Introduction

Il a été avancé que les enfants de moins de six ans sont exposés de façon disproportionnée à des expériences potentiellement traumatiques de nature interpersonnelle, comme les violences conjugales, la maltraitance et la perte d’un parent (United States Department of Health & Human Services, 2022 ; Woolgar et al., 2021). Du fait de leur dépendance envers leurs figures parentales pour leur sécurité et leur régulation émotionnelle, du développement cérébral rapide en cours et de leurs capacités cognitives limitées, il a été suggéré que les jeunes enfants pourraient être particulièrement vulnérables à de telles expériences (Dunn et al., 2017 ; McCrory et al., 2012). La plupart des enfants font preuve de résilience et retrouvent un fonctionnement normal après des événements traumatiques. On estime néanmoins que jusqu’à 20 % des enfants de moins de six ans exposés à un trauma remplissent les critères du TSPT (De Young & Landolt, 2018). La prévalence de ce diagnostic dans cette tranche d’âge semble plus élevée après des événements interpersonnels et répétés qu’après des événements non interpersonnels ou uniques (Woolgar et al., 2021). En outre, des adversités non interpersonnelles graves, comme les accidents et les traumas médicaux, peuvent aussi entraîner chez l’enfant des conséquences psychiatriques et comportementales négatives considérables (Copeland et al., 2007).

Les événements potentiellement traumatiques touchent souvent à la fois les enfants et leurs figures parentales, et l’impact du trauma dans la petite enfance doit être considéré dans le contexte de la relation parent-enfant (De Young & Landolt, 2018). Les études du contexte relationnel, du point de vue de l’attachement, après des événements traumatiques ont contribué à comprendre comment un trauma de l’enfance impliquant les figures parentales peut nuire au jeune enfant (Sroufe et al., 2005). Il a été suggéré que la qualité de l’attachement est un facteur important de la capacité des enfants à résoudre les expériences traumatiques, et la nécessité de reconnaître que les événements traumatiques peuvent endommager un attachement existant a été soulignée (Chu & Lieberman, 2010). Un stress traumatique durable chez la figure parentale peut compromettre ses capacités de soin parental (Fong et al., 2019). Par ailleurs, la traumatisation de la figure parentale peut entraîner des limitations des soins parentaux qui perturbent le développement du jeune enfant non exposé (van Ee et al., 2016).

Le caregiving a été décrit comme un processus complexe reflétant les expériences relationnelles antérieures ainsi que les expériences passées et actuelles avec un enfant. Les soins parentaux et l’attachement de l’enfant sont donc liés et se transmettent d’une génération à l’autre (Solomon & George, 1996, 2011). Des soins parentaux comportant par exemple des comportements effrayants et/ou effrayés, intrusifs, en retrait ou de confusion des rôles ont été associés à la désorganisation de l’attachement (Sleed et al., 2021). Un style d’attachement désorganisé ou craintif/évitant, envers l’un des parents ou les deux, est plus fréquent chez les enfants exposés à des événements potentiellement traumatiques comme les violences conjugales, la maltraitance et la négligence (Forslund et al., 2021). De plus, l’attachement désorganisé semble accroître le risque de symptômes post-traumatiques chez les enfants exposés (McDonald et al., 2008) et est associé à des résultats moins favorables pour le développement général de l’enfant (Fearon et al., 2010).

La recherche indique qu’environ 50 % des jeunes enfants présentant des symptômes traumatiques ne se rétablissent pas et garderont des altérations durables (Scheeringa et al., 2005). Or la plupart des méthodes thérapeutiques centrées sur le trauma sont conçues pour les enfants d’âge scolaire et les adolescents, et la recherche manque de données substantielles concernant les enfants de moins de cinq ans (Gutermann et al., 2016 ; Sleed et al., 2022). En outre, la qualité de la recherche disponible sur le traitement du trauma chez les jeunes enfants présente plusieurs faiblesses, principalement en raison de petits échantillons et du manque de données de suivi (Dorsey et al., 2017 ; Mavranezouli et al., 2020, Sleed et al., 2022). En Suède, les structures proposant un traitement spécialisé aux jeunes enfants sont peu nombreuses et ont une capacité limitée en matière de compétences thérapeutiques (Furmark & Neander, 2018). Compte tenu des risques accrus d’exposition, de la vulnérabilité, des conséquences négatives étendues et de l’accès limité à un traitement centré sur le trauma, les effets à long terme du traitement chez les jeunes enfants présentent un intérêt majeur, en particulier dans un cadre clinique naturaliste.

