Resumo. Compreender o bem-estar como um construto multidimensional tem implicações significativas para o tratamento da saúde física e psicológica. As ligações entre doença crónica e fatores de estilo de vida como a inatividade, a alimentação e o estresse criam a necessidade de profissionais com formação especializada, capazes de apoiar as pessoas no desenvolvimento das competências e dos recursos necessários para mudar de estilo de vida. Para facilitar uma mudança de estilo de vida baseada no bem-estar, são necessários modelos que integrem abordagens baseadas em evidências. A terapia breve focada nas soluções e o coaching focado nas soluções são abordagens baseadas em evidências que enfatizam as forças do cliente e a construção de soluções, em contextos clínicos e não clínicos. Estabelecer um modelo de coaching de bem-estar focado nas soluções (CBFS) fornece uma abordagem breve e eficaz do coaching, aplicável numa variedade de contextos de saúde e bem-estar, incluindo cuidados primários, aconselhamento, serviço social, terapia ocupacional e fisioterapia, exercício e condição física. O modelo CBFS oferece um quadro que utiliza técnicas terapêuticas específicas e replicáveis para apoiar os clientes na melhoria do bem-estar nos domínios físico, espiritual, emocional, intelectual e social.

Este modelo foi apresentado na conferência de 2014 da Solution-Focused Brief Therapy Association em Santa Fe, Novo México, de 5 a 8 de novembro de 2014. Nessa altura, o primeiro autor recebeu um prémio de investigação da SFBTA 2014 e uma bolsa para continuar a investigar a eficácia do modelo CBFS.

Contexto

A aceitação de uma conceptualização multidimensional da saúde e do bem-estar tem sido gradual no modelo médico tradicional. O modelo biomédico da doença, historicamente adotado, centrava-se exclusivamente na biologia, ignorando as influências psicológicas, ambientais e sociais na saúde. No entanto, as evidências apoiam um risco acrescido de doença grave e morte associado a comportamentos de estilo de vida como a inatividade, a alimentação, o tabaco e o estresse prolongado (Smith et al., 2013). Uma mudança para uma compreensão holística da saúde é apoiada pela Organização Mundial da Saúde, que define a saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade (OMS, 1992).

Um corpo de literatura relacionado conceptualiza o bem-estar como um construto multidimensional, tendo vários modelos de bem-estar sido desenvolvidos e modificados nos últimos anos. Embora promissores como paradigma emergente, estes modelos em desenvolvimento criam dificuldades para estabelecer uma definição consensual. Entre os modelos notáveis de bem-estar estão o Lifespan Model of Wellness (Myers, Sweeney & Witmer, 1991), o Indivisible Self Model of Wellness (Myers & Sweeney, 2004), o modelo hexagonal de bem-estar de Hettler (1980) e o Clinical and Educational Model of Wellness (Granello, 2013). Embora cada um incorpore domínios variáveis, cinco componentes semelhantes são comuns a estes modelos, relativas ao bem-estar emocional, intelectual, físico, social e espiritual (Roscoe, 2009).

A aceitação do bem-estar como construto multidimensional tem ramificações significativas para o tratamento da saúde física e psicológica. São necessárias estratégias eficazes de aconselhamento e de mudança de estilo de vida para informar, envolver e capacitar os clientes. As abordagens devem garantir que os clientes conseguem comunicar eficazmente as suas necessidades e estão envolvidos nas decisões relacionadas com a mudança (Caldwell, Gray & Wolever, 2013). Nos cuidados de saúde, onde os prestadores de cuidados primários são facilitadores chave da mudança, numerosas barreiras impedem-nos de aconselhar os pacientes, como a falta de tempo, de formação em aconselhamento, de apoio institucional e de reembolso (Tulloch, Fortier & Hogg, 2006). Assim, há necessidade de profissionais formados em teoria da mudança de comportamento de saúde, em avaliação e intervenções relacionadas com a saúde e em estratégias de aconselhamento, para apoiar os pacientes na modificação do estilo de vida (Tulloch et al., 2006).

