1. Introdução

O Diálogo Aberto (DA) é um sistema de cuidados de saúde mental desenvolvido na Lapônia Ocidental, na Finlândia. Os seus dois ingredientes essenciais são as abordagens terapêutica e filosófica de estar com as pessoas em momentos de crise ou de necessidade; o DA é também uma forma de organizar os serviços de saúde mental que maximiza a possibilidade de responder às pessoas (Jackson e Perry, 2015; Putman, 2021b). O DA incorpora aspectos da terapia psicodinâmica individual e da terapia familiar sistêmica, com foco na centralidade das relações e na promoção da ligação através do envolvimento da família e da rede (OMS, 2021, p. 9).

Ao longo das décadas da sua evolução, emergiram sete princípios-chave do DA (Seikkula et al., 2001): (1) ajuda imediata; (2) perspectiva da rede social; (3) flexibilidade e mobilidade; (4) responsabilidade; (5) continuidade psicológica; (6) tolerância à incerteza; e (7) dialogismo. Os cinco primeiros princípios dizem respeito à estrutura do serviço e os dois últimos à forma da prática; na realidade, todos os princípios estão interligados e dependem uns dos outros (Seikkula e Olson, 2003). Por isso, em uma implementação eficaz do DA, as competências práticas e o trabalho em equipe estão necessariamente ligados à forma como os sistemas de serviços são coordenados.

Em um estudo de coorte finlandês de 2018, baseado em registros, os resultados do DA foram comparados com um grande grupo de controle nacional ao longo de cerca de dezenove anos. A duração das internações, os benefícios por invalidez e a necessidade de neurolépticos se mantiveram significativamente mais baixos na coorte DA (Bergström et al., 2018). Notou-se ainda que as pessoas acompanhadas em DA tendem a ter melhores resultados de emprego do que as tratadas de forma convencional (Seikkula et al., 2006). Outro estudo de coorte nacional de cinco anos mostrou que a área da Lapônia Ocidental tinha os valores mais baixos da Finlândia quanto à duração das internações e às aposentadorias por invalidez (Kiviniemi, 2014). Estudos qualitativos mostraram também que pessoas usuárias avaliavam positivamente o serviço, tal como as famílias e as equipes envolvidas (Tribe et al., 2019).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu e divulgou a iniciativa QualityRights, que recorre a um enquadramento e a estratégias com várias componentes para promover sistemas, serviços e práticas de saúde mental que dão prioridade ao respeito pelos direitos humanos, em linha com a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD) (Funk e Bold, 2020). No decurso deste projeto, a OMS incluiu o DA nas suas orientações sobre serviços comunitários de saúde mental, promovendo abordagens centradas na pessoa e baseadas em direitos como boas práticas de resposta à crise (OMS, 2021, p. 27). No contexto destes avanços notáveis, o DA se difundiu por vários países e cresce rapidamente, com mais de 100 centros em 24 países de cinco continentes a oferecer esta abordagem (Pocobello et al., 2023).

1.1. O DA: diversidade na introdução inicial em diferentes contextos

Ainda não existe, fora da Lapônia Ocidental finlandesa, nenhum sistema de saúde mental em que os sete princípios do DA estejam plenamente implementados (Buus et al., 2017), provavelmente devido às diferenças nos sistemas de prestação de serviços e de colaboração entre países. Por isso, tem havido pesquisa sobre as práticas e um discurso crescente sobre a forma como o DA foi implementado em países com sistemas de saúde mental diferentes (Pocobello et al., 2023).

Apesar destas diferenças de contexto, um fio comum na adoção do DA entre países é que o primeiro passo consiste em introduzir programas de formação para dotar as equipes das competências necessárias. Atualmente, muitos países introduzem em geral, para as suas equipes, uma formação de base em DA com duração de 16 a 20 dias (Putman, 2021a).

Há, contudo, vários exemplos de workshops introdutórios ou formações curtas como passo preliminar para uma formação completa. Pode ser uma forma viável de introduzir e difundir o DA quando ainda falta consenso social para uma formação e uma implementação em grande escala, bem como o tempo, os fundos e as políticas necessárias.

Um estudo com pessoas presentes em uma conferência de DA no Reino Unido verificou que, embora muitas concordassem com o potencial de mudanças positivas em termos de valores clínicos e de trabalho em equipe, a implementação exigiria um compromisso de recursos e uma mudança nas atitudes profissionais e na cultura dos serviços (Razzaque e Wood, 2015). Entretanto, um estudo na Austrália verificou que mesmo após uma formação e um piloto bastante curtos, de 42 horas, as pessoas participantes referiam que a experiência de aprendizagem “diferente” que tinham tido mudara a sua perspectiva sobre as abordagens terapêuticas e reforçara os laços no grupo (Buus et al., 2023). Além disso, a experiência de implementação da formação curta em duas organizações de saúde pública sugeriu a necessidade de uma mudança na cultura organizacional e na liderança, para uma maior orientação relacional (Lennon et al., 2023). Um estudo de um piloto realizado após uma formação curta em uma unidade de internação psiquiátrica nos EUA sugeriu que a abordagem aumentava a eficiência das atividades clínicas diárias, melhorava a comunicação entre pessoas internadas e equipes e criava um ambiente de cuidados mais centrado na pessoa (Rosen e Stoklosa, 2016). Um estudo sobre membros de equipes de saúde mental que só tinham feito um curto workshop online de DA, sem formação formal, referiu que a abordagem dialógica de uma supervisão regular durante um período significativo teve numerosos impactos importantes na sua prática clínica e nas suas equipes (Skourteli et al., 2023). Além disso, realizaram-se vários workshops curtos de DA de dois, três ou quatro dias em diversos locais [Training Course at Yale University | Institute For Dialogic Practice, 2022; Brown, 2023; Dialogue (R)Evolution, 2022], mas a pesquisa sobre estes workshops é relativamente escassa em comparação com a das formações de base ou completas.

Em muitos estudos relevantes, as equipes que participaram em um workshop ou formação curta introdutória e em uma implementação-piloto, para introduzir o DA pela primeira vez, indicaram que uma abordagem baseada nos seus princípios exigia mudanças a muitos níveis, incluindo a identidade profissional, o trabalho em equipe na organização e a colaboração com outros setores; mencionaram muitas vezes a dificuldade de aplicação devido às diferenças entre as práticas do DA e os serviços tradicionais.

Assim, para planejar adequadamente a primeira introdução do DA em um país ou em um sistema, uma fase introdutória anterior à formação e à implementação formais exige um desenho cuidadoso, para minimizar os conflitos com os serviços existentes e as resistências subsequentes, maximizar a experiência das forças próprias da formação em DA e garantir que cada pessoa participante está motivada para mudar a sua própria prática clínica e a sua organização.

1.2. A introdução do DA no âmbito do projeto QualityRights da OMS na Coreia do Sul

Na Coreia do Sul, a falta de legislação e de orientações de prática que incentivem a colaboração entre serviços multidisciplinares resulta em um sistema de cuidados muito fragmentado, com fraco envolvimento de pessoas usuárias (National Mental Health Center of Korea, 2023). As intervenções comunitárias na crise se centram fortemente na internação involuntária rápida, o que leva a elevadas taxas de esgotamento e de demissões nas equipes de saúde mental (Yoon, 2023). A Comissão Nacional dos Direitos Humanos da Coreia (NHRCK) referiu que a proteção dos direitos humanos no setor da saúde mental na Coreia do Sul é fraca em várias frentes e sugeriu que o direito à autodeterminação, a oferta de alternativas à internação e a redução do tratamento coercivo são necessidades urgentes (National Human Rights Commission of Korea, 2021).

Podemos presumir que tanto pessoas usuárias como equipes enfrentam dificuldades no sistema atual da Coreia do Sul. Para superar esta situação, são necessários uma nova colaboração e um novo diálogo entre todas as partes interessadas. As orientações da OMS, que sintetizam abordagens baseadas nos direitos humanos e na recuperação propostas em vários domínios e promovem a colaboração entre intervenientes e setores, foram sugeridas como enquadramento útil para a reforma dos serviços (Cho, 2023).

Em 2021, o Ministério da Saúde e do Bem-Estar lançou um concurso para um projeto de P&D destinado a desenvolver orientações de formação e de implementação para a disseminação de serviços baseados no QualityRights no contexto sul-coreano, com a obrigação de incluir o DA. No âmbito deste projeto, realizaram-se o primeiro workshop introdutório de DA na Coreia e uma implementação-piloto de um ano. O material suplementar descreve a organização e a implementação do projeto no seu conjunto e o estado dos serviços de saúde mental na Coreia a este respeito.

1.3. Objetivos do estudo

As principais perguntas de pesquisa deste estudo são as seguintes: (1) Quais foram as experiências das pessoas participantes no workshop introdutório de DA de cinco dias? (2) Quais foram as suas experiências no ano de prática-piloto do DA? (3) Como mudaram as opiniões das pessoas participantes sobre o DA ao longo do ano de prática-piloto que se seguiu ao workshop, no âmbito do projeto QualityRights da OMS?

Ao responder a estas perguntas, procuramos obter conhecimentos que pudessem servir de base à concepção de orientações de formação e de serviços adequadas às necessidades do sistema de saúde mental sul-coreano na implementação do DA, e clarificar como o DA deve chegar ao terreno.

O caso deste estudo é singular porque o DA não foi introduzido isoladamente, mas como parte de um pacote de serviços com várias componentes baseado nas orientações da OMS. Uma questão mais ampla é, portanto, explorar o impacto de inserir o DA em um novo enquadramento baseado nos direitos humanos.

2. Métodos

2.1. Contextos do estudo

Os projetos de P&D acima referidos visam desenvolver em paralelo o DA e tratamentos não coercivos, a tomada de decisão apoiada e programas de recuperação; esta pesquisa se centrou no desenvolvimento de orientações de implementação do DA e decorreu nas seguintes fases.

2.1.1. Workshop introdutório

Em março de 2023, uma equipe internacional de formação, da Finlândia e do Reino Unido, foi convidada a conduzir um workshop introdutório durante cinco dias consecutivos (40 horas no total). Participaram 28 pessoas das organizações colaboradoras, das áreas da psiquiatria, enfermagem, serviço social, psicologia clínica e apoio de pares, familiares e uma pessoa da antropologia.