La psychothérapie centrée sur le trauma pour les jeunes enfants

Malgré les faiblesses de la recherche sur les interventions psychothérapeutiques auprès des jeunes enfants, y compris les traitements centrés sur le trauma, ses limites et le manque de données de suivi (Dorsey et al., 2017 ; Mavranezouli et al., 2020), les interventions précoces semblent importantes pour prévenir des séquelles développementales négatives, car elles favorisent des changements dans les trajectoires relationnelles, physiques et de santé mentale des enfants exposés au trauma (Sleed et al., 2022).

Des revues récentes font état de résultats prometteurs pour certaines méthodes de traitement efficaces auprès des jeunes enfants traumatisés, parmi lesquelles la psychothérapie parent-enfant (CPP) (Mavranezouli et al., 2020 ; Sleed et al., 2022). Si plusieurs études montrent des résultats positifs, il reste nécessaire d’évaluer davantage l’applicabilité de la CPP à des événements traumatiques divers, d’explorer à la fois les prédicteurs individuels et ceux liés au traitement, les associations entre l’amélioration des symptômes post-traumatiques chez les enfants et chez les figures parentales, et les résultats à long terme (Alto et al., 2021 ; Hagan et al., 2017).

Les effets à long terme des interventions centrées sur le trauma pour les jeunes enfants

Les données sur l’efficacité à long terme des différents traitements du TSPT chez les jeunes enfants sont insuffisantes (Mavranezouli et al., 2020). Des suivis à 6 et 12 mois d’enfants de 4 à 13 ans ayant reçu divers traitements centrés sur le trauma ont montré des résultats positifs durables : baisse de l’anxiété (Mannarino et al., 2012 ; Salloum et al., 2022), amélioration de la conduite, réduction des problèmes extériorisés et intériorisés (McDonald et al., 2006) et baisse des symptômes de TSPT (Lempertz et al., 2023 ; Pernebo et al., 2019). Une réduction du stress des figures parentales a aussi été constatée (Mannarino et al., 2012 ; McDonald et al., 2006 ; Salloum et al., 2022). Une étude de suivi a cependant rapporté des résultats contradictoires, montrant que la diminution des problèmes de comportement de l’enfant après l’intervention ne se maintenait pas au suivi à 12 mois (Grip et al., 2012). Les effets à long terme des traitements du trauma restent donc incertains.

On ne sait pas non plus avec certitude quels enfants bénéficient le plus des traitements au moment du suivi. Une étude a montré que les enfants ayant des niveaux plus élevés de symptômes intériorisés et dépressifs avant le traitement semblaient en bénéficier moins au suivi (Mannarino et al., 2012), tandis qu’une autre a montré que les enfants ayant les symptômes traumatiques les plus sévères en bénéficiaient le plus (Pernebo et al., 2019). De plus, la plupart des études de suivi portent sur des enfants d’âge scolaire et comptent peu d’enfants de moins de cinq ans. Peu d’études ont évalué les perspectives relationnelles ou d’attachement.

