INTRODUCCIÓN

Existen pruebas considerables que indican una asociación entre la depresión y el malestar relacional. Las parejas que atraviesan una depresión describen una comunicación más negativa, como reproches y quejas, más dificultades para resolver los conflictos y menos expresiones de amor que las parejas sin depresión (Coyne et al., 2002). Las dificultades y la discordia conyugales pueden intensificar el riesgo de bajo estado de ánimo y de depresión debido al aumento del conflicto y a la reducción del apoyo social (p. ej., Whisman & Uebelacker, 2009). En consecuencia, la depresión puede describirse como una «enfermedad de pareja», e implicar a ambos miembros de la pareja en el proceso terapéutico puede tener consecuencias significativas, como evitar la ruptura de la relación (Priestley et al., 2018). En este artículo, entendemos por terapia de pareja psicodinámica aquella que se inspira en la teoría de las relaciones objetales y utiliza la transferencia y la contratransferencia como herramientas rectoras clave. Dentro de esta tradición, la publicación de referencia de Dicks (1967), que integró la teoría de la estructura endopsíquica de Fairbairn y el concepto de identificación proyectiva de Klein, permitió el florecimiento de esta forma de terapia de pareja.

La terapia de pareja psicodinámica es un enfoque de más largo plazo y sin duración predeterminada, en el que se lleva a cabo una exploración en profundidad de los significados personales, con el propósito de «alargar una historia corta» (Nielsen, 2017). En consecuencia, el modelo psicodinámico ayudaría a las personas con depresión que podrían haber vivido dificultades considerables en el pasado, incluidos problemas de apego, a «reparar una autonarrativa fragmentada o rota» (Valkonen et al., 2011, p. 239). La persona terapeuta escucha a la pareja y atiende a las dinámicas inconscientes, a partir de las experiencias individuales de cada miembro de la pareja y de las de su familia de origen (Hewison et al., 2016). Entre las técnicas utilizadas figuran la actitud de imparcialidad; el sostén (holding) y la contención; la historia de las relaciones objetales y la evaluación del estilo de apego; la interpretación de los patrones defensivos y del sistema de identificación proyectiva; y el trabajo con el inconsciente, los sueños y las fantasías (Scharff & Scharff, 2014).

Una idea importante de la terapia de pareja psicodinámica es la de una «pareja parental interna» o «pareja de la fantasía inconsciente», moldeada por la experiencia de la relación entre los propios progenitores de cada miembro de la pareja. La pareja parental interna es una entidad emocional que, según se considera, guía las creencias y esperanzas inconscientes que la pareja tiene respecto de su relación. Quienes han interiorizado una pareja parental capaz de trabajar en colaboración ante las dificultades pueden experimentar una sensación de contención psíquica, que pueden trasladar a sus relaciones amorosas adultas (Nyberg, 2018). En la terapia de pareja, la transferencia contextual surge del sostén que cada miembro de la pareja ofrece al otro, que constituye su sostén ambiental compartido, y de la identificación proyectiva mutua de la pareja, que constituye su sostén centrado. La pareja proyecta un rasgo de su mundo inconsciente individual y compartido sobre la persona terapeuta, que lo recibe como contratransferencia (Scharff & Scharff, 2014). Este encuadre triangular de la terapia de pareja, en el que la persona terapeuta está fuera de la pareja, puede animar a la pareja a reflexionar sobre su relación.

Aunque la teoría clínica que sustenta la terapia de pareja psicodinámica parecería prestarse bien al acompañamiento de personas con depresión, su base de pruebas formales es muy escasa y, por ello, la mayoría de los países occidentales que aplican un enfoque basado en guías clínicas para la atención en salud mental no recomiendan esta terapia. Los tratamientos recomendados para la depresión suelen basarse en modelos de terapia individual, principalmente la terapia cognitivo-conductual. Cuando se recomienda la terapia de pareja, esta suele limitarse a la terapia conductual de pareja, como en la guía británica para la depresión (National Institute for Health and Care Excellence, 2022). Sin embargo, las preferencias de las personas usuarias pueden influir considerablemente en el compromiso con un enfoque terapéutico concreto y en la sensación de satisfacción que este proporciona (McPherson et al., 2020). Un criterio para preferir un modelo terapéutico sobre otro podría ser el interés por un enfoque manualizado y breve, centrado en las cuestiones presentes y en la resolución de problemas, lo que llevaría a elegir la terapia conductual de pareja.

La terapia de pareja psicodinámica se ha investigado y evaluado en menor medida que cualquier otra modalidad (Balfour & Lanman, 2012). Aunque carece de pruebas formales significativas, en concreto de ensayos controlados aleatorizados, la terapia de pareja psicodinámica se ha evaluado mediante análisis de datos de la práctica habitual y estudios no controlados (Barbato et al., 2018), que muestran tamaños del efecto razonables. Por ejemplo, se halló un tamaño del efecto medio (d = 0.64) tras 40 semanas de terapia de pareja para la depresión (Balfour & Lanman, 2012); y un tamaño del efecto grande (d = −1.04) tras una terapia de 23 semanas (Hewison et al., 2016). Estos tamaños del efecto están a la altura de muchas terapias recomendadas por las guías clínicas.

Explorar las experiencias de las personas usuarias de la terapia de pareja psicodinámica puede aportar pruebas útiles que complementen los estudios de resultados y ofrecer una perspectiva experiencial para comprender los procesos y el potencial de la terapia. Una metasíntesis de las experiencias de las personas consultantes con los tratamientos psicológicos para la depresión (McPherson et al., 2019) mostró el potencial de la investigación cualitativa para aportar una mirada complementaria sobre la cuestión de la terapia psicológica para la depresión. La investigación cualitativa ha puesto de relieve mecanismos de cambio que pueden revertir en la práctica, así como posibles beneficios y perjuicios que merecen una investigación más profunda en el marco de la investigación formal sobre eficacia (McPherson et al., 2019).

