Introdução

A perspectiva dos direitos humanos sobre a saúde mental tem uma longa tradição (1). Ela ganhou importância sobretudo a partir da publicação das diretrizes da OMS em 1996 (2), tornando-se progressivamente um paradigma central a partir do qual apreciar e avaliar os cuidados em saúde mental no mundo inteiro. Hoje, as preocupações com os direitos humanos estão no primeiro plano das reflexões internacionais (3), associadas ao princípio da evidência científica na orientação dos cuidados e da promoção da saúde mental em escala global (4).

Em seu último relatório (5), o Relator Especial das Nações Unidas sobre o direito de toda pessoa ao gozo do mais alto padrão possível de saúde física e mental leva adiante essa ênfase nos direitos humanos: ao introduzir o princípio “direitos humanos em primeiro lugar” (p. 1), ele abandona a supremacia tradicional da evidência científica sobre outras justificativas para a promoção e a implementação de intervenções em saúde. Segundo sua argumentação, justificar a relevância de uma intervenção deveria exigir não apenas o exame das evidências existentes, mas, sobretudo, a consideração de seu potencial de se alinhar com os direitos humanos e de fortalecê-los.

O relatório do Relator Especial das Nações Unidas suscitou amplos debates (6, 7) e também críticas (8). Esses debates são de importância crucial, pois os direitos humanos no contexto da saúde mental constituem uma preocupação mundial (9). Sem intervenções que respondam de maneira adequada, os problemas de saúde mental podem ter efeitos danosos para as pessoas envolvidas e para seu entorno social e cultural. Mas intervir em nome da saúde mental também pode trazer o risco de violar direitos humanos. Isso inclui não apenas transgressões bastante evidentes, como a detenção, o isolamento, a contenção e a medicação sem consentimento, mas também violações mais “silenciosas” e ocultas, capazes de excluir, estigmatizar, patologizar, despersonalizar ou tirar o poder de agir das pessoas que vivem com sofrimento psíquico.

Diversos relatórios confirmaram a gravidade das violações de direitos humanos que atingem pessoas com problemas de saúde mental em quase todas as culturas, embora haja variações de frequência, intensidade ou gravidade (10, 11). Em resposta, diversas políticas e regulamentações foram adotadas nas últimas décadas, diferentes de um país para outro, o que levanta várias preocupações quanto às disparidades globais. Ao mesmo tempo, no mundo todo, há uma longa história de injustiça inscrita no setor de cuidados em saúde mental, o que coloca a difícil questão de como mudar práticas atuais, que se tornaram rotineiras ao longo de séculos (10).

São necessárias, portanto, mudanças essenciais no setor mundial de cuidados em saúde mental, que exigem mais do que um punhado de formações ou uma modificação rápida das práticas (10). É preciso, antes, estabelecer maneiras fundamentalmente novas de compreender os problemas de saúde mental e de responder a eles, para respeitar melhor as políticas e regulamentações de direitos humanos. Para esclarecer esse argumento, apresenta-se um exemplo produtivo via a análise do Diálogo Aberto (DA), uma abordagem que será entendida, no que segue, como um meio de promover os direitos humanos nas práticas de cuidados em saúde mental. O DA é um conjunto de técnicas centradas na rede e na comunidade que serviam, originalmente, como práticas de intervenção precoce para tratar pessoas com experiências psicóticas (12). Dos “princípios gêmeos” (4), o DA cumpre o critério de estar bem sustentado por evidências científicas: com foco sobretudo em campos de pesquisa escandinavos, há um conjunto de estudos de coorte e estudos descritivos bastante robustos que demonstram sua efetividade em condições reais (12–15).

Por outro lado, a compatibilidade do DA com os princípios dos direitos humanos ainda não foi demonstrada, o que leva à seguinte questão de pesquisa: em que medida o DA, como abordagem bem definida, está alinhado com os direitos humanos, no sentido de se qualificar como um meio de realizar e proteger os direitos humanos na prática dos cuidados em saúde mental ao redor do mundo? Essa questão pretende gerar não apenas uma análise relativa ao DA, mas também uma discussão mais geral sobre como diversos princípios de direitos humanos podem servir para fundamentar os benefícios de intervenções definidas em saúde mental.

