Die Luftspiegelungen der systemischen Klinik

„Wer zu viele Luftspiegelungen sieht, verliert seine Illusionen; und doch ist es auch wahr, dass man oft von Hoffnung zu Hoffnung (oder von Luftspiegelung zu Luftspiegelung) nach Amerika gelangt ist.“

„Ein System kann nur durch einen Prozess diskontinuierlicher Veränderungen voranschreiten, denn kein stationärer Zustand kann mit dem vorhergehenden identisch sein; die Geschichte des Systems ist geprägt, markiert von Redundanzen und von Unterschieden – einem dialektischen Wechselspiel zwischen Morphostase, also homöostatischen Veränderungen, die das Gleichgewicht oder den ursprünglichen Zustand bewahren, und Morphogenese, also Veränderungen, die die Reorganisation und damit die Entwicklung eines Systems im Lauf der Zeit ermöglichen.“

Ein polnischer Wissenschaftler, Seefahrer auf den eisigen Meeren der Arktis, brach mit der Hoffnung auf, das Kunststück zu vollbringen, eine Luftspiegelung zu fotografieren – jenes Phänomen optischer Täuschung, das aus einem besonderen Zusammenspiel wechselnder atmosphärischer Bedingungen entsteht. Am Ende seiner Reise „entdeckte“ er, wie es den Wikingern gelungen war, unermessliche Entfernungen zurückzulegen und bis zum amerikanischen Kontinent zu gelangen.

Das von diesem Wissenschaftler untersuchte Phänomen der Luftspiegelung erwies sich als Folgendes: Was als gespenstische Erscheinung von großem Realismus auftritt und sich auflöst, wenn wir uns ihr nähern, ist in Wirklichkeit die Projektion von etwas, das sich viele Kilometer entfernt befindet. Die Wikinger wären demnach auf ihren kühnen und endlosen Überfahrten von Luftspiegelungen geleitet worden, die das Vorhandensein eines fernen, aber wirklich existierenden Landes ankündigten.

Hinter diesen flüchtigen Wegmarken lag Amerika.

In diesen letzten fünfundvierzig Jahren haben sich das systemische Paradigma und eine seiner provokantesten Anwendungen entwickelt: die Familientherapie. Auch die ersten Generationen dieses neuen Ansatzes haben einen Weg zurückgelegt, der von Luftspiegelungen gesäumt war, hinter denen es ein Amerika gab. Das Amerika der Klinik, des Zugangs zu neuen Möglichkeiten, Situationen zu lösen, Symptome zu lindern und Alternativen zur traditionellen psychopathologischen Sichtweise zu schaffen.

Vom intrapsychischen zum relationalen Blick

Die erste Wegmarke, oder die erste überwundene Luftspiegelung, war die intrapsychische Sichtweise auf ein individuelles, isoliertes Wesen, dessen Geheimnisse im Inneren seines Geistes lagen. Die erste Beobachtung, oder die erste „Entdeckung“, dieses neuen Ansatzes war die Feststellung, dass die Eigenheiten oder Besonderheiten eines isolierten Individuums sehr viel verständlicher wurden und als höchst adaptiv erschienen, wenn man sie im Beziehungsgeflecht seiner bedeutsamsten Kontexte betrachtete, insbesondere im Rahmen der Familie. Daraus ergibt sich eine Sichtweise, die zwar noch ätiologisch und kausal ist, aber umfassender als die vorhergehende und schon beginnt, sich der Komplexität – also der verknüpften Lektüre der verschiedenen beteiligten Variablen – zuzuwenden: die des homöostatischen Modells, in dem man wiederkehrende Interaktionen beobachtete, die die Dinge veränderten, damit alles beim Alten blieb. Daher das Modell von Don Jackson und die Metapher des Thermostats, der eine konstante Temperatur hält, indem er Veränderungen hervorbringt, die das System stabilisieren. Die Familie wurde damals als homöostatisches System gesehen, und der designierte Patient wurde zu einer Art Opfer, zum Beispiel schizophrenogener Eltern (insbesondere einer Mutter), die ihre Kinder krank machten. Diese Lesart ermöglichte eine komplexere und reichere Perspektive auf eine bestimmte Psychopathologie, vor allem auf diejenige, die Kinder und Jugendliche mit Schwierigkeiten betraf. Die Psychotherapie fand neue Handlungsmöglichkeiten: Interventionen, die bei den Eltern oder bei Eltern und Kindern gemeinsam ansetzten, erzielten ermutigende Ergebnisse, deutlich bessere als in Einzelkonsultationen. So entstand die systemische Familienklinik.

Zirkularität und sich selbst erfüllende Prophezeiung

Eine weitere dieser Wegmarken, eine dieser Gründungsüberzeugungen, ist der Begriff der Zirkularität, genauer der zirkulären Kausalität: die Abkehr vom linearen Ursache-Wirkungs-Denken, die es erlaubt, in einer Reihe interaktiver Verhaltensweisen zu denken, die sich gegenseitig beeinflussen und einen besonderen Kreislauf von Interaktionen (wechselseitigen und zirkulären Handlungen) bilden, dessen Lektüre über einen Anfang oder ein Ende hinausgeht. Stellen wir uns zwei Männer vor, die in einer Drehtür hintereinander herlaufen, und fragen wir uns nach kurzer Zeit, wer wem nachläuft, wer wem was „verursacht“.

