Introducción

Las familias con múltiples problemas (FMP) se enfrentan a lo largo de su vida a una amplia gama de problemas complejos y persistentes (Morris, 2013; Spratt & Devaney, 2009; Tausendfreund et al., 2016). Estos problemas pueden incluir problemas de conducta de la persona menor, problemas de crianza, conflictos familiares, problemas de salud y problemas económicos, que a menudo se presentan de forma simultánea (Bodden & Deković, 2016). Debido a la complejidad, la persistencia y el carácter intergeneracional de sus problemas, las FMP suelen tener una larga historia de atención, así como su propia combinación única de problemas y necesidades. Trabajar con estas familias requiere, por tanto, un enfoque flexible, adaptado a las necesidades y los deseos de cada familia.

Varios estudios han evaluado la eficacia de las intervenciones dirigidas a las FMP, con efectos que varían en gran medida entre intervenciones, entre países e incluso entre distintos estudios sobre una misma intervención (Evenboer et al., 2018). En general, los estudios han mostrado que las intervenciones para FMP tienen efectos positivos, por ejemplo, sobre el funcionamiento familiar (Al et al., 2012), la prevención del acogimiento fuera del hogar (Al et al., 2012; Bezeczky et al., 2020) y los problemas de conducta (Asscher et al., 2013; van der Pol et al., 2017; Veerman & De Meyer, 2015). Sin embargo, los estudios muestran que los tamaños del efecto difieren según el diseño del estudio (por ejemplo, la medida de resultado específica considerada), la intervención concreta aplicada y la población destinataria (van Assen et al., 2020; Evenboer et al., 2018). Por ello, resulta difícil extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia de estas intervenciones. Una explicación de estos resultados divergentes podría residir en las diferencias entre los elementos potencialmente eficaces que se aplican dentro de las intervenciones.

En general, la eficacia de la atención a las FMP está determinada por factores comunes y factores específicos de la atención. Los factores comunes son aquellos que contribuyen a la eficacia de la atención con independencia del tipo de tratamiento o de la población destinataria (Lambert et al., 1994). Pueden estar relacionados con la persona usuaria (por ejemplo, nivel de motivación, compromiso con el cambio), con la persona profesional (por ejemplo, características y competencias), con la relación entre profesional y persona usuaria (por ejemplo, la alianza), con las expectativas de las FMP (por ejemplo, la esperanza que da estar en tratamiento), con factores extraterapéuticos (por ejemplo, características de la vida o del entorno de la persona usuaria que influyen en el cambio, como el apoyo social) y con características no específicas del tratamiento (por ejemplo, variables presentes en muchos tratamientos, como el reencuadre o la regulación conductual) (Lambert & Barley, 2001; Sprenkle & Blow, 2004). Además de estos factores comunes, contribuyen a la eficacia de la atención factores específicos como los contenidos de una intervención y la estructura en la que se aplican esos contenidos (Wampold, 2013), denominados también, respectivamente, elementos de práctica y elementos de programa.

Los elementos de práctica y de programa de las intervenciones pueden ser determinantes importantes de la eficacia de la atención a las FMP. Por ejemplo, los elementos de práctica y de programa solo pueden aplicarse eficazmente cuando se combinan con factores comunes adecuados, es decir, cuando la persona profesional mantiene una buena relación con la persona usuaria o esta se implica en la atención (Harder et al., 2020). Además, los elementos de práctica y de programa que constituyen una intervención pueden contribuir a los efectos de los factores comunes (Carr, 2009; Sprenkle & Blow, 2004). Dicho de otro modo, cuando los elementos aplicados dentro de la intervención son eficaces, esto puede favorecer la implicación de la persona usuaria y la calidad de la relación entre esta y el o la profesional. Algunos estudios muestran incluso que los elementos de práctica y de programa de una intervención concreta pueden superar los efectos de los factores comunes, sobre todo en el caso de problemas más complejos (Stevens et al., 2000). Lamentablemente, sigue faltando evidencia sobre los elementos de práctica y de programa esenciales para obtener resultados positivos en el caso de las FMP.

Los estudios actuales sobre los elementos de práctica y de programa eficaces de las intervenciones en la atención a la infancia y la juventud se centran principalmente en problemas específicos de las FMP, como los problemas de conducta infantiles (Garland et al., 2008; Leijten et al., 2019; van der Pol et al., 2019; Wyatt Kaminski et al., 2008), los problemas de salud mental infantiles (Chorpita & Daleiden, 2009; Lindsey et al., 2014), la separación inminente del hogar (Lee et al., 2014) o el maltrato infantil (Gubbels et al., 2019, 2021; van der Put et al., 2018). Algunos de estos estudios se centran en los elementos de práctica y de programa comunes a las intervenciones eficaces, pero sigue sin saberse en qué medida un elemento se relaciona con un resultado específico (Chorpita & Daleiden, 2009; Garland et al., 2008; Lee et al., 2014; Lindsey et al., 2014; van der Pol et al., 2019). Otros estudios determinaron elementos asociados a resultados positivos, pero solo para algunos problemas específicos de las FMP (Gubbels et al., 2019, 2021; Leijten et al., 2019; van der Put et al., 2018; Wyatt Kaminski et al., 2008). En consecuencia, estos estudios no abarcan toda la gama de elementos aplicados en las intervenciones para FMP. Dada la amplitud y la complejidad de los problemas de las FMP, la evidencia disponible no permite extraer conclusiones definitivas sobre los elementos eficaces en la atención a las FMP.

Debido a la amplitud y la complejidad de los problemas de estas familias, la eficacia de los elementos de práctica y de programa puede variar mucho entre sus subgrupos. Esta combinación de problemas puede incluir problemas de conducta de la persona menor, problemas de crianza y problemas de red social. Además, algunas familias afrontan comorbilidades como discapacidad intelectual (Bodden & Deković, 2016), problemas psiquiátricos (Bodden & Deković, 2016) y consumo de sustancias (Asen, 2007; Bodden & Deković, 2016) en la persona menor y/o en la figura parental. Los efectos de las intervenciones varían entre estos subgrupos, probablemente también en función de la medida en que la intervención puede adaptarse a las necesidades de cada subgrupo (Austin et al., 2005; Wade et al., 2008). Por ello, saber qué elementos de práctica y de programa son más eficaces para los subgrupos dentro de las FMP puede ayudar a adaptar las intervenciones a sus necesidades específicas.

