Einleitung

Familien mit multiplen Problemlagen (FMP) sind im Laufe ihres Lebens mit einem breiten Spektrum komplexer und anhaltender Probleme konfrontiert (Morris, 2013; Spratt & Devaney, 2009; Tausendfreund et al., 2016). Dazu können Verhaltensprobleme des Kindes, Erziehungsprobleme, familiäre Konflikte sowie gesundheitliche und finanzielle Probleme gehören, die häufig gleichzeitig auftreten (Bodden & Deković, 2016). Aufgrund der Komplexität, Persistenz und generationenübergreifenden Natur ihrer Probleme haben FMP oft eine lange Hilfegeschichte sowie ihre eigene, einzigartige Kombination von Problemen und Bedürfnissen. Die Arbeit mit diesen Familien erfordert daher einen flexiblen Ansatz, der auf die Bedürfnisse und Wünsche der jeweiligen Familie zugeschnitten ist.

Mehrere Studien haben die Wirksamkeit von Interventionen für FMP untersucht, wobei die Effekte zwischen Interventionen, zwischen Ländern und sogar zwischen verschiedenen Studien zur selben Intervention stark variieren (Evenboer et al., 2018). Im Allgemeinen haben Studien gezeigt, dass Interventionen für FMP positive Effekte haben, zum Beispiel auf das Familienfunktionieren (Al et al., 2012), die Vermeidung von Fremdunterbringungen (Al et al., 2012; Bezeczky et al., 2020) und auf Verhaltensprobleme (Asscher et al., 2013; van der Pol et al., 2017; Veerman & De Meyer, 2015). Die Studien zeigen jedoch, dass die Effektstärken je nach Studiendesign (z. B. dem jeweils betrachteten Ergebnismaß), der konkret erbrachten Intervention und der Zielgruppe unterschiedlich ausfallen (van Assen et al., 2020; Evenboer et al., 2018). Abschließende Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit dieser Interventionen sind daher schwer zu ziehen. Eine Erklärung für diese abweichenden Ergebnisse könnte in Unterschieden zwischen den potenziell wirksamen Elementen liegen, die innerhalb der Interventionen erbracht werden.

Generell wird die Wirksamkeit der Hilfe für FMP durch allgemeine und spezifische Wirkfaktoren bestimmt. Allgemeine Wirkfaktoren tragen unabhängig von der Art der Behandlung oder der Zielgruppe zur Wirksamkeit der Hilfe bei (Lambert et al., 1994). Sie können mit der Klientel (z. B. Motivationsniveau, Veränderungsbereitschaft), mit der Fachkraft (z. B. Merkmale und Kompetenzen), mit der Beziehung zwischen Fachkraft und Klientel (z. B. Arbeitsbündnis), mit den Erwartungen der FMP (z. B. Hoffnung, weil man in Behandlung ist), mit außertherapeutischen Faktoren (z. B. Merkmale des Lebens oder des Umfelds der Klientel, die die Veränderung beeinflussen, etwa soziale Unterstützung) und mit unspezifischen Behandlungsmerkmalen (z. B. Variablen, die in vielen Behandlungen vorkommen, wie Reframing oder Verhaltensregulation) zusammenhängen (Lambert & Barley, 2001; Sprenkle & Blow, 2004). Neben diesen allgemeinen Wirkfaktoren tragen spezifische Faktoren zur Wirksamkeit der Hilfe bei, etwa die Inhalte einer Intervention und die Struktur, in der diese Inhalte erbracht werden (Wampold, 2013) – auch als Praxis- bzw. Programmelemente bezeichnet.

Praxis- und Programmelemente von Interventionen können wichtige Determinanten der Wirksamkeit der Hilfe für FMP sein. So können Praxis- und Programmelemente nur dann wirksam erbracht werden, wenn sie mit angemessenen allgemeinen Wirkfaktoren einhergehen, das heißt, wenn die Fachkraft eine gute Beziehung zur Klientel hat oder diese sich auf die Hilfe einlässt (Harder et al., 2020). Zudem können die Praxis- und Programmelemente, aus denen eine Intervention besteht, zu den Effekten der allgemeinen Wirkfaktoren beitragen (Carr, 2009; Sprenkle & Blow, 2004). Mit anderen Worten: Wenn die in der Intervention erbrachten Elemente wirksam sind, kann dies das Engagement der Klientel und die Qualität der Beziehung zwischen Klientel und Fachkraft fördern. Einige Studien zeigen sogar, dass die Praxis- und Programmelemente einer bestimmten Intervention die Effekte der allgemeinen Wirkfaktoren übertreffen können, insbesondere bei komplexeren Problemen (Stevens et al., 2000). Leider fehlt es noch an Evidenz zu den Praxis- und Programmelementen, die für positive Ergebnisse bei FMP wesentlich sind.

Aktuelle Studien zu wirksamen Praxis- und Programmelementen von Interventionen in der Kinder- und Jugendhilfe konzentrieren sich vor allem auf spezifische Probleme von FMP, etwa Verhaltensprobleme des Kindes (Garland et al., 2008; Leijten et al., 2019; van der Pol et al., 2019; Wyatt Kaminski et al., 2008), psychische Probleme des Kindes (Chorpita & Daleiden, 2009; Lindsey et al., 2014), eine drohende Fremdunterbringung (Lee et al., 2014) oder Kindesmisshandlung (Gubbels et al., 2019, 2021; van der Put et al., 2018). Einige dieser Studien befassen sich mit Praxis- und Programmelementen, die wirksamen Interventionen gemeinsam sind, doch bleibt unklar, in welchem Maße ein Element mit einem bestimmten Ergebnis zusammenhängt (Chorpita & Daleiden, 2009; Garland et al., 2008; Lee et al., 2014; Lindsey et al., 2014; van der Pol et al., 2019). Andere Studien ermittelten Elemente, die mit positiven Ergebnissen verbunden sind, jedoch nur für einige spezifische Probleme von FMP (Gubbels et al., 2019, 2021; Leijten et al., 2019; van der Put et al., 2018; Wyatt Kaminski et al., 2008). Folglich decken diese Studien nicht das gesamte Spektrum der in Interventionen für FMP erbrachten Elemente ab. Angesichts der Bandbreite und Komplexität der Probleme von FMP erlaubt die verfügbare Evidenz keine eindeutigen Schlussfolgerungen über wirksame Elemente in der Hilfe für FMP.

Aufgrund der Bandbreite und Komplexität der Probleme in diesen Familien kann die Wirksamkeit von Praxis- und Programmelementen zwischen ihren Untergruppen stark variieren. Diese Problemkonstellation kann Verhaltensprobleme des Kindes, Erziehungsprobleme und Probleme im sozialen Netzwerk umfassen. Zudem haben manche Familien mit Komorbiditäten wie intellektueller Beeinträchtigung (Bodden & Deković, 2016), psychiatrischen Problemen (Bodden & Deković, 2016) und Substanzkonsum (Asen, 2007; Bodden & Deković, 2016) des Kindes und/oder eines Elternteils zu kämpfen. Die Effekte der Interventionen variieren zwischen diesen Untergruppen, vermutlich auch abhängig davon, in welchem Maße die Intervention auf die Bedürfnisse der jeweiligen Untergruppe zugeschnitten werden kann (Austin et al., 2005; Wade et al., 2008). Wissen darüber, welche Praxis- und Programmelemente für die Untergruppen innerhalb der FMP am wirksamsten sind, kann daher helfen, Interventionen auf deren spezifische Bedürfnisse zuzuschneiden.

