A separação familiar decorrente da migração forçada e da condição de refugiado tornou-se um fenômeno mundial que causa danos duradouros à saúde física e emocional de incontáveis crianças em todo o mundo. Há uma necessidade urgente de tratar as sequelas nocivas da separação entre criança e pais por meio de estratégias de intervenção que visem reparar o impacto destrutivo do apego rompido sobre o desenvolvimento saudável da criança. Este artigo tem vários objetivos. Primeiro, resumimos brevemente décadas de pesquisa que documentam o impacto devastador que uma separação familiar abrupta pode ter sobre as crianças. Em segundo lugar, apresentamos três exemplos clínicos em que a psicoterapia criança-pais (CPP) foi usada como intervenção baseada em evidências e centrada na relação, para restaurar a confiança na relação de apego após a reunificação entre criança e pais. Por fim, oferecemos recomendações para ajudar a clínica a propor intervenções orientadas pela relação a famílias que viveram eventos traumáticos em seu país de origem e a separação entre criança e pais no novo país de acolhida. Esperamos que este artigo inspire profissionais e equipes de pesquisa a colaborar na construção de uma abordagem coordenada para ajudar crianças e famílias atingidas pelo flagelo da separação ligada à migração.

A dimensão do problema

Estima-se que, nos Estados Unidos, mais de 5.000 crianças tenham sido retiradas de seus pais com base na política de tolerância zero (ZTP), introduzida pelo Department of Justice (Departamento de Justiça) em 2018,¹ das quais cerca de 400 tinham menos de cinco anos e pelo menos 295 eram cidadãs estadunidenses.² A ZTP estipulava que todo adulto que chegasse à fronteira dos Estados Unidos sem documentos seria processado criminalmente, mesmo ao pedir asilo, e separado de todas as crianças menores que o acompanhassem. Os primeiros relatos indicavam que as crianças ficavam retidas em média 154 dias, algumas por um ano.³ A justificativa da política foi descrita como “dissuasão” (Soboroff, 2020).

O tribunal federal do Distrito Sul da Califórnia determinou que o Department of Human Services (DHS) deixasse de separar famílias e ordenou a reunificação, em um processo intitulado Ms. L., et al. v. ICE et al. (2018).⁴ Recentemente, o tribunal federal homologou um acordo em Ms L. et al., vs. ICE et al., (2023)⁵ que proíbe a prática da separação de crianças nas fronteiras dos Estados Unidos por oito anos.⁶ Dado esse prazo limitado, a ZTP poderá voltar a ser aplicada nas fronteiras do país.

A Interagency Task Force on the Reunification of Families (IATFRF, força-tarefa interinstitucional para a reunificação de famílias) foi criada em 2021 para identificar as famílias separadas entre 20 de janeiro de 2017 e 20 de janeiro de 2021 que ainda precisavam ser reunidas. Em novembro de 2023, a IATFRF informava que mais de 3.147 crianças tinham sido reunidas com suas famílias, mas que mais de 1.000 outras continuavam sem reunificação confirmada.⁷

Profissionais, pesquisa e público devem ter em mente que crianças continuam sendo separadas de seus pais todos os dias, por diversas circunstâncias. Por exemplo, separações ocorrem quando há batidas da imigração no local de trabalho do pai ou da mãe, quando crianças chegam à fronteira com um adulto que não é pai, mãe nem responsável legal (por exemplo, um avô ou uma avó), e quando a Customs and Border Protection (CBP, serviço de alfândega e proteção de fronteiras) detém os membros de uma família separadamente e os libera em momentos e locais diferentes.⁸ Igualmente preocupante é a prática de deportar um dos pais sem o conhecimento do outro, que fica sozinho com as crianças em um novo país (Venta et al., 2024).

Além disso, convém lembrar que, sob o pretexto de proteger a população da covid-19, a partir de 2020 o governo Trump expulsou cerca de 16.000 crianças desacompanhadas com base na política conhecida como “Title 42” (1944) dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Os tribunais federais suspenderam a prática em novembro de 2020.⁹ Essas expulsões foram abruptas e executadas sem nenhum plano para a segurança das crianças. Mesmo depois que a deportação de menores desacompanhados cessou, o Title 42 continuou sendo aplicado a adultos e famílias, e milhares de pessoas se acumularam em cidades de fronteira com altos níveis de violência.¹⁰ Estima-se que cerca de 3.000.000 de pessoas tenham sido deportadas com base nas restrições do Title 42, o que levou algumas famílias a mandar seus filhos sozinhos através da fronteira para os Estados Unidos.¹¹ Da mesma forma, políticas como o “Migrant Protection Protocol” (MPP, também conhecido como protocolo “Remain in Mexico”, “Permaneça no México”) obrigavam as famílias a permanecer em cidades de fronteira enquanto seus processos tramitavam. Essas políticas também levaram famílias a mandar seus filhos sozinhos através da fronteira (Mercado et al., 2021; Venta et al., 2024). Mais recentemente, o governo promulgou uma “Proclamação”¹² com base nas seções 212(f) e 215(a) da Immigration and Nationality Act (INA), que impõe limites estritos aos pedidos de asilo, autoriza a deportação de quem não manifesta espontaneamente medo e endurece os critérios aplicados a quem pede asilo. Como os menores desacompanhados estão isentos da proclamação, aumenta o risco de que famílias voltem a mandar seus filhos sozinhos através da fronteira.

Infelizmente, como já foi observado, esta não é a primeira vez que a separação familiar ocorre nos Estados Unidos (de la Pena et al., 2019). Durante a escravidão, famílias de toda a diáspora africana foram separadas quando crianças ou pais eram vendidos (Pargas, 2009; Sinha, 2022). Crianças indígenas norte-americanas foram retiradas de suas famílias e enviadas a internatos, como parte do movimento de massacre e colonização dos povos indígenas das Américas (Adams, 1995; Feir, 2016; Tafoya & Del Vecchio, 2005). Durante a Segunda Guerra Mundial, famílias estadunidenses de ascendência japonesa foram retiradas à força de suas casas e levadas a campos de internamento; algumas famílias também foram separadas (Houston & Houston, 1973, Nagata et al., 2019).

Os Estados Unidos não estão sozinhos nessa prática. A separação familiar acontece atualmente em vários lugares do mundo. Por exemplo, investigações recentes relatam que quase 20.000 crianças foram retiradas de suas famílias na Ucrânia e enviadas à Rússia, sendo a mais nova de cerca de 4 meses de idade.¹³ Além disso, crianças ucranianas enviadas para viver com parentes nos Estados Unidos foram separadas na fronteira porque não viajavam com os pais.¹⁴ Organizações de direitos humanos relatam que crianças uigures são separadas de suas famílias na China e colocadas em instituições de “proteção à infância” e internatos.¹⁵ Os exemplos se multiplicam, o que confere ao tema deste número especial uma atualidade persistente.

Como políticas que usam a separação familiar como arma existem e continuam em todo o mundo, cresce a necessidade de tratamento tanto para a criança quanto para a família. A CPP oferece apoio terapêutico e orientação aos pais para ajudar seus filhos a se recuperar de eventos devastadores, como a violência comunitária e doméstica, a morte de uma figura de cuidado e a separação em tempos de guerra ou em outros eventos com risco de vida. O Child Trauma Research Program (CTRP, programa de pesquisa sobre o trauma infantil) da Universidade da Califórnia em São Francisco (UCSF) tem atuado no tratamento de crianças separadas de suas famílias durante a ZTP e depois dela.

As consequências da separação entre criança e pais

As pesquisas realizadas ao longo dos últimos cerca de 80 anos mostraram que não só as separações abruptas podem ter consequências catastróficas para o desenvolvimento das crianças, como até separações normativas e relativamente breves entre pais e filhos podem ter efeitos mensuráveis (Ainsworth et al., 1956; Bowlby, 1951, 1969 [1982]; Jones-Mason et al., 2019). As pesquisas pertinentes encontram-se na literatura sobre o apego e em estudos que examinam crianças expostas à institucionalização.

A teoria do apego tem suas raízes no estudo da separação entre criança e pais (Bowlby, 1969[1982]). A teoria do apego é “[…] uma teoria etológica e biológica que concebe o apego como um instinto ou sistema comportamental presente na criança para manter a proximidade com uma fonte de segurança a partir da qual se desenvolver, geralmente o pai ou a mãe biológicos, no caso dos seres humanos” (Bowlby, 1969 [1982]; Jones-Mason et al., 2019, p. 3). Décadas de pesquisa estabeleceram que os vínculos de apego são necessários não apenas para a sobrevivência do bebê, mas também para o desenvolvimento social e emocional e até para a saúde física (Cassidy & Shaver, 2016; Sroufe, 2005). As pesquisas de John Bowlby, a começar pelo relatório que preparou para a Organização Mundial da Saúde em 1951, evidenciaram os efeitos negativos da separação da criança e cunharam a expressão “privação materna” (Bowlby, 1951). Seu filme seminal com James Robertson, “A Two-Year-Old Goes To The Hospital” (“Uma criança de dois anos vai ao hospital”, Bowlby & Robertson, 1954), mostrou as reações emocionais das crianças à separação, entre elas o pesar e a raiva, em separações normativas como a hospitalização da mãe.

Bowlby acabou publicando sua teoria em três volumes: Attachment (Bowlby 1969 [1982]), Separation: Anxiety and Anger (Bowlby 1973) e Loss: Sadness and Depression (Bowlby 1980). Bowlby e Robertson identificaram três fases pelas quais passam as crianças separadas de suas principais figuras de cuidado: protesto, desespero e desapego. O protesto nasce da raiva e da ansiedade diante da separação, o desespero, da tristeza e do luto, e o desapego é uma resposta defensiva (Bowlby, 1973; Bretherton, 1992). Suas observações mostraram que as crianças apresentam reações emocionais intensas à separação, como choro prolongado e mudanças de comportamento, por exemplo balançar o corpo ou ficar imóvel, ao passo que o reencontro costuma envolver um desapego inicial seguido de ambivalência (Bowlby, 1973).