La taxonomía de intervenciones para FMP (TIFMP) ofrece una excelente oportunidad para evaluar cómo los elementos de las intervenciones influyen en las FMP y en sus subgrupos (Visscher et al., 2018). La TIFMP permite registrar sistemáticamente los elementos de práctica y de programa de una amplia gama de intervenciones para FMP. Consta de 53 elementos de práctica divididos en 8 categorías principales (por ejemplo, evaluación de los problemas, trabajo sobre el cambio y activación de la red social) y de ocho elementos de programa (por ejemplo, número de visitas, duración de las visitas, intervisión o supervisión para la persona profesional). En un estudio anterior, comprobamos que la TIFMP puede medir de forma fiable el contenido y la estructura de estas intervenciones tal como se describen en sus manuales (Visscher et al., 2018). Además, la TIFMP permite evaluar qué elementos de las intervenciones para FMP son similares y qué elementos forman parte de las intervenciones en la práctica cotidiana (Visscher et al., 2020a, 2020b). La evidencia sobre la eficacia de estos elementos puede mejorar la selección de las mejores intervenciones para las FMP o para subgrupos de FMP. El objetivo de este estudio es, por tanto, evaluar en qué medida los elementos de práctica y de programa contribuyen a la eficacia de las intervenciones para las FMP y para sus subgrupos.

Métodos

Diseño del estudio

Realizamos un estudio cuasiexperimental, ajustando las diferencias de pronóstico entre las FMP mediante puntuaciones de propensión (PS, por sus siglas en inglés), es decir, mediante cuasialeatorización. Recogimos los datos mediante cuestionarios entre enero de 2017 y abril de 2019. Los cuestionarios los cumplimentó el personal profesional (profesionales del trabajo social en atención a la infancia y la juventud, coaches familiares y/o terapeutas) al inicio (T0) y al final de la intervención (T1). Además, cada 4 semanas durante el periodo de intervención, el personal profesional registró los elementos que había aplicado con las familias participantes en el estudio. Las personas cuidadoras que recibieron la intervención dieron su consentimiento informado y cumplimentaron cuestionarios en T0, en T1 y 3 meses después de la finalización de la intervención (T2).

Contexto del estudio y personas participantes

Para obtener una muestra de FMP, utilizamos un procedimiento en tres etapas. En primer lugar, entre las intervenciones dirigidas a las FMP, seleccionamos ocho con un tamaño del efecto al menos moderado de 0.5 en el contexto neerlandés en cuanto a los resultados principales, como los problemas de conducta de la persona menor o el estrés parental. Las ocho intervenciones eran la Terapia Multisistémica (MST), la Terapia Familiar Multidimensional (MDFT), Intensive Family Treatment (IFT), Families First (FF), Family Central (FC), Parent Management Training Oregon (PMTO), 10 for the Future (10ftF) y Triple P 4–5 (Evenboer et al., 2018). Estas intervenciones se dirigen a familias con graves problemas de crianza (MST, MDFT, PMTO y Triple P 4/5) y a familias con problemas múltiples y complejos en distintos ámbitos de la vida, como graves problemas de crianza y problemas socioeconómicos y de salud mental (IFT, FF, FC y 10ftF). Puede encontrarse más información sobre estas intervenciones en otra publicación (Visscher et al., 2020b).

En segundo lugar, nos dirigimos a 47 organizaciones de atención social a la infancia y la adolescencia de los Países Bajos que ofrecían al menos una de las ocho intervenciones seleccionadas. De ellas, 26 aceptaron participar en este estudio y aportaron equipos de profesionales. Las organizaciones que no quisieron participar indicaron que ya habían participado en otro estudio o que no deseaban dedicar recursos humanos y materiales escasos a participar en un estudio. Las organizaciones participantes y no participantes no diferían en tamaño ni en población destinataria.

En tercer lugar, incluimos a las FMP que habían recibido una de las intervenciones seleccionadas entre enero de 2017 y abril de 2018 (para FC y 10ftF), y a las familias que habían recibido las demás intervenciones entre enero de 2017 y julio de 2018. Podían participar las personas cuidadoras capaces de cumplimentar cuestionarios en neerlandés y que tenían a su cargo una persona menor de 4 años o más destinataria de la intervención. La población infantil menor de 4 años quedó excluida de nuestro estudio porque algunas de las intervenciones incluidas no son adecuadas para esa edad (por ejemplo, MST o MDFT) (Visscher et al., 2018). Además, uno de los cuestionarios para medir el uso de servicios de las FMP (no utilizado en este estudio) solo pueden cumplimentarlo las madres y los padres de menores de más de 4 años, porque se elaboró para evaluaciones económicas de intervenciones sistémicas destinadas a menores de más de 4 años con graves problemas de conducta. Excluimos 12 familias porque la persona menor registrada tenía menos de 4 años al inicio de la intervención. También excluimos a las familias que recibieron Triple P 4–5 y FF, porque eran demasiado pocas (una y nueve familias, respectivamente) para analizarlas y porque estas intervenciones no duraban lo suficiente como para permitir medir el cambio.

Condiciones de tratamiento

Medimos los elementos de práctica y de programa aplicados mediante la TIFMP. En cuanto a los elementos de práctica, buscamos aquellos que se aplicaban con frecuencia de forma combinada.

Identificación de los elementos de práctica y de programa aplicados

Para identificar los elementos aplicados a las FMP, el personal profesional cumplimentó la TIFMP, una taxonomía que permite medir sistemáticamente los elementos de práctica (técnicas diferenciadas que utiliza el personal profesional para favorecer resultados positivos) y los elementos de programa (aspectos del diseño de la intervención o del sistema de prestación del servicio) (Visscher et al., 2018). Para este estudio, desarrollamos una versión en línea de la TIFMP. Cada profesional recibía un enlace para cumplimentarla cada 4 semanas durante toda la intervención, por separado para cada uno de sus casos. Disponía de 10 días para cumplimentar el cuestionario y recibía un recordatorio a los 5 días. Los elementos de práctica comprendían 53 elementos, divididos en las ocho categorías principales siguientes:

• Evaluación de los problemas: elementos de práctica destinados a recoger y clasificar información sobre la familia y los problemas que vive (por ejemplo, análisis de competencias);
• Planificación y evaluación: elementos de práctica destinados a traducir los problemas de la familia en objetivos y/o a evaluar esos objetivos (por ejemplo, elaborar el plan de tratamiento);
• Trabajo sobre el cambio: elementos de práctica destinados a lograr el cambio (por ejemplo, trabajar la comunicación y la interacción);
• Aprendizaje de habilidades parentales: elementos de práctica destinados a mejorar las habilidades parentales (por ejemplo, aprender a establecer normas);
• Ayuda con necesidades concretas: elementos de práctica destinados a aliviar la carga de las dificultades prácticas de la vida cotidiana (por ejemplo, ayudar con las gestiones económicas);
• Activación de la red social: elementos de práctica destinados a implicar a la red social de la familia para que la ayude y la apoye (por ejemplo, movilizar y ampliar la red social);
• Activación de la red profesional: elementos de práctica destinados a reforzar los objetivos, los acuerdos y los procedimientos con otras personas profesionales que trabajan con la familia (por ejemplo, coordinar el enfoque con otros servicios y/u organizaciones);
• Mantenimiento de la colaboración profesional‐persona usuaria: elementos de práctica destinados a mantener y promover la colaboración entre profesional y persona usuaria (por ejemplo, hablar de las expectativas).