O workshop incluiu teoria sobre os sete princípios e os 12 elementos-chave do DA, exercícios em pequenos grupos para praticar técnicas, role plays e discussões sobre como introduzir o DA.

2.1.2. Um ano de reuniões de rede-piloto

Desde outubro de 2022 se realizam reuniões de rede-piloto em uma base comunitária na cidade de Suwon, a área de influência. No encaminhamento, um centro comunitário de saúde mental divulgava o piloto; uma pessoa ou um familiar telefonava para o centro e entrava em contato com uma equipe de facilitação de duas a quatro pessoas para uma reunião no local da sua preferência (na maioria das vezes, em casa). Eram elegíveis pessoas com sintomas psicóticos suspeitos ou confirmados.

Ao longo do estudo, realizaram-se 89 reuniões de rede com 11 famílias, todas com pelo menos 90 minutos. A equipe de facilitação incluía SK, psiquiatra na Coreia, que tinha concluído um ano de formação de base formal em DA e que, durante este período, frequentava uma formação internacional de formadores no Reino Unido. SK esteve presente em quase todas as sessões para promover a fidelidade aos elementos-chave do DA.

2.1.3. Supervisão

Foi obtido o consentimento das pessoas atendidas no piloto. Com base nas gravações em vídeo, SK, da equipe de pesquisa, recebeu em Londres supervisão de grupo de uma equipe internacional de formação em DA. O feedback da supervisão foi compartilhado com colegas na Coreia do Sul.

Realizaram-se separadamente reuniões mensais de supervisão, para as quais foram convidadas todas as pessoas participantes do workshop. Além disso, a equipe de pesquisa do projeto se reunia semanalmente, e a supervisão do piloto se fazia aí caso a caso. Todas as reuniões foram conduzidas por SK.

2.2. Pessoas participantes

Selecionamos as pessoas participantes por amostragem intencional durante um workshop introdutório de DA na Coreia do Sul. No total, 28 pessoas assistiram aos workshops. Destas, 25 aceitaram participar no estudo e responderam ao primeiro questionário. Na segunda ronda, foram devolvidos 24 dos 25 questionários.

No final do ano-piloto, dividimos este grupo entre as pessoas que tinham tido experiência de reuniões de rede na prática-piloto e as restantes.

^*Grupo com experiência de reuniões de rede: dez pessoas no total que participaram nas reuniões de rede do piloto em cofacilitação com SK, da equipe de pesquisa, que tinha feito a formação de base formal e a formação de formadores.

^*Grupo sem experiência de reuniões de rede: o resto do grupo.

2.3. Materiais

Cada pessoa recebeu um caderno de questionário com itens para coletar dados demográficos, como gênero, idade, profissão e experiência com serviços de saúde mental.

Para avaliar as opiniões das pessoas participantes sobre o DA e as suas experiências do workshop e da prática-piloto, criamos um Questionário de Opinião sobre o Diálogo Aberto, com base no questionário desenvolvido por Razzaque e Wood (2015). O primeiro questionário foi aplicado uma semana após o workshop e o segundo um ano depois.

O questionário se dividia em duas seções, com elementos qualitativos e quantitativos: uma com perguntas de tipo Likert e outra com perguntas abertas. As perguntas de tipo Likert pediam que se avaliassem os sete princípios do DA: (1) ajuda imediata; (2) perspectiva da rede social; (3) flexibilidade e mobilidade; (4) responsabilidade; (5) continuidade psicológica; (6) tolerância à incerteza; e (7) dialogismo (Seikkula et al., 2001, 2003).

Para cada princípio, eram feitas duas perguntas de tipo Likert: “Até que ponto concorda que cada princípio é importante no cuidado da pessoa?” e “Até que ponto concorda que estes princípios são atualmente aplicáveis nos serviços de saúde mental da Coreia do Sul?” As respostas se davam em uma escala de Likert de dez pontos, de 0 (discordo totalmente) a 9 (concordo totalmente). Apenas no segundo questionário, perguntava-se ainda: “Até que ponto pensa que pode aplicar imediatamente cada princípio no seu local de trabalho?”, com a mesma escala, de 0 (não aplicável atualmente) a 9 (aplicável atualmente).

Quatro perguntas abertas coletavam o feedback qualitativo do grupo sobre o DA:

• O que acha importante no Diálogo Aberto?
• Quais são as suas opiniões sobre o Diálogo Aberto?
• Que desafios prevê na implementação do Diálogo Aberto? (primeiro questionário); Que desafios encontrou na implementação do Diálogo Aberto? (segundo questionário)
• Como explicaria o Diálogo Aberto a alguém que não o conhece?

No primeiro questionário havia duas perguntas adicionais, “O que gostou no workshop introdutório de Diálogo Aberto?” e “O que não gostou no workshop introdutório de Diálogo Aberto?”, e, apenas no segundo, uma pergunta adicional: “De que apoio ou recursos acha que precisa para implementar e manter no seu local de trabalho os princípios do Diálogo Aberto que classificou como muito aplicáveis já?”

2.4. Coleta de dados

No último dia do workshop, as pessoas participantes souberam que os dois questionários seriam enviados para o seu e-mail. Antes de os receberem, preencheram uma ficha demográfica e assinaram um formulário de consentimento. O primeiro questionário foi enviado após o workshop, em março de 2023, e coletado no prazo de um mês; o segundo foi enviado um ano depois e coletado ao longo de um mês. Quando uma resposta a uma pergunta aberta não era clara, SC, que assina o artigo em primeiro lugar, contatava a pessoa por e-mail ou mensagem para a clarificar e garantir uma representação exata.

2.5. Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pela Comitê de Ética Institucional do Hospital Universitário de Ajou (AJOUIRB-SB-2023-173). As pessoas participantes deram consentimento informado por escrito, foram informadas do caráter voluntário da participação e podiam retirar-se a qualquer momento sem consequências. A pesquisa respeitou a legislação nacional e a regulamentação institucional. Os dados foram protegidos, garantindo o anonimato e uma coleta mínima de dados demográficos, e guardados em segurança em um notebook protegido por senha.

2.6. Análise

2.6.1. Variáveis e análise estatística

Testamos a normalidade dos dados com o teste de Shapiro-Wilk. O teste t de Student comparou a idade e a antiguidade profissional entre os grupos que praticaram e não praticaram reuniões de rede, e o teste do qui-quadrado comparou os restantes dados demográficos. Para os dados de Likert, analisamos a média e o desvio-padrão das pontuações de importância e de aplicabilidade dos sete princípios do DA nos dois momentos (n = 24). Para avaliar a significância estatística das mudanças nas pontuações ao longo do tempo no conjunto do grupo, realizamos testes t emparelhados. Além disso, para avaliar se as mudanças diferiam entre o grupo com experiência de reuniões de rede (n = 10) e o grupo sem essa experiência (n = 14), realizamos uma ANOVA mista para testar efeitos de interação entre o tempo e a experiência do grupo. As análises foram feitas com o SPSS versão 25.0.

2.6.2. Análise temática

A análise dos dados seguiu o método de análise temática em seis etapas de Braun e Clarke (2006). SC e SK, da equipe de pesquisa, mergulharam nos dados, revendo as respostas às perguntas abertas para identificar unidades semânticas-chave. Codificaram os dados de forma independente e depois afinaram os códigos em conjunto, chegando a 750 códigos. SC categorizou os temas agrupando códigos semelhantes e delineando narrativas globais, que foram revistas e afinadas quanto à coerência e à relevância. Seguiu-se um processo de validação por vários membros da equipe, envolvendo YHC, psiquiatra em um centro comunitário de saúde mental, e SKJ, psiquiatra em serviços hospitalares, duas pessoas que participaram no workshop introdutório de DA, para definir e nomear os temas. Esta abordagem deu uma perspectiva mais próxima da prática e garantiu que os resultados refletiam com rigor os contextos reais. Por consenso e discussão, foram selecionados os temas que melhor sintetizavam as perspectivas das pessoas participantes, enriquecidos pelo contributo de vários membros da equipe. Emergiram da análise quatro temas principais e dez subtemas.

3. Resultados

3.1. Características demográficas

Vinte e quatro pessoas responderam aos dois questionários. Incluímos um leque alargado de perfis: psiquiatria, enfermagem, serviço social, psicologia clínica, arteterapia, apoio de pares e ativismo familiar. Distinguimos entre quem trabalhava em contexto hospitalar no sistema nacional de seguro de saúde e quem trabalhava em organizações comunitárias financiadas pelo orçamento de saúde pública. As características demográficas de todo o grupo constam da Tabela 1 e as dos dois grupos, segundo a prática de reuniões de rede, da Tabela Suplementar 1.

3.2. Escala de tipo Likert sobre o DA

Foi realizado um teste t emparelhado para avaliar se havia diferenças estatisticamente significativas ao longo do tempo nas percepções do conjunto do grupo sobre a importância e a aplicabilidade dos sete princípios do DA nos dois momentos (t1 e t2) (Tabela 2). Logo após o workshop (t1), as pontuações médias de importância de todos os princípios eram superiores a 7,71, sendo o dialogismo o mais pontuado, com 8,50. Também na aplicabilidade o dialogismo teve a pontuação mais alta, mas com uma média de 6,83, e todos os valores médios eram inferiores às pontuações de importância. Um ano depois (t2), embora houvesse uma tendência de descida das médias de importância em todos os princípios, estas mudanças não eram estatisticamente significativas. Quanto à aplicabilidade, observou-se também uma descida diante de t1, com a flexibilidade e mobilidade registrando uma diminuição estatisticamente significativa, de uma média de 5,79 para 4,79 (p = 0,044).

Na análise por subgrupos, as pessoas participantes foram divididas consoante a sua participação em reuniões de rede. Uma ANOVA mista avaliou os efeitos de interação entre o tempo (de t1 a t2) e a experiência do grupo, centrando-se nas diferenças decorrentes da participação em reuniões de rede (Tabela 3). Quanto à importância, tanto o grupo que praticou reuniões de rede como o que não praticou mostraram tendências semelhantes de mudança dos valores médios de t1 para t2, sem diferenças estatisticamente significativas: nem efeito principal do grupo (reuniões praticadas ou não), nem efeito principal do tempo (t1 ou t2), nem efeito de interação entre grupo e tempo. Pelo contrário, quanto à aplicabilidade da tolerância à incerteza, embora sem efeitos principais significativos do grupo ou do tempo, verificou-se um efeito de interação estatisticamente significativo entre grupo e tempo (p = 0,04).