Eine sich selbst erfüllende Prophezeiung veranschaulicht deutlich die Verwandlung einer Wirkung in eine Ursache: Ich glaube an ein Orakel, an eine Diagnose, an eine Meinung, und handle entsprechend, indem ich sie annehme oder sie zurückzuweisen versuche (und also an sie glaube), und auf diese Weise bestätige ich nur, was ich geglaubt habe. „Der Treibstoff wird knapp, es wird Benzinmangel geben“, verkünden die Schlagzeilen der Zeitungen. Sofort kaufen die Leute „für alle Fälle“ zehnmal so viel, wie sie brauchen, und tatsächlich gab es Benzinmangel: Die Nachricht (die angekündigte Wirkung) hat diese Wirkung „verursacht“.

Konstruktivismus und Kybernetik zweiter Ordnung

Der Konstruktivismus, also die Theorie der durch die Wahrnehmung des Beobachters konstruierten Wirklichkeit, verbunden mit der Kybernetik zweiter Ordnung oder „Kybernetik beobachtender Systeme“, bildet die große Luftspiegelung, die große Überzeugung dieser letzten Jahrzehnte: Sie hat neue Möglichkeiten eröffnet, uns unserem Amerika zu nähern – dem Phänomen des menschlichen Leidens und der menschlichen Konflikte.

Diese erkenntnistheoretischen Begriffe erlauben uns zu sagen, dass wir es mit einer geschaffenen, erfundenen Wirklichkeit zu tun haben; dass es kein Phänomen gibt, das objektiv beschrieben werden könnte, weder in den sogenannten Humanwissenschaften noch in den sogenannten exakten Wissenschaften: Alles ist Produkt der kognitiven Operationen des Beobachters, der begrifflichen Landkarte, die ihn leitet, und des soziokulturellen Kontexts, in den er eingebettet ist. Es handelt sich um einen Beobachter, der in das beobachtete Phänomen eingebunden ist, es durch seinen Blick verändert und durch seine Handlungen beeinflusst, die dazu neigen, seinen selbstbezüglichen Rahmen zu bestätigen: „Sag mir, was du beobachtest und was du folgerst, und ich sage dir, von welcher Hypothese und von welchem theoretischen Rahmen du ausgegangen bist.“

Die zweite Kybernetik, also die der beobachtenden Systeme (im Gegensatz zur Kybernetik erster Ordnung, der Kybernetik beobachteter Systeme), eine neue Luftspiegelung, die alles Vorhergehende einschließt und umfasst und zugleich überwindet, folgt den Postulaten des radikalen Konstruktivismus, in denen der Beobachter Teil des beobachteten Phänomens ist. Auf die Klinik angewandt, erweitert sie das therapeutische System, da es sich um mehrere interagierende Subsysteme handelt: so etwas wie eine endlose Liste von Instanzen, die beobachten und ihrerseits beobachtet werden (zum Beispiel Therapierende im Zweierteam, unter dem Blick eines Teams hinter dem Einwegspiegel, das wiederum von der Supervision beobachtet wird, dazu eine Videoaufzeichnung des gesamten Prozesses, die es einem riesigen Fachpublikum ermöglichen wird, seinerseits zu beobachten, neue Schlüsse zu ziehen und neue Erzählungen derselben Ereignisse hervorzubringen).

Mit dem Begriff Subsysteme werden alle Personen bezeichnet, die an einem therapeutischen Prozess beteiligt sind, und das therapeutische System ist dann ein Suprasystem, das all diese unterschiedlichen, identifizierbaren, aber voneinander abhängigen Anteile eines selben Ganzen umfasst, in dem sich alle Elemente über ihre Besonderheiten hinweg gegenseitig beeinflussen und so ein einzigartiges, unwiederholbares Ökosystem schaffen.

Morphostase und Morphogenese: die Krise als günstiger Moment

Das Entwicklungsmodell, die evolutive Sichtweise des systemischen Paradigmas, bildet eine neue Spirale, eine neue Luftspiegelung, die alles Vorhergehende einschließt und umfasst und zugleich überwindet. Dies verweist auf die klassische psychogenetische Konzeption der Entwicklungsstufen des Prozesses der Wissenskonstruktion, wie Jean Piaget sie postuliert hat.

