Introduciamo questo articolo con una breve presentazione di come abbiamo realizzato questa rassegna narrativa, seguita da una definizione operativa della collusione e da un esempio che illustra come operano le collusioni poliadiche e come i fattori contestuali possono influire sulla loro formazione.

La rassegna narrativa: procedura

Questa rassegna narrativa si basa su un corpus di articoli che avevamo selezionato per un precedente manoscritto dedicato alla collusione nel contesto delle cure palliative e dell’oncologia (Stiefel et al., 2017). Il corpus è cresciuto man mano che esaminavamo costantemente questi articoli e recuperavamo poi ulteriori riferimenti. Abbiamo inoltre condotto ricerche mirate nella letteratura in inglese, francese e tedesco nelle banche dati MEDLINE (OVID e PUBMED), EMBASE, PSYCHINFO e Web of Science, con parole chiave come «polyadic collusions», «collusions and groups» o «groups and projective identification». Abbiamo esaminato oltre 250 articoli della letteratura psicoanalitica, sistemica, di psicologia sociale e di psicodinamica dei sistemi, la maggior parte dei quali riguardava le collusioni diadiche, come sintetizzato in un altro articolo (Stiefel et al., 2023). A differenza delle revisioni sistematiche e delle scoping review, che affrontano una domanda e seguono un metodo strutturato e predefinito con criteri di inclusione e di esclusione, le rassegne narrative non si basano su una strategia di ricerca predefinita, coprono temi più ampi, includono temi affini (per esempio, nella nostra rassegna, la distinzione tra la collusione e altri fenomeni) e offrono la prospettiva soggettiva di chi scrive (per esempio, la nostra posizione critica nei confronti degli articoli di alcune voci della ricerca sulla collusione). Il nostro obiettivo era ottenere una prospettiva complessiva sulle collusioni poliadiche e sui loro determinanti contestuali, fondata sulla letteratura e nutrita dalle nostre esperienze nella psicoterapia e nella supervisione a orientamento psicodinamico (FS e MS) e nelle scienze sociali (CB), nello stesso servizio di psichiatria di consultazione-collegamento di chi firma per primo. Una posizione critica ci ha portato a mettere in discussione alcune proposte della letteratura, ad aggiungere nuove riflessioni e a situare, definire e delimitare le collusioni poliadiche. Il manoscritto si qualifica quindi come rassegna critica e non propone, come fanno gli articoli teorici, una nuova teoria; tuttavia, mettiamo in discussione alcuni presupposti sulle collusioni poliadiche e ne identifichiamo i determinanti contestuali, un tema trascurato che viene affrontato nella letteratura di psicodinamica dei sistemi e di management.

La collusione: una definizione operativa

Al centro delle collusioni vi è una questione inconscia e irrisolta, condivisa da due o più partecipanti intrecciati in una manovra difensiva (Bagarozzi, 2011). La questione in gioco viene evitata sul piano intrapsichico esternalizzandola nello spazio interpersonale (Stiefel et al., 2023). Le questioni irrisolte sono inconsce e possono riguardare il controllo, l’intimità, la perdita, il danno, la dipendenza, il dominio, i confini, l’esigenza e così via (Stiefel et al., 2017). Per un’analisi approfondita della «questione irrisolta», si veda Stiefel et al. (2023). Nella collusione, le persone coinvolte si difendono dai sentimenti negativi associati a tali questioni irrisolte e ricorrono a identificazioni proiettive incrociate o ad altri meccanismi di difesa. Dicks, al quale si attribuisce la fondazione concettuale della collusione (Dicks, 1967), ha osservato il fenomeno per cui le parti della collusione esternalizzano, e quindi rivelano, la questione irrisolta, e al tempo stesso la nascondono a sé stesse (Dicks, 1963).

Vignetta clinica

Un’équipe di cure palliative ha presentato il caso di un uomo con un tumore polmonare avanzato che lottava con la propria crescente vulnerabilità e con un’aspettativa di vita limitata, e chiedeva un ulteriore trattamento chemioterapico. Alcune persone dell’équipe sostenevano di dover mettere il paziente di fronte alla rapida evoluzione della sua malattia e di dissuaderlo dal sottoporsi ad altri trattamenti. Altre, al contrario, proponevano di evitare il confronto e di accogliere la sua richiesta. Durante la supervisione la polarizzazione di queste posizioni si è intensificata, fino a culminare in accuse reciproche. Il fronte del «confronto» accusava quello dell’«evitamento» di poter danneggiare il paziente con trattamenti inutili, e il fronte dell’«evitamento» accusava quello del «confronto» di poter privare il paziente del suo diritto di decidere. Il fronte del «confronto» si concentrava sulle forze calanti del paziente, portava esempi a conferma del proprio punto di vista («quando è andato alla caffetteria gli sono scesi i pantaloni e non se n’è nemmeno accorto») e negava le capacità che gli restavano. Il fronte dell’«evitamento» si concentrava sulla forza del paziente, portava esempi a conferma del proprio punto di vista («sa esattamente a che punto è, è un combattente») e negava le sue forze calanti. Chi conduceva la supervisione ha osservato che alcune persone sembravano rispondere alla forza apparente del paziente per proteggerne lo stato psicologico, mentre altre sembravano rispondere alle sue debolezze rimosse per proteggerne lo stato fisico. Questo intervento ha permesso una discussione e una riflessione su come la questione del «non nuocere», essenziale nelle cure palliative, nella medicina e nell’etica, risuoni in modo singolare in ciascuno di noi.

