Introdução

Os tratamentos ambulatoriais dos transtornos alimentares restritivos na adolescência contam com uma base de evidências substancial, e o tratamento baseado na família (family-based treatment, FBT) é em geral reconhecido como tratamento de primeira linha para a anorexia nervosa. Alternativas como a terapia cognitivo-comportamental adaptada aos transtornos alimentares (TCC-E) também se mostram eficazes em populações adolescentes (Dalle Grave et al., 2019; Lock e Le Grange, 2019). No entanto, mesmo com terapias baseadas em evidências bem implementadas, mais da metade dos jovens não chega à recuperação completa (Byrne et al., 2017; Dalle Grave et al., 2019; Lock et al., 2010). Quem não se recupera tende a precisar de múltiplas internações e reinternações, sofre complicações de saúde importantes decorrentes da desnutrição, corre maior risco de autolesão e/ou suicídio e, com o tempo, impõe demandas crescentes à família e aos serviços de saúde (van Hoeken e Hoek, 2020). Historicamente, a internação tem sido a principal opção para intensificar o tratamento desse grupo. Mas ela é cara e seus resultados são mistos: as evidências sugerem que a internação traz poucos benefícios a longo prazo além da estabilização clínica e da contenção do risco agudo (por exemplo, Gowers et al., 2000; Strober et al., 1997).

O tratamento em programa-dia

Na última década, surgiram diversas opções de tratamento intensivo na comunidade para quem não responde aos tratamentos ambulatoriais existentes. Geralmente chamadas de programas-dia (PD) ou programas de hospitalização parcial, elas funcionam como alternativa ao hospital ou a outros tratamentos ambulatoriais. Uma revisão sistemática de escopo recente examinou os resultados de PD para adolescentes (Baudinet e Simic, 2021). A revisão constatou que, embora os modelos de cuidado dos PD variem muito, eles têm em comum maior intensidade de tratamento (várias horas por dia, vários dias por semana), refeições supervisionadas ou apoiadas e terapias de grupo, familiares e individuais. A revisão verificou que os PD estão associados a ganho de peso e à redução tanto da psicopatologia alimentar quanto da comórbida, e que esses ganhos se mantinham nos períodos de seguimento.

Embora a revisão indicasse a eficácia do PD como alternativa à internação ou ao tratamento ambulatorial tradicional, ela também destacou que os programas variavam muito em duração, volume de tratamento, população atendida, objetivos e referenciais teóricos, o que dificulta comparar resultados ou investigar mediadores e/ou moderadores de um tratamento eficaz. O presente estudo teve como objetivo investigar os resultados iniciais de adolescentes com transtornos alimentares restritivos que não haviam avançado rumo à recuperação no FBT ambulatorial.

Fatores familiares no tratamento em programa-dia

A maioria dos PD se baseia predominantemente no FBT (Baudinet e Simic, 2021). O FBT parte do pressuposto de que a capacidade da família e dos pais da pessoa em tratamento de assumir o controle dos comportamentos do transtorno alimentar é o mecanismo central de mudança na recuperação (Ellison et al., 2012). Um dos objetivos do FBT é aumentar a autoeficácia parental, o que, por sua vez, aumentaria a capacidade dos pais de assumir o controle desses comportamentos. Poucos estudos, porém, investigaram as variáveis parentais ligadas a essa hipótese no contexto do PD (Homan et al., 2021).

