Obiettivo

L’obiettivo di questo studio è caratterizzare e descrivere i momenti significativi nel contesto della psicoterapia sistemica, dal punto di vista di pazienti e figure terapeutiche, dopo la fine della terapia. La terapia studiata è una terapia sistemica manualizzata e monitorata per il disturbo d’ansia sociale.

Metodo

Sono state condotte interviste di follow-up semistrutturate, separatamente, con cinque pazienti e le rispettive figure terapeutiche (N = 10). È stata utilizzata una triangolazione metodologica: la grounded theory, come descritta da Charmaz, è servita a codificare le trascrizioni. In seguito, i passaggi del codice selezionato «momento significativo» sono stati valutati mediante il confronto tematico, secondo Meuser & Nagel.

Risultati

Sono state individuate tre categorie relative ai momenti significativi: (1) l’incontro con altre persone in terapia nella seduta di gruppo, (2) l’orientamento terapeutico alle risorse e (3) il riconoscersi in una diagnosi o in uno schema di comportamento. Queste categorie sono emerse come contesti legati alla comparsa di momenti significativi da una prospettiva soggettiva.

Discussione

I momenti significativi sembrano costantemente legati all’apporto di chi conduce la terapia e a interventi o setting specifici, sia dal punto di vista di pazienti sia da quello delle figure terapeutiche. Due tandem hanno descritto ciascuno un momento coincidente. Un aspetto centrale di tutti i 14 momenti è che pazienti e figure terapeutiche hanno descritto come le persone in terapia siano riuscite ad acquisire un altro sguardo su di sé.

Introduzione

Negli ultimi trent’anni la terapia sistemica è stata oggetto di numerose ricerche sulla sua efficacia e sulla sua capacità di produrre cambiamento, con numerose pubblicazioni, rassegne e meta-analisi [1–3]. In particolare, l’efficacia della terapia sistemica nel trattamento dei disturbi d’ansia è stata ampiamente studiata [4–9], giungendo alla conclusione che la terapia sistemica funziona.

Tuttavia, fino a oggi la domanda guida della ricerca in psicoterapia nell’ambito della terapia sistemica è stata se una determinata terapia sia efficace, concentrandosi sulla verifica dell’efficacia dei metodi di trattamento. Ciò è stato realizzato in pratica attraverso studi controllati randomizzati [1]. Le convalide dell’efficacia sono utili per vari motivi, ma questi risultati lasciano la terapia stessa come una scatola nera mai aperta, con una minore comprensione di come e perché la terapia funzioni [10,11].

Si sa troppo poco dei meccanismi decisivi che portano a esiti positivi, ma se vogliamo saperne di più su come funziona la terapia dobbiamo esaminare i processi anziché limitarci a confrontare gli esiti, nella tradizione della ricerca sui processi di cambiamento [10,12]. Tenendo presente questo, molti gruppi di ricerca hanno concluso che brevi estratti di terapie possono offrire una migliore comprensione dei processi terapeutici. Questi estratti sono noti come «eventi in seduta» [11,13].

La ricerca sui momenti significativi in psicoterapia

L’interesse per lo studio dei momenti significativi in terapia, descritti nella letteratura scientifica anche come «eventi rilevanti» o «episodi significativi» in psicoterapia, può essere visto come parte dello sviluppo del paradigma della ricerca sui processi di cambiamento (change process research, CPR) [10], che si concentra sull’identificare, descrivere, spiegare e prevedere i processi che producono il cambiamento psicoterapeutico [12]. Questo paradigma, che ha alimentato un ampio corpus di ricerche sui processi di cambiamento in psicoterapia, si è costruito in gran parte sull’identificazione e sulla descrizione esaustiva di eventi che si distinguono in modo significativo nel processo terapeutico, in particolare secondo determinati criteri o modelli specifici. Questi eventi sono considerati rilevanti per il cambiamento per il loro potenziale di favorirlo o ostacolarlo, ma non seguono determinati principi o canoni prestabiliti durante il processo psicoterapeutico, il che li rende difficili da misurare. Ciononostante, l’interesse a studiarli è cresciuto e ha acquisito importanza nel corso degli anni, dando origine a un gran numero di concettualizzazioni teoriche ed empiriche [14,15]. Poiché la ricerca sui processi di cambiamento in psicoterapia si è sviluppata da prospettive diverse, per esempio con e senza riferimento alla ricerca in psicoterapia, o nel contesto di specifici modelli teorici e clinici, sono stati elaborati vari modi di delimitare, comprendere e analizzare gli episodi rilevanti, con metodi diversi per individuarli, come l’osservazione di sedute videoregistrate, le trascrizioni o le interviste in profondità con le persone partecipanti.

Duarte, Martínez & Tomicic [15] hanno recentemente offerto una panoramica dei principali approcci utilizzati nella ricerca sui processi di cambiamento in psicoterapia. Il gruppo di autrici e autori ha distinto e passato in rassegna sei filoni di ricerca sugli eventi rilevanti. La varietà degli studi sopra citati risulta evidente anche all’interno di un singolo filone. Un aspetto descritto come comune a questi sei approcci è che esistono momenti della seduta che «spiccano in termini clinici e non si verificano sempre» (p. 261) [15]. Le evidenze indicano inoltre che clienti, figure terapeutiche e persone che osservano dall’esterno sono tutte in grado di osservare e identificare gli eventi in seduta, e che le loro valutazioni vanno prese sul serio come mezzi oggettivi per identificarli, poiché il loro vissuto dei momenti significativi in terapia potrebbe offrire una comprensione più profonda di questi momenti e del loro legame con il processo e il cambiamento terapeutici [13,15–17].

Collochiamo la nostra ricerca nel filone degli «eventi significativi in psicoterapia», inaugurato da Elliott [16]. Elliott [16] ha descritto le persone in terapia come testimoni esperte e centrali per comprendere i processi di cambiamento. Ciò è in linea con un approccio dalla prospettiva della prima e della seconda persona nello studio del processo psicoterapeutico. Elliott si è concentrato sullo studio degli eventi utili e difficili della terapia così come vengono identificati dalla clientela. Questo tipo di ricerca ha generato un gran numero di studi che privilegiano lo sguardo di chi è in terapia sui momenti importanti del processo psicoterapeutico, per esempio [16,18]. Gli eventi significativi sono stati studiati principalmente rivedendo la terapia videoregistrata con la persona in terapia e, in alcune occasioni, con chi l’ha condotta (separatamente), utilizzando la metodologia dell’Interpersonal Process Recall (IPR). Questa procedura mira a fornire alle persone partecipanti indizi di recupero mnestico che possano facilitare l’accesso agli eventi significativi della seduta. Un altro modo di studiare gli eventi significativi in psicoterapia è passato attraverso le narrazioni retrospettive di pazienti o il ricordo di questi eventi da parte di chi conduce la terapia, per esempio [19,20]. A differenza del metodo IPR, con questo approccio gli eventi non vengono studiati subito dopo la seduta, ma quando l’intero processo psicoterapeutico si è concluso o in un momento particolare del processo, a seconda dell’obiettivo di ciascuno studio [15]. In questa linea, Fornaro [11] ha introdotto il concetto di momenti significativi, sottolineando la valutazione soggettiva di un evento per l’insieme della narrazione: ciò che è importante dipende da chi lo racconta e da quando lo racconta. Questa narrazione può cambiare nel tempo.