Estudos posteriores confirmaram as observações de Bowlby, mostrando efeitos persistentes da separação sobre o comportamento e a saúde das crianças (Ainsworth et al., 1956; Heinicke, 1956; Robertson & Robertson, 1971). Pesquisas com adultos separados dos pais durante a Segunda Guerra Mundial apontaram efeitos de longo prazo, entre eles respostas de estresse aumentadas, transtornos psiquiátricos e problemas de saúde identificados 60 anos depois (Eriksson et al., 2014; Pesonen & Raikkonen, 2012). Dificuldades semelhantes são observadas em crianças que enfrentam separações na fronteira, em paralelo com as experiências das crianças evacuadas na Segunda Guerra Mundial (por exemplo, crianças saindo de um lugar muito perigoso, sem necessariamente entender o que estava acontecendo nem por quê, e sem saber se voltariam a ver os pais) (Jones-Mason et al., 2019). Esses estudos ressaltam a influência duradoura das relações de apego perturbadas sobre o bem-estar mental e físico, de uma geração a outra.

O apego é uma teoria da regulação. A teoria do apego, enraizada no trabalho de Bowlby, afirma que a relação entre a figura de cuidado e a criança influencia profundamente a regulação emocional e comportamental da criança (Bowlby, 1973). Segundo Bowlby, há três ideias-chave sobre a autorregulação da criança: primeiro, crianças que confiam em suas figuras de cuidado têm menos probabilidade de sentir medo intenso; segundo, as expectativas sobre a disponibilidade da figura de cuidado se formam durante um período sensível, de cerca de seis meses a cinco anos de idade; e terceiro, essas expectativas formam um modelo operativo interno (MOI) que orienta os comportamentos da criança (Bowlby, 1973). Bowlby postulava que uma das principais causas de ansiedade em crianças pequenas decorre de experiências que minam suas expectativas quanto à disponibilidade da figura de cuidado, o que pode incluir separações reais associadas a cuidados substitutos inconsistentes e à criação em instituições (mesmo em instituições “bem administradas”).

Outros trabalhos sugeriram que as crianças desenvolvem capacidades de autorregulação criando estratégias de apego para manter a proximidade com suas figuras de cuidado: crianças seguras se comunicam abertamente, crianças evitativas reprimem a aflição e crianças resistentes buscam atenção excessiva (Cassidy, 1994; Main, 1981; Main & Hesse, 1990). A classificação desorganizada se aplica a bebês que não apresentam um padrão consistente de comportamentos de apego; o termo “desorganizado” se refere, na verdade, a um colapso das estratégias de apego que organizam as respostas à necessidade de conforto e segurança sob estresse. Os comportamentos desorganizados são considerados idiossincráticos de cada criança (Main & Hesse, 1990; Solomon & George, 2016).

A pesquisa indica que o apego influencia sistemas de regulação biológica, entre eles o sistema nervoso autônomo (SNA), o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e funções epigenéticas, com impacto sobre as respostas ao estresse e os desfechos de saúde (Asok et al., 2013; Beach et al., 2016; E. Chen et al., 2011; Shonkoff et al., 2012). Essas atividades biológicas dependem, para seu desenvolvimento normativo, de estímulos da experiência, em parte fornecidos pela relação entre a figura de cuidado e a criança, e são consideradas mecanismos fisiológicos-chave pelos quais o estresse influencia a saúde (isto é, “entra debaixo da pele” [Soares et al., 2021]).

A resposta ao estresse envolve vários desses sistemas, entre eles os ramos parassimpático (SNP) e simpático (SNS) do sistema nervoso autônomo (SNA), além de funções neuroendócrinas, metabólicas e imunológicas. As duas principais respostas ao estresse são o sistema simpático-adrenomedular (SAM), que faz parte do ramo simpático do sistema nervoso autônomo (SNA), e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (Gunnar & Vazquez, 2006). A figura 1 apresenta um breve resumo da resposta SAM e da resposta HHA. A resposta ao estresse se desenvolveu para ajudar os indivíduos a fugir de predadores ou de ameaças imediatas, mas foi concebida para ser ativada apenas por pouco tempo. Quando o estresse é crônico ou avassalador, pode tornar-se tóxico (Sapolsky, 2004). Os estudos existentes indicam que o acionamento persistente da resposta ao estresse ajuda a compreender as conexões entre a adversidade precoce e os desfechos de desenvolvimento ou de doença (Bengtsson et al., 2023; Chiang et al., 2023; Danese & McEwen, 2012; Laurent & Powers, 2007). Em geral, considera-se que a relação de apego tem papel central para encerrar a resposta ao estresse e, portanto, para “amortecer” o impacto negativo do estresse crônico sobre a saúde (Gunnar, 2017; Gunnar et al., 2015).

Estudos com seres humanos e animais sugerem que a relação de apego molda a regulação do eixo HHA (Albers et al., 2008; Berry et al., 2017; Bosquet Enlow et al., 2014; Braarud & Stormark, 2006; Gunnar, Brodersen, Krueger, et al., 1996; Hostinar et al., 2014; Martinez-Torteya et al., 2014; Meaney & Szyf, 2005; Mills-Koonce et al., 2009; Nachmias et al., 1996). Pesquisas com bebês humanos indicam que, no início da vida, níveis reduzidos de sensibilidade parental se correlacionam com níveis elevados de cortisol durante atividades como o banho (Albers et al., 2008) ou a troca de fraldas (Morelius et al., 2007).

Mesmo separações breves ou o desengajamento parental podem desencadear respostas de estresse nas crianças e afetar a resposta ao estresse no eixo HHA ou no SNA (Bosquet Enlow et al., 2014; Bush et al., 2017; Conradt & Ablow, 2010; Jones-Mason et al., 2018, 2023; Moore & Calkins, 2004). Note-se que gerações de estudos com animais também relataram associações entre a separação dos pais e alterações na regulação do cortisol (Feng et al., 2011; Stanton & Levine, 1985; Zhang, 2017). Mesmo quando a figura parental está apenas não responsiva ou indisponível por um curto período, bebês humanos apresentam perturbações no funcionamento do eixo HHA. Por exemplo, estudos com o paradigma do rosto imóvel (Still-Face Paradigm, SFP) relatam aumento do cortisol do bebê após apenas dois minutos de simples desengajamento parental (Grant et al., 2009). Embora separação e desengajamento não sejam a mesma coisa, essa medida mostra com que rapidez a resposta ao estresse é acionada quando a figura parental fica simplesmente inacessível. Estudos de apego que medem as respostas do bebê durante a fase de separação do procedimento da Situação Estranha (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978) indicam que as crianças apresentam aumentos mensuráveis de cortisol (Gunnar, Brodersen, Nachmias, et al., 1996; Nachmias et al., 1996; Spangler et al., 1994). Uma parentalidade sensível e vínculos de apego seguros (que sugerem relações em que os pais estavam disponíveis e responsivos) se correlacionam com menor reatividade do cortisol e melhor regulação do estresse diante de desafios como a ausência dos pais ou procedimentos médicos (Bosquet Enlow et al., 2014; Feldman, 2009; Feldman et al., 2010; Grant et al., 2009; A. B. Johnson et al., 2018; Letourneau et al., 2011; Wagner et al., 2019). Além disso, um dos estudos com pessoas evacuadas relatou, 60 anos depois, maior reatividade do cortisol em adultos separados dos pais na infância durante a Segunda Guerra Mundial, em comparação com quem não havia sido separado (Eriksson et al., 2014).

O apego também contribui para moldar o SNA

Em geral, diante da aflição, crianças seguras, que aprenderam a confiar nas respostas dos pais, apresentam menor ativação do SNA e uma reatividade ao estresse mais adaptável do que crianças inseguras (Jones-Mason et al., 2018). Crianças com figuras de cuidado inconsistentes ou pouco responsivas se recuperam lentamente da aflição, ou não se recuperam (Jones-Mason et al., 2018, 2023).

Mais especificamente, maior atividade parassimpática em repouso (medida pela arritmia sinusal respiratória, ASR) e redução da ASR sob estresse são vistas como sinais positivos de regulação social e emocional (Jones-Mason et al., 2018). Bebês de pais muito sensíveis tendem a ter níveis de ASR em repouso mais altos do que bebês de pais menos sensíveis (M. Johnson et al., 2017; Kaplan et al., 2008; Kohler-Dauner et al., 2022). Bebês seguros, em situações de brincadeira livre, apresentam ASR mais alta e atividade do SNS mais baixa (Kohler-Dauner et al., 2022). Bebês inseguros mostram maior reatividade da ASR nos reencontros com os pais (Groh & Narayan, 2019). Pesquisas recentes também verificaram que a parentalidade sensível em situações desafiadoras está associada a menor reatividade do SNP e a melhor recuperação do SNP e do SNS (Jones-Mason et al., 2023).

O funcionamento do SNA em crianças durante medidas de separação como a SSP tem sido variável, mas vários estudos destacam diferenças importantes. Por exemplo, Sroufe e Waters (1977) verificaram que, embora todas as crianças apresentassem aumento da frequência cardíaca durante a SSP, as crianças com apego seguro recuperavam mais depressa a frequência cardíaca no reencontro com a mãe do que as crianças com apego inseguro. Bebês desorganizados apresentavam frequências cardíacas mais altas, estivessem sozinhos ou com uma figura de apego (Spangler & Grossmann, 1993; Willemsen-Swinkels et al., 2000). Bebês evitativos mostravam maior retirada do SNP, indicando carga alostática mais alta (Hill-Soderlund et al., 2008). Em uma amostra de crianças em acolhimento familiar, aquelas com histórico de negligência apresentavam a maior reatividade do SNS durante a SSP (Oosterman et al., 2010). Crianças com apego desordenado (termo usado para designar tanto a classificação desorganizado-controlador quanto inseguro-outro) apresentavam respostas do SNS mais altas ao longo de toda a SSP, com padrões de ASR diferentes dos de crianças com apego ordenado, nas quais a ASR diminuía na primeira separação e aumentava no segundo reencontro. Esses estudos indicam que tanto a falta de responsividade ou de disponibilidade inerente a uma parentalidade pouco sensível quanto a ausência efetiva da figura parental desencadeiam uma resposta do SNA nas crianças.