3.3. Resultados qualitativos

Emergiram quatro temas principais e dez subtemas (Tabela 4). Resumem-se abaixo, com citações representativas.

3.3.1. Tema principal 1. Ambivalência desconfortável diante do DA: desafios sistêmicos, culturais e profissionais na Coreia vs. potencial para os direitos humanos

O tema principal 1 ilustra a ambivalência desconfortável das pessoas participantes quando encontraram o DA pela primeira vez no workshop introdutório, por ser diferente do modelo tradicional. Inicialmente, mostravam relutância e dúvida quanto à implementação do DA, considerando-o difícil de aplicar na Coreia e inadequado ao contexto coreano. Apesar destas reservas, reconheciam a necessidade do DA para restaurar os direitos humanos. Como participantes do workshop, sentiam o peso da responsabilidade de adquirir as competências necessárias e de implementar o DA na sua prática. Os subtemas foram “Relutância e dúvida diante de uma abordagem diferente” e “O peso da responsabilidade de implementar o DA como potencial para os direitos humanos”.

O subtema 1 destaca a relutância e a dúvida do grupo quanto à implementação do DA no país, centrando-se em desafios sistêmicos, culturais e profissionais. No primeiro dia do workshop, as pessoas participantes conheceram os princípios do DA. Muitos, que não o conheciam, o acharam muito diferente das práticas existentes e exprimiram preocupações significativas quanto à sua viabilidade na Coreia, sendo comuns expressões como “duvidoso”, “desconfortável” e “bastante difícil” (P8, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 21).

Desafios sistêmicos. As pessoas participantes identificaram vários desafios sistêmicos à aplicação do DA na Coreia, devido às diferenças entre os sistemas de saúde finlandês e coreano (P2, 6, 15, 20, 22). O sistema nacional de seguro de saúde coreano funciona por pagamento ao ato, e o grupo questionava a viabilidade de integrar o DA neste modelo (P20). As preocupações incluíam a falta de códigos de faturação específicos para o DA (P6, 15, 20), possíveis dificuldades de financiamento (P20) e o risco de o DA se tornar um tratamento exclusivo e caro (P17, 22).

Além disso, a falta de políticas e orientações clínicas coreanas de apoio aos serviços de DA foi vista como uma barreira importante (P9, 13, 24). A natureza fragmentada do sistema coreano de prestação de serviços de saúde mental e a ausência de orientações para a colaboração entre hospitais psiquiátricos e serviços comunitários dificultam a implementação de princípios do DA como a “responsabilidade” e a “continuidade psicológica” (P2, 3, 6, 17, 24).

O grupo destacou também a falta de pessoal e as cargas de trabalho excessivas (P1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 25). As mudanças frequentes de emprego e a elevada rotatividade dificultam a continuidade psicológica (P6, 7, 15). Implementar o DA mantendo os serviços existentes parecia difícil, por falta de pessoal de saúde mental em número suficiente (P11, 21, 25). P21 referiu que uma única pessoa de um centro comunitário de saúde mental acompanha mais de 50 a 60 pessoas usuárias, para além de outras tarefas obrigatórias. P22 sublinhou que, em hospital psiquiátrico, cada psiquiatra tem 60 a 70 pessoas internadas. Algumas chefias hesitavam em propor o DA porque as suas equipes tinham falta de pessoal e estavam sobrecarregadas, temendo o ressentimento do pessoal e a pressão dos objetivos de desempenho do governo (P8, 12, 16).

Desafios culturais. O grupo receava que fatores culturais da Coreia dificultassem a aplicação do DA (P3, 4, 7, 8, 12, 16, 20, 22). Em particular, a cultura coreana do “pali-pali” (“depressa-depressa”) contrasta com o princípio da tolerância à incerteza do DA (P7, 8, 20, 22). Esta tendência cultural, movida por um sentido de emergência, facilitou um crescimento econômico rápido, mas reflete desconforto com a incerteza (Park, 2019). Algumas pessoas notaram que a cultura do “pali-pali” leva pessoas usuárias e famílias a procurar soluções rápidas, tornando difícil tolerar a incerteza nos cuidados médicos imediatos (P8, 20, 22). Anteviam também desafios ligados ao sistema de saúde coreano, rápido, em que se consegue facilmente uma consulta imediata de psiquiatria e uma receita (P20, 22).

Havia ainda a preocupação de que o dialogismo fosse difícil de adotar em uma cultura em que “a avaliação e o julgamento são familiares e o silêncio é considerado uma virtude” (P2, 3). A ênfase no silêncio na cultura coreana (Robertson, 2019), que decorre do “nunchi”, a prática de ler os sentimentos dos outros e adaptar o comportamento para manter a harmonia, contrasta com o dialogismo.

Ansiedade diante de novos papéis profissionais. O grupo não conhecia os papéis profissionais exigidos no DA e receava que equipes, pessoas usuárias e redes levassem muito tempo a compreender o DA e a confiar nele (P2, 11, 18, 16). Preocupava-o conseguir que pessoas usuárias e redes, sobretudo em crise, compreendessem a filosofia do DA, pois estes esperam muitas vezes um alívio rápido dos sintomas, normalmente através da medicação (P2).

Embora as pessoas participantes soubessem em teoria que o DA exige às equipes coragem para adotar novas abordagens (P2), tinham dificuldade em largar a tendência convencional de resolver problemas (P18). Sentiam-se ambivalentes quanto a adotar novos papéis, por “medo de ficar em um impasse e de sofrer de baixa autoestima” (P17). Achavam difícil adotar atitudes dialógicas, como “mudar a linguagem”, “não julgar” e “tolerar a incerteza” (P2, 3, 16).

As pessoas participantes sentiam desconforto ao sair dos papéis que lhes eram atribuídos em um sistema centrado na expertise: P4, ativista familiar, exprimiu medo de conduzir reuniões de rede por falta de conhecimentos médicos. Outra participante (P9), técnica de apoio de pares, duvidava da sua adequação como facilitadora por uma percepção de falta de competência. Enquanto P13, psiquiatra, defendia o envolvimento ativo da psiquiatria para uma compreensão global de pessoas usuárias, P3, também ativista familiar, considerava que a ausência de psiquiatria seria limitadora.

O subtema 2 descreve a responsabilidade que as pessoas participantes sentiam em relação ao DA no início do workshop. Apesar de reconhecerem os desafios significativos da aplicação do DA no contexto coreano, compreendiam o potencial e a necessidade do DA para complementar serviços de saúde mental convencionais com limitações em matéria de direitos humanos. Esta tomada de consciência levou a um sentido de responsabilidade forte, embora pesado, pela implementação do DA, dado o seu potencial para reforçar os direitos humanos.

Reconhecer as limitações dos serviços psiquiátricos convencionais na Coreia do Sul. Embora as limitações dos serviços de saúde mental sul-coreanos em matéria de direitos humanos não tenham sido discutidas diretamente no workshop, muitas pessoas descreveram experiências negativas com os serviços tradicionais. O workshop levou-as a “reconsiderar as realidades e as limitações do modelo médico tradicional” (P11, 22).

Algumas pessoas relataram o trauma do tratamento forçado, notando que a internação e a medicação eram as respostas por defeito às crises (P16, 17, 24). Este tratamento involuntário deixava um trauma psicológico para toda a vida (P13, 15, 24), gerava em pessoas usuárias sentimentos de estigma e ansiedade (P5) e causava conflitos familiares e isolamento (P1). Pessoas usuárias perdiam muitas vezes os seus papéis e posições sociais após uma internação involuntária (P6, 14).

A comunicação unidirecional típica dos serviços psiquiátricos tradicionais era vista como agravando o isolamento de pessoas usuárias. As equipes, “habituadas a intervenções autoritárias e de controle” (P13), “sistematizavam pessoas usuárias de forma unilateral” (P3), “faziam reuniões terapêuticas só entre a equipe” (P5) e excluíam pessoas usuárias das conversas (P5, 14). Esta abordagem gerava passividade e resistência (P13), com “as equipes sobrecarregadas pela responsabilidade acrescida devido à dependência de pessoas usuárias” (P11, 21, 23).

O potencial do DA para a restauração dos direitos humanos. Ao contrário dos serviços de saúde mental tradicionais, as pessoas participantes consideraram o DA muito significativo para concretizar os valores de direitos humanos de pessoas usuárias (P5, 13, 14, 23, 25). O DA era visto como restaurando esses direitos humanos, dando-lhes agência e controle sobre as decisões do seu tratamento psiquiátrico e promovendo a responsabilidade mútua (P6, 15, 17, 18, 22, 23, 24). O DA era percebido como um “serviço colaborativo” com pessoas usuárias e não como um monopólio profissional (P13). Ao devolver a iniciativa a pessoas usuárias, as equipes esperavam aliviar o seu fardo e pressão psicológicos e reduzir o sentimento avassalador de responsabilidade que sentiam nos serviços de saúde mental tradicionais (P5, 11, 13, 15, 20, 21, 24).

3.3.2. Tema principal 2. Da ambivalência à esperança: criar espaços seguros com a aprendizagem experiencial do DA no workshop

O tema principal 2 aborda a forma como a ambivalência inicial das pessoas participantes se transformou em esperança na prática do DA, através da experiência do workshop. Pela aprendizagem experiencial, perceberam que o DA não é apenas uma competência, mas uma atitude e um modo de vida, e descobriram as suas possibilidades práticas. A criação de um espaço seguro lhes permitiu exprimir a sua ambivalência interna, levando a uma coexistência natural de diversas perspectivas internas e externas. Trocas emocionais fortes promoveram um sentimento de solidariedade, com as pessoas participantes projetando o futuro dos serviços de saúde mental e a implementação do DA nos seus contextos. Os subtemas foram “Imersão gradual no DA através de exercícios e role plays”, “Criar um espaço seguro e solidariedade” e “Impulso de esperança para implementar o DA na prática”.

