas outras pressões de tempo de cada membro da equipe. Em nossa experiência, quando apenas uma ou duas pessoas da equipe avaliadora conhecem a prática dialógica, elas se oferecem para conduzir a abordagem no início. Também é comum, nessas circunstâncias, avisar a quem é novo na abordagem que poderemos, se todo mundo se sentir à vontade, discutir o resultado da avaliação e nossas recomendações na presença da pessoa em questão, dando-lhe a oportunidade de responder.

3. Ter transparência desde o início (extraído do elemento-chave de fidelidade 11)

Agir com transparência com a pessoa e sua rede no início da entrevista, sobre o que a equipe avaliadora leu, por que foi chamada e quais são os papéis de cada pessoa, pode ser uma boa forma de começar a avaliação. É importante convidar a pessoa em questão e a rede que ela escolheu a responder ao resumo e às razões da avaliação. Há aí uma oportunidade de reconhecer o desequilíbrio de poder presente na estrutura da avaliação e nos papéis de quem está presente, deixando claro desde o início qual é a finalidade geral do encontro, inclusive a possibilidade de que um pedido de internação seja apresentado por quem atua como AMHP, caso receba recomendações válidas da equipe médica. Embora o poder não possa ser distribuído de modo igual nesse contexto, reconhecer o desequilíbrio é uma forma de nomear uma característica da interação que, em nossa experiência, parece ter forte influência sobre a forma como as pessoas escolhem se envolver e se deixam envolver. Ao fazer isso, permitimos que as pessoas falem do que sentem no momento presente, de como é passar por uma entrevista com dois médicos e outra pessoa profissional com poder de lhes tirar a liberdade. Essa experiência dinâmica e potencialmente ameaçadora pode ser, na verdade, a parte mais forte do que vivem naquele momento, seja o que for que tenha acontecido antes da entrevista, e por isso pode precisar ser expressa para que possam estar presentes e ser ouvidas nesse contexto.

Situar a cena dessa forma pode ajudar a reduzir a ansiedade das pessoas e também a esclarecer os principais pontos da cronologia que levou à avaliação. Não é raro, em nossa experiência, que vários órgãos tenham atuado junto a uma pessoa e que suas observações e preocupações motivem a avaliação. Como também pode acontecer nessas circunstâncias, as informações podem ficar descontextualizadas ou distorcidas, ou até ser imprecisas. Dar às pessoas a oportunidade de entender como e por que a avaliação foi solicitada, e de questionar, corrigir ou contestar a compreensão da equipe avaliadora, pode ajudar muito a produzir uma avaliação geral mais precisa, e portanto mais segura e efetiva, recorrendo ao maior número possível de fontes de referência.

4. Usar perguntas relacionais durante a entrevista (extraído do elemento-chave de fidelidade 7)

Essas perguntas vêm do desenvolvimento da prática sistêmica na saúde e na assistência social e buscam compreender a “distância” entre coisas ou entre momentos. Fazer perguntas relacionais é uma abordagem que procura explorar como uma ideia, um objeto, um acontecimento ou uma experiência é visto por pessoas diferentes, em momentos ou lugares diferentes. Por exemplo: “O que sua mãe/irmã/filha/parceira ou parceiro/… diria sobre isso se essa pessoa estivesse aqui agora?” “O que seu amigo ou sua amiga disse sobre isso/sobre o que aconteceu naquela época, e o que essa pessoa diz agora?”

O questionamento relacional pode ajudar todas as pessoas a compreender melhor o sentido dos comportamentos e dos acontecimentos, o que, mais uma vez, enfrenta a injustiça epistêmica. As pessoas podem ter a oportunidade de ouvir como comportamentos, acontecimentos ou objetos específicos têm significados que podem ser diferentes para pessoas diferentes e em momentos diferentes. Isso, por sua vez, pode favorecer a compreensão das crenças e dos comportamentos dos outros, do caminho que trouxe todo mundo até aqui e agora, e das respostas e dos recursos que poderia ser útil mobilizar para aliviar a situação.

