Abstract. Lo studio si proponeva di esplorare quali elementi del processo della terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) le persone assistite percepiscono come utili, e come la loro percezione vari secondo il livello di coinvolgimento. È stata esaminata anche la replicazione del modello SFBT dal punto di vista di persone assistite residenti fuori dagli Stati Uniti. È stato utilizzato un disegno a metodi misti in un contesto naturalistico in Polonia. Sono state intervistate persone assistite (N = 346; 74% donne) di età compresa tra 18 e 67 anni, in psicoterapia presso uno studio privato. L’analisi tematica ha fatto emergere undici temi principali. I temi specifici della SFBT replicano il modello originale, ma è emersa un’organizzazione degli elementi centrali più ordinata di quelle esistenti. Gli elementi percepiti come utili variavano significativamente secondo il livello di coinvolgimento. I due temi generici individuati suggeriscono che permettere alla persona di sfogarsi, lavorando al tempo stesso sulla consapevolezza e sulla comprensione, costituisce un ambiente essenziale all’interno del quale si svolge il processo di co-costruzione centrato sulla soluzione.

Parole chiave: approccio centrato sulla soluzione, ricerca sul processo, percezione delle persone assistite, coinvolgimento terapeutico, modello di Bruges, metodi misti

Introduzione

La terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) è un processo co-costruito che presuppone che le persone assistite siano esperte della propria vita e possiedano tutte le capacità e le risorse necessarie per risolvere i loro problemi o superare gli ostacoli, anche se non ne sono consapevoli (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). Il modello è stato sviluppato da Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e dal loro gruppo al Brief Family Therapy Center (BFTC) di Milwaukee, a partire dal feedback delle persone assistite su ciò che le aveva aiutate a raggiungere il loro obiettivo (de Shazer, 1985, 1988; de Shazer & Berg, 1997; McKeel, 2012). Oggi la SFBT è applicata in culture diverse. È stata riscontrata un’efficacia maggiore con persone non residenti negli Stati Uniti, dove ha avuto origine (Neipp & Beyebach, 2022; Stams et al., 2006). Eppure nessuno studio precedente ha esaminato in che misura le persone assistite fuori dagli Stati Uniti percepiscano come utili gli elementi specifici della SFBT.

Le persone assistite possono percepire come utili elementi diversi a seconda dei loro bisogni e delle loro aspettative. Alcune vogliono cambiare; altre vogliono che cambino gli altri; altre ancora non sanno che cosa vogliono. A seconda del coinvolgimento della persona, nel modello SFBT sono stati individuati diversi tipi di relazione, con la raccomandazione di adattare l’intervento di conseguenza (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016). Poche ricerche hanno cercato di fornire prove empiriche a sostegno di queste raccomandazioni.

Il presente studio si proponeva di stabilire in che misura gli elementi del modello originale si riflettessero nel feedback di persone assistite non statunitensi, e di esplorare come l’utilità percepita di specifici elementi centrati sulla soluzione (SF) variasse secondo il livello di coinvolgimento. È stato condotto uno studio naturalistico con persone assistite polacche in psicoterapia individuale. Replicare il modello può fornire un sostegno empirico alla sua adeguatezza transculturale.

Gli studi sulla prospettiva della persona assistita offrono una visione del processo terapeutico diversa da quella di chi conduce la terapia (Metcalf & Thomas, 1994) e, di conseguenza, informazioni aggiuntive su come dare forma al processo e adattarlo ai bisogni reali della persona (Hodgetts & Wright, 2007). Poiché la terapia è un’impresa cooperativa in cui terapeuta e persona assistita hanno entrambi un ruolo attivo (de Shazer, 1985), individuare quale elemento sia più utile per quale persona può aiutare chi pratica ad adattare meglio l’intervento. Chi si occupa di formazione SF può allora insistere non solo sul metodo e sulle domande, ma anche sul momento in cui porle.

Il processo centrato sulla soluzione

Il processo SF si fonda sulla co-costruzione, durante la quale chi conduce la terapia influenza il modo in cui la persona costruisce la propria visione della situazione problematica, scegliendo quali domande porre e quali risposte commentare (de Shazer, 1985, 1988). Le domande si basano direttamente sulla risposta della persona. Insieme co-costruiscono l’obiettivo della terapia, il futuro preferito, oppure decostruiscono le eccezioni per individuare soluzioni precedenti o risorse personali (de Shazer, 1994).

Chi ha ideato il modello ha individuato come elementi centrali specifiche domande o azioni utilizzate in seduta da chi conduce la terapia: (1) la domanda del miracolo (chiedere alla persona di visualizzare la propria vita se un miracolo risolvesse il problema), (2) le domande scala (valutazioni di vari aspetti da 0 o 1 a 10, spesso usate per individuare progressi ed eccezioni), (3) la pausa (chi conduce la terapia interrompe l’interazione con la persona, spesso uscendo dalla stanza, per preparare il feedback) e (4) il feedback di fine seduta (chiudere la seduta complimentando la persona per i suoi punti di forza e le sue risorse e dando suggerimenti o compiti per il periodo successivo) (de Shazer & Berg, 1997). I suggerimenti seguono la filosofia centrale della SFBT: ripetere ciò che già funziona, cambiare ciò che non funziona, non aggiustare ciò che non è rotto (de Shazer, 1985). Tutti e quattro gli elementi devono essere presenti per poter dire che è stato utilizzato il modello SFBT (de Shazer & Berg, 1997).

In seguito, Gingerich ed Eisengart (2000) hanno aggiunto il cambiamento pre-seduta (chiedere dei progressi già in corso prima della prima seduta) e hanno separato la domanda del miracolo dalla definizione dell’obiettivo (stabilire l’obiettivo della terapia), e le domande scala dalla ricerca delle eccezioni (esplorare le situazioni in cui il problema è assente), ottenendo così altri tre elementi centrali. Ma il nuovo requisito perché un intervento potesse dirsi SFBT è diventato «almeno un elemento incluso» (Gingerich & Eisengart, 2000). Questi sette elementi sono diventati uno standard nella ricerca e nella pratica.

