Contesto

Gli interventi di salute mentale e supporto psicosociale (MHPSS) dispongono di una base di prove crescente nei contesti umanitari (Barbui et al., 2020), ma restano lacune importanti nell’affrontare i determinanti sistemici, collettivi e sociali della salute mentale (Bosqui, 2020). Le linee guida umanitarie internazionali chiedono sempre più un’attenzione maggiore agli interventi MHPSS sistemici su base familiare, che tengano conto del contesto sociale più ampio in cui vive la popolazione adolescente colpita da catastrofi umanitarie (Elrha, 2020). L’adolescenza è un periodo dello sviluppo unico e cruciale, con un impatto duraturo sulla salute mentale e sul benessere in età adulta. Nei contesti umanitari, la popolazione adolescente è fortemente influenzata dal suo ambiente socio-ecologico più ampio (Fayyad et al., 2017). All’interno del modello socio-ecologico (Bronfenbrenner, 1979), le influenze del microsistema familiare – violenza familiare, cattiva salute mentale dei genitori, relazione genitori-figli e attaccamento, funzionamento familiare e stile genitoriale – sono fortemente associate alla salute mentale e al benessere in adolescenza (McEwen et al., 2022). Il sistema familiare, a sua volta, è spesso colpito da determinanti strutturali (macrosistema) come la povertà, lo stigma e la discriminazione (Farah et al., 2026). Al tempo stesso, l’accesso delle famiglie a cure specialistiche di qualità per la salute mentale è limitato dalla scarsa disponibilità di servizi, aggravata da una grave carenza di personale formato in salute mentale nei contesti umanitari e a basse risorse (Jordans & Kohrt, 2020). Inoltre, uno dei principali limiti dell’offerta MHPSS esistente per adolescenti e figure di accudimento è il mancato coinvolgimento dei padri (Bosqui et al., 2024). E questo nonostante prove chiare che la salute mentale, il benessere e le pratiche genitoriali dei padri siano fortemente legati sia alla salute mentale in adolescenza sia a quella materna (Papaleontiou‐Louca & Al Omari, 2020), nonché alla frequenza e al coinvolgimento della famiglia nei servizi (Baran & Sawrikar, 2024). La scarsa richiesta di aiuto da parte delle famiglie può dipendere anche da altri ostacoli, tra cui lo stigma (El Masri, Chaar, Elias, Meksassi, & Ali, 2024) e la percezione di una pertinenza limitata, date le complesse barriere sociali e strutturali che le famiglie si trovano ad affrontare (Roberts et al., 2022).

Pochi interventi familiari e di sostegno alla genitorialità in contesti umanitari sono stati valutati rispetto alla salute mentale e al benessere in adolescenza (Bosqui et al., 2024), anche nella regione dell’Asia sud-occidentale (nota come Medio Oriente), dove sono in corso conflitti prolungati e le risorse per la salute mentale sono limitate. Gli interventi su base familiare in altri contesti (paesi ad alto reddito, contesti non umanitari) hanno mostrato buone prove di efficacia nel promuovere la salute mentale in adolescenza (Carr, 2019). Servono interventi MHPSS sviluppati nel contesto, erogabili dal personale esistente, in linea con i bisogni percepiti dalle famiglie e capaci di affrontare l’ecologia sociale più ampia di adolescenti in contesti umanitari (Elrha, 2020). Le linee guida dell’IASC (2007) sul MHPSS nelle emergenze raccomandano di attuare non solo interventi specialistici, ma anche interventi familiari e comunitari che possano rafforzare l’ecologia sociale dell’infanzia colpita e possano essere erogati da personale «non specializzato» o non professionale. Questo modello offre un meccanismo per migliorare la portata e la scala degli interventi nonostante la scarsità di personale specialistico formato (Sangraula et al., 2025). Inoltre, è necessaria una ricerca su che cosa funzioni e per chi, data l’attuale lacuna di conoscenze e le sue implicazioni per la pratica e le politiche (Brake, Willems, Steen, & Dückers, 2022). La ricerca in contesti non umanitari ha individuato prove contrastanti sul ruolo dell’età, del genere, del livello di esposizione traumatica e dello status socioeconomico sugli esiti del trattamento (Gergov et al., 2024), nonché prove del ruolo del coinvolgimento paterno nel migliorare l’impatto degli interventi centrati sulle figure di accudimento (Gonzalez et al., 2023).

Sulla base delle prove esistenti, abbiamo sviluppato un intervento sistemico familiare di supporto psicosociale. Ci siamo basati su (a) un’analisi delle componenti chiave e dei modelli di implementazione presenti negli interventi familiari efficaci (Bosqui et al., 2024); (b) interviste con adolescenti e le loro famiglie in Libano (Farah et al., 2026); (c) una serie di workshop collaborativi con organizzazioni non governative, UNICEF, partner accademici e governativi, esperte ed esperti locali e internazionali; e (d) un Comitato consultivo comunitario (CAB) composto da membri delle comunità destinatarie. L’intervento, chiamato «Sawa Aqwa» (che in arabo libanese significa «l’unione fa la forza»), è un intervento di sei sedute rivolto all’intera famiglia. È stato progettato per essere erogato da personale non specializzato in salute mentale attraverso il sistema di tutela dei minori esistente in Libano. La Teoria del Cambiamento, illustrata nella figura 1, si fonda sulla teoria dei sistemi, sulla teoria dell’attaccamento e sul modello socio-ecologico. Tra i suoi presupposti vi erano che la salute mentale di adolescenti e figure di accudimento sia interconnessa attraverso l’attaccamento e i pattern emotivi e relazionali, che i sistemi familiari possano proteggere e promuovere la salute mentale individuale, e che i sistemi familiari siano influenzati da fattori di stress di livello macro e da ingiustizie sociali (ulteriori dettagli in Brown et al., in preparazione). Il suo obiettivo principale (all’interno della «linea di responsabilità» dell’intervento) è dunque migliorare il funzionamento familiare, al fine di promuovere la salute mentale e il benessere di adolescenti e figure di accudimento, la genitorialità e la sicurezza. Si presume che il cambiamento nel funzionamento familiare migliori la salute mentale e il benessere in adolescenza, la salute mentale e il benessere delle figure di accudimento e la genitorialità. Si ritiene che ciò funzioni secondo gli stessi meccanismi individuati nel nostro lavoro qualitativo formativo con le famiglie, in cui il funzionamento familiare, la salute mentale di adolescenti e figure di accudimento e la genitorialità erano strettamente intrecciati (Farah et al., 2026). La promozione del funzionamento familiare corrisponde agli obiettivi dell’intervento, che comprendono il legame con la famiglia, la promozione della sicurezza reciproca, la costruzione di relazioni positive e di sostegno e la gestione dei conflitti in modo positivo, con meno violenza.