Para cada uno de los 53 elementos de práctica, preguntamos al personal profesional si había aplicado ese elemento en las últimas 4 semanas (sí/no) y, en caso afirmativo, que indicara con qué frecuencia (es decir, en menos de la mitad de las visitas, en la mitad o más de las visitas, o en todas las visitas de las últimas 4 semanas).

Los elementos de programa aplicados incluían el registro del número y la duración media de las visitas a la familia en las últimas cuatro semanas, si la persona profesional había tenido contacto telefónico con la familia entre visitas en las últimas 4 semanas, y si había recibido intervisión, supervisión y/o consulta sobre la familia en las últimas 4 semanas. La intervisión consiste en comentar el caso de la familia con colegas durante una reunión organizada; la supervisión, en comentarlo con una persona supervisora durante una reunión organizada; y la consulta, en comentarlo con una persona experta independiente durante una reunión organizada. Para analizar los elementos de programa, calculamos las medias del número y de la duración de las visitas. Así obtuvimos un número medio y una duración media de las visitas durante toda la intervención. Para los contactos telefónicos, la intervisión, la supervisión y la consulta, contamos el número total de veces registradas. Así obtuvimos una puntuación que indicaba el número total de veces que el personal profesional había tenido contactos telefónicos con la familia o había recibido intervisión, supervisión o consulta durante toda la intervención. Puede encontrarse información más detallada sobre la TIFMP en otra publicación (Visscher et al., 2018).

Identificación de combinaciones de elementos de práctica (perfiles)

Para identificar grupos de familias que recibían una combinación similar de elementos de práctica, realizamos un Análisis de Perfiles Latentes (LPA, por sus siglas en inglés) basado en las puntuaciones relativas de los 53 elementos de práctica aplicados. Este LPA nos permitió analizar las combinaciones de elementos aplicados, que era nuestro objetivo, ya que los elementos de práctica no se aplican a las FMP de forma aislada (Lee et al., 2014). Calculamos las puntuaciones relativas a partir de los elementos aplicados y de la intensidad con que se aplicaban. Clasificamos la aplicación de cada elemento como 0 (no aplicado), 1 (aplicado en < la mitad de las visitas), 2 (aplicado en la mitad o más de las visitas) o 3 (aplicado siempre). A continuación, para cada familia, sumamos las puntuaciones de todos los cuestionarios cumplimentados por la persona profesional y dividimos esta suma entre la puntuación máxima (el número de cuestionarios multiplicado por 3), lo que dio como resultado puntuaciones relativas por elemento de práctica, de 0 (peso reducido del elemento en el conjunto de la intervención) a 1 (peso elevado del elemento en el conjunto de la intervención).

En el LPA, estimamos modelos de uno a cuatro perfiles y seleccionamos el mejor modelo a partir del criterio de información bayesiano (BIC), la prueba de razón de verosimilitud de Lo–Mendell–Rubin (LMR‐LRT), la prueba de razón de verosimilitud por bootstrap (BLRT), las probabilidades posteriores medias y la interpretación de los perfiles resultantes. La entropía refleja el grado de diferenciación de los perfiles: los valores cercanos a 1 indican una alta calidad de asignación a los perfiles (Berlin et al., 2014). Los valores del BIC disminuían, es decir, mejoraban, a medida que aumentaba el número de perfiles (como se recoge en la tabla S1), pero la prueba LMR‐LRT para el modelo de cuatro perfiles no era significativa (p = .17), lo que indica que el modelo de cuatro perfiles no se ajustaba significativamente mejor que el de tres. La BLRT mostró que la solución de cuatro perfiles se ajustaba significativamente mejor que la de tres. Sin embargo, este indicador suele seguir mejorando a medida que se añaden perfiles, y se recomienda un examen gráfico de los «gráficos de codo» para decidir cuál es la mejor solución, la más parsimoniosa (Petras & Masyn, 2010). En efecto, el gráfico de codo del BIC mostraba un punto de inflexión en la curva, lo que sugiere que el número óptimo de perfiles se alcanzaba con la solución de tres perfiles. Además, la solución de cuatro perfiles incluía un grupo relativamente pequeño (7,0 %) y sus perfiles eran más difíciles de interpretar (esta solución constaba de un perfil de intensidad baja, otro media‐baja, otro media‐alta y otro alta). Por consiguiente, elegimos la solución de tres perfiles. Las probabilidades posteriores medias de esta solución de tres perfiles oscilaban entre 0.970 y 0.993, y la entropía era de 0.95, «muy alta» (Berlin et al., 2014).

Los tres perfiles de elementos de práctica identificados representan tres perfiles de atención a las FMP que difieren en su enfoque y en su intensidad: un perfil relativamente más exploratorio/de apoyo, un perfil que combina lo exploratorio/de apoyo con la orientación a la acción, y un perfil relativamente más orientado a la acción. Estos perfiles se describen con más detalle en el recuadro 1, la figura S1 y la tabla S2.

Los tres perfiles de elementos de práctica identificados representan tres trayectorias de atención que difieren en la intensidad con que se aplican los elementos de práctica y en el enfoque de la atención. Se identificaron los tres perfiles siguientes:

Perfil 1. Perfil relativamente más de apoyo y exploratorio (recibido por el 38,4 % de las FMP)

Intensidad: este perfil consta de elementos con una puntuación relativa baja, lo que significa que tenían un peso reducido en la trayectoria. Puede tratarse de trayectorias de mayor duración y centradas en una amplia gama de problemas (enfoque amplio), lo que da lugar a puntuaciones relativas más bajas de los elementos de práctica.