El presente estudio utiliza una metodología cualitativa para explorar las experiencias de personas adultas con depresión que recibieron terapia de pareja psicodinámica. En particular, el estudio se propone explorar qué tipos de cambios en el estado de ánimo o en el malestar emocional experimentan las personas consultantes; qué cambios experimentan, si los hay, en su relación con su pareja; y cómo viven la relación con la persona terapeuta.

MÉTODO

Aprobación ética

La aprobación ética fue otorgada por un proveedor de terapia de pareja del tercer sector (organización benéfica) y por el Comité de Ética de la Universidad de Essex.

Diseño

El estudio empleó un diseño cualitativo para describir la naturaleza de múltiples capas de las dinámicas psicoterapéuticas, incluido el proceso de transferencia. El estudio adoptó un enfoque realista crítico, que busca superar el dualismo entre las posturas del positivismo y del interpretativismo (Bhaskar, 2009). Este enfoque reconoce la posibilidad de una relación causal entre la provisión de la terapia y sus resultados, aunque el proceso y los resultados puedan vivirse y enmarcarse de maneras distintas. También se siguió un enfoque fenomenológico, porque ofrece una lente a través de la cual contemplar las experiencias vividas y lo que significa existir entre otras personas (Heidegger, 1962). Esto encaja bien con los enfoques psicodinámicos contemporáneos, que comparten una pregunta epistemológica común sobre «qué» experimenta la otra persona más que sobre el «porqué» (D'Agostino et al., 2019).

Participantes

Participaron en el estudio cinco personas adultas. Se utilizó un muestreo intencional para seleccionar «casos ricos en información», es decir, personas con conocimiento de un fenómeno o que lo han vivido (Creswell & Plano Clark, 2011; Patton, 2002). El tamaño de la muestra debe ser lo bastante grande «para permitir una comprensión nueva y ricamente matizada de la experiencia», pero también lo bastante pequeño «para un análisis profundo, orientado a los casos» (Sandelowski, 1986). El objetivo idiográfico del presente estudio exigía que la muestra fuera lo suficientemente pequeña para que las personas participantes tuvieran voz y para poder realizar un análisis exhaustivo de cada entrevista (Robinson, 2015).

Las personas participantes se reclutaron en un proveedor especializado en terapia de pareja psicodinámica (ajeno al NHS, organización benéfica) con sede en Londres, Reino Unido. Todas recibieron terapia de pareja psicodinámica de una persona terapeuta de pareja psicodinámica con experiencia. Se trataba de personas adultas en edad laboral (18–65) que recibieron terapia de pareja psicodinámica sin duración predeterminada durante al menos 6 meses (véase la tabla 1) y que presentaban depresión. Podían participar tanto quienes seguían en una relación con su pareja como quienes se habían separado. Las personas participantes superaban, al inicio de la terapia, el umbral de caso clínico en la escala de 34 ítems Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM; Evans et al., 2002). La puntuación del CORE-OM se puso en correspondencia con el Inventario de Depresión de Beck para describir los niveles de depresión de la muestra. Se incluyó a las personas participantes que presentaban otras dificultades comórbidas, como ansiedad, dificultades sexuales o conflicto de pareja. Se excluyó a las personas con trastornos específicos del aprendizaje, trastornos psicóticos o por consumo de sustancias, riesgo significativo de autolesión y enfermedades médicas graves.

Recogida de datos

Las entrevistas tuvieron lugar entre octubre de 2019 y febrero de 2020 y las realizó por teléfono una persona en formación en psicología clínica que no había intervenido en modo alguno en la terapia. Las personas participantes fueron entrevistadas individualmente, no en pareja, lo que les permitió expresar sus reflexiones personales sobre el proceso terapéutico y evitar que la pareja influyera en las respuestas a preguntas delicadas (Aquilino, 1993). En las entrevistas conjuntas, las personas participantes tienden a presentarse como pareja negociando y coconstruyendo su relato y «dando sentido al mundo desde dentro de él, no desligadas de él» (Taylor & de Vocht, 2011). En consonancia con un enfoque fenomenológico, era fundamental que las personas participantes pudieran expresar plenamente su propia experiencia de la terapia sin la influencia de su pareja (Valentine, 1999).

Las entrevistas consistieron en preguntas abiertas en un estilo conversacional, duraron entre 45–90 min y se grabaron digitalmente. La guía temática semiestructurada abordaba la relación con la persona terapeuta y las experiencias y el impacto de la terapia de pareja psicodinámica, incluidos los cambios en el estado de ánimo, en la relación con la pareja y en el sistema más amplio.

Análisis

El análisis de los datos siguió el análisis temático (Braun & Clarke, 2013) con una base fenomenológica. Mediante un examen cuidadoso de las experiencias individuales de la terapia de pareja, se intentó describir su significado para cada participante. Así, la verdad de la experiencia de la terapia de pareja puede considerarse una entidad abstracta, ya que cada persona la representa subjetivamente de maneras diferentes según quién pregunte y según el contexto. El análisis comenzó con una búsqueda de significado y una exploración de cómo se relacionan entre sí los distintos significados. Posteriormente, los significados se organizaron en patrones, a partir de los cuales se construyeron los temas (Sundler et al., 2019). El análisis temático con enfoque fenomenológico subraya el papel de la actitud reflexiva de quien investiga y el cuestionamiento de su comprensión previa. Dada la responsabilidad de quien investiga de garantizar el rigor y la fiabilidad del análisis, se aplicaron varias estrategias, entre ellas un registro de auditoría, la triangulación mediante varias personas analistas, el uso de citas de participantes, memorandos reflexivos y una declaración de posicionamiento. La primera autora propuso los temas candidatos, que revisaron los demás miembros del equipo de autoría para minimizar los sesgos. El objetivo no era alcanzar un consenso, sino poner de relieve las múltiples maneras de comprender los datos desde perspectivas variadas (Patton, 2002). Este proceso favoreció cierto grado de transparencia en la composición del conjunto final de temas (Sandelowski, 1993).