O subtema 1 descreve como as pessoas participantes mergulharam no DA através dos exercícios e role plays do workshop. Muitas consideraram estas atividades a parte mais satisfatória do workshop, sentindo que participavam em verdadeiras reuniões de rede (P13, 23). P17 notou: “Os exercícios e os role plays me fizeram perceber a importância do DA, que era difícil de aceitar em teoria”.

Experiências reparadoras de escuta e de respostas recebidas. Através destes exercícios e role plays, as pessoas participantes tiveram oportunidade de compartilhar plenamente as suas histórias e receber respostas, vivendo uma escuta incondicional. Muitas o descreveram como uma experiência reparadora (P8, 9, 10, 16, 17, 18, 20). P20, psiquiatra, notou: “Em saúde mental, quem trabalha tem muito poucas oportunidades de compartilhar as suas histórias mais profundas e de receber empatia, e este workshop proporcionou uma experiência reparadora em um espaço seguro. Esta experiência vai ajudar-nos a ouvir as histórias das pessoas que atendemos”.

A citação seguinte é a resposta de uma participante técnica de apoio de pares. Ela encontrou reparação e satisfação ao exprimir os seus sentimentos mais profundos durante o workshop.

Quando ia ao médico… não lhe falava das minhas dificuldades porque tinha medo que ele me aumentasse a medicação… A partir do segundo dia do workshop, pensava muito e chorava, mas consegui falar dos meus sentimentos, receber empatia e ouvir as histórias das outras pessoas… Gostei mesmo do processo. (P9)

Reconhecer a necessidade de múltiplas perspectivas através de exercícios de reflexão. Através dos exercícios de reflexão, as pessoas participantes reconheceram o valor da diversidade de perspectivas nas reuniões de rede (P6, 8, 14, 15, 21, 22). Descreveram “como a reflexão lhes permitiu ouvir várias vozes interiores” (P22), “organizar os pensamentos” (P14) e “compreender mais profundamente as experiências de pessoas usuárias” (P6). P8 reconheceu “a reflexão como uma ferramenta poderosa, capaz de aprofundar a compreensão e trazer uma energia singular tanto a pessoas usuárias como aos membros da rede”.

Experimentar papéis diferentes e compreender-se mutuamente. As pessoas participantes compreenderam melhor as outras ao experimentar vários papéis nos role plays. Depois de desempenhar o papel da pessoa no centro das preocupações, P3, ativista familiar, compartilhou: “Pensei longamente no fato de poder estar no lugar do outro e em como as nossas almas são claras e transparentes como uma bola de cristal quando fazemos role play e nos ligamos uns aos outros”. Profissionais de saúde mental (P21, 22) acharam os role plays úteis para compreender as pessoas que atendem, enquanto técnicas de apoio de pares (P9, 14) acharam significativo desempenhar um papel profissional.

O subtema 2 aborda a criação de um espaço seguro, crucial para transformar a ambivalência desconfortável em esperança. Através da aprendizagem experiencial, as pessoas participantes aprenderam a respeitar e a ouvir as vozes umas das outras, deixando de ver os desacordos como algo que exige argumentação ou persuasão. Este processo transformou a ambivalência interna e o desacordo externo em polifonia, criando um espaço seguro em que a troca ativa de sentimentos e opiniões evoluiu para um sentimento de solidariedade.

Dissolução da hierarquia e libertação da espontaneidade individual. Apesar da curta duração do workshop, as pessoas participantes viveram mudanças internas significativas e construíram em conjunto um espaço seguro. No início, as vozes estavam desequilibradas devido a uma hierarquia invisível no grupo. No último dia, porém, essa hierarquia se foi dissolvendo, e “toda a gente se sentia à vontade para dialogar, independentemente da posição ou do estatuto” (P16). Uma vez estabelecido o espaço seguro, “o diálogo se tornou mais ativo e a espontaneidade do grupo emergiu” (P24). A citação seguinte ilustra o processo de desmantelamento gradual das hierarquias e de criação de espaços seguros:

A participante mais nova, que não tinha experiência clínica em psiquiatria, ficou cada vez mais descontraída e aberta, e deixou de se preocupar com o nunchi à medida que o dia avançava. Foi comovente ver com que entusiasmo o resto do grupo lhe respondia. (P2)

A ambivalência interna e a diversidade de perspectivas externas se tornam polifonia. Uma vez criado o espaço seguro, as pessoas participantes começaram a compartilhar livremente os seus diversos pontos de vista. A sua ambivalência interna se tornou uma oportunidade de “reconhecer os próprios desejos” (P19) e de mudar a forma de pensar (P6). As vozes do grupo já não visavam persuadir, mas enriquecer a discussão no contato com equipes de outras organizações, pessoas usuárias e famílias (P2, 6, 11, 12, 17, 21, 22). As citações seguintes mostram como as vozes das diferentes pessoas criaram uma polifonia externa e interna:

Foi uma verdadeira polifonia, e gostei especialmente de ouvir a perspectiva cética sobre o DA durante as discussões. Algumas pessoas fizeram perguntas em que eu estava pensando e compartilharam preocupações que eu nem tinha considerado. Antes do workshop, tinha a cabeça confusa e complicada, mas depois senti uma sensação de clareza. (P22)

Construir um sentimento de solidariedade. A experiência de trocar livremente opiniões e sentimentos em um espaço seguro criou um laço no grupo (P20) e lhe permitiu confortar-se e apoiar-se mutuamente (P13, 21, 23). P16 refletiu sobre a frase “as pessoas são esperança”, e outras pessoas sentiram ter encontrado “colegas com quem compartilhar um novo paradigma” (P19, 22). Apesar de anteciparem dificuldades em garantir e praticar os valores do DA na Coreia, as pessoas participantes prometeram solidariedade, lembrando o “valor de estar em conjunto” (P16) e comprometendo-se a “confiar na força do grupo e do processo” (P2).

O subtema 3 mostra as pessoas participantes a planejar ativamente como vão praticar o DA após o workshop. No último dia, foi dedicado tempo ao planejamento futuro. P24 notou a atividade e a proatividade deste momento. As pessoas participantes refletiram sobre o seu papel de facilitação em DA e sobre o valor do DA. Regressaram aos seus locais de trabalho com planos concretos para a prática do DA, esperando futuras trocas e colaborações com os recursos do workshop.

Compreender o DA como um modo de vida para além de uma mera competência e descobrir recursos para a facilitação. Inicialmente, as pessoas participantes viam o DA como uma técnica ideal para fazer avançar os direitos humanos de pessoas usuárias e sentiam o peso da obrigação de o aplicar na perfeição. Depois do workshop, porém, compreenderam o DA como um modo de vida e não apenas como uma técnica.

Os workshops permitiram às pessoas participantes examinar as suas atitudes para com pessoas usuárias e para com a própria vida (P1, 2, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 25). Perceberam que “julgar e avaliar os outros não favorecia a recuperação” (P15) e que simplesmente ouvir podia ajudar muito (P1, 25). Perguntaram-se se tinham um diálogo autêntico consigo mesmas e com os outros (P8) e recordaram as suas próprias filosofias de vida e valores (P12). Passaram a ver o DA como algo “mais profundo do que uma simples técnica terapêutica” (P22).

Esperar a implementação do DA em vários contextos e sintonia entre serviços. O processo do workshop deu ao grupo esperança de que o DA pudesse ser aplicado na Coreia (P9, 16). Depois do workshop, pensaram em como implementar o DA nos seus locais de trabalho (P2, 4, 8, 11, 16, 17, 24). Acharam significativo reunir em um mesmo espaço equipes de hospitais e de centros comunitários de saúde mental; esperavam que o DA fosse implementado, sobretudo tendo em conta a ênfase em serviços centrados na pessoa, e que os hospitais e centros comunitários participantes no workshop colaborassem de forma mais eficaz, mesmo em um sistema fragmentado (P2, 22, 24).

3.3.3. Tema principal 3. Esforçar-se por implementar o DA como abordagem baseada nos direitos humanos em vários contextos

O tema principal 3 reflete os esforços das pessoas participantes do workshop para implementar o DA nos seus locais de trabalho, de várias formas. Dez delas estiveram envolvidas nas reuniões de rede como parte de uma equipe de facilitação (P2, 7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 22, 24), e formam o grupo com experiência de reuniões de rede. Pessoas do grupo sem experiência de reuniões de rede experimentaram também uma abordagem dialógica nos seus locais de trabalho, organizando reuniões de pessoas usuárias, familiares e equipes em uma unidade psiquiátrica (P2, 7, 15, 19, 20, 22), em um hospital-dia (P5, 25), em um centro comunitário de saúde mental (P1, 12) ou em um centro de prevenção do suicídio (P18, 21). Aplicaram alguns princípios e elementos do DA nas suas interações com pessoas usuárias (P1, 3, 6, 7, 15, 18) e os usaram em grupos de autoajuda de organizações de pessoas usuárias (P3, 14). Todas foram convidadas para a supervisão mensal para compartilhar as práticas de DA. Emergiram dois subtemas: “Restaurar a dignidade” e “Descobrir o DA como apoio aos direitos humanos”.

Este subtema descreve como as pessoas participantes usaram uma escuta atenta e paciência para avançar ao ritmo de cada pessoa usuária e, em última análise, restaurar a sua dignidade. A partir das suas experiências em vários contextos, reconheceram a importância, na prática do DA, de respeitar a voz de cada pessoa usuária e valorizar o seu percurso.

Escuta atenta e respeito pelas vozes. As pessoas participantes reconheceram a importância de “ouvir plenamente as experiências dolorosas da pessoa atendida e apoiá-la na escolha do seu próprio caminho” (P2). Viam a escuta da vida de uma pessoa como um valor central do DA (P2, 3, 10) e acreditavam que acolher sem filtros a voz reprimida (P3) através do DA ajudaria pessoas usuárias a sentir respeito (P5, 18).

Concentrar-se durante muito tempo na história de uma só pessoa era um desafio na facilitação (P8, 15, 17). Reconhecia-se, porém, a força da escuta autêntica para fazer avançar o diálogo. Por exemplo, P2 recordou ter ouvido uma pessoa que levou mais de dez minutos a dizer uma só frase, e tê-la visto por fim encontrar conforto e abrir-se (P19). E “respeitar as vozes de cada pessoa presente nas reuniões de rede era visto como crucial para a cura” (P15).

