Introduzione

La violenza fisica, emotiva e sessuale, così come altre forme di violenza (per esempio, legate all’identità o alla religione) che si verificano tra persone della famiglia ristretta o allargata, tra partner o tra figure genitoriali e prole (compreso il maltrattamento infantile, come l’abuso e la trascuratezza), sono forme di violenza familiare (VF) (1). Gli effetti negativi della VF sono diversi, numerosi e pervasivi e colpiscono tutte le persone coinvolte (2), in particolare le madri (3, 4) e la loro prole (5, 6). Sebbene anche i padri ne subiscano gli effetti negativi e siano spesso riconosciuti come parte della soluzione (7), coinvolgerli nei servizi legati alla VF resta difficile (8). I servizi che affrontano la VF, come i programmi di visite domiciliari, di formazione o di counseling (9, 10), sono essenziali per ridurre e prevenire gli effetti negativi della VF sulla qualità della vita (11, 12). La ricerca dimostra che questi servizi possono ridurre il verificarsi della VF quando le persone partecipanti li frequentano attivamente e li portano a termine (13). Tuttavia, possono rivelarsi inefficaci se le persone partecipanti non si iscrivono, abbandonano o si disimpegnano prima di raggiungere gli obiettivi del trattamento (13). È quindi essenziale una revisione approfondita della letteratura che esamini le barriere e i facilitatori del coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF. Queste conoscenze possono aiutare a individuare strategie che incoraggino le famiglie a restare attivamente coinvolte per tutta la durata dei servizi pertinenti e a massimizzarne i potenziali benefici.

Prevalenza e rivelazione della VF

Tutta la famiglia è colpita dalla VF. I risultati di una revisione sistematica hanno indicato che, a livello mondiale, oltre il 50% delle bambine e dei bambini tra i 2 e i 17 anni, cioè circa un miliardo di minori (o il 14% della popolazione mondiale), subisce maltrattamenti ogni anno (14). Tra le donne tra i 15 e i 49 anni, la prevalenza mondiale nell’arco della vita della violenza fisica e/o sessuale da partner intimo (IPV, secondo la sigla inglese) è stimata intorno al 27%, con tassi più elevati nei paesi a basso reddito rispetto a quelli ad alto reddito (15). Tra gli uomini, le stime di prevalenza mondiale della violenza subita vanno dal 7,3% al 37% per la violenza psicologica, dal 3,4% al 20,3% per la violenza fisica e dallo 0,2% al 7% per la violenza sessuale; tuttavia, la maggior parte di questi uomini aveva a sua volta esercitato violenza (16). Sebbene la prevalenza della violenza possa essere simile tra i gruppi, le donne hanno maggiori probabilità di subire lesioni gravi e polivittimizzazione e di temere di essere uccise durante gli episodi violenti con il partner (17, 18). Di recente, i cambiamenti nelle politiche di sanità pubblica legati al COVID-19 hanno messo in luce le ripercussioni dell’isolamento sociale sul verificarsi della VF: i dati di polizia non mostravano variazioni, mentre i dati raccolti sul territorio rivelavano un aumento (19). Questi risultati suggeriscono che le persone che vivevano situazioni di VF potrebbero essersi rivolte meno ai supporti formali nonostante l’aumento dei casi, limitando così l’accesso a cure adeguate.

Sebbene la prevalenza della VF sia elevata, è probabilmente sottostimata a causa del controllo coercitivo, del ciclo della violenza e di altre vulnerabilità (20). Le persone della famiglia sottoposte a controllo coercitivo (per esempio, sorveglianza, controllo economico, isolamento) possono provare confusione, paura e stigma man mano che diventano sempre più dipendenti dalla persona che maltratta (21, 22). Il controllo coercitivo è strettamente legato al ciclo della violenza, in cui i comportamenti abusanti sono spesso seguiti da gesti di scusa o di riparazione volti a ristabilire la relazione (23). Quando ciò funziona, la persona che maltratta tende ad adottare comportamenti aggressivi e riparatori sempre più intensi, accentuando il carattere ciclico della violenza (23). Inoltre, per bambine e bambini è difficile segnalare la VF perché: 1) possono non concepire le proprie esperienze come maltrattamento, 2) possono non essere in grado di accedere ai servizi in modo autonomo (per esempio, per mancanza di mezzi di trasporto) oppure 3) possono aver bisogno di un sostegno esterno (per esempio, del corpo docente) per riferire le proprie esperienze (24, 25). Inoltre, le leggi sull’obbligo di segnalazione possono spesso scoraggiare un coinvolgimento sincero nei servizi per la VF, perché madri e padri possono temere l’incarcerazione del partner (26), la disgregazione della famiglia o l’intervento dei servizi di tutela dei minori con il conseguente allontanamento della prole (21). Sebbene l’obbligo di segnalazione sia necessario in alcuni casi, l’elaborazione delle politiche e l’erogazione dei servizi devono essere flessibili, perché approcci rigidi possono involontariamente peggiorare la qualità della vita quando vengono applicati senza una giustificazione sufficiente.

Effetti e costi della VF

Chi non cerca o non riceve sostegno per le proprie esperienze di VF corre un rischio maggiore di subirne gli effetti negativi (20). La VF può causare lesioni (per esempio, fratture, traumi alla testa e al collo, ecchimosi) (22), ricoveri ospedalieri e persino la morte (2), oltre a conseguenze emotive come paura, vergogna, imbarazzo, isolamento e lutto (21, 27). Anche chi sfugge alla violenza corre un rischio maggiore di sviluppare in seguito problemi di salute mentale come ansia, depressione e disturbi da uso di sostanze (20, 28). Oltre agli esiti sanitari avversi, la VF aumenta la probabilità di disoccupazione, di redditi più bassi (29), di condizione di senza dimora (30) e di risultati scolastici insoddisfacenti (31, 32), tutti fattori associati a una qualità della vita ridotta.

La VF non solo produce effetti diversi che riducono la qualità della vita a livello mondiale (33), ma si stima anche che costi all’economia mondiale almeno l’8% del prodotto interno lordo (34, 35). I costi associati in termini di assistenza sanitaria, giustizia, servizi sociali e produttività lavorativa sono considerevoli (36). Uno studio condotto negli Stati Uniti ha stimato che la violenza contro le donne e contro gli uomini costasse rispettivamente circa 3.300 miliardi e 281 miliardi di dollari statunitensi nell’arco della vita, per un totale di 3.600 miliardi di dollari (37). Un altro studio ha stimato che la violenza contro l’infanzia costi 7.000 miliardi di dollari statunitensi l’anno a livello mondiale (35). Investire nei servizi per la VF può ridurre al tempo stesso gli effetti della VF sulla qualità della vita e il relativo onere economico.

Servizi di intervento per la VF

Sono stati ideati numerosi servizi per sostenere le famiglie che vivono situazioni di VF. I servizi di visite domiciliari possono comprendere counseling, sostegno ed educazione per le figure genitoriali (10), come le visite di «ascolto» che promuovono la salute mentale (38) e l’orientamento all’interazione tra figure genitoriali e prole per favorire dinamiche familiari più sane e ridurre la VF (39). I risultati dimostrano che i servizi di visite domiciliari riducono in generale il maltrattamento infantile (10) e riducono anche la violenza tra partner, almeno nel breve periodo (40). Anche altri servizi, come quelli dedicati all’uso di sostanze e ai problemi di salute mentale (41), al maltrattamento tra fratelli e sorelle (42) e alle difficoltà socioeconomiche (43), sembrano promettenti per ridurre la VF. Tuttavia, i servizi di intervento per uomini maltrattanti, ideati per ridurre i comportamenti violenti di chi maltratta nella coppia attraverso l’educazione, la condivisione di esperienze e la ristrutturazione cognitiva, sembrano meno efficaci (9). Qualunque sia il tipo di servizio, la sua efficacia è in ultima analisi compromessa da un coinvolgimento insufficiente delle persone iscritte (44–47). Comprendere le barriere e i facilitatori del coinvolgimento potrebbe aiutare a definire strategie più efficaci che promuovano un coinvolgimento maggiore e, in definitiva, esiti migliori per le persone della famiglia che subiscono o agiscono la VF.