Das homöostatische Modell erklärte die Stabilität sehr gut, den Wandel erster Ordnung: jenen, der Veränderungen hervorbringt, um sich nicht zu verändern, um das Gleichgewicht, die Homöostase des Systems aufrechtzuerhalten. Die systemische Klinik brauchte Begriffe, die eine andere Art von Wandel erklären konnten, die Entwicklung hin zu neuen Zuständen; man denkt nun an Prozesse, die nicht mehr homöostatisch, sondern homöodynamisch sind. Maruyama steuert die Begriffe Morphostase bei, um zu bezeichnen, was bleibt, was sich der Veränderung widersetzt oder jene Veränderung erzeugt, die das Gleichgewicht erhält, und Morphogenese für das, was sich verändert, die Entwicklungsmomente, die Destrukturierung einer Organisation, die ihre Regeln ändert und sich in eine andere verwandelt, um nie wieder dieselbe zu werden. Diese beiden Tendenzen bestehen nebeneinander, interagieren ständig und sind in der Klinik leicht zu erkennen, wenn die Familie sagt: „Ändern Sie uns, aber verändern Sie uns nicht“.

Die Krise, das Auftreten einer Funktionsstörung oder irgendeines symptomatischen Verhaltens, wird aus evolutiver Sicht völlig anders betrachtet, als ein homöostatisches Modell es tun würde. Sie wird nicht als Symptom angesehen, das die Homöostase und die Pathologie des Systems zu verstärken neigt, sondern vielmehr als Moment äußerster Instabilität des Systems wahrgenommen, der gerade im Moment des Leidens und der Ungewissheit zu neuen Entwicklungen führen, neue Wege öffnen kann, vielleicht entwicklungsmäßig reifer, funktionaler und besser geeignet für die neuen Umstände des Lebenszyklus oder für die wechselnden Bedingungen des Kontexts – also für das Wachstum und die Entwicklung des menschlichen Ökosystems. Die Krise erweist sich dann als günstiger Moment für die Entwicklung hin zu neuen potenziellen Zuständen und folglich als günstig für die therapeutische Begegnung.

Die Stimmen von Gustavo

Gustavo, 43 Jahre alt, arbeitete in der Küche eines Restaurants; er hörte Stimmen, die zu ihm sprachen und mit denen er laute Zwiegespräche führte. Bis dahin wurde er mit Antipsychotika behandelt, was ihn beruhigte, doch das Symptom blieb bestehen. Davon abgesehen waren alle mit seinen Leistungen bei der Arbeit und mit seiner Art, Familienvater zu sein, zufrieden. Diese Eigenheit drohte ihn jedoch die Arbeitsstelle zu kosten und ihn in eine psychiatrische Einrichtung zu bringen, wenn das klassische Symptom nicht verschwand. Die Familie, die ihm als Vater und Ehemann vertraute, war sehr besorgt – weniger wegen des Symptoms als wegen der möglichen stationären Aufnahme, die diese Familie um das Mitglied amputiert hätte, das sie wirtschaftlich trug und zugleich eine affektive Säule dieses Familiensystems war. Als ich ihn im Rahmen des Kriseninterventionsteams des Krankenhauses von San Isidro empfing, das ich damals koordinierte, berücksichtigte ich zwei Subsysteme, die mir für die Konstruktion meines therapeutischen Szenarios wesentlich erschienen: a) das Subsystem Familie und b) das Subsystem psychiatrisches Team, insbesondere die Ärztin, die ihm seine Medikamente verschrieb. Ihr schlug ich eine Teamarbeit vor, in der sie die Medikation steuerte, also „die Stabilität“ der Person, eine gewisse „Kontrolle“ und eine leichte Besserung der Situation und der Symptome; während ich so arbeiten würde, als sei die Person weder „verrückt“ noch „krank“, und als sei diese Geschichte mit den Stimmen eine eigentümliche Konstruktion, eine besondere Eigenschaft Gustavos.

Was das familiäre Subsystem betrifft, sprach ich mit einer Mutter und einer Tochter, die besorgt, aber zugleich geeint und zur Zusammenarbeit entschlossen waren, eingebunden in ein solides familiäres Netz, das sich selbst erhalten wollte, ohne Amputationen. Gustavo wurde geliebt und gebraucht, und es gab eine offenkundige Bereitschaft, ihm zu helfen. Die Familie war unentschlossen, verwirrt und in jenem für die Krise typischen Zustand der Instabilität, der einer systemischen psychotherapeutischen Intervention mit klar psychogenetischer Ausrichtung entgegenkommt: Damit meine ich Interventionen, die es ermöglichen, den Stillstand zu überwinden und den Weg zu einer evolutiven Situation individuellen und familiären Wachstums einzuschlagen. Halten wir einen Moment inne, um einige begriffliche Fragen zu betrachten.

Die Stimme der Veränderung, die Stimme der Stabilität und der Rorschach

In den Worten von Bradford Keeney (1985) gehören diese drei Elemente zu einer konstruktivistischen systemischen Therapie der zweiten Kybernetik. Das therapeutische Ökosystem, das die Therapierenden, den designierten Patienten und seine Familie umfasst, lebt, wie bereits erwähnt, mit Faktoren der Stabilität und Faktoren der Veränderung, die der Autor „Stimmen“ nennt.

Zur Veranschaulichung lässt sich sagen, dass die Familie im Hinblick auf sein Symptom sagen würde: Ändern Sie ihn, im Hinblick auf das familiäre Muster aber: Verändern Sie uns nicht.