RESULTADOS

A partir de los datos se construyeron seis temas: Compartir el espacio terapéutico con una tercera persona permite a las parejas escucharse; Fomentar la conexión entre la pareja y la terapeuta; La reactualización de las dinámicas de pareja permite la reparación en la relación entre terapeuta y consultantes; Explorar el pasado abre nuevas perspectivas y nuevas formas de comunicación; Los finales: afrontar el futuro sin un espacio seguro; y Conservar lo aprendido en la terapia y seguir adelante como pareja.

Tema 1: Compartir el espacio con una tercera persona en la sala permitió el proceso de escucharse mutuamente

Se pusieron de manifiesto dos comprensiones ontológicas distintas de lo que suponía la presencia de la terapeuta en la sala. La mayoría de las personas participantes acudieron a la terapia con la idea de que la terapeuta permitiría a la pareja encontrar mejores maneras de comunicarse, y de que el «tercer ojo neutral» era el objetivo que querían alcanzar por sí mismas a largo plazo.

Para la mayoría de las personas participantes, la terapeuta se convirtió en una «árbitra» que observaba la dinámica de la pareja, mediaba y se convertía en una red de seguridad para las conversaciones. Para algunas, esto fue más allá: la terapeuta quedó interiorizada en la mente de ambos miembros de la pareja y les permitió ver la relación desde la «mirada de un tercer ojo», lo que llevaría a no necesitar a la terapeuta en la sala.

Paul describió a la terapeuta como una «árbitra» que la pareja tenía delante y que facilitaba la expresión de «significados más objetivos», en lugar de palabras que parecían emocionalmente «cargadas» en el ámbito del hogar. Sandra explicó que la terapeuta mostraba una «perspectiva de tercer ojo» sobre su relación, y que se sentía «segura», de modo que la pareja podía ser sincera en la sala. Sandra explicó que había podido «incorporar una mirada de tercer ojo» a las decisiones que tomaba dentro de la relación.

Emma, Zoe y Daniel necesitaron cierto tiempo para adaptarse al proceso de tener una tercera persona en la sala. Emma explicó que hablaba con su pareja de otra manera, y que le llevó «mucho tiempo sentirse lo bastante cómoda» para poder abrirse en la terapia. Se refirió a «cosas distintas que vuelan por el aire» y a las «agendas distintas» que cada miembro de la pareja traía a la terapia. Emma dio a entender que la terapeuta tendría «sus propias cosas» al recibir a la pareja.

Es muy complicado porque, al haber tres personas ahí… Hay tantísimas cosas distintas volando por el aire (…) Lleva más tiempo, y sois dos, y hay que escuchar a cada persona y averiguar de verdad lo que está pasando. No es tan evidente ni tan directo como cuando es solo una persona con la terapeuta (Emma).

Daniel también explicó que este proceso fue «difícil al principio», pero que después la «voz tranquila» de la tercera persona «aportaba estructura» y era capaz de «mediar». A Zoe la dinámica entre tres personas le resultó a veces «delicada», y subrayó que, una vez que ella y su pareja se sintieron «seguros» con la terapeuta, utilizaron el espacio como una «red de seguridad», porque podían abordar sus dificultades durante la semana, experimentar una sensación de «vulnerabilidad» en la sala y continuar la conversación después de la sesión.

Así pues, el encuadre terapéutico y la presencia observadora de la terapeuta actuaron como catalizadores del cambio en algunas parejas. Todas las personas participantes coincidieron en que este proceso abría la posibilidad de compartir tiempo y de escuchar recíprocamente a su pareja: «la terapia era un lugar donde podíamos hablar».

Tema 2: Fomentar la conexión entre la pareja y la terapeuta

A través de las relaciones establecidas con la terapeuta, se identificaron tres ingredientes activos distintos que fomentaron un sentimiento de conexión con la pareja. El primero era la capacidad de la terapeuta para apreciar a cada miembro como individuo y no como una entidad. Todas las personas participantes subrayaron que la capacidad de la terapeuta para «entendernos a cada uno» era un proceso terapéutico importante:

La terapeuta tenía una capacidad increíble para entendernos a cada una y cómo funcionamos como personas separadas. Entendía cómo intentar comunicarse con nosotras para que nos comunicáramos mejor en nuestra relación. Después de un par de sesiones, la verdad es que disfrutaba yendo y tenía ganas de ir (Sandra).

En segundo lugar, las personas participantes destacaron la importancia de la empatía para fomentar un sentimiento de conexión con la pareja. Paul explicó que percibía la empatía de la terapeuta a través de «la expresión de la cara o incluso el lenguaje corporal». La terapeuta sabía formular «preguntas pequeñas» que le hacían sentirse cómodo para hablar de sus dificultades. Sandra percibía a la terapeuta como «tranquila, comprensiva y compasiva», y subrayó que sabía cómo conectar con la pareja:

Siento que, como era tan serena, tan tranquila, tan comprensiva y compasiva, llegó a conocernos de verdad a cada una individualmente durante las sesiones. Así que, para la cuarta semana, sabía exactamente cómo hablarnos, no en calidad de amiga, pero ya sabes cómo hacen tus mejores amigos… usan tus apodos o un lenguaje coloquial para que respondas mejor (Sandra).

En tercer lugar, la neutralidad fue un rasgo crucial para establecer una conexión con la terapeuta y abordar las dificultades de la relación de pareja. Se describió a la terapeuta como neutral porque no revelaba ninguna información personal, y la pareja no podía determinar si se identificaba más con un miembro o con el otro. Por ejemplo, Zoe apreciaba la neutralidad de la terapeuta y sentía que «no tomaba partido» ni «señalaba culpas».