Altri contributi hanno proposto ulteriori elementi centrali, come la ricerca di punti di forza o di soluzioni (individuare risorse personali e strategie già possedute) (Kim & Franklin, 2009), le domande di coping (esplorare come la persona ha fatto fronte alla situazione, per cercare punti di forza e soluzioni) e l’attenzione ai progressi (esaminare ciò che è cambiato in meglio tra una seduta e l’altra; Trepper et al., 2014).

Gli elementi centrali vengono co-costruiti nel corso delle sedute attraverso un linguaggio presupposizionale: chi conduce la terapia ne presuppone l’esistenza (de Shazer, 1985, 1988). La co-costruzione riesce quando la persona risponde alle presupposizioni fornendo informazioni sull’elemento in questione. Per svolgere il proprio ruolo nella co-costruzione, le persone assistite devono essere pronte a rispondere alle domande SF. Il momento opportuno è quindi rilevante.

Per aiutare chi pratica ad adattare il proprio intervento, sono stati descritti diversi tipi di relazione in base al coinvolgimento della persona assistita, con raccomandazioni su quali elementi privilegiare.

Il livello di coinvolgimento nella SFBT

Al BFTC sono stati osservati tre tipi di relazione terapeutica in base all’atteggiamento della persona verso il problema (de Shazer, 1988): (1) visitatore, quando la persona non ha alcuna lamentela ma viene su richiesta di qualcun altro; (2) querelante, quando la persona riconosce un problema ma si aspetta che siano altri a risolverlo, o perché non vede il proprio ruolo nel cambiamento o perché, pur vedendolo, non sa come agire; (3) cliente, quando la persona mostra la disponibilità a fare qualcosa per risolvere il problema ed è pronta a passare dalle parole ai fatti.

Sebbene questi tipi non fossero definiti in termini di disponibilità al cambiamento (de Shazer, 1988), Barbara McFarland (1995) ha tracciato un parallelo con gli stadi del modello transteorico (Prochaska et al., 2008; Prochaska & DiClemente, 1982), assimilando il livello visitatore alla precontemplazione (la persona non ha intenzione di compiere i passi necessari), il livello querelante alla contemplazione (la persona pensa alla necessità di cambiare ma non è pronta a impegnarsi) e il livello cliente alla preparazione (prendono forma piani d’azione concreti) o all’azione (il piano viene messo in pratica), a seconda che la persona riesca o meno a individuare compiti d’azione.

Questa distinzione è stata sottolineata anche nel modello di Bruges, sviluppato presso il Korzybski Institute, in cui la relazione terapeutica è definita dal livello di coinvolgimento. È stato proposto un quarto tipo, la relazione di consultazione, per persone pronte ad agire che non sanno come farlo, perché non sono consapevoli delle proprie risorse e dei propri punti di forza (Isebaert, 2016). Inoltre, le etichette del BFTC sono state modificate per riflettere la relazione anziché l’individuo. Ma le categorie proposte non sono identiche. Il livello di non coinvolgimento comprende non solo persone che arrivano in terapia involontariamente, ma anche persone volontarie che non chiedono aiuto in modo specifico. La ricerca riguarda persone che chiedono aiuto ma non sono pronte ad agire, non solo perché si aspettano il cambiamento dagli altri, ma anche perché il loro obiettivo non è chiaro. Al livello esperto, le persone sono consapevoli delle proprie risorse e dei passi da compiere (Isebaert, 2016).

I modelli del BFTC e di Bruges sono attualmente le uniche due descrizioni distinte del livello di coinvolgimento della persona assistita in uso nella SFBT. Entrambi concordano sul fatto che l’intervento debba differire secondo il livello. Al livello visitatore o di non coinvolgimento, individuare un obiettivo di lavoro è difficile; chi conduce la terapia dovrebbe quindi cercare punti di forza e risorse, fare complimenti e accrescere la consapevolezza della situazione esplorando gli scenari peggiori (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; McFarland, 1995). Al livello querelante o di ricerca, la domanda del miracolo, le scale e la ricerca del cambiamento pre-seduta e delle eccezioni possono aiutare le persone a vedere il proprio ruolo nella soluzione e ad accrescere speranza e motivazione (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). Al livello cliente o di consultazione si può definire un obiettivo praticabile, insieme alla ricerca e al rafforzamento di punti di forza e soluzioni per accrescere la consapevolezza della persona (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). Infine, al livello esperto basta rafforzare i punti di forza e le capacità che la persona ha utilizzato per raggiungere l’obiettivo (Isebaert, 2016).

A riprova della relazione tra intervento e livello di coinvolgimento, Phillip Ziegler (2010) ha aggiunto al modello del BFTC etichette che descrivono il ruolo corrispondente di chi conduce la terapia: visitatore/ospite, querelante/simpatizzante, cliente/consulente. Trascurando il coinvolgimento della persona, si rischia di co-costruire elementi per i quali essa non è pronta.

Studi precedenti su ciò che le persone assistite trovano utile nella SFBT

Nel complesso, poche ricerche si sono occupate della visione che la persona assistita ha del processo psicoterapeutico (Hodgetts & Wright, 2007). I risultati indicano che le persone assistite percepiscono come utili elementi specifici dell’approccio SF, come la conversazione libera dal problema, le speranze per il futuro, l’analisi dei progressi e la filosofia centrale (Northcott et al., 2021; Quick & Gizzo, 2007). Apprezzano anche gli stessi aspetti generici apprezzati da chi segue altri approcci (Elliott & Williams, 2003; Hodgetts & Wright, 2007; Timulak, 2007): la relazione terapeutica, le caratteristiche di chi conduce la terapia e la possibilità di parlare della propria vita o dei propri sentimenti sentendosi comprese (Metcalf & Thomas, 1994; Northcott et al., 2021; Shilts et al., 1997). Ma non tutte le persone assistite apprezzavano gli stessi elementi. Per esempio, parlare dei sentimenti era percepito come utile solo da persone con afasia in una condizione di disagio emotivo (Northcott et al., 2021).