La richiesta del paziente ha diviso l’équipe in due sottogruppi collusivi che proiettavano l’uno sull’altro autorappresentazioni indesiderate (danneggiare il paziente). L’équipe era entrata in un’impasse difensiva fatta di identificazioni proiettive incrociate e di accuse reciproche, che le permetteva di difendersi dall’angoscia o dalla colpa generate da questa situazione «senza via d’uscita». La collusione ha impedito all’équipe un’esplorazione empatica della richiesta del paziente, privandolo così della possibilità di elaborare il lutto e di maturare. In altre parole, il paziente è scomparso dall’attenzione di un personale assorbito dalla collusione, mentre lui stesso entrava in collusione con i sottogruppi. In effetti, il «sottogruppo del confronto» si legava al paziente attraverso quella che chiamiamo una collusione complementare, in opposizione alla posizione di negazione del paziente. Il «sottogruppo dell’evitamento» entrava in una collusione simmetrica, adottando la posizione del paziente (Stiefel et al., 2023).

La supervisione ha affrontato anche i determinanti sociali che favorivano questa collusione, come l’identità professionale. Per esempio, la scelta della carriera medica, guidata inconsciamente da esperienze passate di sofferenza, propria o di persone significative, subita passivamente (Elliott & Guy, 1993), può contribuire a questioni irrisolte legate all’infliggere un danno. Inoltre, favoriscono tali collusioni i contesti in cui la vulnerabilità delle persone assistite è rilevante e chi presta cura è molto attento a non nuocere, come avviene nelle cure palliative. Questa sensibilità, gli atteggiamenti difensivi della società di fronte alla morte e i discorsi che esaltano lo spirito combattivo possono aver favorito questa collusione.

Concentrarsi esclusivamente sul funzionamento del paziente e sul suo potere di dividere l’équipe, per esempio, avrebbe esonerato il personale curante dall’autoriflessione e dalle proprie risonanze collusive.

Collusioni che coinvolgono gruppi

Sintetizzeremo ora gli sviluppi concettuali della psicologia dei gruppi rilevanti per le collusioni poliadiche e presenteremo poi diversi tipi di collusioni che coinvolgono gruppi.

La psicologia dei gruppi apre la strada alla collusione poliadica

I fenomeni di massa furono descritti per la prima volta alla fine del XIX secolo da Le Bon (2013), che introdusse una prospettiva psicologica sui gruppi e osservò un’alterazione dell’individuo quando entra a far parte del gruppo, come la cancellazione delle particolarità singolari, un ridotto senso di responsabilità e una maggiore suggestionabilità. Freud riteneva che l’identificazione tra i membri del gruppo fosse essenziale per il suo funzionamento (Freud, 1921) e che i gruppi sociali potessero essere legati alla gelosia sessuale (Freud, 2013); introdusse così la nozione di dinamiche di gruppo inconsce.

Bion propose di studiare il gruppo come un tutto (Bion, 1969) e constatò che i gruppi funzionano come gruppi di lavoro, eseguendo collettivamente ciò che equivale alle funzioni dell’Io individuale, e con «assunti di base». Suddivise gli assunti di base, mossi da potenti dinamiche inconsce, in assunti di dipendenza (tra il gruppo e chi lo guida), di accoppiamento (tra i membri del gruppo) e di azione (per esempio, combattere contro qualcuno o qualcosa, oppure fuggire). In quest’ultimo gruppo, particolarmente rilevante per le collusioni che coinvolgono un capro espiatorio, Bion riteneva che il gruppo si concentri sulla propria conservazione: l’attenzione rivolta a un nemico riduce i conflitti interni e ne favorisce la coesione. Gli assunti di base possono aiutarci a comprendere alcuni tipi di collusioni poliadiche.

In seguito sono stati descritti altri fenomeni di gruppo, come l’illusione gruppale (Anzieu, 1990) o le angosce (Stephan, 2014). Le angosce legate a pericoli reali o fantasticati, per esempio quello di «nuocere» nella supervisione dell’équipe di cure palliative descritta sopra, possono condurre a collusioni. Più di recente, il concetto di valenza ha fatto luce sul modo in cui gli individui possono essere attratti dai gruppi. Le valenze sono qualità affettive che l’individuo sperimenta, dicotomizzate in attrattività e avversività, di fronte a un evento, un oggetto, un ambiente o una situazione. Le valenze orientano il giudizio (Shuman et al., 2013) e possono quindi favorire l’ingresso collusivo di una persona in un gruppo.