Intervenciones: IFT y 10ftF están sobrerrepresentadas en este perfil, mientras que MST y MDFT están infrarrepresentadas.

Enfoque: los elementos aplicados en el perfil 1 se centran relativamente más en ofrecer apoyo (apoyo emocional y calidad de la relación), en la exploración (abordar la pregunta de partida y las expectativas) y en crear relaciones positivas dentro de la familia (comunicación, colaboración, conducta deseada y aplicación de refuerzos). Este enfoque caracteriza un perfil relativamente más exploratorio/de apoyo.

Elementos de práctica con mayor peso en este perfil: ofrecer apoyo emocional (0.52), abordar la pregunta de partida (0.44), trabajar la comunicación y la interacción (0.42), trabajar la calidad de la relación (0.41) y trabajar la conducta deseada (0.40).

Perfil 2. Combinación de los perfiles de apoyo/exploratorio y orientado a la acción (recibido por el 40,9 % de las FMP)

Intensidad: este perfil consta de elementos aplicados con una intensidad media, lo que significa que los elementos tenían un peso mayor en el perfil 2 que en el perfil 1, pero no tan alto como los elementos del perfil 3.

Intervenciones: IFT estaba infrarrepresentada en el perfil 2.

Enfoque: el enfoque de los elementos aplicados en el perfil 2 es una combinación del perfil relativamente más de apoyo/exploratorio y del perfil relativamente más orientado a la acción. En comparación con el perfil 1, se prestaba mayor atención a la comunicación, a la conducta deseada y a la regulación de la conducta problemática. Se prestaba menos atención a la exploración y al apoyo (pregunta de partida, expectativas respecto a la atención y evaluación de los aspectos que trabajar), aunque el perfil 2 incluía también el refuerzo de la motivación y el análisis de competencias.

Elementos de práctica con mayor peso en este perfil: ofrecer apoyo emocional (0.72), trabajar la comunicación y la interacción (0.68), trabajar la conducta deseada (0.68), trabajar la calidad de la relación (0.67) y trabajar el reconocimiento, la evitación y el afrontamiento de las situaciones que provocan la conducta problemática, y ayudar a eliminar esas causas (0.63).

Perfil 3. Perfil relativamente más orientado a la acción (recibido por el 20,8 % de las FMP)

Intensidad: este perfil consta de elementos con una puntuación relativa alta, lo que significa que tenían un peso elevado en la trayectoria. Estas trayectorias pueden caracterizarse como trayectorias focalizadas, en las que la atención se dirige a un número limitado de problemas para los que se aplican elementos similares. Puede tratarse bien de trayectorias de corta duración, en las que las puntuaciones relativas eran más altas debido a la presión del tiempo, bien de tratamientos de mayor duración, en los que los elementos se aplicaban a menudo (por ejemplo, en cada visita durante una intervención de 6 meses).

Intervenciones: en el perfil 3, MST está sobrerrepresentada e IFT infrarrepresentada.

Enfoque: el enfoque de los elementos aplicados en el perfil 3 se centra en la relación entre los miembros de la familia (comunicación, gestión de los conflictos y análisis del sistema familiar) y en la regulación de la conducta (problemática) (trabajar la conducta deseada, aprender a establecer normas, y reconocer y afrontar la conducta problemática). Este enfoque caracteriza un perfil relativamente más orientado a la acción.

Elementos de práctica con mayor peso en este perfil: trabajar la conducta deseada (0.88), trabajar la comunicación y la interacción (0.86), trabajar la calidad de la relación (0.85), ofrecer apoyo emocional (0.83) y trabajar el reconocimiento, la evitación y el afrontamiento de las situaciones que provocan la conducta problemática, y ayudar a eliminar esas causas (0.82).

Cuasialeatorización: cálculo de las PS

Utilizamos las PS para ajustar las diferencias de pronóstico entre los grupos de tratamiento (Winship, 1992). Calculamos estas puntuaciones a partir de las variables sociodemográficas y relacionadas con los problemas al inicio, y de las puntuaciones iniciales en problemas internalizantes y externalizantes, estrés parental y contactos sociales, tal como se especifica más adelante. Las probabilidades de que cada familia recibiera cada perfil de elementos de práctica se estimaron con un modelo de regresión logística multinomial, con las puntuaciones iniciales de las 17 variables como predictoras. Las variables se incluyeron como variables categóricas, salvo los contactos sociales, el estrés parental, los problemas internalizantes y los problemas externalizantes. Estas cuatro variables se incluyeron como variables continuas (por ejemplo, puntuaciones T). Los valores perdidos se imputaron con valores arbitrarios pero constantes, y en la estimación de las PS se incluyó, para cada variable, un indicador de valor perdido, codificado como 1 si faltaba el valor de la variable y 0 en caso contrario (Cham & West, 2016; D’agostino et al., 2001; Haviland et al., 2007; Rosenbaum, 2010).

Procedimiento

En primer lugar, en una reunión introductoria, informamos a los equipos de profesionales participantes sobre el estudio (antecedentes y objetivos), los procedimientos y los cuestionarios utilizados. En esa reunión también les formamos en el registro de los elementos aplicados mediante la TIFMP. Durante la primera o la segunda visita domiciliaria, el personal profesional proporcionó a las personas cuidadoras información oral o escrita, mediante un folleto o un vídeo, sobre los objetivos y el procedimiento del estudio. A continuación, obtuvimos el consentimiento informado firmado de todas las personas participantes.

Recogimos los datos mediante un sistema de cuestionarios en línea (BergOp). Inmediatamente después de obtener el consentimiento informado, enviamos el cuestionario T0 a la persona profesional y a la persona cuidadora. Enviamos el cuestionario T1 en la fecha de finalización registrada de la intervención y el cuestionario T2 3 meses después. Para todos los cuestionarios mencionados, quienes respondían disponían de 21 días para cumplimentarlos y recibían un recordatorio a los 14 días. Tras cada cuestionario cumplimentado, las personas cuidadoras recibían como recompensa un vale regalo de 10 €.