Die Taxonomie der Interventionen für FMP (TIFMP) bietet eine ausgezeichnete Möglichkeit zu untersuchen, wie sich Elemente von Interventionen auf FMP und FMP-Untergruppen auswirken (Visscher et al., 2018). Die TIFMP ermöglicht es, die Praxis- und Programmelemente eines breiten Spektrums von Interventionen für FMP systematisch zu erfassen. Sie umfasst 53 Praxiselemente, die in 8 Hauptkategorien unterteilt sind (z. B. Problemeinschätzung, Arbeit an Veränderung und Aktivierung des sozialen Netzwerks), sowie acht Programmelemente (z. B. Anzahl der Besuche, Dauer der Besuche, Intervision oder Supervision für die Fachkraft). In einer früheren Studie stellten wir fest, dass die TIFMP Inhalt und Struktur dieser Interventionen, wie sie in den Interventionsmanualen beschrieben sind, zuverlässig messen kann (Visscher et al., 2018). Darüber hinaus erlaubt es die TIFMP zu beurteilen, welche Elemente von Interventionen für FMP einander ähneln und welche Elemente in der alltäglichen Praxis Teil der Interventionen sind (Visscher et al., 2020a, 2020b). Evidenz zur Wirksamkeit dieser Elemente kann die Auswahl der besten Interventionen für FMP oder FMP-Untergruppen verbessern. Ziel dieser Studie ist es daher, zu beurteilen, in welchem Maße Praxis- und Programmelemente zur Wirksamkeit von Interventionen für FMP und FMP-Untergruppen beitragen.

Methoden

Studiendesign

Wir führten eine quasi-experimentelle Studie durch und adjustierten Prognoseunterschiede zwischen den FMP mithilfe von Propensity Scores (PS), also durch Quasi-Randomisierung. Die Daten wurden von Januar 2017 bis April 2019 mittels Fragebögen erhoben. Die Fragebögen wurden von den Fachkräften (Fachkräfte der Sozialen Arbeit in der Kinder- und Jugendhilfe, Familiencoaches und/oder therapeutische Fachkräfte) zu Beginn (T0) und am Ende der Intervention (T1) ausgefüllt. Zusätzlich erfassten die Fachkräfte während des Interventionszeitraums alle 4 Wochen die Elemente, die sie den an der Studie teilnehmenden Familien angeboten hatten. Die Bezugspersonen, die die Intervention erhielten, gaben ihre informierte Einwilligung und füllten zu T0, T1 und 3 Monate nach Abschluss der Intervention (T2) Fragebögen aus.

Studiensetting und Teilnehmende

Um eine Stichprobe von FMP zu gewinnen, gingen wir in drei Schritten vor. Erstens wählten wir unter den Interventionen für FMP acht aus, die im niederländischen Kontext eine mindestens moderate Effektstärke von 0.5 hinsichtlich zentraler Ergebnisse wie Problemverhalten des Kindes oder Erziehungsbelastung aufwiesen. Die acht Interventionen waren Multisystemische Therapie (MST), Multidimensionale Familientherapie (MDFT), Intensive Family Treatment (IFT), Families First (FF), Family Central (FC), Parent Management Training Oregon (PMTO), 10 for the Future (10ftF) und Triple P 4–5 (Evenboer et al., 2018). Diese Interventionen richten sich an Familien mit schweren Erziehungsproblemen (MST, MDFT, PMTO und Triple P 4/5) sowie an Familien mit multiplen und komplexen Problemen in verschiedenen Lebensbereichen, etwa schweren Erziehungsproblemen sowie sozioökonomischen und psychischen Problemen (IFT, FF, FC und 10ftF). Weitere Informationen zu diesen Interventionen finden sich an anderer Stelle (Visscher et al., 2020b).

Zweitens sprachen wir 47 Organisationen der Kinder- und Jugendhilfe in den Niederlanden an, die mindestens eine der acht ausgewählten Interventionen anboten. Davon erklärten sich 26 zur Teilnahme an dieser Studie bereit und stellten Teams von Fachkräften. Die Organisationen, die nicht teilnehmen wollten, gaben an, bereits an einer anderen Studie teilgenommen zu haben oder knappe personelle und finanzielle Ressourcen nicht für eine Studienteilnahme aufwenden zu wollen. Teilnehmende und nicht teilnehmende Organisationen unterschieden sich weder in ihrer Größe noch in ihrer Zielgruppe.

Drittens schlossen wir FMP ein, die zwischen Januar 2017 und April 2018 (bei FC und 10ftF) eine der ausgewählten Interventionen erhalten hatten, sowie Familien, die die übrigen Interventionen zwischen Januar 2017 und Juli 2018 erhalten hatten. Teilnahmeberechtigt waren Bezugspersonen, die Fragebögen auf Niederländisch ausfüllen konnten und ein Kind im Alter von mindestens 4 Jahren hatten, auf das die Intervention abzielte. Kinder unter 4 Jahren wurden aus unserer Studie ausgeschlossen, weil einige der einbezogenen Interventionen für Kinder dieses Alters nicht geeignet sind (z. B. MST oder MDFT) (Visscher et al., 2018). Zudem kann einer der Fragebögen zur Erfassung der Hilfenutzung von FMP (in dieser Studie nicht verwendet) nur von Eltern von Kindern über 4 Jahren ausgefüllt werden, da er für ökonomische Evaluationen systemischer Interventionen für Kinder über 4 Jahren mit schweren Verhaltensproblemen entwickelt wurde. Wir schlossen 12 Familien aus, weil das erfasste Kind zu Beginn der Intervention jünger als 4 Jahre war. Außerdem schlossen wir Familien aus, die Triple P 4–5 und FF erhielten, weil diese Familien zu wenige waren (eine bzw. neun Familien), um sie zu analysieren, und die Interventionen nicht lange genug dauerten, um Veränderungen messen zu können.

Behandlungsbedingungen

Die erbrachten Praxis- und Programmelemente erfassten wir mit der TIFMP. Bei den Praxiselementen suchten wir nach solchen, die häufig in Kombination erbracht wurden.

Identifikation der erbrachten Praxis- und Programmelemente

Um die den FMP angebotenen Elemente zu identifizieren, füllten die Fachkräfte die TIFMP aus, eine Taxonomie zur systematischen Erfassung von Praxiselementen (abgrenzbare Techniken, die Fachkräfte einsetzen, um positive Ergebnisse zu fördern) und Programmelementen (Aspekte des Interventionsdesigns oder des Leistungserbringungssystems) (Visscher et al., 2018). Für diese Studie entwickelten wir eine Online-Version der TIFMP. Die Fachkräfte erhielten während der gesamten Intervention alle 4 Wochen einen Link, um sie für jeden ihrer Fälle gesondert auszufüllen. Sie hatten 10 Tage Zeit, den Fragebogen auszufüllen, und erhielten nach 5 Tagen eine Erinnerung. Die Praxiselemente umfassten 53 Elemente, die in die folgenden acht Hauptkategorien unterteilt waren:

• Problemeinschätzung: Praxiselemente, die darauf abzielen, Informationen über die Familie und die Probleme, die sie erlebt, zu sammeln und zu ordnen (z. B. Kompetenzanalyse);
• Planung und Evaluation: Praxiselemente, die darauf abzielen, die Probleme der Familie in Ziele zu übersetzen und/oder diese Ziele zu evaluieren (z. B. Erstellung des Behandlungsplans);
• Arbeit an Veränderung: Praxiselemente, die darauf abzielen, Veränderung herbeizuführen (z. B. Arbeit an Kommunikation und Interaktion);
• Erlernen von Erziehungskompetenzen: Praxiselemente, die darauf abzielen, Erziehungskompetenzen zu verbessern (z. B. lernen, Regeln aufzustellen);
• Hilfe bei konkreten Bedürfnissen: Praxiselemente, die darauf abzielen, die Belastung durch praktische Alltagsherausforderungen zu verringern (z. B. Hilfe bei finanziellen Angelegenheiten);
• Aktivierung des sozialen Netzwerks: Praxiselemente, die darauf abzielen, das soziale Netzwerk der Familie einzubinden, damit es die Familie unterstützt (z. B. Mobilisierung und Erweiterung des sozialen Netzwerks);
• Aktivierung des professionellen Netzwerks: Praxiselemente, die darauf abzielen, Ziele, Absprachen und Verfahren mit anderen Fachkräften, die mit der Familie arbeiten, zu stärken (z. B. Abstimmung des Vorgehens mit anderen Fachpersonen und/oder Organisationen);
• Aufrechterhaltung der Fachkraft‐Klientel-Zusammenarbeit: Praxiselemente, die darauf abzielen, die Zusammenarbeit zwischen Fachkraft und Klientel aufrechtzuerhalten und zu fördern (z. B. Gespräche über Erwartungen).

