Wir leiten diesen Artikel mit einer kurzen Darstellung ein, wie wir diese narrative Übersicht erstellt haben, gefolgt von einer Arbeitsdefinition der Kollusion und einem Beispiel, das veranschaulicht, wie polyadische Kollusionen wirken und wie kontextuelle Faktoren ihre Entstehung beeinflussen können.

Die narrative Übersicht: Vorgehen

Diese narrative Übersicht stützt sich auf ein Korpus von Artikeln, die wir für ein früheres Manuskript über Kollusion im Bereich der Palliativversorgung und Onkologie ausgewählt hatten (Stiefel et al., 2017). Das Korpus wuchs, indem wir diese Artikel fortlaufend sichteten und anschließend weitere Literaturangaben heranzogen. Außerdem führten wir gezielte Recherchen in der englisch-, französisch- und deutschsprachigen Literatur in den Datenbanken MEDLINE (OVID und PUBMED), EMBASE, PSYCHINFO und Web of Science durch, mit Stichwörtern wie „polyadic collusions“, „collusions and groups“ oder „groups and projective identification“. Wir sichteten über 250 Artikel aus der psychoanalytischen, systemischen, sozialpsychologischen und systempsychodynamischen Literatur, von denen die meisten dyadische Kollusionen behandelten, wie in einem anderen Artikel zusammengefasst (Stiefel et al., 2023). Im Unterschied zu systematischen Reviews und Scoping-Reviews, die eine Fragestellung bearbeiten und einer strukturierten, vorab festgelegten Methode mit Ein- und Ausschlusskriterien folgen, beruhen narrative Übersichten nicht auf einer vorab festgelegten Suchstrategie, decken breitere Themen ab, beziehen verwandte Themen ein (in unserer Übersicht etwa die Abgrenzung der Kollusion von anderen Phänomenen) und bieten die subjektive Perspektive der Verfassenden (etwa unsere kritische Haltung gegenüber den Artikeln einiger Fachleute zur Kollusion). Unser Ziel war es, eine umfassende Perspektive auf polyadische Kollusionen und ihre kontextuellen Determinanten zu gewinnen, gestützt auf die Literatur und geprägt von unseren Erfahrungen in psychodynamisch orientierter Psychotherapie und Supervision (FS und MS) und in den Sozialwissenschaften (CB), im selben konsiliarpsychiatrischen Dienst wie die erstgenannte Person. Eine kritische Haltung führte uns dazu, einige Annahmen der Literatur zu hinterfragen, neue Überlegungen hinzuzufügen und polyadische Kollusionen zu verorten, zu definieren und abzugrenzen. Das Manuskript ist daher als kritische Übersichtsarbeit einzuordnen und schlägt, anders als theoretische Artikel, keine neue Theorie vor; wir stellen jedoch einige Annahmen über polyadische Kollusionen infrage und benennen ihre kontextuellen Determinanten – ein vernachlässigtes Thema, das in der systempsychodynamischen und der Managementliteratur behandelt wird.

Kollusion: eine Arbeitsdefinition

Im Kern von Kollusionen steht ein unbewusstes, ungelöstes Thema, das zwei oder mehr Beteiligte teilen, die in einem Abwehrmanöver miteinander verschränkt sind (Bagarozzi, 2011). Das betreffende Thema wird auf intrapsychischer Ebene vermieden, indem es in den zwischenmenschlichen Raum externalisiert wird (Stiefel et al., 2023). Ungelöste Themen sind unbewusst und können Kontrolle, Intimität, Verlust, Schädigung, Abhängigkeit, Dominanz, Grenzen, Anspruch und anderes mehr betreffen (Stiefel et al., 2017). Für eine ausführliche Erörterung des „ungelösten Themas“ siehe Stiefel et al. (2023). In der Kollusion wehren die Beteiligten negative Gefühle ab, die mit solchen ungelösten Themen verbunden sind, und greifen auf gekreuzte projektive Identifizierungen oder andere Abwehrmechanismen zurück. Dicks, dem die konzeptuelle Grundlegung der Kollusion zugeschrieben wird (Dicks, 1967), beschrieb das Phänomen, dass die an einer Kollusion Beteiligten das ungelöste Thema externalisieren und damit offenlegen, es zugleich aber vor sich selbst verbergen (Dicks, 1963).

Fallvignette

Ein Palliativteam stellte den Fall eines Mannes mit fortgeschrittenem Lungenkrebs vor, der mit seiner zunehmenden Verletzlichkeit und seiner begrenzten Lebenserwartung rang und um eine weitere Chemotherapie bat. Einige Teammitglieder sprachen sich dafür aus, den Patienten mit dem raschen Fortschreiten seiner Erkrankung zu konfrontieren und ihm von weiteren Behandlungen abzuraten. Andere schlugen dagegen vor, eine Konfrontation zu vermeiden und seiner Bitte zu entsprechen. Während der Supervision verschärfte sich die Polarisierung dieser Positionen und gipfelte in gegenseitigen Vorwürfen. Die „Konfrontierenden“ warfen den „Vermeidenden“ vor, dem Patienten möglicherweise mit sinnlosen Behandlungen zu schaden, und die „Vermeidenden“ warfen den „Konfrontierenden“ vor, dem Patienten möglicherweise sein Entscheidungsrecht zu nehmen. Die „Konfrontierenden“ konzentrierten sich auf die schwindenden Kräfte des Patienten, führten Beispiele an, die ihre Sicht bestätigten („als er in die Cafeteria ging, rutschte ihm die Hose herunter, und er hat es nicht einmal bemerkt“), und leugneten seine verbliebenen Fähigkeiten. Die „Vermeidenden“ konzentrierten sich auf die Stärke des Patienten, führten Beispiele an, die ihre Sicht bestätigten („er weiß genau, wo er steht, er ist ein Kämpfer“), und leugneten seine schwindenden Kräfte. Die supervidierende Person merkte an, dass die einen offenbar auf die scheinbaren Stärken des Patienten reagierten, um seinen psychischen Zustand zu schützen, während die anderen offenbar auf seine verdrängten Schwächen reagierten, um seinen körperlichen Zustand zu schützen. Diese Intervention ermöglichte eine Diskussion und eine Reflexion darüber, wie das in der Palliativversorgung, der Medizin und der Ethik zentrale Gebot des „Nicht-Schadens“ in jeder und jedem von uns auf eigene Weise nachklingt.