As atuais intervenções de aconselhamento em promoção da saúde têm sido guiadas por várias teorias e modelos, incluindo a teoria cognitiva, o modelo de crenças de saúde, a teoria da ação racional e o modelo transteórico da mudança. Contudo, os fundamentos teóricos muitas vezes não se traduzem com precisão em estratégias de aconselhamento específicas, o que pode levar os profissionais a utilizar técnicas de aconselhamento não específicas e a apoiar-se na informação de saúde e no estatuto profissional para convencer os pacientes a mudar (Elder et al., 1999).

A ênfase na mudança de estilo de vida como mediadora do bem-estar holístico, e a necessidade de abordagens breves e acessíveis centradas nessa mudança, contribuíram para a prevalência crescente dos modelos de «coaching». Aqui, o coaching define-se como um meio de ajudar os outros a alcançar um objetivo ou estado futuro desejado (O’Connell, Palmer & Williams, 2012). Pode assumir muitas formas conforme os fundamentos teóricos, incluindo o coaching cognitivo, a psicologia positiva baseada no comportamento e o coaching orientado para objetivos (Ives, 2008). Os tipos comuns de modelos de coaching incluem o coaching de vida e o coaching executivo, abordagens estruturadas para ajudar populações não clínicas a definir e alcançar objetivos (Green, Oades & Grant, 2006).

Vários programas privados centram-se especificamente no coaching de bem-estar ou de saúde. Por exemplo, a Wellcoaches, o American Council on Exercise e o National Institute of Whole Health oferecem formação e certificações de coaching. Além disso, o Integrative Health Coaching, desenvolvido na Universidade Duke, é um processo sistemático e colaborativo que facilita o enriquecimento da experiência de vida e o alcance de objetivos relacionados com uma preocupação de saúde particular (Caldwell et al., 2013). Apesar dos numerosos modelos, não há definição consensual de coaching de saúde ou de bem-estar, o que resulta em grandes variações de formação, metodologia e âmbito de prática (Smith et al., 2013). Assim, é necessário um modelo e uma abordagem terapêutica claramente definidos do coaching de saúde e bem-estar, para fornecer diretrizes e estratégias que facilitem a mudança de estilo de vida.

A terapia breve focada nas soluções

O modelo de coaching de bem-estar focado nas soluções oferece uma abordagem da mudança de saúde e de estilo de vida que usa estratégias e técnicas de aconselhamento baseadas em evidências. A terapia breve focada nas soluções (TBFS) é uma intervenção baseada nas forças, definida pela ênfase na construção de soluções em vez do foco nos problemas e pelo pressuposto de que os clientes têm os recursos e a capacidade de mudar (De Jong & Berg, 2013). Nasceu no início dos anos 1980 do trabalho de de Shazer, Berg e colegas no Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, Wisconsin (de Shazer et al., 1986).

A TBFS é classificada como abordagem pós-moderna do aconselhamento, aderindo aos princípios da teoria construtivista social (Crockett & Prosek, 2013) e sublinhando que problemas e soluções são ambos construções dos clientes num contexto social. A TBFS utiliza uma relação colaborativa e não hierárquica com os clientes e reconhece que eles são os peritos nos seus objetivos e aspirações. O terapeuta é perito na conversa de mudança que permite aos clientes reconectar-se com os seus recursos e forças e alcançar os objetivos que eles próprios determinaram. Além disso, a TBFS centra-se no presente e no futuro e considera que os problemas pertencem ao passado (Lee, 2013).

Como descreve o manual de tratamento aprovado pela Solution-Focused Brief Therapy Association (Bavelas et al., 2013), os princípios básicos da TBFS incluem: centrar-se no futuro desejado do cliente em vez dos problemas passados ou dos conflitos atuais; basear-se na construção de soluções e não na resolução de problemas; nenhum problema acontece sempre, há exceções, alternativas aos padrões atuais indesejados de comportamento, cognição e interação, que fazem parte do repertório dos clientes ou podem ser co-construídas por terapeutas e clientes como tal; e os clientes são encorajados a aumentar a frequência dos comportamentos úteis atuais. Além disso, a TBFS difere das intervenções de aprendizagem de competências e de terapia comportamental porque o modelo assume que os comportamentos de solução já existem nos clientes, e que as competências conversacionais exigidas ao terapeuta para convidar o cliente a construir soluções são diferentes das necessárias para diagnosticar e tratar os problemas.