Per quanto ci risulta, le ricerche sui momenti significativi nelle terapie sistemiche sono molto poche, e non sono stati condotti studi sui processi di cambiamento terapeutico o sui momenti significativi nella terapia sistemica del disturbo d’ansia sociale. Due progetti sulla terapia sistemica di coppia affrontano i momenti significativi. Il primo si concentra su una concezione teorica di come si possano studiare i momenti significativi da una prospettiva sistemica [21]. Un risultato chiave è che i momenti significativi non esistono in modo indipendente: la definizione di «significato» è sempre legata al punto di vista di chi osserva, che si tratti di chi conduce la terapia, di chi la riceve o di chi fa ricerca. In secondo luogo, nel progetto di ricerca europeo «Relational Mind in Events of Change in Multiactor Therapeutic Dialogues» vengono valutati in relazione reciproca dati dei sistemi biologico, psicologico e sociale. Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen e Penttonen [22] hanno operazionalizzato la mente relazionale nella terapia di coppia e studiato la sintonizzazione corporea tra le due figure terapeutiche e ciascuna coppia. Inoltre, entro un giorno dalla seduta si è svolta un’intervista individuale di richiamo stimolato (Stimulated Recall Interview, SRI). Alle persone partecipanti sono state chieste emozioni, pensieri e sensazioni corporee mentre guardavano episodi videoregistrati della seduta. Ne è emerso che la sintonizzazione reciproca tra clienti e figure terapeutiche era osservabile sia nei dialoghi parlati sia nell’azione corporea [22].

Gli studi di psicoterapia che affrontano i processi di cambiamento riguardano spesso trattamenti di terapia cognitiva, per esempio [23–25]. Non sorprende, perché la terapia cognitiva si è dimostrata un trattamento efficace per il disturbo d’ansia sociale. In uno studio di caso, Penttinnen [26] ha messo al centro la riflessività come componente del cambiamento e la sua attualizzazione nell’ambito di una psicoterapia di gruppo breve a orientamento cognitivo-costruttivista per la fobia sociale. Tra l’altro, 13 passaggi conversazionali tratti da 12 sedute con una cliente sono stati analizzati mediante l’analisi dell’assimilazione e l’analisi qualitativa consensuale. Penttinnen riferisce «che i progressi nell’assimilazione si verificavano solo quando la cliente assumeva una posizione riflessiva verso la propria esperienza interiore o le proprie azioni esteriori» (p. 1). Ne conclude che la responsività e la sensibilità di chi conduce la terapia rispetto alla riflessività della cliente sono cruciali per il processo.

In sintesi, si può dire che non è ancora noto se dopo terapie sistemiche per il trattamento dei disturbi d’ansia sociale siano stati riferiti momenti significativi, o anche solo eventi rilevanti, né, in caso affermativo, quale forma assumano. Da un punto di vista teorico, il limite principale dei modi tradizionali di comprendere gli episodi rilevanti è che vengono ricostruiti da una prospettiva in terza persona. In questa prospettiva, una persona che osserva dall’esterno identifica e analizza gli eventi rilevanti esaminando trascrizioni o video e concentrandosi sulla persona in terapia come soggetto del cambiamento. Pur essendo vero, ciò che sembra mancare è l’interazione e una prospettiva approfondita in prima persona. La maggior parte degli studi precedenti si riferisce a una specifica seduta di terapia, mentre il focus della domanda di ricerca raramente riguarda, in retrospettiva, l’intero processo psicoterapeutico.

Obiettivi dello studio

L’obiettivo di questo studio è caratterizzare e descrivere i momenti significativi nel contesto della psicoterapia sistemica del disturbo d’ansia sociale, dal punto di vista di pazienti e figure terapeutiche, dopo la fine della terapia. Ci concentriamo sulla ricostruzione del vissuto dei momenti significativi in seduta. Ciò comprende l’identificazione e la messa in luce delle caratteristiche, dei presupposti e del significato dei momenti significativi condivisi.

Metodo

Contesto dello studio: psicoterapia sistemica del disturbo d’ansia sociale

Il campione per la raccolta dei dati si basa su un sottocampione dello studio controllato randomizzato (RCT) tedesco «Comparing Cognitive Behavioral Therapy and Systemic Therapy for Social Anxiety Disorder» (SOPHO CBT/ST) [27]. Si tratta quindi, in una certa misura, di uno studio qualitativo di follow-up relativo a un sottogruppo di SOPHO CBT/ST. Tutte le terapie incluse in questo studio sono state percorsi monitorati di terapia sistemica del disturbo d’ansia sociale come definita da Schweitzer, Hunger, Hilzinger & Lieb [28]. Questo manuale di nuova elaborazione [28] è nato nel contesto di un RCT [27] che confrontava la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia sistemica per il disturbo d’ansia sociale. Tutte le figure terapeutiche hanno seguito una formazione avanzata e ricevuto una supervisione regolare, e sono stati effettuati ampi controlli per garantire l’aderenza al manuale [27].

Manuale di terapia sistemica dello studio

La terapia sistemica segue il lavoro di Helm Stierlin e del suo gruppo nei primi anni Ottanta [29]. Il quadro teorico era composto da concetti post-milanesi (per esempio l’intervista circolare [30] e l’intervista con il genogramma), dal linguaggio centrato sulla soluzione [31] e dai metodi di azione simbolica [32], fondati sulla teoria della comunicazione [33], sulla teoria dei sistemi sociali [34] e sul concetto di autopoiesi [35]. Ne sono derivati interventi come gli interventi paradossali, le esternalizzazioni, il reframing o l’attenzione alle risorse e ai punti di forza.

Il manuale è strutturato in quattro fasi terapeutiche [27]: «(a) costruzione di una comprensione condivisa della funzione dei sintomi presentati e dei modelli comunicativi che stimolano lo sviluppo e il mantenimento di tali sintomi; (b) sperimentazione di cambiamenti: prescrizione del sintomo, intenzione paradossale, esplorazione dei sistemi sociali della paura, esternalizzazione, decostruzione di sistemi di credenze condivisi, messa in scena di interazioni socialmente ansiose; (c) prevenzione delle ricadute; e (d) richiamo e consolidamento» (p. 4). La terapia si è svolta principalmente in sedute individuali, alcune con persone significative (per esempio familiari, partner, amicizie strette), «allo scopo di (ri)stabilire una comprensione orientata alla soluzione e alle risorse dei processi interazionali all’interno dei sistemi sociali coinvolti», e in una speciale seduta di terapia di gruppo allargata [36,37].

Il manuale prevedeva 26 sedute di terapia. Le sedute duravano per lo più tra 60 e 120 minuti, e la seduta di terapia di gruppo è durata 180 minuti.

Seduta di terapia di gruppo. In linea con il manuale di terapia, si è tenuta un’unica seduta di terapia di gruppo di tre ore, con la persona responsabile della supervisione, sei pazienti e le rispettive figure terapeutiche. La prima parte consisteva nel conoscersi e nel metodo dell’acquario (fishbowl), in cui pazienti e figure terapeutiche discutono le proprie esperienze e i propri desideri per il prosieguo della terapia. La seconda parte consisteva essenzialmente nel metodo del coro parlato (pp. 292–294) [29], in cui il gruppo canta i sistemi di credenze di una persona in terapia finché questa non comincia a mostrare reazioni diverse. Le frasi appena create vengono trasformate in nuove parti corali. Le persone partecipanti che hanno contribuito a questa categoria hanno descritto esperienze in cui hanno percepito somiglianze condivise con altre persone e differenze di cui hanno preso coscienza. Le persone in terapia hanno vissuto le somiglianze condivise come un sollievo.

Una descrizione dettagliata del manuale di terapia sistemica dello studio si trova in Hunger, Schweitzer & Hilzinger [38].

Criteri di inclusione ed esclusione e reclutamento

Abbiamo utilizzato un campionamento per criteri [39], selezionando persone che avevano partecipato all’RCT [27]. I criteri di inclusione richiedevano (1) di aver già completato la terapia sistemica del disturbo d’ansia sociale (SOPHO CBT/ST) e (2) di accettare di partecipare allo studio. I criteri di esclusione corrispondevano alla violazione dei criteri di inclusione.