Medidas

Resultado primario

El resultado primario del estudio se refería a los problemas internalizantes y externalizantes de la persona menor, medidos mediante el Child Behavior Checklist (CBCL) e informados por la persona cuidadora (Achenbach & Rescorla, 2001). Se trata de una medida ampliamente utilizada, con normas por edad y con buena fiabilidad y validez (Nakamura et al., 2009). Utilizamos la escala amplia de externalización de 35 ítems (Achenbach & Rescorla, 2001) para evaluar el nivel de problemas externalizantes de la persona menor y la escala amplia de internalización de 32 ítems del CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001) para evaluar su nivel de problemas internalizantes. Todos los ítems del CBCL se puntuaron en una escala de tipo Likert de tres puntos: (0 = no es cierto, 1 = algo cierto y 2 = totalmente cierto). Calculamos puntuaciones T, que indican la desviación de la puntuación respecto a la media de la población normativa, y las utilizamos en los análisis. Unas puntuaciones T más altas indican que, según las personas cuidadoras, la población adolescente presentaba más problemas. Los alfas de Cronbach de la muestra del estudio para los problemas internalizantes y externalizantes del CBCL fueron de 0.88 y 0.92, respectivamente.

Resultados secundarios

Los resultados secundarios eran el estrés parental y los contactos sociales de la familia. Medimos el estrés parental informado por la persona cuidadora en T0, T1 y T2 mediante el Parenting Stress Questionnaire (Opvoedingsbelasting Vragenlijst) (Vermulst et al., 2012). Este cuestionario consta de 34 ítems con una escala Likert de cuatro puntos (0 = no es cierto, 1 = algo cierto y 2 = totalmente cierto). Sumamos las puntuaciones de todos los ítems para calcular una puntuación T de estrés parental total, que indica la desviación de la puntuación respecto a la media de la población normativa. Una puntuación T más alta indica un mayor nivel de estrés parental; el alfa de Cronbach de la muestra del estudio fue de 0.94.

Medimos los contactos sociales mediante la subescala Contactos sociales del Cuestionario de Funcionamiento Familiar de los Progenitores (VGFO, Vragenlijst Gezinsfunctioneren van Ouders), informada por la persona cuidadora (Veerman et al., 2012). Elegimos esta medida de resultado porque los contactos sociales positivos contribuyen al bienestar de las FMP y el aislamiento social es un riesgo real para estas familias (Sousa et al., 2007). En consecuencia, un objetivo importante de las intervenciones para FMP es reforzar esta red. El VGFO consta de cinco ítems con una escala Likert de cuatro puntos: (1 = «no se aplica a nuestra familia ni a mí», 2 = «se aplica en parte a nuestra familia o a mí», 3 = «se aplica con precisión a nuestra familia o a mí», 4 = «se aplica plenamente a nuestra familia o a mí»). Sumamos las puntuaciones de los cinco ítems para calcular una puntuación T de problemas de red social, que indica la desviación de la puntuación respecto a la media de la población normativa. Una puntuación T más alta indica más contactos sociales. El alfa de Cronbach fue de 0.79.

Características de partida

Para poder corregir las diferencias iniciales entre las FMP, recogimos al inicio datos sobre un amplio conjunto de características sociodemográficas y de características relacionadas con los problemas. Las características sociodemográficas se referían a la edad (4–12 frente a 12+, es decir, adolescentes) (Perry et al., 2011; van der Stouwe et al., 2014) y al género de la persona menor (van der Stouwe et al., 2014), así como al origen étnico de la persona cuidadora (no industrializado/industrializado [es decir, nacida en Europa, excepto Turquía], América del Norte, Oceanía, Indonesia y Japón) (CBS, 2020). El nivel educativo de la madre se clasificó en: «bajo» (de ningún estudio a, como máximo, la educación secundaria general de primer nivel), «medio» (de la formación profesional de grado medio o el aprendizaje hasta la educación secundaria preuniversitaria) y «alto» (formación profesional superior o universidad) (Kleefman et al., 2014). El estado civil (Al et al., 2012) se dicotomizó en «familias monoparentales» (divorcio/sin convivencia, viudedad y soltería) o «familias biparentales» (matrimonio o convivencia en pareja). Las variables relacionadas con los problemas incluían los problemas económicos (dificultades para gestionar los ingresos del hogar en el último año: No [respuestas originales: «No, en absoluto» y «No, pero tengo que mantener los gastos bajos»] y Sí [respuestas originales: «Sí, un poco» y «Sí, mucho»]). Medimos los trastornos comórbidos preguntando al personal profesional si sospechaba discapacidad intelectual (Perry et al., 2011), problemas psiquiátricos o consumo de sustancias (Henderson et al., 2010) en la persona cuidadora, en la persona menor o en ambas («Sí», «No» o «No lo sé»); la última respuesta se consideró como dato perdido (n = 27 en discapacidad intelectual, n = 112 en problemas psiquiátricos y n = 35 en consumo de sustancias). Para medir otros servicios de atención que intervenían en la familia, preguntamos a la persona profesional si intervenían tales servicios (sí o no).

Análisis estadísticos

En primer lugar, evaluamos las características de partida de la muestra. A continuación, evaluamos los efectos de los perfiles de elementos de práctica y de los elementos de programa sobre la mejora de los resultados, tanto a corto plazo (es decir, de T0 a T1) como a más largo plazo (es decir, de T0 a T2). Utilizamos modelos de rutas para evaluar estas relaciones. En estos modelos, las variables dependientes eran los contactos sociales, los problemas internalizantes y externalizantes y el estrés parental, evaluados al final de la intervención y 3 meses después de su finalización. En los análisis de la eficacia de los perfiles de elementos de práctica, las variables independientes eran los perfiles de elementos de práctica (con el perfil exploratorio/de apoyo como categoría de referencia), la puntuación inicial en la variable independiente y la PS. En los análisis de la eficacia de los elementos de programa, las variables independientes eran el elemento de programa, la puntuación inicial en las variables independientes y la PS. Analizamos esto por separado para los resultados a corto y a más largo plazo. En tercer lugar, utilizamos análisis de diferencias de chi cuadrado multigrupo para evaluar si los efectos de los perfiles de elementos de práctica y de los elementos de programa diferían según el subgrupo: familias con y sin personas cuidadoras, o menores, con discapacidad intelectual, problemas psiquiátricos y consumo de sustancias. Realizamos los análisis en Mplus (Muthén & Muthén, 2012). Para aprovechar al máximo los datos disponibles, utilizamos el procedimiento de estimación por máxima verosimilitud con información completa (FIML) implementado en Mplus para tratar los valores perdidos (Muthén & Muthén, 2012).

Resultados

Describimos primero las características de la muestra y después los efectos de los perfiles de elementos de práctica y de los elementos de programa para el conjunto de las FMP y para los subgrupos de FMP.