È stata osservata una variabilità nell’utilità percepita di specifiche domande SF, che si rifletteva anche nelle risposte. Le persone rispondevano più facilmente alle domande scala che alla domanda del miracolo (McKeel, 2012). Le prime erano percepite come utili per vedere i progressi e il fatto che la propria situazione non era poi così grave, mentre la seconda metteva a disagio, pur dando speranza e chiarendo l’obiettivo. Allo stesso modo, le persone individuavano più facilmente i cambiamenti tra una seduta e l’altra che quelli precedenti l’inizio della terapia, ma la percentuale di persone in grado di rispondere variava da uno studio all’altro, dal 30% al 62,2% per questi ultimi (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994), e dal 56% all’80% per i primi (Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Reuterlov et al., 2000).

Sorge quindi una domanda: che cosa produce queste differenze? Che cosa rende un elemento o una domanda utile per una persona e non per un’altra? Sono state avanzate diverse spiegazioni relative alle parole esatte usate da chi conduce la terapia (Allgood et al., 1995; Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Johnson et al., 1998), ma raramente si è tenuto conto del momento in cui viene posta la domanda, in base al livello di coinvolgimento della persona. I pochi studi disponibili mostrano che, al livello querelante, le persone non sono pronte a definire obiettivi terapeutici, e che esplorare il cambiamento pre-seduta risulta più efficace (Beyebach, 2014; Beyebach et al., 1996). Inoltre, le persone senza un obiettivo terapeutico chiaro apprezzavano di più la possibilità di sfogarsi; se chi conduceva la terapia non era in sintonia con i loro bisogni, esprimevano insoddisfazione (Northcott et al., 2021).

Obiettivo

Il presente studio si proponeva di rispondere a due domande:

1. In che misura il modello SFBT originale si replica nel feedback di persone assistite non statunitensi, e quali elementi vengono menzionati più spesso, in coerenza con l’esistenza di un nucleo?
2. Come varia l’utilità percepita di elementi specifici secondo il livello di coinvolgimento della persona assistita? I modelli del BFTC e di Bruges sono stati esaminati separatamente, per offrire indicazioni utili a chi pratica e a chi insegna l’approccio SF, qualunque sia il modello di riferimento.

Esaminando le prove empiriche, questo studio può rafforzare le osservazioni di chi pratica e di chi elabora la teoria (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995) e completare le raccomandazioni esistenti per adattare l’intervento al livello di coinvolgimento. Trascurare i bisogni delle persone assistite può portare a un processo più lungo anziché più breve, o addirittura all’abbandono (Beyebach, 2014; Lipchik, 2011). Così, pur trattandosi di un intervento breve, la raccomandazione generale nella SFBT è di andare piano (Fiske, 2008; Lipchik, 2011) e di guidare stando un passo indietro (De Jong & Berg, 2012). Sapere quali elementi sono utili per quale persona può aiutare chi pratica ad adattare meglio l’intervento, rispettando il ritmo della persona nel processo di co-costruzione.

Metodi

Partecipanti e procedura

Lo studio è stato condotto in un contesto naturalistico. I dati sono stati raccolti presso persone adulte in psicoterapia individuale SF in uno studio privato.

Inizialmente, tre persone che esercitano la psicoterapia, con una formazione SFBT analoga, hanno partecipato alla raccolta dei dati. Due si sono poi ritirate per dedicarsi ad altri progetti, e la terza, l’autrice, ha proseguito da sola. Dato il disegno a metodi misti, per raggiungere la saturazione teorica delle risposte (Giacomini et al., 2000) e garantire una potenza statistica sufficiente, i dati sono stati raccolti nell’arco di due anni, dal 2019 al 2021.

In totale, l’autrice ha reclutato 317 persone nel voivodato della Piccola Polonia, mentre una quota minore di risposte è stata ottenuta da un terapeuta (N = 17) e da una terapeuta (N = 12), rispettivamente a Łódź e in Slesia. La maggioranza era costituita da donne e da persone paganti, di età compresa tra 18 e 67 anni (vedi tabella 1). Ventisette persone non hanno indicato la propria età. Il numero di sedute variava da 1 a 29, con una mediana di 2 (1, 4). Alcune persone che avevano svolto più di una seduta hanno fornito più di una risposta, in momenti diversi.

Intervento

Le tre persone coinvolte utilizzano nella pratica la SFBT come approccio principale, in conformità con il manuale di trattamento SFBT (Trepper et al., 2014) e con i requisiti definiti dal gruppo di ricerca della European Brief Therapy Association (Beyebach, 2000). Al momento della raccolta, la loro esperienza pratica andava da tre a cinque anni. Tutte frequentavano il terzo dei quattro anni di formazione in psicoterapia, corrispondente al livello tre su tre della SFBT in Polonia. La formazione era erogata dal Brief Therapy Centre di Łódź, in collaborazione con figure esperte di terapia e supervisione della European Brief Therapy Association. Il programma rispondeva ai requisiti nazionali per l’abilitazione alla professione di psicoterapeuta. Nei quattro anni, chi partecipa accumula circa 370 ore di formazione e supervisione SFBT, oltre a 900 ore di metodi psicoterapeutici, pratica clinica e psicoterapia personale.

Considerazioni etiche

All’inizio della terapia, le persone assistite sono state informate della possibilità che le informazioni sul processo venissero utilizzate a fini di ricerca, allo scopo di migliorarlo. Non è stato offerto alcun incentivo. Le persone assistite non hanno sollevato obiezioni. Potevano opporsi alla raccolta per tutta la durata della terapia. Non sono stati raccolti dati identificativi. Inizialmente, la revisione etica non è stata richiesta in ragione della specificità dello studio, non sperimentale, non invasivo e senza effetti sulle persone coinvolte. Il protocollo è stato poi sottoposto al comitato etico dell’Associazione polacca di psicoterapia centrata sulla soluzione, che ha espresso parere favorevole (n. 2/04.11.2022).

Raccolta dei dati

I dati qualitativi e quantitativi sono stati raccolti simultaneamente, secondo il disegno a metodi misti concorrente. I dati qualitativi sono stati raccolti ponendo alle persone assistite una domanda standard a fine seduta: «Di quello che è successo oggi qui, che cosa le è stato più utile?». La domanda veniva posta a caso, non a tutte le persone, e indipendentemente dal problema presentato, dal numero di sedute, dal tipo di relazione o dal livello di soddisfazione osservato. La domanda faceva parte del processo terapeutico. Nella SFBT le persone assistite sono spesso invitate a valutare l’utilità dell’intervento, per servirsi del loro sguardo esperto nell’orientare il trattamento (Fiske, 2008; Metcalf & Thomas, 1994).