Die Psychiaterin konnte den Faktor der Stabilität oder der Symptomkontrolle aus psychopathologischer Perspektive verkörpern, das Krisenteam den destabilisierenden Faktor.

Der Rorschach ist eine Metapher für jenen Spiegel aus Klecksen und mehrdeutigen Figuren, in dem jede Person etwas anderes zu sehen glaubt. Hier ging es um Gustavos Glauben an diese Stimmen, die er zweifellos hörte und die in sein Leben eingriffen, indem sie ihn kritisierten und ihm Probleme in seinen zwischenmenschlichen Beziehungen bereiteten.

Als Koordinator des Krisenteams entschied ich mich für Gustavos Konstruktion und trat in sie ein, indem ich die Sprache des Patienten sprach. Gustavos Sprache war bisweilen zusammenhanglos, bizarr und rief bei seinem Gegenüber eine gewisse Verwirrung hervor. In Erinnerung an die klassischen Interventionen Milton Ericksons und an den Begriff der positiven Konnotation aus dem Team des MRI in Palo Alto, der dann vom Mailänder Team bzw. der Mailänder Schule so weit entwickelt wurde, sagte ich zu Gustavo ungefähr Folgendes:

„Gustavo, Ihre Art zu sprechen ist reicher, präziser, als man es von einer Person einfacher Herkunft erwarten würde.“ (Gustavo hatte nur die Grundschule besucht.) „Verstehen Sie bitte, dass es uns dieser vielschichtige Reichtum, der Ihnen eigen ist, manchmal schwer macht, Ihnen zu folgen, weil wir die Tragweite mancher Ihrer Worte nicht ganz erfassen. Ich bitte Sie im Namen des Teams, etwas mehr auf unserem Niveau zu sprechen; dann können wir Gedanken austauschen und Sie verstehen. Entschuldigen Sie unsere Grenzen.“

Diese Intervention überraschte Gustavo, denn sie beinhaltete eine stillschweigende Annahme seiner eigentümlichen Sprache und mehr noch ein Lob derselben. Die anschließende Bitte, „auf unser Niveau herunterzukommen“, schmeichelte ihm; er begann bereitwillig, sich klarer auszudrücken, und tat dies jederzeit, während aller weiteren therapeutischen Begegnungen. Die „Stimme“ der Stabilität verortete das Symptom, nahm es an und, so könnte man sogar sagen, förderte es; auf der anderen Seite bat ihn die „Stimme“ der Veränderung demütig um eine kleine Modifikation, die nur für diesen Kontext galt. Diese Konstruktion entstand aus seiner Landkarte, aus seinem Rorschach, von dem wir ihm wie in einem Spiegel ein Bild von Wirklichkeit zurückgaben. Alle späteren Interventionen berücksichtigten dieses Modell der Transformation und Annahme, eine Konstruktion, die die vorhergehende Konstruktion umfasst und zugleich überwindet, ausgehend von einem Angebot neuer Handlungsmuster, die auf Dauer seine Haltung gegenüber dem Symptom der Stimmen umformulieren sollten. Zu einem anderen Zeitpunkt der Behandlung wurde ihm Folgendes gesagt:

„Sie sind ein privilegierter Mensch: Die Stimmen beraten Sie, manchmal kritisch, das stimmt, aber jedenfalls besitzen Sie etwas, das andere nicht besitzen, etwas, das über das gewöhnliche, alltägliche Denken hinausgeht – und mit dem es sich natürlich, wie mit jeder herausragenden Eigenschaft, schwer leben lässt.“

Wieder betreten wir ein Terrain, erkunden die Vor- und Nachteile seiner Eigenheiten, stabilisieren und destabilisieren zugleich, nehmen den Rorschach, Gustavos Weltsicht, an und verändern ihn. Irgendwann versuchten wir fälschlicherweise eine Intervention, die auf das Verschwinden der Stimmen abzielte und sich auf das Bedürfnis seiner Familie und des therapeutischen Systems stützte. Natürlich erzielten wir, wie jedes Mal, wenn wir Gustavo und seine Landkarte nicht berücksichtigten, keinerlei Ergebnis. Als wir ihm schließlich etwa Folgendes sagten:

„Wir verstehen, dass Sie für Ihre Familie ein sehr wichtiger Mensch sind, emotional wie wirtschaftlich; dass sie Sie ebenso brauchen wie Sie sie. Ihre wunderbare Familie, Ihre Töchter, die arbeiten und studieren, Ihre langjährige Lebensgefährtin zählen auf Sie und nehmen Sie an, jenseits Ihrer besonderen Eigenschaften, die Sie von anderen unterscheiden. Wir haben auch verstanden, dass diese kritische Stimme, die Sie leitet, für immer Teil Ihres Lebens sein wird, und wir hoffen, dass sie Sie nie verlässt. Allerdings wissen wir, dass Ihnen in Bussen, in öffentlichen Verkehrsmitteln überhaupt oder bei der Arbeit das laute Selbstgespräch Schwierigkeiten bereitet, die Sie die Arbeitsstelle kosten könnten; und dass manche Menschen, die weniger Verständnis haben, Angst bekommen werden.