Die Bitte des Patienten spaltete das Team in zwei kolludierende Untergruppen, die unerwünschte Selbstrepräsentanzen (dem Patienten zu schaden) aufeinander projizierten. Das Team war in eine defensive Blockade aus gekreuzten projektiven Identifizierungen und gegenseitigen Vorwürfen geraten, die es ihm erlaubte, die durch diese ausweglose Situation erzeugte Angst oder Schuld abzuwehren. Die Kollusion hinderte das Team daran, die Bitte des Patienten empathisch zu erkunden, und nahm ihm damit die Möglichkeit zu trauern und zu reifen. Mit anderen Worten: Der Patient verschwand aus der Aufmerksamkeit eines von der Kollusion vereinnahmten Personals, während er selbst kollusiv mit den Untergruppen in Beziehung trat. Die „Untergruppe der Konfrontierenden“ trat nämlich durch das, was wir eine komplementäre Kollusion nennen, in Beziehung zum Patienten, im Gegensatz zu dessen verleugnender Haltung. Die „Untergruppe der Vermeidenden“ ging eine symmetrische Kollusion ein, indem sie die Haltung des Patienten übernahm (Stiefel et al., 2023).

Die Supervision befasste sich auch mit sozialen Determinanten, die diese Kollusion begünstigten, etwa der beruflichen Identität. So kann die Wahl eines medizinischen Berufs, unbewusst getrieben von früheren Erfahrungen passiv erduldeten Leidens, des eigenen oder des von nahestehenden Menschen (Elliott & Guy, 1993), zu ungelösten Themen rund um das Zufügen von Schaden beitragen. Begünstigt werden solche Kollusionen zudem durch Settings, in denen die Verletzlichkeit der Behandelten groß ist und Pflegende und Behandelnde sehr darauf bedacht sind, keinen Schaden anzurichten, wie es in der Palliativversorgung der Fall ist. Diese Sensibilität, die abwehrende Haltung der Gesellschaft gegenüber dem Tod und Diskurse, die einen kämpferischen Geist preisen, dürften diese Kollusion begünstigt haben.

Ein ausschließlicher Fokus auf das Funktionieren des Patienten und seine Macht, das Team zu spalten, hätte die Behandelnden beispielsweise von der Selbstreflexion und ihren kollusiven Resonanzen entbunden.

Kollusionen unter Beteiligung von Gruppen

Wir fassen nun die für polyadische Kollusionen relevanten konzeptuellen Entwicklungen der Gruppenpsychologie zusammen und stellen anschließend verschiedene Typen von Kollusionen unter Beteiligung von Gruppen vor.

Gruppenpsychologie als Wegbereiterin der polyadischen Kollusion

Massenphänomene wurden erstmals im späten 19. Jahrhundert von Le Bon (2013) beschrieben, der eine psychologische Perspektive auf Gruppen einführte und eine Veränderung des Individuums beim Eintritt in die Gruppe beobachtete, etwa das Auslöschen individueller Besonderheiten, ein vermindertes Verantwortungsgefühl und eine erhöhte Suggestibilität. Freud hielt die Identifizierung der Gruppenmitglieder untereinander für wesentlich für das Funktionieren der Gruppe (Freud, 1921) und meinte, soziale Gruppen könnten mit sexueller Eifersucht zusammenhängen (Freud, 2013); damit führte er den Begriff unbewusster Gruppendynamiken ein.

Bion schlug vor, die Gruppe als Ganzes zu untersuchen (Bion, 1969), und stellte fest, dass Gruppen als Arbeitsgruppen funktionieren, die gemeinsam ausführen, was individuellen Ich-Funktionen entspricht, und zugleich mit „Grundannahmen“. Er unterteilte die Grundannahmen, die von mächtigen unbewussten Dynamiken angetrieben werden, in Annahmen der Abhängigkeit (zwischen Gruppe und Leitung), der Paarbildung (zwischen Gruppenmitgliedern) und der Aktion (etwa gegen jemanden oder etwas zu kämpfen oder zu fliehen). Für diese letzte Gruppe, die für Kollusionen mit einem Sündenbock besonders relevant ist, nahm Bion an, dass sich die Gruppe auf ihre eigene Erhaltung konzentriert: Die Ausrichtung auf einen Feind verringert interne Kämpfe und fördert den Zusammenhalt. Grundannahmen können uns helfen, bestimmte Typen polyadischer Kollusionen zu verstehen.

Später wurden weitere Gruppenphänomene beschrieben, etwa die Gruppenillusion (Anzieu, 1990) oder Ängste (Stephan, 2014). Ängste vor realen oder fantasierten Gefahren, etwa die Angst, zu „schaden“, in der oben beschriebenen Supervision des Palliativteams, können zu Kollusionen führen. In jüngerer Zeit hat das Konzept der Valenz erhellt, wie Individuen sich von Gruppen angezogen fühlen können. Valenzen sind affektive Qualitäten, die ein Individuum – dichotomisiert in Anziehung und Abneigung – angesichts eines Ereignisses, eines Objekts, einer Umgebung oder einer Situation erlebt. Valenzen lenken das Urteil (Shuman et al., 2013) und können somit begünstigen, dass sich eine Person kollusiv einer Gruppe anschließt.