Com a popularidade da TBFS, cresceu a sua base de investigação. Muitos artigos e estudos examinaram as suas qualidades únicas e o que a distingue de outras modalidades terapêuticas. Entre as diferenças significativas entre a TBFS e outras abordagens correntes como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a entrevista motivacional (EM) estão a ausência de diagnóstico de patologia, o foco no que está bem em vez do que está mal, e o não pressupor que o que está por trás das palavras do cliente é mais significativo do que o que é dito (McKergow & Korman, 2009). Estudos mostram que as sessões de TBFS tinham significativamente mais conteúdo positivo e menos conteúdo negativo do que a TCC (Jordan, Froerer & Bavelas, 2013), e que as formulações da TBFS preservavam uma proporção significativamente maior das palavras exatas dos clientes e acrescentavam menos interpretações do terapeuta do que a TCC ou a EM (Korman, Bavelas & De Jong, 2013).

A base de evidências da TBFS é reforçada por várias revisões e análises de resultados. As revisões de Gingerich e Eisengart (2000), Gingerich e Peterson (2012) e Kim (2008) apoiam benefícios positivos da TBFS, incluindo evidências fortes quanto à duração do tratamento, indicando que a TBFS pode ser mais rentável do que outras abordagens. As evidências apoiam a eficácia da TBFS numa variedade de populações. Por exemplo, a literatura sobre populações escolares mostra efeitos positivos da TBFS nos problemas comportamentais e académicos (Kim & Franklin, 2009), melhoria da compreensão oral e da fluência de leitura, da perceção da inteligência geral e das atitudes face à escola e aos professores, bem como diminuição da ansiedade em crianças com dificuldades de leitura (Daki & Savage, 2010).

Na população adulta, a TBFS demonstrou eficácia numa gama de sintomas e comportamentos (Gingerich & Peterson, 2012), incluindo sintomas depressivos (Sundstrom, 1993), adesão à medicação (Panayotov, Anichkina & Strahilov, 2011), abstinência de álcool (Spilsbury, 2012), estresse pós-traumático (Bannink, 2008) e competências parentais (Zimmerman, Jacobsen, MacIntyre & Watson, 1996). A TBFS tem sido utilizada com populações diversas, incluindo casais (Zimmerman, Prest & Wetzel, 1997), estudantes universitários (Sundstrom, 1993) e em terapia de grupo (Lafountain, Garner & Eliason, 1996). Uma abordagem TBFS foi também usada em contexto de saúde e bem-estar com dificuldades ligadas à gestão do peso e à alimentação (Dolan, 1997), bem como no trabalho com atletas (Hoigaard & Johansen, 2004).

O coaching focado nas soluções

Baseado nos princípios da TBFS, o coaching focado nas soluções (CFS) é uma adaptação desta abordagem de tratamento a populações não clínicas. Como a TBFS, o CFS ajuda as pessoas a identificar resultados preferidos e objetivos específicos, a desligar-se do pensamento centrado no problema, a identificar e utilizar recursos e forças, num ambiente colaborativo de respeito mútuo (Grant, 2013). O CFS adota várias crenças básicas que guiam a prática: fazer perguntas é mais importante do que dar respostas; o foco está no futuro e não no passado; apoiar-se nas forças do cliente e explorar soluções; e «se não está partido, não o conserte, a menos que possa ser melhorado» (O’Connell et al., 2012). O CFS difere da TBFS em vários aspetos importantes: centra-se em objetivos não clínicos, usa um modelo de coaching em vez de um modelo psicológico e é conduzido por um coach formado e não por um conselheiro ou psicoterapeuta (O’Connell et al., 2012).