Der Verlust der Arbeit und vor allem die Angst der Leute könnten in einer stationären Einweisung enden, die verheerende Folgen für Sie und die Ihren hätte. Wir glauben, es wäre klug von Ihnen, es zu vermeiden, in Bussen, bei der Arbeit oder an irgendeinem öffentlichen Ort mit Ihrer „Stimme“ zu sprechen, um die Ihren vor einer schrecklichen Amputation zu bewahren. Es ist klar: Wenn Sie an öffentlichen Orten bei diesem Verhalten bleiben – nicht aber in der Vertrautheit Ihres Zuhauses, wo Sie Ihre privilegierte Eigenschaft genießen können –, könnten Sie eingesperrt werden, nicht mehr wegen Verrücktheit, sondern wegen Dummheit und Verantwortungslosigkeit. Jetzt verstehen Sie die Folgen Ihres Handelns vollkommen und wissen, was zum Wohl Ihrer Familie gut für Sie ist.“

Diese Intervention bildete die wesentliche Umformulierung in Bezug auf Gustavo. Die Arbeit mit der Familie bestand darin, sie darauf vorzubereiten, mit Gustavos Stimme zu leben – mit einem Mann, der darüber hinaus ein liebevoller Vater und Ehemann war, um das Wohl der Seinen bemüht. Die Familie nahm diesen Vorschlag an und verpflichtete sich, Gustavo zu unterstützen und sein inneres Zwiegespräch weder zu fördern noch zu entmutigen, solange es sich im häuslichen Rahmen abspielte.

Dieser Klient und seine Familie wurden lange nachbetreut. Er nahm seine Tätigkeiten wieder auf und hatte nie mehr innere Zwiegespräche, die ihn an öffentlichen Orten in Schwierigkeiten brachten. Außerdem berichteten er wie auch seine Familie in den Nachgesprächen, dass er immer weniger mit sich selbst sprach, selbst im Kreis der Familie.

Das Team hatte die Anweisung, ihn zu seiner verantwortungsvollen und klugen Haltung gegenüber seiner Familie zu beglückwünschen und zugleich zu bedauern, dass er infolgedessen diese bemerkenswerte Eigenschaft verlor. Die Psychiaterin bestätigte das allmähliche Verschwinden des Symptoms und reduzierte die Medikation schrittweise. Von Hoffnung zu Hoffnung, von Konstruktion zu Konstruktion sind wir – Gustavo, seine Familie, die Psychiaterin und das Krisenteam – zu einem möglichen Amerika gelangt.

Eine Version unter anderen

Man könnte Fälle wie diesen auf verschiedene Weise lesen: Wer ein bestimmtes Modell, eine Schule, eine besondere Technik vertritt, könnte diese Behandlung beschreiben, indem bestimmte Punkte betont, bestimmte Interventionen gegenüber anderen hervorgehoben und unterschiedliche Schlüsse gezogen werden, die gewiss alle plausibel sind. Was folgt, ist daher nur eine mögliche, selbstbezügliche Version dessen, der diese Zeilen schreibt, und will lediglich eine Art des Vorgehens widerspiegeln, die auf dem weiten konstruktivistischen Paradigma und der Kybernetik zweiter Ordnung beruht und die ethische und ästhetische Verantwortung ihres Urhebers betont. Davon abgesehen lässt sich in diesem Fall beobachten, wie wichtig es ist, die psychotherapeutische Szene ausgehend von der Konstruktion des designierten Patienten und seiner Familie sowie von derjenigen des psychiatrischen Subsystems, das den Patienten überwiesen hat, zu konstruieren. Nur durch die Verknüpfung der Vielfalt der Sichtweisen und das Zusammenwirken der verschiedenen Subsysteme, einschließlich des Krisenteams und aller Personen, die direkt oder indirekt beteiligt sind, ließ sich eine plausible Szenerie konstruieren, in der jede Seite bestehen und die ausgehandelten und einvernehmlichen Lösungen mittragen konnte, zu denen man nach und nach gelangte.

Therapie kann sich niemals als äußerer Akteur positionieren, da sie zum therapeutischen System gehört und stets Teil des Ökosystems ist, in dem sie wirkt. Die Wirklichkeit „da draußen“ ist als solche unerkennbar, denn sie ist das Produkt kognitiver Operationen, die äußere Elemente aufnehmen, welche ihrerseits durch eben diese Operationen verändert, geformt und rekonstruiert werden.

Bateson sagt, Weisheit sei ein Bewusstsein davon, wie alle Kreisläufe des Systems ineinandergreifen, zusammenpassen und miteinander verbunden sind. Das bedeutet zu entscheiden, dass die Familie das Problem des Individuums nicht „verursacht“ hat, und auch nicht umgekehrt. Kein Element hat Vorrang vor einem anderen (letztlich ist das Einzige, was in diesem Rahmen vorausgeht, die Kommunikation), und keines kontrolliert ein anderes.