Outras pessoas praticaram também a escuta atenta nos seus próprios contextos. Uma participante (P7) que trabalhava em uma enfermaria fechada descreveu como a sua reação inicialmente negativa a uma pessoa que se autolesionava mudou depois de a equipe de tratamento usar uma abordagem dialógica em que a ouviam em conjunto. Profissionais de um hospital-dia (P5, 25) organizaram reuniões de famílias e pessoas usuárias em crise, para quem se ponderava a internação, para ouvir as suas lutas e dificuldades.

P3, ativista familiar, mudou a forma como os grupos de autoajuda multifamiliares faziam as reuniões para um estilo dialógico, com a convicção de que a experiência da escuta, dada e recebida, seria eficaz na recuperação. Uma técnica de apoio de pares (P14) afirmou que, quando conduz um grupo de autoajuda, procura “honrar uma variedade de vozes, incluindo as das pessoas mais psicóticas, em vez de as confrontar ou excluir”.

Respeitar o ritmo e acolher a incerteza. As pessoas participantes reconheceram que respeitar o ritmo de cada pessoa usuária e acolher a incerteza são valores centrais do DA. No entanto, respeitar o ritmo era difícil, sobretudo quando as famílias tinham dificuldade em aceitar a incerteza (P19). As famílias davam muitas vezes prioridade às soluções em vez da conversa e exigiam decisões rápidas das equipes (P2, 22). As pessoas participantes compreendiam a impaciência e a frustração das famílias, porque “estavam habituadas a que lhes dessem as respostas” (P5). Uma participante descreveu um “esgotamento mental com a lentidão da mudança” e se perguntou interiormente se a internação não seria uma solução mais rápida (P19).

Gradualmente, as pessoas participantes foram ganhando à-vontade com a incerteza, tal como pessoas usuárias e as suas famílias (P17). Consideraram que “a parte mais impressionante do DA é que o tempo gira em torno da pessoa” (P17) e perceberam que a mudança exige espera e que “o tempo tem de se acumular” (P15, 17, 22).

Uma assistente social hospitalar acreditava inicialmente que um planejamento e uma execução perfeitos eram necessários para a mudança, mas passou a aceitar melhor a diversidade de pessoas usuárias depois de praticar o princípio da tolerância à incerteza (P6). Uma pessoa de um centro de prevenção do suicídio (P18) descreveu como esperar pelo silêncio de um cliente levou a uma relação de confiança: “Com um cliente difícil de entrevistar porque estava quase sem falar devido aos sintomas, disse: “Não faz mal se não disser nada agora, pode simplesmente estar comigo durante este tempo”, e não tive medo de esperar pelo silêncio dele. Depois disso, senti que havia confiança entre nós.”

No subtema 2, as pessoas participantes notaram mudanças significativas em pessoas usuárias e nas redes através da “escuta atenta e respeito pelas vozes” e de “respeitar o ritmo e acolher a incerteza”. Reconheceram que o DA é um meio de proteger e facilitar os direitos humanos. O DA permitiu a pessoas usuárias exercer a autonomia e a autodeterminação, reduzindo o tratamento coercivo. Promoveu também a inclusão na comunidade, ajudando essas pessoas a encontrar o seu lugar. O grupo viu no DA um exemplo significativo de promoção dos direitos humanos, através das mudanças positivas em pessoas usuárias e nas redes.

Restaurar a autonomia e a autodeterminação. Ao praticar o DA, as pessoas participantes reconheceram que o papel profissional é respeitar e facilitar o direito de cada pessoa usuária à autodeterminação (P5, 7, 15, 20). Em particular, consideravam que “fazer perguntas que dão à pessoa liberdade para escolher o momento, o espaço e as pessoas com quem se quer reunir é a primeira chave para garantir a sua iniciativa e autodeterminação” (P14). De fato, observaram que pessoas usuárias e redes sentiam mais segurança ao escolher o local da reunião (P7).

O grupo notou que pessoas usuárias ganhavam gradualmente mais autonomia a cada reunião de rede (P17, 22), e uma pessoa atendida escolheu não tomar medicação psiquiátrica, continuando a frequentar voluntariamente o programa do hospital-dia (P2, 17, 19). As pessoas participantes acabaram por perceber que “planos de tratamento que refletiam as necessidades da pessoa e da família reduziam o abandono” (P6).

Antes, as pessoas participantes viam pessoas usuárias como vulneráveis e sem iniciativa, com opções limitadas (P4); na prática do DA, passaram a reconhecer essas pessoas como seres independentes (P3, 7), capazes de participar ativamente no seu próprio destino e de o moldar (P15), e procuraram construir um diálogo para garantir que todos os serviços eram acordados (P4).

Através da experiência de pessoas usuárias e redes que recuperavam a autonomia e a autodeterminação, o grupo percebeu que a abordagem do DA é um “sistema de recuperação que ajuda pessoas usuárias e redes a compreender e a escolher o que querem” (P4) e serve de “caminho para trazer uma perspectiva “centrada na pessoa” e “da pessoa usuária” para a prática clínica” (P21).

Reduzir a coerção. À medida que praticavam o DA nos seus contextos, as pessoas participantes viram o DA ter um papel importante na redução das intervenções coercivas.

P15, que esteve em várias reuniões de rede, testemunhou casos em que as reuniões por si sós resolveram uma crise. Uma situação que, nos serviços de saúde mental convencionais, teria resultado em uma internação imediata pela polícia foi resolvida através do DA (P4). A citação seguinte descreve uma crise resolvida por uma reunião de rede.

Um cliente tinha conflitos com o vizinho de baixo e chegou a chamar a polícia, dizendo que havia cheiro a cadáver vindo do apartamento de cima. Sinceramente, se não tivessem havido as reuniões de rede, acho que não teria demorado muito até ser internado à força pela polícia… No caso de outro cliente, ele telefonava à mãe todas as noites a dizer: “Está mesmo difícil, porque há pessoas a perseguir-me. Tenho medo de fazer mal a alguém por causa disso.” No entanto, passou quase um ano sem qualquer medida forçada, e agora ele vai sozinho ao ambulatório e até frequenta o hospital-dia. (P15)

Testemunhar estes casos deixou claro para muitas pessoas que o DA é “uma forma de trabalhar que não faz mal a pessoas usuárias, física ou psicologicamente, como fazem as abordagens tradicionais” (P13, 15, 17, 20, 21, 22, 24). Nesse sentido, P2 definiu o DA como “uma abordagem gentil e suave”.

As pessoas do “grupo sem experiência de reuniões de rede”, que não participaram na facilitação das reuniões de rede, puseram também em prática os valores do DA nos seus locais de trabalho e o consideraram uma abordagem mais coerente com os direitos humanos para pessoas usuárias e famílias.

P12, de um centro comunitário de saúde mental, experimentou uma forma diferente de intervir junto de pessoas usuárias em emergência psiquiátrica. Na Coreia do Sul, a Equipe de Intervenção na Crise e a polícia fazem tradicionalmente, em conjunto, a internação de emergência rápida, mas P12 experimentou uma abordagem dialógica, reunindo antes da internação a família do cliente, a polícia, o serviço social do centro comunitário e a equipe de saúde mental. Em resultado, o cliente se dirigiu voluntariamente a um ambulatório e decidiu ser internado por iniciativa própria, o que P12 descreveu como “um processo difícil, que demorou três vezes mais do que o habitual, mas no fim vivi um processo de internação centrado nos direitos humanos e tomei consciência do meu papel profissional”.

Profissionais de um hospital-dia universitário (P5, 25) viram internações adiadas depois de uma reunião de diálogo entre família e pessoa atendida, e perceberam que “mesmo um pouco de comunicação na rede da pessoa podia evitar uma internação forçada” (P25). Uma enfermeira (P7) de uma unidade psiquiátrica de agudos referiu que antes se usavam injeções forçadas e isolamento para pessoas com comportamentos desafiantes, mas que agora se tentava dialogar para compreender os fatores psicológicos subjacentes ao comportamento antes de decidir medidas de força.

As experiências descritas acima tiveram eco nas pessoas participantes, que tinham muitas vezes visto, no seu trabalho em saúde mental, pessoas usuárias sob coação ao tratamento em situações de crise, com trauma psicológico para toda a vida (P15). Para o grupo, o DA era “uma oportunidade de dar voz a quem não tem poder” (P2) e “a melhor opção para reduzir a internação forçada” (P20).

Promover a colaboração na rede e a inclusão na comunidade. Ao testemunharem, através da abordagem do DA, o aumento da colaboração e da comunicação entre pessoas usuárias e famílias e a inclusão na comunidade, as pessoas participantes passaram a ver o DA como “uma forma segura e prática” de ajudar pessoas em crise a ficar fora do hospital e a viver como membros ativos da sociedade (P2, 6).

Pelas suas experiências de reuniões de rede, as pessoas participantes perceberam que o processo pelo qual a rede e a pessoa atendida conhecem, através do diálogo, os pensamentos e as perspectivas uns dos outros é um fator importante de mudança (P9, 16), sobretudo “quando muitos membros se juntam para se apoiarem e terem empatia mutuamente, o que ajuda a recuperação da pessoa” (P15).

Depois da reunião de rede, as famílias imitavam o estilo de conversa da equipe de facilitação, ouvindo a pessoa e compreendendo o seu sofrimento, o que facilitava a comunicação dentro da família (P22). Isto levou a uma mudança gradual na forma como os familiares tratavam a pessoa e a uma paciência mútua maior (P15). As famílias começaram também a cuidar de si, por exemplo frequentando voluntariamente consultas de psiquiatria para reconhecer e tratar o seu próprio sofrimento (P2).

Estas mudanças tiveram resultados positivos em termos de inclusão na comunidade: pessoas que relutavam em sair começaram a visitar museus de arte com as famílias (P15), algumas frequentaram regularmente o centro-dia, algumas conseguiram emprego (P2) e outros voltaram a estudar (P25).

3.3.4. Tema principal 4. Identificar desafios e explorar complementos para a implementação do DA

Ao aplicar o DA nos seus contextos profissionais, as pessoas participantes examinaram os desafios aos níveis pessoal, institucional e político, procurando soluções práticas. Enquanto, perante o DA, o grupo se centrava inicialmente nos desafios de nível macro, como descrito no tema principal 1, o tema principal 4 evidencia a sua disponibilidade crescente para identificar complementos práticos à prática do DA no país. Esta mudança indica que o DA está passando da teoria a uma prática concreta de direitos humanos. Os subtemas foram as perspectivas pessoal, organizacional e política.