Quanto al contesto più ampio, Foulkes e la sua scuola considerano gli individui come nodi all’intersezione di gruppi e come parti di una matrice più ampia, sottoposti a un sistema comunicante che comprende elementi sovraindividuali come il contesto socio-storico (Foulkes, 1975). Foulkes ha così articolato la psicopatologia con il contesto sociale più ampio, che opera anche nelle collusioni.

Tipi di collusioni che coinvolgono gruppi

Proponiamo di classificare le collusioni poliadiche in collusioni di gruppo, collusioni tra un gruppo e un individuo, e collusioni all’interno dei gruppi e tra gruppi.

Collusioni di gruppo

Le collusioni possono trovarsi all’origine stessa della formazione di un gruppo. I membri del gruppo condividono una questione irrisolta, costitutiva del gruppo, che motiva un assunto di base (per esempio, l’accoppiamento in una setta; questione irrisolta: la separazione) che va oltre i compiti del gruppo di lavoro. I membri possono condividere caratteristiche come confini dell’Io deboli, tratti di personalità dipendente o il ricorso all’identificazione proiettiva per evacuare autorappresentazioni condivise e indesiderate, proiettate su individui esterni al gruppo. La formazione delle sette non è comprensibile da una prospettiva meramente psicologica, ma riteniamo che possano essere all’opera questioni condivise di dipendenza e che il concetto di collusione possa quindi aiutarci a comprendere tali formazioni. Per contro, i gruppi non forgiati dalla collusione, come i movimenti religiosi o le squadre di calcio, svolgono anzitutto i compiti del gruppo di lavoro (la carità o la vittoria), e i loro membri non sono uniti da una questione condivisa e irrisolta.

Altri esempi di collusioni dell’intero gruppo, dovute al prevalere degli assunti di base, sono quelli di membri che dimenticano i propri compiti di lavoro per la gioia di stare insieme (assunto di base di accoppiamento), cosa che talvolta si osserva nel personale sanitario che lavora in ospedale e dimentica momentaneamente la presenza di pazienti, oppure di manifestazioni politiche che diventano violente quando emergono divisioni tra gruppi (assunto di base di attacco, che favorisce la coesione).

Nella ricerca sul suicidio, l’identificazione proiettiva condivisa, una supercolla che salda i membri di un gruppo (Young, 1992), è collegata ai suicidi a grappolo tra adolescenti (Goldblatt et al., 2015). I desideri suicidari in adolescenza possono essere intesi come un mezzo fantasticato per ferire i genitori e far loro provare il dolore che chi è adolescente sente in questo periodo di separazione desiderata e temuta. Questo desiderio di «comunicare ai genitori il dolore che si prova» può diventare una «collusione suicidaria» fatale quando qualcuno del gruppo mette in atto la fantasia del gruppo.

Collusioni tra individui e gruppi

Le collusioni tra un gruppo e chi lo guida, un capro espiatorio o altri individui, come chi conduce una terapia di gruppo, sono spesso, ma non esclusivamente, mobilitate da questioni narcisistiche.

Le collusioni tra i gruppi e chi li guida possono essere simmetriche, quando un gruppo e il suo leader ricorrono all’idealizzazione reciproca e all’identificazione proiettiva incrociata per difendersi da una questione irrisolta legata al valore di sé. Tali collusioni possono verificarsi in famiglie con organizzazioni molto gerarchiche (Petriglieri & Stein, 2012) o in politica. La speranza messianica nei periodi di perdita di fiducia, prodotta in modo collusivo tra membri narcisisti di un gruppo e il loro leader narcisista (Bateman, 1998), ha trovato un esempio nella presidenza Trump negli Stati Uniti. Mentzos ha classificato tali collusioni come collusioni «narcisistico-riparative», di «rinforzo narcisistico» e «narcisistico-distruttive». In quest’ultimo sottotipo, le parti indesiderate del Sé vengono proiettate su altre persone esterne al gruppo, che sono svalutate, private della loro singolarità e descritte attraverso stereotipi (Mentzos, 1988). Tali collusioni sono particolarmente pericolose quando la figura di guida incarna non solo l’ideale dell’Io ma anche il Super-Io, si «assume» la responsabilità e libera dalla colpa i membri del gruppo (Main, 1975). Le celebri parole di Trump, secondo cui avrebbe potuto sparare a qualcuno sulla Quinta Strada senza conseguenze, e le sue svalutazioni acclamate di individui e sottogruppi dentro e fuori gli Stati Uniti sono la manifestazione di una collusione narcisistico-distruttiva. Un esempio di collusione complementare è quello di un leader idealizzato da un gruppo che egli disprezza (come è stato riferito a proposito di Hitler, che dichiarò, quando la guerra era ormai persa, che la Germania non lo meritava). In entrambi i casi, la figura di guida idealizzata incarna l’ideale dell’Io dei membri del gruppo, che vivono per procura la grandiosità e si difendono dalla bassa autostima e dalla vergogna. Nelle collusioni simmetriche come in quelle complementari, la figura di guida ha bisogno dell’ammirazione del gruppo per impedire l’erosione della propria autostima. Il richiamo quasi compulsivo di alcune figure politiche ai comizi, per immergersi nell’esperienza della folla, può essere una manifestazione di tale bisogno. Una recente prospettiva psicoanalitica sulla leadership ha descritto in modo convincente come diversi tipi di leader (per esempio «controllore», «terapeuta» o «messia»), dotati di qualità diverse (per esempio pragmatiche, romantiche o ribelli), possano coesistere nella stessa persona o essere distribuiti tra leader diversi (Western & Wilkinson, 2010).