Mehrseitige Parteilichkeit und Neutralität

Angesichts der unvermeidlichen Kämpfe oder Machtspiele, die sich auf der psychotherapeutischen Bühne entfalten, ist die therapeutische Haltung, die ein konstruktivistisches Handeln erleichtert, jene, die mit dem Konzept der mehrseitigen (multidirektionalen) Parteilichkeit des Psychoanalytikers Boszormenyi-Nagy (1966) begründet wurde: Die psychotherapeutische Haltung ermöglicht es, sich in jedes Familienmitglied einzufühlen, seine Verdienste anzuerkennen und entsprechend diesen Verdiensten Partei zu ergreifen. Das Konzept wird dann von Harry Goolishian aufgegriffen und um den Begriff der Neutralität erweitert, wie ihn Mara Selvini Palazzoli und ihr Team (1980) beschrieben haben.

Die Idee der Neutralität unterscheidet sich von der mehrseitigen Parteilichkeit als ein Beitrag des Modells der systemischen Therapie: Über die empathische Haltung gegenüber allen Familienmitgliedern hinaus wird die systemische Familientherapie sich dafür entscheiden, keine Vorliebe für eine der ratsuchenden Personen im Besonderen zu zeigen, sondern jeder einzelnen wie auch dem Ganzen Interesse entgegenzubringen und sie zu validieren. Diese Vorgehensweise dient dazu, die Aufrechterhaltung einer Metaposition gegenüber der familiären Interaktion zu sichern, und hilft den Therapierenden außerdem, der Familie nicht ihre eigenen Werte aufzuzwingen. Jede therapeutische Fachkraft mit systemisch-konstruktivistischer Ausrichtung muss sich daher darin üben, ihren eigenen Standpunkt als Therapeutin oder Therapeut zu erkennen. In dieser Perspektive ist es grundlegend, alle Meinungen zu validieren und das Selbstwertgefühl jedes Familienmitglieds zu respektieren, wobei zu berücksichtigen ist, dass die therapeutische Interpunktion die Lesart der zu lösenden Situation beeinflussen wird.

Die Familie darf weder beurteilt noch beschuldigt werden; allenfalls wird man versuchen, ihre Fähigkeit zu stärken, für ihre Handlungen und deren Folgen selbst Verantwortung zu übernehmen …

Wie entsteht eine Psychotherapie?

Sie beginnt mit einer Datenerhebung, die sich auf die kommunikativen Handlungen bezieht – wer tut was, wann, wo und mit wem – und ebenso auf die Überzeugungen, die Werte, die Weltsicht, die Konstruktion der Welt; oder, im weitesten Sinne des Wortes, auf die Sprache – verstanden als sprachliches System –, die vorherrscht und die „Wirklichkeit“ konstruiert, oder die Erzählung der Wirklichkeit, wie die ratsuchenden Personen sie zum Ausdruck bringen. Dieses ursprüngliche sprachliche System, diese anfängliche „offizielle“ Erzählung, wird sich ausgehend von den therapeutischen Fragen und Interventionen in eine neue Erzählung verwandeln: eine Ko-Konstruktion, ein Drehbuch, das dem vorherigen ähnelt, aber entschieden anders ist und das die therapeutische Fachkraft oder das therapeutische Team gemeinsam mit den ratsuchenden Personen konstruieren wird, in einem Rahmen der zweiten Kybernetik, also dem eines eingebundenen Beobachters, der Teil des therapeutischen Ökosystems ist, das ihn einschließt und beeinflusst. In jeder Begegnung entstünde ein neues sprachliches Feld, hervorgegangen aus der Interaktion zwischen der Therapie und der oder den ratsuchenden Personen; die Richtung dieser Begegnung wird durch die Schule oder das Modell bestimmt, das die therapeutische Fachkraft vertritt: Sie kann auf ein Ziel ausgerichtet sein, auf ein Minimalziel, auf eine strukturelle Veränderung, auf die Suche nach einer neuen familiären Hierarchie oder einfach auf die Konstruktion alternativer Wirklichkeiten oder neuer sprachlicher Konstruktionen, neuer Erzählungen oder neuer Versionen derselben Ereignisse, die auf den früheren Konstruktionen beruhen, aber mit neuen Entwicklungsmöglichkeiten ausgestattet sind.

Diese neuen Konstruktionen oder therapeutischen Fiktionen erfordern eine historische Rekonstruktion – die Möglichkeit, die Geschichte, die wir erlebt haben, die Ereignisse, die damit verbundenen Gefühle und vor allem die daraus gezogenen Schlussfolgerungen oder Konsequenzen aus einem anderen Blickwinkel zu sehen, mit einer weiteren Sicht und vor allem mit einer Umformulierung der früheren Schlussfolgerungen –, eine Rekonstruktion, die es ermöglicht, eine andere Sicht auf den gegenwärtigen Kontext zu schaffen und eine hoffnungsvolle Zukunft zu erahnen.

