1. Einleitung

Der Ansatz des Offenen Dialogs stellt eine Alternative zur traditionellen psychiatrischen Versorgung für Menschen mit psychischen Schwierigkeiten, insbesondere Psychosen, dar und markiert eine zutiefst demokratische Wende in der psychiatrischen Versorgung, indem er das soziale Netzwerk der Nutzenden (einschließlich der Fachkräfte) als integralen Bestandteil ihrer Genesung und psychosozialen Rehabilitation einbezieht. Der Offene Dialog unterscheidet sich von konventionellen Ansätzen zu psychischer Erkrankung darin, dass psychische Krisen als relational – in den Beziehungen zwischen Menschen bestehend – und nicht als individuell – allein im Individuum verortet – verstanden werden; ebenso besteht das Ziel der Therapie nicht darin, eine Krankheit zu behandeln, sondern den Dialog innerhalb sozialer Netzwerke zu unterstützen, statt das Verhalten der Nutzenden per se zu verändern (Dawson et al., 2019).

Die bestehenden Grenzen des biomedizinischen Modells und die oft ambivalenten Haltungen von Fachkräften gegenüber den Rechten der Nutzenden unterstreichen zusätzlich die Notwendigkeit einer strukturellen Reform der psychiatrischen Versorgung, die auf deren Demokratisierung abzielt (Stylianidis, 2019a,b; Florence et al., 2020). Der Ansatz des Offenen Dialogs konzeptualisiert vorherrschende Vorstellungen psychischer Erkrankung neu und stützt einen wesentlichen Schritt hin zu Psychiatriereform und Empowerment der Nutzenden, der deren Erfahrungen und die ihrer Angehörigen als wichtige Wissensquellen wertschätzt (Gordon et al., 2016). In dieser Hinsicht ist der Offene Dialog nicht nur ein neuer psychotherapeutischer Ansatz, sondern schlägt auch eine neue Art vor, reaktionsfähige und kohärente psychiatrische Dienste zu organisieren und zu strukturieren, die Behandlungskontinuität gewährleisten (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019).

Der Ansatz des Offenen Dialogs und seine Rolle bei der Rückfallprävention und der Förderung psychischer Gesundheit wurden in den skandinavischen Ländern, in Nordeuropa, Australien und den USA systematisch angewendet, mit kulturspezifischen Anpassungen an unterschiedliche Versorgungsdienste und Kontexte (Buus et al., 2017; Gidugu, 2017; Stockmann et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Tribe et al., 2019; Florence et al., 2020). Die Rolle der Fachkräfte wird zunehmend als entscheidend dafür anerkannt, die psychosoziale Integration der Nutzenden zu fördern und vorherrschende psychiatrische Paradigmen infrage zu stellen (Buus et al., 2022). In dieser Hinsicht stehen Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung an vorderster Front einer bedeutsamen Umsetzung des Offenen Dialogs, indem sie demokratische, humanistische Prinzipien aufnehmen und fördern, die in unterschiedlichen Kontexten auf einen Kulturwandel in der psychiatrischen Versorgung abzielen.

1.1. Umsetzung des Offenen Dialogs in verschiedenen Kulturen

Die meisten Studien zu Umsetzungsversuchen des OD wurden in skandinavischen Ländern durchgeführt (Buus et al., 2017), und nur wenige qualitative Studien befassen sich mit den Erfahrungen von Fachkräften, die den Offenen Dialog in anderen kulturellen Kontexten in ihre klinische Arbeit einführen oder umsetzen (Dawson et al., 2020).

1.1.1. Umsetzung des OD in skandinavischen und nordischen Ländern

Buus et al. (2017) führten ein Scoping Review der Umsetzungsstudien zum OD in skandinavischen Ländern durch. Thylstrup (2009) berichtet, dass die Nutzenden den Beziehungen und der Überwindung sozialer Isolation infolge der Interventionen des Offenen Dialogs großen Wert beimaßen, das Personal es hingegen als schwierig empfand, mit Fachkräften anderer Disziplinen zusammenzuarbeiten, und sich oft unzulänglich fühlte, wenn es den Offenen Dialog anbieten sollte. Ähnlich berichten Johansen und Bille (2005), dass Zweck und Ziele der Netzwerktreffen den Netzwerkmitgliedern nicht immer klar waren, ebenso wenig wie Ausmaß und Art der Beteiligung der Fachkräfte – vor allem aufgrund deren vorsichtiger Haltung gegenüber dem Ansatz. Die Studie legt nahe, den Ansatz des Offenen Dialogs bei Familien einzusetzen, deren Denken einem so unkonventionellen Zugang zu psychischer Gesundheit einigermaßen entspricht, und wirft damit die Frage der therapeutischen Passung zwischen Ansatz und Klientel auf. Sjømæling (2012) berichtet außerdem, dass die Fachkräfte Netzwerktreffen wegen des hohen Maßes an Unsicherheit und Selbstoffenbarung als persönlich herausfordernd erlebten. Diese berufliche Unsicherheit hinsichtlich Ausmaß und Art der Beteiligung beschreiben auch Piippo und Aaltonen (2008): Teilnehmende, die Interventionen des Offenen Dialogs erhalten hatten, schilderten Misstrauen in Situationen, in denen das Team der Fachkräfte entweder als übermäßig involviert oder als unsicher und ambivalent in seinen Entscheidungen erlebt wurde. Ähnliche Forschung berichtet, dass Fachkräfte den Offenen Dialog insgesamt zwar positiv bewerten, weil er ihre klinischen Kompetenzen und Haltungen stärkt, dass es ihnen aber schwerfällt, ihre gewohnte Rolle als Fachautorität aufzugeben und gegenüber dem Ausgang der dialogischen Position eine Haltung des Nichtwissens beizubehalten (Brottveit, 2002; Bjørnstad, 2012; Schubert et al., 2020).

Johansen und Weber (2007) berichten von Widerständen gegen die Umsetzung des OD auf individueller, organisatorischer und beruflicher Ebene. Die klinisch Tätigen in ihrer Studie fanden es schwierig, ihre Rolle als Fachautorität abzulegen und eine neue Art von Expertise aufzubauen, die der nicht hierarchischen Struktur des Ansatzes Raum gibt und zugleich ihre berufliche Identität bewahrt. Ähnlich berichtet Sondergaard (2009), dass die Fachkräfte trotz der Versuche, den Ansatz des Offenen Dialogs in einem kleinen aufsuchenden psychiatrischen Team in Dänemark einzuführen, das Projekt im Verlauf seiner Umsetzung schließlich aufgaben. Auch Holmesland et al. (2010) und Holmesland et al. (2014) untersuchten die Erfahrungen von Gesundheitsfachkräften, die dialogisch arbeiteten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Fachkräfte eine transprofessionelle Identität und Rolle entwickeln konnten; die größte Herausforderung bestand jedoch darin, ihre Fähigkeit zu echtem Zuhören zu fördern. Interessanterweise gelang es weniger erfahrenen Fachkräften ohne formale therapeutische Ausbildung offenbar besser, die Kompetenzen des Offenen Dialogs in ihre Praxis zu integrieren – ein Befund, über den auch Clement und McKenny (2019) berichten.

Insgesamt legen die Befunde aus den nordischen und skandinavischen Ländern nahe, dass die Einführung des Offenen Dialogs häufig Widerstände bei Praktizierenden auslöste, deren Position und Identität auf verschiedene Weise infrage gestellt wurden; in einigen Fällen deuteten die Befunde auf einen Mangel an echtem Engagement und an Verständnis des Dialogismus seitens der Fachkräfte hin. Schließlich hoben die Berichte hervor, dass nicht alle den Offenen Dialog positiv erlebten. So können etwa Familien mit einem starken Glauben an Autorität und der Erwartung, von Fachkräften angeleitet zu werden, das offene Format des Ansatzes als verwirrend und frustrierend erleben. Die wenigen Forschungsarbeiten, die die Umsetzung des Offenen Dialogs in Skandinavien untersuchen, legen nahe, dass die Übernahme seiner Prinzipien einen erheblichen organisatorischen Wandel erfordert, der seinerseits organisatorische, berufliche und persönliche Widerstände hervorrufen kann (Buus et al., 2017).