Für jedes der 53 Praxiselemente fragten wir die Fachkräfte, ob sie dieses Element in den letzten 4 Wochen erbracht hatten (ja/nein), und falls ja, mit welcher Häufigkeit (d. h. in weniger als der Hälfte der Besuche, in der Hälfte oder mehr der Besuche oder in allen Besuchen der letzten 4 Wochen).

Die erbrachten Programmelemente umfassten die Erfassung der Anzahl und der durchschnittlichen Dauer der Besuche bei der Familie in den letzten vier Wochen, ob die Fachkraft in den letzten 4 Wochen zwischen den Besuchen telefonischen Kontakt mit der Familie hatte und ob sie in den letzten 4 Wochen Intervision, Supervision und/oder Konsultation zu der Familie erhalten hatte. Intervision bedeutet, die Familie in einer organisierten Sitzung mit Kolleginnen und Kollegen zu besprechen; Supervision bezeichnet die Besprechung der Familie mit einer Supervisionsperson in einer organisierten Sitzung; Konsultation bedeutet, die Familie in einer organisierten Sitzung mit einer unabhängigen Fachperson zu besprechen. Zur Analyse der Programmelemente berechneten wir Mittelwerte für Anzahl und Dauer der Besuche. Daraus ergaben sich eine durchschnittliche Anzahl und eine durchschnittliche Dauer der Besuche über die gesamte Intervention. Für Telefonkontakte, Intervision, Supervision und Konsultation zählten wir die Gesamtzahl der erfassten Ereignisse. Daraus ergab sich ein Wert, der angibt, wie oft die Fachkräfte während der gesamten Intervention insgesamt telefonischen Kontakt mit der Familie hatten oder Intervision, Supervision oder Konsultation erhielten. Ausführlichere Informationen zur TIFMP finden sich an anderer Stelle (Visscher et al., 2018).

Identifikation von Kombinationen von Praxiselementen (Profile)

Um Gruppen von Familien zu identifizieren, die eine ähnliche Kombination von Praxiselementen erhielten, führten wir eine Latente Profilanalyse (LPA) auf Grundlage der relativen Werte der 53 erbrachten Praxiselemente durch. Diese LPA ermöglichte es uns, Kombinationen der erbrachten Elemente zu analysieren; dies war unser Ziel, da Praxiselemente FMP nicht isoliert angeboten werden (Lee et al., 2014). Wir berechneten relative Werte auf Grundlage der erbrachten Elemente und der Intensität, mit der sie erbracht wurden. Die Erbringung jedes Elements kodierten wir als 0 (nicht erbracht), 1 (erbracht in < der Hälfte der Besuche), 2 (erbracht in der Hälfte oder mehr der Besuche) oder 3 (immer erbracht). Anschließend summierten wir für jede Familie die Werte über alle von der Fachkraft ausgefüllten Fragebögen und teilten diese Summe durch den Maximalwert (Anzahl der Fragebögen mal 3); daraus ergaben sich relative Werte pro Praxiselement von 0 (geringer Anteil des Elements an der gesamten Intervention) bis 1 (großer Anteil des Elements an der gesamten Intervention).

In der LPA schätzten wir Modelle mit einem bis vier Profilen und wählten das beste Modell auf Grundlage des Bayesschen Informationskriteriums (BIC), des Lo–Mendell–Rubin-Likelihood-Ratio-Tests (LMR‐LRT), des Bootstrap-Likelihood-Ratio-Tests (BLRT), der mittleren A-posteriori-Wahrscheinlichkeiten und der Interpretierbarkeit der resultierenden Profile aus. Die Entropie spiegelt die Trennschärfe der Profile wider, wobei Werte nahe 1 auf eine hohe Qualität der Profilzuordnung hinweisen (Berlin et al., 2014). Die BIC-Werte sanken, verbesserten sich also, mit zunehmender Anzahl von Profilen (siehe Tabelle S1), doch der LMR‐LRT-Test für das Vier-Profil-Modell war nicht signifikant (p = .17), was darauf hinweist, dass das Vier-Profil-Modell nicht signifikant besser passte als das Drei-Profil-Modell. Der BLRT zeigte, dass die Vier-Profil-Lösung signifikant besser passte als die Drei-Profil-Lösung. Dieser Indikator verbessert sich jedoch häufig mit jedem zusätzlichen Profil weiter, und es wird eine grafische Prüfung von „Elbow-Plots“ empfohlen, um über die beste, sparsamste Lösung zu entscheiden (Petras & Masyn, 2010). Tatsächlich zeigte der BIC-Elbow-Plot einen Knickpunkt in der Kurve, was darauf hindeutet, dass die optimale Anzahl von Profilen mit der Drei-Profil-Lösung erreicht war. Zudem enthielt die Vier-Profil-Lösung eine relativ kleine Gruppe (7,0 %), und die Profile waren schwerer zu interpretieren (diese Lösung bestand aus einem Profil niedriger, mittelniedriger, mittelhoher und hoher Intensität). Daher wählten wir die Drei-Profil-Lösung. Die mittleren A-posteriori-Wahrscheinlichkeiten dieser Drei-Profil-Lösung lagen zwischen 0.970 und 0.993, und die Entropie betrug 0.95, „sehr hoch“ (Berlin et al., 2014).

Die drei identifizierten Praxiselementprofile stehen für drei Profile der Hilfe für FMP, die sich in Schwerpunkt und Intensität unterscheiden: ein relativ stärker explorativ/unterstützendes Profil, ein Profil, das explorativ/unterstützende und handlungsorientierte Ausrichtung kombiniert, und ein relativ stärker handlungsorientiertes Profil. Diese Profile werden in Kasten 1, Abbildung S1 und Tabelle S2 näher beschrieben.

Die drei identifizierten Praxiselementprofile stehen für drei Hilfeverläufe, die sich in der Intensität, mit der Praxiselemente erbracht werden, und im Schwerpunkt der Hilfe unterscheiden. Folgende drei Profile wurden identifiziert:

Profil 1. Relativ stärker unterstützendes und exploratives Profil (erhalten von 38,4 % der FMP)

Intensität: Dieses Profil besteht aus Elementen mit einem niedrigen relativen Wert, das heißt, sie hatten einen geringen Anteil am Hilfeverlauf. Es kann sich um Verläufe von längerer Dauer handeln, die auf ein breites Spektrum von Problemen ausgerichtet sind (breiter Fokus), was zu niedrigeren relativen Werten der Praxiselemente führt.

Interventionen: IFT und 10ftF sind in diesem Profil überrepräsentiert, MST und MDFT dagegen unterrepräsentiert.

