“Acho que o que mais me deixa desconfortável é que, de certa forma, parece que, a esta altura, não importa quais serão os resultados”, disse Mike a Liana durante uma conversa em sua sala, numa tarde.¹ Durante três anos, ele tinha ajudado a conduzir um ECR sobre uma abordagem de tratamento em saúde mental chamada Diálogo Aberto apoiado por pares (Peer-Supported Open Dialogue, POD) no National Health Service (NHS) britânico. Embora o estudo seguisse de perto os métodos estabelecidos como “padrão-ouro”, Mike ressaltava que ele não se parecia com nenhum ensaio de que tivesse participado antes. Enquanto os ensaios clínicos exigem intervenções claramente definidas e replicáveis, o POD era muitas vezes descrito como um ethos, um modo de vida ou uma postura ética. Enquanto a equipe de pesquisa afirmava que levaria anos até haver evidências suficientes para tirar conclusões sobre o POD, muitas pessoas das equipes clínicas já faziam campanha apaixonada por sua implantação em todo o país.² “A decisão deles já está tomada”, disse Mike. “Tipo, para que todo esse trabalho? Porque a decisão já foi tomada: é bom.”

Os comentários de Mike revelam concepções conflitantes do “bem” no cuidado público em saúde mental, que foram colocadas em evidência nos debates em torno do ensaio do POD. Enquanto o campo favorável defendia a adoção ampla do POD por sua coerência com valores compartilhados, pessoas da equipe de pesquisa como Mike sustentavam que só evidências de impactos no mundo real poderiam nos dizer se esse era o caminho certo. Essa última posição reflete o paradigma dominante de saúde pública, o da “medicina baseada em evidências”, no qual certos tipos de dados quantitativos são considerados a única justificativa sólida para adotar uma nova abordagem terapêutica. Na ausência dessas evidências, o entusiasmo das equipes clínicas pelo POD era às vezes descrito como “de seita” ou “evangélico”: uma questão de fé cega.

Tratava-se, portanto, de um debate sobre o papel das evidências no planejamento em saúde e na formulação de políticas. No entanto, ele não se dividia segundo as linhas habituais. As críticas antropológicas à medicina baseada em evidências nas duas últimas décadas se concentraram sobretudo nos pontos cegos epistemológicos desse paradigma. Elas exploraram como a cultura e as relações sociais condicionam o que conta como “evidência” (por exemplo, Adams et al. 2005; Biruk 2018), destacaram aspectos vitais da experiência vivida obscurecidos pelas métricas quantitativas (por exemplo, Adams 2016; Adams et al. 2016) e iluminaram a desconexão entre a “eficácia” nos ensaios clínicos controlados e as exigências do cuidado em contextos reais e complexos (por exemplo, Mol 2006). Em toda essa literatura, tais limites epistemológicos são apresentados como o cerne das tensões entre a clínica e o laboratório.

Neste artigo, sugerimos que são necessários novos referenciais para compreender os debates atuais sobre o papel das evidências na formulação de políticas de saúde mental. As equipes clínicas que implementavam o ensaio do POD não se opunham aos pressupostos epistemológicos e às práticas de conhecimento da medicina baseada em evidências, e a equipe do ensaio não ignorava seus limites. O debate sobre o POD refletia, antes, duas filosofias morais tácitas diferentes em ação hoje na tomada de decisão em saúde pública. Enquanto pessoas da equipe de pesquisa como Mike expressavam uma posição utilitarista, na qual a decisão certa é a que produz os efeitos mais positivos para o maior número de pessoas, as equipes clínicas expressavam uma posição mais próxima das formulações antropológicas da ética das virtudes (Roberts e Reich 2002). Essa última posição enfatiza a encarnação de noções coletivamente compartilhadas do bem, ou virtudes, como um fim em si mesmo (Mattingly 2014).

Embora a abordagem utilitarista predomine há muito tempo na medicina baseada em evidências, a preocupação crescente com um cuidado psiquiátrico “baseado em valores” e “baseado em direitos” está obrigando as instâncias de decisão a repensar como levam em conta as dimensões morais da oferta de serviços. Neste artigo, usamos nossa etnografia do ensaio do POD para lançar nova luz sobre esse dilema. Embora parte da antropologia tenha defendido distinguir o “moral” do “ético” (definindo esses termos de maneiras diversas, às vezes contraditórias), seguimos Mattingly e Throop (2018) ao usar esses termos de forma intercambiável para designar o domínio da vida humana que diz respeito, em sentido amplo, à busca do bem, do certo ou do justo.

Primeiro, apresentamos o modelo do POD e exploramos o que estava moralmente em jogo no ensaio clínico do ponto de vista das equipes clínicas que defendem a abordagem. Recorremos ao conceito de “laboratórios morais” de Mattingly (2014), e o ampliamos, para examinar como o ensaio se tornou um lugar de experimentação de práticas capazes de favorecer futuros moralmente melhores para cada profissional e, de modo mais amplo, para a sociedade britânica. Em seguida, voltamo-nos para as complexas deliberações morais da equipe do ensaio, nesse papel, para identificar as diferenças na forma como a equipe de pesquisa e as equipes clínicas raciocinavam sobre o futuro do POD. Nossa análise revela dimensões éticas do cuidado em saúde mental que o referencial utilitarista da psiquiatria baseada em evidências torna invisíveis. Esses “pontos cegos morais” incluem aspectos da oferta de cuidado que extrapolam as medidas de resultado padronizadas, como a afirmação da humanidade das pessoas em crise e da condição moral de quem cuida, assim como a possível contribuição da prática terapêutica para projetos mais amplos de mudança sistêmica e social.

Um estudo antropológico do POD (APOD)

Desenvolvido inicialmente na Finlândia nos anos 1980, o Diálogo Aberto é hoje reconhecido internacionalmente como um modelo de oferta de serviços de saúde mental baseado em direitos (Organização Mundial da Saúde 2021). Em termos simples, é um método de resposta à crise psiquiátrica que envolve a rede social da “pessoa em foco” (Olson et al. 2014).³ Os encontros terapêuticos, chamados “reuniões de rede”, assumem a forma de um diálogo facilitado por duas ou mais pessoas com formação na abordagem. O papel dessas pessoas não é diagnosticar nem resolver o problema, mas facilitar um diálogo em que cada voz presente na sala seja ouvida e receba resposta; de modo radical, é o diálogo, e não quem o conduz, que é concebido como agente da mudança terapêutica. As reuniões continuam quando e quanto a rede solicitar, até que se chegue a decisões coletivas sobre como seguir adiante.