Obiettivi e ipotesi

L’obiettivo principale di questo studio era valutare l’efficacia dell’intervento familiare sui sintomi di disagio psicologico riferiti da adolescenti. L’obiettivo secondario era valutarne l’efficacia sul disagio psicologico e sulla genitorialità riferiti dalle figure di accudimento, nonché sul funzionamento familiare e sul benessere riferiti da adolescenti e figure di accudimento. Ci proponevamo inoltre di esplorare possibili moderatori del trattamento (ad es. età, genere, esposizioni traumatiche pregresse, livello di avversità, reddito e partecipazione dei padri). Le nostre ipotesi erano che (1) nelle famiglie assegnate all’intervento familiare, adolescenti e figure di accudimento avrebbero mostrato miglioramenti significativamente maggiori nelle misure di esito primarie e secondarie rispetto al gruppo in lista d’attesa dopo l’intervento; (2) che i miglioramenti si sarebbero mantenuti al follow-up di 3 mesi nella condizione di trattamento; e (3) che età, genere, esposizioni traumatiche pregresse, livello di avversità, reddito e partecipazione dei padri avrebbero moderato l’esito primario nel gruppo di intervento dopo l’intervento.

Metodi

Disegno

Abbiamo condotto in Libano uno studio randomizzato controllato (RCT) multicentrico di superiorità, ibrido di efficacia-implementazione di tipo I, con valutazione in cieco, che ha confrontato l’intervento familiare di nuova concezione (Sawa Aqwa – L’unione fa la forza) con un gruppo di controllo in lista d’attesa. Il disegno di superiorità di tipo 1 mirava a verificare l’efficacia dell’intervento rispetto a una condizione di controllo, con un interesse secondario per la scienza dell’implementazione. I dettagli completi del protocollo sono stati pubblicati (Brown et al., 2022). La componente di implementazione comprendeva l’individuazione di accettabilità, adozione, appropriatezza, complessità, penetrazione, portata e sostenibilità dell’intervento attraverso i dati delle sedute, i registri di implementazione e interviste qualitative con famiglie, facilitatrici e personale di supervisione, nonché di fattibilità, fedeltà e costi attraverso confronti tra il formato per singola famiglia e quello multifamiliare, checklist delle sedute e osservazioni strutturate, e il monitoraggio dei costi di implementazione. Gli esiti di implementazione saranno presentati separatamente (Bosqui et al., in preparazione). Lo studio è stato registrato presso il Programma nazionale di salute mentale del Libano (registrazione del 19 ottobre 2021), il Registro libanese degli studi clinici (registrazione del 13 ottobre 2021, riferimento: LBCTR2021104870) e l’ISRCTN (registrazione del 1° novembre 2021, riferimento: ISRCTN13751677).

Abbiamo valutato gli esiti sulle misure relative a famiglia, adolescenti e figure di accudimento al basale (T0) e dopo l’intervento (T1), e a un follow-up di 3 mesi per il braccio di trattamento (T2). È stata scelta una condizione di confronto in lista d’attesa per poter offrire al braccio di controllo una versione di gruppo dell’intervento una volta completate le valutazioni T1. La checklist CONSORT è riportata nella tabella S1.

Contesto dello studio

Lo studio è stato condotto in Libano, paese dell’Asia sud-occidentale a reddito medio-basso che sta attraversando il peggior collasso economico al mondo. La valuta locale ha perso oltre il 90% del suo valore in meno di 5 anni, e più di due terzi della popolazione sono precipitati nella povertà (World Bank, 2024). Stime recenti indicano inoltre che una persona su quattro in Libano è rifugiata o bisognosa di protezione internazionale (UNHCR, 2023). La popolazione ha inoltre subito l’esplosione del porto di Beirut nell’agosto 2020 e, dall’ottobre 2023, un conflitto transfrontaliero con Israele sfociato in una guerra aperta nel settembre 2024. Al momento della stesura è in vigore un fragile cessate il fuoco, con bombardamenti quotidiani da parte di Israele ancora in corso (OHCHR, 2025). In questo contesto, il disagio psicologico della popolazione adolescente in Libano si sta aggravando: i probabili disturbi d’ansia sono passati da circa il 13% al 64% negli ultimi anni (Maalouf et al., 2016, 2022). Ciononostante, meno del 10% di adolescenti in Libano con un probabile disturbo mentale accede ai servizi di salute mentale (Maalouf et al., 2016). In questo studio, l’intervento è stato attuato da tre partner esecutivi (cioè tre sedi) operanti in due governatorati del Libano: principalmente in aree urbane del Libano del Nord (War Child [WC], Danish Refugee Council [DRC]) e in insediamenti informali di tende nelle aree rurali agricole della Beqa’a settentrionale (Terre Des Hommes Italy [TDH]). Ciascun partner esecutivo aveva già programmi di tutela dei minori attivi in queste aree.