Was den weiteren Kontext betrifft, betrachten Foulkes und seine Schule Individuen als Knotenpunkte an der Schnittstelle von Gruppen und als Teile einer größeren Matrix, eingebunden in ein kommunizierendes System, das überindividuelle Elemente wie den soziohistorischen Kontext umfasst (Foulkes, 1975). Foulkes verknüpfte so die Psychopathologie mit dem weiteren gesellschaftlichen Kontext, der auch in Kollusionen wirksam ist.

Typen von Kollusionen unter Beteiligung von Gruppen

Wir schlagen vor, polyadische Kollusionen in Gruppenkollusionen, Kollusionen zwischen einer Gruppe und einem Individuum sowie Kollusionen innerhalb von Gruppen und zwischen Gruppen einzuteilen.

Gruppenkollusionen

Kollusionen können am Ursprung der Gruppenbildung stehen. Die Gruppenmitglieder teilen ein ungelöstes, für die Gruppe konstitutives Thema, das eine Grundannahme motiviert (etwa Paarbildung in einer Sekte; ungelöstes Thema: Trennung), die über die Aufgaben der Arbeitsgruppe hinausgeht. Die Mitglieder können Merkmale teilen wie schwache Ich-Grenzen, abhängige Persönlichkeitszüge oder den Rückgriff auf projektive Identifizierung, um geteilte und unerwünschte Selbstrepräsentanzen loszuwerden, die auf Individuen außerhalb der Gruppe projiziert werden. Die Bildung von Sekten lässt sich nicht allein aus psychologischer Sicht verstehen, doch wir gehen davon aus, dass geteilte Abhängigkeitsthemen wirksam sein können und das Konzept der Kollusion uns daher helfen kann, solche Gebilde zu verstehen. Gruppen hingegen, die nicht durch Kollusion zusammengeschweißt sind, etwa religiöse Bewegungen oder Fußballvereine, erfüllen in erster Linie die Aufgaben der Arbeitsgruppe (Wohltätigkeit oder Gewinnen), und ihre Mitglieder sind nicht durch ein geteiltes, ungelöstes Thema verbunden.

Weitere Beispiele für Kollusionen der gesamten Gruppe, die auf das Vorherrschen von Grundannahmen zurückgehen, sind Mitglieder, die aus Freude am Zusammensein ihre Arbeitsaufgaben vergessen (Grundannahme der Paarbildung), was sich bisweilen bei Gesundheitsfachkräften im Krankenhaus beobachten lässt, die für einen Moment vergessen, dass Erkrankte anwesend sind, oder politische Protestierende, die gewalttätig werden, sobald Spaltungen zwischen Gruppen auftreten (Grundannahme des Kampfes, die den Zusammenhalt fördert).

In der Suizidforschung wird die geteilte projektive Identifizierung – ein Superkleber, der die Mitglieder einer Gruppe zusammenschweißt (Young, 1992) – mit Suizidclustern unter Jugendlichen in Verbindung gebracht (Goldblatt et al., 2015). Suizidwünsche Jugendlicher lassen sich als fantasiertes Mittel verstehen, die Eltern zu verletzen und sie den Schmerz erleben zu lassen, den die jugendliche Person in dieser Zeit ersehnter und gefürchteter Trennung empfindet. Dieser Wunsch, „den Eltern den eigenen Schmerz mitzuteilen“, kann zu einer tödlichen „suizidalen Kollusion“ werden, wenn ein Mitglied die Fantasie der Gruppe ausagiert.

Kollusionen zwischen Individuen und Gruppen

Kollusionen zwischen einer Gruppe und einer Leitungsfigur, einem Sündenbock oder anderen Individuen, etwa Personen, die eine Gruppentherapie leiten, werden häufig, aber nicht ausschließlich durch narzisstische Themen mobilisiert.

Kollusionen zwischen Gruppen und ihren Führungsfiguren können symmetrisch sein, wenn eine Gruppe und ihre Führungsfigur auf gegenseitige Idealisierung und gekreuzte projektive Identifizierung zurückgreifen, um ein ungelöstes Thema rund um den Selbstwert abzuwehren. Solche Kollusionen können in Familien mit stark hierarchischer Organisation (Petriglieri & Stein, 2012) oder in der Politik auftreten. Messianische Hoffnung in Zeiten des Vertrauensverlusts, kollusiv hervorgebracht zwischen narzisstischen Gruppenmitgliedern und ihrer narzisstischen Führungsfigur (Bateman, 1998), zeigte sich exemplarisch in der Präsidentschaft Trumps in den USA. Mentzos unterschied hier „narzisstisch-reparative“, „narzisstisch-aufwertende“ und „narzisstisch-destruktive Kollusionen“. Beim letzten Subtyp werden unerwünschte Anteile des Selbst auf andere außerhalb der Gruppe projiziert, die abgewertet, entindividualisiert und mit Stereotypen beschrieben werden (Mentzos, 1988). Solche Kollusionen sind besonders gefährlich, wenn die Führungsfigur nicht nur das Ich-Ideal, sondern auch das Über-Ich verkörpert, die Verantwortung „übernimmt“ und die Gruppenmitglieder von Schuld befreit (Main, 1975). Trumps berühmte Worte, er könne auf der Fifth Avenue jemanden erschießen und ungestraft davonkommen, und seine bejubelten Abwertungen von Individuen und Untergruppen innerhalb und außerhalb der USA sind Ausdruck einer narzisstisch-destruktiven Kollusion. Ein Beispiel für eine komplementäre Kollusion ist ein Führer, der von einer Gruppe idealisiert wird, die er verachtet (wie über Hitler berichtet wird, der erklärte, als der Krieg verloren war, Deutschland habe ihn nicht verdient). In beiden Fällen verkörpert die idealisierte Führungsfigur das Ich-Ideal der Gruppenmitglieder, die stellvertretend Grandiosität erleben und geringes Selbstwertgefühl und Scham abwehren. Sowohl bei symmetrischen als auch bei komplementären Kollusionen braucht die Führungsfigur die Bewunderung der Gruppe, um die Erosion des eigenen Selbstwertgefühls zu verhindern. Der suchtartige Drang mancher politischer Führungsfiguren zu Kundgebungen, um die Erfahrung der Menge in sich aufzunehmen, kann Ausdruck eines solchen Bedürfnisses sein. Eine neuere psychoanalytische Perspektive auf Führung beschrieb überzeugend, wie verschiedene Typen von Führung (etwa „Kontrolleur“, „Therapeut“ oder „Messias“) mit unterschiedlichen Qualitäten (etwa pragmatisch, romantisch oder rebellisch) in ein und derselben Person nebeneinander bestehen oder auf verschiedene Führungsfiguren verteilt sein können (Western & Wilkinson, 2010).