Dois estudos investigaram a autoeficácia parental com a escala Pais contra a Anorexia (Parent versus Anorexia scale, PvA; Rhodes et al., 2005) em dois PD distintos inspirados no FBT (Girz et al., 2013; Hoste, 2015). Ambos constataram que a autoeficácia parental havia melhorado ao fim do tratamento e continuava a aumentar depois dele, no seguimento de três ou seis meses. Da mesma forma, Robinson et al. (2013) investigaram a influência da autoeficácia parental sobre o resultado do tratamento. O estudo constatou que a autoeficácia parental melhorava ao longo do tratamento e que essa melhora predizia a melhora dos sintomas alimentares da criança. Tratava-se, porém, de uma amostra mista, com participantes em tratamento ambulatorial e em PD, de modo que a influência das diferentes modalidades de tratamento sobre esses dados não está clara. Martin-Wagar et al. (2019) investigaram o empoderamento parental (relacionado à autoeficácia) como preditor do resultado do tratamento em PD para adolescentes. O estudo constatou que níveis baixos de empoderamento parental na entrada do tratamento prediziam a recuperação do peso, o oposto da hipótese inicial. A mudança no empoderamento ao longo do tratamento não foi medida.

Dado o uso comum do FBT como referencial dos PD e a ênfase desse referencial na autoeficácia parental, os poucos estudos existentes mostram que se justifica pesquisar esse campo para esclarecer o papel da autoeficácia parental no tratamento em PD.

Comportamentos parentais de acomodação

Um princípio central do FBT é que o aumento da autoeficácia parental diminui o grau em que os pais se acomodam aos comportamentos do transtorno alimentar e os facilitam na família (Rienecke e Le Grange, 2022). Embora vários estudos sobre comportamentos de acomodação e de facilitação tenham sido realizados em contextos ambulatoriais com adultos, pouquíssimos se concentraram em PD para adolescentes (Goddard et al., 2011). Há algumas evidências de que níveis mais altos de acomodação e facilitação parentais estão associados a piores resultados do tratamento em adolescentes e de que esses comportamentos diminuem após o tratamento usual (Salerno et al., 2016). Um estudo ambulatorial de FBT com jovens de 16 a 25 anos, no fim da adolescência e no início da vida adulta, constatou que os comportamentos de acomodação dos pais diminuíam ao longo do tratamento, mas isso não predizia mudanças nos comportamentos alimentares nem no ganho de peso (Dimitropoulos et al., 2018). Um estudo sobre um PD inspirado no FBT constatou que os escores dos pais na escala de acomodação e facilitação (Accommodation and Enabling Scale for Eating Disorders, AESED; Sepulveda et al., 2009) diminuíram entre a admissão e a alta em familiares cuidadores de adolescentes com anorexia nervosa (AN) (Wagner et al., 2020). Nesse estudo, a queda dos escores na AESED esteve relacionada à diminuição dos sintomas alimentares da criança. O número relativamente pequeno de estudos sobre PD para adolescentes e seus resultados divergentes mostram a importância de novas pesquisas para esclarecer a relação entre comportamentos de acomodação, autoeficácia parental e resultados do tratamento em PD (Dimitropoulos et al., 2018).

Saúde mental dos pais

A literatura sobre o papel dos diagnósticos psiquiátricos comórbidos na adolescência tem se concentrado sobretudo no resultado do tratamento (por exemplo, Homan et al., 2021). Apesar do papel central dos pais no tratamento dos transtornos alimentares na adolescência, a relação entre a saúde mental dos pais e o resultado do tratamento tem recebido muito menos atenção. Em um estudo sobre o tratamento ambulatorial de transtornos alimentares na adolescência, o sofrimento parental diminuiu ao longo do tratamento (Salerno et al., 2016). Uma análise secundária dos mesmos dados verificou que a depressão parental estava significativamente associada à manutenção da psicopatologia alimentar e predizia negativamente o índice de massa corporal (IMC) no seguimento (Monteleone et al., 2022). Em conjunto, esses resultados apoiam a inter-relação entre a saúde mental dos pais e a dos adolescentes na manutenção da AN e sugerem que a saúde mental dos pais pode ser um alvo terapêutico crucial nas intervenções familiares. Embora haja evidências de que as intervenções em PD reduzem a sobrecarga de quem cuida, não há pesquisas sobre o impacto da participação em PD na depressão e na ansiedade dos pais (Girz et al., 2013).