Materiais e métodos

Quando Jaakko Seikkula e sua equipe, na Finlândia, desenvolveram o modelo hoje conhecido como abordagem do DA, foram iniciadas mudanças sistemáticas em dois níveis diferentes, mas igualmente importantes (16): primeiro, estabeleceu-se uma cultura de comunicação dialógica entre a equipe, as pessoas atendidas e seus familiares. Segundo, equipes de tratamento multidisciplinares e de base comunitária foram organizadas e mobilizadas para oferecer serviços predominantemente ambulatoriais. Uma abordagem de tratamento com pouca medicação e orientação sobretudo psicoterapêutica, que envolve uma compreensão processual da crise psiquiátrica e das deficiências como reações cheias de sentido a um contexto específico (16), está entre os valores centrais do DA, que foram aprofundados com o tempo.

O DA se desenvolveu a partir do modelo de tratamento adaptado às necessidades (need-adapted treatment model, NATM), também concebido na Finlândia por Y. Alanen e sua equipe a partir de 1975 (17). O NATM se apoia nos trabalhos sobre processos reflexivos desenvolvidos na Noruega por T. Anderson, da psiquiatria, e numa visão socioconstrucionista das relações (17). Partindo de um modelo psicodinâmico individualista para tratar pessoas com experiências psicóticas, o NATM logo passou a incluir uma abordagem de rede, conduzindo as atividades terapêuticas com flexibilidade e de modo específico para atender às necessidades em mudança das pessoas envolvidas e de suas redes. O DA pode ser visto como um refinamento do NATM, que introduz elementos dialógicos nessas práticas terapêuticas.

O DA é praticado hoje em diversas regiões do mundo, por exemplo em várias partes da Escandinávia, na Alemanha, na Holanda, na Áustria, no Reino Unido, nos Estados Unidos, na Austrália e até no Japão. Em vez de representar uma intervenção claramente delimitada, o DA varia internacionalmente conforme sua adaptação aos sistemas de cuidado e às contingências locais. Ainda assim, foi elaborado recentemente um conjunto de princípios circunscritos, centrais para a maioria das implementações das práticas de DA (16): 7 princípios estruturais descrevem maneiras de (re)estruturar a organização do tratamento, e 12 princípios terapêuticos delineiam a abordagem específica em relação às pessoas envolvidas e à sua rede. Esses princípios constituem atualmente os critérios de fidelidade ao DA. Eles serão discutidos em profundidade na seção Resultados, mas também estão listados na Tabela 1.

As concepções de direitos humanos são contestadas e heterogêneas (18). Os direitos humanos não são absolutos: precisam ser ponderados em relação a outros direitos e a interesses públicos concorrentes (10). Os direitos humanos certamente não dizem respeito apenas à situação terapêutica; estão ligados a diversas esferas e relações, em particular às que unem o Estado e sua população. Neste artigo, porém, consideram-se apenas os direitos humanos relevantes no contexto dos serviços de saúde mental, que moldam as diversas maneiras como as partes envolvidas se relacionam e se comunicam entre si.

Este artigo recorre, portanto, a vários marcos de direitos humanos, referindo-se tanto à Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH) (19) quanto à Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD) (20). Ambos os textos se apoiam fortemente nos princípios da autodeterminação e da voz dada às pessoas afetadas, dois princípios que estão no cerne da abordagem radicalmente adaptada às necessidades que é o DA. Além disso, esta análise conceitual se baseia nos dois relatórios anuais mais recentes do Conselho de Direitos Humanos (CDH) sobre saúde mental e direitos humanos (21, 22), pois eles tratam atualmente do tema dos direitos humanos nos cuidados em saúde mental em escala global.