1.1.2. Umsetzung des OD in anderen kulturellen Kontexten

Aus nicht skandinavischen Ländern gibt es nur sehr wenig Forschung zur Einführung des Offenen Dialogs und keine umfassenden Übersichtsarbeiten zu Umsetzungs- und Organisationsprozessen (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020).

In zwei australischen Studien berichten Dawson et al. (2019, 2020), dass trotz der Offenheit und der unterstützenden Haltung der Fachkräfte gegenüber dem Ansatz die bestehende Ideologie und die Strukturen der Organisation mit der Integration der Prinzipien des Offenen Dialogs kollidierten. Dialogische Arbeitsweisen wurden durch das vorherrschende medizinische Modell und durch die Betonung wirtschaftlicher Effizienz seitens der Organisation infrage gestellt. Diese Studien unterstreichen, wie wichtig eine „gute“ Passung zwischen Organisationskultur und den Bemühungen um eine recoveryorientierte Versorgung ist (Dawson et al., 2019, 2020). In Kanada berichten Florence et al. (2020) zudem, dass, obwohl der Offene Dialog ein Ansatz ist, der Machtgefälle in der psychiatrischen Versorgung infrage stellt, Machtdynamiken sowie Fragen von Autorität, Status und Expertise im Team der Fachkräfte auch nach Einführung des Ansatzes deutlich präsent blieben. Zudem berichtete das Personal, dass es zwar positiv und befreiend war, im Behandlungssetting Macht abzugeben, dies aber etwas desorientierend wirkte, wenn es um Fragen von Risiko und Suizidalität der Nutzenden ging und darum, Aspekte der eigenen beruflichen Identität neu auszuhandeln (Florence et al., 2020; Schubert et al., 2020). Ebenso zeigt die Forschung zu Umsetzungsversuchen des Offenen Dialogs in den Vereinigten Staaten und im Vereinigten Königreich, dass der Offene Dialog zwar als klinisch hilfreich anerkannt wird, Ausbildungskosten und die Notwendigkeit, die Prinzipien des OD auf den lokalen Kontext zu übertragen, jedoch Hindernisse für eine wirksame Umsetzung darstellen können (Gordon et al., 2016; Rosen and Stoklosa, 2016; Tribe et al., 2019; Kinane et al., 2022).

1.1.3. Umsetzung des Offenen Dialogs und organisatorischer Wandel

Zusammengenommen legen Umsetzungsstudien nahe, dass die Übernahme des Offenen Dialogs einen erheblichen organisatorischen Wandel erfordert. Forschung zu Umsetzungsversuchen außerhalb der skandinavischen Länder unterstreicht zudem die Bedeutung von Kontext und Kultur und die Art, wie diese Parameter eine wirksame und langfristige Umsetzung beeinflussen können. Dennoch begrenzt der Mangel an Forschung in unterschiedlichen kulturellen Kontexten unser Verständnis der wahrgenommenen Vorteile und der Herausforderungen einer vollständigen und erfolgreichen Umsetzung OD-informierter Ansätze (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020). Relativer Erfolg oder Misserfolg einer Umsetzung lässt sich verschiedenen sozialen, kulturellen und organisatorischen Faktoren zuschreiben, einschließlich der weiteren sozialen, wirtschaftlichen, kulturellen und politischen Kontexte (Damschroder et al., 2009; Dawson et al., 2019, 2020). Die vorliegende Forschung betont die Notwendigkeit sorgfältiger organisatorischer Abwägung und Verbindlichkeit, um sicherzustellen, dass die beteiligten Fachkräfte den Offenen Dialog verstehen und ihn als akzeptable und realistische soziokulturelle Passung zu den lokalen Bedingungen ansehen (Gidugu, 2017; Dawson et al., 2019; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019).

Die Unterschiede zwischen den Modellen des Offenen Dialogs in verschiedenen Settings, die Heterogenität der Methoden zur Begleitung des Umsetzungsprozesses und die mangelnde Einheitlichkeit der Umsetzungsstrategien führen dazu, dass in der Literatur noch immer gründliche Beschreibungen der Umsetzung fehlen und weitere Forschung nötig ist, um Umsetzungsbemühungen sowie die organisatorische und berufliche Anpassung an dialogische Arbeitsweisen zu unterstützen (Freeman et al., 2019; Twamley et al., 2021). Organisatorischer Wandel durchläuft verschiedene Phasen und wirkt sich auf die Werte und Dynamiken der Beschäftigten aus (Aarons et al., 2011; Hussain et al., 2018), während das Ergebnis jeder Reform von den beruflichen Einstellungen zum Wandel, den erwarteten Gewinnen und der Qualität der Leitung beim Auffangen von Spannungen abhängt. Besonders hilfreich ist es, wenn diejenigen, die den Wandel begleiten, eine kontinuierliche Kommunikation und Transparenz mit allen Beteiligten aufrechterhalten, um Informationen zu verbreiten, die Ängste im Team zu verringern und ein Gefühl der Zugehörigkeit sowie psychologische und praktische Verbindlichkeit zu fördern (Herscovitch and Meyer, 2002; Weiner et al., 2008; Tribe et al., 2019).

1.2. Die Rolle der Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung

Die Forschung legt nahe, dass Fachkräfte den OD-Ansatz insgesamt als gute und inspirierende Alternative zu konventionellen Praktiken der psychiatrischen Versorgung begrüßen; der Offene Dialog scheint bei Fachkräften geschätzt zu werden, weil er sie in eine dialogische und reflexive Art des Seins mit dem Gegenüber einübt, die von Verständnis und der Bereitschaft geprägt ist, Aspekte von sich selbst zu teilen (Holmesland et al., 2010, 2014; Buus et al., 2017, Galbusera and Kyselo, 2019; Kinane et al., 2022).

Ausgehend von Michail Bachtins Auffassungen von Dialogizität und Polyphonie (Bakhtin, 1986; Anastasiades and Issari, 2014) fordert der Ansatz des Offenen Dialogs Fachkräfte im Kern dazu auf, Dialog und Polyphonie zum wichtigsten Träger von Bedeutungskonstruktion und Veränderung in ihrer klinischen Praxis zu machen (Seikkula and Olson, 2003; Stockmann et al., 2017; Buus et al., 2022). Fachkräfte sollen sich am Dialog nicht aus einer traditionellen Haltung der „Expertise“ heraus beteiligen, sondern mit ihren authentischen Gedanken und Gefühlen; dazu müssen sie aktiv zuhören und allem Raum geben, was aus dem Dialog hervorgeht, ohne es zu zensieren (Hendy and Pearson, 2020). Die Herausforderungen, die im Zusammenhang mit der Umsetzung und Praxis des Offenen Dialogs festgestellt wurden, scheinen sich tatsächlich auf die Schwierigkeiten der Fachkräfte zu beziehen, traditionelle Berufsrollen aufzugeben, auf organisatorische Schwierigkeiten bei der Unterstützung von Umsetzungsversuchen sowie auf die Unsicherheit, eine solche relationale Haltung in der klinischen Praxis anzuwenden (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

In diesem Zusammenhang müssen Fachkräfte verschiedener Disziplinen ihre eigenen Annahmen über Hierarchie hinterfragen und darauf hinarbeiten, eine demokratische Kultur innerhalb der Organisation zu pflegen (Seikkula and Olson, 2003; Holmesland et al., 2010). Therapeutische Erfahrung und Spezialisierung in einer bestimmten Disziplin können für Mitglieder eines multidisziplinären Teams tatsächlich eine Herausforderung sein, da sie womöglich aktiv nach gezielten Interventionen oder Lösungen suchen, vielleicht als Mittel, um die eigene Angst und das Bedürfnis zu regulieren, das therapeutische Ergebnis zu kontrollieren (Borchers, 2014; Buus et al., 2017; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Fachkräfte können Schwierigkeiten haben, Praktiken zu integrieren, die nicht gelehrt, sondern erfahrungsbasiert erworben werden und die einen neuen Modus Operandi erfordern, in dem Transparenz und Handeln aus einer Nicht-Expertise-Haltung grundlegend sind; weitere Forschung scheint zu bestätigen, dass die Prinzipien des Offenen Dialogs bei Fachkräften oft Unsicherheit auslösen, die zu geringerer Beteiligung und zur Infragestellung des Modells führen kann (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Florence et al., 2020; von Peter et al., 2023).