Barriere e facilitatori del coinvolgimento nei servizi per la VF

Anche se le famiglie si iscrivono inizialmente ai servizi per la VF, un coinvolgimento duraturo può essere ostacolato da numerosi fattori, oltre che dallo stigma, dalla discriminazione e dai valori personali delle famiglie e del personale dei servizi (23, 27, 48). La VF è spesso aggravata da problemi familiari più ampi, come l’instabilità economica, le difficoltà lavorative, il livello socioeconomico del quartiere, le concezioni culturali, i disturbi da uso di sostanze, il livello di istruzione e il trauma intergenerazionale, tra gli altri (20, 49). Questi fattori possono diventare priorità concorrenti che mettono alla prova il coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF (50). Le persone che si identificano con gruppi minoritari (per esempio, minoranze razziali, sessuali o di genere) possono inoltre trovarsi di fronte a ulteriori forze sociali, come discriminazioni, miti e stigmi, che incidono sulla ricerca di aiuto (48, 51).

Al contrario, diversi fattori sembrano facilitare il coinvolgimento nei servizi per la VF. È stato dimostrato che risposte calorose, ottimiste e di sostegno da parte del personale dei servizi favoriscono il coinvolgimento nei servizi per la VF (26, 48, 52). Per esempio, nei servizi per la VF rivolti agli uomini, un rapporto più solido tra chi eroga il servizio e chi lo riceve è stato associato a una riduzione della violenza nella coppia (53). Inoltre, i formati di gruppo possono favorire il coinvolgimento nei servizi per la VF promuovendo un’esperienza collettiva in un ambiente sicuro e libero da stigma, se attuati in modo appropriato (54). Ci si attende che i servizi per la VF che riducono efficacemente le barriere e valorizzano i facilitatori ottengano livelli più elevati di coinvolgimento delle famiglie.

Scopo della revisione

A nostra conoscenza, non è mai stata condotta una revisione sulle barriere e sui facilitatori che rafforzano il coinvolgimento delle persone nei servizi per la VF. Questa revisione realista, condotta in modo sistematico, si è quindi proposta di: 1) sintetizzare la letteratura sulle barriere e sui facilitatori del coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF e 2) raccomandare, sulla base dei risultati pertinenti, strategie in grado di suscitare un maggiore coinvolgimento nei servizi per la VF.

Materiali e metodi

Attraverso i metodi della revisione realista (55) sono state individuate le barriere e i facilitatori del coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF. L’approccio della revisione realista, condotto in modo sistematico, ha consentito di determinare in modo pragmatico le barriere e i facilitatori del coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF. Questi risultati sono stati dapprima sintetizzati in modo descrittivo e poi interpretati in chiave realista nella discussione, per elaborare possibili strategie volte ad aumentare il coinvolgimento nei servizi per la VF in funzione del contesto e dei meccanismi potenziali. Inoltre, questo approccio ha permesso di raccomandare strategie pertinenti affinché i servizi possano suscitare un maggiore coinvolgimento nei servizi per la VF (55, 56). Poiché non sono stati raccolti dati primari, non è stata necessaria l’approvazione di un comitato etico.

Strategia di ricerca e criteri di inclusione

Gli studi inclusi: 1) erano sottoposti a revisione tra pari; 2) erano redatti in inglese; 3) comprendevano una struttura familiare composta da almeno una figlia o un figlio e da una o più madri e/o uno o più padri; 4) descrivevano almeno una barriera e/o un facilitatore che incideva sul coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF; 5) non riguardavano interventi medici; 6) potevano essere stati condotti in qualsiasi area geografica; 7) potevano includere qualsiasi profilo demografico di partecipanti; 8) potevano adottare la prospettiva delle persone della famiglia che subivano o agivano la VF o quella del personale dei servizi che le seguiva; e 9) potevano avere un disegno quantitativo, qualitativo o misto. Sono stati esclusi gli studi che esaminavano donne o uomini che vivevano situazioni di VF, compresa l’IPV, se queste persone non erano madri, padri o caregiver, la letteratura non sottoposta a revisione tra pari, la letteratura grigia e gli studi incentrati su strategie di prevenzione della VF in cui la VF non si era ancora verificata.

È stata interrogata dapprima APA PsycINFO (OVID), quindi la ricerca è stata adattata alle altre banche dati, ossia CINAHL Plus with Full Text (Ebsco), SocINDEX with Full Text (Ebsco), Family & Society Studies Worldwide (Ebsco) e Social Work Abstracts (Ebsco). La strategia di ricerca è stata elaborata sotto la guida di una bibliotecaria esperta in scienze della salute (KAH) e adattata ed eseguita da due membri del gruppo di ricerca (JW, DC). La strategia di ricerca si articolava nei seguenti concetti: famiglia (ossia figure genitoriali, caregiver, giovani), coinvolgimento (ossia coinvolgersi, partecipare), violenza (ossia trascuratezza, abuso fisico, sessuale o emotivo) e intervento (ossia programmi, servizi). Le parole chiave e i descrittori sono stati adattati all’indicizzazione di ciascuna banca dati. Tutte le strategie di ricerca sono disponibili (vedi Tabelle supplementari A–E).

Tutte le ricerche sono state effettuate il 13 agosto 2024. I record recuperati (n=2.218) sono stati caricati su Covidence (57), una piattaforma web progettata per la realizzazione di revisioni che facilita l’organizzazione, lo screening e l’estrazione dei dati. Quattro persone (SK, JW, DC, LM) hanno effettuato lo screening di titoli e abstract; tutte hanno svolto uno screening pilota su 50 fonti di evidenza scelte a caso, ottenendo un accordo superiore al 90%. Dopo l’eliminazione manuale e automatica dei duplicati (n=884), 1.334 fonti di evidenza sono state vagliate nella fase di titoli e abstract, individuando 85 studi da leggere in versione integrale. Cinque persone (SK, JW, CP, DC, NL) hanno vagliato i testi integrali applicando gli stessi criteri di inclusione. Degli 85 studi vagliati, 21 sono stati inclusi per l’estrazione dei dati, e altri 3 studi sono stati individuati in seguito all’esame delle bibliografie di revisioni pertinenti. Un diagramma di flusso PRISMA illustra il processo di screening insieme ai motivi di esclusione in fase di lettura integrale (Figura 1).

Estrazione e sintesi dei dati

Tre membri del gruppo di ricerca (DC, LM, AT) hanno elaborato e testato un modulo per estrarre, organizzare e sintetizzare dati e risultati. Altri tre (SK, JW, DC) hanno estratto le informazioni pertinenti sugli studi (ossia disegno, composizione demografica, paese di origine, dimensione del campione) per caratterizzare gli studi inclusi. I risultati sono stati sintetizzati in modo iterativo per individuare schemi ricorrenti che spiegassero come barriere e facilitatori influenzassero il coinvolgimento nei servizi per la VF in contesti e popolazioni diversi. Sebbene i risultati siano stati inizialmente organizzati in base alle barriere e ai facilitatori propri di ciascun gruppo destinatario (ossia famiglie/figure genitoriali, madri, padri, minori), includendo le prospettive del personale dei servizi quando i dati erano disponibili, l’interpretazione ha considerato anche le condizioni contestuali e i possibili meccanismi sottostanti che possono contribuire a spiegare gli esiti in termini di coinvolgimento nei servizi per la VF. Questo approccio di impostazione realista mirava a comprendere meglio che cosa funziona, per chi e a quali condizioni. Questi schemi esplicativi hanno orientato l’elaborazione delle raccomandazioni e del modello concettuale presentato più avanti, nella discussione. Non è stata effettuata una valutazione formale della qualità, perché le revisioni realiste privilegiano il contributo delle evidenze alla comprensione esplicativa e allo sviluppo teorico, anziché concentrarsi sui punteggi di qualità degli studi.