La partecipazione a questo studio era facoltativa. Nel nostro ambulatorio dell’Ospedale Universitario di Heidelberg abbiamo chiesto a tutte le figure terapeutiche dell’RCT (n = 7) e alle persone da loro seguite, un paio di mesi dopo la fine del trattamento, se entrambe le parti fossero disposte a partecipare. Le figure terapeutiche sono state invitate individualmente per e-mail o per telefono. Quando una di loro dava la propria adesione, in un secondo momento chiedevamo per e-mail alle persone in terapia corrispondenti. Abbiamo inviato a pazienti e figure terapeutiche una scheda informativa con i recapiti della prima e dell’ultima firma dell’articolo, oltre a informazioni sull’obiettivo dello studio, sulle domande di ricerca e sul formato dell’intervista. Sebbene tutte le persone partecipanti conoscessero chi firma l’articolo in prima posizione, le interviste sono state condotte da membri del gruppo di ricerca FONDECYT. Le interviste si sono svolte negli ambienti che figure terapeutiche e pazienti conoscevano bene.

Partecipanti: pazienti e le loro figure terapeutiche

Cinque figure terapeutiche su sette hanno manifestato interesse a partecipare. Questo campione omogeneo comprendeva cinque casi di terapia sistemica manualizzata: cinque pazienti e le rispettive figure terapeutiche. A tutte le persone in terapia era stato diagnosticato un DAS come disturbo principale (SCID). Quattro su cinque avevano diverse diagnosi secondarie (per esempio agorafobia, disturbo depressivo). Le persone in terapia avevano tra 21 e 56 anni (media = 40, SD = 15.07): tre donne e due uomini. La durata della terapia variava da 17 a 55 sedute (media = 26, SD = 14.59). Tutte le persone in terapia hanno completato con successo il percorso. Le figure terapeutiche avevano tra 29 e 63 anni (media = 45.8, SD = 13.88): quattro donne e un uomo. Tutte hanno utilizzato il manuale corrispondente e frequentato la formazione di tre giorni sul manuale. La tabella 1 riporta sesso ed età di pazienti e figure terapeutiche in ordine di coppia, il numero di sedute e gli intervalli tra la fine della terapia e le interviste. Le figure terapeutiche erano di orientamento sistemico (due con una formazione aggiuntiva in CBT), e tutte erano state formate secondo un manuale dello studio. Ricevevano supervisione per una ogni quattro ore di terapia. Hanno dichiarato di praticare la psicoterapia da 3,5 a 38 anni (media = 11.8, SD = 13.14). Gli intervalli tra la fine della terapia e le interviste andavano da un mese e tre settimane (52 giorni) a un anno, quattro mesi e poco più di una settimana (499 giorni) (media = 8.7 mesi, ovvero 264 giorni). Le differenze sono dovute al fatto che le terapie sono iniziate in momenti diversi mentre le interviste si sono svolte in un periodo simile.

Interviste

Le interviste sono durate da 36 a 82 minuti (media = 57.3 minuti, SD = 13.90 minuti). Le interviste con le persone in terapia (media = 63.8 minuti, SD = 15.93 minuti) sono durate in media più a lungo di quelle con le figure terapeutiche (media = 50.8 minuti, SD = 8.7 minuti). Le registrazioni audio sono state poi trascritte e sottoposte ad analisi qualitativa.

Procedura di analisi

Per caratterizzare i momenti significativi nella psicoterapia sistemica è stato adottato un approccio qualitativo, secondo l’idea che la ricerca su piccole unità di un processo psicoterapeutico getti luce sui processi di cambiamento [12]. La procedura metodologica si compone di due parti: raccolta e analisi dei dati. Vengono presentate separatamente perché si svolgono in contesti diversi e si avvalgono di metodi di valutazione differenti.

La raccolta dei dati fa parte del progetto di ricerca cileno «Esperienze di successo e fallimento in psicoterapia: costruzione di un modello comprensivo e multidimensionale della psicoterapia» (progetto FONDECYT N° 1141179) [40]. L’obiettivo di questo progetto era generare un modello concettuale multidimensionale degli aspetti riusciti e non riusciti di un processo psicoterapeutico, a partire dall’esperienza soggettiva di una varietà di pazienti e delle loro figure terapeutiche. Lo strumento di raccolta dei dati consisteva in interviste semistrutturate basate su una traccia di intervista semistrutturata. Abbiamo compiuto diversi passaggi, descritti brevemente di seguito: (1) Traduzione dallo spagnolo al tedesco delle tracce di intervista (una per pazienti e una per figure terapeutiche) e dell’albero dei codici FONDECYT. Una persona bilingue del gruppo di ricerca ha tradotto le tracce in tedesco e due persone del gruppo di ricerca tedesco ne hanno verificato con cura l’adattamento culturale. Le tracce di intervista si concentrano sulle esperienze del processo terapeutico vissute da figure terapeutiche e pazienti. La consegna iniziale per le persone in terapia è «Mi racconti la Sua esperienza durante il trattamento psicoterapeutico. Vorrei raccogliere le Sue impressioni generali, qualunque cosa Le venga in mente.», mentre la domanda per le figure terapeutiche è «Vorrei chiederLe del processo terapeutico con la Sua paziente o il Suo paziente. Com’è stata questa esperienza per Lei?». Entrambe le tracce di intervista [41] si concentravano su sei temi: (a) diagnosi e concezioni della malattia (per esempio «Perché ha deciso di cercare aiuto?»); (b) aspettative sulla terapia (per esempio «In che modo pensava che la terapia potesse aiutarLa?»); (c) relazione terapeutica (per esempio «Come si sentiva con questa persona?»); (d) momenti e interventi significativi (per esempio «C’è stato un momento che ha considerato significativo?»); (e) esiti (per esempio «Come valuta il processo terapeutico?»); (f) processo di conclusione (per esempio «Come si è conclusa la terapia?»). Durante tutta l’intervista, sia la persona in terapia sia la figura terapeutica sono state incoraggiate a condividere tutto ciò che avevano sentito come rilevante per sé o per il processo di cambiamento e a descrivere eventi specifici avvenuti durante la terapia come esempi delle loro riflessioni. (2) Selezione del campione tra le persone che avevano partecipato all’RCT [27], secondo un campionamento per criteri [39] e nel rispetto dei criteri di omogeneità. (3) Conduzione delle interviste da parte di due membri del gruppo di autrici e autori, separatamente con la persona in terapia e con la figura terapeutica. (4) Verifica della credibilità e dell’epistemologia: alla fine dell’intervista è stato chiesto a pazienti e figure terapeutiche se volessero aggiungere qualche informazione («Vorrebbe aggiungere qualcosa di cui non abbiamo ancora parlato?»). (5) Codifica delle unità di significato nelle trascrizioni delle interviste secondo i principi della grounded theory [42], a partire dall’albero dei codici (combinazione di codifica deduttiva e induttiva). I dati di questo studio arricchiscono FONDECYT e contribuiscono alla saturazione teorica. Le 12 categorie principali dell’albero dei codici sono (a) valutazione globale della psicoterapia, (b) caratterizzazione dell’incontro terapeutico, (c) contesto della terapia, (d) descrittori dell’andamento della terapia, (e) forme di lavoro terapeutico nella psicoterapia passata/attuale, (f) inizio della psicoterapia, (g) motivazione/aspettative riguardo alla psicoterapia/descrizione del problema, (h) percezione di altri trattamenti, (i) impressioni sulla psicoterapia, (j) risultati della psicoterapia, (k) eventi che hanno preceduto la psicoterapia attuale e (l) esperienze della figura terapeutica legate al proprio agire terapeutico. (6) Garanzia dell’affidabilità tra codificatori: l’analisi dei dati si è svolta in coppie alternate, con la consulenza dettagliata di una persona del gruppo di ricerca FONDECYT. Dopo ogni fase dell’analisi abbiamo discusso i risultati in gruppo.