O Diálogo Aberto é explicitamente concebido como um contraponto “dialógico” à célebre caracterização da psiquiatria por Foucault como um “monólogo da razão sobre a loucura” (Olson et al. 2014). Pede-se às pessoas terapeutas que abandonem sua posição habitual de autoridade e se façam presentes em sua “plena humanidade”, inclusive compartilhando, quando pertinente e adequado, suas próprias experiências de sofrimento psíquico (Hopfenbeck 2015; Olson et al. 2014). A transparência é buscada evitando qualquer discussão sobre as pessoas atendidas na ausência delas, o que contrasta fortemente com a prática corrente no NHS, onde as decisões muitas vezes são tomadas em reuniões só entre profissionais. O POD pretende apoiar a autonomia das pessoas atendidas e reduzir as internações involuntárias, por exemplo, respondendo à crise em até 24 horas, oferecendo visitas domiciliares e incentivando as equipes a “tolerar a incerteza”. A variante “apoiada por pares” da abordagem inclui nas equipes clínicas pessoas com experiência vivida de uso dos serviços, com a aspiração de uma hierarquia achatada (Hopfenbeck 2015). Diversas práticas reflexivas incorporadas ao modelo sustentam esse modo de trabalhar, entre elas uma forma intensificada de supervisão mútua em grupo chamada “intervisão”.

Desde sua introdução no Reino Unido em 2014, o POD encontrou apoio sólido entre grupos de pessoas usuárias e sobreviventes da psiquiatria e grupos de familiares que cuidam, e reuniu uma comunidade clínica muito engajada. Também despertou o interesse de quem formula políticas com a preocupação de cortar custos, já que pesquisas finlandesas mostraram reduções significativas de internações, que são caras (por exemplo, Seikkula et al. 2011).⁴ Em 2018, esse interesse culminou no lançamento do primeiro ECR de grande escala do mundo sobre o POD, implementado em cinco Mental Health Trusts (instituições de saúde mental) do NHS no Reino Unido.

O ensaio, intitulado “Diálogo Aberto: desenvolvimento e avaliação de uma intervenção de rede social para transtornos mentais graves” (ODDESSI), comparou a eficácia do POD com a do tratamento habitual (Pilling et al. 2022). Pessoas em crise de saúde mental encaminhadas às equipes que aplicavam o braço controle (tratamento habitual) e o braço experimental (POD) do ensaio foram convidadas a participar. As pessoas que consentiam eram acompanhadas durante dois anos, com prontuários médicos e questionários escalonados usados para determinar o “tempo até a recaída” (desfecho principal), o “processo de recuperação”, a satisfação das pessoas atendidas e outras medidas de resultado. As equipes experimentais passaram por um ano de formação em tempo parcial para oferecer o POD às pessoas incluídas no ensaio (em geral, em paralelo à prática habitual com as pessoas fora do ensaio). As pessoas que optaram pela formação vinham de várias disciplinas (psiquiatria, apoio de pares, serviço social, enfermagem etc.) e de vários locais de prática (internação, equipes de crise e de tratamento domiciliar, equipes comunitárias de saúde mental), o que permitia a continuidade do POD nas diferentes fases da recuperação (ver Pilling et al. 2022 para o protocolo completo do ensaio).

Nosso estudo antropológico, desenvolvido de forma independente do ensaio clínico, buscava gerar percepções complementares: esclarecer, por meio de uma etnografia imersiva nas equipes do POD, os fatores sociais e institucionais que moldavam os resultados do ensaio. Nossa equipe de sete pessoas etnógrafas, vindas da antropologia e da clínica (com, em parte da equipe, experiência vivida de uso dos serviços ou de cuidado familiar), fez a formação no POD e passou a integrar plenamente as equipes responsáveis pela aplicação do ensaio.⁵ As pessoas do quadro do NHS que se juntaram à nossa equipe de pesquisa receberam formação em métodos etnográficos. As duas pessoas que assinam este artigo são da antropologia e foram integradas a diferentes equipes do POD com contratos honorários. Participamos de todos os aspectos da oferta do POD, inclusive facilitando reuniões de rede com as pessoas atendidas, redigindo notas clínicas e participando das reuniões de equipe. Esse duplo papel, clínico e etnográfico, nos deu acesso rico aos fatores que afetavam o ensaio, ao mesmo tempo que exigiu uma reflexão ética e metodológica intensa. Como equipe de pesquisa, refletimos criticamente sobre como nossas diferentes posições sociais e profissionais, nossas trajetórias pessoais e nosso investimento no fortalecimento dos serviços de saúde mental do NHS influenciavam tanto o conhecimento que produzíamos quanto o cuidado clínico que oferecíamos.

Com o consentimento por escrito de colegas e de pessoas atendidas, nossa equipe etnográfica manteve notas de campo detalhadas sobre a experiência cotidiana, incluindo a observação participante de reuniões de rede com mais de 30 pessoas atendidas ou famílias. Também realizamos entrevistas semiestruturadas com mais de 100 membros das equipes e 22 pessoas atendidas pelo POD. Por fim, estudamos a condução do próprio ensaio clínico, incluindo o recrutamento, as entrevistas de “fidelidade” com as equipes do POD e a avaliação da “adesão” das equipes ao modelo.⁶ O conjunto de dados etnográficos resultante foi examinado por meio de análise temática indutiva (ver Mosse et al. 2023 para os detalhes metodológicos). Aqui, recorremos a esses achados etnográficos para explorar como as equipes clínicas e a equipe de pesquisa levaram em conta preocupações morais em suas deliberações sobre o futuro do POD.

O ensaio clínico como laboratório moral

“É meio como passar da criação industrial para a criação orgânica ao ar livre”, explicou Ahmed, um clínico experiente que Liana passou a conhecer bem ao longo dos meses de prática conjunta do POD. Era o meio de um dia de trabalho agitado na equipe comunitária de saúde mental e, apesar da pressão de uma grande carga de casos, Ahmed tinha reservado 90 minutos inteiros para uma entrevista sobre sua visão da abordagem. Embora tivesse formação em terapia ocupacional, boa parte do trabalho cotidiano de Ahmed antes do ensaio envolvia uma “coordenação do cuidado” mais genérica: uma função de linha de frente extenuante, que consistia em fazer a ligação com as pessoas atendidas e com os demais serviços que pudessem estar envolvidos no cuidado delas (clínica, serviço social, polícia etc.) para avançar do modo mais eficiente possível rumo a metas de tratamento definidas. Depois da formação no POD, porém, Ahmed passou a facilitar reuniões de rede e se tornou um defensor declarado do modelo dentro do Trust do NHS que o empregava e fora dele. Ele descrevia os benefícios que via para as pessoas atendidas e para as equipes, que, segundo explicava, sofriam igualmente com o status quo atual dos serviços de saúde mental do NHS.