Risultati

Degli studi inclusi (n=24), la maggior parte è stata condotta negli Stati Uniti (n=11), seguiti da Australia (n=6), Svezia (n=2), Regno Unito (n=1), Irlanda (n=1), Libano (n=1), Cina (n=1) e da uno studio che copriva più regioni (ossia Macedonia del Nord, Repubblica di Moldova e Romania). I disegni più frequenti erano qualitativi (n=13), seguiti da studi controllati randomizzati (n=5), studi quasi sperimentali (n=2), studi a metodi misti (n=2) e valutazioni di programmi (n=2). Le informazioni sugli studi inclusi sono disponibili (Tabella supplementare F).

Barriere al coinvolgimento delle famiglie, delle madri e dei padri nei servizi per la VF

Otto studi hanno descritto barriere al coinvolgimento delle famiglie, delle figure genitoriali e dei minori nei servizi per la VF. Di questi, due hanno valutato le barriere dal punto di vista del personale dei servizi di tutela dei minori, mentre sei le hanno esaminate dal punto di vista delle persone della famiglia. Un diagramma di Venn offre un confronto visivo delle barriere individuate (Figura 2).

Barriere al coinvolgimento delle famiglie

Prospettive del personale dei servizi. Due studi hanno esaminato le barriere al coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF. Entrambi hanno raccolto in modo qualitativo le prospettive del personale dei servizi sulle barriere che incidevano sul coinvolgimento di figure genitoriali e minori nei servizi per la VF. Il personale dei servizi di tutela dei minori ha indicato come barriere al coinvolgimento i giudizi espressi da chi opera nei servizi e il ricorso a tattiche coercitive volte a fare pressione sulle famiglie (per esempio, minacce, comportamenti umilianti) (58). Svensson et al. (59) hanno individuato altre tre barriere al coinvolgimento nei servizi per la VF a partire dalle prospettive, raccolte in modo qualitativo, delle persone che conducevano gruppi di sostegno nei servizi di tutela dei minori: 1) la resistenza di madri e padri al coinvolgimento della prole, dovuta alla vergogna; 2) la percezione che le figure genitoriali hanno dei servizi di tutela dei minori; e 3) la difficoltà delle figure genitoriali ad ammettere le esperienze di VF.

Barriere al coinvolgimento delle madri

Cinque studi hanno esaminato le barriere al coinvolgimento delle madri nei servizi dal punto di vista delle figure genitoriali.

Prospettive genitoriali. Leckey et al. (60) hanno descritto in modo qualitativo le barriere al coinvolgimento delle madri in un intervento integrato (wraparound) che riuniva diversi programmi per la genitorialità, denominato Children At Risk Model. Tra le barriere individuate figuravano la difficoltà a comprendere i contenuti del servizio, la convinzione che tali contenuti non fossero adatti alla fase di sviluppo della prole più grande, una promozione carente, la ripetitività dei contenuti, l’abbandono del programma da parte di altre persone del gruppo, la povertà, l’instabilità abitativa, l’isolamento sociale, la paura, lo stigma e i problemi di salute mentale (60).

Per quanto riguarda i servizi di visite domiciliari, Fogarty et al. (61) hanno fornito, attraverso interviste con madri, indicazioni sulle barriere al coinvolgimento genitoriale nei servizi di sostegno Home Parenting Education support services (HoPES). Tra le barriere individuate figuravano lo stress della vita quotidiana, la malattia di una figlia o di un figlio, la paura del giudizio, le esigenze concorrenti, la transizione alla genitorialità, la difficoltà a coinvolgere il partner quando le madri desideravano la sua partecipazione, lo stress e la stanchezza, la copertura limitata delle diverse questioni legate alla genitorialità, l’intensità dei colloqui di presa in carico, la mancanza di fiducia, la scarsa conoscenza dei servizi, la rigidità dei cicli di servizio, la carenza dei processi di invio e la durata complessiva del servizio (61). Sulla base di dati qualitativi, anche Balgopal et al. (62) hanno individuato la malattia della prole come barriera, mentre Williams et al. (63) hanno indicato l’intensità del servizio e la mancanza di servizi per l’infanzia come barriere al coinvolgimento materno. Entrambi gli studi hanno inoltre individuato i conflitti di orario come un fattore che ostacolava il coinvolgimento nel servizio (62, 63). Nello studio su 140 figure genitoriali (137 madri; tasso di completamento del 75%), anche il fatto di subire violenza da partner intimo è stato individuato come barriera al coinvolgimento delle madri in servizi per la VF volti a ridurre l’abuso e la trascuratezza nei confronti dell’infanzia (63).

Infine, con un disegno a metodi misti, Farrell et al. (64) hanno valutato il Supportive Housing for Families Programme su 41 figure genitoriali (40 madri), un programma ideato per fornire un sostegno abitativo immediato a madri alle prese con difficoltà abitative e con i servizi di tutela dei minori. La scarsa comprensione del ruolo della figura professionale e un rapporto meno solido tra chi eroga il servizio e chi lo riceve si traducevano in punteggi di coinvolgimento genitoriale più bassi (punteggio medio inferiore a 5.3) sul Parent Engagement Measure (65), rispetto a chi riferiva un rapporto più solido con la propria figura di riferimento (punteggio medio superiore a 5.9) (64).

Barriere al coinvolgimento dei padri

Prospettive genitoriali. Uno studio ha individuato barriere al coinvolgimento dei padri nei servizi per la VF. In questo studio controllato randomizzato, Duggan et al. (66) hanno esaminato il coinvolgimento di padri violenti e non violenti in servizi di visite domiciliari e hanno osservato che solo la metà delle famiglie partecipanti era ancora coinvolta dopo un anno, il che riflette un abbandono considerevole (66). I padri fisicamente violenti, con un consumo elevato di alcol, occupati (per esempio, per la difficoltà di coordinare gli orari degli interventi) o che vivevano separati dalla partner o la vedevano raramente avevano minori probabilità di partecipare ai servizi di visite domiciliari (66).

Barriere al coinvolgimento dei minori

Prospettive del personale dei servizi. Un solo studio ha riferito esplicitamente sulle barriere al coinvolgimento dei minori nei servizi per la VF. Svensson et al. (59) hanno indicato che il fatto che bambine e bambini non fossero consapevoli dei problemi legati alla VF o tenessero per sé le proprie esperienze comprometteva il loro coinvolgimento attivo nei servizi per la VF.

Facilitatori del coinvolgimento di famiglie, madri, padri e minori nei servizi per la VF

In totale, ventidue studi hanno esaminato i facilitatori del coinvolgimento nei servizi per la VF di famiglie e figure genitoriali, comprese madri, padri e minori. I risultati provengono da diverse modalità di intervento e disegni di studio; sette studi descrivono le prospettive del personale dei servizi, tra cui il personale delle visite domiciliari (n=1), assistenti sociali (n=2), personale dei servizi di tutela dei minori (n=3) e counselor (n=1).

Facilitatori del coinvolgimento delle famiglie

Dieci studi hanno esaminato i facilitatori del coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF. Questi studi hanno adottato la prospettiva delle figure genitoriali (n=4), quella del personale dei servizi (n=5; 3 dei servizi di tutela dei minori, 1 di assistenti sociali, 1 del personale delle visite domiciliari) o entrambe (n=1) per valutare i fattori che rendono possibile il coinvolgimento genitoriale nei servizi per la VF. Un diagramma di Venn offre un confronto visivo dei facilitatori (Figura 3).

Prospettive genitoriali. Strolin-Goltzman et al. (67) hanno esaminato l’effetto di una versione online di The Breakthrough Parenting Curriculum su figure genitoriali seguite dal sistema di tutela dei minori. Le persone partecipanti hanno mostrato tassi di completamento elevati (72%), apparentemente attribuibili all’accessibilità e alla gratuità dell’intervento online, sebbene questo aspetto non sia stato analizzato esplicitamente né tratto dalle prospettive delle persone partecipanti (67). In una valutazione qualitativa di un servizio di formazione per la genitorialità (62), le visite domiciliari effettuate prima e durante il programma di formazione sembravano preparare madri e padri e aumentarne il coinvolgimento (tasso di frequenza dell’83%; tasso di abbandono del 6%). Madri e padri hanno indicato l’interesse, l’impegno, il sostegno e il rinforzo positivo mostrati dal personale durante le visite domiciliari come facilitatori chiave del coinvolgimento (62).