Tema 3: Las dinámicas de pareja, desplegadas y reactualizadas en la sala, permitieron la reparación en la relación entre terapeuta y consultantes

Dado el encuadre triangular de la terapia de pareja, en el que una terapeuta se sumaba a la pareja, las dinámicas de pareja se desplegaban o se reactualizaban en la terapia. Zoe y Emma explicaron que las dinámicas de la pareja «se escenificaban» en la sala de terapia. Por ejemplo, Emma explicó que durante las sesiones se sentía «bastante dominada por su pareja» debido a su historia familiar, en la que había «personalidades fuertes». Emma explicó que no era capaz de «defenderse»:

A veces me sentía bastante dominada por mi pareja, y él podía ser bastante agresivo y perdía mucho los nervios. Tuve una madre que tenía muchísimo carácter y gritaba mucho (…) Así que esa dinámica estaba en marcha. Luego, en la terapia, él (la pareja) también se expresaba muy bien, era encantador y sabía venderse de una manera muy normal. (…) Supongo que en un grupo más grande tiendo a retirarme de esa manera y a dejar que los demás lleven la voz cantante (…). Encontré una forma de salir adelante no defendiéndome con ese tipo de cosas. Así que esa dinámica se reprodujo en la terapia (Emma).

Emma describió que, al principio, la terapeuta no era capaz de «ver esas cosas agresivas» que se producían en la dinámica de la pareja. Esto hizo que Emma sintiera que la terapeuta estaba bastante «alineada con él», y a veces no sentía que «se ocuparan de ella». Sin embargo, cuando su pareja, Oscar, empezó a «pasar al acto» porque Emma era capaz de «defenderse», parece que se produjo un proceso de reparación entre la terapeuta y Emma. Para que este proceso de reparación tuviera lugar, parecía importante para Emma que la terapeuta pudiera «darse cuenta de lo difícil que había sido para ella» y que «pudiera ver su experiencia con más claridad».

Tema 4: Explorar el pasado abrió nuevas perspectivas y nuevas formas de comunicación

Las personas participantes subrayaron que la comprensión del pasado les permitió entender su comportamiento actual como individuos y con su pareja:

Creo que nos hizo mirar nuestro comportamiento y de dónde viene. Una especie de comportamiento aprendido, quizá, de cómo se comportaban nuestros padres, o de lo que queremos de una relación (…) Era nuestra educación, nuestros padres y diversos aspectos así. Pero también las cosas que pasaron, como la manera en que afrontamos un duelo, cómo afrontamos situaciones difíciles, cómo siempre ha habido una especie de juego de echarse la culpa o una manera de salir adelante juntos (Daniel).

Emma explicó que sentía que su pareja se había beneficiado de establecer vínculos con el pasado, lo que arrojó luz sobre dificultades vividas durante su crianza. Emma señaló que, aunque ya habían hablado de ello antes, «oírlo de esa persona de fuera fue realmente importante y estimulante para él». Emma sentía que este proceso «le dio fuerza». Del mismo modo, Daniel y Sandra explicaron que el proceso terapéutico de «remitir eso al comportamiento pasado» les ayudó a comprender su comportamiento actual:

… a menudo encontraba la manera de remitir eso al comportamiento pasado y de poner una especie de espejo delante del comportamiento actual y ver los patrones (Daniel).

Establecer vínculos con el pasado se describió como una experiencia beneficiosa para todas las personas participantes, que les ofreció nuevas perspectivas y facilitó la mejora de la comunicación. Paul explicó cómo la exploración y la comprensión de las dificultades de apego vividas por las familias de la pareja durante la guerra (un conflicto anterior en Europa) le abrieron nuevas perspectivas y le hicieron tomar conciencia de la importancia de tenerlas en cuenta en su relación con su hija.

La terapeuta me dijo que hacen falta tres generaciones para superar las secuelas de una guerra. Me di cuenta de ello incluso con mi padre, porque (durante la guerra) él no pertenecía al «bando correcto», y no le resultó fácil superarlo y vivir en esta sociedad (…) Vivían como refugiados en el extranjero, y eso fue toda su juventud (…) Así que, cuando le preguntaba: ¿hablabas de ello con tus amigos? ¿Cómo pudiste evitarlo? Me decía: «Simplemente lo evitábamos» (…) Estoy seguro de que muchos de estos conflictos o comportamientos no resueltos se transmiten de algún modo. Intento ser consciente de ello. Como padre, hago todo lo posible por aplicar lo que entiendo de estos patrones de apego (Paul).

De manera similar, Daniel reflexionó sobre cómo sus respuestas individuales en sus relaciones estaban marcadas por recuerdos anteriores de cómo podían haberse comportado sus padres.

Creo que nos hizo mirar nuestro comportamiento y de dónde viene. Ya sabes, una especie de comportamiento aprendido, quizá, de cómo se comportaban nuestros padres, o de lo que queremos de una relación (…). Creo que quizá cómo aprendemos individualmente a manejar las situaciones, las discusiones, los momentos de tensión o el estrés. Ya sabes, mi mujer lo hacía de una manera que había aprendido y yo lo hacía de una manera que había aprendido yo (Daniel).

Sin embargo, Daniel explicó que, tras la exploración del pasado, la pareja experimentó una sensación de «¿cómo podemos avanzar?».

A veces mi mujer y yo teníamos la sensación de que ella (la terapeuta) no buscaba muchas soluciones, una especie de planes para avanzar; era más explorar el pasado (…) Poner en marcha las herramientas para construir de verdad el comportamiento futuro, en lugar de limitarse a comprender el comportamiento pasado (…) (Daniel).

Del mismo modo, Emma subrayó que, si la terapeuta advertía ciertos patrones relacionales en la pareja, les habría resultado beneficioso recibir alguna «orientación» e «instrucciones» sobre habilidades prácticas para facilitar la comunicación.

Tema 5: Los finales: afrontar el futuro sin un espacio seguro

Este tema examina la sensación de pérdida y el miedo al futuro, junto con el valor para seguir adelante juntos al final de la terapia. Algunas personas participantes sintieron tristeza por perder un espacio en el que hablar de sus dificultades, lo que refleja también el duelo por la ruptura de la relación. Paul describió su tristeza por el final de la terapia:

El final de la terapia me pareció un poco triste. Para mí era tan cómodo, tan positivo, que me habría gustado continuar. Creo que, si siguiera viviendo en Londres, probablemente me habría gustado continuar (…) Creo que mi pareja y yo seguimos siendo muy diferentes, todavía no somos capaces de hablar como es debido, como a mí me gustaría. El espacio de la terapia era un espacio seguro para estas conversaciones (Paul).