Le collusioni si verificano anche tra un gruppo e un capro espiatorio. La designazione di un capro espiatorio può essere collusiva oppure no; quella collusiva è molto meno frequente e richiede un approccio terapeutico diverso. La vittima di una designazione ordinaria come capro espiatorio ha bisogno di essere riconosciuta, protetta e risarcita; la vittima di una designazione collusiva ha bisogno di un intervento terapeutico. Nella designazione collusiva, l’individuo preso di mira condivide con il gruppo una questione irrisolta e introietta le parti indesiderate proiettate dal gruppo, offrendo occasioni, attraverso l’identificazione proiettiva o comportamenti che provocano reazioni del gruppo, di confermare la visione del gruppo e di continuare la designazione. La designazione collusiva circola sotto diversi nomi, come «paziente identificato o designato», «capro espiatorio» o «portatore del sintomo», con o senza riferimento alla collusione (Wangh, 1962). Bambine e bambini non hanno questioni irrisolte innate, ma quando, per un pericolo di separazione temuto o reale, interiorizzano la rappresentazione di sé o dell’oggetto proiettata dai genitori, possono diventare parte di una collusione.

Nel contesto terapeutico, si osservano collusioni poliadiche nella terapia di gruppo. Una figura terapeutica chiamata ufficialmente a risolvere un problema può servire ad allentare le tensioni interne al gruppo, ad accrescerne la coesione e a esternalizzare i conflitti: il gruppo evita le questioni irrisolte relative all’aggressività (e all’angoscia di separazione). La collusione è all’opera se chi conduce la terapia integra i sentimenti aggressivi proiettati e, nella paralisi delle proprie questioni irrisolte relative all’aggressività, reagisce prendendo le distanze dal gruppo, alimentando così la spirale collusiva (Loeser & Bry, 1953). Tali fenomeni si verificano anche nella supervisione di gruppo, quando chi supervisiona entra in collusione aggressiva con le persone in supervisione che ne giudicano insufficiente il lavoro (collusione attorno a sentimenti di impotenza).

Collusioni all’interno dei gruppi e tra gruppi

Le collusioni all’interno dei gruppi (Gemmill & Elmes, 1993) possono manifestarsi come scissione, come descritto nell’esempio di supervisione introduttivo: l’identificazione proiettiva incrociata, con tensioni crescenti, ha provocato atteggiamenti aggressivi tra i due sottogruppi, confermando la loro visione secondo cui la posizione dell’altro era aggressiva e potenzialmente dannosa per il paziente.

Nelle collusioni tra gruppi, la stessa questione irrisolta viene evitata attraverso un’identificazione proiettiva incrociata (Young, 1992). Per esempio, la questione irrisolta relativa alla separazione (l’angoscia) impedisce l’aggressività e i conflitti all’interno del gruppo, che vengono esternalizzati in modo collusivo con l’aiuto di un altro gruppo che funziona allo stesso modo e per le stesse ragioni. Le accuse reciproche di inefficacia terapeutica tra psicoanalisi e terapie cognitive possono servire da esempio (di angoscia rimossa legata al fatto di essere inefficaci). Oltre all’aggressività collusiva tra gruppi, possono entrare in gioco questioni narcisistiche irrisolte attraverso una rivalità collusiva. La rivalità collusiva può essere osservata nel contesto ospedaliero, dove membri di alcune discipline mediche considerano inferiori i membri di altre discipline e viceversa. Da un punto di vista generale, le collusioni si producono più facilmente nei contesti in cui l’inconscio non fa parte del lavoro o viene trascurato. Nel setting psicoanalitico, la collusione è vista come un modo di entrare in comunicazione per giungere a una comprensione più profonda. Tuttavia, anche nel setting psicoanalitico sono state descritte collusioni con effetti negativi sulla relazione terapeutica.