Chaffin et al. (68) hanno confrontato, con uno studio controllato randomizzato, un orientamento automotivazionale con un orientamento informativo standard tra figure genitoriali seguite dai servizi di tutela dei minori per maltrattamento fisico e/o trascuratezza della prole. L’orientamento automotivazionale esponeva madri e padri a storie di genitorialità riuscite e motivanti e li incoraggiava a individuare i propri problemi attuali, a riflettere sui propri obiettivi e a impegnarsi a cambiare il proprio comportamento (68). Questo approccio ha prodotto tassi di permanenza più elevati (85%) rispetto all’orientamento informativo standard (56%) (68), e una permanenza del 100% è stata osservata tra le figure genitoriali che avevano riferito una motivazione da bassa a moderata prima di ricevere l’orientamento motivazionale.

In un altro studio controllato randomizzato che confrontava il servizio di visite domiciliari SafeCare1 con i servizi abituali (Services as Usual) in famiglie culturalmente diverse, Damashek et al. (69) hanno valutato approcci al coinvolgimento misurati attraverso la soddisfazione delle famiglie e il raggiungimento degli obiettivi. Il coinvolgimento delle persone partecipanti era favorito da figure professionali che dimostravano una maggiore competenza culturale (69). Chi rispettava le differenze culturali (ossia usava un linguaggio comprensibile, rispettava valori e credenze culturali, evitava giudizi negativi) e prendeva in considerazione la famiglia allargata e la comunità (ossia lasciava alla famiglia autonomia nelle decisioni e nel monitoraggio dei progressi, si avvaleva dei sostegni comunitari e familiari) favoriva un maggiore coinvolgimento delle persone partecipanti (69).

Prospettive del personale dei servizi. Healy e Darlington (70) hanno utilizzato una vignetta di studio di caso qualitativo per esaminare le strategie del personale dei servizi di tutela dei minori per coinvolgere le famiglie. Hanno individuato tre principi fondamentali: 1) il rispetto, che comprende il riconoscimento delle prospettive, delle conoscenze e delle opinioni di ogni persona della famiglia, compresi i minori, anche quando contribuiscono alla VF; 2) l’appropriatezza, che rimanda a valutazioni familiari adeguate, alla costruzione di un rapporto di fiducia e all’inclusione dei minori nelle decisioni; e 3) la trasparenza, che sottolinea l’apertura sui punti di forza e di debolezza del coinvolgimento di minori e figure genitoriali lungo tutto il percorso. Il personale dei servizi coinvolto in uno studio condotto da Seekamp et al. (58) ha confermato questi risultati, sottolineando però anche l’importanza di collaborare con altri enti e servizi. Nel frattempo, in un altro studio, il personale del servizio sociale si è concentrato sui tempi, indicando che entrare rapidamente in contatto con le persone della famiglia dopo l’iscrizione facilitava il coinvolgimento (71). In un altro studio qualitativo, il personale dei servizi di tutela dei minori ha individuato quattro approcci per destigmatizzare l’erogazione dei servizi: 1) bilanciare la normalizzazione della situazione familiare con il riconoscimento dei bisogni dei minori; 2) preparare minori e figure genitoriali attraverso incontri iniziali; 3) creare un senso di normalità; e 4) adottare strategie di reclutamento mirate (ossia promozione tramite volantini, annunci, post sui social media, pagine web ed eventi di networking) che separino i gruppi di sostegno dai servizi di tutela dei minori (59). Bellamy et al. (72) hanno riportato risultati simili nel loro studio qualitativo e hanno individuato inoltre diversi facilitatori del coinvolgimento genitoriale nei servizi per la VF, tra cui: 1) rispondere ai bisogni socioeconomici come istruzione, lavoro e alloggio; 2) porre domande coerenti, che cambino solo quando variano i bisogni o la frequenza delle figure genitoriali; 3) invitare le famiglie a eventi esterni al servizio per la VF in senso stretto; 4) inviare promemoria sul servizio; 5) organizzare gli orari tenendo conto degli impegni di madri e padri; e 6) offrire incentivi alla partecipazione.

Prospettive sia genitoriali sia del personale dei servizi. Fitz-Symond et al. (73) hanno descritto in modo qualitativo un servizio di advocacy tra pari per figure genitoriali, in cui figure di advocacy tra pari con esperienza vissuta, sotto supervisione, venivano assegnate a famiglie seguite dai servizi di tutela dei minori, con tre fasi di intervento: 1) la fase precedente all’intervento della figura di advocacy, in cui la persona veniva abbinata alla famiglia in base ai suoi bisogni multidimensionali; 2) la fase di intervento, in cui la figura di advocacy offriva sostegno emotivo, orientamento e contatti con figure professionali; e 3) il sostegno continuativo, in cui la figura di advocacy continuava ad assicurarsi che la famiglia si sentisse ascoltata (73). Queste fasi sembravano favorire il coinvolgimento genitoriale nei servizi di tutela dei minori, aiutando madri e padri ad affrontare la diffidenza, gli squilibri di potere, le difficoltà emotive e il linguaggio e le procedure complessi propri del sistema di tutela dei minori (73).

Facilitatori del coinvolgimento delle madri

Sette studi hanno esaminato i facilitatori del coinvolgimento delle madri nei servizi per la VF, adottando la prospettiva delle madri (n=6) e quella del personale dei servizi (n=1; personale delle visite domiciliari).

Prospettive genitoriali. Nel loro studio qualitativo basato su interviste semistrutturate, Fogarty et al. (61) hanno riferito che i comportamenti, gli stili comunicativi e le caratteristiche del personale clinico erano facilitatori importanti del coinvolgimento. In particolare, il personale clinico che dimostrava competenza e forniva informazioni pertinenti accresceva la fiducia delle madri (61). Una comunicazione non giudicante, che normalizzava le difficoltà familiari, aumentava l’agio delle madri durante le visite domiciliari, le incoraggiava a porre domande e riduceva la minaccia percepita (61). Inoltre, dare seguito alle richieste delle madri rafforzava l’affidabilità del servizio, la pertinenza del trattamento, la relazione terapeutica, le cognizioni e le convinzioni delle figure genitoriali sul trattamento e l’erogazione del servizio nel suo complesso (61). Oltre alle caratteristiche del personale, i promemoria settimanali, il trasporto e l’offerta di servizi per l’infanzia sono stati individuati come fattori che aumentavano il coinvolgimento delle madri in uno studio a metodi misti dedicato a un servizio di formazione di gruppo (63). Inoltre, un solido rapporto tra figura professionale e madre e una durata più breve dell’intervento sono risultati predittori significativi di un maggiore completamento del servizio in uno studio controllato randomizzato su Families Connection, un servizio territoriale che mira a individuare e soddisfare i bisogni familiari (il 98% del campione era costituito da madri) (74). Anche una sintomatologia depressiva materna più marcata prediceva un maggiore coinvolgimento nel servizio per la VF, in particolare il suo completamento (74).

Chablani e Spinney (75) hanno adottato un approccio più interdisciplinare nella loro valutazione del programma Circle of Care, che combinava visite domiciliari, colloquio motivazionale, programmi educativi e gruppi di sostegno. Per coinvolgere giovani madri ad alto rischio, con un elevato tasso di permanenza (90%), è stata utilizzata una strategia descritta come «contatto instancabile» (relentless outreach), che consisteva in tentativi di contatto continui anche quando le madri non raggiungevano la frequenza richiesta dal programma, unita a un solido rapporto tra figura professionale e madre basato sulla fiducia e sui bisogni della famiglia (75). In uno studio a metodi misti sul Supportive Housing for Families Programme, il coinvolgimento delle madri aumentava quando venivano migliorate la reperibilità e l’utilità della figura di riferimento (64). Oltre al rapporto tra figura professionale e madre, i risultati qualitativi e quantitativi hanno mostrato che le madri erano più coinvolte quando la figura di riferimento era piena di risorse, reattiva e spiegava efficacemente il proprio ruolo (64).