Além da eficácia demonstrada da TBFS, a literatura apoia o uso de uma abordagem CFS. Vários livros fornecem a fundamentação, as orientações e as técnicas (Jackson & McKergow, 2007; O’Connell et al., 2012). Além disso, vários estudos demonstram a sua eficácia numa variedade de resultados. Em contexto de coaching, o questionamento focado nas soluções revelou-se mais eficaz do que o questionamento centrado no problema, com diferenças notáveis no afeto do cliente, na aproximação aos objetivos e na compreensão dos problemas (Grant & O’Connor, 2010), e melhorias na autoeficácia e no planeamento da ação (Grant, 2012). O coaching focado nas soluções demonstrou também eficácia na melhoria do bem-estar no trabalho (Grant, Curtayne & Burton, 2009) e pode ser eficaz em intervenções de grupo (Green, Oades & Grant, 2006).

O coaching de bem-estar focado nas soluções

O quadro CBFS

A eficácia comprovada da TBFS e do CFS, bem como a aceitação emergente do bem-estar como construto multidimensional, oferecem uma combinação ideal para abordar a mudança de comportamento de estilo de vida. O modelo de coaching de bem-estar focado nas soluções (tabela 1) integra os princípios centrais da TBFS e do CFS num quadro de bem-estar que inclui os domínios social, emocional, intelectual, espiritual e físico. Ao trabalhar em colaboração com os clientes para identificar as suas forças e recursos, os coaches CBFS podem apoiá-los na identificação de objetivos orientados para o futuro. Estes objetivos autodeterminados podem centrar-se tanto em domínios específicos do bem-estar como no bem-estar holístico.

Compreender a subjetividade do bem-estar como construto, atestada pelos múltiplos modelos existentes na literatura, permite flexibilidade na conceptualização que o cliente faz do seu próprio bem-estar. O modelo CBFS fornece um quadro útil que ilustra a natureza multidimensional do bem-estar. No entanto, os coaches devem ter cuidado para não dirigir a conversa, nem «ajustar o cliente ao modelo». A TBFS constrói-se sobre os desejos, as necessidades ou os comportamentos dos clientes; o coach CBFS assume, portanto, um papel de apoio que procura alargar em vez de limitar as opções (de Shazer et al., 2007). A abordagem focada nas soluções pode integrar-se com outras técnicas desde que se mantenha a crença na capacidade dos clientes de saber o que é melhor para eles e de planear eficazmente como lá chegar (Trepper et al., 2006). Assim, os coaches CBFS podem apoiar os clientes como peritos na identificação e definição das áreas mais pertinentes para o seu bem-estar global, ajudando-os a distinguir e explorar as relações entre as múltiplas dimensões do bem-estar e a facilitar a mudança.

Embora os clientes possam escolher centrar-se num ou em vários aspetos do bem-estar e «rotular» esses domínios de formas significativas para eles, os seguintes domínios são comuns à grande maioria dos modelos de bem-estar baseados em evidências (Roscoe, 2009) e fornecem um quadro útil para abordar a mudança baseada no bem-estar.

• O bem-estar social foi descrito na literatura como as interações do indivíduo com os outros, a comunidade e o ambiente (Hettler, 1980), a quantidade de apoio recebido e retribuído e o valor atribuído a essas ações (Adams, Bezner & Steinhardt, 1997).
• O bem-estar emocional diz respeito à consciência e aceitação dos sentimentos (Leafgren, 1990), à gestão ou regulação das emoções (Hettler, 1980) e ao sentido de si (Adams et al., 1997).
• O bem-estar físico pode descrever-se como a manutenção do equilíbrio e da harmonia corporais através da condição cardiovascular, da flexibilidade, da força e de uma alimentação saudável (Hettler, 1980; Renger et al., 1990), bem como de ações preventivas para evitar a doença.
• O bem-estar intelectual diz respeito especificamente à expansão, melhoria e partilha de conhecimentos e competências através de várias atividades e recursos criativos e estimulantes (Leafgren, 1990; Hettler, 1980).
• O bem-estar espiritual centra-se na perceção de sentido e propósito na vida, na integração de mente e corpo (Adams et al., 1997) e na procura de uma vida gratificante (Renger et al., 2000).