Em suma, múltiplas respostas ao estresse parecem ser influenciadas ou moldadas por experiências vividas na relação de apego. Esses estudos sugerem que mesmo separações breves ou o desengajamento parental em condições controladas podem afetar os sistemas de regulação do estresse, como o eixo HHA e o SNA. A separação dos pais pode resultar em ativação crônica da resposta ao estresse, ou “estresse tóxico”. O estresse tóxico exerce um impacto fisiológico severo sobre o cérebro em desenvolvimento e sobre outros sistemas biológicos, o que pode resultar em um amplo espectro de problemas de saúde e de desenvolvimento (Eriksson et al., 2014; Pesonen & Raikkonen, 2012; Shonkoff, 2019).

Institucionalização e privação

Crianças separadas à força de seus pais por políticas migratórias podem enfrentar privações graves durante a separação. A literatura sobre a privação na infância é pertinente para as crianças separadas na fronteira, que sofrem o duplo impacto da separação e da privação. Um memorial de amicus curiae apresentado em nome de crianças mantidas em um campo de detenção no Texas explicava:

[Visitas recentes à] instalação da CBP em Clint, no Texas, no setor de El Paso, constataram que pelo menos 250 bebês, crianças e adolescentes estavam retidos no local, alguns havia quase um mês. Algumas crianças não tinham tomado banho nem recebido roupas limpas desde a chegada à instalação, e tinham acesso insuficiente a sabonete e escovas de dentes. As crianças estavam imundas e usavam roupas cobertas de fluidos corporais, inclusive urina. Recebiam comida insuficiente e eram obrigadas a dormir no chão de concreto frio. Pelo menos 15 crianças da instalação estavam com gripe, e outras 10 estavam em quarentena médica. Crianças de apenas sete ou oito anos eram solicitadas a cuidar de crianças pequenas que tinham acabado de conhecer.¹⁶ (Brief of Amicus, Flores vs Barr, 2019, p. 4-5)

Um relatório recente sobre crianças de 6 meses a 18 anos mantidas no Karnes County Family Residential Center (KCFRC) entre junho de 2018 e outubro de 2020 revelou condições preocupantes. Apesar do acordo federal Flores, que estabelece padrões de segurança para crianças em detenção, a permanência mediana foi de 43 dias, acima dos limites. O relatório apontou problemas de saúde importantes entre as crianças, incluindo emagrecimento moderado a grave (4,3%), risco de desnutrição (11,7%), baixa estatura para a idade (22,6%) e baixa estatura grave (5,5%), sem nenhum esforço documentado para enfrentá-los. As barreiras linguísticas eram evidentes, com uso mínimo de intérpretes, o que afetava o ambiente de cuidado. As condições descritas no memorial de amicus curiae e no relatório médico recente sugerem que as crianças, inclusive bebês muito pequenos, estão vivendo o que parece ser privação, e isso em um momento muito sensível do desenvolvimento. Por isso, os estudos institucionais que examinam o impacto da privação são pertinentes aqui.

Embora uma revisão abrangente dos estudos sobre privação institucional esteja além do escopo deste artigo (para uma síntese dos estudos institucionais, ver Jones-Mason et al., 2019; Nelson & Fox, 2014), oferecemos um breve panorama para ilustrar o impacto dessas condições e sua pertinência para as crianças separadas na fronteira. Já nos anos 1930, pesquisadores como René Spitz e William Goldfarb notaram o impacto profundo da criação em instituições sobre o desenvolvimento, incluindo uma vulnerabilidade devastadora à doença e à morte (Goldfarb, 1943; Spitz, 1945, 1946). Hoje, as estimativas do número de crianças em cuidado institucional variam de 3,18 milhões a 9,42 milhões (Desmond et al., 2020).

A pesquisa mostra de forma consistente que a institucionalização afeta negativamente o desenvolvimento das crianças, levando a comprometimento cognitivo, dificuldades de linguagem, atrasos de crescimento e problemas sociais e comportamentais (Bick, Fox, et al., 2017; Bick, Luyster, et al., 2017; Bos et al., 2009; Fox et al., 2011; D. E. Johnson et al., 2010; Kreppner et al., 2001, 2007; Li et al., 2017; Perry & Donzella, 2023; Roy et al., 2000; Wade et al., 2022; Windsor et al., 2011).

Crianças institucionalizadas costumam apresentar QI mais baixo do que crianças em acolhimento familiar (van IJzendoorn et al., 2008). Por exemplo, um estudo britânico que acompanhou 165 crianças após a institucionalização encontrou graus variados de comprometimento cognitivo conforme a duração: menos de 6 meses (taxa de comprometimento de 2,3%), de 6 a 24 meses (12,0%) e de 24 a 42 meses (32,6%) (Rutter et al., 2004). A pesquisa também aponta retardo do crescimento entre bebês e crianças pequenas institucionalizados, e um estudo indica que eles podem perder cerca de um mês de crescimento linear a cada 2 ou 3 meses em instituição (Miller & Hendrie, 2000; Pollak et al., 2010). Mesmo com as necessidades materiais atendidas, crianças institucionalizadas podem ter retardo do crescimento em ambientes social e emocionalmente carentes (Sonuga-Barke et al., 2010). Os efeitos de longo prazo incluem sintomas como comportamento antissocial, ansiedade aumentada e dificuldades emocionais persistentes até a adolescência (Hodges & Tizard, 1989a, 1989b).

Estudos recentes investigaram o impacto da institucionalização sobre o desenvolvimento cerebral, revelando diferenças estruturais e funcionais em relação a pares não institucionalizados (Nelson & Fox, 2014). Estudos de imagem mostram volume cerebral reduzido e anomalias nos tratos de substância branca, que podem afetar o funcionamento neurocognitivo e comportamental de crianças institucionalizadas (Behen et al., 2009; Herzberg et al., 2018). Estudos de EEG sugerem semelhanças entre crianças institucionalizadas e crianças com TDAH (Marshall et al., 2004). Estudos longitudinais como o Bucharest Early Intervention Project (BEIP, projeto de intervenção precoce de Bucareste) demonstram os efeitos duradouros da institucionalização até a adolescência, com diferenças persistentes na estrutura cerebral (por exemplo, menor volume de substância cinzenta e branca) e no funcionamento cognitivo (Sheridan et al., 2022; Wade et al., 2019). Além disso, sistemas de resposta ao estresse alterados, como o eixo HHA e o SNA, são observados em crianças com experiência institucional, com implicações para seu bem-estar fisiológico e psicológico (Esposito, Koss, et al., 2016; Gunnar et al., 2001; Perry et al., 2022; Shirtcliff et al., 2021).

Um estudo qualitativo recente entrevistou crianças institucionalizadas embora suas famílias vivessem em casa, sobretudo por fatores econômicos (como monoparentalidade ou dificuldades financeiras) e sociais (como divórcio, abuso de substâncias e violência doméstica) (Ismayilova et al., 2023). Realizado com crianças de 8 a 16 anos entrevistadas após a reunificação ou durante visitas domiciliares, o estudo registra suas experiências de institucionalização e do trauma da separação. As crianças expressaram tristeza, saudade das figuras de cuidado e sentimento de abandono (Ismayilova et al., p. 6–7). Algumas guardavam ressentimento e distanciamento em relação aos pais e apresentavam embotamento ou comportamento agressivo (Ismayilova et al., p. 8, 11). Descreviam as instituições como excessivamente regradas, pouco estimulantes e com educação inadequada, relatando violência e privacidade mínima (Ismayilova et al., p. 8–9). Ao final do estudo, uma criança deixou uma mensagem para os pais: “Meu conselho para os pais é que não mandem os filhos para as instituições” (Ismayilova et al., 2023, p. 9).

Em suma, a pesquisa ressalta de forma consistente o impacto profundo e duradouro da institucionalização sobre o desenvolvimento das crianças em múltiplos domínios, o que exige apoio e intervenções abrangentes para essa população vulnerável.

Telômeros e epigenética

Investigações recentes evidenciaram conexões entre experiências parentais e processos celulares, com foco nos telômeros e na regulação genética. Os telômeros, segmentos repetitivos de DNA localizados nas extremidades dos cromossomos, têm papel crucial na replicação e na estabilidade do DNA (Blackburn & Epel, 2017). Os telômeros encurtam a cada divisão celular até atingir um comprimento crítico, que interrompe novas divisões e leva à morte da célula. Numerosos estudos associaram telômeros mais curtos a diversos fatores de saúde adversos, como tabagismo, consumo de álcool, obesidade e estresse crônico (Buxton et al., 2011; Epel et al., 2004; Strandberg et al., 2012; Valdes et al., 2005). Comportamentos parentais também foram associados ao comprimento dos telômeros: um estudo indica que a responsividade parental moderava a associação entre comprimento dos telômeros e nível socioeconômico, com telômeros mais longos apenas entre crianças que viviam em ambientes de poucos recursos (Asok et al., 2013). Outros estudos encontraram associações entre telômeros mais curtos e cuidado institucional prolongado na infância (Drury et al., 2012), a perda de um pai por morte, encarceramento e outras causas (Mitchell et al., 2017), e a migração parental (correlacionada com mais sintomas internalizantes e externalizantes) (X. X. Chen et al., 2019). Um estudo recente relatou que jovens adotados com experiência institucional prévia tinham telômeros mais curtos e níveis mais altos de sintomas depressivos do que crianças que sempre viveram com suas famílias (Heleniak et al., 2023). Note-se que, como a idade na adoção não predizia o comprimento dos telômeros, a equipe de pesquisa sustentou que o resultado poderia decorrer da própria experiência de institucionalização, e não do tempo passado na instituição (Heleniak et al., 2023).