5. Incentivar a pessoa em questão a descrever e discutir o que ela considera acontecimentos, experiências, compreensões, necessidades e preocupações importantes (extraído dos elementos-chave de fidelidade 3, 4 e 9)

Isso deve ser favorecido durante a maior parte possível da entrevista, e pelo menos no início, combinando as seguintes táticas.

• Fazer perguntas abertas: depois que a equipe avaliadora situou a cena com as informações e os acontecimentos que levaram à solicitação da avaliação, e que a pessoa e a rede que ela escolheu responderam a essa introdução, alguém da equipe pode perguntar algo como: “Você pode nos dizer como e por que, na sua opinião, este encontro está acontecendo hoje?” Isso permite que a pessoa comece de onde está e acolhe seu ponto de vista como uma voz igual às de quem avalia.
• Repetir uma ou mais palavras que chamaram sua atenção ou que parecem centrais no relato de alguém. Isso é um sinal forte de que você está ouvindo e incentiva a pessoa a dizer mais, se quiser. Esse recurso não direciona o diálogo e, por isso, não afirma o poder de quem entrevista e examina de definir por conta própria os temas abordados, como poderia fazer uma pergunta aberta. Também não se trata de resumir nem de demonstrar que você entendeu o que a pessoa está dizendo: isso pode vir depois, durante a reflexão, quando a compreensão pode ser mais bem contextualizada.
• Aproveitar os silêncios: tentar não intervir cedo demais quando houver silêncios e, em vez disso, usá-los como forma de convidar a pessoa a dizer mais. Pode ser desconfortável, mas é importante não se apressar. Conversar antes sobre essa parte da abordagem com os demais membros da equipe avaliadora pode ser importante para que esse aspecto seja respeitado com mais segurança.
• Evitar entrar logo com linguagem técnica sobre sintomas e rótulos diagnósticos, ou com julgamentos, ideias ou soluções. Isso pode agravar ainda mais o desequilíbrio de poder. Inevitavelmente, a entrevista prevista no MHA precisa chegar mais tarde a um resultado, mas, enquanto a conversa se desenrola, tolerar alguma incerteza e responder, em vez disso, mostrando interesse genuíno pela história da pessoa e por suas palavras, e pelo que se pode aprender com ela.

6. Tolerar a incerteza (extraído do elemento-chave de fidelidade 12)

É importante tolerar a incerteza, o que pode, por sua vez, levar à adoção de uma postura de “não saber”. Na nossa experiência (a de T.C.) com exames médicos, às vezes é possível se pegar pensando de antemão que a avaliação que está por vir provavelmente seguirá determinada linha. Talvez isso se baseie na história anterior, no diagnóstico, no contexto e nas razões relatadas para a avaliação, dos quais podem surgir certos pressupostos. Manter a maior consciência possível de pressupostos, vieses e fontes de incerteza potenciais é algo que procuram fazer as pessoas habilitadas com base no MHA. Simplesmente notando esse processo de pensamento, sem necessariamente tentar eliminá-lo, tornamos possível reconhecer o quanto podemos ceder ao desejo de excluir a incerteza e de evitar a sensação de não saber como as coisas serão antes de lidar com elas. Ao tentar identificar o que não sabíamos ou não esperávamos, podemos ganhar mais consciência do nosso “não saber” e melhorar assim nossa capacidade de realmente ouvir e explorar o que está sendo dito.

7. Concluir o encontro com total transparência, sempre que possível (extraído dos elementos-chave de fidelidade 10 e 11)

Sempre que possível, concluir o encontro de avaliação com total transparência, usando práticas reflexivas na discussão que leva à decisão, na presença da pessoa em questão e de sua rede, e depois oferecendo-lhes a oportunidade de responder. Isso garante que a pessoa em questão e sua rede sejam incluídas no processo de planejamento do resultado da avaliação.

As etapas a seguir devem estruturar o processo de conclusão.

1. Informar a pessoa e sua rede de que a equipe vai discutir o que ouviu. Pedir que escutem por enquanto, mas dizer que a equipe voltará a falar com elas quando a discussão terminar e que gostaria de ouvir, nesse momento, as reações que tiverem.