Características de la muestra

Incluimos un total de 499 familias, 26 de las cuales se excluyeron por falta de datos sobre los elementos aplicados. Ello dio como resultado una muestra total de 473 familias; de ellas, 234 recibieron IFT, 59 MDFT, 130 MST, 33 PMTO, 11 10FtF y 6 FC. La tabla 1 muestra las características de partida de las familias en los tres perfiles de elementos de práctica. Las familias de los tres perfiles diferían significativamente en cuanto a la edad de la persona menor, su discapacidad intelectual, su consumo de sustancias, el origen étnico de la persona cuidadora y el estrés parental percibido. Además, la tabla 1 muestra que, aunque la pertenencia a un perfil determinado no es arbitraria, las FMP con problemas similares no siempre reciben el mismo perfil de elementos de práctica.

Efectos de los elementos de práctica y de programa en las FMP

Los análisis de regresión no revelaron diferencias significativas entre los perfiles de elementos de práctica en cuanto a los cambios en el estrés parental y en los problemas internalizantes y externalizantes, ni a corto ni a más largo plazo (tabla 2). En cambio, en varios resultados observamos que la intensidad de los elementos de programa aplicados, en particular los contactos telefónicos y la intervisión, tenía efectos significativos sobre los cambios. Unos contactos telefónicos más frecuentes entre visitas se asociaban a un mayor aumento de los contactos sociales a corto plazo, a una mayor disminución del estrés parental (a corto y a más largo plazo) y a una mayor disminución de los problemas internalizantes (a más largo plazo). Que la persona profesional recibiera más intervisión se asociaba a una mayor disminución a corto plazo de los problemas internalizantes y externalizantes de la familia. Observamos además que más supervisión se asociaba a un menor aumento a corto plazo de los contactos sociales, y que una consulta más frecuente se asociaba a un menor aumento a más largo plazo de los contactos sociales. Por último, unas visitas más frecuentes se asociaban a un menor aumento a más largo plazo de los contactos sociales.

Efectos de los elementos de práctica y de programa en los subgrupos de FMP

Evaluamos si los efectos de los perfiles de elementos de práctica y de los elementos de programa variaban entre subgrupos: familias con y sin problemas psiquiátricos parentales y/o infantiles, familias con discapacidad intelectual o familias con consumo de sustancias. En 144 familias se informó de que la persona menor tenía una discapacidad intelectual, mientras que en 304 familias no la tenía. En 161 familias la persona menor tenía problemas psiquiátricos y en 175 familias no los tenía. En 167 familias se informó de problemas psiquiátricos parentales, mientras que en 169 familias no se informó de ellos. A partir de los cálculos de potencia de Shieh (2018) para la comparación de dos rectas de regresión, y suponiendo diferencias de pequeñas a moderadas entre subgrupos en cuanto a los efectos de los elementos de práctica y de programa, concluimos que el tamaño de estas submuestras es suficiente para alcanzar una potencia de al menos 0.80. Para los subgrupos de consumo de sustancias infantil y parental y de discapacidad intelectual parental, no pudimos evaluar los efectos a corto y a más largo plazo de los perfiles de elementos de práctica ni los efectos a corto plazo de los elementos de programa. Tampoco pudimos evaluar los efectos a más largo plazo de los elementos de programa en el subgrupo de discapacidad intelectual infantil. Ello se debió a un número insuficiente de FMP con estas características en los análisis. En la tabla S3 figura una visión completa de estos resultados.

En cuanto a los elementos de práctica, observamos que el efecto del perfil «combinado exploratorio/de apoyo y orientado a la acción» variaba entre las familias con y sin problemas psiquiátricos parentales. En caso de problemas psiquiátricos parentales, este perfil combinado se asociaba a un mayor aumento de los contactos sociales a corto plazo, mientras que en las familias sin estos problemas no se observó ninguna diferencia con la categoría de referencia (es decir, el perfil exploratorio/de apoyo) (Δχ²(1) = 6.148, p = .0132). A más largo plazo, este perfil combinado se asociaba a un menor aumento de los contactos sociales en las familias sin problemas psiquiátricos parentales, mientras que en las familias con estos problemas no se observó ninguna diferencia con la categoría de referencia (Δχ²(1) = 4.171, p = .0411).

En cuanto a los elementos de programa, los efectos variaban en tres subgrupos. En primer lugar, el efecto de los elementos de programa variaba entre las familias con o sin una persona menor con discapacidad intelectual. Exclusivamente en las familias con una persona menor con discapacidad intelectual, una mayor duración de las visitas se asociaba a un menor aumento a corto plazo de los contactos sociales (Δχ²(1) = 4.535, p = .0332). En segundo lugar, el efecto de los contactos telefónicos variaba entre las familias con y sin una persona menor con problemas psiquiátricos. Cuando la persona menor tenía problemas psiquiátricos, más contactos telefónicos se asociaban a una mayor reducción del estrés parental, tanto a corto plazo (Δχ²(1) = 5.851, p = .0156) como a más largo plazo (Δχ²(1) = 9.268, p = .0023); en las familias en las que la persona menor no tenía problemas psiquiátricos, no era así. Además, en las familias de una persona menor con problemas psiquiátricos, más intervisión se asociaba a una mayor disminución a más largo plazo de sus problemas internalizantes; no era así en las familias sin problemas psiquiátricos infantiles (Δχ²(1) = 7.995, p = .0047). En caso de problemas psiquiátricos infantiles, una consulta más frecuente también se asociaba a una mayor disminución a más largo plazo de los problemas internalizantes de la persona menor; no era así en las familias sin problemas psiquiátricos infantiles (Δχ²(1) = 5.481, p = .0192). Por último, cuando una persona menor tenía problemas psiquiátricos, más supervisión se asociaba a un menor aumento a más largo plazo de los contactos sociales; en las familias sin problemas psiquiátricos infantiles, no era así (Δχ²(1) = 7.448, p = .0064).

En tercer lugar, los efectos de los elementos de programa variaban entre las familias con y sin problemas psiquiátricos parentales. Si la figura parental tenía problemas psiquiátricos, más intervisión se asociaba a un mayor aumento a corto plazo de los contactos sociales, mientras que en el subgrupo en el que las figuras parentales no tenían problemas psiquiátricos, más intervisión se asociaba a un menor aumento de los contactos sociales (Δχ²(1) = 11.171, p = .0008). Además, si una figura parental tenía problemas psiquiátricos, más supervisión se asociaba a una menor disminución a más largo plazo de los problemas internalizantes y externalizantes de la persona menor. En las familias en las que ninguna figura parental tenía problemas psiquiátricos, más supervisión se asociaba a una mayor disminución de los problemas externalizantes (Δχ²(1) = 7.811, p = .0052), pero no a cambios en los problemas internalizantes (Δχ²(1) = 4.427, p = .0354). Por último, en las familias sin problemas psiquiátricos parentales, una mayor duración de las visitas se asociaba a un menor aumento a más largo plazo de los contactos sociales, mientras que en las familias con problemas psiquiátricos parentales una mayor duración no se asociaba a cambios en los contactos sociales (Δχ²(1) = 4.720, p = .0298).