O presente estudo piloto

Este estudo serviu como piloto para um estudo maior, que aprofundará as variáveis em foco. O objetivo foi investigar a eficácia de um PD recém-implantado sobre o peso e os sintomas alimentares, depressivos e ansiosos de adolescentes com transtornos alimentares restritivos que haviam respondido mal ao FBT-AN ambulatorial. O estudo também buscou investigar mudanças na autoeficácia parental, nos comportamentos de acomodação e facilitação e nos sintomas de depressão e ansiedade dos pais desses adolescentes.

Com base nos dados existentes sobre PD semelhantes, a primeira hipótese era de que adolescentes apresentariam, após o tratamento em comparação com antes, melhora dos fatores centrais do transtorno alimentar (aumento do peso e diminuição da psicopatologia alimentar) e redução da depressão e da ansiedade comórbidas (Baudinet e Simic, 2021). Com base sobretudo em investigações sobre o FBT ambulatorial e o tratamento de transtornos alimentares em adultos, a segunda hipótese era de que os pais apresentariam, após o tratamento, maior autoeficácia e menos comportamentos de acomodação e facilitação. Além disso, com base em evidências de que as intervenções em transtornos alimentares reduzem significativamente a sobrecarga de quem cuida, a terceira hipótese era de que a ansiedade e a depressão parentais diminuiriam após o tratamento (Girz et al., 2013).

Métodos

Participantes

O encaminhamento ao programa-dia para transtornos alimentares (eating disorders day programme, EDDP) era feito pela rede do Serviço de Saúde Mental da Criança e do Adolescente do Children’s Health Queensland. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Children’s Health Queensland (referência: HREC/20/QCHQ/67708). Todas as famílias participantes deram consentimento informado para a inclusão de seus dados na publicação. Os critérios de elegibilidade eram ter participado do FBT-AN na comunidade por no mínimo três meses com estagnação do progresso, ter tido dificuldade em permanecer no tratamento comunitário em vez da internação e/ou apresentar diagnósticos comórbidos que afetavam o tratamento e não podiam ser resolvidos apenas com intervenção farmacológica. A estagnação era definida por julgamento clínico na revisão de caso feita pela equipe multidisciplinar. Entre os fatores indicativos de progresso estagnado estavam perda de peso ou ausência do ganho de peso esperado, comprometimento clínico persistente, insucesso em capacitar os pais a sustentar uma alimentação regular com seu filho ou sua filha, ausência de redução dos comportamentos alimentares transtornados (por exemplo, purgação) ou sofrimento emocional crescente na família.

Adolescentes

No total, 13 jovens (idade média de 14,38 anos, DP = 1,19, faixa de 13 a 17 anos, 69,2% do sexo feminino) iniciaram e concluíram o PD no ano civil de 2020, com diagnóstico principal de AN (62%) ou de AN atípica segundo os critérios da décima Classificação Internacional de Doenças. O EDDP funciona em quatro períodos por ano, acompanhando os períodos letivos. Seis jovens fizeram dois períodos de PD; os demais, um. Todos os jovens menos um tinham pelo menos um diagnóstico psiquiátrico secundário, estabelecido na avaliação psiquiátrica. Os diagnósticos secundários incluíam transtorno de ansiedade generalizada (três participantes), transtorno de ansiedade não especificado (três), transtorno misto de ansiedade e depressão (dois), fobia social (dois), transtorno obsessivo-compulsivo (um), transtorno delirante (um), transtorno de estresse pós-traumático (um) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (um).

Pais

No total, 20 genitores (11 mulheres, idade média de 46,25 anos, DP = 4,99), sendo sete casais parentais e seis famílias monoparentais (quatro delas chefiadas por mulheres), iniciaram e concluíram o PD e forneceram dados antes e depois da intervenção. Em todos os casos, tratava-se de genitores biológicos.

Medidas

Dados demográficos e de internação

As pessoas participantes responderam a itens sobre idade e sexo. Os dados de internação foram coletados nos prontuários médicos.