Mentzos ha esteso il concetto di collusione poliadica suggerendo che le esternalizzazioni per mezzo di identificazioni proiettive incrociate tra nazioni potrebbero spiegare alcune guerre (Mentzos, 1988). Concepiva le guerre come crisi narcisistiche in cui la vergogna (la bassa autostima) viene evitata attraverso un’aggressività collusiva tra gruppi: la vendetta prende il posto della vergogna, e il sangue quello delle lacrime. Ci sembra discutibile comprendere le guerre esclusivamente da una prospettiva psicologica, antropomorfizzando così le nazioni (Petriglieri & Petriglieri, 2020).

La collusione nel suo contesto

Affronteremo ora alcuni aspetti generali del ruolo che il contesto svolge nella formazione delle collusioni e discuteremo poi alcuni esempi, concentrandoci sul contesto medico-psichiatrico.

Setting, istituzione e società

Ogni setting con una missione di cura condivide alcune caratteristiche con la relazione tra genitori e figli e favorisce quindi la messa in atto di difficoltà evolutive passate. Come si è detto, la missione della medicina può attrarre persone che, per le proprie esperienze passate, hanno una valenza per la riparazione e la cura (Elliott & Guy, 1993). La «funzione apostolica» del medico secondo Balint (Balint, 2005) o il «furor sanandi» di Freud possono essere intesi in questo modo. Inoltre, determinati contesti clinici mobilitano questioni specifiche; per esempio, la separazione e la perdita nelle cure palliative (Low et al., 2009; Stiefel et al., 2017), l’onnipotenza, l’impotenza e la separazione in oncologia (Stiefel, 2007), la vergogna e l’autostima nell’obesità (Atkinson & McNamara, 2017), l’intimità in ginecologia e il controllo in diabetologia. L’agire collusivo può assumere, per esempio, la forma di un sovratrattamento aggressivo in oncologia (collusione attorno all’angoscia di separazione tra paziente e curante). I contesti psichiatrici con reazioni controtransferali intense, come la cura di pazienti a rischio suicidario (Nivoli et al., 2014), traumatizzati (Holmqvist & Andersen, 2003) o perversi (Wood, 2014), possono favorire le collusioni. La mancanza di esperienza del personale clinico o una responsività di ruolo troppo marcata possono contribuire alla formazione di collusioni. Infine, l’elevata prevalenza di disfunzioni psicologiche nelle famiglie di chi lavora nella salute mentale (Elliott & Guy, 1993) può favorire le collusioni.

Le istituzioni, nella prospettiva della psicodinamica dei sistemi di Petriglieri e Petriglieri (2020), sono reti di interazioni e pratiche sociali governate da regole condivise e più o meno formali, che forniscono orientamento e modi prevedibili di lavorare insieme. Le difese istituzionali sono assetti collettivi, come le strutture organizzative, i metodi di lavoro o i discorsi prevalenti, che possono attenuare l’angoscia o l’invidia dei loro membri (Vince, 2019). Le istituzioni hanno il potere di plasmare l’individuo perché vi si adatti, soprattutto quando predominano i cosiddetti stili nevrotici, paranoide, compulsivo, istrionico, depressivo e schizoide (Kramer, 2001; Petriglieri & Petriglieri, 2020). Alcune persone, tuttavia, possiedono già la struttura psicologica necessaria per adattarsi all’istituzione. Parin ha proposto il termine «meccanismi di adattamento», per analogia con i «meccanismi di difesa», per descrivere le caratteristiche psicopatologiche degli individui che corrispondono ai ruoli offerti dall’istituzione (Parin & Parin-Matthèy, 1978). Le istituzioni con figure contrapposte tendono a favorire le collusioni (Main, 1975): nelle istituzioni mediche, le figure del personale clinico che cura (esperto) e dei pazienti dipendenti (ignari) (Stiefel et al., 2017) favoriscono collusioni orali (o narcisistiche) (Willi, 1975). Il manicomio, come lo ha descritto Goffman (1968), è un esempio classico di tali effetti istituzionali. Inoltre, la territorializzazione (per esempio, aree di un ospedale in cui i pazienti non possono entrare) e la segregazione (per esempio, pazienti, personale medico e personale infermieristico indossano «uniformi» chiaramente distinguibili) accentuano le differenze reali e fantasticate tra loro e contribuiscono così anch’esse alle collusioni (Stiefel et al., 2018).

Anche elementi del contesto sociale più ampio possono avere un ruolo. Tra questi vi sono i discorsi dominanti che circolano nella società (Petriglieri & Petriglieri, 2020). Per esempio, la cura del cancro è intrisa di discorsi come la «guerra al cancro», dichiarata per la prima volta da Richard Nixon. Questa retorica può amplificare la retorica e gli atteggiamenti del personale clinico e dei pazienti e favorire collusioni legate alla separazione, alla dipendenza, all’impotenza o alla vulnerabilità. Nell’analisi della collusione è quindi necessaria un’attenzione al contesto, soprattutto nella supervisione del personale sanitario.