Com uma abordagem CBFS, estes domínios do bem-estar podem ser explorados com os clientes de uma forma que respeita os princípios centrais da TBFS. Os profissionais podem apoiar os clientes na identificação de estados ideais de bem-estar, na definição e clarificação dos aspetos ou domínios do bem-estar que consideram importantes, na exploração de sucessos passados e exceções relacionados com o bem-estar e no desenvolvimento de objetivos orientados para o futuro em cada domínio. Com uma abordagem focada nas soluções, isto pode conseguir-se mantendo uma relação colaborativa baseada nas forças, que valoriza os clientes como peritos que têm os recursos e as competências necessários para facilitar mudanças positivas baseadas no bem-estar. A tabela de domínio (tabela 2) mostra como as competências focadas nas soluções se desenvolvem para um domínio particular.

O CBFS na prática

O coach CBFS pode apoiar as pessoas na construção das suas próprias definições de bem-estar e do valor que atribuem a cada domínio. Isto permite explorar forças, exceções, «estados ideais» e objetivos relacionados com os domínios que os clientes identificam como áreas em que gostariam de se centrar atualmente. Ao examinar as forças do cliente, o coach pode trabalhar em colaboração com ele para identificar práticas que já põe em ação para se sentir bem fisicamente. Podem identificar-se estratégias adicionais que assentem nas práticas atuais, e estabelecer-se objetivos positivos e alcançáveis que reflitam os valores do cliente. Um feedback positivo regular reforça as forças do cliente, enquanto o foco nos sucessos em vez dos problemas persistentes ajuda a facilitar a mudança de estilo de vida.

Além disso, os profissionais podem apoiar os clientes na identificação das formas como os domínios do bem-estar se inter-relacionam e examinar como a melhoria de uma área pode afetar não só outros domínios, mas também a perceção global do bem-estar. Ao enfatizar a interdependência dos domínios e ao desenvolver objetivos baseados nas forças, os clientes podem criar mudanças de estilo de vida que conduzam a uma melhor saúde e bem-estar global.

O modelo CBFS destina-se a populações não clínicas, pelo que pode diferir dos objetivos e competências específicos usados em contexto terapêutico. Apesar das variações de técnica na abordagem TBFS, os princípios básicos identificados por Bavelas et al. (2012) no manual de tratamento da terapia focada nas soluções para o trabalho com indivíduos ilustram as componentes centrais que fundamentam as técnicas focadas nas soluções. Os ingredientes ativos específicos da TBFS incluem a aliança colaborativa, o foco nas soluções, a definição de objetivos alcançáveis, o foco no futuro, o uso de escalas e o foco nas exceções aos problemas (Bavelas et al., 2012).

Ilustração de caso

Nico, estudante universitário de 20 anos, foi atendido em coaching de bem-estar individual no centro de bem-estar da universidade. Foi encaminhado pelo seu orientador académico, preocupado por ele se sentir sobrecarregado. Depois de recolher informação de contexto e de excluir a necessidade de um nível superior de cuidados, Nico e o seu coach concordaram em explorar o coaching de bem-estar focado nas soluções. Considerou-se que esta abordagem poderia ajudar Nico a estabelecer equilíbrio na sua vida e a melhorar o bem-estar.

A abordagem CBFS com Nico integrou uma discussão sobre as suas perceções de saúde e bem-estar. Em coerência com os princípios da TBFS que enfatizam a colaboração e uma relação não hierárquica, o coach procurou recolher informação sobre as forças e experiências de Nico em matéria de bem-estar. Esta abordagem reconhecia Nico como perito e valorizava a sua conceptualização do bem-estar. Através deste diálogo, o coach pôde explorar com Nico a natureza multidimensional do bem-estar, centrando-se nas soluções em vez dos problemas atuais. O diálogo ofereceu também oportunidades de realçar exceções, momentos em que as forças e os recursos de Nico lhe permitiram aceder a um estado de bem-estar melhorado.