Quando os animais são criados em confinamento, num sistema bem rígido e controlado, eles simplesmente se acostumam, não é? Aí, quando deixam que eles saiam para… o sol, no campo, no começo eles não querem ir muito longe da prisão deles. É como as pessoas que ficaram encarceradas, porque é isso que elas conhecem… No começo, elas ficam muito hesitantes com o Diálogo Aberto, porque, de novo, não confiam muito… Aí você começa, à medida que se acostuma, digamos, com o sol e o ar fresco, você diz: meu Deus, isso é incrível, por que a gente não fez isso antes?

Quando Liana perguntou a Ahmed o que o sol e o ar fresco representavam, ele respondeu sem hesitar: a possibilidade de se conectar com alguém “como ser humano” e de “não sentir que está fazendo mal nenhum”.

A metáfora pungente de Ahmed captava um sentimento que ecoava em muitas de nossas entrevistas com as equipes clínicas: o de que o POD oferecia uma forma mais ética de responder às crises de saúde mental. Para Ahmed, um cuidado ético significava evitar práticas que atentam contra a liberdade e a dignidade em nome da conveniência, práticas que impedem o vínculo humano essencial ao bem-estar tanto de quem recebe cuidado quanto de quem cuida. Assim como a adoção da criação ao ar livre, sugeria ele, adotar formas mais éticas de oferecer cuidado em saúde mental exigiria tempo, recursos e ajustes; poderia gerar acusações de ineficiência e ser desconfortável para algumas pessoas no início. No fim, porém, Ahmed confiava que as recompensas de trabalhar desse modo seriam sentidas por todas as pessoas envolvidas.

Para Ahmed, como para grande parte das equipes clínicas entrevistadas, a decisão de participar da inovação testada no ensaio decorria diretamente de preocupações éticas com a prática habitual. Em sintonia com uma literatura etnográfica crescente sobre os riscos morais do cuidado em saúde mental (por exemplo, Brodwin 2013; Hopper 2006), as equipes relatavam experiências de tratamento “autoritário” e “desumanizante” no NHS. “Simplesmente pareceu certo”, contou-nos Jamie, uma trabalhadora de apoio de pares, sobre seu primeiro contato com o POD, “e me deu esperança de que havia um jeito melhor.”

Para outras pessoas das equipes clínicas, a própria formação no POD precipitou uma crise moral em relação ao cuidado habitualmente oferecido. Essa formação incluía depoimentos dolorosos de pessoas usuárias dos serviços e de familiares sobre suas experiências com os serviços convencionais. Suas descrições de tratamentos coercitivos e iatrogênicos levaram às lágrimas muitas das pessoas em formação. “No debriefing, depois”, contou a Liana uma pessoa da enfermagem chamada Bill, “eu disse: ‘Mas é tudo o que a gente conhece, foi isso que nos ensinaram a fazer’, sabe?” A formação “muda a vida”, continuou Bill, “em todos os sentidos”.

Jana, enfermeira em outra equipe do POD, descreveu essa transformação com mais detalhes. Quando recebeu a formação no POD, ela trabalhava numa enfermaria de internação psiquiátrica e se sentia “realmente esgotada”. No início, Jana achou a formação difícil, porque ela a obrigava a encarar o mal que tinha causado até então:

A gente tira os direitos das pessoas, as liberdades delas, diz que elas têm de tomar este remédio, que vai fazer bem… Eu simplesmente não queria virar uma dessas enfermeiras que aplicavam tudo aquilo, sabe. Porque… eu nunca colocaria meu filho nessa situação. Nunca colocaria minha mãe, minha família, então por que estou meio que aceitando isso como se fosse normal?

No fim, Jana descreveu a formação como transformadora. “Definitivamente não sou a mesma pessoa que era antes do Diálogo Aberto”, resumiu, “mas para melhor.”

Para muitas pessoas das equipes, como Jana, essas transformações iam além da prática do POD. A postura “dialógica” que a abordagem exigia era descrita com frequência como um “ethos”, uma “filosofia” ou, nas palavras do fundador do Diálogo Aberto, “um modo de vida” (Seikkula 2011). Parte das equipes clínicas teve dificuldade de voltar ao tratamento habitual com as pessoas fora do ensaio depois da formação no POD. Numa intervisão, uma psiquiatra chamada Marie comparou isso a “vestir de novo uma calça que pinica depois de usar moletom por um tempo”. Numa entrevista posterior, ela desenvolveu o que o POD significava para ela:

É essa mudança política, dar à pessoa o poder de definir a própria recuperação. É essa coprodução no nível clínico individual, toda vez que você encontra alguém. É essa perspectiva da rede social, não ter uma abordagem que fica batendo no crânio das pessoas, procurando a psicopatologia dentro da cabeça delas… É, bom, eu simplesmente sinto que é um jeito humano de encontrar as pessoas, e de a clínica encontrar pessoas em sofrimento como seres humanos, ao lado delas. É o único jeito que eu realmente consigo imaginar de praticar psiquiatria no futuro, e provavelmente é a minha carreira; é a minha vida, profissionalmente, agora.

Como Ahmed, Marie descrevia a característica definidora do POD como uma postura ética em relação às pessoas que usam os serviços; e uma postura ética, diferentemente de uma técnica clínica, não pode ser adotada e descartada conforme a demanda.

Como abordagem terapêutica, portanto, o POD se distinguia tanto pelas normas morais que estabelecia quanto pelas práticas clínicas que implicava. Em consequência, o ensaio assumiu características do que a antropóloga Cheryl Mattingly (2014) chamou de “laboratório moral”: tornou-se um espaço de experimentação de diferentes maneiras de estar no mundo, com potencial para favorecer vidas moralmente melhores. O que estava em jogo nesses experimentos morais eram as aspirações das equipes de viver e trabalhar de acordo com seus valores, sem a sensação latente de estar causando dano. Mas, em comparação com as famílias cuidadoras com as quais Mattingly (2014) trabalhou ao desenvolver o conceito de laboratórios morais, as equipes do POD tinham ambições muito maiores de transformação moral. Na linha de frente do NHS e no centro de um grande ensaio clínico, elas viam nesses experimentos a possibilidade de uma mudança sistêmica e social em escala nacional.