Un servizio Parenting Through Change for Reunification (PTC-R) culturalmente adattato ha coinvolto figure genitoriali (13 donne su 14) seguite dai servizi di tutela dei minori in un servizio di formazione di gruppo (76). Sul piano qualitativo, i facilitatori del coinvolgimento individuati comprendevano: 1) sessioni introduttive dedicate a spiegare l’intervento, alimentare la speranza e affrontare le emozioni negative vissute da chi aveva partecipato in precedenza; 2) occasioni di incontro tra figure genitoriali e prole per esercitare la genitorialità e sviluppare competenze dopo la perdita dell’affidamento; 3) la semplificazione dei materiali dell’intervento; e 4) la modifica degli esempi e dei giochi di ruolo per tenere conto delle differenze culturali e contestuali (76). Più precisamente, chi conduceva l’intervento ha adattato il linguaggio per mettere in discussione le percezioni normalizzate della VF e accrescere la comprensione delle sue implicazioni da parte delle figure genitoriali (76).

Prospettive del personale dei servizi. Bellamy et al. (72) hanno riportato risultati qualitativi in linea con studi precedenti e hanno individuato diversi facilitatori aggiuntivi del coinvolgimento delle madri, tra cui: 1) fornire alle famiglie beni di prima necessità come pannolini, vestiti e risorse per l’allattamento; 2) coinvolgere intenzionalmente le madri e chiedere loro di partecipare ad attività; 3) spiegare chiaramente lo scopo dei servizi; 4) offrire rinforzo positivo; e 5) usare telefonate e messaggi di promemoria.

Facilitatori del coinvolgimento dei padri

Sette studi hanno valutato i facilitatori che miglioravano il coinvolgimento dei padri violenti/maltrattanti nei servizi per la VF. Di questi, quattro hanno adottato la prospettiva del personale dei servizi (ossia 1 del personale delle visite domiciliari, 1 di counselor, 2 di assistenti sociali) e tre quella dei padri partecipanti.

Prospettive genitoriali. Guterman et al. (77) hanno esaminato il programma Dads Matter-HV, un servizio di visite domiciliari per padri, attraverso uno studio controllato randomizzato con un tasso di permanenza dell’84% a 12 mesi dall’iscrizione. Il momento giusto è stato individuato come un facilitatore importante del coinvolgimento dei padri nei servizi di visite domiciliari: era importante coinvolgerli quando era più praticabile farlo (per esempio, quando le questioni di sicurezza non destavano più preoccupazione e i padri erano effettivamente disponibili) (77). Inoltre, avviare Dads Matter-HV dopo la nascita anziché prima ha rappresentato un «momento magico» che ha favorito il coinvolgimento paterno.^77(p11) L’avvio postnatale ha migliorato il rapporto tra figura professionale e padre, il che a sua volta ha aumentato il sostegno del padre alla madre e ridotto il maltrattamento infantile (77). Oltre al momento giusto, i contenuti del servizio sono stati personalizzati per rispondere ai bisogni specifici di ogni famiglia, restando nei limiti delle risorse disponibili del servizio (77).

Inoltre, uno studio quasi sperimentale ha valutato un intervento di gruppo volto a ridurre i comportamenti maltrattanti dei padri nei confronti della partner e ha riferito un tasso di completamento dell’82,4% (78). Le sessioni di gruppo permettevano agli uomini maltrattanti di condividere le proprie storie e i propri fattori di stress, di mettere in discussione le proprie convinzioni sulla relazione e di sviluppare consapevolezza e competenze relazionali, aumentando così il coinvolgimento nel servizio (78). I partecipanti hanno descritto il contesto come accogliente e utile, con una fiducia cresciuta nel tempo e bassi tassi di abbandono attribuibili al formato di gruppo (78). L’efficacia dei formati di gruppo nel coinvolgere i padri è stata dimostrata anche in altri gruppi culturali (ossia persone siriane e libanesi) per i quali la VF e la salute mentale sono argomenti tabù (79).

Prospettive del personale dei servizi. Bellamy et al. (72) hanno individuato numerosi facilitatori che aumentavano il coinvolgimento dei padri nei servizi per la VF, tra cui: 1) spiegare chiaramente l’effetto potenziale dei servizi sulla relazione tra padre e prole; 2) sottolineare l’importanza dei padri e il loro ruolo nella traiettoria di sviluppo della prole; 3) coinvolgere intenzionalmente i padri chiedendo loro quali siano i loro bisogni, le loro preoccupazioni e i loro obiettivi genitoriali; 4) informarsi in modo specifico sui loro bisogni e obiettivi lavorativi; 5) trattarli da esperti; 6) incoraggiare i padri a partecipare alle attività; 7) usare piattaforme online quando i padri sono fisicamente assenti; 8) invitare i padri ad attività esterne ai servizi in senso stretto (per esempio, feste da ballo per famiglie, eventi padre-figli); 9) puntare sulla costruzione del rapporto di fiducia e sul loro agio; 10) lasciare informazioni per i padri o coinvolgerli indirettamente attraverso le madri quando sono fisicamente assenti; e 11) ricorrere a incentivi.

In uno studio condotto con counselor, sono stati individuati cinque facilitatori del lavoro con uomini che mettono in atto comportamenti maltrattanti o violenti (80). Si trattava di: 1) «notare ed essere curiosi», che consisteva nel riconoscere la VF e nell’incoraggiare i padri a identificare da sé i propri comportamenti maltrattanti; 2) «bilanciare», che si concentrava sul discutere i costrutti di genere prestando attenzione sia alle esperienze della persona che agisce la VF sia a quelle della persona che la subisce; 3) «concentrarsi su di lui per lei», che incoraggiava gli uomini a intraprendere un counseling per sostenere meglio la propria partner, contestualizzando il discorso sull’etica e sul potere; 4) «potere e controllo», che esaminava le interazioni di coppia in uno spazio sicuro per individuare le tattiche di potere e di controllo; e 5) «possibilità», che incoraggiava a esplorare alternative alla VF all’interno della relazione (80). Questi risultati trovano eco nelle risposte qualitative del personale del servizio sociale, che sottolineavano l’importanza di creare legami di fiducia con le famiglie (71, 81). Più precisamente, il personale del servizio sociale ha descritto come facilitatori del coinvolgimento dei padri il ridurre le tensioni, l’evitare lo scontro e il sostenere e valorizzare i padri pur affrontando il comportamento maltrattante (81).

Facilitatori del coinvolgimento dei minori

Due studi hanno valutato i facilitatori che aumentavano il coinvolgimento dei minori nei servizi per la VF. Di questi, uno ha adottato la prospettiva di bambine e bambini, l’altro quella del personale del servizio sociale.

Prospettive dell’infanzia. Uno studio ha utilizzato laboratori musicali per coinvolgere, con un approccio centrato sull’infanzia, minori (n=15) tra gli 8 e i 14 anni che vivevano situazioni di vulnerabilità o di VF (82). Il laboratorio era facilitato dalla creazione di spazi sicuri e inclusivi e dalla priorità data alla voce di bambine e bambini attraverso un ascolto rispettoso e risposte adeguate (82). Era inoltre importante proporre un numero sufficiente di laboratori, affinché ogni minore avesse l’occasione di condividere le proprie esperienze (82).

Prospettive del personale dei servizi. Il personale dei servizi ha descritto, in modo qualitativo, anche l’attivazione di gruppi di sostegno per l’infanzia separati dai servizi di tutela dei minori, per migliorare le strategie di fronteggiamento e promuovere la resilienza (59). In particolare, creare un senso di normalità e inserire attività creative come il disegno e il gioco favoriva il coinvolgimento dei minori nei gruppi di sostegno sulla VF (59).