Discusión

Evaluamos en qué medida los elementos de práctica y de programa contribuyen a la eficacia de las intervenciones para las FMP y para sus subgrupos. En primer lugar, observamos que las diferencias en el contenido de la atención (elementos de práctica) a las FMP no influían en su eficacia. En segundo lugar, sin embargo, observamos algunas diferencias específicas en la estructura de la atención (elementos de programa) a las FMP que sí daban lugar a diferencias de eficacia. Sobre todo cuando había contactos telefónicos más frecuentes entre visitas y una intervisión más frecuente para la persona profesional, los efectos eran mayores en algunas medidas de resultado. Además, observamos que la eficacia de los elementos de práctica variaba en función de que las personas cuidadoras tuvieran o no problemas psiquiátricos. Las FMP con problemas psiquiátricos parentales mostraban mayores mejoras cuando recibían el «perfil combinado exploratorio/de apoyo y orientado a la acción». El efecto de algunos elementos de programa concretos variaba entre subgrupos con y sin problemas psiquiátricos infantiles y parentales y con y sin discapacidad intelectual infantil. Los contactos telefónicos frecuentes y la intervisión producían mayores mejoras en caso de problemas psiquiátricos infantiles o parentales y de discapacidad intelectual de la persona menor, mientras que más supervisión y una mayor duración de las visitas se relacionaban con mejoras menores en caso de problemas psiquiátricos.

Observamos que las diferencias en el contenido de la atención a las FMP (es decir, su intensidad y su enfoque) no afectaban a los cambios en los problemas psicosociales, los contactos sociales y el estrés parental. Así pues, las familias que reciben el perfil exploratorio/de apoyo pueden obtener los mismos efectos del tratamiento que si recibieran el perfil combinado o el orientado a la acción, y viceversa. Este hallazgo confirma las conclusiones de Gubbels et al. (2019) en su metaanálisis sobre la eficacia de los elementos de los programas de parentalidad destinados a prevenir y reducir el maltrato infantil; esa autoría también constató que la mayoría de los elementos eran igualmente eficaces. Una explicación de que hayamos encontrado una eficacia equivalente del contenido de las intervenciones para FMP podría ser que la variación en la eficacia se redujo al incluir únicamente intervenciones eficaces (ES > 0.5). Probablemente en relación con ello, se constató que el contenido de estas ocho intervenciones era bastante similar (Visscher et al., 2020b). Este solapamiento puede explicar la ausencia de diferencias significativas en la eficacia de las combinaciones de elementos aplicadas en estas intervenciones.

Nuestro hallazgo de que las diferencias en el contenido de las intervenciones para FMP no afectaban a sus resultados no indica, sin embargo, que ese contenido no contribuya al efecto de la intervención. Este contenido puede seguir aportando eficacia en comparación con no recibir ninguna atención. No obstante, la falta de variación en el contenido de las intervenciones eficaces, y por tanto en los elementos de práctica aplicados a las FMP, dificultó la identificación de (combinaciones de) elementos de práctica que contribuyan a resultados positivos para las FMP. Un paso siguiente para mejorar la eficacia de la atención a las FMP consistiría, por tanto, en desentrañar los elementos específicos, dentro de los perfiles de elementos de práctica identificados, que hacen que esta atención sea más eficaz en su conjunto. Además, no solo los elementos aplicados y su intensidad, sino también la calidad de su aplicación y el orden en que se aplican podrían influir en sus efectos, por lo que deberían abordarse en futuras investigaciones sobre los elementos eficaces de las intervenciones para FMP.

En segundo lugar, observamos algunas diferencias en la estructura de la atención a las FMP, en particular en el grado de contacto telefónico, que influían en la eficacia de la atención en algunas medidas de resultado. Sobre todo las familias con problemas psiquiátricos infantiles y parentales parecían beneficiarse de estos contactos. Unos contactos telefónicos más frecuentes con las familias podrían indicar trayectorias de seguimiento más intensivas por parte del personal profesional. Se ha constatado que las FMP se benefician de estos contactos regulares (Holwerda et al., 2014): siguen en conexión con su profesional entre visitas, reciben retroalimentación sobre las tareas, conciertan nuevas citas y se les motiva con regularidad. Estos beneficios pueden ser más claros en las familias con problemas psiquiátricos, porque responden a necesidades relacionadas con carencias en las conductas de control parental (Johnston et al., 2012), así como a niveles de estrés más elevados (Johnston & Mash, 2001). Un estudio sobre los problemas crónicos de las FMP también señaló que los enfoques que hacen hincapié en el seguimiento pueden ser más adecuados para estas familias (Chaffin et al., 2011). Por tanto, una mayor intensidad de los contactos telefónicos para apoyar y hacer el seguimiento de la familia entre visitas parece valiosa para lograr resultados más positivos en las FMP.

En tercer lugar, observamos que una intervisión más frecuente para la persona profesional resultaba beneficiosa para algunos resultados de las FMP, lo que refleja la importancia del intercambio mutuo entre profesionales. Los efectos de la intervisión eran incluso mayores en caso de problemas psiquiátricos infantiles y parentales. Aunque escasa, la investigación sobre la eficacia de la intervisión sugiere que esta es importante para el desarrollo profesional (Golia & McGovern, 2015) y para la aplicación eficaz de la intervención (Holwerda et al., 2014). La intervisión permite al personal profesional interactuar, brindarse apoyo mutuo y compartir experiencias y consejos sobre cómo afrontar casos difíciles y problemas específicos (Golia & McGovern, 2015). Una diferencia importante con la supervisión es que la intervisión tiene lugar entre colegas con una experiencia clínica similar, mientras que la supervisión suele considerarse más jerárquica (Golia & McGovern, 2015). La intervisión es, por tanto, una forma más accesible de obtener apoyo emocional y práctico de colegas y de compartir experiencias, consejos y trucos directamente relacionados con un problema específico planteado por una persona profesional. Comentar las experiencias con colegas que conocen el contexto en el que se presta la atención puede ayudar al personal profesional a ajustar mejor la atención a los problemas complejos y crónicos de las FMP.