Percentis de IMC

Os percentis de IMC foram calculados a partir do peso e da altura de cada jovem e das curvas de crescimento dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (www.cdc.gov/growthcharts).

Questionário de Exame dos Transtornos Alimentares (EDE-Q)

Foi usada a versão do EDE-Q adaptada para adolescentes (Carter et al., 2001). O EDE-Q é uma medida de 36 itens com quatro subescalas: restrição, preocupação alimentar, preocupação com a forma corporal e preocupação com o peso. Os itens são pontuados em uma escala Likert de 7 pontos (0-6), e escores mais altos indicam maior gravidade dos sintomas alimentares. As adaptações em relação à versão original (Fairburn e Beglin, 1994) consistem em reduzir o período de referência dos sintomas de 28 para 14 dias e simplificar a redação de alguns itens. Foram usados os escores médios de cada subescala. O escore global foi obtido somando os escores médios das quatro subescalas e dividindo por quatro. O ponto de corte clínico usado foi 2,82 (os detalhes do cálculo estão nos resultados), e escores acima desse ponto indicam uma população clínica. Estudos anteriores relataram propriedades psicométricas aceitáveis e alfas de Cronbach excelentes (0,93-0,96; Forsén Mantilla et al., 2017).

Avaliação do Comprometimento Clínico (CIA)

A CIA é uma medida de autorrelato de 16 itens do comprometimento psicossocial decorrente das características do transtorno alimentar (Bohn et al., 2008). Os itens são pontuados em uma escala Likert de 4 pontos (0-3) e somados em um escore total; escores mais altos indicam maior comprometimento. O ponto de corte clínico usado foi 16, conforme recomendado por Bohn et al. (2008), e escores acima dele indicam uma população clínica. Estudos anteriores relataram propriedades psicométricas aceitáveis e um alfa de Cronbach excelente (0,94; Reas et al., 2010).

Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9)

O PHQ-9 é uma medida de autorrelato de 9 itens dos sintomas de depressão (Kroenke et al., 2001). Os itens são pontuados em uma escala Likert de 4 pontos (0-3) e somados em um escore total; escores mais altos indicam mais sintomas depressivos. O ponto de corte clínico usado foi dez, conforme recomendado por Kroenke et al. (2001), e escores acima dele indicam uma população clínica. Estudos anteriores relataram propriedades psicométricas aceitáveis e alfas de Cronbach de 0,86-0,88 (Wisting et al., 2021).

Escala de Ansiedade Infantil (CAS-8)

A CAS-8 é uma medida de autorrelato de ansiedade com 8 itens (Reardon et al., 2018). É pontuada em uma escala de 4 pontos, e escores mais altos indicam mais sintomas ansiosos. Apresenta boas propriedades psicométricas e consistência interna aceitável (alfas de Cronbach de 0,73-0,85; Reardon et al., 2018).

Escala Pais contra a Anorexia (PvA)

A PvA é uma medida de autorrelato de 7 itens da autoeficácia parental no tratamento do transtorno alimentar do filho ou da filha (Rhodes et al., 2005). Os itens são pontuados em uma escala Likert de 4 pontos (0-3) e somados em um escore total; escores mais altos indicam maior comprometimento. Os alfas de Cronbach de estudos anteriores foram adequados (0,78: Rhodes et al., 2005).

Escala de Acomodação e Facilitação para Transtornos Alimentares (AESED)

A AESED é uma medida de 33 itens com cinco subescalas: evitação e modificação da rotina, busca de reasseguramento, rituais de refeição, controle sobre a família e fazer vista grossa (Sepulveda et al., 2009). Os itens são pontuados em uma escala Likert de 5 pontos (0-4), e escores mais altos indicam mais comportamentos parentais de acomodação e facilitação ao transtorno alimentar do filho ou da filha. Os escores são somados para cada subescala, e o escore total é obtido somando todos os escores. Os alfas de Cronbach de estudos anteriores foram bons (0,77-0,92: Sepulveda et al., 2009).