Die „Diplomierte“

Der Fall von Graciela B. veranschaulicht meines Erachtens die typische Geschichte einer „Karriere“ des Scheiterns, mit der Folge eines Trainings in diversen Psychotherapien, stationären Aufenthalten und einem Diplom in Verrücktheit und Scheitern, verliehen von „den besten Einrichtungen“.

„Die Diplomierte“, diese 50-jährige Klientin, und ihre Familie stehen vor einer neuen Krise, einem weiteren Moment von Verrücktheit und Scheitern (mit Flucht von zu Hause und einem möglichen Suizidversuch auf den Bahngleisen); und die Entscheidung, das Urteil oder die endgültige Diagnose fällt einem Team letzter Instanz zu – einer Art Oberstem Gerichtshof: Ich spreche vom Kriseninterventionsteam des Krankenhauses von San Isidro, das ich damals koordinierte –, das mit seiner Diagnose und den daraus folgenden Handlungen die Richtung des Krankheitsverlaufs bestimmen würde: hin zu einer Verschlechterung, einer Chronifizierung oder einer Besserung, in bester hippokratischer Tradition.

Die Unfehlbarkeit der rückblickenden Sicht – die Möglichkeit, vergangene Ereignisse sagen zu lassen, was man will – erlaubt es uns, uns auf die Suche nach dem außergewöhnlichen Ereignis zu machen, oder nach den „außergewöhnlichen Ereignissen“ im Sinne des australischen Familientherapeuten Michael White: einem Ereignis, das eine Wegmarke setzt, einem günstigen, mildernden, positiven Umstand, einem Erfolg, von dem aus die Erzählung zur Suche nach ähnlichen Ereignissen wird, die nach und nach das Puzzle neu zusammensetzen und es in eine Geschichte verwandeln, in der die Erfolge oder Errungenschaften den Misserfolgen die Waage halten und neue Lesarten ermöglichen. Wird die alternative Erzählung angenommen, so ist es möglich, dass sich die kognitiven Strukturen dieser Person und der für sie bedeutsamen Menschen verändern und zu neuen Handlungen antreiben. Die neue Erzählung, geprägt vom Erfolg und fern von psychopathologischen diagnostischen Etiketten, bewegt sich auf die Psychogenese zu, auf die Konstruktion von Instanzen, die die Situation überwinden und förderliche Räume schaffen. Das außergewöhnliche Ereignis muss nicht spektakulär oder besonders auffällig sein: Es genügt, dass es für die Person und ihren Kontext bedeutsam ist und in der Therapie mit Nachdruck benannt und beschrieben wird, bis die Gültigkeit der früheren Überzeugung oder des früheren Urteils infrage gestellt ist, in dem alles, was sie sagte oder tat, gegen sie verwendet wurde. Von diesem Moment an gelang es dieser Person mit der Unterstützung ihrer Familie, die ebenfalls an diese positive Rekonstruktion glaubte, die Symptom-Handlungen aufzulösen und die Erfolgs-Handlungen, die symptomfreien Momente und all das, was sie ihre Hauptrolle wiederfinden und Vertrauen in ihre Möglichkeiten fassen ließ, immer stärker hervortreten zu lassen. Bevor ich schließe, möchte ich einige Beispiele für Interventionen in diesem Fall geben, die mir das Gesagte zu verdeutlichen scheinen:

(Während des ersten Teils des Erstgesprächs hörte die Patientin ihren langen psychiatrischen „Lebenslauf“, ihre Karriere des Scheiterns – ungefähr so, wie eine angeklagte Person niedergedrückt die Verlesung ihres Strafregisters anhört –, blieb dabei schweigend, zusammengekauert auf ihrem Stuhl; und wenn man sie ansprach, schreckte sie auf und stieß einen Schrei aus, der ihre historische Rolle bestätigte.)

„Ich sehe, (an den Ehemann und die Kinder der Patientin gewandt) dass Frau Graciela Ruhe braucht, und wir werden das respektieren. Ich möchte Ihnen sagen, dass ich in der Erzählung von Gracielas Leben mehrere Dinge gehört habe, die ihr langjähriger Lebensgefährte und ihre Töchter, die sie so sehr lieben, gesagt haben – also sehr wichtige Meinungen.“ (Pause.)

„Viele dieser Ereignisse sprechen von einer Person, die ihre Söhne und Töchter mit viel Liebe großgezogen hat, die ihrem Mann sowohl durch die harte Arbeit im Haushalt als auch durch eigene Erwerbsarbeit zur Unterstützung der Familienfinanzen geholfen hat und die deshalb und wegen vieler anderer Dinge von allen hier Anwesenden, die sich um sie sorgen, sehr geschätzt wird. Es besteht kein Zweifel, dass es sich um eine Person handelt, die alles für die anderen gegeben hat.

Selten habe ich eine so bewegende Erzählung gehört oder eine so klare Beschreibung der wichtigen Rolle, die eine Ehefrau und Mutter in einer Familie erfüllt; einer Familie, die im Übrigen sehr geeint und sehr solidarisch ist.“

Die Intervention hebt – willkürlich, wie jede psychotherapeutische Intervention – alle Elemente hervor, die mit Erfolgen verbunden sind und sehr positiv konnotiert werden; und was ich höre oder was ich zur Hervorhebung auswähle, ist die Erzählung einer Person, die ihre Aufgaben und ihre Rolle mit Tüchtigkeit und Zuneigung erfüllt hat.