Persone partecipanti

Sono state incluse le famiglie che: (i) avevano un componente adolescente di 12–17 anni (maschio o femmina); (ii) erano state identificate dall’organizzazione esecutrice come a rischio medio-alto in materia di tutela dei minori (definito in questo studio come «vulnerabile a un rischio di protezione ma senza rischio imminente», comprendente rischi come abuso, trascuratezza, lavoro minorile, matrimonio precoce); (iii) avevano dato l’assenso e il consenso del genitore o del tutore legale a partecipare alle procedure dello studio; e (iv) avevano almeno un componente adolescente con un punteggio superiore al cut-off alla Pediatric Symptom Checklist (PSC‐17, Murphy et al., 2016) per il disagio psicologico generale allo screening (utilizzando il cut-off individuato da uno studio di validazione nella stessa popolazione, Brown et al., 2024). Erano ammissibili famiglie di qualsiasi nazionalità e provenienza, e di qualsiasi composizione (compresi nuclei con uno o due genitori), purché fosse presente una persona adulta con la tutela legale.

Sono state escluse le persone partecipanti che soddisfacevano uno dei seguenti criteri: (i) rischio imminente di tutela che richiedesse una presa in carico immediata (case management) al momento del reclutamento, oppure grave disturbo psichiatrico o rischi che richiedessero servizi specialistici di salute mentale (valutati dai partner nell’ambito dei consueti sistemi di valutazione e invio); (ii) minori non accompagnati e separati, e adolescenti già sposate o sposati, per le difficoltà legate al consenso legale di chi esercita la tutela; e (iii) presa in carico in corso al momento del contatto, poiché si riteneva probabile che chi era già in presa in carico ricevesse servizi sufficienti. Se durante l’intervento emergeva la necessità di una presa in carico, le famiglie venivano inviate come di consueto e potevano restare nell’intervento e nello studio.

Il calcolo della dimensione campionaria si è basato su un confronto tra due gruppi dell’esito primario nel momento successivo all’intervento. Ipotizzando un test di significatività bilaterale al 5% e una potenza dell’80%, si è stimato che sarebbero stati necessari i dati di 270 persone partecipanti nel momento successivo all’intervento per rilevare una dimensione dell’effetto d di Cohen = .25. Tenendo conto di un abbandono del 30%, ciò corrispondeva a una dimensione campionaria complessiva di 351 all’arruolamento.

L’arruolamento nello studio è iniziato il 3 novembre 2021 ed è proseguito fino all’8 aprile 2022. Abbiamo sottoposto a screening 400 famiglie per reclutare le 351 necessarie (87% ammesse dopo lo screening). Al basale la valutazione ha riguardato 351 adolescenti indice e 388 figure di accudimento; l’82,47% delle figure di accudimento erano madri. Come mostra la figura 2, di queste famiglie 174 sono state assegnate in modo casuale al gruppo di intervento familiare e 177 al gruppo di controllo in lista d’attesa. Al follow-up di 3 mesi sono state valutate 142 famiglie del gruppo di intervento familiare, e altre 142 del gruppo di controllo hanno ricevuto la versione multifamiliare dell’intervento. Ciò corrisponde a un tasso di ritenzione dell’80,91%. L’89% delle famiglie del gruppo di intervento ha partecipato ad almeno una seduta. Oltre il 70% delle famiglie ha completato l’intervento (partecipando a 4 sedute o più), mentre poco più di un terzo dei padri (39%) ha partecipato all’intervento (1 seduta o più).

Procedura

Il reclutamento è stato effettuato dai partner esecutivi attraverso équipe di outreach comunitario, sulla base di un copione standard. Dopo il consenso e l’assenso, le interviste di screening e di valutazione sono state condotte per telefono dal gruppo di assistenti di ricerca, con i software RedCap e KoBo su tablet, con tutte le persone adolescenti e le figure di accudimento del nucleo familiare. Sono stati contattati sia i padri sia le madri, per garantire che ciascun genitore ricevesse l’invito. Quando più di una persona adolescente risultava positiva allo screening, veniva selezionato come «adolescente indice» chi aveva ottenuto il punteggio più alto, e solo questa persona compilava le misure di esito a T0 e nei momenti successivi, pur essendo tutti i membri della famiglia invitati a partecipare all’intervento.

Il gruppo di assistenti di ricerca era composto da studentesse e studenti di psicologia di primo o secondo livello, che hanno ricevuto una formazione e sessioni di esercitazione su: somministrazione telefonica, conduzione di interviste su temi delicati, gestione del disagio e del rischio, etica della ricerca, raccolta del consenso e dell’assenso informati, procedure dello studio e tenuta dei registri, erogazione dei rimborsi, rischi di distorsione nella raccolta di dati quantitativi, procedure di segnalazione degli eventi avversi e gestione dei dati. Il monitoraggio continuo della competenza e della coerenza del personale di valutazione è stato assicurato da TB attraverso una supervisione regolare.

Le valutazioni a T0 e T1 sono state effettuate entro 4 settimane dall’inizio o dalla conclusione. Le famiglie hanno ricevuto 25.000 LBP (circa 7–10 USD all’epoca) per ogni valutazione, a rimborso del traffico dati telefonico e del tempo dedicato.

Randomizzazione

La randomizzazione al gruppo di intervento o al gruppo di controllo in lista d’attesa è avvenuta dopo il completamento delle valutazioni T0, stratificata per sede. L’unità di randomizzazione erano le famiglie, assegnate in modo casuale all’intervento o alla lista d’attesa con un rapporto 1:1. La sequenza di randomizzazione è stata generata al computer da una persona esperta di statistica indipendente dallo studio, con Research Randomizer (randomizer.org, Urbaniak & Plous, 2013), un generatore informatico di numeri pseudo-casuali che utilizza il metodo «Math.random» della programmazione JavaScript. Per garantire una randomizzazione approssimativamente equilibrata man mano che procedeva l’arruolamento, sono stati utilizzati blocchi di dimensioni ignote all’équipe di ricerca. La persona esperta di statistica ha assegnato ogni codice di famiglia ammissibile a un braccio dello studio in base alla sequenza e ha comunicato l’assegnazione all’équipe locale dello studio.