Durante a discussão, olhar para colegas da equipe avaliadora, e não para a pessoa em questão ou sua rede.

2. Procurar fazer algum comentário positivo ou de gratidão sobre cada pessoa presente na sala que contribuiu para a avaliação, tentando usar o nome dela, e não a função; mencionar o que chamou sua atenção no que foi dito na sala, e por quê, e como isso pode influenciar sua decisão e sua opinião. Você pode compartilhar sentimentos que tenha notado em si, por exemplo tristeza, ansiedade ou preocupação, ou esperança. Esses sentimentos podem estar ligados à opinião sobre se a internação é proporcional e adequada e por quê, inclusive reflexões honestas sobre o risco.

3. Perguntar à pessoa e à sua rede se têm algum retorno sobre a discussão. Isso pode levar a retomar uma conversa entre a equipe avaliadora e a pessoa em questão, centrada no esclarecimento de aspectos da avaliação. Se isso acontecer, pode ser adequado voltar à etapa 1 acima.

Conclusão

A entrevista e o exame previstos no MHA constituem um espaço de avaliação e de tomada de decisão muito significativo no cuidado em crise em saúde mental, e que recebeu pouca atenção na prática, na formação ou na pesquisa. Isso apesar de dezenas de milhares dessas entrevistas ocorrerem todos os anos no país, nas quais se decide submeter à compulsoriedade um número cada vez maior de pessoas, o que afeta de forma desproporcional algumas comunidades racializadas. Na Inglaterra e no País de Gales, em 2023-2024, um conjunto de dados incompleto mostrou 52.458 novas internações compulsórias (um aumento estimado de 2,5% em relação ao ano anterior), a grande maioria delas novas admissões com base nas seções 2 ou 3 do MHA após avaliação de AMHP e de dois médicos (NHS England 2024). Há também um grande número de avaliações cujo resultado é uma internação voluntária ou cuidado na comunidade, não captadas nos dados. As evidências emergentes sugerem fortemente que a experiência de passar por avaliações previstas no MHA é, com frequência demais, muito ruim: elas podem ser feitas às pressas, sem transparência nem interesse genuíno pela pessoa e por sua própria narrativa, priorizando, em vez disso, a rapidez na identificação de fatores clínicos e de risco. Em nossa experiência, aplicar as habilidades e os princípios da prática dialógica pode mudar isso para melhor.

Atualmente, uma abordagem dialógica da entrevista prevista no MHA está em desenvolvimento e aperfeiçoamento nos serviços de AMHP de Devon, Dorset, Gloucestershire e Londres, entre outras autoridades locais, e existe uma rede nacional aberta, que se reúne trimestralmente, dedicada à prática dialógica e relacional do MHA, com participação de profissionais de medicina, AMHP, pessoas com experiência de cuidado especializado em saúde mental e outras partes interessadas, e presidida por R.M. Várias autoridades locais encomendaram formações sobre essas ideias para seus serviços de AMHP, e há um reconhecimento crescente de que as futuras iniciativas de formação devem buscar reunir AMHP e médicos com a habilitação da seção 12. Esse passo poderia gerar uma compreensão mais compartilhada de por que o trabalho previsto no MHA requer nossa atenção e de quais habilidades e atitudes são necessárias para melhorar a prática. O acesso a formações de qualidade será extremamente importante para que AMHP e médicos tenham as habilidades e a confiança necessárias para incorporar essa abordagem a seu trabalho de forma consistente, sendo imprescindível a cooperação entre as disciplinas profissionais.