Questionário de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7)

O GAD-7 é uma medida de autorrelato de 7 itens dos sintomas de ansiedade generalizada (Spitzer et al., 2006). Os itens são pontuados em uma escala Likert de 4 pontos (0-3) e somados em um escore total; escores mais altos indicam mais sintomas ansiosos. A escala tem boas propriedades psicométricas e excelente consistência interna (alfa de Cronbach = 0,94; Spitzer et al., 2006).

Procedimento

O EDDP é uma equipe multidisciplinar de saúde mental da infância e da juventude que reúne psiquiatria, serviço social, enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, nutrição, pediatria, docência, musicoterapia e arteterapia. Toda a equipe de saúde mental recebe formação e supervisão em transtornos alimentares pediátricos e em modelos de tratamento baseados em evidências.

O EDDP se concentra em identificar e remover as barreiras ao tratamento por meio de sua intensificação, permitindo, por fim, que jovens e famílias retornem ao tratamento na comunidade para continuar o caminho da recuperação. Os principais alvos terapêuticos para adolescentes incluem a recuperação do peso e a redução dos sintomas alimentares, ansiosos e depressivos. Para os pais, os principais alvos incluem o aumento da autoeficácia, a diminuição dos comportamentos de acomodação e facilitação e a redução dos sintomas de ansiedade e depressão. Adolescentes e famílias frequentam o EDDP de 10 a 13 semanas por período (acompanhando o calendário escolar), por no máximo dois períodos consecutivos.

Modelo terapêutico

O modelo do EDDP se baseia nos princípios do FBT-AN (Lock e Le Grange, 2012), do treinamento de habilidades focado nas emoções (emotion-focused skills training, EFST; Lafrance et al., 2020) e da terapia de refeições apoiadas (supported meal therapy, SMT). O FBT-AN é uma terapia baseada em evidências para adolescentes com AN que visa capacitar a família como chave para ajudar a criança a se recuperar do transtorno alimentar. O EFST é uma modalidade da terapia familiar focada nas emoções, com evidências emergentes como tratamento isolado ou complementar dos transtornos alimentares (Osoro et al., 2022). O EFST se baseia na teoria de que os comportamentos do transtorno alimentar surgem como mecanismos de enfrentamento desadaptativos diante de emoções aversivas e busca desenvolver habilidades parentais para favorecer nos filhos uma regulação emocional adaptativa. A SMT é frequentemente citada como componente de PD e de unidades de internação para transtornos alimentares (Baudinet e Simic, 2021), mas a literatura descritiva e a avaliação de sua implementação são limitadas (Kells et al., 2013). No EDDP, a SMT segue os princípios do FBT-AN, com o objetivo de normalizar os comportamentos alimentares e produzir ganho ou estabilidade de peso, garantindo ao mesmo tempo que o pai ou a mãe mantenha o controle das decisões relativas à comida e ao filho ou à filha.

O papel dos pais no tratamento

Os pais participam ativamente do EDDP. Participam da passagem de caso no início e no fim do dia, com foco em alimentação, humor e risco. Em coerência com o FBT, os pais fornecem a comida das refeições feitas no EDDP, que é conferida na chegada. No fim do dia, a equipe clínica dá aos pais um retorno sobre o progresso. Quando é difícil terminar uma refeição, os pais são chamados e convidados a buscar soluções com a pessoa terapeuta do EDDP ou a ir imediatamente ao EDDP para a refeição seguinte, a fim de apoiar o filho ou a filha a comer. Nessa situação, a equipe clínica assume um papel de coaching.

Além disso, cada jovem e sua família fazem no mínimo uma sessão de FBT por semana, além de uma sessão de definição e revisão de objetivos familiares. Os pais frequentam um grupo de EFST uma vez por semana durante todo o período no EDDP. Cada adolescente passa por avaliação psiquiátrica para verificar a indicação de tratamento medicamentoso dos sintomas alimentares ou das comorbidades.