Discussione

Questa revisione realista sembra essere la prima nel suo genere a individuare in modo sistematico barriere e facilitatori in grado di orientare strategie efficaci per aumentare la frequenza e il coinvolgimento attivo delle famiglie nei servizi per la VF. Dei 24 studi inclusi, la maggior parte si concentrava sulle barriere e sui facilitatori del coinvolgimento delle famiglie o delle figure genitoriali nel loro insieme, anziché esaminare separatamente madri, padri o minori. Nel complesso, i risultati mettono in luce diverse caratteristiche, atteggiamenti e comportamenti del personale dei servizi che facilitavano il coinvolgimento nei servizi per la VF, tra cui mostrare interesse per le famiglie, la competenza culturale e il prendersi il tempo di costruire un rapporto di fiducia. Anche favorire l’accessibilità (per esempio, rispondendo alle difficoltà socioeconomiche o con formati online), adottare un’assistenza centrata sulla famiglia nei servizi territoriali per la VF (83) e attuare approcci preparatori come le sessioni introduttive sono stati individuati come facilitatori importanti del coinvolgimento nei servizi per la VF. Inoltre, ogni gruppo presentava barriere e facilitatori specifici delle proprie esperienze e dei propri bisogni. Adottando l’approccio della revisione realista, la discussione si concentra sull’interpretazione delle barriere e dei facilitatori individuati per comprendere i fattori contestuali specifici e i possibili meccanismi che possono influire sugli esiti del coinvolgimento nei servizi per la VF.

Rafforzare il coinvolgimento delle famiglie

I risultati di questa revisione possono essere organizzati in tre sezioni dedicate al processo di presa in carico, all’avvio del servizio e all’erogazione del servizio, come sintetizzato nella Figura 4. Si possono formulare raccomandazioni per ciascuno di questi momenti chiave, in grado di migliorare il coinvolgimento nei servizi per la VF.

Processo di presa in carico

Questi risultati suggeriscono che le figure professionali con caratteristiche ed esperienze vissute simili a quelle delle famiglie che sostengono sono nella posizione migliore per attingere alla propria esperienza e creare un ambiente empatico e comprensivo che favorisca il coinvolgimento familiare (67, 73). Ciò è in linea con la letteratura esistente, secondo cui la rappresentatività nel personale dei servizi migliora la comprensione reciproca tra servizi e famiglie, in particolare in ambito sanitario e nei servizi sociali (48, 84). Quando non sono disponibili figure professionali con queste caratteristiche, o quando sono troppo onerose, i servizi per la VF possono valutare di integrare figure di advocacy tra pari con esperienza vissuta, per aiutare le famiglie a sentirsi comprese mentre si orientano nei servizi (73). Normalizzando le esperienze di VF delle famiglie attraverso un’esperienza condivisa, il coinvolgimento diventa più probabile.

I servizi che affrontano e riducono le disuguaglianze socioeconomiche possono migliorare il coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF aumentandone l’accessibilità (60, 63). Sebbene le difficoltà socioeconomiche siano ben note come barriere al coinvolgimento nei servizi (85, 86), i risultati di questa revisione hanno mostrato priorità specifiche per ciascun gruppo. Per esempio, le madri sottolineavano l’offerta di servizi per l’infanzia, il trasporto e i bisogni di base legati alla prole (per esempio, i pannolini) come facilitatori del coinvolgimento, mentre descrivevano la povertà, gli orari di lavoro e la precarietà abitativa come barriere. I padri, invece, sottolineavano la sicurezza alimentare come facilitatore del coinvolgimento, mentre le esigenze lavorative costituivano una barriera. Questi risultati riflettono ruoli di genere più ampi, per cui ci si aspetta che le madri si occupino della prole pur mantenendo un lavoro (87), mentre dai padri ci si aspetta più spesso che provvedano al sostentamento economico (86). Di conseguenza, i bisogni socioeconomici di ciascuna figura genitoriale devono essere affrontati prima di avviare i servizi per la VF, affinché l’attenzione si concentri sul coinvolgimento nel servizio e non sul superamento delle difficoltà socioeconomiche e di accessibilità.

I formati online, individuati come facilitatori del coinvolgimento dalle famiglie in generale e dai padri in particolare, possono ridurre efficacemente le barriere legate al trasporto, al lavoro e alla cura della prole. Ciò è particolarmente pertinente quando i contesti socioculturali, la geografia e l’alfabetizzazione digitale vengono presi in considerazione lungo tutta l’implementazione (88). Sebbene nessuno degli studi inclusi in questa revisione abbia individuato i formati online come facilitatore del coinvolgimento delle madri in particolare, diversi studi hanno evidenziato livelli più bassi di maltrattamento infantile tra le madri iscritte a servizi online per la genitorialità (89), il che indica che l’accessibilità dei formati online potrebbe essere estesa alle madri per favorirne il coinvolgimento.

I servizi per la VF possono anche valutare di offrire sostegni economici, come la copertura delle spese per i servizi per l’infanzia o per il trasporto, per facilitare il coinvolgimento (90). Queste forme di sostegno dovrebbero essere considerate anche dai grandi enti finanziatori, come i governi e i decisori politici, come investimenti a monte nella prevenzione e nell’intervento precoce. Sostenere economicamente il coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF può portare a una riduzione dei casi di VF e dei costi a valle che ne derivano (per esempio, sanitari, giudiziari, legati alla perdita di produttività).

Per esempio, pur concentrandosi specificamente sull’IPV, Varcoe et al. (36) hanno stimato che la violenza contro le donne comportasse una spesa sanitaria annua di 13.162,39 dollari canadesi (CAD) per donna, anche con ipotesi prudenti. In questo contesto, il sostegno economico ricevuto attraverso servizi per la VF che riducono in modo significativo l’esposizione alla violenza può avere ricadute economiche a valle. Per illustrare questo potenziale: se un servizio per la VF costasse 10.000,00 CAD (cifra ipotetica) l’anno per donna e fosse associato alla prevenzione dell’esposizione alla violenza, il risparmio previsto sarebbe di circa 3.150 CAD per donna all’anno. Considerato che nel 2011 in Canada circa 78.000 donne hanno subito IPV (cifra probabilmente sottostimata) (91), questo calcolo illustrativo corrisponderebbe a circa 245.700.000 CAD di costi potenzialmente evitati. Queste stime illustrative non vogliono essere un’analisi formale di costo-efficacia né una previsione dei risparmi effettivi, ma intendono mettere in evidenza la portata potenziale dell’onere economico associato alla VF in base a ipotesi semplificate.

Analogamente, si potrebbero ottenere notevoli riduzioni dei costi investendo nella prevenzione e nel sostegno precoce alle famiglie, così da ridurre i collocamenti di minori fuori dalla famiglia. Nel 2025, le famiglie affidatarie canadesi della Columbia Britannica ricevevano contributi mensili di mantenimento di 1.549,20 CAD per ogni minore tra 0 e 11 anni e di 1.726,33 CAD per ogni minore tra 12 e 19 anni (92). Un rapporto del Governo del Canada indica che almeno 61.104 minori erano collocati fuori dalla famiglia a marzo 2022 (93), il che corrisponde a circa 1,1 miliardi di dollari canadesi destinati ai servizi di affido familiare. Offrire un sostegno precoce alle famiglie può ridurre la necessità di collocamenti fuori dalla famiglia e quindi la spesa pubblica. Sostenere le famiglie che vivono situazioni di VF, dunque, non solo promuove la salute pubblica, ma può anche produrre benefici economici significativi a livello nazionale.

Avvio del servizio

Gli studi hanno sottolineato l’importanza di un rapporto tra servizio e famiglia fondato sulla fiducia, in linea con la letteratura più ampia (94). Ciò concorda anche con gli approcci di assistenza territoriale centrata sulla famiglia, che insistono sul creare e mantenere relazioni rispettose, adattare e contestualizzare l’assistenza, comunicare in modo efficace e sostenere l’autonomia familiare (83). La fiducia è importante perché le famiglie percepiscono spesso i servizi di tutela dei minori e gli altri servizi come minacciosi, a causa dell’autorità che questi sistemi possono esercitare sugli esiti per la famiglia e per la prole (94, 95). Al contrario, le tattiche coercitive come le minacce, che minavano la fiducia, sono state individuate come barriere al coinvolgimento nei servizi per la VF (58). La fiducia era favorita da figure professionali aperte, preparate, affidabili (ossia che davano seguito alle richieste o ai piani concordati) e culturalmente competenti (61). Quando il personale non disponeva di una formazione sufficiente per dimostrare apertura e competenza, le persone partecipanti avevano maggiori probabilità di abbandonare i servizi (64). Inoltre, l’importanza della competenza culturale nella costruzione del rapporto tra servizio e famiglia è in linea con la letteratura che mostra differenze culturali nella concettualizzazione e nella comprensione della VF, delle strutture e delle dinamiche familiari (96). La competenza culturale implica l’uso di un linguaggio e di comportamenti sensibili per affrontare le idee preconcette delle famiglie su un funzionamento familiare sano, senza colpevolizzarle, umiliarle o attaccarle (76). Sono presentati gli aspetti principali per costruire un solido rapporto tra servizio e famiglia (Tabella 1).