Como em muitos modelos de psicoterapia e coaching, objetivos concretos e específicos são uma componente importante da abordagem focada nas soluções (de Shazer et al., 2007). Ao integrar objetivos de curto prazo, mensuráveis e realistas para cada domínio, Nico conseguiu identificar estratégias para melhorar o seu bem-estar global a partir das suas próprias forças e recursos. Foi essencial, neste caso, implementar os objetivos gradualmente, já que a queixa inicial de Nico era sentir-se sobrecarregado. Assim, os objetivos iniciais desenvolvidos a partir da interação anterior centraram-se apenas no bem-estar físico. As sessões semanais seguintes integraram por vezes objetivos baseados noutros domínios do bem-estar identificados por Nico, garantindo assim a sua relevância. Isto não só permitiu a Nico desenvolver os seus próprios objetivos a partir dos seus próprios valores, como melhorou o bem-estar, por domínio e global, e a sua autoeficácia quanto ao cumprimento dos objetivos.

A conceptualização do bem-estar como construto multidimensional criou uma base a partir da qual o coach pôde apoiar Nico na exploração de cada domínio individualmente, no desenvolvimento de objetivos de bem-estar geral ou específicos de um domínio, e no trabalho rumo a um bem-estar global equilibrado. Isto permitiu ao coach recolher informação específica sobre as perceções de Nico através de técnicas focadas nas soluções como a pergunta do milagre e as perguntas de escala. Foi útil para clarificar como Nico concebia o seu estado ideal em cada domínio do bem-estar, o que podia depois informar os objetivos nessa área.

A discussão entre o coach e Nico incluiu oportunidades de explorar em colaboração a natureza multidimensional do bem-estar. Isto foi importante para examinar o impacto que cada domínio pode ter no bem-estar global. Examinar o construto de bem-estar permitiu clarificar como Nico pensa o bem-estar e como domínios específicos influenciam a sua capacidade de manter o equilíbrio.

Conclusão

O paradigma dos cuidados de saúde está a evoluir para uma abordagem preventiva e multidimensional do bem-estar. Com base nas evidências da ligação entre doença crónica e fatores de estilo de vida como a inatividade, a alimentação e o estresse, são necessários profissionais com formação especializada, capazes de apoiar as pessoas no desenvolvimento, em contexto não clínico, das competências e dos recursos de uma mudança de estilo de vida. O coaching de bem-estar focado nas soluções usa técnicas baseadas em evidências para apoiar as pessoas na criação de mudanças baseadas no bem-estar em múltiplos domínios. Apesar das múltiplas abordagens e certificações de coaching, falta uma definição consensual, requisitos comuns e utilização de práticas baseadas em evidências.

Em contraste com o modelo médico ocidental tradicional, centrado na resolução de problemas, o coach CBFS apoia as pessoas na construção das suas próprias conceptualizações do bem-estar ótimo e na identificação de objetivos e estratégias orientados para o futuro a partir das forças e recursos existentes. Esta abordagem baseada nas forças para facilitar uma mudança saudável de estilo de vida rompe com os modelos tradicionais de coaching ou tratamento, em que a ênfase está na reparação dos problemas. São necessárias pesquisas, incluindo sobre coaching de bem-estar individual e de grupo, para estabelecer as técnicas focadas nas soluções como abordagem dominante na mudança relacionada com a saúde e o bem-estar e fundamentar a sua integração nos campos da saúde física e psicológica.

Este modelo fornece uma abordagem breve e eficaz do coaching, aplicável numa variedade de contextos de saúde e bem-estar, incluindo cuidados primários, psicologia e aconselhamento, serviço social, terapia ocupacional e fisioterapia, exercício e condição física. Ao fornecer aos profissionais estratégias e técnicas, o CBFS integra estratégias fáceis de implementar, replicáveis e baseadas em evidências numa compreensão multidimensional do bem-estar. Em vez de patologizar os clientes ou de se centrar nos problemas, os profissionais de saúde podem usar o modelo CBFS para apoiar os clientes na facilitação de uma mudança preventiva de estilo de vida, numa abordagem colaborativa baseada nas forças.