Uma intervenção moral nos serviços de saúde mental do NHS

“Detesto o que o Diálogo Aberto faz comigo”, brincou a psiquiatra Jennifer, enxugando os olhos com um lenço. Suas lágrimas, ao fim de uma intervisão semanal da equipe, não eram de tristeza: surgiram quando a conversa se voltou para a esperança que a equipe do POD lhe inspirava. Como Ahmed e Marie, Jennifer tinha se tornado uma defensora ativa da ampliação do POD para além dos limites geográficos e temporais do ensaio. Refletindo sobre as pressões intensas enfrentadas pelas equipes clínicas do NHS e o “apagar incêndios” que ocupava a maior parte do tempo delas, ela agradeceu sinceramente à equipe por “mantê-lo [o POD] vivo”.

Como Wright (2022) descreve em detalhe, o POD foi introduzido dentro de um estado de crise crônica (“apagar incêndios”) nos serviços de saúde mental do NHS e em resposta a ele. Após uma década de medidas de austeridade, seguida de uma pandemia global, as equipes de saúde mental do NHS enfrentaram uma escassez crescente de recursos essenciais, do pessoal de enfermagem aos leitos hospitalares. Essas condições de trabalho foram associadas a um aumento de “lesões morais” entre quem presta cuidado (Dean et al. 2019, p. 400). O esgotamento, as saídas e os cargos vagos que testemunhamos de perto, junto com os resultados de pesquisas internas com o pessoal durante nosso trabalho de campo, confirmavam que as equipes clínicas tinham cada vez mais dificuldade de trabalhar de acordo com seus valores.

Essas dificuldades, porém, não tinham passado despercebidas. Durante nosso trabalho de campo, vários desenvolvimentos deram às equipes a esperança de que uma mudança significativa pudesse acontecer em escala nacional. O NHS começou a implementar um referencial autodenominado de “transformação” para os serviços comunitários de saúde mental, guiado por princípios de cuidado centrado na pessoa e baseado em rede (NHS England 2019). Numa tentativa mais explícita de reabilitação moral, também estabeleceu novas “normas de cultura do cuidado”, desenvolvidas intencionalmente em sintonia com alguns princípios centrais do POD, e um “Programa nacional de cultura do cuidado” para melhorar a cultura institucional das enfermarias hospitalares para pacientes e equipes (NHS England 2024; Royal College of Psychiatrists 2025). Instâncias de decisão importantes também sinalizaram que conheciam o POD e sua coerência com sua agenda. A direção nacional de saúde mental do NHS England, por exemplo, fez comentários elogiosos numa conferência sobre o POD no último ano do ensaio, embora os resultados ainda não fossem conhecidos. Esses desenvolvimentos mostravam não só uma preocupação crescente com a ética no cenário público da saúde mental no Reino Unido, mas também uma abertura crescente a tomar decisões políticas com base em valores.

Nesse contexto, a prática clínica das equipes do POD ganhou um significado moral mais amplo. Pessoas das equipes como Jana, Marie, Ahmed e Jennifer se viam como forças influentes de mudança do sistema. Seu trabalho clínico cotidiano no ensaio do POD “mantinha vivo” o sonho de um futuro em que as pessoas em crise definiriam a pauta do próprio cuidado e em que as decisões de tratamento seriam tomadas de forma transparente e inclusiva. Por isso, suas experiências trazem uma nova dimensão importante às teorizações da clínica como lugar de experimentação moral cotidiana.

Os trabalhos de antropologia moral sobre o cuidado se concentraram sobretudo no cenário fragmentado e privatizado da saúde nos Estados Unidos, com interlocução frequentemente muito distante da produção de conhecimento clínico e da formulação de políticas. Hopper (2006, p. 223), por exemplo, escreve sobre os gestos morais das equipes clínicas de linha de frente do sistema de bem-estar social norte-americano no registro do “protesto silencioso”. Da mesma forma, Brodwin escreve sobre “momentos de recusa” pelos quais equipes de linha de frente conseguem abrir “uma pequena zona de liberdade” (Brodwin 2013, p. 20). O influente trabalho de Mattingly (2014) sobre laboratórios morais se concentra nas aspirações de famílias que sofrem múltiplas formas de marginalização nos sistemas públicos de saúde e de assistência social.

Em contraste, as equipes britânicas do POD viam seu trabalho moral individual como atrelado a projetos mais amplos de mudança nacional. O NHS britânico está historicamente enraizado num contrato social entre o governo e a população que garante atendimento de saúde gratuito a quem reside no país, conforme a necessidade. Em suas tentativas declaradas de remodelar essa instituição pública central, num momento em que ela parecia correr o risco de se desgastar, o ensaio do POD tornou-se um espaço carregado emocional e politicamente para renegociar as respostas e responsabilidades da sociedade diante de algumas das pessoas mais marginalizadas do país: as que vivem crises agudas de saúde mental. Mais do que uma intervenção terapêutica, o POD surgiu como uma intervenção moral num sistema de saúde mental em crise. Reconhecer esse alcance moral mais amplo do ensaio ODDESSI é essencial para compreender os debates que se desenrolaram desde seu lançamento. Para manter a metáfora agropecuária de Ahmed, poderíamos dizer que as equipes se viam como forças-chave de um movimento para melhorar o tratamento de todos os animais de criação britânicos, enquanto o ensaio se ocupava de medir a qualidade e a quantidade de alimento produzido em locais específicos. Essa caracterização, porém, não dá conta dos compromissos e das deliberações éticas complexas da equipe do ensaio, para os quais nos voltamos agora.