O subtema 1 aborda os desafios pessoais e a capacitação na prática do DA. As pessoas participantes sentiram confusão ao compreender os conceitos e princípios do DA, sobretudo ao ligar a filosofia à prática. Para enfrentá-la, sublinharam a autorreflexão, a manutenção das ligações e a supervisão reflexiva.

Confusão na compreensão do DA. As pessoas participantes sentiam confusão quanto a compreender e aplicar o DA. Debatiam-se com múltiplas preocupações internas, como o receio de que o DA fosse apenas uma forma muito suave de encaminhar pessoas usuárias para a internação e a medicação, o que, perguntavam-se, seria contrário aos valores do DA (P2, 17). Comunicar o sentido do DA e praticar a escuta nos grupos de pares era também difícil (P3, 14). P3 exprimiu a ideia de que o DA, por não ser apresentado como uma teoria manualizada, podia ser interpretado subjetivamente, o que poderia causar confusão.

Autorreflexão na facilitação. Para ultrapassar a confusão, as pessoas participantes sublinharam a importância da autorreflexão e da atenção plena no seu papel de facilitação (P2, 8, 16).

Manter a ligação e uma supervisão reflexiva. O grupo destacou a importância da supervisão na prática do DA (P2, 3, 6, 14, 15, 16). A supervisão contínua garante a troca de ideias e o crescimento (P14, 15, 16), evitando que as reuniões de rede se tornem “programas lucrativos para ocupar tempo” (P2). Uma boa química de equipe é crucial, e reuniões regulares devem promover as relações entre os membros da equipe (P6). As pessoas participantes sublinharam ainda a necessidade de compartilhar a confusão e de lhe dar sentido (P2, 3).

O subtema 2 apresenta os desafios e as forças da prática do DA em uma perspectiva institucional.

Dificuldade de implementação em culturas institucionais hierárquicas. As pessoas participantes consideraram difícil organizar reuniões de rede em organizações de saúde hierárquicas. Uma participante (P22) explicou que, embora a sua organização tivesse sido fundada nos princípios da comunidade terapêutica, era um hospital cujo objetivo principal era aliviar os sintomas das pessoas internadas, pelo que se dava prioridade à comunicação vertical. A primeira reunião foi organizada de cima para baixo por uma chefia. Em consequência, exprimir opiniões em pé de igualdade ao cofacilitar com a chefia era difícil, o que afetava o trabalho em equipe e dificultava a tolerância à incerteza durante as reuniões (P2, 20). As sugestões de melhoria eram muitas vezes ignoradas. Enfrentaram também confusão de papéis e resistência de pessoas usuárias e famílias à nova abordagem, o que afetava a eficácia das reuniões (P2, 20, 22).

Criar uma nova cultura institucional. Várias pessoas sublinharam a necessidade de uma cultura recetiva e colaborativa para implementar com êxito o DA (P2, 5, 6, 18, 19, 22, 24). Destacaram “a importância de sentir ligação com colegas e de crescer em conjunto” (P18), “promover um ambiente que acolha a perspectiva da recuperação” (P22) e “esforçar-se por ligar as pessoas às suas comunidades” (P5).

O subtema 3 descreve os desafios políticos e institucionais enfrentados pelo grupo na prática do DA e sugere soluções. As questões principais incluíam o compromisso de tempo, a garantia da continuidade psicológica em um sistema de saúde mental fragmentado, a segurança e as questões legais na intervenção na crise, a formação das equipes e a necessidade de apoio institucional.

Compromisso de tempo. As pessoas participantes trabalharam horas extra para praticar o DA mantendo os seus trabalhos habituais, o que levou a mais horas extraordinárias e a sofrimento psicológico (P12, 15, 17, 18, 19, 20, 22, 25). As pessoas que participaram nas reuniões de rede destacaram a dificuldade de dedicar metade do dia de trabalho a se deslocar até a casa de uma pessoa atendida e a conduzir a reunião (P2, 15, 19, 20, 22).

Dificuldade em garantir a continuidade psicológica. O sistema de saúde mental fragmentado da Coreia torna difícil garantir a continuidade psicológica na prática do DA. Por exemplo, uma reunião de rede foi interrompida por falta de cooperação quando uma pessoa atendida foi subitamente internada (P22, 24). Isto evidenciou “a necessidade de um sistema que acompanhe as pessoas da internação à alta” (P6, 25).

Segurança e questões legais na intervenção na crise. As pessoas participantes exprimiram preocupações com a segurança, a responsabilidade e a falta de proteção legal ao aplicar o DA em emergências psiquiátricas (P1, 7, 20). Houve perguntas sobre se o DA podia ser usado eficazmente em crises suicidárias (P21) e sobre o papel da equipe de facilitação em emergências (P14).

Necessidade de programas de formação. Muitas pessoas sublinharam a necessidade de formar equipes para difundir o DA na Coreia (P3, 4, 6, 7, 9, 15, 17, 19, 20, 22, 25). Referiram a importância de uma organização que faça funcionar o DA e forme pessoas, garantindo educação e formação de qualidade (P4, 9, 20).

Apoio político e institucional. O grupo sublinhou a necessidade de apoio institucional e de circuitos que permitam o acesso ao DA (P3, 7, 15, 19, 20, 21, 22, 24). Sugeriram apoio político para integrar a formação e a supervisão no trabalho de base (P24), apoio financeiro e orientações de prática para promover a perspectiva da recuperação (P3, 20, 22, 24) e remuneração adicional do pessoal (P7, 15). Foram também recomendados métodos de avaliação qualitativos, dada a natureza do DA, e proteção legal para as equipes de facilitação em situações de crise (P20, 21).

4. Discussão

O objetivo deste estudo é explorar as experiências subjetivas e as opiniões das pessoas participantes em um workshop introdutório de DA de cinco dias e em um ano de prática-piloto, no âmbito do projeto QualityRights da OMS na Coreia do Sul. Segundo os resultados qualitativos, as pessoas participantes se sentiram inicialmente ambivalentes diante do DA devido a desafios sistêmicos, culturais e profissionais na Coreia, o que gerou relutância e dúvida. No entanto, reconheceram também o seu potencial para os direitos humanos e sentiram o peso da responsabilidade de implementar o DA (tema principal 1). No fim do workshop, a sua ambivalência se tinha transformado em esperança através da aprendizagem experiencial, promovendo a solidariedade e o otimismo quanto à futura prática (tema principal 2). Depois do workshop, as pessoas participantes implementaram o DA restaurando a dignidade e a autonomia de pessoas usuárias, o que reduziu a coerção e aumentou a inclusão na comunidade (tema principal 3). Identificaram e trataram também desafios pessoais, organizacionais e políticos na prática do DA (tema principal 4). Este estudo pode fornecer dados de base para desenvolver um programa de formação formal e orientações de implementação do DA no sistema de saúde mental coreano.

A análise quantitativa usou dois métodos: um teste t emparelhado para o conjunto do grupo e uma ANOVA mista segundo a experiência de reuniões de rede. O teste t emparelhado revelou que, entre os sete princípios, apenas a aplicabilidade da “flexibilidade e mobilidade” mostrou uma diminuição estatisticamente significativa ao longo do tempo. Este resultado pode refletir a estrutura do sistema de saúde mental sul-coreano, caracterizado pela fragmentação e por uma abordagem centrada na oferta de cuidados, que limita a flexibilidade necessária para responder às necessidades individuais de pessoas usuárias. Pode também ter sido influenciado pelo fato de as pessoas envolvidas nas reuniões de rede se sentirem sobrecarregadas pelo tempo e esforço necessários para se deslocarem a casa da pessoa atendida (tema principal 4, subtema 3: compromisso de tempo).

Em segundo lugar, a ANOVA mista indicou uma diminuição estatisticamente significativa, ao longo do ano, da aplicabilidade da tolerância à incerteza entre as pessoas envolvidas em reuniões de rede. Embora a tolerância à incerteza seja um princípio-chave do DA, essas pessoas enfrentaram dificuldades consideráveis em mantê-la durante as reuniões de rede (tema principal 3, subtema 1). Fatores como conclusões rápidas, intervenções tradicionais, hipóteses e instrumentos de avaliação dificultavam o cultivo da tolerância à incerteza e a criação de um contexto terapêutico, ou “cena”, digno de confiança (Seikkula e Olson, 2003). A análise qualitativa sugere que as pessoas participantes trabalhavam em instituições que assentavam sobretudo nestas práticas convencionais, o que pode ter complicado ainda mais os seus esforços para manter a tolerância à incerteza e explicar a descida observada na análise quantitativa. Estes resultados estão em linha com pesquisa anterior, que evidenciou dificuldades semelhantes em equipes de DA que trabalham em contextos de tratamento habitual (Anestis et al., 2024). Cultivar a tolerância à incerteza exige trabalho em equipe, e uma coterapia bem-sucedida requer espaço tanto para a sintonia verbal e corporal (por exemplo, atenção plena) como para a manutenção das relações (por exemplo, supervisão) (Lagogianni et al., 2023). Isto é coerente com o tema principal 4, identificado pelas pessoas participantes deste estudo.

Além disso, é notável que o “dialogismo” tenha obtido sistematicamente as pontuações mais altas nas duas escalas de tipo Likert, para a importância, a aplicabilidade e a aplicabilidade imediata, nos dois momentos. As implicações deste resultado são discutidas na análise qualitativa que se segue. Sugere que as pessoas participantes viveram o DA, literalmente, através do diálogo aberto no seu cerne, tanto durante o workshop como no ano de prática-piloto.

Na discussão dos resultados qualitativos, examinaremos as implicações em três áreas-chave: formação, prática e dinâmicas de equipe e políticas.