Schwerpunkt: Die in Profil 1 erbrachten Elemente konzentrieren sich relativ stärker auf das Anbieten von Unterstützung (emotionale Unterstützung und Beziehungsqualität), auf Exploration (Besprechen der Leitfrage und der Erwartungen) und auf den Aufbau positiver Beziehungen innerhalb der Familie (Kommunikation, Zusammenarbeit, erwünschtes Verhalten und Einsatz von Verstärkern). Dieser Schwerpunkt kennzeichnet ein relativ stärker explorativ/unterstützendes Profil.

Praxiselemente mit dem größten Anteil in diesem Profil: emotionale Unterstützung anbieten (0.52), die Leitfrage besprechen (0.44), an Kommunikation und Interaktion arbeiten (0.42), an der Beziehungsqualität arbeiten (0.41) und an erwünschtem Verhalten arbeiten (0.40).

Profil 2. Kombination aus unterstützend/explorativem und handlungsorientiertem Profil (erhalten von 40,9 % der FMP)

Intensität: Dieses Profil besteht aus Elementen, die mit mittlerer Intensität erbracht wurden, das heißt, die Elemente hatten in Profil 2 einen größeren Anteil als in Profil 1, aber keinen so großen wie die Elemente in Profil 3.

Interventionen: IFT war in Profil 2 unterrepräsentiert.

Schwerpunkt: Der Schwerpunkt der in Profil 2 erbrachten Elemente ist eine Kombination aus dem relativ stärker unterstützend/explorativen und dem relativ stärker handlungsorientierten Profil. Im Vergleich zu Profil 1 lag ein größerer Schwerpunkt auf Kommunikation, erwünschtem Verhalten und der Regulierung von Problemverhalten. Weniger Gewicht lag auf Exploration und Unterstützung (Leitfrage, Erwartungen an die Hilfe und Evaluation von Arbeitspunkten), wobei Profil 2 auch die Stärkung der Motivation und die Kompetenzanalyse einschloss.

Praxiselemente mit dem größten Anteil in diesem Profil: emotionale Unterstützung anbieten (0.72), an Kommunikation und Interaktion arbeiten (0.68), an erwünschtem Verhalten arbeiten (0.68), an der Beziehungsqualität arbeiten (0.67) sowie daran arbeiten, Situationen, die Problemverhalten auslösen, zu erkennen, zu vermeiden und zu bewältigen, und Hilfe bei der Beseitigung dieser Ursachen (0.63).

Profil 3. Relativ stärker handlungsorientiertes Profil (erhalten von 20,8 % der FMP)

Intensität: Dieses Profil besteht aus Elementen mit einem hohen relativen Wert, das heißt, sie hatten einen großen Anteil am Hilfeverlauf. Diese Verläufe lassen sich als fokussierte Verläufe beschreiben, bei denen die Hilfe auf eine begrenzte Zahl von Problemen ausgerichtet ist, für die ähnliche Elemente erbracht werden. Es kann sich entweder um Verläufe von kurzer Dauer handeln, in denen die relativen Werte aufgrund von Zeitdruck höher waren, oder um Behandlungen von längerer Dauer, in denen Elemente häufig erbracht wurden (z. B. bei jedem Besuch während einer 6-monatigen Intervention).

Interventionen: In Profil 3 ist MST überrepräsentiert und IFT unterrepräsentiert.

Schwerpunkt: Der Schwerpunkt der in Profil 3 erbrachten Elemente liegt auf der Beziehung zwischen den Familienmitgliedern (Kommunikation, Umgang mit Konflikten und Analyse des Familiensystems) und auf der Regulierung von (Problem-)Verhalten (Arbeit an erwünschtem Verhalten, lernen, Regeln aufzustellen, sowie Problemverhalten erkennen und bewältigen). Dieser Schwerpunkt kennzeichnet ein relativ stärker handlungsorientiertes Profil.

Praxiselemente mit dem größten Anteil in diesem Profil: an erwünschtem Verhalten arbeiten (0.88), an Kommunikation und Interaktion arbeiten (0.86), an der Beziehungsqualität arbeiten (0.85), emotionale Unterstützung anbieten (0.83) sowie daran arbeiten, Situationen, die Problemverhalten auslösen, zu erkennen, zu vermeiden und zu bewältigen, und Hilfe bei der Beseitigung dieser Ursachen (0.82).

Quasi‐Randomisierung: Berechnung der PS

Wir verwendeten PS, um Prognoseunterschiede zwischen den Behandlungsgruppen zu adjustieren (Winship, 1992). Diese Werte berechneten wir aus den soziodemografischen und problembezogenen Ausgangsvariablen sowie aus den Ausgangswerten zu internalisierenden und externalisierenden Problemen, Erziehungsbelastung und sozialen Kontakten, wie im Folgenden näher ausgeführt. Die Wahrscheinlichkeiten, mit denen jede Familie jedes Praxiselementprofil erhielt, wurden mit einem multinomialen logistischen Regressionsmodell geschätzt, mit den Ausgangswerten aller 17 Variablen als Prädiktoren. Die Variablen wurden als kategoriale Variablen aufgenommen, mit Ausnahme von sozialen Kontakten, Erziehungsbelastung, internalisierenden und externalisierenden Problemen. Diese vier Variablen wurden als kontinuierliche Variablen aufgenommen (z. B. T-Werte). Fehlende Werte wurden mit beliebigen, aber konstanten Werten imputiert, und für jede Variable wurde ein Fehlwertindikator in die PS-Schätzung aufgenommen, kodiert mit 1, wenn für die Variable ein Wert fehlte, und mit 0, wenn nicht (Cham & West, 2016; D’agostino et al., 2001; Haviland et al., 2007; Rosenbaum, 2010).

Ablauf

Zunächst informierten wir die teilnehmenden Teams von Fachkräften in einem Einführungstreffen über die Studie (Hintergrund und Ziele), die Abläufe und die verwendeten Fragebögen. In diesem Treffen schulten wir sie auch darin, die erbrachten Elemente mit der TIFMP zu erfassen. Beim ersten oder zweiten Hausbesuch informierten die Fachkräfte die Bezugspersonen mündlich oder schriftlich, mithilfe eines Faltblatts oder eines Videos, über die Ziele und den Ablauf der Studie. Anschließend holten wir von allen Teilnehmenden eine unterschriebene informierte Einwilligung ein.

Die Daten erhoben wir mit einem webbasierten Fragebogensystem (BergOp). Unmittelbar nach Vorliegen der informierten Einwilligung schickten wir den T0-Fragebogen an die Fachkraft und an die Bezugsperson. Den T1-Fragebogen verschickten wir zum erfassten Enddatum der Intervention und den T2-Fragebogen 3 Monate später. Bei allen genannten Fragebögen hatten die Antwortenden 21 Tage Zeit zum Ausfüllen und erhielten nach 14 Tagen eine Erinnerung. Für jeden ausgefüllten Fragebogen erhielten die Bezugspersonen als Dankeschön einen Geschenkgutschein über 10 €.