Por fim, uma pesquisa realizada na China com crianças separadas dos pais em razão da migração de trabalhadores rurais examinou o comprimento dos telômeros em três grupos: crianças cujos pais se ausentavam mais de seis meses por ano quando elas tinham menos de 6 anos (separação na primeira infância), crianças separadas continuamente desde o nascimento (separação prolongada) e crianças cujos pais nunca partiram (Wang et al., 2023). Os telômeros foram medidos duas vezes, com um ano de intervalo. As crianças com separação prolongada tinham telômeros significativamente mais curtos do que as que nunca foram separadas. Não se detectou diferença no comprimento dos telômeros entre as crianças separadas na primeira infância mas reunidas aos pais na adolescência e as crianças nunca separadas. A equipe de pesquisa sustentou que esses resultados sugerem que a adolescência pode ser um período de sensibilidade do desenvolvimento e, assim, oferecer a oportunidade de proteger crianças mais velhas dos efeitos da separação parental (Fuhrmann et al., 2015). O estudo não indica se as crianças participantes viveram algum dos outros traumas graves vividos pelas crianças na fronteira, mas a clínica pode ter em mente que a adolescência pode ser um período sensível e, portanto, um momento importante para intervir. Esses resultados sugerem que a responsividade parental, a separação e a institucionalização afetam o comprimento dos telômeros, sobretudo no início da vida.

A regulação epigenética abrange processos que influenciam a expressão gênica e a plasticidade fenotípica sem alterar as sequências de DNA (Ashe et al., 2021). As alterações epigenéticas, em especial a metilação do DNA, regulam a expressão gênica modificando os cromossomos (Rahat et al., 2023). A metilação do DNA, uma marca epigenética estável, representa um ponto crucial em que as experiências ambientais se cruzam com a neurobiologia (Ellis et al., 2011). As primeiras pesquisas com roedores demonstraram que a separação materna durante períodos sensíveis do desenvolvimento altera a metilação do DNA e a expressão gênica, sobretudo em áreas ligadas à regulação do estresse e ao desenvolvimento cerebral (Anier et al., 2014; Meaney, 2001; Meaney & Szyf, 2005; Meaney et al., 2007; Weaver et al., 2004; Zaidan et al., 2023). Os estudos existentes sugerem que a responsividade da figura de cuidado influencia a regulação gênica (Beach et al., 2015; Bock et al., 2014; E. Chen et al., 2011; Jones-Mason et al., 2016; Kang et al., 2013; Provenzi et al., 2020; van IJzendoorn et al., 2010) (para uma revisão dos estudos epigenéticos relacionados à psicopatologia e ao desenvolvimento, ver O’Donnell e Meaney [2020]).

Em estudos com crianças institucionalizadas, observou-se metilação diferencial de genes associados a função imunológica comprometida e ao desenvolvimento cerebral em crianças de quatro anos que viviam em orfanatos, em comparação com pares criados em famílias (Naumova et al., 2019); em crianças em idade escolar que viviam em instituições, em comparação com crianças criadas pelas famílias biológicas (Naumova et al., 2012); em crianças adotadas com experiência institucional, em comparação com crianças criadas nas famílias de origem (Esposito, Jones, et al., 2016); e em crianças adotadas com experiência institucional longa ou limitada, em comparação com pares adotados não institucionalizados (Kumsta et al., 2016). Além disso, estudos como o BEIP indicaram uma correlação negativa entre a duração da institucionalização e os níveis de metilação de dois genes ligados ao estresse (Non et al., 2016).

O que a clínica pode esperar encontrar em famílias que foram separadas? Como já se apontou muitas vezes, as famílias que chegam à fronteira sul dos Estados Unidos frequentemente fogem da guerra, da violência doméstica ou comunitária, de convulsões políticas ou econômicas, e às vezes de tudo isso ao mesmo tempo (Office of Inspector General, 2019). Assim, crianças e pais carregam as marcas fisiológicas e emocionais de múltiplas exposições traumáticas. Então, em algum momento logo na chegada à fronteira, a criança é tirada de sua única fonte de segurança: a figura de cuidado. Ela pode acabar aterrorizada, com fome, com frio e sozinha em uma sala, cuidada apenas por outras crianças, e acabar sendo entregue a pessoas estranhas. Com base nas pesquisas aqui apresentadas, qual seria o impacto biopsicossocial da separação sobre a criança? Os primeiros estudos de Bowlby e de outros sugerem que, ao ser retirada, a criança iniciará o processo de protesto, desespero e desapego. As gravações de áudio apresentadas ao Congresso, com crianças chorando pelos pais na fronteira, demonstram dolorosamente o protesto.¹⁷ Os estudos sobre o SNA estabelecem que, quando uma figura de apego simplesmente se desengaja, mesmo por um período muito curto, detectam-se diferenças mensuráveis na reatividade do SNS, do SNP e do cortisol (Conradt & Ablow, 2010; Jones-Mason et al., 2023). Assim, ao ser retirada, a criança protestará; a amígdala enviará sinais ao hipotálamo, que por sua vez enviará sinais às glândulas suprarrenais, que então produzirão adrenalina. O aumento da adrenalina estimulará a elevação da frequência cardíaca, da pressão arterial e da respiração, e reduzirá a digestão (Jones-Mason et al., 2019). Nesse estado de estresse intenso, os níveis de cortisol também aumentarão, as pupilas se dilatarão, os vasos sanguíneos que irrigam os músculos se dilatarão e os que irrigam outras partes do corpo se contrairão, poderão surgir perda auditiva e visão em túnel, e os sistemas imunológico e reprodutivo serão suprimidos (Bhushan et al., 2020; Jones-Mason et al., 2019; Lovallo et al., 2010; Sapolsky, 2004). Sem uma figura de apego que funcione como amortecedor, a resposta ao estresse provavelmente continuará, e as consequências podem incluir imunossupressão, distúrbios reprodutivos, problemas no trato digestivo (por exemplo, úlceras e retardo do crescimento), doenças cardiovasculares, osteoporose, diabetes de início tardio, obesidade e envelhecimento acelerado (Bhushan et al., 2020). Como Bowlby e outros mostraram, mesmo quando crianças eram separadas dos pais por razões normativas, como o nascimento de um irmão mais novo, elas apresentavam na reunificação raiva, crises e disfunções de regulação que às vezes duravam anos. As crianças afastadas de suas figuras de apego por tempo suficiente podem se desapegar por completo. Infelizmente, ainda há crianças separadas há anos, efetivamente órfãs. Por fim, como mostram os estudos com pessoas evacuadas, o impacto sobre a saúde e o funcionamento psicossocial pode ser detectável até 60 anos depois. Em outras palavras, sem intervenção, o impacto fisiológico e psicológico da separação pode durar a vida inteira.

Pode ser útil observar também que um número pequeno, mas relativamente recente, de estudos tratou da saúde de famílias e jovens na fronteira. Um estudo relatou que, de 17 adultos, todos menos dois preenchiam os critérios de TEPT (os outros dois apresentavam sintomas sugestivos de trauma) e que, de 9 crianças, todas menos duas preenchiam os critérios de TEPT (PHR, 2020). Muitas dessas pessoas também tinham diagnósticos de depressão e ansiedade. As crianças também “[…] apresentaram reações que incluíam regressão em comportamentos adequados à idade, choro, recusa em comer, pesadelos e outras dificuldades de sono, perda de marcos do desenvolvimento, além de se agarrarem aos pais e sentirem medo após a reunificação com eles” (PHR, 2020, p. 4). São os sintomas identificados por Bowlby e outros nos primórdios da pesquisa sobre o apego. Outro estudo relatou sintomatologia de TEPT em uma coorte de estudantes do ensino médio cujas famílias tinham imigrado cerca de dois anos antes: 60% ultrapassavam os pontos de corte clínicos (Venta & Mercado, 2019). O mesmo estudo relatou resultados semelhantes em uma coorte de figuras de cuidado recém-chegadas aos Estados Unidos: 60% das crianças tinham escores acima dos pontos de corte clínicos para exposição ao trauma. Outro estudo examinou a exposição ao trauma e a outras experiências de vida adversas (adverse life experiences, ALE) entre jovens desacompanhados nos Estados Unidos (Cardoso, 2018). Cardoso (2018) confirmou que jovens desacompanhados são expostos a ALE em vários momentos da migração, inclusive no país de origem, durante o trajeto e após a chegada ao país de acolhida. Essas experiências incluem violência extrema, abuso físico e sexual, abandono, violência praticada pelo Estado, tortura e sequestro. Entre esses jovens, 56,7% preenchiam os critérios de transtorno de estresse pós-traumático, 30% os de transtorno depressivo maior, e 30% relataram ter tido pensamentos suicidas no último ano. Esses jovens também eram expostos de forma constante a eventos traumáticos como separação familiar, violência na família e na comunidade, apoio institucional inadequado e pobreza generalizada. Note-se que vários estudos confirmaram que menores que chegam à fronteira dos Estados Unidos sofreram taxas extremamente altas de exposição a eventos traumáticos como violência emocional, física e sexual, resultando em depressão, ansiedade e TEPT acima dos pontos de corte clínicos (Bamford et al., 2021; Cohodes et al., 2021; Mercado et al., 2024; Silva et al., 2022).

A pesquisa exposta acima sugere que o tratamento dessas famílias é crucial. Surge então a questão de saber se algum desses desfechos negativos do desenvolvimento pode ser revertido. Em outras palavras, como ajudar essas famílias?