Poiché gli approcci preparatori rivolti a madri, padri e famiglie favorivano in generale il coinvolgimento nei servizi per la VF (59, 76, 97), mentre i colloqui di presa in carico intensi e i processi di avvio del servizio lo riducevano (61), si raccomanda che i servizi attuino strategie preparatorie (per esempio, colloquio motivazionale, sessioni introduttive) prima della partecipazione attiva ai servizi. I risultati della letteratura affine confermano inoltre l’importanza del primo contatto per ottimizzare l’efficacia e gli effetti dei servizi per la VF (98). L’uso di strategie preparatorie è in linea con la teoria sociale cognitiva (99), un quadro teorico che spiega il comportamento umano in funzione della fiducia di ogni persona nelle proprie capacità di superare le difficoltà e delle aspettative sui risultati (100). Inoltre, la teoria sociale cognitiva è stata applicata con successo per promuovere cambiamenti comportamentali ed esiti positivi in contesti diversi (101–105). Pur non essendo ancora state valutate esplicitamente nel contesto della VF, le strategie preparatorie sembrano riflettere aspetti chiave della teoria sociale cognitiva, accrescendo la conoscenza e la comprensione della VF da parte delle figure genitoriali prima di incoraggiare il cambiamento comportamentale.

Erogazione del servizio

Il coinvolgimento delle madri nei servizi per la VF era spesso ostacolato dalla paura dello stigma o del giudizio (60). Questo risultato è in linea con la letteratura esistente sul mito della «buona madre» (106). Il mito della «buona madre» affonda le radici in costrutti di genere che sostengono aspettative patriarcali sulla maternità, in cui standard genitoriali irrealisticamente elevati amplificano gli errori attribuiti alle madri (94, 106, 107). Per esempio, le madri che subiscono maltrattamenti sono state accusate di non essere in grado di proteggere la propria figlia o il proprio figlio (94). Inoltre, le madri con problemi di salute mentale vengono etichettate come «pazze», «instabili» o «squilibrate» (108), mentre quelle che svolgono un’attività professionale vengono demonizzate (107). Si comprende quindi perché le madri sottolineino le caratteristiche e i comportamenti favorevoli del personale dei servizi come facilitatori principali del coinvolgimento nei servizi per la VF: molte madri vivono uno stigma e una vergogna legati alle pressioni sociali sulla maternità, che possono frenare la ricerca di aiuto (94). Fare in modo che i servizi per la VF affrontino il mito della «buona madre» lungo tutta l’erogazione del servizio, tenendo conto di come queste aspettative possano variare tra le culture (109), potrebbe contribuire a ridurre i sentimenti di stigma e di vergogna delle madri e facilitarne il coinvolgimento.

Anche il contatto instancabile, che comprende tentativi di follow-up continui nonostante i contatti non andati a buon fine, è stato individuato come facilitatore del coinvolgimento delle madri nei servizi per la VF (75). Ciò valeva in particolare per le madri che cumulavano più vulnerabilità (per esempio, la povertà) (75), in linea con altri studi che mostrano tassi di permanenza più bassi tra le persone che affrontano difficoltà come l’insicurezza economica (110, 111). Analogamente, le madri la cui prole era stata allontanata dai servizi di tutela dei minori avevano maggiori probabilità di partecipare ai servizi per la VF quando veniva data loro la possibilità di esercitare attivamente le competenze genitoriali con la prole (76). Eliminare ogni contatto con la prole riduce il desiderio delle figure genitoriali di partecipare ai servizi per la VF (76). Le madri hanno quindi maggiori probabilità di coinvolgersi quando possono applicare direttamente le competenze genitoriali apprese nelle interazioni con la prole.

Le esperienze di stigma e di vergogna erano evidenti anche nei padri maltrattanti, che spesso trovavano difficile parlare delle proprie esperienze di VF, dei propri obiettivi e dei propri comportamenti, in particolare nelle culture in cui i valori patriarcali sono profondamente radicati nei contesti socioeconomici (78, 79). Sebbene i padri indicassero le caratteristiche positive del personale dei servizi come fattori che riducevano il loro stigma e la loro vergogna interiorizzati, avevano bisogno di essere inclusi intenzionalmente nei contenuti e nell’erogazione del servizio per sentirsi importanti (72). Ciò è in linea con i risultati di una metasintesi secondo cui i padri vengono spesso trascurati nei servizi di tutela dei minori (94), il che evidenzia la necessità di ripensare il modo in cui i servizi vengono erogati. Questa distinzione è particolarmente importante rispetto alle madri, che sono spesso considerate automaticamente la figura genitoriale principale e quindi privilegiate nei servizi di tutela dei minori (112). Sebbene le madri svolgano un ruolo rilevante nello sviluppo infantile (per esempio, l’allattamento, l’accudimento), un maggiore coinvolgimento paterno nella crescita della prole è stato associato anche a esiti più positivi sia per i minori (113, 114) sia per le madri (115). I servizi per la VF dovrebbero quindi essere progettati per sostenere e includere sia le madri sia i padri come partecipanti di pari importanza lungo tutta l’erogazione del servizio.

Un altro fattore che riduceva lo stigma e la vergogna interiorizzati dei padri e ne aumentava il coinvolgimento nei servizi per la VF era l’uso di formati di gruppo. I contesti di gruppo riducevano il senso di isolamento dei padri, trasformando un’esperienza individuale in un’esperienza collettiva (60), in particolare nelle culture in cui la VF è considerata un tabù più forte (79). Le interviste condotte con padri suggeriscono che i programmi di gruppo possono aiutare a normalizzare, anziché patologizzare, la rabbia paterna, riducendo così lo stigma e la vergogna che possono impedire il coinvolgimento (116). Chi conduce i gruppi deve tuttavia essere consapevole che i contesti di gruppo possono essere ritraumatizzanti (117). Se condotti in modo appropriato da una figura professionale formata e in condizioni di sostegno, i formati di gruppo possono aiutare i padri a superare emozioni e convinzioni negative interiorizzate, favorendo al tempo stesso il coinvolgimento nei servizi per la VF.

Gli approcci centrati sulla famiglia, informati sul trauma e interistituzionali sono fondamentali in tutte le fasi dei servizi per la VF

Famiglie, madri e padri hanno sottolineato l’approccio di assistenza territoriale centrata sulla famiglia come un facilitatore che migliora il coinvolgimento continuativo nei servizi per la VF (64), probabilmente perché risponde ai bisogni e alle preoccupazioni reali delle famiglie anziché a quelli presunti (94). Per esempio, una programmazione degli orari centrata sulla famiglia permette alle figure genitoriali di partecipare insieme o separatamente in base agli orari di lavoro, alla situazione di coppia e alle responsabilità di cura della prole, offrendo una flessibilità che favorisce la permanenza nei servizi (72). Inoltre, un approccio di assistenza centrata sulla famiglia pone tutte le persone della famiglia, compresi i minori quando opportuno, al centro delle decisioni, permettendo alle famiglie di definire gli esiti desiderati e di riconoscere quando e come hanno bisogno di sostegno lungo il percorso (118). Questi principi riflettono direttamente componenti fondamentali dei modelli di assistenza centrata sulla famiglia, tra cui l’adattamento e la contestualizzazione dell’assistenza e il sostegno all’autonomia familiare (83). L’istruzione e la formazione del personale dei servizi dovrebbero essere rafforzate attraverso politiche che definiscano chiaramente le responsabilità legate all’attuazione dell’assistenza centrata sulla famiglia. Ciò comprende l’apprendimento reciproco con le persone della famiglia, l’uso di un linguaggio che favorisca la comunicazione (119), l’empowerment delle famiglie attraverso un accompagnamento nelle decisioni anziché l’assunzione del controllo, e l’ampliamento della consapevolezza culturale, riconoscendo al tempo stesso quando le figure professionali hanno capacità limitate (per esempio, per barriere linguistiche) di coinvolgere determinate famiglie (118).