Misure di esito

La maggior parte delle misure era già stata utilizzata in Libano (Brown et al., 2019; Pluess et al., 2024), tranne due: il Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE) Index of Family Functioning (Stratton et al., 2014) e la Difficulties in Emotion Regulation Scale‐Short Form (DERS‐SF, Bjureberg, Ljótsson, Tull, Hedman, & Sahlin, 2016). Queste sono state tradotte in un arabo non formale comprensibile per le persone partecipanti della regione (cioè siriane, libanesi e palestinesi), seguendo un adattamento delle procedure raccomandate per la ricerca transculturale (van Ommeren et al., 1999). Le fasi sono state: traduzione diretta in arabo da parte di quattro membri dell’équipe, retrotraduzione indipendente in inglese da parte di due persone, workshop con membri anglofoni e bilingui dell’équipe per rivedere le traduzioni e verificare che conservassero il significato inglese originale, interviste cognitive con membri del CAB per valutare comprensibilità, completezza, pertinenza e accettabilità, workshop di revisione per gli adattamenti necessari e test pilota con le popolazioni destinatarie.

Esito primario

L’esito primario era il disagio psicologico riferito da adolescenti, valutato con la Pediatric Symptom Checklist 35 (PSC‐35, Jellinek et al., 1999). La PSC‐35 comprende 35 sintomi (tra cui difficoltà internalizzanti, esternalizzanti, somatiche, sociali e scolastiche), in affermazioni come «si preoccupa molto», valutate per frequenza su una scala a 3 punti da 0 (mai) a 2 (spesso). Il punteggio totale della PSC‐35 si ottiene sommando i punteggi dei singoli item e va da 0 a 70; punteggi più alti indicano una salute mentale peggiore.

Esiti secondari

Esiti riferiti da adolescenti

Il benessere riferito da adolescenti è stato misurato con il WHO‐5 Wellbeing Index (WHO, 1998; Topp, Østergaard, Søndergaard, & Bech, 2015). La definizione di benessere dell’OMS comprende la qualità della vita e un senso di significato e di scopo. Il WHO‐5 è composto da 5 affermazioni, come «la mia vita quotidiana è stata piena di cose che mi interessano», e chiede alle persone partecipanti di valutare le proprie risposte riferite all’ultima settimana su una scala da 0 (mai) a 5 (sempre). I punteggi totali vanno da 0 a 25; punteggi più alti indicano un benessere maggiore.

La regolazione emotiva riferita da adolescenti è stata misurata con la DERS‐SF (Bjureberg et al., 2016). La DERS‐SF è composta da 18 affermazioni, come «quando sono turbato o turbata, perdo il controllo del mio comportamento», che le persone partecipanti valutano in riferimento all’ultima settimana su una scala da 1 (quasi mai) a 5 (quasi sempre). I punteggi totali vanno da 18 a 90; punteggi più alti indicano maggiori difficoltà di regolazione emotiva.

Il funzionamento familiare riferito da adolescenti è stato misurato con lo SCORE (Stratton et al., 2014). Questa misura di 15 item chiede alle persone partecipanti di indicare quanto ciascun item descriva la loro famiglia nell’ultima settimana, su una scala da 1 (per niente) a 5 (molto bene), con item come «quando in famiglia qualcuno si arrabbia, ci ignoriamo apposta». I punteggi totali vanno da 15 a 75; un punteggio più basso indica un funzionamento familiare migliore.

Esiti riferiti dalle figure di accudimento

Il disagio psicologico delle figure di accudimento è stato misurato con la Kessler Psychological Distress Scale (K6, Kessler et al., 2002). La K6 comprende sei domande sulla salute mentale, ad esempio se la persona si sia sentita «nervosa» o «senza speranza» nella settimana precedente, valutate su una scala da 1 (sempre) a 5 (mai). I punteggi totali vanno da 6 a 30 e si calcolano sommando i singoli item. Punteggi più bassi indicano livelli più elevati di disagio psicologico.

Le competenze genitoriali riferite dalle figure di accudimento sono state misurate con la Brief Parenting Scale sviluppata da War Child Alliance. Questa scala di 26 item, sviluppata in Libano nell’ambito di uno studio su un intervento di sostegno alla genitorialità (Miller et al., 2023), chiede ai genitori di valutare le proprie pratiche genitoriali (con item relativi al calore genitoriale, alla disciplina severa e alla genitorialità positiva) nell’ultima settimana su una scala da 1 (raramente) a 3 (spesso). I punteggi totali vanno da 26 a 78; punteggi più alti indicano pratiche genitoriali più sane.

La regolazione emotiva e il funzionamento familiare riferiti dalle figure di accudimento sono stati misurati con gli stessi strumenti utilizzati per adolescenti.

Misure dei moderatori

Età, genere, condizione lavorativa, esposizioni traumatiche pregresse, livello di avversità e reddito sono stati considerati potenziali moderatori sulla base di studi precedenti sul MHPSS nelle emergenze (Barbui et al., 2020). Inoltre, dati i nostri sforzi per coinvolgere i padri nell’intervento, abbiamo misurato la loro partecipazione seduta per seduta, per includerla come moderatore dell’esito primario nel gruppo di intervento. Per misurare l’esposizione di adolescenti a eventi potenzialmente traumatici e alle avversità quotidiane, come caratteristica demografica e possibile moderatore degli effetti del trattamento, abbiamo sviluppato un inventario di 36 item da somministrare alle figure di accudimento. L’elenco è stato adattato da una checklist utilizzata in un recente RCT su una popolazione simile (Brown et al., 2019): gli item esistenti sono stati modificati e sono stati aggiunti fattori di stress quotidiani sulla base della ricerca formativa per questo studio (Farah et al., 2026).