Todas as referências citadas recorrem a diversas noções e concepções para definir os direitos humanos das pessoas com problemas de saúde mental, como a autonomia individual, a liberdade de escolha, a não discriminação, a participação e a inclusão plenas e efetivas na sociedade, o respeito pela diferença e pela diversidade, a liberdade de palavra e de expressão, a integridade corporal, a proteção contra a detenção arbitrária, e a contenção e a detenção. Elas também se referem a outros direitos humanos, como o direito à moradia adequada, a condições de trabalho justas e favoráveis, ao reconhecimento igual perante a lei e à proteção contra diversas formas de privação. Embora todos esses direitos sejam de importância central para as pessoas com problemas de saúde mental, referir-se a todos eles ultrapassaria o âmbito da situação clínica. Ainda assim, será mostrado que o DA, como prática, também pode ser um meio de abordar esse tipo de direitos, argumento de grande importância, dado que essas dimensões da experiência vivida estão fortemente correlacionadas com a saúde mental e com os problemas de saúde mental (18).

Do ponto de vista metodológico, este é um artigo conceitual. Ele discute o marco conceitual do DA (os princípios estruturais e terapêuticos mencionados acima) à luz dos direitos humanos, tal como delimitados acima. Assim, as considerações teóricas estarão no centro do que segue, com o objetivo de investigar em que medida os princípios do DA correspondem aos dos direitos humanos. Ao mesmo tempo, essas considerações são amplamente influenciadas pela prática clínica cotidiana da equipe autora e por outras formas de sua experiência profissional ou científica com o DA. O artigo está, assim, impregnado de diversas formas de saber experiencial, o que faz dele antes um híbrido entre formas teóricas e práticas de conhecimento.

Resultados

Uma compreensão pós-psiquiátrica das crises

O DA adota uma perspectiva de crise sobre os problemas de saúde mental. Segundo o princípio estrutural (pe) de imediatismo (pe1, ver Tabela 1), a ajuda é oferecida in situ nas primeiras 24 horas de uma situação de crise (pe3), isto é, fora dos serviços de saúde mental e no ambiente cotidiano da pessoa ou das redes envolvidas (pe2). As decisões sobre o local e o momento da primeira reunião de rede e das seguintes ficam a cargo das próprias pessoas atendidas (pe3), e a equipe de tratamento fica à sua disposição (pe4), trabalhando para garantir disponibilidade e continuidade pessoal (pe5).

Essas condições estruturais indicam um afastamento fundamental daquilo que eram tradicionalmente as preocupações, as rotinas e as lógicas institucionais: em vez de recorrer a intervenções hospitalares ou autoritárias, o DA orienta o tratamento para um procedimento mais determinado pela pessoa atendida, aberto e ligado à vida cotidiana. Da mesma forma, as práticas dialógicas, isto é, os princípios terapêuticos (pt), concentram-se amplamente na construção de sentido e na compreensão de problemas ligados à vida (pt8). Central nesse processo é a abertura das pessoas terapeutas aos relatos que as pessoas atendidas fazem de suas próprias experiências (pt6) e a seus modelos explicativos subjetivos (pt3). Os diagnósticos profissionais ou as classificações clínicas são secundários, ao passo que a própria linguagem das pessoas atendidas é priorizada durante as reuniões de rede (pt9).

Em conjunto, esses princípios mostram que o DA é uma abordagem amplamente não institucional e não medicalizante. Ao promover o potencial das pessoas atendidas para a autoexploração, a autoexplicação e a autodeterminação, o DA se afasta de uma agenda ditada pela instituição. Com foco na resposta e na comunicação humanas, a rede recebe apoio para dar sentido à crise como um acontecimento de vida e não como uma condição médica. Buscam-se, assim, soluções pragmáticas e ligadas à vida, em vez de soluções informadas pela medicina ou manualizadas, o que favorece possibilidades relacionadas à vida cotidiana, às relações humanas e à compreensão mútua, e nelas enraizadas.

Essa abordagem está de acordo com uma concepção pós-psiquiátrica (23) da epistemologia e da prática dos cuidados em saúde mental, que prioriza os valores humanos fundamentais e as relações cotidianas, as compreensões contextuais e os sistemas de crenças locais em detrimento dos sintomas e do diagnóstico clínico. Esse deslocamento ressoa bem com uma abordagem de direitos humanos por várias razões. Primeiro, corresponde ao marco da dignidade humana e do valor do sujeito, tal como enunciado na DUDH (art. 1). Em vez de objetificar uma pessoa aplicando-lhe um rótulo diagnóstico, ela é reconhecida como um ser humano pleno, capaz de construir sentido, de compreender e de agir sobre si e sobre o mundo ao seu redor. Dotada de razão e consciência, a natureza humana é percebida como intrinsecamente ligada a relatos e compreensões subjetivos, o que faz da comunicação a resposta central nos momentos de crise.