Tornar a ética mensurável

“Só porque há silêncio, não quer dizer que seja um silêncio dialógico terapêutico”, explicou Milly a um grupo de pesquisa na tela, numa oficina pelo Microsoft Teams. Integrante da equipe de pesquisa do POD, Milly tinha a tarefa de formar um grupo internacional de especialistas (ao qual David se juntou on-line) para avaliar a adesão das equipes aos códigos de prática do Diálogo Aberto. Para tirar comparações e conclusões significativas dos dados de resultado do ensaio, a equipe de pesquisa precisava saber que as equipes que ofereciam o POD seguiam suficientemente os elementos e os princípios centrais da abordagem (Pilling et al. 2022). Para isso, tinha desenvolvido um protocolo e manual de avaliação da adesão ao Diálogo Aberto (Open Dialogue Adherence Rating Protocol/Manual) e recebido formação na avaliação de gravações de reuniões de rede (Lotmore et al. 2023).⁷ A avaliação consistia em classificar os enunciados das pessoas terapeutas como “dialógicos” ou “monológicos” e em avaliar a reunião como um todo em relação a cada um dos 12 elementos centrais do POD, numa escala de “excelente” a “inaceitável”.

A metodologia do ECR exigia que o POD fosse definido e delimitado como uma intervenção técnica: um conjunto organizado de práticas ou procedimentos que obedecesse a um conjunto de características objetivamente discerníveis. Mas “tornar técnica” (Li 2011) uma intervenção moral é um trabalho complexo. Como sugere o comentário de Milly citado acima, as deliberações sobre a fidelidade giravam muitas vezes em torno de qualidades do encontro clínico difíceis de reduzir a procedimentos observáveis. De fato, o debate sobre como avaliar os silêncios, do qual esse comentário foi tirado, revela a natureza incerta e muitas vezes explicitamente moral das deliberações envolvidas na avaliação da fidelidade:

[Há] algo que me deu a sensação de que a equipe não estava realmente sincronizada emocionalmente; os segundos, ou mais que segundos [de silêncio], depois que [a pessoa atendida] compartilhou um tema problemático, me soaram como vazio.

Sim, [eu] compartilhei dúvidas sobre se a equipe estava… mais fazendo uma reunião do que estando no momento. Parecia que ela estava fazendo uma reunião dialógica, mas não era; faltava a sensação de que [a equipe] sentia a própria vulnerabilidade ou empatia. Por isso, na [minha] primeira escuta superficial, a nota foi “aceitável”. Mas agora pendo mais para “inaceitável”, por talvez uma falta de sintonia. Ainda tenho dúvida, para falar com franqueza…

Isso me toca, quando ouvi a gravação pela primeira vez, mas depois senti que faltava alguma coisa. Não é só a questão de dar espaço, o que chamou minha atenção no começo… Escuto de novo e de novo, e de repente eu [percebi] com muita força que simplesmente não dizer nada não é necessariamente uma vantagem…

Só estou me perguntando, porque para mim é um pouco, hã, eu entendo o que você quer dizer, mas também é complicado, porque você disse que tenta fazer essa avaliação de forma empírica, mas, neste ponto, não é empírica. É, sabe, avaliar se o silêncio é dialógico ou monológico tem a ver com a impressão de quem avalia, e tem a ver com quanta incerteza eu consigo tolerar, por exemplo, como pessoa que avalia.

Em conversas como essas, as pessoas responsáveis pela avaliação reconheciam abertamente que algumas das qualidades definidoras do POD não se prestavam facilmente à observação empírica. Essas qualidades coincidiam de perto com os aspectos éticos da abordagem mais valorizados pelas equipes que a defendiam: uma relação humana e humanizada com as pessoas atendidas, uma verdadeira redistribuição de poder, um compromisso de estar ao lado de alguém em sofrimento. As avaliações eram influenciadas pela percepção da equipe de pesquisa sobre a “conexão geral” ou a “sintonia afetiva” das pessoas terapeutas com as pessoas atendidas; sobre se havia “sincronia emocional” e “engajamento empático”. As impressões gerais negativas correspondentes eram de reuniões que pareciam “vazias”, “superficiais” ou “emocionalmente desconectadas”, mesmo quando as avaliações iniciais dos enunciados tinham tido pontuações altas. O que distinguia o POD genuíno de outras abordagens de tratamento se resumia a qualidades que às vezes só podiam ser detectadas na forma de “intuições”, e, no entanto, o compromisso com o conhecimento positivista do ensaio exigia uma medida empírica da intervenção.

A discordância persistia sobre se, e como, a intuição poderia ser incorporada ao processo de avaliação. Os julgamentos de quem avaliava pairavam de forma ambígua sobre a distinção entre o procedimental e o ético. Para parte da equipe de pesquisa, como Milly, a avaliação introduzia um grau de sistematicidade e objetividade no que eram, no fundo, julgamentos subjetivos: “muito disso é intuição, mas usar essas ‘hashtags’ [critérios de avaliação] torna a coisa um pouco mais empírica”. Para outras pessoas, porém, era “perigoso seguir a intuição”, e importante “ater-se ao manual, aos componentes comportamentais”.⁸ Nesse vaivém de deliberações, a equipe do ensaio conseguiu chegar a um acordo geral sobre o que conta como prática aceitável do POD. A confiabilidade entre avaliações exigida era mais fácil de alcançar em algumas gravações, alguns critérios e alguns tipos de enunciado do que em outros.⁹ De todo modo, para os fins de um ensaio, havia um compromisso necessário de definir o POD como um procedimento objetivamente mensurável (e não apenas como uma postura ética).

Paradoxalmente, então, a equipe do ensaio avaliava as medidas técnicas do “dialógico” em termos de uma ética da conexão emocional, muitas vezes fazendo essa avaliação “pela intuição”. Ao fazer isso, esforçava-se, como disse uma pessoa da equipe de pesquisa, para “captar o espírito e o ethos do Diálogo Aberto” por meio de medidas técnicas. Embora o POD se destaque pelo grau em que funde princípios éticos e práticas terapêuticas específicas, essa tentativa de operacionalizar e avaliar o ethos central da abordagem se assemelha a outros esforços para medir uma postura ética no cuidado em saúde mental, por exemplo, escalas de justiça procedimental e de coerção (por exemplo, Watson et al. 2010). O pressuposto comum a essas iniciativas é que a medida oferece uma janela essencial para saber quão ética, justa ou correta uma abordagem de tratamento realmente é. É nesse pressuposto central que a equipe do ensaio do POD divergia das equipes clínicas que defendiam a implantação imediata da abordagem. Embora o julgamento ético fosse importante tanto para as equipes do POD quanto para a equipe do ensaio, havia uma diferença-chave no modo como essas considerações entravam em seu raciocínio sobre o futuro da abordagem.