L’analisi dei dati riguarda esclusivamente i passaggi delle interviste che, nella prima parte, erano stati codificati con il codice «momento significativo». Questo sottocodice fa parte della categoria principale (d) descrittori dell’andamento della terapia. L’obiettivo dell’analisi dei dati è caratterizzare e descrivere i momenti significativi. Abbiamo compiuto diversi passaggi, descritti brevemente di seguito: (1) Estrazione dalle trascrizioni di tutti i passaggi che avevamo codificato con «momento significativo». (2) Strutturazione delle somiglianze e delle differenze tra i codici estratti secondo un tipo particolare di analisi del contenuto: il metodo del confronto tematico di Meuser e Nagel [43,44], che segue i principi della codifica induttiva. L’intento è individuare somiglianze e differenze («somiglianze interindividuali»). Il sistema di categorie che ne risulta risponde alla nostra domanda di ricerca. (3) Garanzia dell’affidabilità tra codificatori: due persone del gruppo di ricerca hanno svolto ogni fase della valutazione in modo indipendente e poi le hanno messe a confronto insieme. In seguito hanno discusso criticamente i risultati con altre due persone del gruppo.

Per gestire l’analisi qualitativa è stato utilizzato ATLAS.ti (https://atlasti.com). Per quanto riguarda la guida alla stesura, abbiamo seguito gli standard per la comunicazione della ricerca qualitativa proposti da O’Brien et al. [45].

Approvazione del comitato etico

SOPHO CBT/ST è stato approvato dal Comitato etico della Facoltà di Medicina di Heidelberg (S-190/2014) e registrato presso la National Library of Medicine degli Stati Uniti (ClinicalTrials.gov): #NCT02360033. Lo studio segue i principi della Dichiarazione di Helsinki. Prima dell’inizio dell’intervista abbiamo discusso un modulo di consenso con ogni persona partecipante. Ciascuna ha dato il proprio consenso scritto all’inclusione del materiale che la riguardava, riconoscendo di non poter essere identificata attraverso l’articolo e di essere stata completamente anonimizzata. I contenuti essenziali riguardavano la riservatezza dell’intervista, la registrazione con un dispositivo audio, l’uso e la conservazione dei dati, la possibilità di ritirarsi in qualsiasi momento senza indicarne i motivi e i recapiti per eventuali domande.

Riflessività del gruppo di ricerca

Lo studio è nato dalla collaborazione tra gruppi di ricerca cileni e tedeschi, accomunati dall’interesse per la ricerca sul processo e, in particolare, per l’esplorazione dei momenti significativi. Il gruppo cileno aveva competenze nella tradizione della ricerca sul processo e nei metodi qualitativi, in particolare grazie ai lunghi anni di ricerca del gruppo di studio su Psicoterapia e Cambiamento diretto da Mariane Krause dal 2002, che dal 2015 costituisce una linea di ricerca del MIDAP (midap.org). Il gruppo tedesco era stato in parte coinvolto nell’RCT ed era interessato a uno studio qualitativo di follow-up. La raccolta dei dati si è svolta in Germania. Alla produzione e all’analisi dei dati hanno partecipato sei persone: MF, dal Cile, con un’attività di ricerca in psicoterapia e una lunga esperienza clinica a orientamento psicoterapeutico costruttivista; RH, dalla Germania, con un dottorato in corso e una pratica clinica a orientamento sistemico; EH e BH, che studiavano psicologia (laurea triennale), e AB e MZ, che frequentavano la laurea magistrale in psicologia clinica: quattro persone in formazione, interessate alla metodologia qualitativa e coinvolte in questo studio. JD aveva una formazione terapeutica a orientamento cognitivo-costruttivista e una precedente esperienza di ricerca con metodi qualitativi sul processo psicoterapeutico e sui momenti significativi. Grazie alla sua competenza sui momenti significativi, JD ha contribuito allo stato dell’arte e alla discussione dei risultati.

Risultati

I dati provengono dalle trascrizioni delle interviste (N = 10). Dopo la valutazione qualitativa abbiamo individuato 14 momenti significativi (codici) assegnati a tre categorie (tabella 2). Questi codici sono stati organizzati in base alle loro somiglianze, poi raggruppate in categorie. La descrizione dei risultati comprende una specificazione di ciascuna categoria e di ciascun momento significativo. I numeri tra parentesi indicano la coppia da cui proviene l’affermazione.

Categoria 1: L’incontro con altre persone in terapia nella seduta di gruppo

Le affermazioni delle persone in terapia che si riferiscono a incontri, osservazioni o percezioni nella terapia di gruppo sono riunite nella categoria «L’incontro con altre persone in terapia nella seduta di gruppo». Le persone partecipanti che hanno contribuito a questa categoria hanno descritto esperienze in cui hanno percepito somiglianze condivise con altre persone e differenze di cui erano consapevoli. Nei momenti significativi da (1) a (3), le persone partecipanti hanno vissuto le somiglianze condivise come un sollievo. I momenti significativi da (4) a (6) si riferiscono a differenze percepite nella seduta di terapia di gruppo.

(1) Vedersi riflesso in un altro paziente

Un paziente ha raccontato l’incontro, nella terapia di gruppo, con un paziente di età simile che gli somigliava. Qualche settimana dopo si sono rivisti, hanno individuato altre somiglianze e condiviso i risultati e i progressi ottenuti fino a quel momento:

[…] poi ognuno si è presentato e accanto a me era seduto [un uomo] che ha detto che potevo essere suo fratello, perché per lui era lo stesso. Dopo qualche settimana ci siamo rivisti in privato, abbiamo parlato e trovato molti parallelismi, anche le stesse cause di queste fobie. […] Sì, esatto, e lì abbiamo parlato dei successi che tutta la faccenda aveva già portato, di quello che avevamo già osato fare, di cosa era migliorato e sì, è stato piuttosto interessante. (P1).

(2) «Siamo tutti sulla stessa barca»

Una situazione della seduta di terapia di gruppo è stata significativa per un’altra paziente. La paziente ha descritto il momento in cui le altre persone hanno cantato la sua frase.

La seduta di terapia di gruppo nel suo insieme mi ha lasciato il segno. Aiuta molto. […] Poi una persona del gruppo è venuta verso di me. Mi ha imitata e ha riprodotto la mia reazione. E poi ne è venuta un’altra, e un’altra ancora. A quel punto eravamo quasi più forti dell’altra parte. E allora ho provato sollievo. Adesso non so descrivere che cosa sia successo, ma è stato un momento significativo. (P2).

(3) Rendersi conto che le altre persone non percepiscono i propri processi interiori

Una terapeuta ha descritto come la sua paziente abbia ricevuto da altre persone in terapia il riscontro di apparire sicura di sé. La terapeuta condivideva questa percezione. A suo avviso, il vantaggio della seduta di terapia di gruppo era che tutte le persone presenti sapevano che ognuna soffriva di ansia sociale e potevano quindi dire: «guarda che non ci accorgiamo nemmeno che sei ansiosa». Altrimenti la paziente nascondeva la propria ansia sociale e non poteva ricevere alcun riscontro. La terapeuta ha capito per la prima volta quanto la paziente fosse ansiosa in molte situazioni:

Sì, è stato solo allora che se n’è resa conto davvero […] Non so se si sia sentita sicura di sé, ma all’inizio è stato un «wow, nessuno se ne accorge». Soprattutto, è stato un sollievo. (T5).

(4) Il successo altrui suscita la speranza di progredire

Una paziente ha raccontato che dopo la seduta di terapia di gruppo era più fiduciosa e sperava di stare meglio anche lei. Aveva l’impressione che altre persone che avevano già fatto più ore di terapia riuscissero a gestire meglio la propria ansia sociale:

È stato proprio così, mi è scattato qualcosa, perché ho capito che succede sicuramente più spesso di quanto si immagini […], che non sei sola con questa cosa, che anche altre persone sono così, anche se in modo diverso, ma in qualche modo hanno tutti gli stessi pensieri irrazionali, e che non importa da che ambiente sociale vieni o quanti anni hai, ma che in linea di principio può toccare chiunque, sì. […] Ma di sicuro è stato qualcosa per cui ho pensato: «allora non possono sbagliarsi tutti, sembra che [la terapia] aiuti un po’». (P3).