Intervento

Sawa Aqwa è un intervento familiare di sei sedute condotto da facilitatrici non specialiste una volta alla settimana per 2 ore (90 minuti con l’intera famiglia e 30 minuti con le figure di accudimento). La famiglia è stata definita come l’insieme delle figure di accudimento del nucleo familiare e dei minori che soddisfacevano i criteri di inclusione. Dopo circa 1 mese veniva offerta una seduta di richiamo. Le componenti dell’intervento coprono queste competenze principali: identificare valori, obiettivi, difficoltà e punti di forza della famiglia; regolazione emotiva; comunicazione; gestione dei problemi; e gestione dei disaccordi. La componente per le figure di accudimento comprendeva psicoeducazione e genitorialità positiva con adolescenti, e la seduta di richiamo comprendeva un riepilogo e meccanismi per aumentare il sostegno sociale (si veda la tabella S2 per maggiori dettagli). Le caratteristiche chiave dell’intervento sono che: (i) coinvolge l’intera famiglia; (ii) è di natura transdiagnostica, cioè si rivolge in modo ampio a famiglie che vivono un disagio psicologico; (iii) è pensato specificamente per famiglie che vivono in comunità segnate dall’avversità e ne riconosce la realtà vissuta; e (iv) può essere erogato in sicurezza da personale non specializzato che riceve una formazione solida e una supervisione di sostegno continua. È stato erogato attraverso il sistema di tutela dei minori, una via di accesso al MHPSS mirato ampiamente disponibile nella regione, con potenzialità di diffusione su larga scala. L’intervento è pensato per essere erogato in presenza, durante una visita domiciliare o in un centro comunitario; tuttavia, per motivi di sicurezza o a causa delle restrizioni legate al COVID‐19, è stata utilizzata anche, quando necessario, una modalità telefonica a distanza.

Selezione, formazione e supervisione delle facilitatrici

Le facilitatrici dell’intervento erano tutte donne, operatrici non specialiste. Sono state reclutate attraverso i partner esecutivi secondo gli stessi criteri, tra cui (1) una laurea in psicologia, servizio sociale o un campo affine, e (2) almeno 2 anni di esperienza nel supporto psicosociale sia a minori sia a figure di accudimento. Le facilitatrici hanno ricevuto 9 giorni di formazione sulle abilità e competenze di base del counselling. La formazione comprendeva: competenze per lavorare con adolescenti, figure di accudimento e sistema familiare; la conduzione dei contenuti dell’intervento sulla base del manuale; e la cura di sé. Le formazioni si sono basate sul lavoro qualitativo formativo per radicare le competenze nel contesto e nella cultura locali. Ad esempio, includendo espressioni locali del disagio come daghet nafsi («pressione psicologica» in arabo), il riconoscimento e il contenimento delle avversità e delle ingiustizie massicce legate al contesto socioeconomico e politico, e l’uso di strategie di coping come il saber («pazienza attiva» in arabo). Al termine della formazione, tutte le facilitatrici sono state sottoposte a una valutazione strutturata delle competenze per poter essere abilitate a condurre l’intervento. La supervisione settimanale è stata assicurata da uno psicologo locale con laurea magistrale (JE), che riceveva a sua volta una supervisione regolare dalle ricercatrici principali (FB, TB) e da una persona abilitata localmente alla psicologia clinica, per monitorare la qualità e la fedeltà dell’implementazione, offrire indicazioni sui casi difficili e fornire sostegno nella supervisione.

Etica e gestione dello studio

Lo studio ha ottenuto l’approvazione etica locale dall’Institutional Review Board dell’American University of Beirut (ID del protocollo: SBS‐2021‐0102). Un comitato di gestione dello studio, composto da responsabili scientifici, co-ricercatrici e co-ricercatori, personale dei partner e coordinamento della ricerca, si è riunito regolarmente in una serie di incontri settimanali, quindicinali e mensili per monitorare lo studio. Tutti gli eventi avversi (ad es. lesioni durante il tragitto verso le sedute, aumento del disagio) e gli eventi avversi gravi (ad es. tentativi di suicidio, violenza) sono stati registrati dall’équipe di ricerca e segnalati a un Data Safety Management Board (DSMB). Le riunioni del DSMB sono state facilitate mensilmente da TB; il comitato era composto da 3 professionalità locali della salute mentale con dottorato, esterne allo studio. Il coordinamento locale dello studio aveva il compito di garantire un seguito tempestivo a tutte le segnalazioni. In totale, per 71 minori è stato disposto l’invio a una presa in carico durante il periodo dello studio (n = 38, 22,09% nel gruppo di intervento e n = 33, 19,19% nel gruppo di controllo).

Cecità

Le persone partecipanti e il personale di implementazione erano a conoscenza dell’assegnazione ai gruppi, mentre il personale di valutazione non conosceva l’assegnazione delle famiglie a T1 e T2 e operava in modo indipendente dalle facilitatrici dell’intervento. Anche una delle co-responsabili scientifiche (FB) e la persona esperta di statistica non conoscevano la condizione di trattamento. Quando l’assegnazione è stata rivelata accidentalmente (quattro volte per un errore dell’équipe di ricerca e due volte perché un membro della famiglia l’aveva menzionata), è subentrata un’altra persona valutatrice in cieco.

Contaminazione

Per valutare l’entità della contaminazione tra i gruppi, a T1 è stato chiesto al gruppo di intervento in che misura avesse condiviso informazioni sull’intervento, e al gruppo di controllo se avesse sentito parlare dell’intervento da altre persone.

Deviazioni dal protocollo

Sono state registrate deviazioni minori dal protocollo (Brown et al., 2022) o aggiunte a esso, tra cui: una famiglia valutata per errore due volte al basale (nell’analisi è stata utilizzata la valutazione più recente); due famiglie hanno subito il decesso di una figura di accudimento durante lo studio e hanno ricevuto un sostegno aggiuntivo dalle facilitatrici; due famiglie hanno ricevuto la seduta di richiamo prima della valutazione T1 anziché dopo; le valutazioni T1 di 6 famiglie del gruppo di controllo sono state effettuate con 4 settimane di anticipo per il timore etico che altrimenti non ricevessero il programma prima della fine del progetto; due famiglie avevano lo stesso padre (entrambe sono state incluse nell’analisi utilizzando solo il resoconto della madre). Quanto agli eventi esterni, le valutazioni sono state ritardate all’inizio del 2022 a causa di una tempesta che ha colpito i trasporti e i collegamenti telefonici, e il rimborso delle valutazioni alle persone partecipanti ha dovuto essere modificato due volte a causa dei forti cali di valore della valuta locale.