McGinn et al. (120) hanno condotto una revisione sistematica sugli esiti per i minori a rischio di abuso o trascuratezza coinvolti in processi decisionali di gruppo familiare, evidenziando implicazioni in larga parte positive (per esempio, il ricongiungimento con la famiglia d’origine) e, talvolta, negative (per esempio, un aumento dei maltrattamenti). Tuttavia, McCafferty et al. (121) hanno condotto una revisione ombrello sul coinvolgimento dei minori nei servizi di tutela e hanno riscontrato che la voce di bambine e bambini spesso non viene presa sul serio e che il rapporto tra minori e figure professionali è indispensabile per il loro coinvolgimento. Nel loro insieme, queste revisioni e i presenti risultati mettono in evidenza fattori chiave alla base di un approccio di assistenza centrata sulla famiglia. Per attuare pienamente l’assistenza centrata sulla famiglia, le figure professionali devono considerare i minori come interlocutori di pari dignità lungo tutto il processo decisionale nei servizi per la VF e farsi portavoce dei loro interessi quando le figure genitoriali non riconoscono il punto di vista della prole.

In alcuni casi, le famiglie che necessitano di più servizi per rispondere a bisogni complessi (per esempio, legati alla cultura, alla disabilità, alla situazione economica, al genere e all’uso di sostanze) possono essere sostenute meglio attraverso la collaborazione interistituzionale che attraverso invii non accompagnati (71). Il personale dei servizi ha indicato la collaborazione tra più enti come importante per coinvolgere efficacemente le famiglie che vivono situazioni di VF e costruire con loro relazioni di lavoro (122). Poiché le famiglie seguite dal sistema di tutela dei minori vengono spesso indirizzate verso servizi ed enti diversi, il che genera confusione, esitazione e paura (80), valorizzare al massimo le risorse territoriali attraverso la collaborazione interdisciplinare potrebbe rispondere meglio al complesso intreccio di bisogni familiari, personali, culturali e psicologici e consentire un’assistenza più personalizzata.

Inoltre, un approccio di assistenza informata sul trauma e sulla violenza (TVIC, secondo la sigla inglese) dovrebbe essere alla base dell’erogazione dei servizi per la VF. Mentre l’assistenza informata sul trauma mira a ridurre il rischio di ritraumatizzazione e a creare contesti di cura sicuri, la TVIC amplia questo approccio riconoscendo anche l’influenza delle disuguaglianze strutturali e sistemiche persistenti (123). La TVIC pone l’accento sulla consapevolezza del trauma e della violenza e dei loro effetti, dà priorità alla sicurezza fisica, emotiva e culturale, promuove una relazione centrata sulla persona e valorizza le risorse individuali e familiari (123). Inoltre, i servizi dovrebbero applicare la TVIC facilitando un’assistenza e invii personalizzati, anziché scaricare sulle famiglie l’onere di orientarsi da sole in sistemi di sostegno frammentati (123). Davies et al. (124) hanno individuato diversi principi chiave alla base della TVIC, tra cui garantire la sicurezza, il sostegno emotivo, la piena realizzazione delle persone sopravvissute, la sicurezza culturale e l’inclusività, e servizi accessibili. In definitiva, la TVIC mira a ridurre al minimo il rischio di ritraumatizzazione e a migliorare l’accesso delle persone sopravvissute a un trauma a un’assistenza di sostegno, equa e attenta ai loro bisogni (124). I principi della TVIC dovrebbero quindi essere integrati nell’erogazione dei servizi per la VF, nella formazione del personale e nelle strategie di coinvolgimento.

Ricerca futura: scienza dell’implementazione e valutazione

La maggior parte degli studi inclusi si concentrava principalmente sulla descrizione degli esiti dei servizi, anziché sulla valutazione di strategie specificamente ideate per migliorare il coinvolgimento nei servizi per la VF (68). La ricerca futura dovrebbe quindi sperimentare strategie di coinvolgimento, come quelle suggerite nella Figura 4, per favorire una migliore partecipazione e permanenza nei servizi per la VF. In particolare, sarebbe utile sperimentare queste strategie in gruppi esposti a vulnerabilità diverse (125). Co-progettare gli interventi con il personale dei servizi e con le famiglie che vivono situazioni di VF potrebbe migliorare ulteriormente l’adozione e la sostenibilità nel lungo periodo delle strategie di coinvolgimento. Inoltre, la ricerca futura dovrebbe andare oltre l’individuazione delle barriere al coinvolgimento, esaminando le barriere e i facilitatori contestuali che influiscono sull’erogazione dei servizi per la VF, per comprendere meglio come strategie fondate sulle evidenze possano essere attuate, mantenute e adattate in modo sostenibile in contesti e ambiti diversi dei servizi per la VF. Permane inoltre una lacuna nella ricerca che valuta le prospettive dei minori nei servizi per la VF. Includere bambine e bambini nella ricerca qualitativa e raccoglierne direttamente le prospettive è essenziale per comprendere meglio i fattori che facilitano un coinvolgimento riuscito delle famiglie nei servizi pertinenti. Ricorrere ai metodi della scienza dell’implementazione per individuare facilitatori contestuali, barriere ed esiti chiave potrebbe inoltre sostenere lo sviluppo di soluzioni fondate sulle evidenze per prendersi cura meglio delle famiglie che vivono situazioni di VF (126–128).

Limiti e punti di forza

Sebbene sia possibile che alcuni studi pertinenti non siano stati individuati, la strategia di ricerca è stata elaborata con la guida di una bibliotecaria esperta in scienze della salute (KAH) e applicata in modo sistematico su più banche dati, per rafforzare il rigore e la completezza del processo di ricerca. La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione ha valutato strategie di coinvolgimento negli Stati Uniti. Poiché le differenze culturali, le infrastrutture sanitarie, l’accessibilità dei servizi e le percezioni della violenza familiare variano da un contesto all’altro, queste strategie potrebbero non essere trasferibili ai paesi a basso e medio reddito o ad altri contesti socioculturali. Tuttavia, fattori come la fiducia e gli approcci centrati sulla famiglia sono stati individuati in modo costante nei diversi studi, il che suggerisce che potrebbero fungere da principi fondamentali nell’adattare le strategie a paesi e contesti diversi. Inoltre, la maggior parte degli studi non affrontava la gravità della violenza a cui erano rivolti i servizi. Di conseguenza, resta da chiarire se esistano facilitatori o barriere distinti per le famiglie esposte a livelli di violenza più o meno elevati, e come queste differenze possano incidere sul coinvolgimento delle famiglie nei servizi pertinenti. Infine, è probabile che i risultati non siano generalizzabili a determinate popolazioni (per esempio, figure genitoriali appartenenti a minoranze sessuali e di genere), poiché questi gruppi affrontano difficoltà e forme di abuso specifiche che non sono state adeguatamente considerate negli studi inclusi.

Conclusione

Questa revisione realista, condotta in modo sistematico, ha sintetizzato la letteratura sulle barriere e sui facilitatori che influiscono sul coinvolgimento delle famiglie nei servizi per la VF, orientando la raccomandazione di una strategia dettagliata incentrata sulla presa in carico (per esempio, affrontare le difficoltà socioeconomiche specifiche di ciascuna figura genitoriale, mettere in contatto le famiglie con figure professionali che condividono identità o esperienze vissute simili), sull’avvio (per esempio, strategie preparatorie, approcci di assistenza centrata sulla famiglia) e sull’erogazione del servizio (per esempio, strategie di contatto instancabile, formati di gruppo per i padri, programmi creativi per l’infanzia). Si raccomandano i metodi della scienza dell’implementazione per valutare queste strategie proposte e individuare ulteriori approcci fondati sulle evidenze che promuovano un coinvolgimento efficace di famiglie, madri, padri e minori nei servizi per la VF.