Kollusionen treten auch zwischen einer Gruppe und einem Sündenbock auf. Die Sündenbockbildung kann kollusiv sein oder nicht, wobei die kollusive Form deutlich seltener ist und einen anderen therapeutischen Zugang erfordert. Das Opfer einer gewöhnlichen Sündenbockbildung muss anerkannt, geschützt und entschädigt werden; das Opfer einer kollusiven Sündenbockbildung braucht eine therapeutische Intervention. Bei der kollusiven Sündenbockbildung teilt das betroffene Individuum mit der Gruppe ein ungelöstes Thema und introjiziert die von der Gruppe projizierten unerwünschten Anteile; durch projektive Identifizierung oder durch Verhaltensweisen, die Reaktionen der Gruppe hervorrufen, bietet es Gelegenheiten, die Sicht der Gruppe zu bestätigen und die Sündenbockbildung fortzusetzen. Die kollusive Sündenbockbildung zirkuliert unter verschiedenen Bezeichnungen, etwa „identifizierter oder designierter Patient“, „Sündenbock“ oder „Symptomträger“, mit oder ohne Bezug zur Kollusion (Wangh, 1962). Kinder haben keine angeborenen ungelösten Themen, doch wenn sie – aus gefürchteter oder realer Trennungsgefahr – die projizierte Selbst- oder Objektrepräsentanz ihrer Eltern verinnerlichen, können sie Teil einer Kollusion werden.

Im therapeutischen Setting lassen sich polyadische Kollusionen in der Gruppentherapie beobachten. Eine therapeutische Fachkraft, die offiziell zur Lösung eines Problems hinzugezogen wird, kann dazu dienen, gruppeninterne Spannungen abzubauen, den Gruppenzusammenhalt zu stärken und Konflikte zu externalisieren: Die Gruppe vermeidet die ungelösten Themen rund um Aggression (und Trennungsangst). Kollusion ist am Werk, wenn die therapeutische Fachkraft die projizierten aggressiven Gefühle aufnimmt und – gelähmt durch eigene ungelöste Themen rund um Aggression – mit Distanzierung von der Gruppe reagiert und so die kollusive Spirale anheizt (Loeser & Bry, 1953). Solche Phänomene treten auch in der Gruppensupervision auf, wenn die supervidierende Person aggressiv mit Personen in Supervision kolludiert, die sie für unzureichend halten (Kollusion um Ohnmachtsgefühle).

Kollusionen innerhalb von Gruppen und zwischen Gruppen

Kollusionen innerhalb von Gruppen (Gemmill & Elmes, 1993) können sich als Spaltung äußern, wie im einleitenden Supervisionsbeispiel beschrieben: Gekreuzte projektive Identifizierung mit wachsenden Spannungen rief aggressive Haltungen zwischen den beiden Untergruppen hervor und bestätigte deren Sicht, die Position der jeweils anderen sei aggressiv und für den Patienten potenziell schädlich.

Bei Kollusionen zwischen Gruppen wird dasselbe ungelöste Thema durch gekreuzte projektive Identifizierung vermieden (Young, 1992). So verhindert etwa das ungelöste Thema der Trennung (Angst) Aggression und Konflikte innerhalb der Gruppe, die mithilfe einer anderen Gruppe, die auf dieselbe Weise und aus denselben Gründen funktioniert, kollusiv externalisiert werden. Gegenseitige Vorwürfe therapeutischer Unwirksamkeit zwischen Psychoanalyse und kognitiver Therapie können als Beispiel dienen (für verdrängte Angst, unwirksam zu sein). Neben kollusiver Aggression zwischen Gruppen können ungelöste narzisstische Themen durch kollusive Rivalität ins Spiel kommen. Kollusive Rivalität lässt sich im Krankenhaus beobachten, wo Angehörige medizinischer Fachrichtungen die Angehörigen anderer Fachrichtungen als minderwertig betrachten und umgekehrt. Allgemein gesprochen entstehen Kollusionen leichter in Settings, in denen das Unbewusste nicht Teil der Arbeit ist oder vernachlässigt wird. Im psychoanalytischen Setting wird Kollusion als eine Weise gesehen, in Kommunikation zu treten, um ein tieferes Verständnis zu gewinnen. Doch selbst im psychoanalytischen Setting wurden Kollusionen mit negativen Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung beschrieben.