I dati quantitativi, rappresentati dal livello di coinvolgimento, venivano individuati da chi conduceva la seduta. Tutte le persone che conducevano le sedute erano state formate presso il Brief Therapy Centre di Łódź a individuare la relazione terapeutica definita nel modello del BFTC (de Shazer, 1988). Per il modello di Bruges, ciascuna ha utilizzato il diagramma di flusso di Bruges, integrato dalla descrizione di ogni livello di coinvolgimento (Isebaert, 2016).

Analisi dei dati

È stato utilizzato un disegno di trasformazione dei dati in tre fasi. In primo luogo, l’analisi tematica dei dati qualitativi per individuare quali elementi del processo SFBT le persone assistite percepissero come utili. L’analisi tematica è stata scelta come metodo adeguato per individuare le convinzioni e le esperienze di una persona. I dati grezzi sono stati codificati manualmente in un foglio di calcolo. È stato elaborato un quadro di codifica, continuamente adattato per accogliere tutte le risposte. Codici, categorie e temi sono stati costruiti in modo induttivo, secondo le raccomandazioni attuali (Guest et al., 2012; Nowell et al., 2017). Codici e categorie sono stati etichettati con il linguaggio delle persone partecipanti. I temi sono stati denominati solo alla fine, con la terminologia corrente, per mostrare una relazione senza influenzare la codifica.

In secondo luogo, i temi sono stati quantificati per individuare quali elementi del processo SFBT venissero più spesso indicati come utili. Infine, nella fase mista, sono stati calcolati gli odds ratio per stabilire come i temi si relazionassero ai dati quantitativi rappresentati dal tipo di relazione. Il test esatto di Fisher è stato usato per verificare la significatività quando la distribuzione dei temi per tipo di relazione era troppo bassa. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite in R e R Studio (R Core Team, 2021; RStudio Team, 2022), con i pacchetti «tidyverse» (Wickham et al., 2019), «psych» (Revelle, 2022) e «stats» (R Core Team, 2021).

Affidabilità dei dati

L’affidabilità dell’analisi qualitativa è stata garantita nel modo seguente. Per la credibilità, tre persone hanno partecipato alla raccolta dei dati. Quando due si sono ritirate, la raccolta da parte della terapeuta rimasta è stata estesa a due anni per evitare il bias di moderazione. Inoltre, per evitare che la conoscenza del processo SFBT da parte di chi conduceva la terapia influenzasse le risposte, non è stata utilizzata alcuna indagine approfondita per estrapolare ulteriori significati. Non si è scelta la registrazione audio, poiché le risposte brevi delle persone assistite consentivano una trascrizione diretta. La codifica e le categorie si sono basate sul linguaggio delle persone assistite. Il coinvolgimento prolungato ha permesso di ottenere informazioni in diversi momenti del processo, ponendo la stessa domanda alla fine di varie sedute a persone in terapia da lungo tempo.

Le somiglianze osservate tra le risposte raccolte dall’autrice e dalle altre due persone che conducevano le sedute indicano la replicabilità dei dati in contesti diversi, cioè quando le sedute sono condotte da persone diverse. L’oggettività dell’analisi è stata garantita estendendo la raccomandazione di Guest et al. (2012) per il caso in cui non sia disponibile una seconda persona che codifica: codificare l’intero insieme di dati tre volte invece di due, a intervalli di due mesi. Sono state osservate poche incoerenze, e ogni codifica ha portato a un’etichettatura e a una categorizzazione più precise delle risposte.

L’autrice è psicologa abilitata, con un dottorato in scienze sociali nella disciplina della psicologia e sette anni di esperienza dell’approccio SF in ambito terapeutico. Dal 2020 è psicoterapeuta certificata secondo i requisiti del Consiglio polacco di psicoterapia. Aderisce alla filosofia SF e riconosce la persona assistita come esperta della propria esperienza; ritiene quindi che le sue opinioni non abbiano influenzato in modo significativo l’analisi o i risultati.

Risultati

Statistiche descrittive

Le statistiche descrittive per livello di coinvolgimento sono presentate nella tabella 1.

Non è stata rilevata alcuna differenza significativa di età secondo il livello di coinvolgimento, né nel modello del BFTC né in quello di Bruges, F(317,1) = 0.79 e 0.29, p = 0.375 e 0.588. Analogamente, nessuna differenza significativa nella distribuzione dei livelli secondo il genere o secondo il trattamento gratuito o a pagamento, né per il BFTC, χ²(2) = 1.41 e 2.60, p = 0.493 e 0.293, né per Bruges, χ²(3) = 1.01 e 5.44, p = 0.760 e 0.154. Sono invece emerse differenze significative secondo il numero di sedute, nel BFTC, χ²(4) = 42.37, p < 0.001, e a Bruges, χ²(6) = 50.43, p < 0.001.

Il livello cliente anziché il livello visitatore, OR = 2.68 [1.52; 6.23] e 5.33 [1.78; 16.02], z = 2.29 e 2.98, p = 0.022 e 0.003, o anziché il livello querelante, OR = 3.73 [2.11; 6.59] e 7.27 [3.70; 14.28], z = 4.53 e 5.76, p < 0.001, è stato individuato significativamente più spesso quando la valutazione avveniva tra la seconda e la quarta seduta, o dalla quinta in poi, rispetto alla prima. Nessuna differenza significativa nella distribuzione querelante/visitatore secondo il numero di sedute. Analogamente, il livello esperto anziché quello di ricerca era significativamente più probabile dalla quinta seduta in poi, rispetto sia alla prima sia alla seconda-quarta, OR = 63.19 [3.43; 1164.19] e 7.43 [1.39; 39.80], z = 2.79 e 2.34, p = 0.005 e 0.019. Il livello esperto anziché quello di non coinvolgimento era anch’esso più probabile dalla quinta seduta in poi rispetto alla prima, OR = 66.73 [3.39; 1315.11]. Inoltre, il livello di consultazione è stato individuato significativamente più spesso di quello di non coinvolgimento o di ricerca, OR = 6.30 [2.39; 16.57] e 5.78 [2.82; 11.70], z = 3.73 e 4.82, p < 0.001, dalla quinta seduta in poi rispetto alla prima. Nessuna differenza significativa nella distribuzione esperto/consultazione o non coinvolgimento/ricerca secondo il numero di sedute.