4.1. Formação

Como na maioria dos estudos sobre as opiniões e experiências de equipes de países que adotavam o DA pela primeira vez, as pessoas participantes exprimiram relutância e desconfiança diante do DA, apontando numerosos desafios à sua adoção inicial. A implementação do DA pode “gerar resistências organizacionais, profissionais e pessoais”, levando a dificuldades significativas de aceitação e adoção (Weber e Johansen, 2007; Søndergaard, 2010). No Reino Unido, um levantamento a equipes antes da introdução do DA mostrou resistência, sendo o DA no NHS visto como uma mudança radical (Razzaque e Wood, 2015). As primeiras impressões do DA foram descritas como assustadoras e ameaçadoras, com preocupações sobre a mudança dos papéis profissionais (Razzaque e Wood, 2015), ansiedade diante da incompetência e à crítica na Grécia (Skourteli et al., 2023) e gestão contínua de resistências aos níveis clínico e organizacional em hospitais privados australianos (Lennon et al., 2023).

Um resultado novo deste estudo é a ambivalência, e não apenas a resistência, que as equipes sentem diante do DA. Uma ambivalência semelhante foi notada no setor de saúde privado australiano, onde as equipes se mostraram simultaneamente otimistas e céticos durante a formação e a implementação do DA (Dawson et al., 2021).

A ambivalência, no sentido de ambivalência atitudinal, envolve sentimentos positivos e negativos contraditórios diante do mesmo objeto, que levam a esforços para resolver esses conflitos (Jonas e Ziegler, 2007). Este estado é vivido como muito desconfortável, levando as pessoas a procurar ativamente formas de resolver o conflito entre avaliações incompatíveis (Newby-Clark et al., 2002). Lidar com a ambivalência é crucial ao introduzir o DA ou ao formar nele. Em particular, aplicar os fatores-chave identificados neste estudo, que influenciam a transformação da ambivalência em esperança no processo de formação, pode ajudar futuras pessoas em formação a gerir melhor a sua ambivalência, no planejamento e na condução de futuras formações em DA.

Este estudo sublinha que o peso da responsabilidade sentido pelas pessoas participantes é um fator crucial a ter em conta para facilitar a formação em DA. As pessoas participantes viam o DA como um método ideal para fazer avançar os direitos humanos de pessoas usuárias, mas sentiam o peso da obrigação de o aplicar sem falhas. Stockmann et al. (2019) referiram que algumas pessoas em formação em DA no ensaio multicêntrico ODDESSI tinham dificuldade em praticar o DA “em um sistema que privilegia uma abordagem técnica”. Isto sugere que tratar o DA como uma competência a aperfeiçoar pode ser pesado.

Em uma compreensão psicodinâmica da doença mental, o desequilíbrio de poder entre equipes e pessoas usuárias se explica muitas vezes por processos inconscientes que levam a uma atribuição de papéis em que quem cuida assume uma posição “apenas saudável, conhecedora, bondosa, poderosa e ativa” e quem recebe cuidado uma posição “apenas paciente, sofredora, ignorante, passiva, obediente e grata” (Hinshelwood, 2004, p. 14). Como a postura de não-saber enfatizada no DA contradiz isto, as equipes que precisam de ser vistas como conhecedoras podem ter dificuldade em aceitar “a coragem de ser vulnerável” (Lorenz-Artz et al., 2023) no processo do DA, ou sentir-se esmagados, tratando o DA como uma nova técnica psicoterapêutica a dominar.

Os resultados sugerem que é importante proporcionar, na formação, a experiência do DA como modo de vida e não como método a praticar. O debate sobre se o DA deve ser visto como “psicoterapia” ou como “um modo de vida” é antigo (Ong et al., 2019). Seikkula (2011) descreve o dialogismo como um “modo de vida” aprendido através da comunicação desde o nascimento. Simplesmente ouvir, responder e trocar respostas, elementos já incorporados desde as experiências da primeira infância, pode ser reparador. Pode colocar-se a hipótese de que reviver estes elementos fundamentais durante o workshop ajudou as pessoas participantes a acolher o DA como modo de vida, dando-lhes confiança na sua prática.

Identificamos dois fatores cruciais para transformar a ambivalência e o peso da responsabilidade em esperança: o conteúdo da formação e a organização do curso.

4.1.1. Conteúdo da formação

Embora este estudo envolvesse um workshop curto, de cinco dias, os resultados foram coerentes, em vários aspectos, com as experiências de pessoas em formações mais longas. Em uma formação de três anos, as pessoas em formação viveram uma cura inesperada, relatando mudanças na coconstrução de sentido, na linguagem e nas relações graças a um clima de confiança (Runciman, 2021). Em uma formação de base de um ano, as pessoas em formação encontraram escuta e respostas através de exercícios e role plays, ganhando compreensão das emoções de pessoas usuárias e membros da rede em crise (Aderhold e Hohn, 2021; Hendry et al., 2021). Do mesmo modo, uma formação introdutória de quatro dias mostrou que as pessoas em formação se adaptaram à prática dialógica e viveram um saber interior (Thorley et al., 2023).

Assim, os resultados deste estudo sugerem que melhorar o impacto potencial de workshops curtos de DA exige pôr menos ênfase na apresentação dos princípios ou teorias do DA e mais na aprendizagem experiencial e no “saber corporal do DA” (Shotter, 2007), sobre o DA como modo de vida e sobre a natureza dos processos. Através da aprendizagem experiencial, as pessoas participantes se foram habituando à prática dialógica, deixando de ver a ambivalência inicial como algo a resolver. Conseguiram existir em polifonia, em vez de ver as opiniões divergentes como algo que exige persuasão ou unificação. Embora não confirmado neste estudo, é possível que isto tenha sido conseguido pela equipe de formação ao criar um espaço dialógico seguro para as diferentes vozes e ao incentivar a polifonia. Embora as pessoas participantes não tenham mencionado especificamente a sua intervenção, isto pode indicar que essa equipe facilitou muito naturalmente uma cultura dialógica, funcionando como continente no espaço dialógico (Thorley et al., 2023). Este processo suave pode ter dado ao grupo a sensação de aprender de forma autônoma.

Além disso, organizar a formação dando prioridade à aprendizagem experiencial em vez de apenas explicar os princípios do DA ajuda as pessoas em formação a compreender o DA como modo de vida. Um estudo qualitativo verificou que participar em uma reunião de rede era a forma mais autêntica de apreender o DA, em vez de explicar primeiro os seus princípios (Lorenz-Artz et al., 2023).

4.1.2. Forças dos grupos mistos

Neste estudo, os workshops reuniram equipes profissionais, pessoas do apoio de pares e familiares de várias organizações comunitárias e unidades de saúde da área de influência onde o DA estava sendo introduzido. Esta estrutura de grupo misto foi adaptada da ferramenta de formação QualityRights (Organização Mundial da Saúde, 2019), que incentiva grupos mistos de diferentes origens (equipes profissionais, pessoas usuárias). A estrutura de grupo misto espelha a das reuniões de rede do DA. As pessoas participantes deste estudo sentiram, através dos workshops, um sentimento de solidariedade e de esperança, resultado confirmado em outros estudos. Em uma formação de DA de três anos no Reino Unido, o próprio grupo em formação praticou formas interativas de aceitar diferenças de opinião, tolerar emoções difíceis e superar tensões internas durante as discussões (Wates et al., 2022). Em uma formação de DA na Austrália, as pessoas em formação sentiram um forte sentimento de ligação entre si e aprenderam juntando-se às outras (Buus et al., 2022). Em uma formação em POD, as pessoas em formação sentiram uma ligação emocional com as pessoas (Stockmann et al., 2019).

Assim, ao planejar e organizar formações curtas em DA, pode sugerir-se a inclusão de equipes profissionais, pessoas do apoio de pares e familiares de organizações locais e unidades de saúde da área onde o DA vai ser introduzido, para promover um sentimento de solidariedade e de esperança na futura prática.

Além disso, a palavra “esperança” aparece várias vezes nos relatos do grupo. Pode explicar-se pela ideia de que a esperança é uma prática compartilhada e não um sentimento pessoal, e de que funciona como uma espécie de linguagem (Cuffari et al., 2022).

A Figura 1 ilustra o processo de mudança da ambivalência inicial das pessoas participantes para a esperança e a solidariedade na prática do DA durante o workshop introdutório. Inicialmente, a ambivalência não se manifestou como conflito ou discussão, antes se transformou em solidariedade e esperança. Esta mudança pode ser atribuída ao impacto qualitativo da aprendizagem experiencial, ao conteúdo da formação e à força do grupo misto. A esperança e a solidariedade coletivas promovidas pelo DA motivaram as pessoas participantes a acolher uma nova abordagem ao longo do ano.

Figura 1. Figura não reproduzida.

4.2. Prática: o DA como abordagem alinhada com os direitos humanos

Adotar uma perspectiva de direitos humanos foi útil para dar sentido ao tema principal 3. Apesar de os direitos humanos serem uma preocupação global no contexto da saúde mental, pouca pesquisa explorou a relevância direta do DA para os princípios dos direitos humanos. Tem sido sugerido que o DA deve ser considerado uma abordagem alinhada com os direitos humanos, uma vez que muitos elementos da CDPD que sustentam o QualityRights são coerentes com os princípios fundamentais do DA (Von Peter et al., 2019), e as orientações da OMS expõem o valor do DA em uma perspectiva de direitos humanos (OMS, 2021). Assim, os resultados relatados neste artigo sugerem que a prática do DA pode contribuir para garantir os direitos humanos de pessoas usuárias e das redes.

Inicialmente, as pessoas participantes deste estudo se esforçaram por honrar as vozes e respeitar o ritmo das pessoas que atendiam e dos membros da rede através de uma escuta atenta. Em resultado, facilitaram a autodeterminação e a autonomia. Os resultados sublinham que a prática do DA está alinhada com os princípios da CDPD, especificamente o artigo 21.º, que afirma o direito à liberdade de expressão e de opinião, e o artigo 3.º, que sublinha o respeito pela dignidade inerente, pela autonomia individual, incluindo a liberdade de fazer as próprias escolhas, e pela independência das pessoas. As experiências de pessoas usuárias que recuperam dignidade, autonomia e autodeterminação através do DA foram documentadas em vários estudos e são coerentes com os resultados deste. Por exemplo, Sidis et al. (2020) referiram que jovens se sentiam capazes de dizer o que queriam durante as reuniões de rede. Do mesmo modo, pessoas que viveram o DA no Reino Unido valorizavam, acima de todos os outros temas, a experiência de ter escolha e voz, de participar no planejamento do tratamento e de discutirem as suas necessidades de saúde mental (Sunthararajah et al., 2022). Além disso, a OMS propõe o DA como modelo de tomada de decisão apoiada que respeita a vontade de pessoas usuárias dos serviços de saúde mental (Organização Mundial da Saúde, 2019, p. 28).