In dieser Studie konzentrieren wir uns auf den Fall Griechenland und auf die Versuche, den Offenen Dialog in einem etablierten psychiatrischen Dienst einzuführen und umzusetzen.

1.3. Offener Dialog in einem Tageszentrum in Griechenland

Die vorliegende Aktionsforschung wird seit September 2018 längsschnittlich durchgeführt, in Zusammenarbeit mit der Panteion University (Labor für Psychopathologie, Sozialpsychiatrie und Entwicklungspsychologie) und der National and Kapodistrian University of Athens (Labor für qualitative Forschung in Psychologie und psychosozialem Wohlbefinden). Ziel der Studie war ein vertieftes Verständnis der Auswirkungen der Einführung des Offenen Dialogs in einem multidisziplinären Team von Fachkräften in einem Tageszentrum für psychosoziale Rehabilitation in Athen.

Genauer gesagt handelt es sich beim Setting um ein Tageszentrum für psychosoziale Rehabilitation, eine gemeindepsychiatrische Einrichtung für Erwachsene mit schweren psychischen Erkrankungen und ihre Familien. Das multidisziplinäre Team besteht aus Fachkräften aus Psychiatrie, Psychologie, Sozialer Arbeit, Ergotherapie und psychiatrischer Pflege. Die Fachkräfte hatten keine zertifizierte Ausbildung im Offenen Dialog absolviert, abgesehen von kurzen einführenden Online-Seminaren skandinavischer Fachleute mit langjähriger Erfahrung in der Umsetzung und Praxis des Offenen Dialogs. Darüber hinaus lernten die Teilnehmenden den Offenen Dialog erfahrungsbasiert kennen, indem sie eine wöchentliche Diskussionsgruppe zum Offenen Dialog gründeten – ein von den Fachkräften selbst geschaffenes Forum zur Einarbeitung, Selbstschulung und Selbstreflexion über die Praktiken des Offenen Dialogs sowie über alle anderen Fragen und Dynamiken, die sich aus den Umsetzungsversuchen ergaben (Hopper et al., 2019).

Die Einführung und Umsetzung des Offenen Dialogs im Tageszentrum hat sich über 5 Jahre entwickelt und lässt sich in zwei Phasen fassen, nämlich eine frühere und eine spätere Phase. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, die spätere Phase der Studie vorzustellen, die sich auf die Erfahrungen der Fachkräfte im Umsetzungsprozess konzentriert, sowohl in Bezug auf ihre klinische Praxis als auch auf ihre berufliche Identität. Da es sich jedoch um ein fünfjähriges Projekt handelt, das einen fortlaufenden, inneren Prozess der Fachkräfte im Verhältnis zum Offenen Dialog darstellt, erscheint es wichtig, die frühere Phase der Studie kurz zusammenzufassen, um die Entwicklung des Weges nachzuzeichnen.

Die frühe Phase erstreckte sich von September 2018 bis Januar 2020. In dieser Phase wurden zwei unterschiedliche Hauptthemen identifiziert, die zwei getrennten Zeitabschnitten der frühen Studienphase entsprechen. Zusammengenommen ergeben Haupt- und Unterthemen eine kohärente Geschichte über den Weg des Teams mit dem Offenen Dialog im Lauf der Zeit (Skourteli et al., 2019, 2021).

Während der „einführend-explorativen“ Phase empfand sich das multidisziplinäre Team hinsichtlich der Umsetzung des Ansatzes des Offenen Dialogs in einer Position der Passivität und Ohnmacht. Die Forschung selbst wurde als Teil einer vertikalen Hierarchie gesehen, die den neuen Ansatz aufzwang; die Gruppendynamik war beeinträchtigt, und die ersten Stadien der Einführung waren von Angst und Misstrauen in Fragen von Autorität und Macht geprägt. Die Ambivalenz gegenüber dem neuen Modell äußerte sich zunächst in einer Abwertung des Ansatzes, der der üblichen Behandlung „nichts Neues“ hinzufüge (Sondergaard, 2009; Holmesland et al., 2014). Anfangs versuchte das Team, die Einführung des Ansatzes des Offenen Dialogs zu bewältigen, indem es ihn mit bereits bestehenden Vorstellungen und Praktiken gleichsetzte und ihnen anglich und aktiv nach Berührungspunkten zwischen etablierten und neuen Ansätzen suchte. So attraktiv er war, der demokratisierende und tiefgreifend reformerische Charakter des Offenen Dialogs schien Unsicherheiten hervorzurufen; die Fachkräfte fühlten sich nicht gerüstet, sich auf ihn einzulassen (Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b; Schubert et al., 2020). Diese ersten Befunde scheinen mit der Literatur übereinzustimmen, die den Widerstand psychiatrischer Teams gegen die Aufnahme des Offenen Dialogs in ihre berufliche Praxis hervorhebt (Sondergraard, 2009; Thylstrup, 2009; Holmesland et al., 2010, 2014; Seikkula, 2011; von Peter et al., 2023).

Mit der Zeit, während der „einführend-systematisierenden“ Phase, schienen die Fachkräfte nach bedeutenden strukturellen und systemischen Veränderungen innerhalb des Dienstes – und nachdem das Forschungsteam vorläufige Ergebnisse mit dem OD-Team geteilt hatte – allmählich von einer Position der Passivität zu einer der Verantwortung und Handlungsfähigkeit in Bezug auf die Einführung des Ansatzes des Offenen Dialogs überzugehen. Die monatliche Teamsupervision, die als Teil des Forschungsprotokolls eingeführt wurde, schuf in erheblichem Maß den nötigen Raum für Reflexion und half dem Team des Offenen Dialogs, klarere Konturen zu gewinnen. Mit der Zeit gelang es dem Team des Offenen Dialogs, dialogische Seinsweisen besser in seine Identität und Praxis zu integrieren und zugleich einen realistischen Blick auf die Herausforderungen und fortbestehenden Bedürfnisse zu bewahren (Skourteli et al., 2021). Für eine ausführlichere Darstellung früherer Forschungsphasen siehe Skourteli et al. (2019, 2021).

Die hier vorgestellte spätere Phase des Forschungsprojekts konzentriert sich auf die Gesamtbilanz, die Erfahrungen und Reflexionen der Fachkräfte zur Umsetzung des Offenen Dialogs sowie auf die Herausforderungen und zentralen Fragen, die sich in diesem Prozess ergaben.

2. Methodik

Das Gesamtprojekt verwendet eine Aktionsforschungsmethodik, die die Einführung und Umsetzung des Ansatzes des Offenen Dialogs in einem multidisziplinären Team von Fachkräften begleitet. Aktionsforschung erscheint als angemessene Methodik, da sie einen transformativen Wandel in den klinischen und organisatorischen Aspekten des hier vorgestellten psychiatrischen Dienstes anstrebt, und zwar durch den gleichzeitigen Prozess des Handelns (Umsetzung des OD) und des Forschens, die durch kritische Reflexion miteinander verbunden sind. Da ihr Ziel auf organisatorischen Wandel ausgerichtet ist, befruchten sich das erzeugte Wissen und die unternommenen Handlungen im Lauf des Forschungsprozesses zyklisch gegenseitig (Stringer and Genat, 2004; Issari and Polyzou, 2013).

2.1. Teilnehmende

An der späteren Phase der Studie nahmen 11 Fachkräfte teil (vier aus der Psychologie, zwei aus der Psychiatrie, zwei aus der Sozialen Arbeit, eine Person aus der Ergotherapie und zwei aus der psychiatrischen Pflege). Keine der teilnehmenden Personen hatte eine formale OD-Ausbildung absolviert, doch alle nahmen seit 2 Jahren an einer monatlichen externen Supervision bei zwei erfahrenen Fachkräften teil, die die strukturierte dreijährige OD-Ausbildung im Vereinigten Königreich abgeschlossen hatten. Zu den Einschlusskriterien für Therapierende gehörte die Umsetzung des OD-Ansatzes in ihrer Praxis.