(5) Rendersi conto di essere meno colpita delle altre persone

L’incontro con altre persone in terapia ha colpito una paziente, che ha scoperto di essere molto meno gravata delle altre. Ha raccontato di essere stata molto entusiasta di capire che, rispetto ad altre persone, la sua fobia sociale era piuttosto innocua. Anche se non amava particolarmente questo tipo di setting di gruppo, l’ha trovato estremamente utile:

E non ricordo esattamente di cosa si trattasse, ma mi sentivo tipo «Oddio, sto diventando rossa», e gli altri hanno detto «no, per niente». E io ho pensato: «Va bene, strano. Non ci posso credere». E per me era lo stesso, al contrario. Persone che dicevano «Oddio, pensavo di morire» e io non me n’ero accorta. Ed è questo il tipo di riscontro che per me è davvero importante. Nessuno si accorge che sei agitata. L’ho trovato molto bello. (P5).

(6) Rendersi conto che gli interventi nel setting di gruppo possono attivare cose diverse in persone diverse

Una terapeuta ha descritto l’esito di una seduta di terapia di gruppo come un momento significativo. Aveva proposto lo stesso intervento a tre pazienti con la stessa diagnosi. Uno di loro ha poi vissuto un cambiamento drastico. L’intervento lo aveva colpito a tal punto che, la notte dopo la seduta, ha deciso di interrompere gli studi che aveva intrapreso per amore del padre:

[…] L’ho trovato impressionante: è lo stesso intervento per tre persone con la stessa diagnosi. Due pazienti continuano a fare tutto come prima. […] Lui ha davvero dato un taglio netto. (T4).

Il suo paziente descrive un momento significativo nella stessa seduta di terapia di gruppo. Dal suo racconto emerge chiaramente come l’osservazione di una carta illustrata abbia portato alla luce cambiamenti profondi.

È stato un anno fa, poco prima di Natale. […] Soprattutto l’immagine negativa ha scatenato tantissimo, e poi c’è stata una vera svolta. […] Mi è diventato chiaro che mi nascondo e che non mi mostro. Nemmeno a me stesso. Per me è stata l’idea, nella terapia di gruppo, di fare un passo fuori da dietro l’albero. Poi il nostro accordo per la seduta successiva è stato di fare un passo davanti all’albero. […] Allora ho mostrato per la prima volta l’altro lato del mio volto. A me stesso. Ai miei genitori. E poi ho deciso quello che era in sospeso da tempo. […] Di notte ero sconvolto, ho pianto molto, come quasi mai prima. […] Mi sono guardato allo specchio e ho cominciato a piangere. Perché ho riconosciuto quanto sto male. (P4).

Categoria 2: Orientamento della terapeuta alle risorse

Questa categoria riunisce affermazioni di pazienti e figure terapeutiche che si riferiscono a un atteggiamento di orientamento alle risorse da parte della terapeuta. I momenti significativi da (7) a (10) sono affermazioni che la terapeuta ha fatto parlando con la persona in terapia. I momenti significativi (11) e (12) sono stati vissuti durante un esercizio orientato alle risorse.

(7) Un elogio insolito porta a una liberazione emotiva

Un paziente ha raccontato dell’elogio ricevuto dalla terapeuta nella prima seduta, che considerava significativo per il successivo andamento della terapia. La terapeuta aveva voluto sapere molte cose sulla sua famiglia, sulle sue figlie e i suoi figli, e poi gli aveva detto che secondo lei era un buon padre. Questo aveva accresciuto la sua fiducia in sé e gli aveva fatto piacere. Allo stesso tempo, provava vergogna e all’inizio la cosa gli era sgradevole. Un elogio del genere era insolito per lui. Da quel momento in poi non gli è più risultato sgradevole. Ha sottolineato di trovare molto importante che lei fosse riuscita a sciogliere la sua vergogna.

Sono scoppiato a piangere quando mi ha elogiato così tanto alla fine di quella seduta, perché era una cosa così insolita per me. È stato confortante ma molto emozionante. […] Da un lato è stato bello […] la sensazione di orgoglio […] e dall’altro è stata una sensazione spiacevole. (P1).

(8) Fare uno sforzo di volontà durante un esercizio

Un paziente ha vissuto un momento significativo nella seduta di terapia mentre provava un discorso per il suo lavoro davanti alla terapeuta e a due persone in tirocinio. Il paziente, un dirigente di alto livello con molti contatti con la clientela, ha dovuto fare uno sforzo di volontà durante l’esercizio:

C’è stato un altro momento così […] e mi è costato molta forza di volontà, anche se era solo un discorso davanti alla mia terapeuta e a due tirocinanti […] mi ha messo su una sedia e me l’ha fatto fare. (P1).

La sua terapeuta ricordava lo stesso momento. Anche lei ha ritenuto significativo che il paziente avesse superato la propria ansia e ricevuto un riscontro positivo.

Avevo l’impressione che ce la potesse fare, quello che ha fatto andava bene, non ha balbettato, è riuscito a esprimersi e a reggere la tensione. Quel riscontro è stato qualcosa di estremamente prezioso per lui. […] Era preparato, era mentalmente preparato a questo […] e ha avuto il coraggio di salire su un podio alla fine dell’esercizio. (T1).

(9) Sentire la fiducia della terapeuta e riuscire a fare qualcosa

Il paziente e la sua terapeuta hanno parlato del percorso che il paziente voleva fare in auto per andare in vacanza. La questione era se avrebbe preso un passo di montagna o attraversato una galleria. Sentire la fiducia della terapeuta è stato così importante per il paziente che è riuscito ad attraversare una galleria, un gesto che gli faceva moltissima paura:

E allora lei ha detto: «Lei passa per la galleria. Ce la può fare. Non deve preoccuparsi di niente», e allora ho attraversato la galleria. All’andata con una sensazione un po’ di disagio allo stomaco, e al ritorno non mi è più sembrata così lunga. Nessuno vuole restare bloccato o avere un incidente in galleria. Quello che mi ha detto la mia terapeuta è stato molto importante. Semplicemente la fiducia […] semplicemente con la piena convinzione e la certezza che ce la posso fare. Questo ha rafforzato la mia fiducia in me stesso, mi ha sfidato, tipo: «Adesso le faccio vedere che ce la faccio». E poi la prima domanda è stata: «Allora, siamo passati per la galleria?». E io ho detto: «Sì, certo, non si fida di me?». (P1).

(10) Percepire la gioia della terapeuta e poi rallegrarsi a propria volta di qualcosa

Una paziente ha spiegato che è difficile definire un singolo momento significativo. Spesso prendeva coscienza del significato di alcune sedute solo a posteriori. Ha descritto come importanti la gioia condivisa e la fiducia della terapeuta.

A volte pensavo che tutta la seduta fosse stata significativa, non solo un singolo momento. […] A volte più tardi, la settimana dopo, mi tornava in mente una frase o un tema. L’effetto successivo, o il processo. Subito dopo la seduta non avrei saputo dire quale fosse esattamente il momento. […] Ciò che è stato significativo è stata la sua gioia, che non avevo mai sperimentato prima da altre persone. E l’attenzione. Questo ha già fatto molto. Venivo presa sul serio. […] Una volta mi ha incoraggiata a fare un corso. Ho fatto il corso. Lei ne era così contenta che allora ho potuto interiorizzare la gioia. Posso rallegrarmi dei successi che mi sono costruita da sola. Sì, esatto, penso che quello sia stato significativo. Prima avevo ancora delle voci in testa che dicevano: non ti è permesso, oppure non te lo meriti. Con la sua gioia sono riuscita a spegnere questi pensieri. (P2).