Segundo, essa abordagem é compatível com o modelo relacional de deficiência da CDPD, que concebe uma interação complexa entre fatores individuais e ambientais como causa e também como fator de manutenção das deficiências (inclusive psicossociais) (21, 25 art. 1). A CDPD utiliza uma noção relacional de deficiência, que liga reciprocamente os déficits individuais às restrições contextuais: nem um impedimento nem um ambiente isoladamente são percebidos como incapacitantes per se; apenas a combinação, ou melhor, a discrepância entre ambos, que obstrui a participação de uma pessoa na sociedade. Assim, tanto os princípios do DA quanto a CDPD promovem uma compreensão da crise profundamente enraizada nas condições de vida, em contraste com uma perspectiva médica mais tradicional, que vê a doença como um traço inerente à pessoa, que persistiria de uma situação a outra (24).

Por fim, essa abordagem se relaciona com os dois relatórios do CDH, que argumentam que o uso predominante do modelo médico pode levar a mais estigmatização e exclusão das pessoas em sofrimento psíquico (21). Nesses relatórios, o modelo biomédico da saúde mental é responsabilizado por fomentar um “abismo crescente de exclusão” (21) entre as pessoas com deficiência psicossocial e as comunidades em que vivem. O enquadramento médico da saúde mental é descrito como indutor de distância social e de uma alterização fundamental das pessoas envolvidas (22). Em contraste, uma compreensão pós-psiquiátrica concebe os problemas de saúde mental como universais (qualquer pessoa pode ser afetada a qualquer momento, dependendo de sua situação de vida e de seu estado), o que faz da crise psíquica uma parte essencial da natureza humana.

Fortalecer as redes e promover a coesão social

Um princípio estrutural importante do DA diz respeito à oferta de tratamento dentro da rede de interações e da rede social mais ampla da pessoa envolvida (pe2). A integração sistemática da família da pessoa atendida e de sua rede próxima durante as reuniões de rede é fundamental para as práticas dialógicas (pt2). Para isso, toda pessoa deve ser escutada e ter a possibilidade de falar, e não apenas a pessoa identificada como portadora de problemas ou sintomas (pt6). Perguntas relacionais e outras formas de investigação dialógica (pt7) são usadas para construir uma linguagem compartilhada e um sistema de significados compartilhado para falar da crise (pe7). O objetivo é compreender a crise como uma reação natural a uma situação difícil (pt8).

Certamente há outras abordagens terapêuticas que utilizam uma perspectiva de rede social, sobretudo as formas sistêmicas de psicoterapia, às quais o DA deve muitos de seus elementos. No DA, porém, a perspectiva de rede é o componente central, a pedra angular que rege todos os seus princípios estruturais e terapêuticos. Assim, as reuniões de rede são realizadas, sempre que possível, como primeira etapa do tratamento, mesmo em estados agudos de psicose. Além disso, a abordagem de rede do DA se caracteriza por uma abertura fundamental quanto aos desfechos possíveis: o que constitui solução para a crise não é conhecido de antemão. Por fim, outras formas de terapia sistêmica geralmente não são recomendadas para pessoas com a chamada doença mental grave, ao passo que o DA foi desenvolvido especialmente para esse grupo. Diferentemente de outras abordagens sistêmicas, portanto, a perspectiva da rede social é o elemento organizador central do DA e está disponível para pessoas e redes que vivem todo tipo de crise, o que facilita um engajamento aberto com os problemas em jogo.