2.2. Datenerhebung

Es wurde eine Fokusgruppe aus Fachkräften gebildet, die die Prinzipien des Offenen Dialogs in ihrer klinischen Praxis umsetzten. Ziel der Gruppe war es, die Gesamterfahrung mit dem Umsetzungsprozess im Dienst zu erkunden sowie den Weg der Fachkräfte mit dem Offenen Dialog zu überblicken und zu reflektieren. Die Fokusgruppe wurde von der leitenden Forscherin der Studie (MS) moderiert und dauerte etwa 2,5 h. Die Moderatorin stellte zunächst allgemeinere Fragen zu den Auswirkungen der Umsetzung, bevor sie spezifischere Aspekte der Erfahrung der Teilnehmenden erkundete. Die Fragen zielten darauf ab, Erzählungen über die Entwicklung und Umsetzung des Ansatzes des Offenen Dialogs im Tageszentrum anzuregen. Einige Beispiele: Wie erleben Sie den Offenen Dialog? Wie hat sich Ihre Erfahrung im Lauf der Zeit entwickelt? Wie hat der Offene Dialog Ihre klinische Praxis beeinflusst? Was sind die Gewinne und Herausforderungen bei der Umsetzung dieses Ansatzes? Wie haben Sie Ihre Teilnahme an der aktuellen Forschung erlebt, während Sie einen neuen Ansatz umsetzten? Die Teilnehmenden wurden ermutigt, ihre Erfahrungen zu äußern und miteinander zu interagieren, da Letzteres neue Fragen anstieß, die individuelle und gemeinsame Perspektiven klärten. Die Fokusgruppe wurde durchgeführt, um ein gemeinsames Verständnis davon zutage zu fördern, wie Aspekte des Offenen Dialogs umgesetzt wurden, und um Interaktionen und gegensätzliche Perspektiven unter den Teilnehmenden zu erfassen (Buus et al., 2022). Die Fokusgruppe wurde als Audio aufgezeichnet und von der leitenden Forscherin wörtlich transkribiert, mit Angabe grundlegender Merkmale des Sprecherwechsels, einschließlich Unterbrechungen und überlappender Rede (Tong et al., 2007). Die Qualität der Transkripte wurde durch einen Abgleich mit den Audioaufnahmen geprüft, mit Hilfe einer zweiten erfahrenen Person aus dem Forschungsteam, die auf qualitative Forschungsmethoden spezialisiert ist; dies führte zu einigen Detailkorrekturen in den Transkripten.

2.3. Ethikerklärung

Die vorliegende Studie fand mit der informierten Einwilligung aller Teilnehmenden statt. Art und Ziele der Studie wurden den Mitgliedern des multidisziplinären Teams ausführlich erläutert, und es wurde eine schriftliche Einwilligung eingeholt; die Teilnehmenden behielten das Recht, sich bis zur wörtlichen Transkription der Fokusgruppe aus dem Forschungsprozess zurückzuziehen. Die erhobenen Daten wurden kodiert, um die Anonymität und Vertraulichkeit aller Teilnehmenden zu wahren, und elektronisch in passwortgeschützten Dateien gespeichert, die nur dem Forschungsteam zugänglich waren; nach Abschluss der Forschung werden alle Daten endgültig vernichtet. Schließlich erhielten die Teilnehmenden der Fokusgruppe ein Debriefing über den Forschungsprozess, um Transparenz und Einbeziehung in diesen Prozess zu fördern (Howitt, 2010; Emerson et al., 2011; Issari and Pourkos, 2015).

2.4. Datenanalyse

Für die Analyse der Daten aus der Fokusgruppe der Fachkräfte wurde eine thematische Analyse mit erfahrungsbezogener und realistischer Ausrichtung (Braun and Clarke, 2006) verwendet. Die Audioaufnahmen der Fokusgruppe wurden wörtlich transkribiert, und die Transkripte wurden induktiv analysiert, um die Erfahrung der Teilnehmenden widerzuspiegeln. Das Forschungsteam las die Transkripte wiederholt, um erste Codes zu bilden, die anschließend zu wiederkehrenden Mustern oder Themen im Besprochenen geordnet wurden. Die so gewonnenen Themen wurden dann überprüft und verfeinert, um sicherzustellen, dass sie in sich stimmig und bedeutungsvoll waren und zugleich eigenständige, identifizierbare Einheiten abbildeten, die den Erzählungen der Teilnehmenden entsprechen. Das Forschungsteam folgte den sechs Schritten von Braun und Clarke (2006): Vertrautmachen mit den Daten, Bildung erster Codes, Suche nach Themen, Überprüfung möglicher Themen sowie deren Definition und Benennung.

3. Ergebnisse

Die aus der thematischen Analyse der Fokusgruppe gewonnenen Themen machten deutlich, welche Auswirkungen der Offene Dialog im Lauf der Zeit nicht nur auf die klinische Praxis der Fachkräfte, sondern auch auf Gruppendynamik und Teamprozesse hatte. Die Fachkräfte konnten klinische Bedenken in Worte fassen und eine kritische Haltung gegenüber dem Ansatz des Offenen Dialogs bewahren. Die Teilnahme an der vorliegenden Aktionsforschung selbst scheint die Offenheit und das Wachstum des Teams beruflich wie persönlich gefördert zu haben. Insgesamt ergab die Datenanalyse zwei Hauptthemen mit sieben zugehörigen Unterthemen (drei beziehungsweise vier Unterthemen). Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Haupt- und Unterthemen, die aus der thematischen Analyse der Fokusgruppe der Fachkräfte hervorgingen.

3.1. Auswirkungen der Umsetzung des OD auf die klinische Praxis

Das erste Hauptthema beleuchtet die Auswirkungen der Einführung des Offenen Dialogs auf die klinische Praxis der Fachkräfte. Eine zentrale Herausforderung betrifft die Schwierigkeit, Theorie und Praxis des OD zu verbinden, während zugleich die erfahrungsbezogene Dimension des Ansatzes anerkannt wird. Die Fachkräfte können ihre Haltung gegenüber Unsicherheit und deren mögliche Auswirkungen auf ihre Art, mit der Klientel zu sein, besser hinterfragen, bewahren dabei eine kritische Haltung zur Universalität des OD und werfen die wichtige Frage auf, was in der Psychotherapie für wen wirkt.

3.1.1. Schwierigkeiten, Theorie und Praxis des OD zu verbinden

Die Fachkräfte schilderten ihre Schwierigkeiten, die theoretischen Aspekte des Offenen Dialogs mit ihrer Anwendung in der klinischen Arbeit mit der Klientel zu verbinden. Dies ist höchstwahrscheinlich eine Folge fehlender formaler OD-Ausbildung, was sich besonders bemerkbar machen dürfte, weil die psychische Gesundheit der Nutzenden bei der Zuweisung oft schwer beeinträchtigt ist. Die Fachkräfte sprechen von einem Gefühl der Unklarheit in Bezug auf die Art, mit der Klientel zu sein, insbesondere hinsichtlich der Begriffe therapeutische Reflexion und Transparenz in Netzwerktreffen.

„… Es wirkt ideal und faszinierend, wenn ich über den OD-Ansatz in der Theorie lese, in der Literatur und im Forschungsprozess. Aber wenn es dann darum geht, ihn in der Arbeit mit einem echten Menschen in Not anzuwenden, denke ich mir: Okay, wie kann ich das wirklich anwenden, wie mache ich das? Das ist nichts, was man einfach als ein Set von Fertigkeiten anwenden kann, es scheint ein ganz neuer, anderer Kontext zu sein, der über mich hinausgeht“ (P4: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Manchmal habe ich das Gefühl: Was mache ich, was versuche ich zu tun, und inwieweit verstehe ich, was ich da tue? Inwieweit bin ich Teil davon … Denn darüber gelesen zu haben, ist das eine, es erlebt zu haben, etwas ganz anderes … Ich glaube, ich werde es erst können, wenn ich es selbst erlebe. Zumindest denke ich das … Ich konnte in meinem Leben noch nie etwas nur durch Lesen lernen. Da ist eine Lücke … Deshalb finde ich das ziemlich schwierig“ (P8: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Was für mich immer noch ziemlich unklar ist, ist der Teil mit der reflexiven Praxis … Ich bin immer unsicher, ob es angemessen ist, etwas von mir preiszugeben, was mein Motiv ist, ob die andere Person das hören sollte, ob es hilfreich ist, für sie meine ich, oder ob ich etwas Privateres teilen möchte … Ich glaube, das ist eine feine Balance, die sehr förderlich oder bedeutsam sein kann, oder andererseits ziemlich schädlich, schätze ich …“ (P1: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„… Da ist die Frage der Transparenz, und genauer gesagt sogar der Ehrlichkeit. Ich kann mich in die Nutzerin X einfühlen, ich kann verstehen, warum sie Angst hat, und ich kann das spiegeln – aber wenn sie mir erzählt, dass alle sie verfolgen, kann ich das nicht bestätigen … Vielleicht fehlt mir da etwas in meiner Ausbildung, theoretisch und praktisch. Psychotherapie soll ja mit dem Realitätsprinzip zu tun haben … jetzt werdet ihr denken: welche Realität? Realität ist, wie sich der andere Mensch fühlt oder zu fühlen glaubt, schätze ich …“ (P10: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.1.2. Unsicherheit aushalten

Die Fachkräfte erkennen das Aushalten von Unsicherheit und eine Haltung des Nichtwissens als wertvollen, wenn auch schwierigen Aspekt des Ansatzes des Offenen Dialogs an. Sie können über ihre Haltung zu Wissen und Nichtwissen reflektieren, die aus ihren eigenen Ängsten und ihrem Bedürfnis erwächst, die Kontrolle zu behalten.