Intervenções baseadas em evidências para enfrentar as separações entre pais e crianças ligadas à imigração: a psicoterapia criança-pais

A psicoterapia criança-pais (CPP) (Lieberman et al., 2005, 2006) é um tratamento com respaldo empírico que tem como alvo específico de intervenção terapêutica a díade figura de cuidado-criança e pode tratar crianças pequenas (de cinco anos ou menos) separadas à força dos pais em condições de trauma extremo e/ou de coação (Chu et al., 2021; Lieberman et al., 2006). Como o trauma pode abalar a confiança da criança de que a figura de cuidado é uma fonte confiável de proteção, a CPP busca fortalecer a capacidade da figura de cuidado de oferecer cuidados sensíveis e restaurar na criança um sentimento de segurança, criando uma trajetória de vida e de desenvolvimento positiva (Chu et al., 2021; Lieberman et al., 2011).

Na primeira fase da CPP, a fase fundacional, as pessoas terapeutas de CPP se encontram a sós com a figura de cuidado durante, em média, cinco sessões. Essa fase é crucial para estabelecer uma aliança sólida e realizar uma avaliação abrangente da história traumática da figura de cuidado e da criança. Ela também envolve compreender como essas experiências influenciaram o funcionamento da criança e a percepção que a figura de cuidado tem da relação entre elas. Na CPP, a terapia ajuda as figuras de cuidado a compreender a ligação entre a história traumática de uma criança e suas expressões comportamentais e emocionais, examinando e interpretando o significado subjacente dos comportamentos preocupantes. Oferece-se orientação desenvolvimental sobre os gatilhos do trauma, em colaboração com as figuras de cuidado, para antecipar possíveis gatilhos e se preparar, junto com a criança, para enfrentá-los. Essa fase vai além da avaliação e oferece oportunidades de intervir, fortalecendo a capacidade reflexiva da figura de cuidado e atendendo a necessidades concretas da vida diária, como insegurança alimentar, moradia, serviços sociais e assistência jurídica (Lieberman et al., 2019).

Quem pratica a CPP sabe que seu objetivo vai muito além da redução de sintomas. A CPP visa fortalecer a confiança, a responsividade e a sintonia na relação entre pais e criança, que é a intervenção mais poderosa para a recuperação do trauma na primeira infância. Para isso, a fase fundacional é um momento de explorar as esperanças, as preocupações e os desejos da figura de cuidado em relação à criança e de convidá-la a considerar como sua própria história pode ter afetado a relação com a criança. Por exemplo, durante a fase fundacional, a pessoa terapeuta pede à figura de cuidado que recorde e compartilhe “memórias de anjos”, isto é, lembranças benevolentes de um momento em que se sentiu especialmente segura, cuidada e compreendida. A Entrevista dos Anjos no Berçário (Angels in the Nursery Interview) serve ao mesmo tempo como instrumento de avaliação e de intervenção, para apoiar as figuras de cuidado a acessar suas fontes internas de proteção e de segurança psicológica que esperam compartilhar com a criança.

A fase fundacional termina com uma sessão de devolutiva entre a pessoa terapeuta e a figura de cuidado. Nessa sessão, ambas discutem o que a fase fundacional revelou e chegam a uma compreensão compartilhada de como as experiências traumáticas passadas se ligam às dificuldades comportamentais e emocionais atuais na relação entre pais e criança. Nomear cedo no tratamento a ligação entre as experiências traumáticas passadas e as dificuldades presentes cria, na relação terapêutica, um espaço de coragem para reconhecer o impacto do trauma sobre si e sobre a criança. Figura de cuidado e terapeuta decidem então como a criança será apresentada ao tratamento, de modo a reconhecer essa ligação entre o que a criança viveu e suas dificuldades ou comportamentos socioemocionais atuais, levando em conta seu estágio de desenvolvimento, suas dificuldades e suas forças. Depois da fase fundacional começa a fase central do tratamento em CPP, que inclui a introdução da criança na CPP. A CPP utiliza seis modalidades principais de tratamento:

1. Promover o progresso do desenvolvimento por meio do brincar, do contato físico e da linguagem
2. Oferecer orientação desenvolvimental reflexiva não estruturada
3. Modelar comportamentos protetores adequados
4. Interpretar sentimentos e ações
5. Apoio emocional e comunicação empática
6. Intervenção em crise, gestão de caso e assistência concreta para problemas da vida cotidiana (Lieberman et al., 2015a, p. 32-39)

O manual de tratamento também oferece estratégias para lidar com o “brincar, a desorganização sensório-motora e a perturbação dos ritmos biológicos; o medo; os comportamentos imprudentes, que põem a criança em perigo e a expõem a acidentes; a agressividade; a parentalidade punitiva e crítica; e a relação com o autor da violência e/ou o pai ausente […]” (Lieberman et al., 2006, p. 914).

O encerramento, última fase do tratamento, é planejado com grande sensibilidade e em colaboração com a figura parental e a criança. A preparação para o encerramento começa desde o início, quando figura parental e terapeuta discutem quando o tratamento terminará. À medida que o tratamento avança, o foco se desloca gradualmente das dificuldades trabalhadas para as mudanças positivas ocorridas e para a comparação entre o passado e o presente (Lieberman et al., 2015b). O processo começa de fato cerca de dois meses antes do encerramento. A pessoa terapeuta realiza avaliações pós-tratamento, usando instrumentos estruturados para medir a mudança dos sintomas ou conduzindo uma entrevista informal com a figura parental. Seja qual for a abordagem escolhida, o objetivo é ter com a figura parental uma conversa reflexiva sobre os progressos, os possíveis fatores das mudanças positivas, as dificuldades que persistem e as estratégias para lidar com as dificuldades atuais e futuras. A figura parental também recebe psicoeducação sobre as flutuações contínuas do trauma e sobre como, à medida que a criança se desenvolve, ela pode ter novas perguntas ou novas formas de compreender experiências anteriores. Além disso, a figura parental é avisada de que os sintomas podem voltar se a criança for exposta a um novo trauma ou a lembranças de traumas anteriores. A criança é lembrada de que a intervenção vai terminar cerca de seis semanas antes, para ter tempo suficiente de elaborar a notícia. Também é comum o uso de diversos rituais de despedida (por exemplo, fazer porta-retratos, livros ou cartões em memória do tempo juntos), para expressar o que o período de tratamento significou e se despedir de maneira significativa (Lieberman et al., 2015b).

Os resultados de vários ensaios randomizados confirmam a eficácia da CPP em amostras diversas, incluindo crianças pequenas latinas de baixa renda, com apego inseguro e expostas a múltiplos traumas (Lieberman et al., 1991); bebês maltratados (Cicchetti et al., 2006); crianças pequenas de mães deprimidas (Chu et al., 2021; Cicchetti et al., 1999; Toth et al., 2006); crianças em idade pré-escolar maltratadas (Toth et al., 2002) e crianças em idade pré-escolar expostas à violência doméstica (Ghosh Ippen et al., 2011; Lieberman et al., 2005, 2006).

Pesquisas inovadoras mostram que a CPP pode influenciar processos biológicos como o envelhecimento celular. A equipe de Sullivan (Sullivan, Merrill et al., 2024) usou um delineamento quase experimental, comparando uma amostra de crianças (2 a 6 anos) que receberam CPP com crianças (3 a 6 anos) que também passaram por estresse e trauma, mas sem tratamento de saúde mental. No início, os dois grupos de crianças apresentavam envelhecimento epigenético acelerado, provavelmente atribuível ao estresse e ao trauma; no seguimento, apenas as crianças que receberam CPP mostraram uma interrupção na aceleração da idade epigenética. A equipe de Sullivan conclui que a intervenção em CPP parece proteger as crianças expostas ao trauma da incorporação biológica do trauma, atenuando a curto prazo a aceleração do envelhecimento epigenético pediátrico. A constatação de que a CPP tem impacto positivo sobre o envelhecimento celular das crianças está em consonância com a revisão de literatura da mesma equipe, na qual as intervenções diádicas modificavam processos celulares, além de melhorar a função cardíaca das crianças, avançar a maturação cerebral e reduzir a inflamação (Sullivan, Roubinov et al., 2024).

No conjunto, esses estudos relatam que as crianças tratadas com CPP apresentam taxas mais altas de apego seguro, melhor funcionamento cognitivo, menos sintomas de estresse traumático tanto nas mães quanto nas crianças, menos problemas de comportamento, menor incidência e menos sintomas de TEPT, e que a CPP pode até afetar as crianças no nível celular (Lieberman & Van Horn, 2008; Lieberman et al., 2005, 2006).

A CPP diante das separações entre pais e crianças ligadas à imigração

As vinhetas clínicas desidentificadas a seguir ilustram como a CPP é aplicada no contexto das separações entre pais e crianças ligadas à imigração. Todos os procedimentos foram aprovados pelo comitê de ética (Institutional Review Board) da Universidade da Califórnia em São Francisco (números de protocolo: 10–04820 (CPP) e 22–35947 (Lazos Familiares)).

Caso 1. Regina, 29 anos, mãe de dois filhos, Andrea, de 14 anos, e Joaquin, de 4 anos e meio, migrou para a Califórnia vinda de uma cidade rural de El Salvador. A família fugia da violência comunitária e de ameaças constantes à segurança da família e ao seu negócio. Joaquin apresentava insônia, agressividade contra a mãe, ansiedade de separação, pouco apetite, interesse reduzido pelo brincar, crises intensas e comportamentos impulsivos, como sair correndo para a rua.