Con entrambi i modelli si è dunque osservata una tendenza analoga a individuare le persone a un livello di coinvolgimento più alto man mano che partecipano a più sedute. Non si può però dire come sia avvenuto il passaggio da un livello all’altro, in assenza di un follow-up longitudinale, che esula dall’ambito di questa ricerca.

Analisi tematica

Sono emersi undici temi principali, oltre a quello che raccoglie le categorie a bassa frequenza non riconducibili ad alcun altro tema. Le frequenze per tema, categoria e sottocategoria sono presentate nella tabella 2, ordinate cronologicamente secondo il loro uso in seduta e non, come di consueto, per frequenza. Nove temi riguardavano aspetti specifici del processo SFBT così come è descritto in letteratura (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014). I temi 10 e 11 contenevano elementi comuni ad altri approcci, che la letteratura non menziona come elementi centrali o caratteristici dell’approccio SF, e che ho quindi denominato «generici». I temi, con citazioni esemplificative in corsivo, sono descritti qui di seguito, a partire da quelli specifici del processo SFBT.

Tema 1: obiettivo. Tra i temi specifici della SFBT, la frequenza più alta è stata raggiunta dall’obiettivo, che raggruppa le risposte legate alla co-costruzione dell’obiettivo terapeutico. Sono state individuate tre categorie e sei sottocategorie. Le persone assistite hanno percepito come utile (a) definire l’obiettivo, attraverso una formulazione chiara di ciò che vogliono, (b) prendere coscienza di ciò di cui hanno bisogno per arrivarci e (c) analizzare le differenze tra le varie opzioni che hanno per vivere la propria vita. L’utilità di visualizzare il proprio futuro preferito non era sempre associata alla domanda del miracolo. Le persone partecipanti hanno apprezzato anche il proprio atteggiamento verso il cambiamento, rendendosi conto di poterlo influenzare attivamente, che cambiare non è così difficile e di esserne capaci.

«Tutte le domande che mi ha fatto sul cambiamento concreto del mio comportamento mi sono state utili; sapere come sarà. Grazie alle sue domande, adesso mi è chiaro quello che voglio, e non sembra così difficile» (donna, età non indicata).

Tema 2: eccezioni. Il tema degli aspetti legati alla co-costruzione delle eccezioni ha avuto una rilevanza minore, probabilmente perché le persone vedono gli eventi passati non come una fonte di soluzioni, ma piuttosto del problema. Tre categorie: (a) concentrarsi su ciò che funziona nella propria vita nonostante il problema, (b) analizzare le eccezioni esaminando le differenze tra le situazioni in cui sono riuscite o meno a far fronte, per individuare come ci sono riuscite, e (c) prendere coscienza che la propria situazione non è poi così grave. Quest’ultima è stata spesso menzionata insieme alle domande scala (per esempio: «Ho capito che non sono a zero!»), in linea con lo scopo per cui sono state costruite (de Shazer & Berg, 1997).

«Mi è stato utile vedere la prospettiva temporale, vedere come riuscivo già a funzionare con lo stesso problema» (donna, 27 anni).

Tema 3: progressi. Questo tema conteneva le risposte legate alla co-costruzione dei progressi verso l’obiettivo. Le persone assistite hanno apprezzato parlare di ciò che era cambiato in meglio da una seduta all’altra. Tre aspetti percepiti come utili: (a) poter vedere i miglioramenti, tutto ciò che erano già riuscite a cambiare, (b) vedere che le cose vanno nella giusta direzione e (c) rendersi conto di aver già raggiunto il proprio obiettivo, potendo fare ciò che all’inizio della terapia avevano soltanto sognato. Questi aspetti erano talvolta associati alle domande scala.

«Mi è stato utile fare la lista, riassumere tutte le cose positive successe dall’ultima seduta, vedere che cosa ha funzionato bene e come» (uomo, 32 anni).

Tema 4: empowerment. Anche le risposte sull’utilità di co-costruire aspetti legati all’empowerment si sono raggruppate in tre categorie: (a) prendere coscienza di punti di forza e risorse personali già posseduti, come tratti positivi, l’essere una persona forte o il disporre di strumenti, (b) ricevere la conferma di fare già la cosa giusta e (c) ricevere complimenti da chi conduce la terapia. L’ultima categoria è stata inclusa nell’empowerment per coerenza, sebbene i complimenti facciano parte anche del feedback di fine seduta (de Shazer & Berg, 1997). L’empowerment e l’attenzione ai punti di forza sono aspetti rilevanti della SFBT (Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014), presenti lungo tutta la seduta.

«Mi sono resa conto che ce la posso fare, perché una persona obiettiva, che prima non mi conosceva, mi ha detto che faccio qualcosa di buono. Sa? Conta, quando senti dei complimenti da qualcuno che non fa parte della tua famiglia o delle tue amicizie» (donna, 50 anni).

Tema 5: azione. Il tema degli aspetti legati alla co-costruzione delle azioni necessarie per raggiungere l’obiettivo ha avuto la seconda frequenza più alta. Quattro categorie: (a) l’attenzione concreta al «saper fare», che ha aiutato le persone a sapere che cosa fare dopo, che cosa valga la pena tentare, (b) stabilire un piano d’azione, (c) avere una direzione per le azioni da intraprendere e (d) individuare il primo passo o il successivo. Alcune persone si sono rese conto di non poter fare tutto in una volta, e che basta un piccolo passo oggi perché domani sia diverso.

«Della seduta di oggi ho apprezzato l’attenzione agli aspetti concreti, la discussione su come arrivare a ciò che voglio e quei diversi passi d’azione» (uomo, 27 anni).

Tema 6: filosofia centrale. È stato individuato anche un tema corrispondente alla filosofia centrale SF, in cui le persone assistite facevano riferimento ai tre elementi descritti da de Shazer (1985). L’elemento più citato riguardava il cambiare ciò che non funziona. Le persone hanno trovato utile capire che cosa stessero sbagliando, o le differenze tra ciò che aiuta e ciò che non aiuta.