„Es gab Momente, in denen ich das Gefühl hatte, dass meine Fähigkeit, Unsicherheit auszuhalten, im Zusammenhang mit dem psychotischen Symptom überschritten wurde. Es ist ziemlich beängstigend, in den Wahn von Menschen hineinzugehen … Es war beängstigend, in diese Erzählung hineinzugehen, es war, als wären wir eins, und ich konnte damit nicht umgehen“ (P7: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„So wie ich ausgebildet wurde, geht man nicht so tief in das Symptom hinein, man konzentriert sich mehr auf die Realität und verbündet sich sozusagen mit dem gesunden Anteil der Person … Es gab Momente in der Co-Therapie, in denen es für mich ziemlich beängstigend wurde, mich daran zu gewöhnen und in all dem meinen eigenen Raum und meine eigenen Grenzen zu finden – ich hatte das Gefühl, mich selbst zu verlieren …“ (P7: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Es gab Momente, in denen wir eine Lösung anbieten mussten, weil die Treffen sich um dieselben Themen drehten, die Familie festgefahren war, also brauchten wir einen kleinen Anstoß, ein bisschen Problemlösung …“ (P6: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich glaube, das hat mit unseren eigenen Themen bei der Arbeit mit schwierigen Nutzenden zu tun – deshalb bin ich manchmal dafür, Lösungen anzubieten. Ich denke, es hängt mit der Schwere der Erkrankung zusammen und auch mit unseren eigenen Schwierigkeiten mit Unsicherheit, also greifen wir auf eher monologische Interventionen zurück – das ist sicherer“ (P3: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.1.3. Kulturelle Passung zwischen OD-Ansatz und Netzwerk der Nutzenden

Die Teilnehmenden bewahren eine kritische Haltung gegenüber der Universalität des Offenen Dialogs und beginnen, Fragen zur Anwendbarkeit und Passung des Ansatzes zu stellen, sowohl kulturell als auch im Hinblick auf die Merkmale und Dynamiken der Netzwerke. Insbesondere beginnen die Fachkräfte, die Vorstellung vom OD als idealer Therapie infrage zu stellen und realistischere Erwartungen an ihn zu entwickeln. Im Kern reflektiert das Team die wichtige Frage, was in der Psychotherapie für wen wirkt, und fragt danach, wie der Ansatz mit spezifischen Merkmalen der Nutzenden, des Netzwerks und der Therapierenden zusammenwirkt.

„Ich glaube, das Netzwerk bestimmt ziemlich viel, weil es alles andere beeinflusst. Alles ging von der Qualität des Netzwerks und der Mentalität der jeweiligen Familie aus. Mit Netzwerk X ließ es sich ziemlich leicht arbeiten, weil dort viel Offenheit war, Netzwerk Y lag am anderen Ende des Spektrums …“ (P9: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich habe gesehen, dass nicht alle die Geduld hatten abzuwarten, wohin das alles führen würde … Manche wollten sofort eine Lösung, sie wollten, dass es ihnen besser geht. Ich glaube, sie wollten mit dem OD weitermachen, aber sie konnten nicht so lange warten, sie wollten sich sofort besser fühlen und haben alles andere unterschätzt …“ (P2: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich weiß nicht, wie ich das bewerten soll … manche Familien schätzen die kleinen Veränderungen, die aus Momenten in den Sitzungen entstehen, andere sahen überhaupt nichts Hilfreiches … Ich glaube, das hängt mit der Mentalität der jeweiligen Familie zusammen …“ (P4: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich glaube, der Schlüssel ist, die Realität des anderen Menschen begreifen und sich in seine Lage versetzen zu können. Manche Familien können das überhaupt nicht, andere eher … Ich glaube, das ist ein wichtiger Parameter“ (P5: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Innere Polyphonie ist manchmal nicht möglich. Und meistens ist sie in Familien nicht möglich, in denen emotionale Unerreichbarkeit herrscht, in denen es keine Verbindung zu den Gefühlen gibt …“ (P4: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich denke, OD ist kein Allheilmittel, es ist wie bei allen anderen Psychotherapien: Was wirkt für wen? Wie in einer Einzelpsychotherapie, wo man bei der Abklärung sagen könnte, dass zum Beispiel Psychoanalyse für diese Person nicht passt. Vielleicht ist es ein Ansatz, der nicht für alle geeignet ist, ich weiß es nicht …“ (P1: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.2. Auswirkungen der Umsetzung des OD auf das Team der Fachkräfte

Die Einführung und Umsetzung des Offenen Dialogs in einem etablierten psychiatrischen Team scheint im Lauf der Zeit auch die Dynamiken und Gruppenprozesse des Teams beeinflusst zu haben. Der Beginn der vorliegenden Aktionsforschung und die Einführung des neuen Ansatzes scheinen den Fachkräften die Gelegenheit gegeben zu haben, über ihren eigenen persönlichen, transformativen Weg im Lauf der Zeit nachzudenken.

3.2.1. Erfahrung der Teilnahme an der Forschung

Die Fachkräfte können über ihre Erfahrungen mit der Teilnahme an der vorliegenden Aktionsforschung reflektieren und darüber, wie sich dieser Prozess im Lauf der Zeit entwickelt hat, zumal der Offene Dialog anfänglich von der Leitung der Organisation von oben nach unten eingeführt worden war. Ängste vor Bewertung und Kritik, auch wenn sie bei manchen noch vorhanden sind, scheinen abgeklungen zu sein und einer Sicht auf das Forschungsteam als Verbündete Platz gemacht zu haben, die den Therapierenden auf dem Weg mit dem OD Struktur und Unterstützung geben können.

„Ich hatte nie das Gefühl, bewertet zu werden – obwohl die Forscherinnen während der Netzwerktreffen nicht sprachen und mitschrieben, hatte ich nie das Gefühl, beurteilt zu werden, ganz im Gegenteil: Ich hatte im Kopf, dass diese Person auf unserer Seite ist und immer meine Absicht vor Augen haben wird, auch wenn ich einen Fehler mache …“ (P2: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Am Anfang war ich unruhig wegen dem, was sie aufschrieben, wegen der Notizen, und ich konnte mich anfangs nicht auf die Sitzung konzentrieren, aber mit der Zeit begann ich das zu mögen, es als unterstützende Erinnerung an die Prinzipien des Offenen Dialogs zu erleben und daran, warum wir dort waren, und ich war konzentrierter …“ (P6: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich habe sie eher als drittes Auge in den Netzwerktreffen gesehen, sie hatte im Verhältnis zur Person in Behandlung mehr Abstand als ich und konnte klarer sehen … Deshalb habe ich mich immer auf ihre Rückmeldungen gefreut … Eine weitere Person zu haben, die außerhalb unseres Teams steht, hat mich organisierter gemacht und mir geholfen, Grenzen zu setzen, sogar bei der Terminplanung …“ (P5: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Mein Gefühl war, dass wir viel strenger mit uns selbst waren, als wir hätten sein sollen, und das haben wir am Anfang irgendwie auch von den Forscherinnen erwartet, obwohl das überhaupt nicht der Fall war“ (P3: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich hatte nicht das Gefühl, bewertet zu werden, ich habe einfach wie gewohnt gearbeitet. Am Anfang wusste ich nicht, ob ich überhaupt mit ihr sprechen sollte, aber schließlich fühlte ich mich ihr sehr verbunden, ich hatte das Gefühl, jemanden zu haben, an den ich mich anlehnen konnte, wir haben uns auf dem Rückweg von den Netzwerktreffen unterhalten, und ich habe das alles als sehr hilfreich erlebt …“ (P4: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.2.2. Offenheit und Wachstum des Teams

Das Thema der Offenheit des multidisziplinären Teams ist seit Beginn des Forschungsprojekts präsent und scheint sich sowohl auf eine äußere Offenheit und Aufnahmebereitschaft gegenüber neuen Teammitgliedern und Ideen als auch auf ein inneres Gefühl persönlichen Wachstums zu beziehen. Offenbar ist es dem Team im Lauf der Zeit gelungen, sich deutlich hin zu einer Haltung größerer Polyphonie und Inklusion zu bewegen, die persönlich und beruflich als bereichernd und bedeutsam erlebt wird.