Tensões metaéticas

“Houve momentos em que arrancamos os cabelos”, explicou Mike a Liana,

“com as pessoas das equipes clínicas que realmente defenderam que o Diálogo Aberto ampliasse seu alcance para além da [equipe do ensaio] e fosse oferecido de forma mais ampla. Isso pode ser extremamente antiético, porque, se essas equipes seguirem em frente e depois [o ensaio] voltar em 2024, 2025 dizendo que não é melhor… Não acho que haja evidência nenhuma.”

A mobilização do “ético” por Mike aqui reflete o que Gupta (2003) chama de mandato moral implícito da medicina baseada em evidências: devemos buscar a saúde pelos meios mais eficazes possíveis, e a medicina baseada em evidências oferece os melhores métodos disponíveis para identificar esses meios. Por esses critérios, defender a implantação nacional do POD durante um ensaio em andamento era, na melhor das hipóteses, uma perspectiva moralmente questionável. Uma revisão de 2019 tinha concluído que as evidências existentes sobre a eficácia do POD eram de baixa qualidade e que eram necessários novos ensaios clínicos para decidir sobre a aplicação do modelo nos serviços clínicos; daí o ensaio ODDESSI (Freeman et al. 2019). Na ausência de resultados de ensaio, a defesa do POD pelas equipes era por vezes descrita como “fervorosa”, “evangélica”, “religiosa” e “de seita”, sugerindo que se baseava numa fé cega e não no empirismo.

À primeira vista, essas tensões poderiam ser atribuídas a visões conflitantes sobre o valor das evidências “objetivas” do ensaio em comparação com a expertise mais “subjetiva” das equipes clínicas. No entanto, do lado clínico como do lado da pesquisa, as pessoas com quem conversamos estavam muito investidas na produção de evidências por meio do ensaio clínico, ao mesmo tempo que expressavam perspectivas igualmente matizadas sobre seus limites; de fato, os dois lados acolheram bem a presença de uma etnografia integrada à prática nas equipes do ensaio para captar dimensões mais subjetivas da abordagem. Mais do que um desalinhamento epistemológico, sugerimos que as visões conflitantes da equipe do ensaio e das equipes militantes refletem duas filosofias morais distintas que orientam hoje a tomada de decisão pública em saúde mental.

De um lado, a crítica de Mike encarna uma abordagem da análise ética que a filosofia chama de “utilitarismo” (Roberts e Reich 2002). Nessa visão, nenhuma ação é intrinsecamente certa ou moral. Devemos julgar cada ação com base em suas consequências no mundo. A decisão política mais ética é aquela em que os resultados negativos são minimizados e os positivos maximizados (ambos distribuídos de forma equitativa). No contexto do cuidado em saúde mental, esses resultados são, na maioria das vezes, índices de recuperação clínica avaliados objetivamente, embora também possam incluir medidas subjetivas, como a “satisfação das pessoas atendidas”. Seja qual for a definição de resultado positivo, o utilitarismo geralmente exige medir esses efeitos numa amostra representativa para saber se adotar determinado tratamento é a coisa certa a fazer.

Essa abordagem utilitarista da análise ética se encaixa perfeitamente no paradigma da medicina baseada em evidências, que define um método confiável de obter e avaliar essas medidas (Roberts e Reich 2002). Para a equipe de pesquisa do ensaio do POD, investida nesse paradigma mais amplo, não importava apenas a postura ética das equipes do POD, mas os efeitos mensuráveis dessa postura por meio de intervenções especificadas.¹⁰ Essa posição foi resumida por Stephen Pilling, responsável científico pelo ensaio ODDESSI, em nossa primeira conferência APOD:

… nosso trabalho é melhorar a vida das pessoas, e devemos encontrar maneiras de medir isso objetivamente, e é isso que o programa ODDESSI procura fazer… Se você fizer isso [medir se as pessoas melhoram e continuam melhor] e incorporar isso rotineiramente às práticas, então acho que você tem a base para começar a construir um argumento real a favor da mudança. (APOD 2023)

Do outro lado, muitas pessoas das equipes do POD com quem conversamos estavam mais próximas das formulações neoaristotélicas da “ética das virtudes”, que recentemente cativaram a antropologia. Nessa abordagem, o valor das ações é julgado pelo grau em que encarnam virtudes, isto é, ideias coletivamente compartilhadas sobre o que faz uma boa pessoa e uma boa sociedade. Mattingly (2014) elaborou a “ética das virtudes em primeira pessoa” como uma filosofia moral de familiares que cuidam de pessoas com problemas de saúde e deficiência, chamando atenção para como os gestos de cuidado estão impregnados de esperanças e aspirações por um futuro moralmente melhor. Sua análise enfatiza o esforço moral em meio à desordem da vida cotidiana, onde múltiplos sistemas de valores em conflito pesam sobre as situações concretas às quais é preciso responder.

Crucialmente, a ética das virtudes em primeira pessoa vê as pessoas como engajadas num processo contínuo de devir moral, no qual a ação virtuosa já é um fim em si. No caos da vida real, onde causas e efeitos, começos e fins raramente são bem definidos, o valor moral de uma ação não pode ser simplesmente reduzido à questão de suas consequências. De fato, Mattingly (2014) sugere que os esforços mais valentes para criar vidas moralmente melhores podem ser apostas arriscadas, tentativas de começar algo novo “contra todas as probabilidades”. Ao apresentar a relação entre aspirações morais e efeitos reais como intrinsecamente imprevisível e incontrolável, o trabalho de Mattingly mostra como a tentativa de realizar um futuro melhor pode ser considerada válida mesmo quando é improvável que dê frutos a curto prazo, ou mesmo nunca.

No contexto do ensaio clínico do POD, essa abordagem sugere que resultados positivos, tal como quantificados no ensaio, não eram pré-requisito para defender que o POD fosse amplamente adotado nos serviços de saúde mental; implantar o POD podia ser a coisa certa a fazer porque encarnava as ideias de uma boa prática clínica e de uma boa sociedade que as equipes esperavam realizar. Como resumiu uma pessoa participante:

Moral e eticamente, é bem difícil argumentar contra os princípios dele. Então, do que exatamente temos medo? Por que existe sequer o ensaio ODDESSI? Porque, será que não deveríamos simplesmente estar fazendo isso?

Embora as equipes militantes se preocupassem profundamente com os resultados clínicos e tivessem curiosidade pelos resultados do ensaio, estes não davam conta de tudo o que estava em jogo, eticamente, em sua prática. O referencial da ética das virtudes em primeira pessoa abre espaço para reconhecer essas dimensões morais do cuidado em saúde mental que as formas dominantes de produção de evidências clínicas tornam invisíveis. Passamos agora a discutir alguns desses “pontos cegos morais”.