Durante a fase fundacional, Regina contou histórias sobre sua bela cidade natal e sobre um mercado familiar que se esforçava muito para manter. Ela havia sofrido uma agressão sexual por parte de um membro de uma gangue local e ameaças constantes de que ele voltaria para matá-la e aos filhos. Na época, ela acreditava que Joaquin não sabia do ocorrido. Ela fugiu com os 2 filhos em uma longa e árdua jornada, ao longo da qual testemunharam muitos episódios de violência e passaram fome e frio, embora ela tenha recebido alguma ajuda pelo caminho. Regina chorou ao lembrar a traição que sentiu quando finalmente chegou ao destino e descobriu que o pior de seu sofrimento aconteceria na chegada. Sua família foi detida em uma instalação comumente chamada de “hielera” (geladeira), em referência às celas geladas. “Fazia parte da tortura”, disse a mãe, lembrando que cobria os filhos com papel-alumínio para tentar mantê-los aquecidos. As luzes fluorescentes ficavam sempre acesas e eles mal conseguiam dormir. Regina fez a ligação entre a insônia do filho e essa experiência. Andrea foi obrigada a se separar de Regina e Joaquin durante a detenção. Joaquin se agarrava à mãe e perguntava, desesperado, para onde estavam levando Andrea. A terapeuta de CPP e Regina se perguntaram se a ansiedade de separação e a insônia de Joaquin não vinham do fato de ele ter tomado dolorosa consciência de que pais e filhos podiam ser separados.

Durante a sessão de devolutiva, a terapeuta de CPP ajudou Regina a integrar sua própria história, as experiências que tinham afetado a família e a forma como estavam ligadas às dificuldades atuais. Constatamos que integrar a própria experiência aos pensamentos, comportamentos e sentimentos atuais favorece um sentido de significado tanto para a criança quanto para a figura parental. As experiências de violência e medo de Joaquin, e o fato de ter testemunhado uma separação forçada, estão ligados à raiva que ele sente hoje da mãe e ao seu medo de se separar dela ou de dormir à noite. Seu comportamento é uma reação compreensível ao medo extremo que viveu.

Na primeira sessão diádica, Joaquin entrou na sala de brinquedos e se concentrou em um brinquedo específico, dizendo: “os soldados tiraram este brinquedo de mim”. Regina acrescentou que ele estava segurando um brinquedo igual ao da sala e que um membro da equipe da imigração o tirou da mão dele. Preparamo-nos com os pais aprendendo o máximo possível sobre suas experiências, mas também acolhemos o que as crianças trazem quando entram no tratamento. Regina disse que não tinha percebido que a experiência de perder o brinquedo tinha significado tanto para ele.

Durante a fase central da intervenção, Joaquin disse à mãe: “cuando cierro mis ojos, tengo miedo qué te desaparezcas” (quando fecho os olhos, tenho medo de que você desapareça), o que revelou a dimensão de seu medo. As crianças pequenas têm um medo universal e profundo de se separar dos pais, essencial para nossa sobrevivência como espécie por mantê-las perto dos pais, e esse medo se tornou para ele uma convicção quando testemunhou as separações forçadas. Regina passou muitas noites, durante vários meses, tranquilizando Joaquin e massageando suas costas, até que ele finalmente voltou a dormir a noite inteira. Andrea às vezes escolhia participar das sessões. Ela fazia acompanhamento individual na escola, mas Regina disse que a pessoa responsável por esse acompanhamento nunca a havia encontrado, e acreditava que Andrea não tinha contado o que aconteceu com ela na fronteira. Andrea nunca falava do período em que esteve separada da família. Em uma sessão, Joaquin escolheu o jogo Candyland e pediu a Andrea que jogasse com eles. A personagem de Andrea sofreu alguns reveses e ficou para trás no percurso. Joaquin ficou visivelmente ansioso e acrescentou às regras do jogo um elemento mágico: a irmã tinha “asas mágicas” para conseguir alcançá-lo e alcançar a mãe. O brincar oferece às crianças pequenas a oportunidade de experimentar desfechos alternativos e de vivenciar o domínio sobre acontecimentos que não puderam controlar. A terapeuta de CPP e a pessoa que a supervisionava discutiram formas de integrar Andrea quando ela participava das sessões, sabendo da importância da relação entre irmãos para Joaquin e de que Andrea provavelmente não estava recebendo os serviços terapêuticos informados pelo trauma de que precisava.

Depois de 20 sessões, houve uma avaliação intermediária, e Regina relatou níveis subclínicos de estresse parental e de depressão, bem como redução da evitação ligada ao TEPT em Joaquin. Depois de 8 meses de tratamento, Regina conseguia reconhecer o comportamento de Joaquin como uma manifestação do trauma e podia ajudá-lo a corregular suas emoções e a lidar com gatilhos traumáticos, como o momento de deixá-lo na creche. Quando Joaquin tentava bater na mãe, ela dizia: “Eu sei que você viu pessoas batendo, mas não vou deixar você me bater”, e a agressividade dele diminuiu com o tempo. Restaurar o sentimento de segurança no escudo parental beneficia pais e crianças. Regina ganhou confiança em sua capacidade de protegê-lo e acalmá-lo, enquanto Joaquin recuperava a confiança na capacidade da mãe de fazê-lo. Andrea continuou participando da díade em algumas sessões, o que criou oportunidades para Joaquin expressar o medo de ser separado da irmã. Em retrospecto, uma abordagem com toda a família poderia ter levado a um tratamento mais integrador. O impacto das separações forçadas entre pais e crianças é indiscutível, e a esperança de reparação também.

A CPP com crianças mais velhas afetadas por separações entre pais e crianças ligadas à imigração

Embora haja evidências empíricas para o uso da psicoterapia criança-pais (CPP) com crianças do nascimento aos cinco anos (Ghosh Ippen et al., 2011), constatamos que o modelo também é útil no tratamento de crianças em idade escolar, sobretudo quando apresentam rupturas de apego. As equipes clínicas do Child Trauma Research Program aplicam os princípios fundacionais da CPP em escolas, por meio da Mental Health Initiative financiada pela Tipping Point em São Francisco, na Califórnia, há mais de 10 anos. Aprendemos que 1) se não forem tratados, os traumas vividos na primeira infância continuam a se manifestar na infância e na adolescência e 2) as rupturas de apego precisam ser tratadas em um modelo baseado na relação, para alcançar a fonte da ferida. As figuras de cuidado continuam sendo relações formadoras ao longo da infância, e cuidar das rupturas nessas relações é fundamental para restaurar o sentimento de segurança relacional da criança ou do adolescente.

A CPP fundamenta uma abordagem terapêutica que inclui irmãos mais velhos, chamada tratamento do trauma com toda a família (Whole Family Trauma Treatment, WFTT). O WFTT é um modelo concebido para atender às necessidades de uma população de crianças e figuras de cuidado que lidam com os efeitos de um trauma crônico, sistêmico e intergeracional. É um tratamento baseado na relação que visa reparar os efeitos nocivos do trauma nas crianças e na trama de relações que as sustenta. O WFTT é um modelo sistêmico informado pelo trauma que coloca no centro os vínculos de apego e os fortalece para melhorar o bem-estar das crianças e das famílias. Os vínculos de apego são uma poderosa força mediadora para a criança em desenvolvimento, e essas relações se inserem em um sistema familiar mais amplo. A abordagem Whole Family envolve irmãos, primos, tios, padrastos e madrastas, avós, membros da família escolhida e apoios comunitários como recursos no processo de cura. Traumas e adversidades significativos e generalizados podem deteriorar o funcionamento familiar e prejudicar o desenvolvimento saudável das crianças. O WFTT se baseia em evidências de décadas de pesquisa sobre a prática clínica e reúne as intervenções mais eficazes para tratar o trauma dentro de um sistema familiar. O modelo WFTT integra intervenções intrapsíquicas, interpessoais e sociais para reduzir o sofrimento familiar e criar o porto seguro e a base segura de que todas as crianças precisam para florescer.

Caso 2. Carla (28 anos) e Nelson (8 anos) eram de um pequeno vilarejo nos arredores de San Pedro Sula, em Honduras. Durante a fase fundacional, Carla descreveu o cantón (isto é, o vilarejo) deles como uma área rural tranquila onde a família vivia havia gerações. O amado cantón de Carla e Nelson foi irremediavelmente afetado pelo golpe militar apoiado pelos Estados Unidos em 2009 e pelo assassinato extrajudicial de lideranças comunitárias como Berta Cáceres em 2016. Segundo Carla, depois desses acontecimentos o cantón se tornou um foco de criminalidade, corrupção policial e violência de gênero. Quando Nelson tinha cerca de 6 anos, Carla começou a receber ameaças de membros de gangues que passaram a controlar a região. Apesar de suas inúmeras tentativas de obter proteção das autoridades locais, Carla acabou sendo sequestrada e agredida sexualmente por membros de gangues.

Carla e Nelson fugiram de Honduras pouco depois e fizeram uma travessia perigosa pela América Central e pelo México para chegar à fronteira entre os Estados Unidos e o México. Sem que soubessem, a chegada de Carla e Nelson à fronteira coincidiu com a implementação da política de “tolerância zero” da era Trump, em 2018. Pelo caminho, Carla e Nelson ouviram rumores sobre famílias separadas na fronteira. Segundo Carla, Nelson ficou abalado com esses rumores e implorou: “Não deixe que me levem, mamá! Promete!” Carla tranquilizou Nelson dizendo que não deixaria isso acontecer, tentando acalmar a ansiedade de ambos diante do risco iminente de separação.

Ao se apresentarem à U.S. Customs and Border Protection (CBP), Carla e Nelson foram levados para uma cela de detenção superlotada, fria e sem janelas, conhecida como “la hielera” (a geladeira, como mencionado acima). Sem poder tomar banho nem se deitar por causa da superlotação, Carla e Nelson ficavam cada vez mais inquietos à espera do próprio destino. Depois de cerca de 72 horas, Carla e Nelson, com várias outras famílias, foram conduzidos a outra sala, onde a equipe da imigração ordenou que os adultos ficassem encostados na parede e as crianças formassem uma fila do outro lado da sala. Depois de alguns minutos angustiantes, a equipe da imigração ordenou que as crianças saíssem da sala. Nelson correu até a mãe e implorou que ela não deixasse que o levassem. Carla lembrou, chorando, da equipe da imigração arrancando fisicamente de seus braços um Nelson desesperado. Nelson e Carla foram então levados para centros de detenção diferentes, onde ficariam pelas 3 semanas seguintes.