Von Peter et al. (2019) sugeriram ainda que futuras pesquisas examinem como o DA afeta diferentes formas de coerção. De forma encorajadora, o nosso estudo verificou que o DA pode de fato prevenir várias formas de coerção. Isto é compatível com o artigo 14.º da CDPD, liberdade e segurança da pessoa, que garante que as pessoas com deficiência não são privadas da liberdade de forma ilegal ou arbitrária; o artigo 15.º, liberdade contra a tortura e as penas ou tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes; e o artigo 16.º, proteção contra a exploração, a violência e o abuso.

Tendo em conta a literatura existente, uma pessoa da equipe que implementou em Vermont, nos EUA, uma abordagem adaptada do DA descreveu-o como menos esgotante e mais humano, porque não implica retirar às pessoas a sua liberdade ou autonomia (Florence et al., 2020). Além disso, o DA figura no compêndio de boas práticas do Conselho da Europa que visa eliminar as práticas coercivas em contextos de saúde mental, como questão de direitos humanos (Gooding, 2021).

Por fim, as pessoas participantes deste estudo observaram que praticar o DA facilitava a inclusão da pessoa atendida na sua rede e na comunidade, através de um trabalho colaborativo com ela. Estes resultados sugerem que se pode considerar que o DA tem um impacto significativo em matéria de direitos humanos, alinhado com o artigo 4.º da CDPD, que sublinha as obrigações gerais de consultar estreitamente e envolver ativamente as pessoas com deficiência na elaboração e aplicação da legislação e das políticas. Por exemplo, um cliente do Reino Unido descreveu como as reuniões de rede do DA o ajudaram a reatar a relação com a mãe, criando um efeito de arrastamento que apoiou a sua reintegração na comunidade (Hodgkins e Debra, 2021). Este relato sublinha o potencial do DA para promover relações e sistemas de apoio significativos, que preservam a dignidade e os direitos das pessoas.

Estas observações sublinham ainda as implicações mais amplas do DA como método que não só responde às necessidades imediatas de saúde mental, mas também promove a integração social e a participação na comunidade a longo prazo.

4.3. Equipes e políticas

No tema principal 4, em que foram mencionados desafios e complementos a vários níveis, as pessoas participantes sugeriram a reflexão pessoal, a supervisão e as ligações na equipe como soluções para superar a confusão associada à implementação do DA. Esta opinião vai ao encontro da sugestão de que uma supervisão contínua e eficaz é crucial para sustentar o DA (Jacobsen et al., 2023). É também coerente com a sugestão de que a confiança entre os membros da equipe é um pré-requisito das práticas de DA, que exigem aceitação e sintonia mútuas (Lagogianni et al., 2023).

Nos resultados qualitativos, esta opinião desemboca na necessidade de mudança da cultura organizacional. Há relatos de que as reuniões de rede no hospital foram difíceis de implementar devido à cultura hierárquica do hospital e ao seu objetivo inato de aliviar os sintomas. Isto é coerente com a opinião de que integrar o DA em contextos de tratamento existentes pode ser difícil devido às diferenças de pressupostos e valores subjacentes (Ong et al., 2019), e com a opinião de que pode ser ainda mais difícil em contextos clínicos psiquiátricos, onde teorias acadêmicas e modelos especializados são aplicados ao sofrimento individual (Schütze, 2021).

Há, no entanto, estudos que mostraram efeitos positivos quando o DA é aplicado de forma modificada em contexto hospitalar (Rosen e Stoklosa, 2016; Ritva et al., 2018); propõe-se, por isso, também que o DA seja considerado em uma forma adaptada às circunstâncias da instituição (Heumann et al., 2023), e que, mesmo introduzindo apenas alguns aspectos do DA, há valor em fazê-lo (Schütze, 2021). Para mudar a cultura dos cuidados nesse sentido, tem sido sugerido que são necessárias mudanças a nível organizacional e da liderança, em particular cultivando a mudança cultural e a adaptação e removendo continuamente os obstáculos organizacionais, o que se pode fazer contendo as ansiedades e as frustrações das diferentes partes da organização (Lennon et al., 2023). Para concretizar esta mudança organizacional, os critérios de Olson (2021) para as organizações que querem adotar o DA podem ser uma referência significativa.

A um nível mais alto, houve muitos comentários sobre a necessidade de estabelecer políticas e orçamentos para o DA; os resultados deste estudo apresentam uma proposta política, e é necessário incluir orientações políticas que respondam a esta necessidade. Por exemplo, os mesmos resultados qualitativos deste estudo, de que as práticas de DA podem implicar horas extraordinárias demoradas e uma responsabilidade legal confusa, repetem-se em outros estudos (Heumann et al., 2023).

Outros comentários qualitativos sobre a necessidade de formação formal, de orientações para manter a continuidade psicológica em serviços fragmentados e de financiamento para uma implementação sustentável sugerem também a necessidade de mudança política a vários níveis. O exemplo do ensaio britânico ODDESSI (Razzaque, 2021), em que a formação e a implementação decorrem no contexto de uma grande plataforma nacional de pesquisa, pode ser uma referência importante. Além disso, a implementação de cima para baixo em Itália (Macario et al., 2021; Pocobello et al., 2024), conduzida por oito departamentos de saúde mental, pode também servir de referência para a concepção de políticas.

Estes resultados qualitativos a vários níveis ecoam a sugestão de Aarons et al. (2011) de considerar os níveis individual, organizacional e sistêmico no planejamento de políticas. No contexto da Coreia do Sul, com as recomendações da Comissão Nacional dos Direitos Humanos (National Human Rights Commission of Korea, 2021) e a inclusão do QualityRights da OMS no novo Plano de Inovação da Política de Saúde Mental (Kim, 2023), o projeto de P&D, incluindo este estudo, tem potencial para se tornar uma nova plataforma de implementação do DA. O QualityRights é semelhante ao DA e participativo, na medida em que envolve todas as partes interessadas, equipes profissionais, pessoas usuárias e famílias, de forma colaborativa (Organização Mundial da Saúde, 2019), e se mostrou eficaz para melhorar a qualidade dos serviços e os direitos humanos quando aplicado aos sistemas de uma região (Pathare et al., 2021).

A emergência significativa de subtemas relacionados com os direitos humanos no tema principal 3 dos resultados qualitativos pode estar relacionada com o fato de este estudo não ter sido apenas uma formação em DA, mas ter sido combinado com outras formações QualityRights, como o tratamento não coercivo e a tomada de decisão apoiada. Podemos também presumir que a composição mista do grupo em formação, recomendada pelo QualityRights, contribuiu para o extraordinário sentimento de solidariedade deste workshop. Isto aponta para o potencial de complementaridade entre o QualityRights da OMS e o DA e sugere a necessidade de mais pesquisa.

5. Pontos fortes e limitações

Este estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, o desenho longitudinal permitiu observar as mudanças nas experiências e opiniões das pessoas participantes sobre a prática do DA ao longo de um ano após o workshop, o que dá indicações valiosas sobre o impacto a longo prazo das práticas de DA. Segundo, para manter a adesão aos princípios e elementos centrais do DA, SK, da equipe de pesquisa, com formação formal e formação de formadores, conduziu a prática-piloto sob supervisão internacional especializada, promovendo a fidelidade da prática. Por fim, poucos estudos exploraram a relação entre o DA e os direitos humanos; este estudo evidencia o seu potencial como abordagem alinhada com os direitos humanos e a sua importância nos serviços de saúde mental.

O estudo tem, contudo, algumas limitações. Primeiro, o pequeno número de pessoas participantes (n) limita a interpretação dos resultados quantitativos. Estudos futuros deverão incluir amostras maiores para aumentar o poder estatístico e a generalização. Segundo, as instituições envolvidas tinham uma forte cultura de prática de recuperação, que pode não refletir as instituições sul-coreanas típicas. A familiaridade do grupo com os princípios dos direitos humanos pode ter influenciado os resultados. Terceiro, nem todas as pessoas participantes praticaram o DA, e o estudo inclui relativamente poucas opiniões de quem não implementou a abordagem, o que dificulta a compreensão das barreiras que encontraram. A pesquisa futura deverá centrar-se nessas pessoas. Por fim, por limitação de recursos, não foram feitas entrevistas. Embora as pessoas participantes tenham dado respostas pormenorizadas às perguntas abertas, estudos futuros deverão incluir entrevistas para obter resultados mais aprofundados.

6. Conclusão

A conclusão deste estudo preliminar sobre a introdução formal do DA como parte do pacote de serviços QualityRights da OMS na Coreia do Sul pode resumir-se assim.

Como o grande êxito do DA na Lapônia é atribuído a uma formação de elevada qualidade (Putman, 2021a), é necessária uma formação completa dentro do sistema formal para introduzir o DA com êxito. Antes disso, é preciso aumentar a consciência social e o consenso entre as partes interessadas sobre o DA. No entanto, pela natureza do DA, é difícil transmitir os seus princípios centrais apenas através da literatura ou de palestras, o que pode levar a confusão ou resistência por equívoco (Lorenz-Artz et al., 2023).

Este estudo mostra que mesmo um workshop introdutório curto, bem planejado e bem concebido, pode motivar significativamente pessoas que não conhecem o DA, e dá pistas sobre qual deve ser o agente-chave de aprendizagem de um workshop introdutório.

Capacitar e motivar as pessoas participantes através de workshops de DA tem um impacto positivo multifacetado, não só nas práticas de DA, mas também na forma como trabalham e no trabalho em equipe em contextos tradicionais. Além disso, em uma perspectiva de direitos humanos, estas mudanças podem ter implicações práticas que traduzem valores em serviços reais de muitas formas. Neste sentido, o estudo traz nova evidência em apoio do DA como um bom serviço baseado nos direitos humanos.

O estudo pode ser um novo exemplo de disseminação do DA como política de cima para baixo através de projetos nacionais de P&D, e também o primeiro caso de introdução do DA como parte do pacote de serviços QualityRights da OMS. Neste contexto singular, o estudo sugere que o DA e este projeto global de saúde mental baseado nos direitos humanos podem complementar-se.