„Wir sind als Team offener geworden, wir haben uns mehr Stimmen geöffnet, indem wir mehr Menschen hereingelassen haben (die Forscherinnen), so ähnlich wie das, was in den Netzwerktreffen unter uns passiert … Wie wir in der systemischen Therapie oft sagen: Ein geschlossenes System ist eines, das am Ende zugrunde geht, ein offenes System ist anpassungsfähig und flexibel, und ich glaube, genau das ist in unserem Team passiert … Selbst Konflikte sind nicht unbedingt destruktiv und bedeuten nicht das Ende …“ (P7: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Ich habe über Offenheit nachgedacht, nicht nur therapeutisch, sondern hier, in unserem Team, wie anders wir miteinander umgehen. Unsere reflexiven Übungen am Morgen, sogar in Anwesenheit neuer Leute – das waren wir nicht gewohnt, und die neuen Leute waren es nicht gewohnt, uns so offen zu erleben, und dann wurden sie Teil von all dem. Die Offenheit in unserem Team, als die Forscherinnen kamen, das war eine bedeutende Veränderung“ (P10: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Am Anfang dieses ganzen Weges waren wir als Team ziemlich verschlossen, glaube ich, es war, als befänden wir uns in einer Verschmelzung. Und alles Äußere, was von außen kam, die Forscherinnen über die Jahre, neue Teammitglieder, haben wir als bedrohlich empfunden, weil wir auch dieses Ideal von uns selbst hatten, dass wir alles schaffen, und wenn nicht, dann werden wir dafür verurteilt. Wir hielten uns für das beste Team, weil wir alles schaffen, und wenn wir es nicht schafften, dann waren wir das schlechteste. Und jetzt sehen wir, dass ein Drittes uns bereichern und ordnen kann, und wir heißen das inzwischen ziemlich willkommen. Ich glaube, unser Team hat sich seit der Einführung des Offenen Dialogs im Lauf der Zeit stark verwandelt“ (P1: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.2.3. Die Allmacht des Teams infrage stellen und die eigenen Grenzen anerkennen

Die Einführung des Offenen Dialogs in einem Team erfahrener Fachkräfte, verbunden mit fehlender Ausbildung in diesem besonderen Ansatz, scheint das Gefühl von Expertise, die Autorität und die berufliche Identität der Fachkräfte infrage gestellt zu haben. Im Lauf der Zeit konnten die Fachkräfte über ihre beruflichen Identitäten, ihr Allmachtsgefühl und ihre Ängste vor Inkompetenz und Kritik reflektieren (was eine Folge der breiteren Organisationskultur sein kann), ihre eigenen Grenzen anerkennen und sich zu realistischeren und bedeutsameren Formen der Beziehung zu sich selbst und zu anderen hinbewegen.

„Je länger man mit OD arbeitet, desto mehr Raum öffnet man für die eigene innere Polyphonie. Und ich glaube, mehr Seiten von sich selbst hören zu können, die eigenen Grenzen anzuerkennen und realistische Erwartungen zu behalten, erlaubt uns zu sagen: Gut, das ist alles, was ich tun kann, das ist das, was ich kann. Und ich glaube, das ist eine qualitative Veränderung in unserem Team und bei jeder einzelnen Person …“ (P9: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Dieses Jahr habe ich eine Veränderung an mir bemerkt, ich muss die Menschen nicht mehr unter meine Fittiche nehmen, ich kann Abschlüsse und Grenzen leichter anerkennen. Irgendwann habe ich in der Co-Therapie gesagt: Es reicht, wir haben mit dieser Familie getan, was wir konnten – etwas, das ich früher nicht hatte. Einerseits sind wir nicht mehr auf ein schnelles Ergebnis oder eine beeindruckende Veränderung aus, wir lassen Zeit und erkennen kleine Veränderungen an, aber dann kommt ein Zeitpunkt, an dem die Zeit vorbei ist, und das ist in Ordnung …“ (P8: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Wir können irgendwann bessere Grenzen setzen, und dieses alte Gefühl, dass wir alle Antworten und Lösungen haben müssen, sonst machen wir unsere Arbeit schlecht – dieses Allmachtsgefühl, dass wir ideal sind und alles bewältigen können müssen, geben wir nach und nach auf“ (P3: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

3.2.4. Hohe Personalfluktuation

Die Erzählungen der Teilnehmenden zeigen, dass die Einführung des Ansatzes des Offenen Dialogs als etwas erlebt wird, das erhebliche Auswirkungen auf die Organisation als Ganzes hatte, insbesondere auf die Fachkräfte im Team des Offenen Dialogs. Auf allen Ebenen der Organisation gab es bedeutende Rollenwechsel, und mehrere Teammitglieder verließen das Team des Offenen Dialogs, sei es infolge von Konflikten, einer Beförderung in höhere Leitungsfunktionen oder aufgrund veränderter persönlicher Lebensumstände. Für kurze Zeit gab es eine hohe Personalfluktuation im OD-Team: Mehrere Personen kamen ins Team und verließen es innerhalb weniger Monate wieder, was bei den Fachkräften offenbar ein Gefühl von Diskontinuität und Instabilität auslöste. Die Teilnehmenden reflektieren diese Zeit und die Art, wie organisatorische Veränderungen ihrer Ansicht nach ihre klinische Praxis beeinflusst haben könnten.

„Das Erste, was mir einfällt, ist der Weggang von Teammitgliedern, der das Gleichgewicht der therapeutischen Paare durcheinandergebracht hat, glaube ich, und der eine Zeit lang tatsächlich eine Diskontinuität verursacht hat … Im Lauf der Zeit gab es viele Veränderungen, nicht nur in unserem OD-Team, sondern auch in der Organisation. Viele sind gegangen, andere haben die Rolle gewechselt, und all das, zusätzlich zur Schwere der psychischen Erkrankungen unserer Klientel, kann dazu führen, dass viele gehen …“ (P5: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Seit sich unser Team verändert hat, mit all diesen Weggängen, hatte ich das Gefühl, dass wir auf eine frühere Stufe zurückfallen würden – und das sind wir, glaube ich, auch –, dass wir näher am ACT als am OD waren. Das war ungefähr zu der Zeit, als Leute gingen und neue ins Team kamen, und ich hatte es damals in unseren Besprechungen erwähnt, dass wir eine Zeit lang mehr ACT als OD waren …“ (P6: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

„Na ja, das ergibt Sinn: Wenn ein System destabilisiert wird, bewegt es sich unweigerlich auf das Vertraute zu, um sein Gleichgewicht wiederzufinden, um seine Basis wiederzufinden, bevor es sich erneut hinauswagt, und ich glaube, die hohe Fluktuation in unserem Team hat uns – sehr klug, finde ich – auf das zurückfallen lassen, was wir am besten kannten, um unser Selbstwertgefühl zu bewahren, bis das Team wiederhergestellt ist und die neuen Mitglieder integriert sind …“ (P3: Auszug aus der Fokusgruppe der Fachkräfte)

4. Diskussion

Die vorliegende Studie ist Teil einer umfassenderen Aktionsforschung, die die Einführung und Umsetzung des OD in der klinischen Praxis eines multidisziplinären Teams von Fachkräften der psychischen Gesundheitsversorgung untersucht. Ziel der Studie war es, das subjektive Erleben der Fachkräfte zu erkunden, während sie Aspekte des OD in ihrer Praxis umsetzten und zugleich an der Aktionsforschung teilnahmen, um die Einführung und Umsetzung des OD zunächst im Kontext des Tageszentrums und später in der gesamten Organisation E.P.A.P.S.Y. zu unterstützen (Dawson et al., 2020).