Mentzos dehnte das Konzept der polyadischen Kollusion aus und legte nahe, dass Externalisierungen mittels gekreuzter projektiver Identifizierungen zwischen Nationen bestimmte Kriege erklären könnten (Mentzos, 1988). Er verstand Kriege als narzisstische Krisen, in denen Scham (geringes Selbstwertgefühl) durch kollusive Aggression zwischen Gruppen vermieden wird: Rache tritt an die Stelle der Scham und Blut an die Stelle der Tränen. Wir halten es für fragwürdig, Kriege ausschließlich aus psychologischer Sicht zu verstehen und damit Nationen zu anthropomorphisieren (Petriglieri & Petriglieri, 2020).

Kollusion im Kontext

Wir gehen nun auf einige allgemeine Aspekte der Rolle ein, die der Kontext bei der Entstehung von Kollusionen spielt, und erörtern dann einige Beispiele mit Schwerpunkt auf dem medizinisch-psychiatrischen Setting.

Setting, Institution und Gesellschaft

Jedes Setting mit einem Versorgungsauftrag teilt einige Merkmale mit der Eltern-Kind-Beziehung und begünstigt damit das Ausagieren früherer Entwicklungsschwierigkeiten. Wie erwähnt, kann der Auftrag der Medizin Menschen anziehen, die aufgrund eigener früherer Erfahrungen eine Valenz für das Reparieren und Versorgen haben (Elliott & Guy, 1993). Balints „apostolische Funktion“ des Arztes (Balint, 2005) oder Freuds „furor sanandi“ lassen sich auf diese Weise verstehen. Darüber hinaus mobilisieren bestimmte klinische Settings bestimmte Themen, etwa Trennung und Verlust in der Palliativversorgung (Low et al., 2009; Stiefel et al., 2017), Allmacht, Ohnmacht und Trennung in der Onkologie (Stiefel, 2007), Scham und Selbstwert bei Adipositas (Atkinson & McNamara, 2017), Intimität in der Gynäkologie und Kontrolle in der Diabetologie. Kollusives Agieren kann sich etwa in Form aggressiver Übertherapie in der Onkologie äußern (Kollusion um Trennungsangst zwischen erkrankter und behandelnder Person). Psychiatrische Settings mit intensiven Gegenübertragungsreaktionen, etwa in der Versorgung suizidaler (Nivoli et al., 2014), traumatisierter (Holmqvist & Andersen, 2003) oder perverser Erkrankter (Wood, 2014), können Kollusionen begünstigen. Mangelnde Erfahrung der Behandelnden oder eine zu ausgeprägte Rollenbereitschaft können zur Entstehung von Kollusionen beitragen. Schließlich kann die hohe Prävalenz psychischer Störungen in den Familien von Fachkräften der psychischen Gesundheit (Elliott & Guy, 1993) Kollusionen begünstigen.

Institutionen sind in der systempsychodynamischen Perspektive von Petriglieri und Petriglieri (2020) Netzwerke sozialer Interaktionen und Praktiken, die von vereinbarten, mehr oder weniger formalen Regeln bestimmt werden und Orientierung sowie vorhersehbare Formen der Zusammenarbeit bieten. Institutionelle Abwehrformen sind kollektive Arrangements wie Organisationsstrukturen, Arbeitsmethoden oder vorherrschende Diskurse, die die Angst oder den Neid ihrer Mitglieder lindern können (Vince, 2019). Institutionen haben die Macht, das Individuum passend zu formen, besonders wenn sogenannte neurotische Stile – paranoid, zwanghaft, histrionisch, depressiv und schizoid – vorherrschen (Kramer, 2001; Petriglieri & Petriglieri, 2020). Manche Menschen bringen allerdings bereits die psychische Ausstattung mit, die sie in die Institution passen lässt. Parin schlug in Analogie zu den „Abwehrmechanismen“ den Begriff „Anpassungsmechanismen“ vor, um die psychopathologischen Merkmale von Individuen zu beschreiben, die zu den von der Institution vorgesehenen Rollen passen (Parin & Parin-Matthèy, 1978). Institutionen mit kontrastierenden Figuren begünstigen tendenziell Kollusionen (Main, 1975): In medizinischen Institutionen begünstigen die Figuren der versorgenden Behandelnden (wissend) und der abhängigen Behandelten (unwissend) (Stiefel et al., 2017) orale (oder narzisstische) Kollusionen (Willi, 1975). Die psychiatrische Anstalt, wie Goffman (1968) sie beschrieben hat, ist ein klassisches Beispiel solcher institutionellen Effekte. Zudem verstärken Territorialisierung (etwa Bereiche eines Krankenhauses, die Erkrankte nicht betreten dürfen) und Segregation (etwa wenn Erkrankte, ärztliches und pflegerisches Personal deutlich unterscheidbare „Uniformen“ tragen) reale und fantasierte Unterschiede zwischen ihnen und tragen so ebenfalls zu Kollusionen bei (Stiefel et al., 2018).

Auch Elemente des weiteren gesellschaftlichen Kontexts können eine Rolle spielen. Dazu gehören dominante Diskurse, die in der Gesellschaft zirkulieren (Petriglieri & Petriglieri, 2020). So ist die Krebsversorgung von Diskursen wie dem „Krieg gegen den Krebs“ geprägt, den erstmals Richard Nixon ausrief. Diese Rhetorik kann die Rhetorik und die Haltungen von Behandelnden wie Erkrankten verstärken und Kollusionen rund um Trennung, Abhängigkeit, Ohnmacht oder Verletzlichkeit begünstigen. Bei der Analyse von Kollusion ist daher Aufmerksamkeit für den Kontext nötig, besonders in der Supervision von Gesundheitsfachkräften.