O papel dos adolescentes no tratamento

Além dos componentes familiares descritos acima, adolescentes participam de pelo menos uma sessão de terapia de grupo por dia, incluindo um grupo de tolerância ao sofrimento baseado nos princípios da terapia comportamental dialética (Linehan, 1993), um grupo sobre imagem corporal baseado na iniciativa Body Kind da Butterfly Foundation (https://butterfly.org.au/get-involved/campaigns/bodykindschools/) e o Projeto Dove pela Autoestima (https://www.dove.com/au/dove-self-esteem-project.html). Sessões de terapia individual são oferecidas como complemento ao FBT, se necessário, e se concentram em objetivos terapêuticos individuais para enfrentar as barreiras ao engajamento no tratamento. Adolescentes frequentam a escola todos os dias entre a terapia e as refeições, com ensino oferecido pela Education Queensland.

Análise

Os dados foram analisados no SPSS versão 28. Testes t para amostras pareadas foram usados para investigar as diferenças entre os escores antes e depois nas variáveis de resultado. Faltava uma CAS-8 entre adolescentes e três AESED pós-tratamento entre os pais; esses dados foram excluídos par a par. Escores médios de diferença foram calculados para testar violações dos pressupostos relativos a valores atípicos e à normalidade. Foram detectados três valores atípicos únicos no GAD-7, no PHQ-9 e na PvA, situados a mais de 1,5 comprimento de caixa da borda da caixa em um diagrama de caixa. O exame desses valores não mostrou que fossem extremos; por isso, foram mantidos na análise. O pressuposto de normalidade foi violado para a escala GAD, segundo o teste de Shapiro-Wilk. Intervalos de confiança bootstrap corrigidos para viés (n = 5.000, intervalos de confiança de 95%) foram usados para levar em conta as violações de normalidade e avaliar a significância das comparações por teste t.

Resultados

Participantes

Treze jovens iniciaram e concluíram um ou dois períodos de PD e forneceram dados antes e depois da intervenção. Os dados de internação mostraram que, nos três anos anteriores ao PD, oito tinham passado por internações em enfermarias clínicas ou de saúde mental, em um total de 23 internações e 255 noites no hospital (M = 11,30, DP = 7,04). Dois jovens passaram por internações durante o PD, somando 14 noites no hospital (M = 7, DP = 8,48). Nos 15 meses após a conclusão do PD, uma das pessoas participantes teve mais três internações, somando 22 noites no hospital (M = 7,33, DP = 2,51).

Efeito do tratamento

Os escores dos adolescentes nas variáveis de resultado são apresentados na Tabela 1. Os escores pré-tratamento mostram que a média do grupo estava acima dos pontos de corte clínicos no EDE-Q, na CIA, no PHQ-9 e na CAS. O tempo de permanência não foi incluído como covariável por causa do tamanho reduzido da amostra. Quando a análise foi feita como uma ANCOVA de dois grupos (VI = pré/pós, covariável = 1 período vs. 2), o efeito do tratamento se manteve para as variáveis principais (EDE, CIA, depressão), sem diferença na interpretação dos resultados. O efeito não se manteve para o percentil de IMC quando a duração do PD (em períodos) foi controlada. Essa análise provavelmente precisa de uma amostra maior para determinar se esse resultado é específico desta amostra ou geral para o tratamento.

O índice de mudança confiável (Jacobson e Truax, 1991) do EDE-Q e da CIA foi calculado com o alfa de Cronbach de dados normativos publicados com amostras de adolescentes (Forsén Mantilla et al., 2017; Mond et al., 2014; Reas et al., 2010; Wade et al., 2008) e com as médias e desvios-padrão dos dados pré-teste desta amostra. Por esse método, a mudança confiável (MC) corresponde a variações de 0,95 no EDE-Q e de 8,53 na CIA. Para o PHQ-9, foi usado um índice de mudança confiável de 7, conforme recomendado por Liu e Adrian (2019). As proporções de participantes sem mudança, com piora confiável e com melhora confiável são apresentadas na Tabela 2.