No dia da reunificação, Carla se lembrava de ter esperado em uma sala grande com várias outras mães separadas dos filhos. Uma a uma, as crianças entravam na sala, muitas vezes correndo para os braços abertos das mães. Quando o nome de Nelson foi chamado, ninguém entrou. Depois de vários minutos, Nelson passou pela porta a contragosto, de cabeça baixa, recusando-se a olhar Carla nos olhos. Carla lembrou ter abraçado Nelson com toda a força enquanto o filho se afastava dela. Segundo Carla, as primeiras palavras de Nelson para ela foram: “você me prometeu”.

Seis meses depois, Carla e Nelson procuraram psicoterapia em uma agência local de serviços sociais voltada para a população latina. Na entrevista de acolhimento, Carla manifestou preocupação com o impacto da separação na relação com o filho. Chorando, Carla contou à pessoa responsável pelo acolhimento que o filho estava irreconhecível: o menino antes alegre e carinhoso agora estava retraído, zangado e medroso. Carla e Nelson fizeram CPP durante quase 2 anos com uma pessoa terapeuta bilíngue e bicultural formada em CPP. Nas sessões diádicas, Nelson se envolvia em um brincar traumático repetitivo, no qual reencenava na caixa de areia cenas da separação na fronteira, e fazia desenhos do período em que esteve detido.

O caso de Nelson foi transferido para outra pessoa terapeuta de CPP quando ele tinha cerca de 8 anos. Nelson se apresentava diante da nova pessoa terapeuta como uma criança bem mais velha, preferindo muitas vezes conversar e jogar videogame a brincar com os brinquedos da caixa de areia. Durante o tratamento, Nelson se mostrava uma criança perfeccionista e rígida, que muitas vezes se irritava com as tentativas da mãe de falar da história migratória deles. Nelson também era um aluno excelente e se orgulhava de seu boletim quase perfeito. Seis meses depois do início do tratamento com a nova pessoa terapeuta, Nelson passou a ter ideação suicida. Chorando, Nelson admitiu à mãe e à pessoa terapeuta ter tido pensamentos de tirar a própria vida depois de uma discussão com a mãe sobre o tempo de tela. No tratamento, Nelson e Carla foram desdobrando aos poucos como a experiência da separação forçada havia destruído a capacidade de Nelson de confiar em si mesmo e nos outros para mantê-lo seguro. O pedido de socorro de Nelson tornou-se uma porta de entrada para ajudá-lo, e à mãe, a entrar em contato com as emoções dolorosas de luto, raiva e ressentimento presentes na relação entre pais e criança. Durante o tratamento, a pessoa terapeuta ajudou Carla e Nelson a encontrar momentos de conexão e reparação por meio do brincar. Aos poucos, Nelson se tornou mais hábil em expressar emoções negativas com a mãe, e Carla fortaleceu sua capacidade de acolher o afeto desregulado do filho sem se deixar dominar. Esses momentos de reconhecimento das emoções dolorosas, de conexão e de reparação ajudaram Nelson e Carla a curar a relação anos depois da primeira separação na fronteira entre os Estados Unidos e o México.

Lazos Familiares: uma intervenção de grupo baseada na CPP para enfrentar as separações entre pais e crianças ligadas à imigração

Caso 3. Lazos Familiares é uma intervenção de grupo multifamiliar de 8 semanas, baseada na CPP, destinada a famílias que viveram separações entre pais e crianças ligadas à imigração. Figuras de cuidado e crianças de 0 a 17 anos usam o grupo para facilitar o processo de reunificação depois de uma separação familiar ligada à imigração. Lazos Familiares utiliza estratégias de corregulação emocional, a narração de histórias e o cuidado comunitário para apoiar famílias latinas de língua espanhola a enfrentar o impacto das separações entre pais e crianças ligadas à imigração sobre suas relações, sua conexão com a comunidade e seu bem-estar coletivo. Ao longo de 8 semanas, as famílias trabalham juntas para construir uma narrativa de sua história de separação e reunificação que honre a perspectiva da criança e a da figura de cuidado. Lazos Familiares também inclui atividades intencionais de construção de comunidade, para facilitar a metabolização dos traumas coletivos da migração forçada e da discriminação e criar oportunidades de cura coletiva. Os grupos são conduzidos em espanhol por uma equipe bilíngue e bicultural de 3 terapeutas com formação em CPP.

Laura (30 anos), Alfredo (35), Flor (12) e David (7) Campos foram encaminhados ao grupo multifamiliar Lazos Familiares pela pessoa que coordena os recursos para famílias na escola de ensino fundamental de David. David era uma criança viva e tímida que apresentava ansiedade de separação generalizada nos momentos de entrada e saída da escola. Ao investigar mais, a coordenação do centro de recursos para famílias soube que David tinha vivido múltiplas separações traumáticas dos pais durante a trajetória migratória. Quando David tinha 3 anos, o pai foi sequestrado e extorquido por membros de gangues em El Salvador. Depois de escapar por pouco do cativeiro e de várias tentativas fracassadas de obter proteção do Estado, os pais de David tomaram a difícil decisão de fugir de El Salvador e pedir asilo nos Estados Unidos. Na entrevista de avaliação inicial com a pessoa terapeuta de Lazos Familiares, Laura relatou, chorando, os detalhes do momento em que Alfredo foi separado temporariamente da família durante a travessia do México e, de novo, depois da chegada ao posto de fronteira entre os Estados Unidos e o México. Depois de passar mais de 48 horas na “hielera”, Alfredo foi enviado a um centro de detenção de imigrantes na Geórgia, onde ficou preso pelos 6 meses seguintes. Enquanto isso, Laura, Flor e David foram enviados a um centro de detenção familiar no Arizona. Ali, Laura se lembrava de segurar nos braços um David inconsolável, que temia nunca mais ver o pai depois de 3 separações inesperadas. Depois de 3 semanas de detenção familiar, Laura, Flor e David foram liberados e transferidos para a região da Baía de São Francisco, onde aguardaram a libertação de Alfredo.

Quase 3 anos depois, a família Campos, já reunida, entrou na intervenção de terapia de grupo multifamiliar Lazos Familiares para enfrentar as dificuldades persistentes de ansiedade de separação e estresse pós-traumático de David e Flor. Durante a fase fundacional, a equipe clínica soube que os dois pais e os dois filhos enfrentavam sequelas persistentes de estresse pós-traumático, incluindo pesadelos, ansiedade de separação e evitação de lembranças das separações. Depois da leitura em grande grupo de “Cuando No Estabas Conmigo” (“Quando você não estava comigo”), um livro inspirado na CPP sobre separações entre pais e crianças escrito por Chandra Ghosh Ippen, cada membro da família Campos trabalhou em pequenos grupos com seus pares para criar uma narrativa sobre sua experiência de separação e reunificação. Pela força da narração, da metáfora e da comunidade, a família Campos compartilhou suas narrativas na segurança do grande grupo. A narrativa de David se intitulava “El conejo grande y el conejito chiquito” (o coelho grande e o coelhinho pequenininho). Com a ajuda da equipe terapêutica de Lazos Familiares, David contou aos pais sua história, como tinha vivido as múltiplas separações do pai e do que precisava deles agora. Quando lhe perguntaram do que “el conejito chiquito” (o coelhinho pequenininho) precisava dos pais agora, David respondeu: “Quero que eles brinquem mais comigo e não fiquem bravos comigo quando eu não quero ir para a escola”. Laura e Alfredo praticaram identificar e corregular emoções dolorosas com os filhos, cercados de outros pais e mães que também aprendiam novas formas de se conectar com os filhos. Quando chegou a vez das figuras de cuidado compartilharem suas narrativas com os filhos, Alfredo contou a história comovente do “conejo grande” (coelho grande), que procurou incansavelmente a família depois que ela foi separada por “el monstruo” (o monstro). Alfredo, Laura, David e Flor usaram a intervenção de terapia de grupo Lazos Familiares para retecer os fios de suas relações entre si e com a nova comunidade nos Estados Unidos. Ao ouvir as narrativas das outras famílias do grupo, a família Campos disse sentir-se menos isolada e mais esperançosa quanto ao futuro da família e da comunidade.

Discussão

O texto acima apresenta três casos clínicos de famílias que sofreram traumas graves no país de origem, na viagem rumo ao norte e, como disse uma mãe, na fronteira, onde a verdadeira “tortura” começou. Note-se que os comportamentos e sintomas identificados em todas as crianças são semelhantes aos que Bowlby e outros relataram em estudos anteriores sobre a separação (por exemplo, agressividade, desregulação [como problemas de sono], depressão, raiva etc.). Consideramos importante observar que a CPP começou o tratamento perguntando aos pais sobre suas necessidades concretas (por exemplo, alimentação, moradia, assistência jurídica, seguro de saúde etc.). A CPP é flexível o bastante para continuar enquanto houver necessidade clínica. Além disso, embora a CPP seja essencialmente uma intervenção diádica entre pais e criança, outros membros da família foram convidados a participar quando a equipe clínica concluiu que isso era clinicamente indicado. Considerando as camadas de trauma e as outras complexidades que essas famílias viveram, levar em conta as necessidades da pessoa como um todo é exatamente o necessário.

As crianças separadas têm hoje idades diferentes, vêm de culturas diferentes, falam línguas diferentes e podem ter como figuras de apego um único adulto, vários ou outros adultos. Algumas crianças têm irmãos, outras não. Algumas talvez nunca se reúnam com suas famílias, ou talvez nunca mais tenham notícias delas, e são obrigadas a criar relações com novas figuras de apego. Como a clínica precisa oferecer cuidados culturalmente competentes, as pessoas terapeutas também precisam conhecer os aspectos específicos da cultura de cada família atendida. Por isso, o tratamento de cada família pode ter objetivos e abordagens diversos. A seguir estão algumas diretrizes básicas que, a nosso ver, podem ser úteis na construção de intervenções terapêuticas com essas crianças e suas famílias.