«Il confronto tra le situazioni problematiche e ciò che già funziona bene nel mio lavoro mi ha aiutata a capire. Adesso mi rendo conto di quello che facevo; di ciò che ha senso e di ciò che non ne ha. Voglio dire, non ha senso combattere contro la situazione» (donna, 29 anni).

Altre persone hanno apprezzato la consapevolezza di poter fare qualcosa di diverso.

«Prima non avevo pensato di poter reagire diversamente a quello che fa il mio compagno. Adesso so che, invece di litigare con lui, posso semplicemente occuparmi delle mie cose e fare quello che voglio» (donna, 25 anni).

Nella categoria «ripetere ciò che già funziona», due sottocategorie distinte: fare di più di ciò che funziona per il problema in questione («Ho scoperto che sto facendo la cosa giusta, che sto andando nella giusta direzione, e ho intenzione di continuare», uomo, 24 anni) e generalizzare ciò che funziona da un ambito della vita a un altro («Mi sono resa conto che, se sono una campionessa nel pianificare, posso usarlo nel rapporto con i miei figli», donna, 34 anni).

La frequenza più bassa del terzo principio della filosofia centrale, «se non è rotto, non aggiustarlo», non sorprende, dato che la maggior parte delle persone arriva in terapia per cambiare.

«Adesso mi rendo conto che il problema non è dove pensavo, che la situazione non è così grave e che non ho niente da cambiare» (donna, 45 anni).

Tema 7: speranza e disponibilità al cambiamento. Questo tema contiene le risposte che riflettono il sentimento di speranza che la situazione migliorerà e la motivazione ad agire. In linea con ricerche precedenti che collegano gli elementi SF a questi aspetti (McKeel, 2012), ho considerato questo tema specifico della SFBT.

«Non vedo l’ora di provare questa nuova idea. Creerò una situazione stressante apposta per poterla provare» (donna, 23 anni).

Tema 8: feedback di fine seduta. Questo tema raggruppa le risposte relative al feedback di fine seduta. L’utilità percepita della sintesi e dei suggerimenti di chi conduce la terapia fornisce un’ulteriore prova della pertinenza di chiudere le sedute in questo modo. Come già osservato, i complimenti, pur facendo parte anch’essi del feedback, sono stati conteggiati come elementi di empowerment.

«Mi è stata utile l’idea che mi ha dato durante la sintesi, di pensare a che cosa il correre dei rischi possa avere di buono e di cattivo per me. Credo che mi aiuterà ad abituarmi a correre dei rischi» (donna, 35 anni).

Tema 9: l’atteggiamento terapeutico SF. Poche persone hanno indicato come la parte più utile della seduta l’atteggiamento specificamente SFBT di chi conduce la terapia, come l’assenza di valutazioni, consigli o analisi del passato. Alcune hanno apprezzato anche la curiosità mostrata lungo tutta la seduta, la positività e la fiducia nella loro capacità di produrre il cambiamento. Un numero maggiore di persone, invece, ha apprezzato il fatto di sentirsi ascoltate e comprese.

«Per me è stato utile che mi abbia incoraggiata a pensare senza darmi consigli del tipo “fai questo o quello”, perché è una situazione difficile quella in cui mi trovo» (donna, 37 anni).

Tema 10: sfogarsi. La frequenza più alta è stata raggiunta dal tema generico che riflette la possibilità per la persona di dire ad alta voce ciò che sente o pensa e di condividere i propri pensieri con qualcuno. Alcune persone motivavano l’utilità del parlare ad alta voce con il dover tenere le cose per sé, per non pesare sui propri cari. «Sfogarsi» è stato l’elemento della seduta apprezzato più spesso. Alcune persone hanno menzionato anche l’effetto immediato di sollievo, del sentirsi meglio.

«Adesso mi sento un po’ meglio, perché ho potuto sfogarmi» (donna, 35 anni).

Tema 11: consapevolezza e comprensione. La seconda frequenza più alta è stata raggiunta da un altro tema generico, che riflette la consapevolezza e la comprensione che le persone hanno di sé o della propria situazione. Le persone assistite hanno apprezzato capirsi meglio e sapere perché agivano in un certo modo. È stato utile anche sentire di essere esseri umani normali e non persone cattive da biasimare. Alcune persone hanno apprezzato la consapevolezza dei propri diritti. Alcune hanno trovato utile prendere coscienza della propria influenza limitata sulla situazione, per non cercare di cambiare ciò che non può essere cambiato.

«Adesso capisco perché, in quella situazione, ho reagito in quel modo. Voglio davvero capire il mio passato» (uomo, 29 anni).

Un numero analogo di persone ha apprezzato capire meglio la situazione e avere un’altra prospettiva.

«Adesso ho un’altra prospettiva. Questo incontro ha cambiato completamente i miei pensieri su mia figlia» (donna, 49 anni).

Altre persone hanno apprezzato la possibilità di riflettere sulla propria situazione ricevendo domande difficili che altrimenti non avrebbero affrontato, e rispondendovi. È stato utile anche mettere ordine nei propri pensieri.

«Mi fa domande difficili che mi irritano, ma che mi costringono anche a pensare. Non ho mai ricevuto domande così difficili, però mi aprono gli occhi su cose che prima non riuscivo a vedere» (donna, 20 anni).

L’importanza dei temi gli uni rispetto agli altri

Entrambi i temi generici hanno avuto una frequenza significativamente più alta di qualsiasi tema specifico della SFBT, dal meno frequente (atteggiamento terapeutico SF) al più frequente (obiettivo); gli odds ratio andavano da 6.12 [3.59; 10.43] a 1.82 [1.24; 2.65], z = da 6.66 a 3.09, tutti i p < 0.002 per sfogarsi, e da 5.75 [3.37; 9.82] a 1.71 [1.17; 2.50], z = da 6.41 a 2.75, tutti i p < 0.006 per consapevolezza e comprensione. Nessuna differenza significativa tra questi due temi generici, OR = 1.05 [0.74; 1.48], z = 0.27, p = 0.791.