Wie der Kontext Kollusion begünstigt

Die folgende Supervision, durchgeführt von einer der verfassenden Personen, veranschaulicht, wie allgemeine Merkmale der Medizin und des Settings Kollusionen begünstigen.

Eine 60-jährige Frau mit amyotropher Lateralsklerose war mehrere Monate auf der Palliativstation. Das Personal beschrieb sie als mutige Patientin angesichts zunehmender Abhängigkeit. Nach einigen Minuten unterbrach die supervidierende Person die Lobrede und fragte: „Nun, wenn alles in Ordnung ist, warum stellen Sie den Fall vor?“ In diesem Moment antwortete eine Fachkraft der Sozialen Arbeit: „Ich mochte sie nicht“ – eine Aussage, die eine Lawine von Klagen der Supervisionsgruppe auslöste: Die Patientin habe sie völlig in Beschlag genommen, zum Nachteil anderer Erkrankter. Die Behandelnden hatten ihre aggressiven Gefühle jedoch durch Reaktionsbildung verdrängt. Die aggressiven Gefühle fanden schließlich folgenden Ausdruck: Auf die Frage, wie die Patientin gestorben sei, berichtete das Team, man habe ein spezialisiertes Setting für ihre Versorgung als geeigneter empfunden und sie auf eine neurologische Langzeitstation verlegt, wo sie drei Tage später starb.

Aggressive Gefühle, gleichgesetzt mit aggressiven Taten, lösten Angst aus und wurden daher vom Personal zensiert. Die ständigen Forderungen der Patientin an das Personal lassen sich als Ausdruck ihrer Angst angesichts des Kontrollverlusts über ihren Körper deuten (was bleibt, ist die Kontrolle über andere), schienen aber auch Elemente passiver Aggressivität zu enthalten. Das Beispiel lässt sich aus verschiedenen Perspektiven lesen. Allgemeine Merkmale der Medizin könnten diese Kollusion aufgrund ihrer Grundannahmen und Arbeitsaufgaben begünstigt haben (ein Justizapparat würde mit grenzenlosen Forderungen anders umgehen). Setting-spezifische Merkmale betreffen die Hingabe des Palliativteams an eine mitfühlende Versorgung und seine Schwierigkeit, mit aggressiven Gefühlen gegenüber Erkrankten umzugehen (Reaktionsbildung als geteilte und bevorzugte Abwehr).

Es wurde beschrieben, dass in der medizinischen Institution zirkulierende Diskurse über Mitgefühl Kollusionen innerhalb des Personals begünstigen; solche Kollusionen können das Gefühl lindern, nicht gut genug zu versorgen, sowie Schuld und den Zwang zur Wiedergutmachung (Dashtipour et al., 2020). Schließlich können medizinische Settings, die von belastenden Behandlungen und Technisierung geprägt sind, Kollusionen der Alexithymie begünstigen, die Erkrankten wie Behandelnden helfen, die durch Leiden erzeugten Emotionen zu vermeiden (De Vries et al., 2012).

Was die Gesellschaft betrifft, geben wir zwei Beispiele dafür, wie dominante Diskurse Kollusionen begünstigen. Der in sozialen Medien und in der medizinischen Literatur zirkulierende Diskurs stellt Krebs als Gelegenheit dar, dank posttraumatischen Wachstums zu wachsen und besser, fitter und widerstandsfähiger zu werden (Bell, 2012). Die Realität des Lebens nach Krebs ist dagegen von langfristigen körperlichen und psychosozialen Schäden geprägt. (Danesi et al., 2020). Diskurse über posttraumatisches Wachstum können manchen Erkrankten Hoffnung geben und sie beruhigen, werden aber auch als Aufforderungen wahrgenommen, zu kämpfen und sich zu verbessern, was Gefühle der Unzulänglichkeit und Schuld hervorrufen kann (Stiefel & Bourquin, 2018). Solche Diskurse begünstigen Kollusionen zwischen Erkrankten und Behandelnden um Themen wie Verlust oder das Gefühl, gemindert zu sein. Dasselbe gilt für den Recovery-Diskurs in der Psychiatrie (Jørgensen et al., 2020).

Das zweite Beispiel veranschaulicht, wie kulturelle Merkmale Kollusionen begünstigen können. Japanische männliche Psychiater führen Depressionen bei Männern auf harte Arbeit und bei Frauen auf psychische Schwierigkeiten zurück (Kitanaka, 2011). Das ungelöste Thema lässt sich als Versagen gegenüber den Ansprüchen der Welt verstehen. In einer von Scham und Geschlechterunterschieden geprägten Kultur (Benedict, 1946) erlaubt diese Kollusion männlichen Patienten und männlichen Psychiatern, das beschämende und schmerzhafte Thema psychischer Schwierigkeiten zu vermeiden, da harte Arbeit hoch geschätzt wird.

Abgrenzung kontextinduzierter Kollusionen

Wir schließen diesen Teil des Manuskripts mit zwei Beispielen, die Kollusionen von ähnlichen Phänomenen unterscheiden.