As reuniões de rede podem envolver pessoas de diversos campos: familiares e outros parentes, vizinhança e amizades, e também interlocutores mais formais, como o corpo docente da escola, o serviço social, quem emprega a pessoa e quem pratica a cura (tradicional). O diálogo pode ser promovido entre todas essas partes, construindo redes entre diversos mundos da vida e níveis da sociedade. Assim, o DA também poderia ser entendido como um meio de fortalecimento comunitário. Seguindo um paradigma socio(-ecológico) da saúde mental e dos cuidados em saúde mental, ele tende a promover a coesão social. Ao enfatizar a relacionalidade e o diálogo, o DA fortalece a interconexão e a confiança mútua e, portanto, pode promover não apenas a saúde do indivíduo, mas também o bem-estar coletivo de uma comunidade ou de um sistema social.

Essa perspectiva da rede social evita a exclusão de membros da rede, como ocorre com frequência quando se utilizam lógicas de tratamento tradicionais, mais individualistas e de orientação médica. Ela corresponde, assim, a uma abordagem inclusiva, tal como exposta na CDPD: toda pessoa tem direito à participação e à inclusão plenas e efetivas na sociedade (art. 3), os serviços devem ser acessíveis a todas as pessoas (art. 9), e toda pessoa tem o direito de receber e transmitir informações e ideias em igualdade de condições com as demais e por todas as formas de comunicação de sua escolha (art. 21). Nesse sentido, o princípio organizador central da perspectiva da rede social e as formas abertas e não compulsórias de comunicação dentro das reuniões de rede permitem, em conjunto, que todas as partes relevantes participem livremente dos processos de compreensão e de busca de soluções para os problemas em jogo e se engajem neles.

Além disso, a perspectiva da rede social corresponde à abordagem da deficiência da CDPD: se a deficiência depende em grande parte do contexto (21, art. 1), então o contexto precisa ser abordado nas soluções correspondentes (24). Tanto a CDPD quanto o DA adotam uma abordagem relacional para encontrar soluções para os problemas em jogo. Em ambos os casos, o contexto é o que mais importa, tanto para compreender um problema quanto para encontrar uma solução. Subjacente a essa compreensão da dependência do contexto está, em ambos os casos, uma noção particular de pessoa: estar no mundo é estar em relação, engajar-se, inserir-se; as redes sociais são centrais na experiência humana e estão na origem tanto dos desafios quanto dos recursos para atravessar os momentos de crise.

Essa ênfase no contexto também é importante nos dois relatórios anuais do CDH, que, no entanto, vão além da influência da rede social imediata: ambos os relatórios destacam a importância dos determinantes sociais, econômicos e políticos dos problemas de saúde mental, como diversas formas de discriminação e estigmatização; o acesso desigual à moradia, ao trabalho e a outros recursos; e outras formas de disparidade ligadas ao mundo da vida (21, 22). Nesse contexto, uma perspectiva de rede social é bem adequada para chamar a atenção para essa multiplicidade de variáveis interligadas. O DA, como abordagem, pode servir para explicitar como esses determinantes e essas desigualdades afetam a saúde mental e, assim, fazer a ponte entre os níveis micro e macro da sociedade.

Restaurar a dignidade e promover a igualdade

Nas reuniões de DA, a transparência é um valor de primeira ordem (pt11): todas as informações são compartilhadas, toda decisão é discutida nas reuniões de rede, e as pessoas terapeutas refletem abertamente sobre os próprios pensamentos, colocando-os à disposição para discussão (pt10). Além disso, nas reuniões de rede, todas as vozes devem ser ouvidas (pt6), nenhuma voz deve ser favorecida ou dominante (pe7), e cada pessoa deve ser tratada com a máxima igualdade (pt2). Cada pessoa é convidada a se expressar com as próprias palavras e histórias (pt9), inclusive sobre experiências psicóticas; e a tarefa primeira de quem conduz a terapia é manter a abertura (pt3) e sobretudo responder, em vez de instruir ou interpretar (pt4).

Nesse sentido, as técnicas do DA podem ajudar a restaurar a dignidade humana: de modo dialógico, uma linguagem comum é construída ao longo da reunião para apoiar a rede na busca de palavras que nomeiem o que antes era indizível (pt9). Assim, qualquer voz especializada, inclusive a expertise médica, passa a fazer parte da troca polifônica, em vez de fornecer um enquadre dominante ou autoritário. Nesse processo dialógico, não há certo nem errado; o DA não busca o consenso, mas a justaposição geradora e a troca criativa de múltiplos pontos de vista (pt6). Todas as pessoas presentes são respeitadas como seres humanos plenos e encorajadas a falar a partir da própria posição (pt12). Reconhecer a diversidade e o valor de cada voz é essencial às práticas dialógicas.