Analizzando le frequenze, per vedere se tra i temi specifici della SFBT emerga un nucleo, i risultati mostrano che obiettivo e azione sono stati menzionati più spesso, mentre eccezioni e atteggiamento terapeutico SF lo sono stati meno. L’obiettivo è stato menzionato come tema utile significativamente più spesso delle eccezioni, OR = 2.86 [1.69; 4.85], z = 3.90, p < 0.001, dell’empowerment, OR = 1.70 [1.07; 2.68], z = 2.26, p = 0.024, della speranza e disponibilità al cambiamento, OR = 2.02 [1.25; 3.26], z = 2.88, p = 0.004, del feedback di fine seduta, OR = 1.95 [1.22; 3.13], z = 2.76, p = 0.006, e dell’atteggiamento terapeutico SF, OR = 4.28 [1.93; 5.88], z = 4.28, p < 0.001, e marginalmente più spesso della filosofia centrale, OR = 1.54 [0.99; 2.42], z = 1.90, p = 0.057, e dei progressi, OR = 1.50 [0.96; 2.34], z = 1.78, p = 0.075. L’azione è stata menzionata significativamente più spesso delle eccezioni, OR = 2.55 [1.50; 4.36], z = 3.44, p < 0.001, della speranza e disponibilità al cambiamento, OR = 1.80 [1.11; 2.93], z = 2.38, p = 0.017, del feedback di fine seduta, OR = 1.74 [1.07; 2.81], z = 2.25, p = 0.024, e dell’atteggiamento terapeutico SF, OR = 3.01 [1.71; 5.28], z = 3.84, p < 0.001, e marginalmente più spesso dell’empowerment, OR = 1.51 [0.95; 2.41], z = 1.75, p = 0.081. Inoltre, le eccezioni sono state menzionate significativamente meno dei progressi, OR = 0.52 [0.30; 0.91], z = 2.28, p = 0.022, e della filosofia centrale, OR = 0.54 [0.31; 0.94], z = 2.17, p = 0.03, e marginalmente meno dell’empowerment, OR = 0.59 [0.33; 1.04], z = 1.81, p = 0.07. Infine, anche l’atteggiamento terapeutico SF è stato menzionato significativamente meno dei progressi, OR = 0.44 [0.25; 0.80], z = 2.73, p = 0.006, dell’empowerment, OR = 0.50 [0.28; 0.91], z = 2.27, p = 0.02, e della filosofia centrale, OR = 0.46 [0.26; 0.82], z = 2.62, p = 0.009.

Relazione tra temi e livello di coinvolgimento

Sono state rilevate differenze significative nella distribuzione dei temi secondo il livello di coinvolgimento per obiettivo, progressi, azione e sfogarsi (vedi tabella 3).

Nel modello del BFTC, obiettivo, progressi e azione sono stati riportati significativamente più spesso al livello cliente che al livello querelante, OR = 2.04 [1.10; 3.75], 7.52 [3.41; 16.60] e 2.48 [1.31; 4.68], z = 2.28, 4.99 e 2.80, p = 0.023, 0.0001 e 0.005. Progressi e azione sono stati riportati più spesso al livello cliente che al livello visitatore, OR = 27.87 [1.66; 468.25] e 3.43 [0.97; 12.10], z = 2.31 e 1.92, p = 0.021 e 0.055, la seconda differenza raggiungendo solo una significatività marginale. Al contrario, sfogarsi è stato riportato più spesso al livello querelante che al livello cliente, OR = 4.99 [2.37; 10.53], z = 4.23, p < 0.001. Nessuna differenza significativa tra querelante e visitatore.

Nel modello di Bruges, obiettivo, progressi e azione sono stati riportati significativamente più spesso al livello di consultazione che a quello di non coinvolgimento, OR = 3.88 [1.25; 11.99], 50.71 [3.03; 849.10] e 3.90 [1.40; 10.87], z = 2.35, 2.73 e 2.60, p = 0.019, 0.006, 0.009. Progressi e azione sono stati riportati più spesso al livello di consultazione che a quello di ricerca, OR = 7.03 [3.13; 15.78] e 2.66 [1.36; 5.18], z = 4.73 e 2.86, p < 0.004. Al contrario, sfogarsi è stato riportato più spesso ai livelli di non coinvolgimento o di ricerca che a quello di consultazione, OR = 9.26 [3.72; 23.05] e 5.09 [2.21; 11.74], z = 4.79 e 3.82, p < 0.001, e più spesso al livello di non coinvolgimento che a quello di ricerca, OR = 1.82 [1.01; 3.27], z = 2.00, p = 0.045. Nessuna differenza significativa riguardo al livello esperto, probabilmente a causa del numero ridotto di persone in questo gruppo.

Discussione

Il presente studio ha esplorato quali elementi del processo terapeutico condotto secondo l’approccio SF fossero percepiti come utili da persone assistite al di fuori della cultura statunitense, e come la loro utilità variasse secondo il livello di coinvolgimento. È stato utilizzato un disegno a metodi misti in un contesto naturalistico.

Con un’eccezione, tutte le caratteristiche e i corrispondenti elementi centrali del processo SFBT, compresa la filosofia centrale (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014), sono stati individuati dall’analisi tematica delle risposte delle persone assistite polacche. L’omissione del cambiamento pre-seduta non sorprende, dato che non tutte le persone riescono a individuarlo (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994). La pausa non è stata menzionata direttamente, ma è parte integrante del feedback di fine seduta (de Shazer & Berg, 1997), a sua volta percepito come utile. Questi risultati forniscono prove empiriche della replicabilità del modello SFBT al di là della cultura statunitense in cui è stato costruito.

Inoltre, le persone assistite hanno percepito come utili gli stessi aspetti generici individuati in altri approcci da precedenti studi qualitativi, cioè la relazione terapeutica, nonché la consapevolezza e l’insight che seguono la possibilità di parlare dei propri sentimenti e delle proprie esperienze (Timulak, 2007). Questa somiglianza fornisce un’ulteriore prova contro le voci critiche che denunciano la superficialità della SFBT (Neves, 2017; Stalker et al., 1999). Questi elementi generici sono stati percepiti come utili più spesso di quelli specifici della SFBT.