Pelo método recomendado por Jacobson e Truax (1991), um ponto de corte de mudança clinicamente significativa (MCS) de 2,82 para o EDE-Q foi calculado pelo ponto médio ponderado entre as médias dos dados desta amostra e os dados normativos não clínicos (Mond et al., 2014). Para a CIA e o PHQ-9, foram usados os pontos de corte de 16 e de dez, respectivamente, conforme recomendado por Bohn et al. (2008) e por Liu e Adrian (2019). A MCS foi definida como ter pontuado acima do ponto de corte clínico antes do tratamento, ter atingido mudança confiável segundo os cálculos de MC e ter terminado o tratamento com escores abaixo do ponto de corte clínico (Jacobson e Truax, 1991). As proporções de participantes que excediam os pontos de corte antes do tratamento e que atingiram MC e/ou MCS são apresentadas na Tabela 2. Os escores dos pais nas variáveis de resultado são apresentados na Tabela 3.

Discussão

Este estudo investigou os resultados, para adolescentes e para os pais, de um tratamento em PD para transtornos alimentares. Em consonância com estudos anteriores (Baudinet e Simic, 2021), a coorte apresentou ganho de peso e redução significativa dos sintomas alimentares, de seus impactos psicossociais e da depressão ao longo do PD. As proporções de mudança confiável ou clinicamente significativa mostraram que cerca de metade dos adolescentes teve mudança clinicamente significativa, o que é semelhante aos resultados do FBT ambulatorial (Lock e Le Grange, 2019). Esses resultados indicam que adolescentes e famílias que não avançam no FBT ambulatorial podem progredir rumo à recuperação em programas de tratamento intensivo, como o PD deste estudo. No entanto, o estudo também verificou que cerca de metade da amostra não mostrou mudança confiável, o que exige mais pesquisas para compreender os fatores que contribuem para o sucesso ou o insucesso no PD. Compreender esses fatores poderia orientar o encaminhamento seletivo ao PD e ajustes no tratamento em PD. No caso de quem não respondeu, pode ser que o PD não tenha abordado adequadamente os sintomas alimentares centrais, a(s) comorbidade(s) ou os fatores psicossociais que mantêm o transtorno alimentar. Pode ser que essa coorte precise de outros métodos, ou de métodos adicionais, para lidar com esses fatores. Ou então pode ser que os elementos do PD pudessem lidar com esses fatores, mas que barreiras a um engajamento adequado ou uma implementação deficiente dessas estratégias tenham impedido o progresso. Exemplos de possíveis barreiras ao engajamento ou de implementação deficiente seriam falta de motivação para usar as estratégias ou assumir um papel ativo no tratamento, falta de compreensão, confiança ou apoio para implementar as estratégias ou dificuldade de aplicar e generalizar as estratégias em um contexto mais amplo (isto é, fora do ambiente do PD). Outras formas de enfrentar as barreiras ao engajamento podem ser necessárias para melhorar os resultados dessa coorte.

Além disso, contrariando a hipótese, os escores de ansiedade não mudaram significativamente ao longo do tratamento. Pode ser que a CAS-8 meça a ansiedade-traço e não a ansiedade-estado; a ansiedade-traço já se mostrou associada aos transtornos alimentares e não se modifica ao longo de um tratamento bem-sucedido desses transtornos (Harrison et al., 2016; Wilson et al., 2019).

Além disso, dois jovens não pontuaram acima dos pontos de corte clínicos de psicopatologia alimentar na avaliação, apesar do diagnóstico de transtorno alimentar e da admissão no PD. Isso pode ser atribuído à minimização e/ou à falta de insight sobre a própria condição, característica comum dos transtornos alimentares (Schoen et al., 2012). As conclusões sobre o impacto do tratamento nesses casos são limitadas, e outros métodos podem ser necessários para avaliar os resultados (por exemplo, relato dos pais, métodos qualitativos).