No entanto, como em toda inovação que exige algum investimento de tempo e de recursos financeiros na formação e no desenvolvimento das equipes, talvez o passo seguinte mais importante seja avaliar formalmente o impacto, nas avaliações previstas no MHA, dos sete elementos dialógicos apresentados neste artigo, levando em conta a experiência de profissionais, pessoas atendidas e pessoas cuidadoras, bem como os resultados, para que haja uma base de evidências em que se apoiar e uma padronização ainda maior da metodologia que sustenta esse modelo. A experiência até aqui mostra que, embora a abordagem continue sendo uma aspiração, alcançada de forma variável, os elementos-chave são aplicáveis na grande maioria das avaliações. Nós (T.C. e R.M.) realizamos numerosas avaliações previstas no MHA com essa metodologia, às vezes em dupla, e em algumas ocasiões houve retornos muito positivos de pessoas avaliadas, que agradeceram à equipe avaliadora pela avaliação, apesar de não terem recebido bem o resultado. Na experiência de equipes clínicas experientes, as relações de longo prazo com as pessoas e suas famílias podem se beneficiar dessa abordagem. Isso pode, por sua vez, lançar as bases para melhores resultados a longo prazo.

A abordagem dialógica ou relacional do trabalho previsto no MHA nem sempre é possível em sua totalidade, e tampouco se destina a reduzir a probabilidade de internação (embora um modelo de cuidado baseado na rede social naturalmente abra mais possibilidades em situações de crise). Ela é, antes de tudo, uma forma prática de melhorar a experiência das pessoas que usam os serviços psiquiátricos e de quem cuida delas, aprimorando a inclusão e a participação dessas pessoas, de suas famílias e das demais relações envolvidas na avaliação. Isso está alinhado não só com o que as pessoas e suas famílias desejam e precisam receber das equipes profissionais em momentos de crise, mas também com as recomendações centrais da reforma legal. Fundamentalmente, representa uma tentativa vital de humanizar o processo e de reduzir o véu de segredo que só serve para acentuar os gradientes de poder, já muito acentuados, dessas avaliações.

Questões de múltipla escolha

Escolha a melhor opção para cada questão.

1 As relações terapêuticas:

• a influenciam os resultados em contextos agudos e comunitários
• b influenciam os resultados em múltiplas trajetórias diagnósticas
• c foram apontadas como uma área à qual os profissionais deveriam dar mais atenção na formação
• d podem ser abaladas pela experiência da avaliação prevista no Mental Health Act (MHA)
• e todas as alternativas acima.

2 O Diálogo Aberto com apoio de pares é uma forma de:

• a terapia para pessoas com psicose
• b justiça restaurativa para pessoas com experiência vivida de cuidado especializado em saúde mental
• c conferência familiar e de grupo para pessoas adultas
• d planejamento do cuidado baseado na rede social, com potencial terapêutico
• e terapia familiar.

3 Uma abordagem dialógica da avaliação prevista no MHA está alinhada com as recomendações da revisão do MHA na Inglaterra e no País de Gales porque pode:

• a reduzir a injustiça epistêmica
• b reduzir as taxas de internação compulsória
• c reduzir o viés cultural e as taxas desproporcionais de internação compulsória prevista no MHA de pessoas negras e de minorias étnicas
• d aumentar o tempo necessário para realizar as entrevistas previstas no MHA
• e dar às pessoas internadas compulsoriamente melhor acesso a representação jurídica.

4 Ter uma discussão transparente entre profissionais, que leve à decisão, na presença da pessoa avaliada:

• a nem sempre é possível
• b é fácil para profissionais, mesmo sem costume com essa forma de trabalhar
• c não requer nenhum acordo prévio entre profissionais
• d é algo a que a pessoa discutida não deveria responder
• e tende a prejudicar a aliança terapêutica e a disposição das pessoas para buscar ajuda nos serviços de saúde mental no futuro.

5 Uma avaliação prevista no Mental Health Act orientada por princípios dialógicos:

• a está livre de injustiça epistêmica
• b tem menor probabilidade de resultar em internação compulsória
• c sempre vai levar mais tempo para ser realizada
• d é uma tentativa de melhorar a experiência da entrevista e do exame previstos no MHA para todas as pessoas envolvidas
• e só deve ser considerada quando quem avalia já tem uma relação com a pessoa avaliada.

Respostas das questões de múltipla escolha

1. e
2. d
3. a
4. a
5. d