(11) Vedere le proprie risorse in un disegno

Vedere a colpo d’occhio le proprie risorse in un disegno è stato significativo per un altro paziente. La terapeuta e il paziente hanno disegnato un omino e vi hanno scritto accanto tutte le sue risorse:

Sì, una volta abbiamo fatto una specie di omino dove era scritto tutto, quello che ho realizzato nella mia vita. […] che devo sempre tenerlo presente quando torno a dubitare di me. Questo omino me lo ricorda e basta. Me l’ha dato alla fine e l’ho messo sulla scrivania, così continua a ricordarmelo. (P1).

(12) Terapeuta: riconoscere il cambiamento positivo nell’immagine di sé del paziente

Una terapeuta ha considerato come momento significativo il cambiamento di prospettiva di un paziente mentre visualizzava le proprie risorse. Durante l’intervento ha potuto vedere che cosa aveva già realizzato nella vita. Questo gli ha permesso di guardarsi con benevolenza:

Ho sentito davvero che lì stava succedendo qualcosa. È stato con quell’omino. Anche se era più un processo cognitivo. Avevo l’impressione che riuscisse a rendersi conto di quali risorse aveva […]. È avvenuto un cambiamento radicale. Non so dire perché. È stato un movimento. […] C’è stato un cambiamento di prospettiva. Forse è qualcosa di cui ha cominciato a essere un po’ orgoglioso. […] È stato uno di quei momenti in cui ha potuto dire: «In fondo me la cavo piuttosto bene». (T1).

Categoria 3: Riconoscersi in una diagnosi o in uno schema di comportamento

Questa categoria riunisce due descrizioni in cui la paziente si è riconosciuta nella diagnosi di ansia sociale e in schemi di comportamento descritti dalla terapeuta.

(13) Riconoscersi in una diagnosi

Riconoscersi in una diagnosi è stato significativo per una paziente. All’inizio del suo percorso terapeutico, la paziente ha vissuto alcuni «momenti aha» durante i colloqui diagnostici. In seguito si sono ripetuti. Vedendo da sé i nessi, è riuscita ad agire in modo diverso.

Proprio all’inizio […] i momenti aha […] mi hanno colpita tanto, quando ho capito: io rientro lì! È esattamente il mio problema! E ha funzionato quando ho provato delle cose, e quelli sono stati i momenti aha. E la mia terapeuta mi ha proposto proprio le idee giuste per una soluzione. È stato fantastico. […] Quindi innanzitutto in quei colloqui […]. Mi sono ritrovata tante volte. E nello strutturare, nel suddividere le cose in ambiti e nell’individuare: quali sono i miei sintomi? E quali sono le cause? Quelli sono stati veri momenti aha, perché ho pensato: accidenti, non avrei mai pensato che fosse legato a una paura del genere. E che fosse cominciato già nella mia infanzia. […] Nel momento in cui capisco il contesto, ho già cambiato qualcosa. (P5).

(14) Riconoscere i propri schemi

Una terapeuta ha ritenuto significativo individuare insieme degli schemi. Ha descritto un intervento sistemico chiamato bilancio problema-soluzione (Problem-Solution Balance), si veda [28,46]. In questo schema a quattro campi si possono considerare gli eventuali sentimenti interiori di ambivalenza della paziente tra cambiare e restare com’è. Ha utilizzato l’intervento per costruire una comprensione di come il comportamento della paziente sul lavoro e nella relazione di coppia potesse essere legato all’ansia sociale.

Credo che la vera svolta nella terapia sia stata quando ho fatto un intervento, perché […] una cosa non tornava. La teoria era che lei accumulasse rabbia al lavoro e la «scaricasse» a casa. Ma poi in vacanza la situazione è degenerata, e questo non tornava. Mi è venuta l’idea che il problema potesse essere se lei decide qualcosa per sé o se deve fare quello che le chiedono gli altri. […] Dopo aver fatto alcuni esperimenti in vacanza, si è resa conto di avere un’influenza su sé stessa. (P5).

Discussione

L’obiettivo di questo studio era caratterizzare e descrivere i momenti significativi nel contesto della psicoterapia sistemica, dal punto di vista di pazienti e figure terapeutiche, dopo la fine della terapia. Nelle trascrizioni delle interviste è stato codificato un numero variabile di temi. Mentre in un percorso terapeutico (terapia 1) sono stati codificati sei temi, in altri due (terapie 3 e 4) è stato codificato come significativo un solo momento. Nella terapia 3, solo la paziente ha formulato un momento significativo, il (4) «Il successo altrui suscita la speranza di progredire» (P3). E nella terapia 4, P4 e T4 hanno formulato esclusivamente un momento coincidente, il (6) «Gli interventi nel setting di gruppo possono attivare cose diverse in persone diverse» [T4/P4]. Il dato per cui i momenti significativi della terapia non vengono necessariamente colti è riportato anche nella letteratura di ricerca [15].

Una conclusione di questo lavoro è che i momenti significativi sono stati riferiti in modo costante in relazione all’apporto delle figure terapeutiche e ad atteggiamenti, tecniche o setting specifici, dal punto di vista sia di pazienti sia di figure terapeutiche. Si può affermare che sono state la proposta di una seduta di terapia di gruppo e l’atteggiamento delle figure terapeutiche orientato alle risorse a essere considerati in seguito, da clienti e figure terapeutiche, un’esperienza particolarmente significativa. I risultati mostrano legami coerenti con studi esistenti, per esempio il resoconto su una paziente per la quale era stato importante il riscontro verbale del gruppo sul suo arrossire [47]. L’accettazione della propria esperienza, la cui rilevanza emerge chiaramente [47,48], non è stata affrontata in modo esplicito, ma ipotizziamo che l’esperienza di ricevere un riscontro dal gruppo risuoni con i nostri risultati.

È interessante notare che, nel caso della categoria 1, «L’incontro con altre persone in terapia nella seduta di gruppo», non sono — con un’eccezione — le convinzioni decostruite che la figura terapeutica di riferimento ha elaborato con ciascuna persona in terapia, ma il setting stesso a dare origine a momenti significativi. Dalle affermazioni di clienti e figure terapeutiche emerge chiaramente che le sedute di gruppo hanno reso possibili esperienze particolari. Gli studi sulla terapia cognitivo-comportamentale hanno mostrato che l’esposizione ai fattori di stress è efficace, e ipotizziamo che il setting di gruppo possa aver costituito una forma di esposizione, soprattutto per pazienti con ansia sociale. Il contesto di gruppo in sé è molto impegnativo per le persone che soffrono di un disturbo d’ansia sociale, perché l’ansia si manifesta in presenza di altre persone. Non sorprende quindi che il contesto di gruppo vi abbia un ruolo, dato che l’ansia sociale si vive con altre persone o in gruppo. I momenti significativi sembrano legati a cambiamenti nell’immagine di sé e nell’autostima delle persone in terapia, che permettono loro di superare la paralisi spesso vissuta nell’ansia sociale. Una delle nostre ipotesi è che la prospettiva modificata su di sé resa possibile dalla seduta di terapia di gruppo potrebbe essere stata resa possibile anche dalla preparazione delle sedute di gruppo. Le figure terapeutiche hanno incoraggiato le persone che seguivano a partecipare alla seduta di terapia di gruppo ed erano presenti a loro volta. Ciò potrebbe aver dato sicurezza e fiducia a chi era in terapia. Questi cambiamenti sembrano legati non solo a come il gruppo vede queste persone, ma anche a come le vedono le loro figure terapeutiche.

Le descrizioni degli incontri ricordano la concezione di Mead dello sviluppo del sé [49]. Secondo questa teoria dello sviluppo dell’identità, le persone confrontano continuamente le idee che le altre persone hanno su di loro con le proprie idee su sé stesse e sviluppano così la propria identità. Un aspetto interessante è che non si tratta di un confronto con una persona qualsiasi, ma proprio con altre persone che soffrono di difficoltà simili. Un tratto comune delle affermazioni di questa categoria è che tutte le persone in terapia e le due terapeute hanno collocato il peso di ciascuna persona in terapia in relazione a quello delle altre e hanno dato a questa relazione una connotazione positiva.