Analisi

Tutte le analisi sono state descritte in dettaglio in un piano di analisi statistica, firmato prima di togliere la cecità sul dataset dello studio. Per determinare la comparabilità delle condizioni al basale sono stati effettuati più confronti pianificati, e i test di significatività sono stati corretti per confronti multipli. Come strategia di analisi principale è stato utilizzato un approccio intention-to-treat per verificare le differenze statisticamente significative nel tempo tra le due condizioni sugli esiti primari e secondari. Per ogni esito continuo sono stati applicati modelli lineari gerarchici (HLM), con un’analisi dell’interazione gruppo × tempo. I parametri a effetti fissi sono stati testati per le condizioni di intervento e i momenti di valutazione con intervalli di confidenza al 95%. Il livello 1 del modello rappresentava il cambiamento intra-individuale nel tempo sugli esiti di interesse, e il livello 2 includeva le variabili in cui le persone partecipanti erano annidate, per ottenere stime migliori del cambiamento intra-individuale nel tempo. Sono state aggiunte covariate e sono stati utilizzati i parametri di adattamento per individuare i modelli più adatti ai nostri dati. In tutte le analisi sono stati riportati test bilaterali con p < .05. I dati del follow-up di 3 mesi sono stati testati confrontando le differenze intragruppo tra T2 e T3 nel gruppo di intervento, con correzione per T1. Sono state condotte anche analisi secondarie per protocol, che includevano solo chi aveva «completato il trattamento» (definito a priori come aver completato 4 sedute o più). Abbiamo inoltre condotto un’analisi di moderazione con il pacchetto «lmer». Il modello specificava genere, età, nazionalità, partecipazione dei padri, condizione lavorativa, esposizioni traumatiche pregresse, livello di avversità e reddito. Si basava sugli effetti di interazione con l’assegnazione al gruppo; il partner esecutivo era impostato come effetto casuale e il cambiamento del benessere in adolescenza tra T0 e T1 come variabile di esito.

Risultati

Caratteristiche delle persone partecipanti

Come mostra la tabella 1, il gruppo di adolescenti indice era equamente ripartito tra ragazze e ragazzi (53,78% di sesso femminile), con un’età media di 14,19 anni (SD = 1.67), e più di un terzo svolgeva un lavoro retribuito (38,67%), prevalentemente in agricoltura. La maggior parte delle figure di accudimento era siriana (72,10%), con un reddito mensile medio inferiore a 850.000 LBP (tra 102 USD nel novembre 2020 e 69 USD nell’aprile 2021). Il campione adolescente aveva vissuto in media 18,48 (SD = 2.51) eventi avversi e 5,07 (SD = 3.38) eventi potenzialmente traumatici nel corso della vita. La maggioranza di adolescenti aveva sperimentato mancanza di cibo o di acqua sufficienti (57,26%), condizioni abitative precarie o insicure (56,70%), la vita in una zona di guerra (70,66%) e pericoli durante la fuga (65,53%) (i dettagli sono riportati nella tabella S3). Al basale non vi erano differenze statisticamente significative tra intervento e controllo in nessuno degli esiti primari e secondari per adolescenti o figure di accudimento.

Efficacia dell’intervento familiare Sawa Aqwa

Le analisi intragruppo nel gruppo di intervento mostrano un miglioramento significativo per tutti gli esiti primari e secondari (riportati nella tabella 2 per adolescenti e nella tabella 3 per le figure di accudimento). La strategia principale, le analisi intention-to-treat, ha confrontato il cambiamento tra T0 e T1 per condizione assegnata (riportato nella tabella 4), con modelli a effetti misti (condizione come effetto fisso e partner esecutivo come effetto casuale). Il gruppo di intervento è migliorato significativamente più del gruppo di controllo sul funzionamento familiare riferito da adolescenti (β = 2.11, p = .02), sulla salute mentale delle figure di accudimento (β = 1.67, p = .00), sul benessere delle figure di accudimento (β = 1.79, p = .00) e sulla genitorialità (β = 1.69, p = .01). Non sono state rilevate differenze tra i gruppi per gli altri esiti.

Le analisi secondarie per protocol hanno mostrato che il gruppo di adolescenti che aveva «completato» l’intervento è migliorato significativamente più del gruppo di controllo sul benessere (β = 1.77, p = .02). Tra le figure di accudimento che avevano «completato» l’intervento, le madri del gruppo di intervento sono migliorate significativamente più del gruppo di controllo sulla salute mentale (β = 1.61, p = .01), sul benessere (β = 1.81, p = .02) e sulla genitorialità (β = 1.47, p = .05), mentre i padri del gruppo di intervento sono migliorati significativamente più del gruppo di controllo sulla genitorialità (β = 2.99, p = .01). I risultati non sono cambiati includendo solo adolescenti che al basale riferivano un disagio elevato.

Fattori moderatori

La partecipazione dei padri (numero di sedute frequentate) ha moderato la forza della relazione tra condizione di trattamento e benessere in adolescenza (t = 2.81, p = .01). Non sono stati individuati altri moderatori per adolescenti o figure di accudimento, come mostra la tabella 5. Un calcolo della potenza post hoc con G*Power ha indicato che l’analisi di moderazione ha probabilmente una potenza insufficiente (73%).