Messinstrumente

Primäres Ergebnis

Das primäre Ergebnis der Studie betraf die internalisierenden und externalisierenden Probleme des Kindes, gemessen mit der Child Behavior Checklist (CBCL) im Bericht der Bezugsperson (Achenbach & Rescorla, 2001). Es handelt sich um ein weit verbreitetes, altersnormiertes Instrument mit guter Reliabilität und Validität (Nakamura et al., 2009). Wir verwendeten die Breitbandskala Externalisierung mit 35 Items (Achenbach & Rescorla, 2001), um das Ausmaß externalisierender Probleme der Kinder zu erfassen, und die Breitbandskala Internalisierung der CBCL mit 32 Items (Achenbach & Rescorla, 2001), um das Ausmaß internalisierender Probleme zu erfassen. Alle Items der CBCL wurden auf einer dreistufigen Likert-Skala bewertet: (0 = nicht zutreffend, 1 = etwas zutreffend und 2 = genau zutreffend). Wir berechneten T-Werte, die die Abweichung des Werts vom Mittelwert der Normpopulation angeben, und verwendeten diese für die Analysen. Höhere T-Werte bedeuten, dass die Jugendlichen nach Einschätzung der Bezugspersonen mehr Probleme hatten. Die Cronbachs Alpha der Studienstichprobe für internalisierende und externalisierende Probleme der CBCL betrugen 0.88 bzw. 0.92.

Sekundäre Ergebnisse

Sekundäre Ergebnisse waren die Erziehungsbelastung und die sozialen Kontakte der Familie. Die von der Bezugsperson berichtete Erziehungsbelastung erhoben wir zu T0, T1 und T2 mit dem Parenting Stress Questionnaire (Opvoedingsbelasting Vragenlijst) (Vermulst et al., 2012). Dieser Fragebogen umfasst 34 Items mit einer vierstufigen Likert-Skala (0 = nicht zutreffend, 1 = etwas zutreffend und 2 = genau zutreffend). Wir summierten die Werte aller Items, um einen T-Wert für die gesamte Erziehungsbelastung zu berechnen, der die Abweichung des Werts vom Mittelwert der Normpopulation angibt. Ein höherer T-Wert zeigt eine stärkere Erziehungsbelastung an; Cronbachs Alpha der Studienstichprobe betrug 0.94.

Soziale Kontakte erhoben wir mit der Subskala Soziale Kontakte des Fragebogens zum Familienfunktionieren von Eltern (VGFO, Vragenlijst Gezinsfunctioneren van Ouders) im Bericht der Bezugsperson (Veerman et al., 2012). Dieses Ergebnismaß wurde gewählt, weil positive soziale Kontakte zum Wohlbefinden von FMP beitragen und soziale Isolation für diese Familien ein reales Risiko darstellt (Sousa et al., 2007). Ein wichtiges Ziel von Interventionen für FMP ist folglich, dieses Netzwerk zu stärken. Der VGFO umfasst fünf Items mit einer vierstufigen Likert-Skala: (1 = „trifft auf unsere Familie bzw. auf mich nicht zu“, 2 = „trifft auf unsere Familie bzw. auf mich etwas zu“, 3 = „trifft auf unsere Familie bzw. auf mich genau zu“, 4 = „trifft auf unsere Familie bzw. auf mich vollständig zu“). Wir addierten die Werte aller fünf Items, um einen T-Wert für Probleme im sozialen Netzwerk zu berechnen, der die Abweichung des Werts vom Mittelwert der Normpopulation angibt. Ein höherer T-Wert zeigt mehr soziale Kontakte an. Cronbachs Alpha betrug 0.79.

Ausgangsmerkmale

Um anfängliche Unterschiede zwischen den FMP ausgleichen zu können, erhoben wir zu Beginn Daten zu einem umfangreichen Satz soziodemografischer und problembezogener Merkmale. Die soziodemografischen Merkmale betrafen das Alter (4–12 vs. 12+, d. h. Jugendliche) (Perry et al., 2011; van der Stouwe et al., 2014) und das Geschlecht des Kindes (van der Stouwe et al., 2014) sowie die ethnische Herkunft der Bezugsperson (nicht industrialisiert/industrialisiert [d. h. geboren in Europa ohne die Türkei], Nordamerika, Ozeanien, Indonesien und Japan) (CBS, 2020). Das Bildungsniveau der Mutter wurde eingeteilt in „niedrig“ (kein Abschluss bis höchstens unterer allgemeinbildender Sekundarabschluss), „mittel“ (mittlere berufliche Bildung oder Lehre bis zur studienvorbereitenden Sekundarbildung) und „hoch“ (höhere Berufsbildung oder Universität) (Kleefman et al., 2014). Der Familienstand (Al et al., 2012) wurde dichotomisiert in „Einelternfamilien“ (geschieden/nicht zusammenlebend, verwitwet und ledig) oder „Zweielternfamilien“ (verheiratet oder in Partnerschaft zusammenlebend). Zu den problembezogenen Variablen gehörten finanzielle Probleme (Schwierigkeiten, im vergangenen Jahr mit dem Haushaltseinkommen auszukommen: Nein [ursprüngliche Antworten: „Nein, überhaupt nicht“ und „Nein, aber ich muss die Ausgaben niedrig halten“] und Ja [ursprüngliche Antworten: „Ja, ein wenig“ und „Ja, sehr“]). Komorbide Störungen erfassten wir, indem wir die Fachkräfte fragten, ob sie bei der Bezugsperson, beim Kind oder bei beiden eine intellektuelle Beeinträchtigung (Perry et al., 2011), psychiatrische Probleme oder Substanzkonsum (Henderson et al., 2010) vermuteten („Ja“, „Nein“ oder „Weiß ich nicht“); die letzte Antwort wurde als fehlender Wert behandelt (n = 27 bei intellektueller Beeinträchtigung, n = 112 bei psychiatrischen Problemen und n = 35 bei Substanzkonsum). Um weitere in der Familie beteiligte Hilfen zu erfassen, fragten wir die Fachkraft, ob solche Hilfen beteiligt waren (ja oder nein).

Statistische Analysen

Zunächst untersuchten wir die Ausgangsmerkmale der Stichprobe. Anschließend untersuchten wir die Effekte der Praxiselementprofile und der Programmelemente auf die Verbesserung der Ergebnisse, sowohl kurzfristig (d. h. von T0 bis T1) als auch längerfristig (d. h. von T0 bis T2). Zur Untersuchung dieser Zusammenhänge verwendeten wir Pfadmodelle. In diesen Modellen waren die abhängigen Variablen soziale Kontakte, internalisierende und externalisierende Probleme sowie Erziehungsbelastung, erhoben am Ende und 3 Monate nach Abschluss der Intervention. In den Analysen zur Wirksamkeit der Praxiselementprofile waren die unabhängigen Variablen die Praxiselementprofile (mit dem explorativ/unterstützenden Profil als Referenzkategorie), der Ausgangswert der unabhängigen Variable und der PS. In den Analysen zur Wirksamkeit der Programmelemente waren die unabhängigen Variablen das Programmelement, der Ausgangswert der unabhängigen Variablen und der PS. Wir analysierten dies getrennt für kurz- und längerfristige Ergebnisse. Drittens verwendeten wir Mehrgruppen-Chi-Quadrat-Differenzanalysen, um zu prüfen, ob sich die Effekte der Praxiselementprofile und Programmelemente je nach Untergruppe unterschieden: Familien mit und ohne Bezugspersonen oder Kinder mit intellektueller Beeinträchtigung, psychiatrischen Problemen und Substanzkonsum. Die Analysen führten wir in Mplus durch (Muthén & Muthén, 2012). Um die verfügbaren Daten bestmöglich zu nutzen, verwendeten wir zur Behandlung fehlender Werte das in Mplus implementierte Full-Information-Maximum-Likelihood-Schätzverfahren (FIML) (Muthén & Muthén, 2012).

Ergebnisse

Wir beschreiben zunächst die Merkmale der Stichprobe und anschließend die Effekte der Praxiselementprofile und Programmelemente für alle FMP und für FMP-Untergruppen.