Nel caso della categoria 2, «Orientamento alle risorse», l’atteggiamento terapeutico corrispondente può essere visto come un aspetto comune delle affermazioni. La maggior parte delle affermazioni consiste in riscontri spontanei, benevoli e ottimisti della terapeuta, non pianificati ma riconducibili all’atteggiamento di fondo di chi pratica la terapia sistemica. In questa categoria, (11) «Vedere le proprie risorse in un disegno» e (12) «Riconoscere il cambiamento positivo nell’immagine di sé del paziente» sono inoltre due momenti significativi esplicitamente citati in relazione a una tecnica orientata alle risorse. Secondo lo stato attuale della ricerca, l’orientamento alle risorse e la loro attivazione sono considerati tra gli effetti più importanti della psicoterapia, trasversalmente ai diversi disturbi e alle diverse scuole terapeutiche [50]. Di conseguenza, studiare i momenti significativi nel contesto dell’orientamento alle risorse migliora la nostra comprensione del meccanismo di cambiamento che vi è sotteso.

A prima vista, la categoria 3 si distingue dalle altre due per il numero e il contenuto dei momenti. Tuttavia, di seguito si mostra che entrambi i momenti assegnati a questa categoria possono essere considerati strettamente legati ad altri momenti significativi. «Riconoscersi in una diagnosi» (P5) serve a codificare un’affermazione in cui la cliente descrive il sollievo per il fatto che il suo malessere abbia un nome e una diagnosi, e che molte altre persone soffrano di disturbi d’ansia sociale. Ciò è simile ai momenti significativi [1] «Vedersi riflesso in un altro paziente» (P1) e [2] «Siamo tutti sulla stessa barca» (P2). Nella seduta di terapia di gruppo, P1 e P2 si mettono in relazione con altre persone in terapia e si percepiscono così come parte di un gruppo, mentre P5, nel setting della terapia individuale, si mette in relazione in modo indiretto e teorico con tutte le persone che soffrono di ansia sociale. La cliente si sente parte di un gruppo quando apprende che esistono una diagnosi per la sua condizione e diversi tipi di terapia. Secondo un modello esplicativo psicodinamico, questo aspetto condiviso potrebbe essere interpretato come il segno che un sentimento di appartenenza sociale ha soddisfatto un autentico bisogno umano di appartenenza sociale. Per le persone che soffrono di ansia sociale ciò potrebbe essere a sua volta particolarmente significativo, poiché la loro sofferenza si manifesta in modo particolare nell’interazione con altre persone e rende loro difficile sentire un’appartenenza sociale. Il momento significativo ricordato «Riconoscersi in una diagnosi» (P5) è degno di nota anche perché è stato vissuto nel contesto di una terapia sistemica, che tradizionalmente non si basa su uno specifico disturbo e non formula diagnosi. Nella comunità sistemica tedesca si discute intensamente da molti anni se la terapia sistemica debba rivolgersi a disturbi specifici, poiché da ciò dipende il riconoscimento del metodo da parte della normativa previdenziale [51]. Si tratta di un caso particolare, poiché le sedute di terapia sistemica sono state precedute da un complesso processo diagnostico basato sull’Intervista Clinica Strutturata per il DSM [27,52].

Il momento «Riconoscere i propri schemi» (T5), descritto da una terapeuta, risale a un intervento che includeva gli schemi della paziente e, al tempo stesso, una riformulazione positiva del «problema». Il reframing è un tipico intervento sistemico che cerca il buono in una situazione negativa ed è orientato alle risorse. La storia raccontata da T5 si distingue dai momenti riferiti nella categoria 2 per il fatto che, nell’intervista, si concentra più sulla descrizione del «problema» che sulla «soluzione». I momenti della categoria 2 implicano necessariamente, sul piano teorico, che gli interventi orientati alle risorse siano avvenuti a causa di un «problema», con la differenza che questo «problema» non era in primo piano nelle interviste, e forse nemmeno nelle sedute di terapia.

Se osserviamo i momenti significativi individuati dalla persona in terapia e dalla figura terapeutica corrispondente, abbiamo l’impressione che due tandem descrivessero la stessa situazione. Due mesi dopo la fine della terapia, P4 e T4 descrivono l’esito di una seduta di terapia di gruppo in cui un paziente «esce da dietro l’albero», in linea con la carta illustrata scelta, e prende decisioni drastiche sulla propria vita. P1 e T1 hanno riferito la stessa situazione addirittura un anno intero dopo la fine della terapia. Nel gioco di ruolo, il paziente ha pronunciato un discorso che avrebbe dovuto tenere di lì a poco davanti a un grande gruppo di persone. Il riscontro incoraggiante della terapeuta lo ha portato addirittura su un podio alla terza ripetizione. Significativamente, entrambe le parti citano le parole di sostegno della terapeuta. Ciò suggerisce che i momenti significativi possono essere colti bene con il metodo di intervista utilizzato perché, come mostra questo esempio, pazienti e figure terapeutiche non descrivono momenti qualsiasi, ma aspetti scelti con cura e talvolta identici. Facendo riferimento agli studi corrispondenti, Altimir et al. [53] riassumono che «la coincidenza tra partecipanti su eventi in seduta esatti è bassa». Ipotizziamo che P1 e P4 possano aver ricordato gli stessi momenti perché entrambi erano stati provati con l’immaginazione nella situazione terapeutica e poi effettivamente messi in pratica da entrambi i pazienti al di fuori di essa: P1 ha davvero tenuto il discorso provato davanti a un pubblico e P4 ha deciso di difendere sé stesso e la sua scelta di abbandonare gli studi. Ciò distingue questi due momenti dagli altri, che non si riferiscono ad azioni concrete, con l’eccezione di un altro momento espresso da P1. Dopo aver sentito la fiducia della sua terapeuta, P1 [9] ha davvero attraversato in auto una galleria. Gli altri momenti sembrano meno concreti e più astratti. Sono necessarie ulteriori ricerche per poter dire di più su queste ipotesi. Tra le domande interessanti ci sarebbe se i momenti coincidenti fossero già stati affrontati in terapia, o se le risposte sarebbero coincise anche se l’intervista si fosse svolta in un altro momento.

Un ultimo risultato è un tratto comune essenziale condiviso dai 14 momenti significativi: pazienti e figure terapeutiche hanno descritto come le persone in terapia siano riuscite ad acquisire un altro sguardo su di sé. «Cambia il modo in cui mi guardo» è più o meno un aspetto centrale ed è quasi un reframing nel senso della teoria sistemica. Ciò ricorda Heatherington et al. [1], che osservavano: «Per esempio, nella terapia familiare, un principio di cambiamento potrebbe essere aiutare le persone in terapia a raggiungere una prospettiva nuova e più costruttiva sui loro conflitti interpersonali, con approcci diversi che utilizzano strategie diverse […]» (p. 352). Da questo studio si può affermare che un principio importante potrebbe essere anche aiutare le persone in terapia a raggiungere una prospettiva nuova e più costruttiva su di sé.

Nel manuale sono descritti numerosi metodi sistemici legati ai cambiamenti di prospettiva, come le interviste con il genogramma, le domande circolari o il lavoro con i sistemi interni [28]. Sulla base delle valutazioni di aderenza nell’RCT, secondo cui le figure terapeutiche sistemiche hanno mostrato spesso aderenza al manuale [27], si può supporre che i cambiamenti di prospettiva siano stati ripetutamente proposti dalle figure terapeutiche e quindi praticati. In questo senso si può formulare l’ipotesi che l’adozione di una meta-prospettiva abbia un’importanza particolare negli approcci terapeutici sistemici. Ciò deve prima essere verificato in confronto con altri approcci teorici. Per quanto ci risulta, poiché questo studio è uno dei primi sui momenti significativi nei processi di terapia sistemica, non è ancora possibile stabilire collegamenti con risultati di ricerca comparabili.