Les effets à long terme de la psychothérapie parent-enfant

La CPP est l’une des rares interventions conçues pour les nourrissons, les tout-petits et les enfants d’âge préscolaire traumatisés, avec leurs figures parentales. Cette méthode de traitement dyadique est centrée sur le trauma et vise à améliorer les relations parent-enfant, à favoriser un attachement sécure et à agir sur des facteurs contextuels comme les valeurs familiales et culturelles. L’intervention s’adresse aux réactions de stress traumatique chez les figures parentales comme chez les enfants, favorise la régulation des affects et modifie les représentations mentales et les comportements inadaptés de l’enfant, de la figure parentale et de leur relation. La création conjointe d’un récit du trauma est au cœur de l’élaboration émotionnelle des expériences adverses et du travail sur les difficultés de l’interaction dyadique. Des séances hebdomadaires, à partir d’une vingtaine, sont recommandées ; la durée du traitement peut toutefois être plus courte selon les besoins de l’enfant et de la figure parentale. Pour une description complète de la méthode, voir Lieberman et ses collègues (2015). Divers résultats positifs chez les enfants et les figures parentales après une CPP ont été montrés à la suite d’adversités comme les violences conjugales, la maltraitance et le deuil traumatique (Lieberman et al., 2015 ; Rizo et al., 2011).

Les effets à long terme de la CPP ont été évalués dans des essais contrôlés randomisés (ECR) (Cicchetti et al., 2011 ; Ghosh Ippen et al., 2011 ; Guild et al., 2017, 2021 ; Lieberman et al., 2006 ; Stronach et al., 2013 ; Toth et al., 2015). Les analyses des données de suivi à 6 mois d’enfants exposés aux violences conjugales et de leurs mères ont indiqué que les améliorations des problèmes de comportement de l’enfant et des symptômes psychiatriques maternels se maintenaient dans le groupe CPP, par comparaison avec un groupe témoin bénéficiant d’une gestion de cas et d’une psychothérapie individuelle pour adultes (Lieberman et al., 2006). Une étude de Ghosh Ippen et ses collègues (2011) a révélé que les améliorations des symptômes de TSPT et de dépression, des diagnostics concomitants et des problèmes de comportement chez les enfants, ainsi que des symptômes de TSPT et de dépression chez les mères participantes, étaient significativement plus importantes et se maintenaient dans un groupe à haut risque (enfants exposés à quatre événements traumatiques ou plus), par comparaison avec un groupe bénéficiant des services de proximité. Des suivis à un an d’enfants maltraités et de leurs mères ayant reçu une CPP ont montré une baisse significative du stress de l’enfant comme de la mère par rapport au groupe témoin sans intervention (Cicchetti et al., 2011 ; Toth et al., 2015).

Une autre étude a montré que les enfants maltraités ayant reçu une CPP avaient plus de chances de présenter un attachement sécure au suivi à un an que les enfants dont les figures parentales avaient bénéficié d’une intervention psychoéducative sur la parentalité ou des services de proximité habituels (Stronach et al., 2013). Un suivi à long terme a révélé que les enfants ayant reçu une CPP dans leur toute petite enfance, avec leur mère dépressive, présentaient à neuf ans des taux plus élevés de passage à un attachement sécure, associé à des niveaux plus élevés de chaleur maternelle, par comparaison avec un groupe témoin non traité (Guild et al., 2021). L’attachement sécure était aussi associé à des niveaux plus faibles de colère et de problèmes de comportement chez l’enfant, ce que reflétaient notamment les évaluations des compétences en classe par le personnel enseignant, et à des relations positives avec les pairs, par comparaison avec le groupe témoin non traité (Guild et al., 2017). Les effets à long terme de la CPP sont donc prometteurs : réduction des problèmes de comportement, du stress, de la dépression et des symptômes de TSPT chez l’enfant, et maintien d’un attachement sécure. En outre, la CPP semble maintenir les améliorations du stress, des symptômes de TSPT et des symptômes psychiatriques chez les figures parentales traitées.

La diffusion de la CPP hors des États-Unis d’Amérique est limitée. Une étude de faisabilité menée en Suède (Almqvist et al., 2018 ; Broberg et al., 2015) a montré une bonne acceptation de la CPP chez les thérapeutes et les figures parentales, ainsi que des tendances positives pour le bien-être psychologique et le fonctionnement général des enfants. Aucun signe d’un besoin d’adaptation culturelle de la méthode n’est apparu. Une étude qualitative par entretiens auprès de figures parentales a fait état d’une évolution positive du bien-être de l’enfant, des capacités de soin parental et de la relation entre l’enfant et la figure parentale après la CPP (Norlén et al., 2021). Une exploration ultérieure de l’efficacité de la CPP dans un cadre de pratique clinique naturaliste suédois a été proposée (Norlén et al., 2024), ainsi que de ses effets à long terme (la présente étude).