El proceso de separación de la terapeuta fue una etapa importante en la que, desde una relación triádica, la pareja volvía a su sentido habitual de intimidad. Daniel y Zoe notaron que la terapeuta esperaba continuar la terapia con ellos. Subrayaron que se sentían preparados para terminar la terapia, mientras que la terapeuta no parecía estar de acuerdo.

Creo que, sin duda, se llevó una gran decepción cuando terminamos. Cuando dijimos: «Bueno, ya basta», nos aconsejó que no lo hiciéramos. Creo que pensaba que era demasiado prematuro. … nosotros lo sentíamos así, y creo que a mi marido le parecía que tenía sentido, y estábamos preparados para afrontar nuestra relación, el mundo, juntos, y ocuparnos de los problemas que vinieran solo nosotros dos (Zoe).

Tanto Zoe como Sandra expresaron que se habían sentido bienvenidas a volver por parte de la terapeuta, sin que hubiera «sensación de vergüenza ni de fracaso», y que «la puerta estaba abierta». Sandra explicó que la respuesta de la terapeuta fue «cálida» y «tranquilizadora». Estas respuestas parecen haber animado a Sandra a utilizar su «energía renovada» en favor de su bienestar y de la relación con su pareja.

En realidad nos fuimos de forma bastante brusca porque económicamente dejó de ser viable para nosotras. Encontré un trabajo nuevo en el que ganaba menos dinero, eran menos días a la semana, así que mucho menos estrés. En realidad, dejar la terapia sabiendo, por la terapeuta, que podíamos volver si lo necesitábamos. Estaba ahí y esa puerta seguía abierta. Fue realmente tranquilizador; así es como lo diría yo (Sandra).

Tema 6: Conservar lo aprendido en la terapia y seguir adelante como pareja

La terapia parece haber sido una experiencia importante para todas las personas participantes. Zoe comentó que ella y su pareja siguen sintiendo «el beneficio de la terapia»; Sandra señaló que la experiencia le permitió «mirar toda mi vida de una manera muy diferente»; y Paul se mostró satisfecho de haber recibido «muchas aportaciones».

Estar en terapia me ayudó a darme cuenta de cómo comunicar mejor mis sentimientos, de cómo expresar mis deseos y mis necesidades emocionales con mucha más facilidad. En realidad no solo tuvo un impacto en mi relación, sino que me hizo mirar toda mi vida de una manera muy diferente (Sandra).

Las personas participantes relataron que otras personas, incluidos sus familiares, notaron los cambios emocionales que habían hecho a lo largo de la terapia.

Mi mujer notó los cambios (…) Puede que los niños también, pero no dijeron nada… Creo que, sin darse cuenta, probablemente sintieron alivio al haber menos tensión en casa (Daniel).

La terapia de pareja parece haber ayudado no solo con las dificultades del estado de ánimo, sino también a ampliar las perspectivas y las opciones vitales de las personas participantes. La mayoría explicó que la terapia había sido crucial para ayudarles con las dificultades del estado de ánimo en un momento en que su vida se había estancado.

Mi estado de ánimo era diferente y tenía una visión más positiva, en lugar de solo… No era una visión negativa, pero no había pasión en mi vida. Se notaba en todos los aspectos de mi vida (…) Los demás me veían simplemente más alegre en mi vida (…) La terapia lo cambió todo. Cambié de trabajo porque me di cuenta de que estaba en un entorno muy infeliz y poco sano. Necesitaba cambiar mi aspecto, porque era infeliz por dentro y eso era lo que mostraba hacia fuera. De hecho, empecé a hacerlo, a vestirme y a llevar el pelo como yo quería (Sandra).

Paul explicó que la terapia le ayudó a sentirse más positivo, y que volvían rasgos de su personalidad que no se manifestaban cuando se sentía deprimido. Paul regresó a su país de origen y, a pesar de tener que empezar su vida profesional de cero, está «intentando abrir nuevas puertas» y «ha crecido».

La terapia parece haber ayudado a las personas participantes a cambiar sus perspectivas, a conectar con sus emociones y a expresarlas ante los demás.

Cualquier enfado o frustración que tuviera en mi vida, me di cuenta de que había otras opciones y otras decisiones que podía tomar (…) Me permitió dar un paso atrás y mirarlo todo desde una perspectiva completamente nueva y decirme de verdad: «¿Sabes qué? Voy a hacer ese cambio que quería hacer. Voy a hacer esto» (…) Sin la terapia, no creo que hubiera llegado hasta ahí (Sandra).

Sandra y Paul explicaron también que la terapia les ayudó a conectar con sus emociones, a expresar sus sentimientos a los demás y a empatizar con ellos.

Empecé a darme cuenta de que pedir ayuda a la gente era una señal de fortaleza (Sandra).

La terapia parece haber sido una experiencia importante en cuanto a la mejora de la comunicación y de la expresión emocional dentro de la relación y con los demás. La mayoría de las personas participantes subrayaron que no solo la comunicación se volvió más fluida con su pareja y con otros miembros de su red, sino que además fueron capaces de mentalizar en lugar de proyectar sus miedos sobre los demás.

Vivimos una enorme transformación personal, y también como pareja (…) Creo que lo más importante que surgió para mí fue la necesidad de permitirme ser vulnerable y pedir ayuda. A veces me resultaba difícil ser vulnerable. También empecé de verdad a sentir la necesidad de escuchar más, no solo enfadarme, gritar y no escuchar (Zoe).

Daniel señaló que en el pasado él y su pareja «se reprochaban mutuamente no apoyarse». La terapia parece haber permitido una «forma continua de comunicación» que hacía posible la expresión emocional de la pareja. Apoyándose en esta dinámica dentro de la relación —la idea de que «está bien estar mal»—, Zoe señaló que su marido fue capaz de comprender los sentimientos de ansiedad e inseguridad que había bajo la ira que ella expresaba. Sugirió que la mejora de la comunicación con su pareja tuvo un impacto positivo en el resto de las dinámicas familiares, incluida la relación entre padre e hijo.