Os pontos cegos morais da psiquiatria baseada em evidências

Numa entrevista por Zoom, uma tarde, uma enfermeira chamada Angela contou a Liana sobre um paciente que se sentiu, por um tempo, incapaz de se manter em segurança. De acordo com os princípios da abordagem, Angela e as pessoas que trabalhavam com ela procuraram “tolerar a incerteza”, realizando uma série de reuniões de rede em vez de tomar medidas mais invasivas, como internação involuntária ou encaminhamento para a equipe de tratamento domiciliar. “Com certeza é difícil”, disse ela, “principalmente quando você conhece alguém razoavelmente bem”,

Mas, por meio das conversas com ele e com a rede dele, conseguimos simplesmente deixar as coisas como estavam e confiamos nele e na rede dele para… atravessar aquele momento difícil, sem sentir necessidade de arrastar alguém para o hospital contra a vontade ou de mandar toda uma outra equipe de gente que não o conhece e que aparece quinze minutos por dia… Sabe, tenho certeza de que o desfecho teria sido o mesmo. Mas, pensando depois, pareceu um jeito muito melhor de ajudar alguém a atravessar aquilo.

As palavras de Angela oferecem um ponto de entrada útil para explorar como abordagens da análise ética centradas no “desfecho” podem deixar de captar o que é “muito melhor” na abordagem do POD, do ponto de vista das equipes.

Em primeiro lugar, Angela sugere que o “desfecho”, tal como definido por medidas objetivas de recuperação, pode não captar aspectos éticos da forma de cuidar (o caminho até o desfecho) que importam muito tanto para as equipes quanto para as pessoas que usam os serviços. As descrições de Kleinman (2012, p. 1551) do cuidado como uma prática existencial que “muda a subjetividade tanto de quem cuida quanto de quem recebe o cuidado” ajudam a esclarecer isso. Ele sugere que o cuidado encarna ideias individuais e coletivas tanto sobre o merecimento de quem o recebe quanto sobre a condição moral de quem o presta (Kleinman 2012). Um bom cuidado pode envolver não só ajuda prática para aliviar o sofrimento, mas também o trabalho de reconhecer e afirmar a humanidade de quem sofre. Isso pode ser especialmente importante no contexto da psiquiatria, em que, como descreve Luhrmann (2000, p. 284-85), “o modelo médico popularizado… nos convida a ver os doentes mentais como não inteiramente humanos, sobretudo se seu problema é crônico e persistente”. Essa desumanização não é só uma questão de atitudes individuais de profissionais, mas, como argumenta Armstrong (2024) e como mostram os relatos das equipes que defendem o POD, algo inscrito na organização do cuidado no tratamento habitual do NHS e sustentado por ela.

A afirmação da humanidade e da agência das pessoas atendidas é um “bem” imediato do cuidado em saúde mental, capaz de influenciar a vida delas de maneiras que vão além da “recuperação”. As equipes do POD também expunham os benefícios, para elas mesmas, de uma prática considerada mais “humana e humanizada”. Seus relatos encarnam claramente uma orientação para a ética como processo de devir moral, no qual o modo de interagir com as pessoas atendidas refletia e moldava ao mesmo tempo seu modo de ser no mundo. Essas dimensões éticas do cuidado são amplamente negligenciadas nos ensaios clínicos de eficácia que servem de base para a maior parte das decisões em saúde pública.

Embora existam algumas tentativas incipientes de quantificar aspectos éticos da oferta de cuidado (por exemplo, a coerção) de modo que pudessem, em princípio, ser incorporados às metodologias de ensaio, a abordagem do POD questiona a ideia de que essa miopia possa ser corrigida simplesmente com modos de medida novos e melhores. Como mostra a rica etnografia de Cubellis (2022) sobre a prática alemã do Diálogo Aberto, o POD implica repensar fundamentalmente o desfecho, tanto ao afirmar a agência da pessoa em foco para definir os objetivos do tratamento quanto ao tentar responder a objetivos e desejos distribuídos pela rede dessa pessoa. Um princípio central do POD é deixar que as pessoas atendidas e suas redes definam a pauta do cuidado, o que sugere que qualquer apego a métricas de sucesso predefinidas pode atrapalhar o processo terapêutico. Se, para algumas redes, evitar a internação involuntária pode ser a marca de um cuidado ético, há outras redes cujos membros consideram essa a resposta mais adequada e compassiva à crise. A abordagem relacional do POD levanta, assim, questões não só sobre como, mas também sobre de que ponto de vista poderíamos medir objetivamente quão boa, justa ou correta é determinada resposta a uma crise de saúde mental (Cubellis 2022).

Um segundo desafio, mais profundo, à ética utilitarista, visível no relato de Angela, tem a ver com a relação incerta entre ações e efeitos. A descrição que Angela faz da “dureza” de se manter fiel à abordagem nesse caso atesta que um compromisso com os princípios do POD não equivale em nada a ter certeza sobre os efeitos que as práticas clínicas terão. O princípio central do POD de “tolerar a incerteza” reflete o reconhecimento de que não podemos saber de antemão que ações levarão aos resultados desejados (seja pela pessoa em foco, por sua rede, pelas equipes clínicas ou pelo sistema de saúde mental). As intervisões eram pontuadas por perguntas que refletiam isso: “Aonde isso vai dar?”, “Isso é a coisa certa a fazer?” As equipes expressavam regularmente a consciência de que, em situações específicas, nossa prática era imperfeita ou falha, a sensação de que “as reuniões de rede não bastam” ou, ao contrário, surpresa diante de mudanças positivas na vida das pessoas atendidas. Se havia “fé” no POD, ela se parecia muitas vezes mais com “confiança”. Em meio a uma incerteza emaranhada e emocionalmente exigente, dizia-se com frequência: “confie no modelo”, “confie no processo”. Isso podia significar confiar em colegas ou nas pessoas atendidas em crise, quando o desfecho era, no fundo, incerto. Em vez da certeza religiosa que alguns olhares externos lhes atribuíam, as equipes do POD pareciam sustentar com convicção a liberdade de falar honestamente e de elaborar a incerteza que sentiam em relação às pessoas atendidas.