Implicazioni per la pratica clinica

Heatherington et al. [1] affermano che «la ricerca sui processi di cambiamento ha una rilevanza diretta per la pratica clinica». I nostri risultati offrono idee e orientamenti per la pratica clinica, in particolare per i setting di terapia sistemica, ma lo scopo non è fornire istruzioni su come provocare momenti significativi. I momenti significativi possono essere potenziali leve del cambiamento terapeutico e quindi rilevanti per chi esercita la clinica (p. 157) [21]. Per la pratica clinica, potrebbe essere importante considerare il setting della terapia di gruppo non solo in un contesto di ricovero, ma anche in un setting ambulatoriale.

Implicazioni per la ricerca futura

Gli studi sugli eventi significativi condotti in diversi orientamenti terapeutici hanno mostrato ripetutamente che la presenza di questi eventi è legata all’esito sintomatico. Questi studi hanno anche evidenziato temi comuni, come la consapevolezza di sentimenti e pensieri nel contesto della relazione terapeutica, la risoluzione dei problemi, i momenti di insight e il cambiamento comportamentale [54–59]. Il nostro studio aiuta a comprendere gli eventi significativi nel contesto della terapia sistemica e mostra che questi aspetti si ritrovano anche in questa forma di terapia. Come mostrano i risultati, i momenti di insight e il cambiamento comportamentale sembrano molto importanti per questo gruppo di pazienti, così come il poter vedersi in modo diverso grazie allo sguardo delle figure terapeutiche e del gruppo, e agire nonostante la paralisi. Un altro risultato interessante è che questi momenti vengono vissuti anche in un contesto di gruppo, il che apre una nuova possibilità di comprendere gli eventi significativi non solo in una diade, ma anche all’interno di un gruppo più ampio, e di vedere come questi eventi si producono.

È degno di nota anche il fatto che i momenti significativi riconosciuti da pazienti e figure terapeutiche in questo studio sembrano collocarsi nel primo terzo del processo psicoterapeutico. In un caso, il momento significativo descritto si è verificato addirittura durante la prima seduta. Questo risultato è coerente con altri lavori, come quello di Comninos & Grenyer [60], secondo cui una terapia riuscita può essere riconosciuta già dalle prime sedute.

Potrebbe essere rivelatore esplorare il setting della seduta di terapia di gruppo (incontro con altre persone in terapia e con le loro figure terapeutiche) come parte della terapia (sistemica), nell’ottica della ricerca sui fattori di efficacia: quali fattori di efficacia nascono da questo setting eccezionale? La nostra ipotesi è che la seduta di terapia di gruppo mobiliti tutti e quattro i fattori formulati di «attivazione delle risorse», «chiarificazione motivazionale», «attivazione del problema» e «padronanza» descritti da Grawe, Donati & Bernauer [61]. Jensen et al. (p. 306) [47] sostengono che l’accettazione da parte del gruppo è «considerata un importante fattore terapeutico aspecifico nella terapia di gruppo (Yalom, 1975/1995)». Sono necessarie ulteriori ricerche sui meccanismi di cambiamento.

Limiti e punti di forza

Mentre gli studi di processo tradizionali si concentrano sulla prospettiva della persona in terapia, consideriamo un punto di forza l’aver raccolto anche la prospettiva della figura terapeutica. Come mostra il presente studio, abbiamo trovato informazioni coerenti sui momenti significativi nelle affermazioni di pazienti e figure terapeutiche. Un elemento raro di questo studio è l’ampio intervallo tra le terapie e le interviste. Il fatto di aver condotto le interviste di follow-up circa otto mesi dopo la fine della terapia consente alla persona in terapia di avere una prospettiva più ampia sui possibili cambiamenti personali innescati da questi specifici atteggiamenti e tecniche in quello specifico momento. Infine, un aspetto che a nostro avviso merita un commento particolare è la riflessività del gruppo di ricerca. La combinazione di competenze nella tradizione della ricerca sul processo, da un lato, e di competenze nella terapia sistemica e nella conduzione di uno studio, dall’altro, ha reso possibile il presente studio.

Un limite metodologico rispetto allo stato attuale della ricerca è lo studio dei momenti significativi «su un solo canale», attraverso le trascrizioni delle interviste. La ricerca mostra che le emozioni possono essere rese visibili o rappresentate per iscritto, per esempio attraverso l’analisi della conversazione, come in [62]. Tuttavia, nella ricerca basata sulle interviste si trascura spesso l’importanza della differenza tra una trascrizione e la parola parlata. Ciononostante, la nostra analisi dei dati non si è basata solo sulle trascrizioni codificate: durante tutta l’analisi abbiamo ascoltato costantemente le registrazioni audio delle interviste. Nel codificare le trascrizioni, abbiamo constatato che era essenziale conoscere e ascoltare le registrazioni audio. Le persone che non erano state coinvolte nella trascrizione e nella valutazione hanno più volte messo in dubbio che singoli momenti fossero davvero significativi. A posteriori, giungiamo alla conclusione che è essenziale ascoltare le registrazioni audio nella valutazione dei dati. Alcuni momenti possono non sembrare significativi quando se ne legge la descrizione. Ascoltando le registrazioni, le pause, gli accenti, i cambiamenti di velocità nel parlare e i cambiamenti di volume rendono evidente che è stato descritto un momento insolito, si veda [62]. Anche se non abbiamo utilizzato un sistema di trascrizione complesso, abbiamo notato di codificare come tali i momenti significativi quando suonavano come un’idea spontanea e si distinguevano dagli altri passaggi per un tono più alto, un eloquio più rapido e meno pause.

Questo studio presenta dei limiti e i risultati vanno interpretati con cautela. Si basano su un numero ridotto di clienti e figure terapeutiche; ciononostante, queste persone hanno potuto fornire ricchi dati qualitativi, coerenti con precedenti risultati di ricerca in questo campo [15,47,50,53]. Secondo Stiles [63], per questo tipo di studio la questione della generalità dei risultati riguarda la loro trasferibilità, intesa come una comprensione alternativa della generalità. Studi futuri potranno trasferire il risultato secondo cui i momenti significativi potrebbero essere legati anche agli incontri con altre persone partecipanti nella psicoterapia di gruppo dei disturbi d’ansia sociale. Per la ricerca sui momenti significativi potrebbe essere utile concentrarsi non solo sul livello delle singole persone partecipanti, ma anche sugli incontri tra loro, e rendere possibili questi incontri in futuri disegni di studio. Inoltre, la procedura di analisi utilizzata si è rivelata vantaggiosa e potrebbe essere trasferita a studi futuri.

Il presente studio può essere integrato con approcci osservativi. I Generic Change Indicators (GCI) [64], per esempio, prevedono che momenti di cambiamento vengano colti da persone che osservano in modo indipendente sedute di terapia videoregistrate e assegnati a uno di 19 indicatori. Un altro esempio è il Brief Structured Recall (BSR) [65], che utilizza dapprima il questionario Helpful Aspects of Therapy (HAT) [66,67], in genere compilato dalla persona in terapia, per individuare eventi significativi. Mentre queste sequenze vengono guardate nelle videoregistrazioni insieme alla persona in terapia o alla figura terapeutica, si possono utilizzare ulteriori procedure, come descrizioni a risposta libera o scale di valutazione.

Studi su come i momenti significativi compaiono nel tempo, da una seduta di terapia all’altra, offrirebbero un’altra lettura dei dati. In uno studio di caso che prosegue questo lavoro viene esaminata l’evoluzione dei momenti significativi nel corso della terapia.

Sarebbe molto interessante replicare lo studio dopo la fine di terapie sistemiche con famiglie o coppie ed esaminare più da vicino le prospettive della figura terapeutica e di più membri della famiglia o della coppia. Una comprensione più profonda di ciò che pazienti e figure terapeutiche vivono come significativo potrebbe rendere le proposte terapeutiche ancora più utili in futuro e, in ultima analisi, arricchire la formazione in psicoterapia.