1. Apoiamos a continuidade dos esforços para reunir as crianças separadas de suas famílias. Já se passaram mais de seis anos desde a ZTP. Apesar dos esforços da IATFRF e de outras ONGs, mais de 1.000 crianças talvez ainda precisem ser reunidas com suas famílias, e algumas talvez nunca o sejam. Esperamos que, ao menos, seja possível manter contato regular com os familiares quando a reunificação for impossível.
2. A clínica deve colaborar com outras disciplinas. Antes de iniciar o trabalho terapêutico, é preciso verificar se essa população altamente vulnerável tem sequer suas necessidades materiais mais básicas atendidas: moradia segura, comida nutritiva suficiente, acesso a atendimento médico, emprego etc. Uma pessoa atendida que esteja sem moradia, com fome e doente terá grande dificuldade de responder adequadamente ao tratamento. Já se chegou a sugerir que pode ser antiético iniciar o tratamento antes que as necessidades fundamentais de sobrevivência da pessoa sejam atendidas (de la Pena et al., 2019). Por isso, a prática clínica deve contar, para as pessoas atendidas, com o serviço social, a gestão de caso, assessoria jurídica etc. Note-se que o acordo Ms. L et al., vs. ICE et al., (2023) prevê 6 meses de auxílio-moradia e alguma ajuda para encontrar representação jurídica, embora não garanta essa representação (Ms. L et al., v. ICE et al., 2023, p. 10–13).
3. As pessoas atendidas devem fazer exames médicos regulares, com atenção especial ao rastreamento de doenças associadas ao estresse traumático (por exemplo, doenças cardíacas, diabetes, obesidade e doenças respiratórias). Como indica a discussão acima, as famílias separadas podem enfrentar uma vida inteira de problemas de saúde. A American Academy of Pediatrics afirma, em sua declaração de posição sobre o atendimento médico a crianças imigrantes, que a cobertura de saúde deve ser garantida a todas as crianças, independentemente da situação migratória (Linton et al., 2019). No entanto, essas famílias enfrentam múltiplas barreiras para obter atendimento de saúde, como estigma, falta de serviços culturalmente sensíveis, medo de consequências migratórias, custos do atendimento, falta de confidencialidade, medo do sistema de saúde física e mental, discriminação racial e cultural e uma falta fundamental de informação sobre os serviços de saúde (Pillai et al., 2023; Place et al., 2021). Para oferecer cuidados de saúde adequados, as equipes de saúde precisam cultivar competência cultural e uma compreensão de como o trauma afeta a saúde no contexto migratório. Já se propôs a criação de uma rede de apoio especializado para consultas em casos especialmente complexos (Mercado et al., 2021). Serviços de serviço social e de gestão de caso seriam úteis. O acordo atual no caso Ms. L ajuda com os custos médicos, pagando a coparticipação das famílias quando recebem atendimento em Federally Qualified Health Centers (centros de saúde credenciados pelo governo federal), mas apenas por um período de elegibilidade de 12 meses Ms. L et al., vs. ICE et al., (2023, p. 10).
4. Pode-se argumentar que a tarefa mais fundamental da intervenção terapêutica é oferecer a essas famílias um lugar seguro onde possam falar das experiências traumáticas que enfrentaram, receber validação, adquirir um vocabulário que ajude adultos e crianças a nomear e compreender o que lhes aconteceu, desenvolver alguma consciência de como todas essas experiências estão afetando suas relações familiares e sua vida em geral, e tentar desenvolver mecanismos de enfrentamento para lidar com o que podem ser desafios para a vida toda. Dado o dano sistêmico generalizado e em camadas que as famílias sofreram até receber atendimento clínico, muitas vezes são necessários meses, se não mais, para construir uma aliança terapêutica e atender às necessidades concretas. Necessidades múltiplas e cuidados especializados para várias gerações acrescentam complexidade ao tratamento. Oferecer serviços clínicos significativos a essa população é uma tarefa enorme, e recomendamos que a terapia seja oferecida sem limite de tempo predeterminado. O acordo atual Ms. L et al., v. ICE et al., (2023) prevê serviços de saúde comportamental para as famílias separadas, mas apenas por 3 anos (Ms. L et al., v. ICE et al., 2023, p. 10–13). Precisamos lembrar que não há apenas crianças que foram separadas, mas também crianças que ficaram, na prática, órfãs. Essas crianças devem receber intervenções concebidas para ajudá-las a elaborar o luto pelo pai, pela mãe ou por ambos e a desenvolver e manter novas relações de apego. A plasticidade e a sensibilidade ao ambiente associadas à adolescência (Wang et al., 2023) podem dar a essas crianças, à medida que crescem, uma nova chance de reparação fisiológica e de criar relações futuras saudáveis. O cuidado em saúde mental é crucial para os pais, não só para o próprio bem-estar, mas também para a saúde dos filhos. Por exemplo, pais e mães com traumas e perdas não resolvidos têm maior probabilidade de ter filhos com apego ansioso ou desorganizado, com risco aumentado de desfechos comportamentais, de saúde e fisiológicos negativos (Jones-Mason et al., 2019; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016; Pietromonaco & Beck, 2019).
5. Incentivamos que se levem em conta as forças e os fatores de proteção que permitem às famílias imigrantes atravessar os enormes desafios de sua vida. Por exemplo, as famílias imigrantes muitas vezes demonstram forte motivação e profundo apreço pelo trabalho e pela educação; os filhos de famílias imigrantes se beneficiam de fortes laços familiares e de um senso de dever; e as famílias imigrantes em geral têm metas educacionais elevadas, embora alcançá-las possa ser difícil (Cabrera et al., 2022; Orjuela-Grimm et al., 2022).
6. Deve-se considerar seriamente incluir toda a família na terapia. Embora a CPP seja tradicionalmente uma intervenção diádica, como indica a discussão acima, é possível, e pode ser apropriado, incluir outros membros da família no tratamento.
7. Para evitar a retraumatização, o cuidado informado pelo trauma deve ser integrado a todas as entidades organizacionais ou institucionais que têm contato com populações imigrantes (por exemplo, hospitais, forças policiais e órgãos de imigração) (Mercado et al., 2021). É necessário financiamento adequado para que a pesquisa documente a eficácia desse cuidado e identifique as adaptações necessárias.
8. A melhor forma de lidar com a separação entre criança e pais é preveni-la.¹⁸ Preocupa-nos que, pelo acordo no caso Ms. L, o DHS só esteja impedido de implementar uma política de separação de crianças por oito anos. Preocupa-nos também profundamente que a possibilidade de voltar a colocar famílias em centros de detenção tenha sido levantada nos últimos anos. Há evidências consideráveis, inclusive as apresentadas no início deste artigo, que documentam os abusos de direitos humanos praticados nesses centros. Note-se que outros países proibiram essa prática (Jones-Mason et al., 2019; Shoichet & Bracho-Sanchez, 2019). Organizações profissionais também se posicionaram oficialmente contra a detenção de famílias imigrantes (American Medical Association, 2017; Linton et al., 2017). Diante das condições desumanas nos centros de detenção, precisamos tomar posição contra o encarceramento de famílias. Existem vários programas alternativos com altas taxas de sucesso no comparecimento das famílias ao tribunal, entre eles o Family Case Management Program (FCMP, programa de gestão de casos familiares) (criado pelo próprio Department of Homeland Security em 2015) e o Intensive Supervision Alternative Program (ISAP, programa alternativo de supervisão intensiva) (Jones-Mason et al., 2019; Linton et al., 2017).
9. Acreditamos que mudanças fundamentais precisam ser feitas nas práticas e nos procedimentos migratórios para criar um sistema mais centrado na criança e na família. Por exemplo, organizações de defesa de direitos e profissionais de todo o país passaram anos elaborando uma proposta de mudança da prática migratória chamada “Reimagine Children’s Immigration Proceedings” (Reimaginar os processos migratórios de crianças).¹⁹ A proposta sugere, entre outras mudanças, que os processos migratórios nem sequer comecem antes que a criança esteja acolhida em segurança em um lar, reduzindo qualquer tempo passado em cuidado institucional. A criança também tem direito a representação jurídica e, se o pedido de asilo ou proteção for negado, cabe então ao governo o ônus de provar que a criança estará segura ao voltar ao país de origem. O relatório também estabelece claramente que as crianças não devem ser separadas de suas famílias para fins de aplicação das leis migratórias, a menos que se determine que o pai, a mãe ou o familiar representa uma ameaça imediata à segurança da criança. Essa conclusão deve ser prontamente revista por uma instância judicial com especialização em direito de família.
10. Como a separação parece continuar não só nos Estados Unidos, mas também em outros países, é imprescindível realizar pesquisas longitudinais que acompanhem essas famílias e documentem as consequências psicobiológicas da separação indevida. Essa pesquisa científica poderia ser usada em ações judiciais movidas por famílias separadas em todo o mundo para obter indenização, para subsidiar responsáveis por políticas públicas na ampliação da proteção a populações vulneráveis (por exemplo, pessoas refugiadas) e para dar às organizações de direitos humanos as evidências de que precisam para lutar pelo fim dessa prática, não só em tempos de convulsão política ou econômica, mas em qualquer momento.

Esperamos que as informações e a discussão aqui apresentadas ajudem a clínica e a pesquisa a reparar relações de apego fraturadas e a continuar lutando por políticas migratórias saudáveis e humanas. Por fim, queremos enfatizar uma última vez que, para ajudar as crianças vitimadas por políticas migratórias destrutivas, precisamos ajudar a família inteira. Nas palavras de John Bowlby, publicadas em seu relatório original para a OMS e muitas vezes ignoradas:

Assim como as crianças dependem totalmente dos pais para seu sustento, também […] os pais dependem […] de uma sociedade mais ampla para seu provimento econômico. Se uma comunidade valoriza suas crianças, deve cuidar bem de seus pais.