Die Ergebnisse der Fokusgruppe der Fachkräfte legen nahe, dass die Umsetzung des OD die Fachkräfte in zwei Hauptbereichen beeinflusst hat: in ihrer klinischen Praxis und in der Gruppendynamik des OD-Teams.

Die Fachkräfte in dieser Studie beschrieben Schwierigkeiten, Theorie und Praxis des OD miteinander zu verbinden, insbesondere bei der Umsetzung dialogischer Formen des Seins mit anderen, vor allem in der Arbeit mit Nutzenden in der Krise. Der Begriff der reflexiven Praxis wird als entscheidend angesehen; die Fachkräfte scheinen jedoch unsicher, wie sie angemessene Grenzen zwischen echter, reflexiver Praxis und Selbstoffenbarung wahren können. Ebenso wird das Beibehalten einer Haltung des Nichtwissens als größte Herausforderung für Therapierende anerkannt, insbesondere unter schwierigen Umständen, in denen der Rückgriff auf bereits bestehende psychiatrische Praktiken und Vorstellungen von Expertise die berufliche Angst lindert und ein Gefühl der Kontrolle über den therapeutischen Prozess wiederherstellt (Seikkula and Olson, 2003; Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b). Die Therapierenden in dieser Studie berichten, dass sie das Aushalten von Unsicherheit als Abwesenheit von Druck erlebten, sofort zu reagieren – sowohl auf das Netzwerk als auch auf ihre eigenen Erwartungen an sich selbst als allmächtige Therapierende –, und zwar sowohl in jedem Treffen als auch insgesamt im Verlauf der Genesung der Nutzenden. Manchmal wurde der Rückgriff auf monologische Antworten bei kritischen Fragen der medizinischen Versorgung und der Selbst- oder Fremdgefährdung (wie in Fällen häuslicher Gewalt) als notwendig erachtet; die Einstimmung, Flexibilität und Fähigkeit der Therapierenden, sich auf die fortlaufenden Bedürfnisse des Netzwerks einzustellen, ermöglichten es ihnen jedoch, schrittweise wieder eine dialogische Haltung einzunehmen (Borchers, 2014; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Auch wenn diese Herausforderungen höchstwahrscheinlich auf mangelnde Erfahrung und fehlende formale, systematische Ausbildung im OD zurückzuführen sind, stimmen sie mit den in der Literatur berichteten Befunden überein. Laut Seikkula (2011) hat ein erheblicher Teil erfahrener und kompetenter Fachkräfte Schwierigkeiten mit dem Begriff des Dialogismus, da es sich nicht um eine Methode oder Technik handelt, sondern um eine Art, mit anderen zu sein. In dieser Hinsicht können Therapierende, die auf bedeutsame, verkörperte und echte Weise im Hier und Jetzt teilnehmen sollen, oft unsicher sein, wie sich eine dialogische Haltung erfahrungsbezogen umsetzen lässt (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017, 2022; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

Die Teilnehmenden dieser Studie erkannten die Frage der kulturellen Passung des Offenen Dialogs über verschiedene kulturelle und soziale Kontexte hinweg als wichtigen Parameter an, der zu berücksichtigen ist. Die Fachkräfte scheinen eine weniger idealisierte Sicht auf den Offenen Dialog zu entwickeln und einen realistischeren Blick darauf zu gewinnen, was in der Psychotherapie für wen wirkt (Norcross and Wampold, 2011). Die Teilnehmenden berichten, dass die Mentalität und die Beziehungen zwischen den verschiedenen Mitgliedern die Qualität und Offenheit des Dialogs in den Netzwerktreffen bestimmen. Darüber hinaus scheinen die Haltungen, die Kultur und die Philosophie jedes Netzwerks für die Kommunikation, die Sensibilität und die Offenheit gegenüber dialogischen Interventionen entscheidend zu sein; dies deckt sich mit der Literatur, die die Frage einer realistischen therapeutischen und kulturellen Passung zwischen Ansatz und Klientel aufwirft (Johansen and Bille, 2005; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019). So berichten etwa Buus et al. (2017), dass Familien mit einem starken Glauben an Autorität und der Erwartung, von Fachkräften angeleitet zu werden, das offene Format des Ansatzes als verwirrend und frustrierend erleben können. Tatsächlich erwarteten einige Familien in der vorliegenden Studie – vor dem Hintergrund der griechischen Kultur, die Hierarchie und Expertise wertschätzt – direkte Ratschläge und Lösungen vom Co-Therapie-Paar und bestanden darauf; ihnen schien die Fähigkeit zu fehlen, die dialogische Dimension der Interventionen auszuhalten. Für solche Netzwerke wurde Polyphonie als chaotisch, nicht hilfreich und verwirrend erlebt, was die Möglichkeit verhinderte, im Lauf der Zeit kleine Veränderungen in der Dynamik des Netzwerks wahrzunehmen. In Fällen, in denen Therapierende auf eher monologische Interventionen zurückgriffen, berichten sie, dass es ihre Fähigkeit war, innerlich eine dialogische Haltung beizubehalten, die es ihnen erlaubte, die Polyphonie wiederherzustellen, sobald die Fähigkeit des Netzwerks, sie aufzunehmen, wiederhergestellt war; diese Empfehlung geben auch Ong und Buus (2021). Die Reflexionen der Fachkräfte in der Fokusgruppe dieser Studie deuten darauf hin, dass Therapierende unterschiedlicher theoretischer Ausrichtungen den OD als Grundlage nutzten, um je nach den Bedürfnissen des einzelnen Netzwerks andere Aspekte psychotherapeutischer Praxis zu integrieren (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019; Freeman et al., 2019).

Die Ergebnisse der Fokusgruppe der Fachkräfte legen nahe, dass die Einführung des Offenen Dialogs im Dienst weiterhin eine starke Wirkung auf die Gruppen- und Organisationsdynamik hat. Die Teilnehmenden reflektieren und ziehen Bilanz über die wachsende Offenheit des OD-Teams in den 5 Jahren seit der Einführung des Offenen Dialogs im Tageszentrum. Diese Offenheit bezieht sich im Wesentlichen auf die sich entwickelnde Polyphonie im Team und in jeder teilnehmenden Person gegenüber neuen Ideen, neuen Menschen sowie verschiedenen systemischen Veränderungen innerhalb der Organisation. Sie bezieht sich auch auf eine innere Verschiebung von einer Position des Misstrauens hin zu einer offeneren relationalen und philosophischen Haltung gegenüber sich selbst und anderen, die den bedeutsamen persönlichen Weg hin zu einer dialogischen therapeutischen Haltung widerspiegeln kann. Auch die Erfahrung der Teilnahme an der vorliegenden Forschung scheint sich im Lauf der Zeit verändert zu haben; das Team scheint sich von Ängsten vor Unzulänglichkeit und Kritik dahin bewegt zu haben, die Forschung als Unterstützung der Umsetzung und als wertvolle Gelegenheit für fortlaufende persönliche und berufliche Entwicklung zu sehen (Galbusera and Kyselo, 2019; Buus et al., 2022).

Dieser Prozess hin zu einer dialogischen therapeutischen Haltung scheint sich zudem in der Anerkennung von Grenzen und Begrenzungen des Teams widerzuspiegeln, wie sie aus den Erzählungen der Teilnehmenden hervorgehen. Die Therapierenden scheinen die Allmacht und die idealisierte Sicht des Teams (wie auch des Ansatzes des Offenen Dialogs selbst), die in den frühen Phasen der Studie anzutreffen waren, infrage zu stellen und sich von Vorstellungen von Monologie, Autorität und Expertise weg hin zu einer Position größerer innerer und äußerer Polyphonie zu bewegen.