Follow-up a tre mesi

Al follow-up di 3 mesi, i miglioramenti si sono mantenuti per tutti gli esiti di adolescenti e figure di accudimento, senza diminuzioni rispetto ai punteggi finali, tranne che per il funzionamento familiare riferito da adolescenti (t(171) = 3.57, p < .01) e per il benessere delle figure di accudimento (t(153) = −2.61, p = .01).

Cecità e contaminazione

La cecità del personale di valutazione è stata mantenuta con successo. Il personale di valutazione non è stato in grado di indovinare la condizione assegnata alle famiglie valutate (ipotesi corrette 54%, test binomiale esatto p = .08). La contaminazione (condivisione o ricezione di materiali dell’intervento) è stata limitata: solo 1 famiglia ha ricevuto materiale mentre era nel gruppo di controllo, e 42 famiglie dell’intervento hanno condiviso materiali con altre persone. Quattordici famiglie del gruppo di controllo e 10 del gruppo di intervento hanno avuto accesso ad altri tipi di servizi durante lo studio.

Discussione

Questo studio ha valutato l’efficacia di un intervento sistemico familiare di supporto psicosociale, Sawa Aqwa (L’unione fa la forza), erogabile da personale non specializzato alle famiglie di adolescenti attraverso i sistemi di tutela dei minori esistenti in un contesto umanitario. Lo studio non ha trovato prove dell’efficacia dell’intervento nel ridurre il disagio psicologico in adolescenza (l’esito primario). Ha tuttavia mostrato prove secondarie di un miglioramento del benessere in adolescenza, della salute mentale e del benessere delle figure di accudimento, del funzionamento familiare e della genitorialità. Questi ultimi risultati sono in linea con la Teoria del Cambiamento dell’intervento, che collega il miglioramento del funzionamento familiare a miglioramenti nel benessere delle figure di accudimento e di adolescenti, nonché alla sicurezza attraverso pratiche genitoriali migliori. Non sono stati osservati, tuttavia, cambiamenti nella regolazione emotiva riferita da adolescenti o dalle figure di accudimento, né nel funzionamento familiare riferito dalle figure di accudimento. Al follow-up di 3 mesi abbiamo riscontrato il mantenimento dei miglioramenti per il benessere riferito da adolescenti e per la salute mentale e la genitorialità riferite dalle figure di accudimento, il che costituisce una prova promettente di durata. Sono comunque necessarie ulteriori verifiche, con un gruppo di controllo al follow-up e un follow-up più lungo.

L’assenza di effetti significativi dell’intervento sull’esito primario, il disagio psicologico in adolescenza, contrasta con le aspettative derivate dalla nostra Teoria del Cambiamento e con i risultati di interventi simili in altri contesti a basse risorse che hanno rilevato cambiamenti significativi nella salute mentale in adolescenza. Tra questi figurano la Happy Families Parenting and Family Skills Intervention in Thailandia (Puffer, Annan, Sim, Salhi, & Betancourt, 2017), il Project Parceria in Brasile (Santini & Williams, 2017) e il Sinovuyo Caring Families Teen Programme in Sudafrica (Cluver et al., 2017). Tuttavia, la maggior parte di questi interventi era centrata sull’infanzia e non sull’adolescenza, e non si svolgeva in un contesto umanitario o segnato dalla guerra. Inoltre, erano tutti preventivi, senza il nostro focus su adolescenti con un disagio psicologico conclamato e una vulnerabilità sul piano della tutela. Il nostro campione presentava anche un’elevata esposizione a gravi avversità esistenziali, tra cui la guerra e lo sfollamento. In Libano, altri interventi centrati sulla salute mentale in adolescenza non hanno parimenti trovato prove di cambiamento nella salute mentale (ad es. Jordans et al., 2023). Tuttavia, quegli studi avevano una potenza insufficiente e sono stati interrotti prematuramente a causa della pandemia di COVID‐19 e dei disordini civili, a dimostrazione delle grandi difficoltà di condurre ricerca in Libano. Altri interventi ancora, che a loro volta non avevano rilevato cambiamenti significativi nelle difficoltà esternalizzanti e internalizzanti alla rilevazione finale, hanno invece rilevato miglioramenti nei comportamenti prosociali (come la Family Strengthening Intervention in Ruanda; Betancourt et al., 2014) e nei comportamenti a rischio (come l’intervento familiare READY in Kenya; Puffer et al., 2016), che potrebbero essere indicatori più pertinenti per questa fascia d’età. In alternativa, potrebbe esistere un effetto ritardato del miglioramento del funzionamento familiare e della genitorialità sulla salute mentale in adolescenza. Sebbene abbiamo trovato buone prove di un effetto sul benessere familiare generale (come indicano i miglioramenti del funzionamento familiare, della genitorialità e del benessere in adolescenza), potremmo aspettarci che gli effetti sulla salute mentale in adolescenza emergano più tardi, dopo un’esposizione più lunga a un ambiente familiare accudente. In linea con l’«effetto latente» (sleeper effect) della teoria dei sistemi familiari, gli effetti degli interventi possono comparire o aumentare nel tempo dopo l’intervento. Si ritiene che ciò avvenga per l’esposizione ripetuta a cambiamenti positivi nell’ambiente, come una genitorialità migliore, relazioni accudenti e un migliore funzionamento familiare (van Aar, Leijten, Orobio de Castro, & Overbeek, 2017). Questa spiegazione è sostenuta da studi con un follow-up più lungo. Ad esempio, la Family Strengthening Intervention non ha rilevato miglioramenti di ansia e depressione dopo l’intervento, ma li ha rilevati al follow-up di 6 mesi (Betancourt et al., 2014). Nel contesto libanese, il funzionamento familiare potrebbe anche esercitare piuttosto un effetto tampone sulla salute mentale. Le ricerche condotte durante la precedente guerra del 2006 hanno rilevato che la salute mentale in adolescenza era protetta da relazioni accudenti con le figure di accudimento (Fayyad et al., 2017) e dal sostegno sociale (Yamout & Chaaya, 2011). Un follow-up più lungo, in particolare in periodi di grave avversità, potrebbe aiutare a cogliere eventuali benefici a più lungo termine per la salute mentale in seguito ai miglioramenti del funzionamento familiare.