Come il contesto favorisce la collusione

La supervisione seguente, condotta da una delle persone che firmano l’articolo, illustra come caratteristiche generali della medicina e del setting favoriscano le collusioni.

Una donna di 60 anni affetta da sclerosi laterale amiotrofica era rimasta per diversi mesi nell’unità di cure palliative. Il personale la descriveva come una paziente coraggiosa di fronte a una dipendenza crescente. Dopo qualche minuto, chi conduceva la supervisione ha interrotto l’elogio e ha chiesto: «be’, se va tutto bene, perché presentate il caso?». A quel punto, una persona del servizio sociale ha risposto: «Non mi piaceva», un’affermazione che ha scatenato una valanga di lamentele da parte delle persone in supervisione, secondo le quali la paziente le monopolizzava completamente a scapito di altri pazienti. Il personale clinico, tuttavia, reprimeva i propri sentimenti aggressivi mediante una formazione reattiva. I sentimenti aggressivi hanno infine trovato la seguente espressione: alla domanda su come fosse morta la paziente, l’équipe ha riferito di aver ritenuto più adeguato per la sua cura un contesto specializzato, e l’ha trasferita in un reparto di neurologia per lungodegenti, dove è morta tre giorni dopo.

I sentimenti aggressivi, equiparati ad atti aggressivi, provocavano angoscia e venivano perciò censurati dal personale. Le continue richieste della paziente al personale possono essere interpretate come un’espressione della sua angoscia provocata dalla perdita di controllo sul proprio corpo (ciò che resta è il controllo degli altri), ma sembravano contenere anche elementi di aggressività passiva. L’esempio può essere letto da diverse prospettive. Le caratteristiche generali della medicina possono aver favorito questa collusione per via dei suoi assunti di base e dei suoi compiti di lavoro (richieste illimitate verrebbero gestite diversamente dall’apparato giudiziario). Le caratteristiche specifiche del setting riguardano la dedizione dell’équipe di cure palliative a una cura compassionevole e la sua difficoltà a gestire sentimenti aggressivi verso i pazienti (la formazione reattiva come difesa condivisa e privilegiata).

È stato descritto come i discorsi sulla compassione che circolano nell’istituzione medica favoriscano collusioni all’interno del personale; tali collusioni possono attenuare la sensazione di non prestare cure abbastanza buone, la colpa e la compulsione a riparare (Dashtipour et al., 2020). Infine, i contesti medici, caratterizzati da trattamenti pesanti e da tecnicità, possono favorire collusioni di alessitimia, che aiutano sia i pazienti sia il personale clinico a evitare le emozioni generate dalla sofferenza (De Vries et al., 2012).

Per quanto riguarda la società, forniremo due esempi che illustrano come i discorsi dominanti favoriscano le collusioni. Il discorso che circola sui social media e nella letteratura medica presenta il cancro come un’occasione per crescere e diventare migliori, più in forma e più resistenti grazie alla crescita post-traumatica (Bell, 2012). La realtà della sopravvivenza al cancro, invece, è caratterizzata da danni fisici e psicosociali a lungo termine. (Danesi et al., 2020). I discorsi sulla crescita post-traumatica possono dare speranza e rassicurare alcune persone malate, ma sono anche percepiti come ingiunzioni a lottare e a migliorare, che possono provocare sentimenti di inadeguatezza e di colpa (Stiefel & Bourquin, 2018). Tali discorsi favoriscono collusioni tra pazienti e personale clinico attorno a questioni legate alla perdita o alla sensazione di essere sminuiti. Lo stesso vale per il discorso della recovery in psichiatria (Jørgensen et al., 2020).

Il secondo esempio illustra come le caratteristiche culturali possano favorire le collusioni. Gli psichiatri giapponesi di sesso maschile attribuiscono la depressione al duro lavoro negli uomini e a difficoltà psicologiche nelle donne (Kitanaka, 2011). Si può considerare che la questione irrisolta riguardi l’incapacità di rispondere all’esigenza del mondo. In una cultura segnata dalla vergogna e dalle differenze di genere (Benedict, 1946), questa collusione permette ai pazienti uomini e agli psichiatri uomini di evitare il tema vergognoso e doloroso delle difficoltà psicologiche, dal momento che il duro lavoro è molto valorizzato.

Delimitare le collusioni indotte dal contesto

Concludiamo questa parte del manoscritto con due esempi che distinguono le collusioni da fenomeni simili.