Rückblickend scheint die Einführung des Ansatzes des Offenen Dialogs in diesem multidisziplinären Team von Fachkräften einen weitreichenden Transformationsprozess in Aspekten der Organisation selbst angestoßen zu haben. Erstens scheint sie im Lauf der Zeit rasche Veränderungen in der Zusammensetzung des Teams sowie eine bedeutende Strukturreform auf verschiedenen Leitungsebenen ausgelöst zu haben. Da die Beschäftigten diese Veränderungen oft als traumatisch erlebten, wie die Hinweise auf die hohe Personalfluktuation in den letzten 5 Jahren zeigen, führte die Leitung der Organisation regelmäßige Supervision (klinisch und in der Gruppe) ein, um Konflikte zu verringern und Toleranz und Polyphonie im Team zu fördern, gestützt auf frühe Ergebnisse der Studie. Hier ist anzumerken, dass möglicherweise die fehlende formale, systematische Ausbildung im OD oder andere organisatorische Merkmale vor und während des Umsetzungsprozesses zu der überwältigenden Wirkung beigetragen haben, von der in den Erzählungen der Teilnehmenden berichtet wird, und nicht der Offene Dialog als Ansatz per se. Tatsächlich gab es im Verlauf der vorliegenden Aktionsforschung einen fortlaufenden Dialog, Reflexion und Rückmeldungen zwischen dem Forschungsteam, den Teilnehmenden selbst und der Leitung der Organisation, um sicherzustellen, dass Umsetzungsversuche durch Polyphonie und Zusammenarbeit über die verschiedenen Ebenen hinweg gesteuert und gemeinsam gestaltet werden. Offenbar wird im Lauf der Zeit stärker in den Ansatz des Offenen Dialogs investiert, indem der dringende Bedarf an formaler, systematischer Ausbildung anerkannt wird und indem versucht wird, die Umsetzung des Ansatzes des Offenen Dialogs auf andere Dienste der Organisation (Wohneinrichtungen, mobile Einheiten usw.) außerhalb des Tageszentrums auszuweiten.

Zusammenfassend scheint die vorliegende Aktionsforschung nicht nur erheblich zur Einführung und Umsetzung des Ansatzes des Offenen Dialogs in einem etablierten psychiatrischen Dienst beigetragen zu haben, sondern auch zur Erforschung seiner Auswirkungen auf Fachkräfte und Organisation, mit dem Ziel, Umsetzungsversuche langfristig zu unterstützen. Kurz gesagt, die Forschung erzählt eine kohärente Geschichte über den Weg des Teams mit dem Offenen Dialog im Lauf der Zeit; dieser Weg kann Aufschluss darüber geben, wie bereit Fachkräfte sind, Aspekte des Offenen Dialogs zu übernehmen, und welche Herausforderungen und zentralen Fragen in diesem Prozess auftreten können.

5. Schlussfolgerungen und Grenzen

Eine wesentliche Stärke der vorliegenden Umsetzung des Offenen Dialogs in Griechenland besteht darin, dass sie in enger Zusammenarbeit mit den beiden wichtigsten Universitäten Athens entwickelt wurde (Panteion University, Labor für Psychopathologie, Sozialpsychiatrie und Entwicklungspsychologie, und National and Kapodistrian University of Athens, Labor für qualitative Forschung in Psychologie und psychosozialem Wohlbefinden). Die Anbindung an Universitäten und akademische Institute wird in der Literatur empfohlen, um den Ansatz des Offenen Dialogs zu stärken und zu institutionalisieren und um größere Forschungsprogramme im Bereich dialogischer Praktiken in unterschiedlichen Kontexten zu entwickeln (Buus et al., 2017).

Der vorliegende Beitrag hebt die zentrale Rolle von Fachkräften bei der Kultivierung einer neuen Philosophie und Praxis in der psychiatrischen Versorgung hervor, indem er den Weg eines multidisziplinären Teams mit dem Offenen Dialog und seinen Übergang von einer monologischen zu einer dialogischen erkenntnistheoretischen Haltung darstellt. Es erscheint wichtig zu betonen, dass es selbst in innovativen psychiatrischen Organisationen, die den Prinzipien von Recovery und Empowerment verpflichtet sind, noch erhebliche kollektive Abwehrmechanismen gibt, die sowohl aus der Bedrohung der eigenen beruflichen Identität als auch aus dem tief verwurzelten Einfluss des paternalistischen Modells in der Psychiatrie herrühren können (Hussain et al., 2018; Tribe et al., 2019; Stylianidis, 2019b).

Insbesondere kann die Studie dazu beitragen, die Herausforderungen und Widerstände zu identifizieren, denen Fachkräfte in Fragen von Autorität, Hierarchie und Expertise begegnen, wenn sie sich auf Vorhaben einlassen sollen, die Vorstellungen traditioneller psychiatrischer Versorgung infrage stellen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie scheinen mit denen früherer Forschung übereinzustimmen (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022). Buus et al. (2017) berichten, dass der OD-Ansatz selbst unter Praktizierenden mit formaler OD-Ausbildung häufig Widerstände hervorrief, deren Positionen auf unterschiedliche Weise infrage gestellt wurden; das Forschungsteam bleibt allerdings skeptisch, ob solche Widerstände verbreiteter sind als bei jedem anderen Ansatz, der eine Reform psychiatrischer Dienste fördert und eine Neupositionierung von Nutzenden und Fachkräften im Behandlungssetting einschließt; es stellt zudem die Annahme einer universellen „kulturellen“ Passung des OD-Ansatzes infrage und erkennt die Merkmale unterschiedlicher Netzwerke an (Buus et al., 2017). Ähnlich berichten Kinane et al. (2022), dass reflexive Praxis zwar von manchen Nutzenden als fremd und unangenehm erlebt wurde, die Fachkräfte den OD-Ansatz jedoch als wertvollen Reflexionsraum empfanden, der die Entwicklung von Beziehungen und Dialog untereinander sowie die Anerkennung der Machtdynamiken im Team förderte. Schließlich thematisieren Ong und Buus (2021) den Mangel an Präzision und Spezifität dessen, was dialogische Praxis ausmacht, was zu der Unklarheit und Unsicherheit beitragen kann, die selbst ausgebildete Fachkräfte oft erleben. Insgesamt berichten die Teilnehmenden der vorliegenden Studie jedoch, dass sie den Offenen Dialog nicht nur für ihre klinische Praxis, sondern vor allem für ihre persönliche Entwicklung als bereichernd und wertvoll erleben. Dennoch wirft die vorliegende Studie auch die Frage nach der Anpassungsfähigkeit des Ansatzes des Offenen Dialogs an unterschiedliche Kontexte auf und hebt zugleich die organisatorischen Parameter hervor, die nötig sind, damit Umsetzungsversuche auf Dauer tragfähig und nachhaltig sind. Weitere Forschung in diesem Bereich erscheint sicherlich notwendig, um Herausforderungen und Fragen sichtbar zu machen, die bei Umsetzungsversuchen des Modells in unterschiedlichen Kontexten auftreten.

Die vorliegende Studie hat jedoch auch Grenzen. Erstens hatten die Teilnehmenden keine formale OD-Ausbildung erhalten, sodass die insgesamt aufgetretenen Herausforderungen und Schwierigkeiten darauf zurückzuführen sein könnten, dass sie den erfahrungsbezogenen Aspekten des Modells, etwa der Nutzung des dialogischen Selbst, nicht ausgesetzt waren. Zudem umfasste die vorliegende Studie eine sehr kleine Stichprobe von Fachkräften, was einerseits auf lokaler Ebene etwas Licht ins Dunkel bringen, andererseits aber die Verallgemeinerung auf andere Kontexte erschweren kann.

Eine entscheidende Frage, die offenbleiben mag, ist die, was in der Psychotherapie für wen wirkt; wie bei anderen theoretischen Ansätzen kann es sein, dass OD mit manchen, aber nicht allen Nutzenden und ihren Netzwerken mehr oder weniger vereinbar ist, wenn man die klinischen, kulturellen, bildungsbezogenen und sozioökonomischen Variablen jedes Netzwerks und jedes Settings berücksichtigt. Dabei erscheint es wichtig, den Grundsatz zu wahren, dass sich der theoretische Ansatz den Bedürfnissen der Nutzenden anpasst und nicht umgekehrt (Browne et al., 2019). Dennoch kann die Perspektive, den Offenen Dialog als philosophischen Rahmen der psychiatrischen Versorgung zu festigen und anzunehmen, laufende Bemühungen um eine Psychiatriereform und einen Kulturwandel in der psychiatrischen Versorgung weiter voranbringen, mit Nutzen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene der Gesellschaft.