Schruijer versteht Kollusion als institutionelle Omertà (Schruijer, 2013). Sie berichtete von einer Verschwörung des Schweigens in einer akademischen Institution unter den Mitgliedern einer Kommission, die Dissertationen bewertete. Entscheidungen über die Annahme einer Dissertation wurden davon beeinflusst, dass die Institution nach der Zahl erfolgreich abgeschlossener Dissertationen bewertet und vergütet wurde. Dasselbe Phänomen wurde in der frühen Managementliteratur beschrieben und als Abilene-Paradox bezeichnet (Harvey, 1974). Hier fehlt die unbewusste Dynamik, da die Beteiligten sich dessen bewusst sind, was vor sich geht, aber nicht zu protestieren wagen. Was jedoch als kollusives ungelöstes Thema gelten könnte, ist der Unwille, aus Trennungsangst oder anderen Befürchtungen einen Konflikt anzustoßen. Mit anderen Worten: Auch wenn Kollusionen bewusst erlebt werden können, können die unbewussten Aspekte, die den kollusiven Prozess antreiben, den Beteiligten unbekannt bleiben.

Im Kinderschutz wurde berichtet, dass Kollusion durch den Druck des Managements in Richtung klinischer Produktivität begünstigt wird, was dazu führt, dass Kindesmisshandlung zu selten erkannt wird (Revell & Burton, 2016). Nimmt man an, dass Fachkräfte der Sozialen Arbeit leichter der Verleugnung erliegen, weil der Druck des Managements sie ablenkt (und sie zugleich erleichtert, die schrecklichen Situationen von Kindesmisshandlung nicht genauer betrachten zu müssen), ließe sich argumentieren, dass sie eher dazu neigen, symmetrische Kollusionen mit Familienmitgliedern einzugehen, die an der Verleugnung beteiligt sind. Sie könnten so eine gemeinsame Abwehr teilen, zumal bekannt ist, dass manche Fachkräfte in diesem Bereich selbst von Misshandlung betroffen waren (Revell & Burton, 2016). Kollusion zu erkennen würde eine tiefere Analyse dieser Situationen erfordern, da das Nichterkennen von Kindesmisshandlung viele verschiedene Ursachen haben kann.

Kollusion überwinden: Supervision

Das wichtigste Mittel, um Kollusion zu verhindern, zu erkennen und durchzuarbeiten, ist die Eigentherapie der therapeutischen Fachkraft. Schon Ferenczi berichtete von einem Fall („A note on criminality“), in dem er vermutete, mit einem Patienten dasselbe unbewusste Problem zu teilen, und dass dies seine Toleranz gegenüber dem abweichenden Verhalten des Patienten erkläre (Dupont, 1995, S. 194). Kollusion zu erkennen erfordert Aufmerksamkeit nicht nur für die verbalen Äußerungen der behandelten Person, sondern auch für die Interaktionsdynamik. Das ist besonders schwierig für unerfahrene Behandelnde, die dazu neigen, den symbolischen Ausdruck für die wichtigste Dimension des therapeutischen Prozesses zu halten, und sich auf den verbalen Austausch konzentrieren.

Lehre und Supervision

Der größte Teil der Literatur zu Supervision und Kollusion beschreibt Kollusion zwischen Personen in Supervision, die Orientierung bei idealisierten Elternfiguren suchen, und Supervisionsleitungen, die narzisstische Gratifikation suchen (Milne et al., 2009). Was das Erkennen von Kollusionen zwischen Behandelnden und Behandelten betrifft, ist ein Hinweis der Wechsel in der Erzählung der Person in Supervision vom Berichten über die Erfahrungen der Beziehung zum tatsächlichen Wiedererleben der Erfahrung der behandelten Person (Grinberg, 1979). Ein weiteres Zeichen sind sogenannte Parallelprozesse, bei denen die Dynamik zwischen Supervisionsleitung und Person in Supervision die Dynamik zwischen dieser Person und der behandelten Person spiegelt (siehe Beispiel unten). Selbstverständlich sind auch jegliche Enactments, Abweichungen von guter klinischer Praxis oder partielle beziehungsweise gespaltene Repräsentationen der behandelten Person Zeichen einer möglichen Kollusion.

Ein Parallelprozess, der es erlaubt, eine Kollusion um Intimität zu erkennen, wird durch die folgende Supervision veranschaulicht, die eine der verfassenden Personen durchführte. Die supervidierende Person fühlte sich entmutigt, hilflos und unter Druck, der von einer jungen Psychologin geschilderten Situation einen Sinn zu geben. Der berichtete Fall betraf eine Frau mittleren Alters, die von Beginn der Therapie an eine sehr dominante und kontrollierende Haltung einnahm. Die Psychologin fühlte sich außerstande, grundlegende anamnestische Elemente wie die Beziehung zu ihrem Ehemann zu erkunden, aus Furcht, ein möglicherweise heikles Thema zu berühren. Sie erfuhr jedoch, dass die Patientin in Ungarn als einziges Kind einer Mutter aufgewachsen war, die sie als „kalt“ beschrieb (der Vater starb kurz nach ihrer Geburt). Die einzige bedeutsame Beziehung ihrer Kindheit war eine Freundschaft, die im Alter von zehn Jahren endete, als die Freundin wegzog. Diese Freundin starb einige Jahre später an Leukämie. Die Psychologin berichtete, dass die Patientin beruflich erfolgreich, aber wegen ihres dominanten Verhaltens unbeliebt sei. Sich wie gelähmt fühlend, sagte die supervidierende Person spontan: „Ich fühle mich unfähig zu denken. Es ist eine schwierige Situation, und wenn ich die Wahl hätte, würde ich statt zu reden lieber etwas mit dieser Patientin ‚tun‘ – eine Tasse Tee trinken oder spazieren gehen.“ In diesem Moment, vielleicht „aufgewärmt“ durch den heißen Tee oder den Spaziergang, berichtete die Psychologin von der jüngsten Reise der Patientin nach Ungarn, wo sie die Mutter ihrer Kindheitsfreundin traf, die ihr etwas gab, das ihrer Tochter gehört hatte; seitdem stehen sie per E-Mail in Kontakt. Die Psychologin hatte diese intime und bedeutsame Episode ausgelassen, die im Kontrast zu der „steifen“ Beziehung stand, die sie zur Patientin hatte. Die bedrückende Atmosphäre der Supervision verschwand, und es folgte eine lebhafte Diskussion. Gefühle der Trauer über die Geschichte der Patientin kamen auf, ebenso der Wunsch, die Reise nach Ungarn weiter zu erkunden. Beim Gehen sagte die Psychologin leise, sie wisse, wie es sich anfühle, „so“ aufzuwachsen.