Cuando estábamos en terapia de pareja, mi hija también tenía por entonces algunos problemas con sus amistades, y ahora ya no tiene ninguno de esos problemas. Ahora está en un momento muy positivo. Creo que mi hijo también está muy fuerte, y creo que sin duda tiene una relación más sólida con su padre, porque creo que su padre está mucho mejor, más feliz y en un momento mucho más positivo (Zoe).

Sandra explicó que la terapia le había sido útil no solo en su relación con su pareja, sino también con otras personas de su red más amplia. Sandra explicó que el proceso de «dar un paso atrás» y de hacerse preguntas como «¿Qué le está pasando a esa persona?» le permitió sentir más compasión hacia los demás, lo que indica su capacidad de mentalizar respecto de otras personas. También sentía que la terapia le ayudó a comunicarse mejor con el resto de su familia extensa y que, en consecuencia, eso «fomentó también más comunicación entre otras personas».

Del mismo modo, Paul consideró que la terapia «desbloqueó la comunicación» y permitió a la pareja comprender su «nueva realidad».

La terapia fue una experiencia positiva porque desbloqueó la comunicación, profundizábamos en la conversación, descubrimos y confirmamos a través de la terapia que éramos personas muy diferentes en cuanto a objetivos y maneras de ver la vida. Creo que a través de la terapia entendimos este concepto de una nueva realidad. Era una cuestión de tiempo, de conversaciones o de palabras dichas, pero sin ninguna duda fue la terapia lo que desbloqueó esto (Paul).

DISCUSIÓN

El estudio pretendía profundizar en nuestra comprensión de la experiencia de personas adultas que siguen una psicoterapia psicoanalítica de pareja. Todas las personas participantes presentaban depresión, relacionada con sus dificultades de relación. Aunque el estudio no aporta nuevas pruebas cuantitativas sobre la eficacia de la terapia de pareja para la depresión, los resultados pueden ayudar a orientar la práctica de la psicoterapia de pareja cuando uno o ambos miembros de la pareja atraviesan una depresión.

El análisis de las entrevistas dio lugar a seis temas interrelacionados, que reflejan algunas de las maneras en que la terapia de pareja psicodinámica puede ser, en ciertos casos, una alternativa útil a la terapia individual para la depresión. En particular, los datos indican que la persona terapeuta, descrita como una «tercera persona», se convirtió en una figura arbitral y medió en la comunicación dentro de la pareja, aportando una perspectiva diferente y propiciando un entorno seguro para la escucha recíproca; el proceso de establecer vínculos con el pasado permitió a las personas participantes comprender su comportamiento actual como individuos y las áreas disfuncionales como pareja; la capacidad de la persona terapeuta para comprender a la pareja como dos individuos y no como una entidad unificada resultó clave; las personas participantes valoraron la neutralidad de la persona terapeuta y su capacidad de empatizar con la pareja. Los datos revelaron también una serie de beneficios, tanto para el bienestar individual y el estado de ánimo como para sus relaciones con su pareja y con los demás. La interrelación entre la depresión y la tensión en la pareja se puso de manifiesto tanto en el contexto que llevó a la terapia como en la forma en que se manifestaron sus beneficios.

Resulta de interés la manera en que cada persona necesitaba ser reconocida como individuo por la terapeuta; y el hecho de que, cuando la persona se sentía vista como tal por la terapeuta, las dinámicas de pareja podían empezar a mejorar. Carl Jung explicó que: «El objetivo de la individuación no es otro que despojar al sí-mismo de las falsas envolturas de la persona, por un lado, y del poder sugestivo de las imágenes primordiales, por otro» (Colman, 1993, p. 107). En este sentido, las personas participantes parecían resistirse inicialmente al proceso terapéutico mostrando a la terapeuta de pareja una «persona», que no era su verdadero yo. Esta persona, o «máscara teatral», mantiene una relación conflictiva y compensatoria con la «sombra». Cuando alguien atraviesa una depresión, puede haber una tensión entre quien es y quien desearía ser (Sharp, 1998), y esta tensión puede quedar encerrada en la relación de pareja y necesitar liberarse.

Según Jung, debido a la necesidad de individuación, se considera que cada persona está en una «búsqueda de la totalidad», que conduce a la aceptación de sí misma (Lyons & Mattieson, 1993). Este proceso se produce cuando la persona es capaz de reconocer y asimilar su sombra, que es «lo que una persona no desea ser», y, si no se asume, puede empobrecer la personalidad y privar a la persona de la fuerza del yo necesaria para conectar con los demás (Jung, 1959, p. 102). Por tanto, la falta de reconocimiento de la sombra puede llevar a las personas a proyectar en los demás sentimientos no deseados. Cuando los sentimientos son contrarios al ideal del yo, se reprimen, de modo que la persona no siente que le pertenecen, y quedan «escindidos» o proyectados en la pareja (Balfour & Morgan, 2018; Klein, 1952; Scharff & Scharff, 2014).

La búsqueda de autenticidad en la terapia de pareja puede deberse a que las personas participantes querían mostrar su «verdadero self» en la terapia, algo que hacía posible la presencia de la tercera persona en la sala, en quien acabaron confiando. Esta necesidad podía haber quedado reprimida antes de acudir a la terapia por la necesidad de complacer, primero las exigencias de sus progenitores, y después las de su pareja y de la sociedad (Winnicot, 1960). Del mismo modo, Goffman (1959) explicó que todos actuamos en el «escenario» y ocultamos partes de nosotros mismos «entre bastidores». La terapia de pareja puede ayudar a las personas a conectar con su yo de entre bastidores y a mostrarlo a la persona terapeuta y a su pareja para reconciliarse con él y sentirse aceptadas.

En el presente estudio, los resultados indican también que las parejas pueden quedar atrapadas en su propia infelicidad a través de un ciclo de discusiones, reproches y falta de acercamiento mutuo. Del mismo modo, Lyons y Mattieson (1993) observaron que los miembros de la pareja se encuentran en la mayor dificultad cuando necesitan desesperadamente sentir la contención del otro miembro y no adquieren la capacidad de reconocer sus necesidades, lo que podría dejarles ante el dilema de «¿quién es el bebé?».