Sebbene i risultati di implementazione siano presentati integralmente in un articolo separato (Bosqui et al., in preparazione), l’esperienza di erogazione dell’intervento familiare Sawa Aqwa (L’unione fa la forza) – con un’adesione eccezionalmente alta e una buona partecipazione – fornisce prove dell’elevata accettazione e dell’utilità percepita degli approcci rivolti all’intera famiglia, nonché della fattibilità della loro attuazione all’interno dei servizi di tutela dei minori esistenti e da parte di personale non specializzato in Libano. L’uso innovativo di «approcci di task-sharing» (condivisione dei compiti) – la formazione e la supervisione di personale non specializzato – ha contribuito ad ampliare la portata e la scala degli interventi MHPSS nei contesti a basse risorse (Brown, de Graaff, Annan, & Betancourt, 2017). In Libano, le stime indicano che vi sono soltanto 1,26 professionalità della psichiatria e 3,42 della psicologia ogni 100.000 abitanti, e che il 97% lavora nel settore privato, il che rende le cure per la salute mentale inaccessibili alle persone più vulnerabili (El‐Khoury, Haidar, & Charara, 2020). Valorizzare al massimo il personale non specializzato già presente nella forza lavoro può contribuire a ridurre questo divario.

Infine, abbiamo rilevato che una maggiore partecipazione dei padri all’intervento era associata a un maggiore benessere in adolescenza, sebbene con una dimensione dell’effetto modesta. Ciò fornisce prove preliminari dell’importanza di coinvolgere i padri negli interventi rivolti ad adolescenti. I ruoli di genere presupposti hanno a lungo portato a concentrarsi eccessivamente sulle madri come influenza principale o unica sulle e sugli adolescenti, nonostante prove costanti e convincenti del contrario (Mestermann et al., 2023). Il coinvolgimento paterno in famiglia è stato associato a un maggiore benessere materno, a un minore stress genitoriale e a una disciplina meno severa (Hein et al., 2020), a una minore violenza nella coppia (Betancourt, Jensen, & Barnhart, 2020) e a livelli più bassi di difficoltà di salute mentale in adolescenza (Culpin et al., 2022). Una rassegna di interventi familiari ha individuato il coinvolgimento e la partecipazione dei padri come fattori decisivi per il successo dell’accesso e dell’erogazione degli interventi (Bosqui et al., 2024). Ciò suggerisce che il coinvolgimento attivo dei padri negli interventi centrati sulla salute e sul benessere in adolescenza possa essere cruciale, e che meritino attenzione ulteriori sforzi per rimuovere gli ostacoli alla partecipazione paterna.

Punti di forza e limiti

Questo studio si avvale di un intervento radicato nel contesto, sviluppato in collaborazione con la popolazione destinataria, valutato con un disegno RCT multicentrico e con una dimensione campionaria sufficiente. Il disegno ibrido ha permesso di includere dati sia di efficacia sia di implementazione. Tra i limiti figura un follow-up relativamente breve, di 3 mesi, che impedisce di analizzare il mantenimento dei miglioramenti a più lungo termine ed eventuali miglioramenti ritardati, ad esempio sul disagio psicologico in adolescenza. Anche le analisi di moderazione potrebbero aver avuto una potenza insufficiente, poiché la moderazione non era stata inclusa nel calcolo iniziale della dimensione campionaria. Inoltre, una maggiore attenzione alla scienza dell’implementazione nei lavori futuri potrebbe sostenere gli sforzi per ampliare portata e scala, così come un disegno di equivalenza che confronti l’intervento con controlli attivi rappresentati da altri interventi MHPSS basati sulle prove per adolescenti. I risultati possono essere generalizzabili per l’uso con la stessa popolazione destinataria in Libano, ma sono necessarie ulteriori ricerche nella regione per generalizzarli ulteriormente (come in Giordania, Brown et al., 2024).

Conclusioni

Nonostante le prove chiare dell’importanza del sistema familiare per la salute mentale, il benessere e lo sviluppo sano verso l’età adulta in adolescenza, pochi interventi rivolti all’intera famiglia sono stati sviluppati e sperimentati nel contesto di crisi umanitarie in corso. L’intervento familiare Sawa Aqwa mirava a colmare questa lacuna. Sebbene non abbiamo trovato prove di efficacia sul disagio psicologico in adolescenza, abbiamo trovato prove di efficacia su altri esiti legati al funzionamento familiare, alla genitorialità e al benessere. Queste prove dovrebbero orientare la programmazione umanitaria in materia di salute mentale e supporto psicosociale, per rispondere meglio ai bisogni familiari sistemici della popolazione adolescente colpita da emergenze umanitarie e dallo sfollamento.

Registrazione dello studio

Lo studio è stato registrato presso il Registro libanese degli studi clinici (registrazione del 13 ottobre 2021, riferimento: LBCTR2021104870, disponibile all’indirizzo https://lbctr.moph.gov.lb/LBCTR/Trials/Details/4979) e l’ISRCTN (registrazione del 1° novembre 2021, riferimento: ISRCTN13751677, disponibile all’indirizzo https://doi.org/10.1186/ISRCTN13751677).

Che cosa si sa?

• Gli ambienti familiari accudenti sono essenziali per la salute mentale in adolescenza, ma raramente vengono presi in considerazione negli interventi di salute mentale e supporto psicosociale (MHPSS) nei contesti umanitari.

Che cosa c’è di nuovo?

• L’intervento familiare Sawa Aqwa è efficace nel migliorare il funzionamento familiare, il benessere delle figure di accudimento e di adolescenti, e la genitorialità.

Perché è rilevante?

• Un approccio rivolto all’intera famiglia è un modo efficace per intervenire sull’ecologia sociale più ampia della popolazione adolescente e può essere integrato nei sistemi di tutela dei minori esistenti.