Merkmale der Stichprobe

Insgesamt wurden 499 Familien aufgenommen, von denen 26 wegen fehlender Daten zu den erbrachten Elementen ausgeschlossen wurden. Daraus ergab sich eine Gesamtstichprobe von 473 Familien; davon erhielten 234 IFT, 59 MDFT, 130 MST, 33 PMTO, 11 10FtF und 6 FC. Tabelle 1 zeigt die Ausgangsmerkmale der Familien in den drei Praxiselementprofilen. Die Familien der drei Profile unterschieden sich signifikant hinsichtlich des Alters des Kindes, einer intellektuellen Beeinträchtigung des Kindes, des Substanzkonsums des Kindes, der ethnischen Herkunft der Bezugsperson und der wahrgenommenen Erziehungsbelastung. Zudem zeigt Tabelle 1, dass die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Profil zwar nicht zufällig ist, FMP mit ähnlichen Problemen aber dennoch nicht immer dasselbe Praxiselementprofil erhalten.

Effekte der Praxis- und Programmelemente für FMP

Die Regressionsanalysen ergaben weder kurz- noch längerfristig signifikante Unterschiede zwischen den Praxiselementprofilen hinsichtlich der Veränderungen bei Erziehungsbelastung sowie internalisierenden und externalisierenden Problemen (Tabelle 2). Dagegen stellten wir bei mehreren Ergebnissen fest, dass die Intensität der erbrachten Programmelemente, insbesondere Telefonkontakte und Intervision, signifikante Effekte auf die Veränderungen hatte. Häufigere Telefonkontakte zwischen den Besuchen gingen mit einem stärkeren kurzfristigen Anstieg der sozialen Kontakte, einem stärkeren Rückgang der Erziehungsbelastung (kurz- und längerfristig) und einem stärkeren Rückgang internalisierender Probleme (längerfristig) einher. Mehr Intervision für die Fachkraft ging mit einem stärkeren kurzfristigen Rückgang der internalisierenden und externalisierenden Probleme der Familie einher. Weiter stellten wir fest, dass mehr Supervision mit einem geringeren kurzfristigen Anstieg der sozialen Kontakte verbunden war und häufigere Konsultation mit einem geringeren längerfristigen Anstieg der sozialen Kontakte. Schließlich gingen häufigere Besuche mit einem geringeren längerfristigen Anstieg der sozialen Kontakte einher.

Effekte der Praxis- und Programmelemente für FMP-Untergruppen

Wir untersuchten, ob die Effekte der Praxiselementprofile und Programmelemente zwischen Untergruppen variierten: Familien mit und ohne psychiatrische Probleme der Eltern und/oder des Kindes, Familien mit intellektueller Beeinträchtigung oder Familien mit Substanzkonsum. In 144 Familien wurde für das Kind eine intellektuelle Beeinträchtigung angegeben, in 304 Familien hatte das Kind keine intellektuelle Beeinträchtigung. In 161 Familien hatte das Kind psychiatrische Probleme, in 175 Familien nicht. In 167 Familien wurden psychiatrische Probleme eines Elternteils angegeben, in 169 Familien wurden keine angegeben. Auf Grundlage der Poweranalysen von Shieh (2018) zum Vergleich zweier Regressionsgeraden und unter der Annahme kleiner bis mittlerer Unterschiede zwischen den Untergruppen hinsichtlich der Effekte von Praxis- und Programmelementen schließen wir, dass diese Teilstichproben ausreichen, um eine Teststärke von mindestens 0.80 zu erreichen. Für die Untergruppen Substanzkonsum des Kindes und der Eltern sowie intellektuelle Beeinträchtigung der Eltern konnten wir die kurz- und längerfristigen Effekte der Praxiselementprofile sowie die kurzfristigen Effekte der Programmelemente nicht untersuchen. Zudem konnten wir die längerfristigen Effekte der Programmelemente in der Untergruppe mit intellektueller Beeinträchtigung des Kindes nicht untersuchen. Grund dafür war eine zu geringe Zahl von FMP mit diesen Merkmalen in den Analysen. Eine vollständige Übersicht dieser Ergebnisse findet sich in Tabelle S3.

Bei den Praxiselementen stellten wir fest, dass der Effekt des Profils „kombiniert explorativ/unterstützend und handlungsorientiert“ bei Familien mit und ohne psychiatrische Probleme der Eltern variierte. Bei psychiatrischen Problemen der Eltern ging dieses kombinierte Profil kurzfristig mit einem stärkeren Anstieg der sozialen Kontakte einher, während sich bei Familien ohne diese Probleme kein Unterschied zur Referenzkategorie (d. h. dem explorativ/unterstützenden Profil) zeigte (Δχ²(1) = 6.148, p = .0132). Längerfristig ging dieses kombinierte Profil bei Familien ohne psychiatrische Probleme der Eltern mit einem geringeren Anstieg der sozialen Kontakte einher, während sich bei Familien mit diesen Problemen kein Unterschied zur Referenzkategorie zeigte (Δχ²(1) = 4.171, p = .0411).

Bei den Programmelementen variierten die Effekte für drei Untergruppen. Erstens variierte der Effekt der Programmelemente bei Familien mit oder ohne ein Kind mit intellektueller Beeinträchtigung. Ausschließlich in Familien mit einem Kind mit intellektueller Beeinträchtigung ging eine längere Besuchsdauer mit einem geringeren kurzfristigen Anstieg der sozialen Kontakte einher (Δχ²(1) = 4.535, p = .0332). Zweitens variierte der Effekt der Telefonkontakte bei Familien mit und ohne ein Kind mit psychiatrischen Problemen. Hatte das Kind psychiatrische Probleme, gingen mehr Telefonkontakte mit einer stärkeren Verringerung der Erziehungsbelastung einher, sowohl kurzfristig (Δχ²(1) = 5.851, p = .0156) als auch längerfristig (Δχ²(1) = 9.268, p = .0023); in Familien, in denen das Kind keine psychiatrischen Probleme hatte, war dies nicht der Fall. Außerdem ging in Familien eines Kindes mit psychiatrischen Problemen mehr Intervision mit einem stärkeren längerfristigen Rückgang internalisierender Probleme des Kindes einher; in Familien ohne psychiatrische Probleme des Kindes war dies nicht der Fall (Δχ²(1) = 7.995, p = .0047). Bei psychiatrischen Problemen des Kindes ging auch häufigere Konsultation mit einem stärkeren längerfristigen Rückgang internalisierender Probleme des Kindes einher; in Familien ohne psychiatrische Probleme des Kindes war dies nicht der Fall (Δχ²(1) = 5.481, p = .0192). Schließlich ging bei psychiatrischen Problemen eines Kindes mehr Supervision mit einem geringeren längerfristigen Anstieg der sozialen Kontakte einher; in Familien ohne psychiatrische Probleme des Kindes war dies nicht der Fall (Δχ²(1) = 7.448, p = .0064).

Drittens variierten die Effekte der Programmelemente bei Familien mit und ohne psychiatrische Probleme der Eltern. Hatte der Elternteil psychiatrische Probleme, ging mehr Intervision mit einem stärkeren kurzfristigen Anstieg der sozialen Kontakte einher, während in der Untergruppe, in der die Eltern keine psychiatrischen Probleme hatten, mehr Intervision mit einem geringeren Anstieg der sozialen Kontakte verbunden war (Δχ²(1) = 11.171, p = .0008). Hatte ein Elternteil psychiatrische Probleme, ging mehr Supervision zudem mit einem geringeren längerfristigen Rückgang internalisierender und externalisierender Probleme des Kindes einher. In Familien, in denen kein Elternteil psychiatrische Probleme hatte, ging mehr Supervision mit einem stärkeren Rückgang externalisierender Probleme einher (Δχ²(1) = 7.811, p = .0052), nicht aber mit Veränderungen internalisierender Probleme (Δχ²(1) = 4.427, p = .0354). Schließlich ging in Familien ohne psychiatrische Probleme der Eltern eine längere Besuchsdauer mit einem geringeren längerfristigen Anstieg der sozialen Kontakte einher, während in Familien mit psychiatrischen Problemen der Eltern eine längere Dauer nicht mit Veränderungen der sozialen Kontakte verbunden war (Δχ²(1) = 4.720, p = .0298).