Schruijer intende la collusione come un’omertà istituzionale (Schruijer, 2013). Ha descritto una congiura del silenzio in un’istituzione accademica tra i membri di una commissione che valutava tesi. Le decisioni di accettare una tesi erano influenzate dal fatto che l’istituzione veniva valutata e retribuita in base al numero di tesi portate a termine con successo. Lo stesso fenomeno è stato descritto nella prima letteratura di management con il nome di paradosso di Abilene (Harvey, 1974). Qui manca la dinamica inconscia, poiché le parti della collusione sono consapevoli di ciò che accade ma non osano protestare. Tuttavia, ciò che potrebbe essere considerato una questione collusiva irrisolta è la riluttanza ad avviare un conflitto per angoscia di separazione o per altri timori. In altre parole, anche se le collusioni possono essere vissute consapevolmente, gli aspetti inconsci che guidano il processo collusivo possono restare sconosciuti a chi vi partecipa.

Nella tutela dell’infanzia, è stato riferito che la collusione è favorita dalla pressione manageriale verso la produttività clinica, che porta a una sottorilevazione del maltrattamento sui minori (Revell & Burton, 2016). Se si suppone che nel lavoro sociale si ceda più facilmente alla negazione, per la distrazione prodotta dalla pressione manageriale (e, al tempo stesso, per il sollievo di non dover guardare più da vicino le terribili situazioni di maltrattamento sui minori), si potrebbe sostenere che queste figure professionali siano più inclini a entrare in collusioni simmetriche con familiari che partecipano alla negazione. Potrebbero così condividere una difesa comune, poiché è noto che alcune persone che lavorano in questo campo sono state segnate da maltrattamenti subiti in prima persona (Revell & Burton, 2016). Identificare la collusione richiederebbe un’analisi più approfondita di queste situazioni, poiché la mancata rilevazione del maltrattamento sui minori può avere molte cause diverse.

Superare la collusione: la supervisione

Il mezzo principale per prevenire, identificare ed elaborare la collusione è la psicoterapia personale di chi esercita la terapia. Ferenczi riferì già di un caso («A note on criminality») in cui sospettava di condividere con un paziente lo stesso problema inconscio e che ciò spiegasse la sua tolleranza verso il comportamento deviante del paziente (Dupont, 1995, p. 194). Identificare la collusione richiede attenzione non solo alle espressioni verbali del paziente, ma anche alle dinamiche interattive. Ciò è particolarmente difficile per chi ha poca esperienza clinica e tende a considerare l’espressione simbolica come la dimensione più importante del processo terapeutico, concentrandosi sullo scambio verbale.

Formazione e supervisione

La maggior parte della letteratura su supervisione e collusione descrive la collusione tra persone in supervisione che cercano la guida di figure genitoriali idealizzate e chi supervisiona in cerca di gratificazione narcisistica (Milne et al., 2009). Quanto all’identificazione delle collusioni tra curante e paziente, un indizio è lo spostamento, nel racconto della persona in supervisione, dal riferire le esperienze della relazione al rivivere concretamente l’esperienza del paziente (Grinberg, 1979). Un altro segnale sono i cosiddetti processi paralleli, in cui la dinamica tra chi supervisiona e chi è in supervisione rispecchia la dinamica tra quest’ultima persona e il paziente (si veda l’esempio più avanti). Naturalmente, qualsiasi agito, qualsiasi deviazione dalla buona pratica clinica o qualsiasi rappresentazione parziale o scissa del paziente sono anch’essi segnali di una possibile collusione.

Un processo parallelo che permette di identificare una collusione attorno all’intimità è illustrato dalla supervisione seguente, condotta da una delle persone che firmano l’articolo. Chi conduceva la supervisione provava scoraggiamento, impotenza e pressione nel dover dare un senso alla situazione presentata da una giovane psicologa. Il caso riferito riguardava una donna di mezza età che fin dall’inizio della terapia aveva assunto un atteggiamento molto dominante e controllante. La psicologa si sentiva incapace di esplorare elementi anamnestici di base, come la relazione con il marito, per timore di toccare un tema potenzialmente delicato. Era venuta tuttavia a sapere che la paziente era cresciuta in Ungheria come figlia unica di una madre che descriveva come «fredda» (il padre era morto poco dopo la sua nascita). L’unica relazione significativa della sua infanzia era stata un’amicizia, finita all’età di dieci anni quando l’amica si era trasferita. Questa amica era morta di leucemia qualche anno dopo. La psicologa in supervisione riferì che la paziente aveva successo nel lavoro, ma non era amata a causa del suo comportamento dominante. Sentendosi paralizzata dalla situazione, la persona che conduceva la supervisione disse spontaneamente: «Mi sento incapace di pensare. È una situazione difficile e, se potessi scegliere, invece di parlare preferirei “fare” qualcosa con questa paziente: bere una tazza di tè o andare a fare una passeggiata». In quel momento, forse «riscaldata» dal tè caldo o dalla passeggiata, la psicologa in supervisione raccontò del recente viaggio della paziente in Ungheria, dove aveva incontrato la madre dell’amica d’infanzia, che le aveva dato un oggetto appartenuto alla figlia; da allora erano rimaste in contatto via e-mail. La psicologa in supervisione aveva omesso questo episodio intimo e significativo, in contrasto con la relazione «rigida» che aveva con la paziente. L’atmosfera opprimente della supervisione scomparve e ne seguì una discussione animata. Emersero sentimenti di tristezza riguardo alla storia della paziente, così come il desiderio di approfondire il viaggio in Ungheria. Andandosene, la psicologa in supervisione disse a bassa voce che sa che cosa si prova a crescere «così».