Conforme a hipótese, os pais apresentaram maior autoeficácia, menos comportamentos de acomodação ao transtorno alimentar e melhora da própria saúde mental. Esse é um achado importante e inédito, pois os fatores parentais (sobretudo depressão e ansiedade) não foram estudados de forma abrangente nos PD. Embora esses resultados demonstrem o impacto do tratamento sobre essas variáveis, não é possível estabelecer a ordem temporal das associações entre elas. Por exemplo, pode ser que o PD aumente a autoeficácia, o que reduziria os comportamentos de acomodação. Isso poderia melhorar a resposta do transtorno alimentar do adolescente ao tratamento, o que, por sua vez, poderia reduzir a depressão e a ansiedade parentais. Ou então pode ser que a autoeficácia parental e/ou os comportamentos de acomodação sejam influenciados negativamente pela depressão e pela ansiedade dos pais, e que, ao tratá-las, o PD aumente a autoeficácia e/ou modifique os comportamentos de acomodação. Essa premissa encontra apoio no estudo de Monteleone et al. (2022), que destacou a depressão parental como um forte fator de manutenção dos transtornos alimentares na adolescência. Mais pesquisas são necessárias para compreender a relação, provavelmente complexa, entre as variáveis parentais, as variáveis dos adolescentes e os resultados do tratamento.

Limitações e direções para pesquisas futuras

Este estudo é limitado pelo tamanho reduzido da amostra e pela ausência de condição controle e de dados de seguimento. Esses fatores limitam significativamente as conclusões que podem ser tiradas dos dados. Pesquisas futuras poderiam superar essas limitações replicando o estudo com uma amostra maior; a inclusão de condições controle (por exemplo, controle ativo ou lista de espera) seria necessária para concluir que os efeitos observados se devem ao PD. Dados de seguimento mostrariam se os efeitos do tratamento se mantêm.

Este estudo levanta uma série de questões de pesquisa. Primeiro, embora esteja estabelecido que o PD funciona, pouco se sabe sobre quais componentes do modelo de tratamento influenciam a recuperação. Pesquisas futuras poderiam investigar os mediadores do tratamento em PD para determinar quais elementos são ativos e quais são potencialmente redundantes. Segundo, cerca de metade dos adolescentes parece não ter respondido ao PD. Pouco se sabe sobre as características psicológicas, demográficas e familiares dessa coorte, o que impede a formulação de hipóteses sobre as barreiras à recuperação. Pesquisas futuras poderiam investigar as diferenças de características (por exemplo, dos jovens, do ambiente familiar, da eficácia parental) entre quem se recupera e quem não se recupera, e/ou os moderadores do resultado do tratamento e abordagens alternativas para quem não se beneficia do PD (por exemplo, TCC-E ambulatorial ou intensiva).

Por fim, embora pais e cuidadores sejam fundamentais para a recuperação dos transtornos alimentares pediátricos, o papel específico que desempenham nela ainda não está claro. Este pequeno estudo destaca a mudança positiva nos pais que participaram do PD. Pode ser que essa mudança parental positiva aumente a probabilidade de recuperação dos adolescentes no PD; no entanto, mais pesquisas são necessárias para estabelecer essa relação.

Conclusão

O presente estudo corrobora investigações recentes que mostram que o PD melhora de forma eficaz os desfechos centrais do transtorno alimentar e a comorbidade. É o primeiro estudo a mostrar que os escores de depressão e ansiedade dos pais diminuem ao longo de um PD baseado na família, e amplia pesquisas anteriores ao mostrar que essa abordagem melhora a autoeficácia dos pais, seus comportamentos de acomodação e facilitação, sua depressão e sua ansiedade. Esses resultados justificam pesquisas futuras que aprofundem essas variáveis para conhecer melhor os mediadores e moderadores dos resultados do tratamento.