Balfour y Morgan (2018) propusieron que, en una situación semejante, a la pareja le cuesta comprender que está creando una relación, en lugar de ver que el otro miembro «le hace algo». Relacionando sus ideas con el postulado de Melanie Klein sobre la posición esquizo-paranoide de funcionamiento (Klein, 1952), describen la importancia de comprender la parte escindida del self y señalan que el proceso de «reintegrarla» en la personalidad puede llevar a la persona a volverse «entera» gracias a la oportunidad que ofrece la relación.

Esto remite a la definición de Jung del matrimonio, o de una relación amorosa comprometida, como un «contenedor». Esta dinámica es paralela a la idea de contención de Bion en el vínculo primario con las personas cuidadoras, en el que la comunicación inconsciente se revela en ciclos de comunicación proyectiva e introyectiva (Bion, 1962; Scharff & Scharff, 2014). Los sentimientos e impulsos en bruto de las dinámicas de pareja pueden reavivar sentimientos de los primeros años, de amor y de odio hacia las personas cuidadoras primarias (Rosenthall, 2007).

Los resultados del presente estudio ponen de relieve el impacto de la presencia de una «tercera persona» que conduce la terapia. Las personas participantes expresaron sus dificultades iniciales para adaptarse a la dinámica de tener a una tercera persona en la sala. Estas reflexiones son coherentes con la literatura psicodinámica sobre el marco triangular de la terapia de pareja. El encuadre de la terapia de pareja entre tres personas es similar al «encuadre edípico» entre la pareja y la persona psicoterapeuta (Britton, 1989; Nyberg, 2018). Fisher (1993) explicó que las parejas pueden experimentar «las angustias del triángulo», en el que cada individuo es capaz de ser una entidad separada en relación con el otro. Las angustias giran en torno a quedar fuera de la pareja o a formar parte de la pareja que excluye a la tercera persona. El proceso de dominar estas angustias abre un espacio psicológico para pensar las dificultades. En este sentido, Balfour y Morgan (2018) explicaron que este encuadre triangular permite el proceso de presenciar cómo la pareja y la persona terapeuta escenifican las dificultades de la relación. La pareja experimentaría las combinaciones de «estar dentro» y «estar fuera» en distintos momentos de la terapia. Este elemento de tolerar un encuadre triangular es crucial para las parejas que tienen dificultades para compartir un «espacio psíquico». Balfour y Morgan (2018) explicaron también que ver a la persona terapeuta contener el encuadre triangular puede llevar a cada miembro de la pareja a interesarse más por la experiencia del otro y por el significado de las dinámicas de la relación. Este proceso puede conducir a una «tercera posición», desde la que ambos miembros de la pareja pueden observar sus experiencias y darles sentido desde distintos puntos de vista (Nyberg, 2018). En consecuencia, las personas participantes del estudio subrayaron la importancia de que la persona terapeuta propiciara un lugar seguro en el que poder abordar las dificultades de la pareja.

Las personas participantes describieron diferentes ingredientes terapéuticos que fomentaron una conexión con la persona terapeuta. En primer lugar, subrayaron la importancia de la capacidad de la persona terapeuta para reconocer sus necesidades y personalidades individuales. Esta dinámica remite a lo que Bion describió como la necesidad de las personas usuarias de «ser conocidas» en la terapia. Bion (1962) y Fraiberg et al. (1975) se refirieron al proceso de contención que se da inicialmente entre bebés y personas cuidadoras primarias, y lo relacionaron con la relación psicoanalítica entre terapeuta y persona usuaria.

En segundo lugar, las personas participantes explicaron que la neutralidad y la imparcialidad de la persona terapeuta se percibían como rasgos cruciales de la terapia de pareja. Esto es coherente con la literatura psicodinámica sobre el encuadre terapéutico (Temperley, 1984). Gelso y Kanninen (2017) postularon que la neutralidad es un ingrediente activo en el contacto con la persona paciente y no implica que quien ejerce la terapia muestre indiferencia o frialdad. Subrayaron que la neutralidad permite a la persona terapeuta adoptar una posición de observación e implica no tomar partido respecto de las dificultades internas o externas de las personas usuarias, lo que a su vez las anima a experimentar los sentimientos a su propio ritmo en lugar de «gratificar» las necesidades de la persona terapeuta. En tercer lugar, las personas participantes describieron la empatía como un rasgo terapéutico crucial para conectar con la pareja. El ingrediente activo de la empatía es una constante en la literatura y ha alcanzado una posición destacada en los procesos psicodinámicos (Orenstein & Orenstein, 2003).

A lo largo de la terapia de pareja, las personas participantes explicaron que hablaban de su historia familiar individual y de su estilo de apego en relación con sus dinámicas de pareja actuales. Explicaron que les preocupaba que sus dinámicas relacionales se parecieran a las de sus progenitores, en las que se echaban la culpa mutuamente. Estos relatos son coherentes con Rosenthall (2012), quien explicaba que sus pacientes se rebelaban contra las repeticiones inconscientes y decían: «¡No quería ser como mis padres, pero así es exactamente como somos!» (p. 160). La atención a los estilos de apego, que procede de la tradición psicodinámica con los estudios de Bowlby y Ainsworth, ha inspirado varios modelos terapéuticos, entre ellos la terapia sistémica (Johnson & Lebow, 2000). Una evaluación de los estilos de apego en la terapia de pareja puede informar a la persona terapeuta sobre los procesos clave que definen la naturaleza de las relaciones íntimas. Este proceso podría ayudar a llevar a la pareja a una comprensión compartida de los orígenes de sus dificultades y de sus patrones, y aportar nuevas perspectivas.