Riteniamo che riconoscere le questioni personali nel processo di supervisione sia di solito benefico per la persona in supervisione e per il processo terapeutico. Tuttavia, l’antico dibattito tra Vienna, Budapest e Berlino sul trattamento delle questioni personali nella supervisione ha lasciato il segno, e chi supervisiona esita spesso ad affrontare le reazioni controtransferali (Soreanu, 2019). In effetti, senza toccare le questioni personali, le collusioni possono essere affrontate interrogandosi su come il funzionamento psicologico del paziente influisca sulla relazione terapeutica (e su chi esercita la terapia) oppure immaginando le esperienze controtransferali che una simile dinamica relazionale potrebbe provocare (Grinberg, 1979). Affrontare il controtransfert collusivo dipende dal contesto della supervisione; se tra chi supervisiona e chi è in supervisione esistono rapporti gerarchici o professionali, l’esplorazione va valutata con cautela. Queste osservazioni ci ricordano l’elevato livello di esigenza che grava sulla supervisione clinica. Chi supervisiona deve sostenere, ma anche confrontare e stimolare le persone in supervisione. Mentre in psicoterapia si impara e si insegna a curare i pazienti, si presta molta meno attenzione al modo in cui si impara a supervisionare, e nella maggior parte dei contesti manca una formazione specifica.

Il lavoro Balint e gli approcci affini sono validi anche per identificare ed elaborare le collusioni nel contesto medico, sociale e psichiatrico (Mills & Smith, 2015). Altri metodi, come «esaminare l’ombra del gruppo», che si concentra sulle percezioni stereotipate di altri gruppi, sono proposti da chi fa consulenza per organizzazioni non cliniche (Gemmill & Elmes, 1993).

Quanto al contesto, una formazione alla riflessività critica può essere utile per identificare i fattori contestuali che favoriscono le collusioni. Inoltre, gli interventi volti a prevenire le collusioni sul piano istituzionale possono assumere la forma di modifiche del setting. Un esempio è la tecnica della comunità terapeutica (Main, 1975), che mira a distribuire la responsabilità anche ai pazienti e riduce così le percezioni polarizzate tra personale clinico e pazienti (per esempio, esperto contro ignaro).

Aspetti terminologici e concettuali

Esaminando la letteratura, abbiamo osservato che vengono usati termini diversi per designare situazioni di collusione (per esempio, l’identificazione proiettiva invertita o l’estroiezione da parte di chi conduce la terapia) e che vengono descritti tipi specifici di collusione senza un riferimento esplicito alla collusione (per esempio, il supertransfert o i processi paralleli nella supervisione).

Vanno distinti dalla collusione l’invischiamento (enmeshment), il comportamento facilitante (enabling), la gratificazione vicaria e l’agito (enactment). L’invischiamento è dovuto a confini dell’Io deboli, che producono una risonanza in tutte le persone coinvolte (per esempio, i membri di una famiglia) quando una di esse vacilla psichicamente (Wikler, 1980). Chi assume un ruolo facilitante asseconda richieste altrui che disapprova (Rotunda et al., 2004). A differenza della collusione, non serve l’inconscio per spiegare l’invischiamento e il comportamento facilitante. La gratificazione vicaria (Johnson & Szurek, 1952; Wangh, 1962) può essere una manifestazione di collusione se le persone coinvolte condividono la stessa questione irrisolta, il che non sempre avviene. Lo stesso vale per l’agito (Chused, 1991), che può essere collusivo (Devereux, 2006) ma può anche dipendere unicamente dall’identificazione proiettiva del paziente (Grinberg, 1979).

Conclusioni

La collusione emerge come un concetto che permette a universi diversi di comunicare e di cooperare. La collusione mette in relazione pazienti e personale clinico; l’intrapsichico, l’interpersonale e il contesto; la vita privata e la vita professionale di chi esercita la clinica; la psicoanalisi, la teoria dei sistemi e la psicologia sociale; la psichiatria e la medicina; la psicologia e le scienze sociali. Speriamo di convincere chi legge della rilevanza della collusione per la clinica e la supervisione in medicina, psichiatria e psicoterapia, nonché in ambiti affini come il lavoro sociale e l’educazione.