En cuarto lugar, obtuvimos algunos resultados desconcertantes sobre la mejora de los contactos sociales de las FMP y de sus subgrupos en relación con el perfil de elementos de práctica «combinado exploratorio/de apoyo y orientado a la acción» y con algunos elementos de programa. Pueden plantearse varias explicaciones. En primer lugar, a corto plazo, el perfil combinado parecía más eficaz que el perfil exploratorio/de apoyo para mejorar los contactos sociales de las familias con problemas psiquiátricos parentales. Sin embargo, a más largo plazo, este perfil se asociaba a menores mejoras en los contactos sociales de las familias sin problemas psiquiátricos. No está claro qué elementos de este perfil condujeron a estos resultados, en particular porque los elementos relativos a la red social están infrarrepresentados en la atención a las FMP, tanto en este estudio como en general (Visscher et al., 2020a). En segundo lugar, observamos que unas visitas, una supervisión y una consulta más frecuentes se asociaban en general a una menor mejora de los contactos sociales de las FMP. Algunos elementos de programa, como la supervisión y una mayor duración de las visitas, también tenían menos efecto en los subgrupos con problemas psiquiátricos infantiles y/o parentales. Esto sugiere que estos elementos de programa son menos eficaces en los subgrupos con problemas más complejos o crónicos. Controlamos los problemas de las FMP al inicio, pero los problemas pueden hacerse aún más evidentes o graves durante la atención, lo que lleva al personal profesional a solicitar más supervisión o consulta y a visitar a la familia con más frecuencia. Esta cuestión requiere un estudio más detenido.

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas importantes de este estudio son que recogimos datos detallados sobre los elementos de práctica y de programa aplicados en un contexto «real» y que tuvimos en cuenta las diferencias iniciales entre familias mediante el ajuste por PS. Ello nos permitió realizar inferencias más válidas sobre la eficacia (Rosenbaum & Rubin, 1983), teniendo así en cuenta la complejidad de los problemas a los que se enfrentan las FMP. Otra fortaleza de nuestro estudio es su diseño longitudinal, con una medición de seguimiento 3 meses después de la finalización de la intervención.

Nuestro estudio presenta también algunas limitaciones. En primer lugar, es posible que parte del personal profesional interpretara los elementos de forma diferente, lo que habría dado lugar a un exceso o a un defecto de registro. No obstante, formamos al personal profesional para cumplimentar la TIFMP y proporcionamos descripciones adicionales de los elementos en el cuestionario, que además se elaboró en colaboración con profesionales. En segundo lugar, el uso de periodos de 4 semanas, dentro de los cuales el personal profesional debía registrar los elementos aplicados, puede haber dado lugar a problemas de recuerdo. Sin embargo, el personal profesional indicó que podía hacerlo de forma válida, lo que reduce en gran medida la probabilidad de sesgo. Por último, no pudimos aleatorizar a las familias. Por ello, utilizamos las PS para controlar las diferencias de pronóstico entre las FMP. Aunque utilizamos un conjunto exhaustivo de variables para comprobar las diferencias de pronóstico de las FMP, el pronóstico de algunos grupos puede haber diferido ligeramente.

Implicaciones

Nuestros hallazgos pueden tener implicaciones para el ámbito de la investigación y para el personal profesional que trabaja en la atención a las FMP. En primer lugar, no encontramos grandes diferencias en la eficacia de los distintos contenidos de las intervenciones, lo que sugiere que son igualmente eficaces. Por tanto, podría ser más eficiente reforzar el contenido de un pequeño número de intervenciones que desarrollar nuevas intervenciones con contenidos similares e invertir en ellas. Los hallazgos de nuestro estudio no permiten, sin embargo, recomendar cambios en el contenido de las intervenciones para FMP, ya que no se encontraron (combinaciones de) elementos de práctica específicos que hicieran más eficaz la atención a las FMP. Para reforzar las intervenciones existentes, es crucial seguir investigando los elementos más eficaces para las FMP, a fin de indicar cuáles deberían añadirse u omitirse.

En segundo lugar, unos contactos telefónicos más frecuentes entre las familias y el personal profesional, así como la intervisión para la persona profesional, aumentan la eficacia de la atención a las FMP y a subgrupos específicos, lo que subraya el valor de estos contactos para todas las intervenciones para FMP. Los contactos telefónicos frecuentes entre visitas a la familia deberían, por tanto, formar parte de la atención habitual, y lo mismo cabe decir de las reuniones frecuentes de intervisión para todo el personal profesional que trabaja con FMP. Esto es aún más cierto en caso de problemas psiquiátricos de la persona menor o de la figura parental. Por consiguiente, dado que la naturaleza y la frecuencia actuales de las reuniones de intervisión varían mucho entre intervenciones (Visscher et al., 2020b), una programación más frecuente y regular de la intervisión podría ayudar a la persona profesional a afrontar con más éxito los problemas complejos y cambiantes de las FMP, mejorando así la atención a estas familias. En las familias en las que la persona menor tiene problemas psiquiátricos, el número de contactos telefónicos debería ser elevado, ya que se ha constatado que reduce el estrés parental. Otras formas de comunicación digital también podrían ser útiles para aumentar esta frecuencia de contactos, además de los contactos telefónicos.

En tercer lugar, nuestros hallazgos de que los contenidos de la atención tienen una eficacia similar, pero de que las estructuras en las que se aplican esos contenidos difieren en eficacia, constituyen un paso importante hacia una atención a medida para las FMP. La investigación futura debería centrarse en seguir mejorando los contenidos (elementos de práctica) de las intervenciones añadiendo u omitiendo determinados (combinaciones de) elementos. Un análisis más detallado de la interacción entre los elementos aplicados y las características de las familias, así como de las formas más eficaces de aplicar los elementos (por ejemplo, psicoeducación, instrucción), ampliaría nuestra comprensión de qué elementos producen resultados positivos y ayudaría a reforzar las intervenciones y a adaptarlas a FMP específicas.

Conclusión

Nuestro estudio mostró que las variaciones en el contenido de la atención a las FMP no afectan a su eficacia, pero que las variaciones en la estructura en la que se presta la atención sí la afectan. Además, la eficacia variaba entre subgrupos de FMP, lo que indica la importancia de adaptar las intervenciones a las características específicas de las FMP. Esto abre nuevas vías para mejorar esta atención.