Wir sind der Auffassung, dass das Erkennen persönlicher Themen im Supervisionsprozess für die Person in Supervision und für den therapeutischen Prozess in der Regel förderlich ist. Die alte Debatte zwischen Wien, Budapest und Berlin über den Umgang mit persönlichen Themen in der Supervision hat jedoch Spuren hinterlassen, und Supervisionsleitungen scheuen sich oft, Gegenübertragungsreaktionen anzusprechen (Soreanu, 2019). Tatsächlich lassen sich Kollusionen auch ohne Berührung persönlicher Themen ansprechen, indem man fragt, wie das psychische Funktionieren der behandelten Person die therapeutische Beziehung (und die therapeutische Fachkraft) beeinflusst, oder indem man sich Gegenübertragungserfahrungen vorstellt, die eine solche Beziehungsdynamik hervorrufen könnte (Grinberg, 1979). Ob kollusive Gegenübertragung angesprochen wird, hängt vom Kontext der Supervision ab; bestehen hierarchische oder berufliche Beziehungen zwischen Supervisionsleitung und Personen in Supervision, ist eine Erkundung sorgfältig abzuwägen. Diese Beobachtungen erinnern uns an die hohen Anforderungen an klinische Supervision. Wer supervidiert, sollte die Personen in Supervision unterstützen, aber auch konfrontieren und anregen. Während in der Psychotherapie gelernt und gelehrt wird, wie man Erkrankte behandelt, wird der Frage, wie man zur Supervisionsleitung wird, weit weniger Aufmerksamkeit geschenkt, und in den meisten Settings fehlt eine formale Ausbildung.

Balint-Arbeit und verwandte Ansätze eignen sich ebenfalls, um Kollusionen im medizinischen, sozialen und psychiatrischen Setting zu erkennen und durchzuarbeiten (Mills & Smith, 2015). Andere Methoden wie „examining the group shadow“ (den Schatten der Gruppe untersuchen), die sich auf stereotype Wahrnehmungen anderer Gruppen konzentriert, werden von Beratenden vorgeschlagen, die für nichtklinische Organisationen arbeiten (Gemmill & Elmes, 1993).

Was den Kontext betrifft, kann eine Schulung in kritischer Reflexivität helfen, kontextbezogene Faktoren zu erkennen, die Kollusionen begünstigen. Zudem können Interventionen zur Vorbeugung von Kollusionen auf institutioneller Ebene die Form von Veränderungen des Settings annehmen. Ein Beispiel ist die Technik der therapeutischen Gemeinschaft (Main, 1975), die darauf abzielt, Verantwortung auch auf die Behandelten zu verteilen, und so polarisierte Wahrnehmungen zwischen Behandelnden und Behandelten (etwa wissend gegenüber unwissend) verringert.

Terminologische und konzeptuelle Aspekte

Bei der Durchsicht der Literatur stellten wir fest, dass verschiedene Begriffe zur Bezeichnung von Kollusionssituationen verwendet werden (etwa umgekehrte projektive Identifizierung oder Extrojektion durch die therapeutische Fachkraft) und dass bestimmte Kollusionstypen beschrieben werden, ohne ausdrücklich auf Kollusion Bezug zu nehmen (etwa Superübertragung oder Parallelprozesse in der Supervision).

Von der Kollusion zu unterscheiden sind Verstrickung (enmeshment), Ermöglichen (enabling), stellvertretende Befriedigung und Enactment. Verstrickung beruht auf schwachen Ich-Grenzen, die zu einer Resonanz bei allen Beteiligten führen (etwa bei Familienmitgliedern), wenn eine Person psychisch ins Wanken gerät (Wikler, 1980). Ermöglichende Personen fügen sich den Forderungen anderer, die sie missbilligen (Rotunda et al., 2004). Anders als bei der Kollusion braucht man das Unbewusste nicht, um Verstrickung und Ermöglichen zu erklären. Stellvertretende Befriedigung (Johnson & Szurek, 1952; Wangh, 1962) kann Ausdruck einer Kollusion sein, wenn die Beteiligten dasselbe ungelöste Thema teilen, was nicht immer der Fall ist. Dasselbe gilt für das Enactment (Chused, 1991), das kollusiv sein kann (Devereux, 2006), aber auch allein mit der projektiven Identifizierung der behandelten Person zusammenhängen kann (Grinberg, 1979).

Schlussfolgerungen

Kollusion erweist sich als ein Konzept, das unterschiedliche Welten miteinander kommunizieren und kooperieren lässt. Kollusion bringt Erkrankte und Behandelnde zusammen; das Intrapsychische, das Interpersonelle und den Kontext; das Privat- und das Berufsleben der Behandelnden; Psychoanalyse, Systemtheorie und Sozialpsychologie; Psychiatrie und Medizin; Psychologie und Sozialwissenschaften. Wir hoffen, die Lesenden von der Relevanz der Kollusion für Klinik und Supervision in Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie sowie in verwandten Bereichen wie Sozialer Arbeit und Pädagogik zu überzeugen.