A ética das virtudes em primeira pessoa nos dá um referencial para entender como adotar o POD pode ser visto como a coisa certa a fazer, mesmo que as equipes reconhecessem prontamente que seus efeitos não estavam de modo algum garantidos. Esse referencial enfatiza a encarnação de valores compartilhados como razão válida para agir por si só. Ele convida a ser a mudança que se deseja ver no mundo, mesmo quando há uma possibilidade real de não conseguir realizar essa mudança na desordem imprevisível da vida tal como é vivida, ou, no caso do trabalho clínico, diante de um sofrimento complexo. Essa filosofia era evidente nas interações com pessoas atendidas e suas redes, mas talvez ganhe o maior relevo quando consideramos as especulações das equipes do POD sobre os resultados do ensaio clínico.

Todas as pessoas das equipes que entrevistamos reconheciam prontamente os fatores que podiam jogar contra o sucesso do ensaio. Entre eles, um contexto institucional que tornava quase impossível manter os princípios centrais da abordagem e uma cultura mais ampla dos serviços em que muitas pessoas atendidas tinham passado a esperar um tratamento diretivo, conduzido pela clínica. A maioria descrevia abertamente casos em que pessoas atendidas não se beneficiaram do POD, ou até o rejeitaram explicitamente. Como capta a eloquente metáfora de Ahmed sobre as transformações envolvidas na adoção do POD, o modelo enfrentou inicialmente resistência de todos os lados. Muitas pessoas atendidas não estavam “acostumadas” a uma abordagem que lhes entregava as rédeas, nem à vontade com ela, e houve inúmeras situações em que os esforços das equipes para serem dialógicas foram vistos como estranhos ou pouco profissionais.

Do ponto de vista da ética das virtudes em primeira pessoa, esses fracassos reais e antecipados não diminuíam o valor moral da tentativa das equipes de promover mudanças sistêmicas e sociais. Na verdade, eram muitas vezes interpretados como reflexo dos próprios problemas arraigados que as equipes tentavam enfrentar: a resistência interpessoal e institucional esperável diante de uma ruptura do status quo. Reconhecer esse alcance coletivo e de longo prazo da prática terapêutica desafia a ideia de que a medida dos efeitos seria a única base sólida para a ação moral. De fato, a medicina baseada em evidências pode ser particularmente cega à promessa de intervenções que transformam de forma significativa culturas institucionais e modos de trabalhar: processos inevitavelmente graduais, arriscados e cheios de resistência.

Conclusão

Em meados dos anos 2020, a psiquiatria britânica está numa situação difícil. De um lado, está mais comprometida do que nunca com uma prática ética. Dos gabinetes do governo às salas de equipe dos Mental Health Trusts, discute-se ativamente a necessidade de uma transformação moral. Isso se vê na representação crescente de pessoas com experiência vivida e de familiares que cuidam nas diretrizes clínicas e nos processos de formulação de políticas, na adoção generalizada de “valores” por instituições médicas e entidades clínicas e em iniciativas para transformar a “cultura do cuidado” dominante (Rethink Mental Illness 2017; Rose 2019; Royal College of Psychiatrists 2025). Práticas que antes ocupavam as margens dos sistemas de saúde mental, como o apoio entre pares, estão hoje sendo integradas aos serviços convencionais (Rose 2019).

De outro lado, a saúde mental pública continua atrelada à medicina baseada em evidências como meio de orientar a tomada de decisão. E, na abordagem utilitarista tacitamente adotada por esse paradigma, as dimensões morais das intervenções clínicas só se tornam visíveis na medida em que levam a resultados ou efeitos mensuráveis. Neste artigo, recorremos a parte do rico trabalho da antropologia moral contemporânea para iluminar as insuficiências dessa abordagem. Examinamos como cuidar de forma ética pode exigir abrir mão do apego aos efeitos clínicos e do controle do processo terapêutico, o que desafia as concepções convencionais de intervenção e de resultado nos serviços de saúde mental. Argumentamos ainda que o que está moralmente em jogo no cuidado em saúde mental vai além das experiências de tratamento de cada pessoa atendida e abrange a condição moral de quem presta cuidado e suas tentativas de moldar sistemas e uma sociedade mais amplos.

O ensaio do POD faz uma tentativa valente de conciliar os apelos por um cuidado baseado em valores com as exigências da medicina baseada em evidências. Ele operacionaliza e codifica uma postura ética num conjunto de critérios discretos e depois mede os resultados do cuidado clínico aplicado dessa forma. Para ter validade aos olhos da medicina baseada em evidências, o POD adotou a linguagem e a forma de uma intervenção técnica, e não moral. E, se os resultados do ensaio forem tão impressionantes quanto o campo favorável espera, as filosofias morais divergentes exploradas neste artigo talvez não precisem ser reconciliadas para decidir o futuro do POD.

Ainda assim, as tensões aqui descritas têm implicações para o planejamento em saúde e a formulação de políticas que vão além do futuro do POD. À medida que o NHS adere cada vez mais a abordagens do cuidado em saúde mental baseadas em valores e em direitos, as instâncias de decisão precisam chegar a acordos sobre como pesar argumentos baseados em resultados observáveis e argumentos baseados em valores. Sem esse acordo, muitas vezes cabe a cada profissional, isoladamente, conciliar essas tensões: abrir espaço para formas mais éticas de trabalhar dentro de sistemas que priorizam o caminho mais eficiente para “bons resultados” mensuráveis. As altas taxas de esgotamento no NHS revelam o custo emocional e sistêmico significativo de não levar em conta, de forma efetiva, as dimensões morais do cuidado em saúde mental nas decisões políticas. A teoria e a pesquisa antropológicas podem apoiar decisões melhores ao lançar luz sobre os pontos cegos morais de outras formas de produção de evidências. Isso pode se mostrar particularmente importante nos esforços para refazer a “cultura do cuidado”, que podem provocar resistência inicial ao longo de processos de transformação mais sutis e graduais.

Além de suas implicações para a saúde mental pública, as experiências das equipes que defendem o POD no Reino Unido também trazem lições para a antropologia. Elas pedem uma teorização mais robusta da ética das virtudes em primeira pessoa, que dê conta do alcance moral coletivo do cuidado em sistemas de saúde nacionalizados. Mostram como ensaios em saúde mental podem se tornar laboratórios morais muito influentes. Por fim, mostram como a atenção a projetos de esperança e aspiração moral pode enriquecer a antropologia da psiquiatria, levando-nos além das percepções já conhecidas sobre a violência dos serviços para imaginar outras formas de cuidar.