Além disso, o DA é, de modo muito explícito, uma abordagem não hierárquica. Formas horizontais de colaboração multiprofissional são necessárias para criar espaço para a comunicação dialógica (pt1). As dinâmicas de poder entre quem presta e quem utiliza os serviços, bem como dentro da rede, devem ser abordadas abertamente e modificadas em consequência (pt11). As pessoas atendidas e as redes são incentivadas a (re)assumir sua capacidade de agir ao fazer as próprias escolhas sobre sua saúde e seu tratamento (pt3), o que demonstra o potencial emancipador e de empoderamento das práticas dialógicas.

Permitir que uma pessoa encontre e expresse as palavras certas para o que antes era indizível faz dela um ser humano com uma voz que conta, que é ouvida e à qual se responde. De modo correspondente, o preâmbulo e o art. 19 da DUDH, bem como o art. 21 da CDPD, reforçam a liberdade de palavra, de crença e de expressão. As pessoas envolvidas têm o direito de falar e de se expressar, como todos os seres humanos, em qualquer condição e situação em que se encontrem. Todo ser humano nasce livre e igual em dignidade e deveria gozar dos mesmos direitos.

Além disso, os princípios do DA de respeito à diversidade e à multiplicidade de vozes durante as reuniões de rede ressoam bem com o objetivo de práticas inclusivas e de participação da CDPD (21, art. 3). As práticas de DA não buscam o consenso; visam antes a justaposição sem julgamento de perspectivas diversas. Como os seres humanos são distintos, essas diferenças precisam ser aceitas, admitidas e compreendidas como parte da diversidade de experiências da humanidade.

Por fim, em ambos os textos, e de acordo com as práticas do DA, a autonomia e a autodeterminação são valores centrais (21, Preâmbulo; 20, Preâmbulo). A CDPD (art. 3) reconhece a importância, para as pessoas com deficiência, de sua autonomia e independência individuais, inclusive da liberdade de fazer as próprias escolhas. As pessoas com deficiência devem ter a oportunidade de participar ativamente dos processos de tomada de decisão, inclusive daqueles que lhes dizem respeito diretamente. Da mesma forma, os relatórios anuais do CDH recomendam sistemas de tratamento que redistribuam radicalmente o poder e tenham em alta estima tanto a igualdade quanto a liberdade de escolha (21, 22). Isso corresponde à abordagem radicalmente centrada na pessoa do DA, que apoia a capacidade de todas as pessoas envolvidas de retomar a capacidade de agir e o poder de decisão.

Discussão

Este artigo adota uma descrição muito idealizada do DA. Na prática, o DA certamente fica aquém dessa idealização, pois está ele próprio sujeito às complexidades do contexto, do financiamento e da implementação. Mas o mesmo vale para a implementação de qualquer intervenção. Outra limitação é o viés da equipe autora, que se concentrou sobretudo nos pontos em comum, e não nas diferenças, entre os princípios do DA e os dos direitos humanos; ainda assim, as discrepâncias foram difíceis de detectar, talvez também por causa do entusiasmo da equipe autora pelo DA. Em terceiro lugar, o DA compartilha semelhanças significativas com uma variedade de outros conceitos ou abordagens, como o NATM, a Soteria [uma abordagem não clínica, baseada na relação, mas antes residencial, para acompanhar pessoas com experiências psicóticas (25)] e diversas abordagens sistêmicas. Embora nossa discussão tenha precisado se restringir ao DA, é importante reconhecer a multiplicidade de relações e influências que moldam sua história e suas práticas atuais. Ao mesmo tempo, este artigo pode servir de ponto de partida para considerar também a compatibilidade de muitas outras abordagens com os valores e princípios dos direitos humanos.