Diskussion

Wir untersuchten, in welchem Maße Praxis- und Programmelemente zur Wirksamkeit von Interventionen für FMP und FMP-Untergruppen beitragen. Erstens stellten wir fest, dass Unterschiede im Inhalt der Hilfe (Praxiselemente) für FMP die Wirksamkeit der Hilfe nicht beeinflussten. Zweitens fanden wir jedoch einige spezifische Unterschiede in der Struktur der Hilfe (Programmelemente) für FMP, die sehr wohl zu Unterschieden in der Wirksamkeit führten. Vor allem bei häufigeren Telefonkontakten zwischen den Besuchen und häufigerer Intervision für die Fachkraft waren die Effekte bei einigen Ergebnismaßen größer. Weiter stellten wir fest, dass die Wirksamkeit der Praxiselemente bei Bezugspersonen mit oder ohne psychiatrische Probleme variierte. FMP mit psychiatrischen Problemen der Eltern zeigten größere Verbesserungen, wenn sie das „kombinierte explorativ/unterstützende und handlungsorientierte Profil“ erhielten. Der Effekt einiger spezifischer Programmelemente variierte für Untergruppen mit und ohne psychiatrische Probleme von Kind und Eltern sowie intellektuelle Beeinträchtigung des Kindes. Häufige Telefonkontakte und Intervision führten bei psychiatrischen Problemen des Kindes oder der Eltern sowie bei intellektueller Beeinträchtigung des Kindes zu größeren Verbesserungen, während mehr Supervision und eine längere Besuchsdauer bei psychiatrischen Problemen mit geringeren Verbesserungen einhergingen.

Wir stellten fest, dass Unterschiede im Inhalt der Hilfe für FMP (d. h. Intensität und Schwerpunkt) die Veränderungen bei psychosozialen Problemen, sozialen Kontakten und Erziehungsbelastung nicht beeinflussten. Familien, die das explorativ/unterstützende Profil erhalten, können also dieselben Behandlungseffekte erzielen wie mit dem kombinierten oder dem handlungsorientierten Profil und umgekehrt. Dieser Befund bestätigt die Schlussfolgerungen von Gubbels et al. (2019) in ihrer Metaanalyse zur Wirksamkeit von Elementen von Elternprogrammen zur Prävention und Verringerung von Kindesmisshandlung; auch dieses Forschungsteam stellte fest, dass die meisten Elemente gleich wirksam waren. Eine Erklärung für unseren Befund einer gleichen Wirksamkeit der Inhalte von FMP-Interventionen könnte sein, dass die Variation der Wirksamkeit dadurch verringert wurde, dass nur wirksame Interventionen (ES > 0.5) einbezogen wurden. Wahrscheinlich damit zusammenhängend erwies sich der Inhalt dieser acht Interventionen als recht ähnlich (Visscher et al., 2020b). Diese Überschneidung könnte erklären, warum keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit der innerhalb dieser Interventionen erbrachten Kombinationen von Elementen gefunden wurden.

Unser Befund, dass Unterschiede im Inhalt von Interventionen für FMP deren Ergebnisse nicht beeinflussten, bedeutet jedoch nicht, dass dieser Inhalt nicht zur Wirkung der Intervention beiträgt. Dieser Inhalt kann im Vergleich dazu, überhaupt keine Hilfe zu erhalten, durchaus zur Wirksamkeit beitragen. Die geringe Varianz im Inhalt der wirksamen Interventionen und damit in den Praxiselementen, die FMP angeboten wurden, erschwerte jedoch die Identifikation von (Kombinationen von) Praxiselementen, die zu positiven Ergebnissen für FMP beitragen. Ein nächster Schritt zur Verbesserung der Wirksamkeit der Hilfe für FMP bestünde daher darin, innerhalb der identifizierten Praxiselementprofile die spezifischen Elemente herauszuarbeiten, die diese Hilfe insgesamt wirksamer machen. Zudem könnten nicht nur die erbrachten Elemente und ihre Intensität, sondern auch die Qualität der Erbringung und die Reihenfolge, in der die Elemente erbracht werden, ihre Effekte beeinflussen; diese Aspekte sollten daher in künftiger Forschung zu wirksamen Elementen von Interventionen für FMP berücksichtigt werden.

Zweitens fanden wir einige Unterschiede in der Struktur der Hilfe für FMP, insbesondere im Ausmaß der Telefonkontakte, die die Wirksamkeit der Hilfe bei einigen Ergebnismaßen beeinflussten. Vor allem Familien mit psychiatrischen Problemen von Kind und Eltern schienen von diesen Kontakten zu profitieren. Häufigere Telefonkontakte mit Familien könnten auf intensivere Begleitverläufe seitens der Fachkräfte hinweisen. Es zeigte sich, dass FMP von solchen regelmäßigen Kontakten profitieren (Holwerda et al., 2014): Sie blieben zwischen den Besuchen mit ihrer Fachkraft in Verbindung, erhielten Rückmeldung zu Hausaufgaben, vereinbarten neue Termine und wurden regelmäßig motiviert. Diese Vorteile könnten in Familien mit psychiatrischen Problemen deutlicher sein, weil sie Bedürfnissen entsprechen, die mit Defiziten im elterlichen Kontrollverhalten (Johnston et al., 2012) sowie mit höheren Stressniveaus (Johnston & Mash, 2001) zusammenhängen. Eine Studie zu chronischen Problemen von FMP berichtete ebenfalls, dass Ansätze mit Schwerpunkt auf Monitoring für diese Familien besser geeignet sein könnten (Chaffin et al., 2011). Eine höhere Intensität von Telefonkontakten zur Unterstützung und Begleitung der Familie zwischen den Besuchen erscheint daher wertvoll, um bei FMP positivere Ergebnisse zu erzielen.

Drittens stellten wir fest, dass häufigere Intervision für die Fachkraft für einige Ergebnisse bei FMP förderlich war, was die Bedeutung des gegenseitigen Austauschs zwischen Fachkräften widerspiegelt. Die Effekte der Intervision waren bei psychiatrischen Problemen von Kind und Eltern sogar noch größer. Die – wenn auch spärliche – Forschung zur Wirksamkeit der Intervision legt nahe, dass Intervision für die professionelle Entwicklung (Golia & McGovern, 2015) und für eine wirksame Durchführung der Intervention (Holwerda et al., 2014) wichtig ist. Intervision ermöglicht es Fachkräften, miteinander in Austausch zu treten, sich gegenseitig zu unterstützen sowie Erfahrungen und Ratschläge zum Umgang mit schwierigen Fällen und spezifischen Problemen zu teilen (Golia & McGovern, 2015). Ein wichtiger Unterschied zur Supervision besteht darin, dass Intervision unter Fachkräften mit vergleichbarer klinischer Expertise stattfindet, während Supervision häufig als stärker hierarchisch gilt (Golia & McGovern, 2015). Intervision ist somit ein niedrigschwelligerer Weg, um emotionale und praktische Unterstützung im Kollegium zu erhalten und Erfahrungen, Tipps und Kniffe auszutauschen, die sich direkt auf ein von einer Fachkraft eingebrachtes Problem beziehen. Der Austausch von Erfahrungen im Kollegium, das mit dem Kontext der Hilfeerbringung vertraut ist, kann Fachkräften helfen, die Hilfe besser auf die komplexen und chronischen Probleme von FMP abzustimmen.