Sulla base di questi risultati, propongo una nuova organizzazione del modello SFBT, che tiene conto dell’atteggiamento terapeutico SF e della possibilità per le persone assistite di sfogarsi e di giungere a consapevolezza e comprensione, come ambiente essenziale del processo di co-costruzione (vedi figura 1). Propongo inoltre che le domande SF si collochino a un livello inferiore, come strumenti per co-costruire aspetti specifici. Ciò contrasta con le proposte esistenti, che collocano le domande e il loro scopo a un livello analogo (Gingerich & Eisengart, 2000; Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014) o si concentrano soltanto su tecniche particolari (de Shazer & Berg, 1997). Il modello proposto mette l’accento sul processo di co-costruzione, essenza della SFBT (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). Va inoltre oltre le tecniche, tenendo conto dell’aspetto relazionale comune a tutti gli approcci psicoterapeutici.

Implicazioni pratiche

I risultati suggeriscono che, dal punto di vista delle persone assistite, la co-costruzione dell’obiettivo e dell’azione è l’aspetto specifico SF più utile. La loro utilità percepita, però, non differiva significativamente da quella della co-costruzione dei progressi o della filosofia centrale, probabilmente a causa della loro interconnessione. Per sapere quali azioni intraprendere per raggiungere l’obiettivo, bisogna prima essere consapevoli dei passi che hanno portato ai progressi, per sapere che cosa valga la pena ripetere o cambiare (filosofia centrale). Così, se si deve considerare un numero minimo di elementi (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000), l’accento dovrebbe essere posto sulla co-costruzione di obiettivo, azione, progressi e filosofia centrale.

Ma, per essere utile, il processo di co-costruzione deve tenere conto del livello di coinvolgimento della persona. I risultati mostrano che co-costruire obiettivo, azione e progressi è più utile per le persone a un livello alto, come il livello cliente (modello del BFTC) o quello di consultazione (modello di Bruges). Al contrario, l’accento sull’ambiente in cui avviene la co-costruzione, in particolare permettendo alla persona di sfogarsi, è più utile ai livelli bassi, come visitatore o querelante (BFTC), non coinvolgimento o ricerca (Bruges). Questi risultati forniscono un sostegno empirico alle affermazioni precedenti secondo cui, a bassi livelli di coinvolgimento, è difficile individuare un obiettivo di lavoro (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016).

La rilevanza relativa dei diversi aspetti del processo terapeutico secondo il livello di coinvolgimento suggerisce che chi pratica dovrebbe allontanarsi da un’applicazione automatica del modello, prestando attenzione a ciò in cui è coinvolta la persona che ha di fronte. Questi risultati possono aiutare chi è agli inizi della pratica SF a evitare la «fobia del problema», permettendo alle persone a bassi livelli di coinvolgimento di sfogarsi, così che possano spostarsi verso livelli più alti ed essere pronte a parlare di obiettivi e azioni.

Limiti e ricerche future

I risultati e i suggerimenti vanno interpretati alla luce dei limiti dello studio. In primo luogo, tutte le persone che conducevano le sedute erano in formazione professionale, non ancora certificate. Tuttavia, negli anni di formazione si può essere più inclini a seguire il protocollo SFBT in modo puro. Tutte avevano almeno tre anni di esperienza dell’approccio SF. In Polonia, dopo il secondo anno di formazione specialistica, chi si forma in psicoterapia ha una qualifica sufficiente per lavorare in convenzione con il sistema sanitario nazionale.

In secondo luogo, i dati sono stati raccolti principalmente da un’unica psicoterapeuta, l’autrice, che è stata anche l’unica codificatrice e la ricercatrice principale per tutti gli aspetti dello studio. Ciò può ostacolare la generalizzazione dei risultati, che rifletterebbero più il modo personale di lavorare che quello del modello SFBT. Ma chi unisce pratica e ricerca può produrre una ricerca valida se segue i protocolli metodologici (McCormack, 2009). Come descritto nella sezione sull’analisi, per una maggiore affidabilità dell’analisi qualitativa sono andata oltre le raccomandazioni generali (Guest et al., 2012). Inoltre, i risultati concordano con studi precedenti, il che ne indica la trasferibilità.

In terzo luogo, la rilevanza relativa dei diversi elementi terapeutici può essere specifica delle caratteristiche del campione. Le persone paganti, giunte di propria iniziativa alla psicoterapia in uno studio privato, possono essere più inclini ad apprezzare l’intervento centrato sull’obiettivo e sull’azione.

Studi futuri potrebbero replicare i risultati in altre culture e in altre popolazioni, per verificare se l’utilità percepita vari a livello culturale. Per ottenere maggiori informazioni si potrebbero usare domande di approfondimento. Una maggiore affidabilità potrebbe derivare dall’inclusione di psicoterapeute e psicoterapeuti con più esperienza. La generalizzabilità potrebbe essere aumentata reclutando persone assistite in altri contesti.

Conclusione

Il presente studio fornisce un sostegno empirico alla necessità di adattare l’intervento SF al livello di coinvolgimento della persona assistita (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995). La legge dello strumento, «se l’unico strumento che hai è un martello, tendi a vedere ogni problema come un chiodo» (Maslow, 1966), vale anche per la pratica SF. Affidarsi eccessivamente alla co-costruzione di soluzioni rischia di far perdere il contatto con la persona reale. Il modello proposto, basato sulla percezione delle persone assistite, mostra che il processo di co-costruzione SF può coesistere con l’ambiente terapeutico generico comune ad altri approcci; non è un «aut aut». Come ha detto una persona assistita: «Parlare ad alta voce mi ha aiutato a capire che cosa stavo sbagliando». Una volta raggiunta la consapevolezza, si apre la possibilità di pensare a ciò che si può fare diversamente. L’accento sulla costruzione di un buon ambiente in cui le persone possano sfogarsi è più appropriato ai bassi livelli di coinvolgimento, mentre quanto più una persona si sposta verso livelli alti, tanto più gli elementi specifici SF risultano utili. Ciò riecheggia la raccomandazione precedente di andare piano e di non forzare la soluzione (Lipchik, 2011; Nylund & Corsiglia, 1994), senza però cadere nella fobia del problema.