Apesar dessas limitações, este artigo conceitual procurou demonstrar que os princípios distintivos do DA estão bem alinhados com os discursos contemporâneos sobre direitos humanos. O DA é uma abordagem amplamente não institucional e não medicalizante, que ao mesmo tempo depende de formas locais e contextuais de conhecimento e de prática e as fomenta. Sua perspectiva de rede, fundamental, favorece uma compreensão contextual e relacional do bem-estar psíquico, tal como postulam as abordagens contemporâneas de direitos humanos. O DA abre espaço para que qualquer pessoa tome a palavra (e se manifeste), para o respeito mútuo e a igualdade, para a autonomia e para reconhecer e enfrentar as diferenças de poder.

Nesse sentido, sustentamos que o DA pode ser compreendido como uma abordagem alinhada com os direitos humanos. Há, contudo, uma limitação importante nesse argumento, pois os estudos mencionados sobre o DA não investigaram seu impacto sobre quaisquer formas de coerção, como as taxas de tratamento forçado ou não consentido, de detenção, de isolamento e de outras formas de contenção, com exceção de um estudo que demonstrou uma redução das internações involuntárias nas regiões que praticavam o DA, em comparação com a Finlândia (26). Há atualmente um debate amplo e controverso sobre a coerção e as práticas psiquiátricas, em particular sobre como compreender os arts. 14 a 16 da CDPD (direito à liberdade, proteção contra tratamentos desumanos e punições, e proteção contra a exploração, a violência e o abuso) em relação aos cuidados em saúde mental (27, 28). Não há solução fácil para essas questões. Ao mesmo tempo, as respostas precisam estar no centro de qualquer abordagem alinhada com os direitos humanos.

Assim, estudos futuros sobre o DA precisam investigar seu impacto sobre as diversas formas de medidas coercitivas. Isso é ainda mais desejável porque os princípios do DA parecem bem adequados para prevenir práticas coercitivas e outras formas de contenção. Promover espaços seguros de compreensão e engajamento mútuos: os valores fundamentais do DA estão ligados ao consenso, à participação, à autonomia, ao diálogo e à comunicação. O DA é praticado sobretudo em contextos não institucionais, o que torna a coerção menos provável. Adotar uma perspectiva de rede social favorece uma forma compartilhada de “gestão de risco”, ao envolver uma rede de apoio mútuo e de responsabilidade distribuída. Como resultado, o DA é mencionado em vários relatórios como uma prática promissora para reduzir a coerção (5, 6). Contudo, ainda faltam evidências sólidas para esse argumento.

Além disso, e para concluir, o DA como modelo de tratamento é adaptável a diversas condições culturais e estruturais. Primeiro, como não mantém preferência por nenhum modelo explicativo específico, o DA pode funcionar como uma abordagem não essencializante e culturalmente sensível em uma variedade de ambientes e ecologias. Além disso, enquadrar as dificuldades de tratamento como questões sociais, e não médicas, torna o DA menos dependente de psiquiatras ou de outras pessoas especialistas com formação avançada. Ele pode, ao contrário, envolver pessoas leigas (e facilmente pares) adequadamente capacitadas, que podem ser empregadas no setor da atenção primária à saúde (29). Essa flexibilidade, e o fato de os processos de DA serem em grande parte de base comunitária e consumirem recursos bastante moderados, sugerem que o DA poderia ser uma abordagem universalmente aplicável.

Resta saber se o DA poderia servir de catalisador potencial para a promoção dos direitos humanos, não apenas no campo da saúde mental, mas também de modo mais geral e em todo o mundo. No mundo inteiro, os princípios de direitos humanos enfrentam muitos desafios. Regimes autocráticos e conflitos armados pesam fortemente sobre a vida cotidiana de muita gente. Por outro lado, há uma falta considerável de instrumentos viáveis e aplicáveis localmente para promover a paz e a coesão social. Nesse sentido, a abordagem do DA pode ser entendida não apenas como um meio de promover o bem-estar psíquico, mas também como um meio de fomentar os direitos humanos de modo mais geral. Embora essa visão ampliada do DA possa parecer idealista à primeira vista, a equipe autora acredita que o engajamento com o discurso dos direitos humanos pode ampliar seu campo de aplicação, assim como o de outras intervenções que visam melhorar os cuidados em saúde mental no mundo inteiro.