Es sei angemerkt, dass diese unerwartete Lesart einer Erzählung, die eher reich an psychopathologischen Ereignissen war, durch einige Fragen wie „Wie war sie als Mutter?“, „Was hat sie gemacht, bevor sie diese Probleme hatte?“ entstand oder angestoßen wurde; sie führten dazu, dass Graciela zum ersten Mal den Kopf hob und mich mit einer gewissen Aufmerksamkeit ansah, halb neugierig, halb erstaunt. Darin besteht in groben Zügen die Konstruktion einer Geschichte, die auf den außergewöhnlichen Ereignissen im Leben einer Person beruht, die von bestimmten Umständen und vor allem von diagnostischen Etiketten geprägt ist, die den Verlauf ihres Lebens und des Lebens ihrer Familie verankert und bestimmt haben. Alle Interventionen der folgenden Sitzungen, an denen Graciela sich immer lebhafter beteiligte, folgten der Linie der positiven historischen Rekonstruktion. Wenn ein Familienmitglied fragte, wie man sich in dieser oder jener Angelegenheit Graciela gegenüber verhalten solle – so fragte etwa der Ehemann, ob er mit seiner Frau sexuelle Beziehungen haben dürfe, und die Antwort lautete: Wenn Sie beide einverstanden sind, sehe ich nicht, warum nicht –, respektierten die Antworten die Sichtweise dieses neuen Drehbuchs, das nahelegte, Graciela so zu behandeln und zu betrachten wie in der Zeit, als sie keine psychischen Probleme hatte. Die Familie zeigte sich dabei stets sehr bereitwillig und sehr kooperativ.

Der Sinn der Symptome

Graciela stellte oft Fragen zu bestimmten Symptomen, zu Gedächtnislücken oder Ähnlichem, und fragte, ob das eine Krankheit oder deren Folgeerscheinung bedeute. Angesichts dieser Art von Frage erinnere ich mich an folgende Intervention:

„Während ich über die Frage Ihres Gedächtnisses nachdenke, erinnere ich mich daran, dass zu Beginn des heutigen Gesprächs mehrere Teammitglieder und ich vor Ihnen über das Datum und die Nummer des Behandlungsraums diskutiert haben, die Ihnen für die nächste Sitzung zugeteilt waren (je nach Tag wechselten Uhrzeit und Ort der Sprechstunde). Mitten in unserer Diskussion haben Sie uns freundlicherweise aufgeklärt und uns die genaue Uhrzeit und den genauen Ort genannt, an dem die nächste Sitzung stattfinden sollte. Trotz unserer Zweifel haben wir, nachdem wir die Information überprüft hatten, an die wir uns wegen irgendeiner Lücke in unserem Gedächtnis nicht erinnerten, festgestellt, dass Sie recht hatten. Wenn wir das nächste Mal Zweifel daran haben, werden wir wieder Sie fragen.“ (Darauf folgte gemeinsames Lachen von Team und Graciela; nach einer kleinen Pause sprach ich dann eine gewisse Schwierigkeit an, die Dinge in ihrer Küche wiederzufinden – eine Frage, die sie manchmal beunruhigte, weil man ihr einmal gesagt hatte, sie leide an Verwirrtheitszuständen.)

„Nach dem, was mir Ihre Angehörigen sagen, kommen Sie als Hausfrau sehr gut zurecht, vor allem jetzt, wo es Ihnen besser geht. Das entlastet Ihre Familie, die sehr auf Sie zählt. Apropos häusliche Angelegenheiten: Als wir heute vor Ihrer Sitzung den Raum vorbereiteten, hat sich eines der erfahrensten Teammitglieder, das das Mikrofon bringen sollte, vertan und einen Hefter mitgebracht. Ich nehme an, wir werden es wegen dieser Verwirrtheitsfrage behandeln müssen, über die wir gerade sprechen.“

Der Einsatz von Humor, um bestimmte psychopathologische Sorgen aufzulösen und die sehr bedeutsamen Veränderungen, von denen wir wussten, dass sie gerade geschahen – nämlich ihre Haushaltsaufgaben, ihr Wunsch, wieder einer Erwerbsarbeit nachzugehen, ihr emotionaler Austausch und die Reduzierung der psychiatrischen Medikation durch die Psychiaterin, die uns Graciela überwiesen hatte –, behutsam zu fördern, erweist sich als nützlich, weil er ein Klima natürlicher Unterhaltung in einer Atmosphäre der Heiterkeit und Unbeschwertheit schafft. Ich glaube, dass diese Interventionen sowohl durch ihren Inhalt als auch durch ihren Ton die hier dargelegten Begriffe klar veranschaulichen, die den günstigen Verlauf bei der Patientin bestätigt haben …