Las personas participantes explicaron que la capacidad de comprender de dónde procedían sus dificultades individuales y escuchar las experiencias pasadas de su pareja permitió a la pareja mejorar su comunicación dentro de la dinámica de pareja. Esto remite a las reflexiones de Hertzmann y Nyberg (2018) sobre la capacidad de los miembros de la pareja para mentalizar, que se caracteriza como la «curiosidad por los estados mentales de los demás, para “leer” los procesos psíquicos propios y ajenos» (p. 133). Cuando los miembros de la pareja son capaces de mentalizar, pueden apreciar que el otro es una persona separada y distinta, lo que a su vez llevaría a la pareja a formas más sanas de relacionarse. La capacidad de mentalizar es una habilidad sociocognitiva que se desarrolla primero en la relación de apego entre progenitor y criatura, y un amplio corpus de literatura psicológica respalda su importancia (Fonagy et al., 2002).

En consecuencia, algunas personas participantes se alegraban de que la terapia de pareja hubiera fomentado sus capacidades de autorreflexión, que utilizaban para evaluar lo aprendido y su capacidad de comunicarse con su pareja. Otras esperaban recibir orientación y habilidades prácticas para mejorar la comunicación con su pareja. Esto es coherente con un estudio cualitativo que comparó las experiencias de la terapia psicodinámica y de la terapia centrada en soluciones para la depresión y constató que las personas con una «narrativa interior histórico-vital» preferían la terapia psicodinámica de larga duración, mientras que su contraparte, la terapia breve centrada en soluciones, favorecía el avance de una «narrativa interior situacional» (Valkonen et al., 2011). Asimismo, la terapia de pareja para la depresión, un modelo conductual que hace de contraparte, incluye ejercicios de resolución de problemas durante las sesiones y como tareas para casa, junto con ejercicios de comunicación (Thompson, 2018).

Algunas personas participantes expresaron una sensación de pérdida y de tristeza por el final de la terapia, porque era el lugar donde tenían lugar las conversaciones difíciles de la pareja. Shmueli (2018) propuso la metáfora de la cáscara de huevo resiliente, que simboliza la relación de pareja como un contenedor que se ha agrietado. Scharff y Scharff (2014) explican que la terapia de pareja tiene como objetivo que la pérdida de la relación se acepte y se elabore como duelo. Otras personas participantes expresaron que el proceso de separación de la terapeuta fue una etapa importante, en la que la pareja volvió a su sentido habitual de intimidad al dejar una relación triádica. Otras sintieron que habían sido capaces de interiorizar un «estado mental de pareja» (Balfour & Morgan, 2018). Colman (1993) explicó que quienes ejercen la terapia trabajan con las parejas para que interioricen la contención terapéutica en su relación, del mismo modo que la criatura interioriza la función contenedora parental. Este proceso llevaría a cada miembro de la pareja a ser a la vez contenedor y contenido.

Las personas participantes explicaron que la mejora de la comunicación con su pareja tuvo un impacto positivo en las dinámicas familiares más amplias. Esto es coherente con investigaciones según las cuales las madres y los padres satisfechos con su relación tienden a relacionarse con sus hijas e hijos con calidez y a establecer relaciones de coparentalidad positivas (Casey et al., 2017). En este sentido, Harold y Leve (2012) afirmaron que intervenir sobre la relación entre progenitores puede ofrecer «dividendos sustanciales», debido a su importancia en el sistema familiar, en el que pueden producirse efectos de contagio en la relación madre-hijo y padre-hijo. Esta propuesta se basa en un amplio corpus de literatura que ha encontrado fuertes asociaciones entre las relaciones de pareja y distintas facetas del funcionamiento familiar (Casey et al., 2017; Clulow, 2018; Fincham & Beach, 2010).

Limitaciones

A pesar de la riqueza de los datos, que permite centrarse en detalle en las experiencias individuales del proceso y de los resultados de la terapia de pareja, el tamaño muy reducido de la muestra constituye una limitación, y estos resultados no pueden utilizarse para extraer conclusión alguna sobre la eficacia de la terapia de pareja para la depresión. Es posible, además, que los resultados no sean transferibles a otros contextos en los que se ofrece terapia de pareja psicodinámica. Por otra parte, todas las personas participantes eran blancas (aunque no todas británicas) y todas tenían estudios universitarios, lo que indica una diversidad limitada en la muestra. Hubo cierta diversidad en cuanto a la orientación sexual, con una persona participante en una relación con alguien de su mismo sexo. Por tanto, aunque el estudio ofrece algunas aportaciones útiles para desarrollar la teoría y la práctica, es importante reconocer las limitaciones de una muestra pequeña y poco diversa.

CONCLUSIÓN

El objetivo de esta investigación era explorar las experiencias de la terapia de pareja psicodinámica en personas adultas con depresión. A lo largo de la terapia, las personas participantes buscaron ser vistas como individuos y describieron la perspectiva de tercer ojo de la terapeuta, por la cual esta se convirtió en árbitra y medió en la comunicación dentro de la pareja. Las personas participantes fueron capaces de interiorizar la figura de la terapeuta como fuente de contención, lo que condujo a «un estado mental de pareja». Se trata del primer estudio que examina la terapia de pareja psicodinámica para la depresión desde la perspectiva de las personas consultantes. Pone de relieve la dinámica entrelazada entre las dificultades de relación y la depresión, que ya está bien documentada. Ilustra además los procesos mediante los cuales la terapia de pareja psicodinámica podría tener el potencial de entrar en esta compleja dinámica y ayudar a las parejas a abordar sus dificultades de relación en el contexto de un estado de ánimo depresivo, de una manera que puede mejorar potencialmente ambos aspectos. Dado que las personas participantes no podían distinguir con claridad entre estas dificultades de relación y las del estado de ánimo, esto puede reflejar las dificultades a las que se enfrentan las personas usuarias en el modelo actual, muy individualizado, de los servicios de terapia psicológica. Estos servicios pueden atomizar a las personas y reducirlas a una etiqueta diagnóstica que requiere «tratamiento» para heridas interrelacionadas y dificultades existenciales entrelazadas, mientras que el trabajo en profundidad con la pareja en dificultades puede convertirse en un precursor del bienestar para el sistema más amplio de la pareja o de la familia. Por tanto, parece imprescindible plantearse ofrecer servicios que pongan más el acento en los complejos sistemas sociales en los que viven las personas con depresión.