Viertens hatten wir einige rätselhafte Befunde zu Verbesserungen der sozialen Kontakte von FMP und FMP-Untergruppen im Zusammenhang mit dem Praxiselementprofil „kombiniert explorativ/unterstützend und handlungsorientiert“ und einigen Programmelementen. Mehrere Erklärungen sind denkbar. Erstens schien das kombinierte Profil kurzfristig wirksamer als das explorativ/unterstützende Profil, um die sozialen Kontakte von Familien mit psychiatrischen Problemen der Eltern zu verbessern. Längerfristig war dieses Profil jedoch mit geringeren Verbesserungen der sozialen Kontakte von Familien ohne psychiatrische Probleme verbunden. Unklar ist, welche Elemente dieses Profils zu diesen Ergebnissen führten, zumal Elemente, die das soziale Netzwerk betreffen, in der Hilfe für FMP unterrepräsentiert sind, sowohl in dieser Studie als auch allgemein (Visscher et al., 2020a). Zweitens stellten wir fest, dass häufigere Besuche, Supervision und Konsultation generell mit einer geringeren Verbesserung der sozialen Kontakte von FMP verbunden waren. Einige Programmelemente, etwa Supervision und eine längere Besuchsdauer, hatten auch in Untergruppen mit psychiatrischen Problemen von Kind und/oder Eltern eine geringere Wirkung. Dies legt nahe, dass diese Programmelemente in Untergruppen mit komplexeren oder chronischen Problemen weniger wirksam sind. Wir kontrollierten für die Probleme der FMP zu Beginn, doch die Probleme können im Verlauf der Hilfe noch deutlicher oder schwerwiegender werden, sodass die Fachkräfte mehr Supervision oder Konsultation anfordern und die Familie häufiger besuchen. Dies bedarf weiterer Untersuchung.

Stärken und Grenzen

Wichtige Stärken dieser Studie bestehen darin, dass wir detaillierte Daten zu den erbrachten Praxis- und Programmelementen in einem „realen“ Setting erhoben und Unterschiede zwischen den Familien zu Beginn durch Adjustierung mittels PS berücksichtigten. Dies ermöglichte uns validere Schlüsse zur Wirksamkeit (Rosenbaum & Rubin, 1983) und trug so der Komplexität der Probleme Rechnung, mit denen FMP konfrontiert sind. Eine weitere Stärke unserer Studie ist ihr Längsschnittdesign mit einer Follow-up-Messung 3 Monate nach Abschluss der Intervention.

Unsere Studie hat auch einige Grenzen. Erstens könnten manche Fachkräfte die Elemente unterschiedlich interpretiert haben, was zu Über- oder Untererfassung geführt haben könnte. Wir schulten die Fachkräfte jedoch im Ausfüllen der TIFMP und stellten im Fragebogen, der zudem gemeinsam mit Fachkräften entwickelt wurde, zusätzliche Beschreibungen der Elemente bereit. Zweitens könnte die Verwendung von 4-Wochen-Zeiträumen, innerhalb derer die Fachkräfte die erbrachten Elemente erfassen mussten, zu Erinnerungsproblemen geführt haben. Die Fachkräfte gaben jedoch an, dies valide tun zu können, was die Wahrscheinlichkeit einer Verzerrung weitgehend verringert. Schließlich konnten wir die Familien nicht randomisieren. Daher verwendeten wir PS, um Prognoseunterschiede zwischen den FMP zu kontrollieren. Obwohl wir einen umfassenden Satz von Variablen zur Prüfung von Prognoseunterschieden zwischen FMP verwendeten, könnte sich die Prognose einiger Gruppen leicht unterschieden haben.

Implikationen

Unsere Befunde können Implikationen für Forschung und Praxis in der Hilfe für FMP haben. Erstens fanden wir keine großen Unterschiede in der Wirksamkeit unterschiedlicher Interventionsinhalte, was darauf hindeutet, dass diese gleich wirksam sind. Es könnte daher effizienter sein, den Inhalt einer kleinen Zahl von Interventionen zu stärken, statt weitere Interventionen mit ähnlichen Inhalten zu entwickeln und in sie zu investieren. Die Befunde unserer Studie erlauben es jedoch nicht, Änderungen am Inhalt von Interventionen für FMP zu empfehlen, da keine spezifischen (Kombinationen von) Praxiselemente(n) gefunden wurden, die die Hilfe für FMP wirksamer machten. Um bestehende Interventionen zu stärken, ist weitere Forschung zu den für FMP wirksamsten Elementen entscheidend, um anzugeben, welche ergänzt oder weggelassen werden sollten.

Zweitens erhöhen häufigere Telefonkontakte zwischen Familien und Fachkräften sowie Intervision für die Fachkraft die Wirksamkeit der Hilfe für FMP und für bestimmte Untergruppen, was den Wert solcher Kontakte für alle FMP-Interventionen unterstreicht. Häufige Telefonkontakte zwischen den Besuchen bei der Familie sollten daher zur Regelversorgung gehören, und dasselbe gilt für häufige Intervisionssitzungen für alle Fachkräfte, die mit FMP arbeiten. Dies gilt umso mehr bei psychiatrischen Problemen des Kindes oder eines Elternteils. Da Art und Häufigkeit von Intervisionssitzungen derzeit zwischen den Interventionen stark variieren (Visscher et al., 2020b), könnte eine häufigere und regelmäßigere Planung von Intervision der Fachkraft helfen, die komplexen und sich rasch verändernden Probleme von FMP erfolgreicher zu bewältigen und so die Hilfe für diese Familien zu verbessern. In Familien, in denen das Kind psychiatrische Probleme hat, sollte die Zahl der Telefonkontakte hoch sein, da sich gezeigt hat, dass dies die Erziehungsbelastung verringert. Zusätzlich zu Telefonkontakten könnten auch andere Formen digitaler Kommunikation hilfreich sein, um diese Kontakthäufigkeit zu erhöhen.

Drittens sind unsere Befunde, dass die Inhalte der Hilfe ähnlich wirksam sind, die Strukturen, in denen diese Inhalte erbracht werden, sich in ihrer Wirksamkeit jedoch unterscheiden, ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu maßgeschneiderter Hilfe für FMP. Künftige Forschung sollte sich darauf konzentrieren, die Inhalte (Praxiselemente) von Interventionen weiter zu verbessern, indem bestimmte (Kombinationen von) Elemente(n) ergänzt oder weggelassen werden. Eine weitergehende Analyse der Wechselwirkung zwischen erbrachten Elementen und Familienmerkmalen sowie der wirksamsten Formen der Erbringung von Elementen (z. B. Psychoedukation, Anleitung) würde unser Verständnis dafür erweitern, welche Elemente positive Ergebnisse bewirken, und helfen, Interventionen zu stärken und auf bestimmte FMP zuzuschneiden.

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigte, dass Unterschiede im Inhalt der Hilfe für FMP ihre Wirksamkeit nicht beeinflussen, Unterschiede in der Struktur, in der die Hilfe erbracht wird, dagegen schon. Zudem variierte die Wirksamkeit zwischen Untergruppen von FMP, was zeigt, wie wichtig es ist, Interventionen auf die spezifischen Merkmale von FMP zuzuschneiden. Dies eröffnet neue Wege, diese Hilfe zu verbessern.