Prédicteurs et résultats du traitement

On dispose de connaissances limitées sur les circonstances qui influencent les effets d’une psychothérapie, comme les conditions individuelles qui déterminent pour qui le traitement fonctionne (modérateurs) et les mécanismes par lesquels il produit ses effets (médiateurs). Les études sur le traitement du trauma chez l’enfant ont rarement exploré les modérateurs des résultats, sans doute parce que la petite taille des échantillons limite les analyses ; les revues rapportent des résultats contrastés et leurs conclusions restent provisoires (Woolgar et al., 2021). Une revue récente des méthodes de traitement psychosocial pour les enfants exposés au trauma, menée par Dorsey et ses collègues (2017), a montré que les caractéristiques démographiques, comme l’âge et le genre de l’enfant, ne semblent pas modérer les résultats, tandis que le fonctionnement parental, la dose de traitement, le recours à une exposition explicite au cours du traitement et les gains thérapeutiques soudains modèrent les effets sur les symptômes de stress traumatique.

Une étude des modérateurs de l’évolution des symptômes au cours de la CPP a montré que l’amélioration des symptômes de TSPT chez les parents était associée à une réduction des symptômes d’évitement et d’hyperactivation chez l’enfant (Hagan et al., 2017). Les améliorations chez le parent comme chez l’enfant étaient plus importantes pour les dyades dont le parent avait connu moins de facteurs de stress au cours de sa vie et qui avaient eu moins de séances, et plus bénéfiques pour les filles que pour les garçons. Notre étude précédente, qui explorait les corrélations entre les résultats du traitement chez les enfants et chez les figures parentales, indiquait que l’efficacité de la CPP pour l’enfant était liée à son niveau de symptômes traumatiques avant le traitement et à la mesure dans laquelle la relation avec la figure parentale s’était améliorée au cours du traitement (Norlén et al., 2024).

Les connaissances sur les prédicteurs de l’évolution des symptômes au suivi sont limitées. Dans une étude, un niveau élevé d’exposition au trauma avant le traitement modérait positivement les résultats, c’est-à-dire des réductions plus importantes des symptômes de TSPT et de dépression, chez les enfants comme chez les mères ayant reçu une CPP, au suivi à 6 mois, par comparaison avec un groupe moins exposé (Ghosh Ippen et al., 2011). Il faut noter que le groupe moins exposé a lui aussi bénéficié de la CPP.

La relation entre modérateurs et médiateurs semble donc ambiguë et complexe, ce qui complique l’interprétation : une condition modère-t-elle ou médiatise-t-elle le résultat, même dans les études à grands échantillons et les ECR (Kraemer et al., 2002) ? Quoi qu’il en soit, identifier et comprendre ces aspects et ces différences d’effets est essentiel au développement des méthodes de traitement. Il a donc été proposé que les mesures initiales identifiées comme influant sur les résultats soient désignées comme des prédicteurs non spécifiques des résultats (Kraemer et al., 2002). Dans la présente étude, nous partirons de cette conception pour explorer les prédicteurs possibles des résultats du traitement au suivi.

Objectif et questions de recherche

Cette étude a exploré les effets à long terme de la CPP et les prédicteurs potentiels des résultats dans un échantillon de jeunes enfants et de leurs figures parentales, lors d’un suivi six mois après le traitement, dans des cadres cliniques naturalistes suédois.

Les questions de recherche étaient les suivantes :

• Quel est l’effet à long terme de la CPP sur les symptômes de stress post-traumatique de l’enfant ?
• Quels sont les effets à long terme de la CPP sur les symptômes de stress post-traumatique de la figure parentale et sur la perception qu’elle a des signes de désorganisation des soins parentaux dans sa relation avec son enfant ?
• Quels sont les effets prédictifs possibles du type d’exposition de l’enfant au trauma (c.-à-d. trauma interpersonnel ou non interpersonnel), de la sévérité des symptômes traumatiques et du nombre de séances de thérapie sur les résultats de la CPP ?

Méthode

Plan de l’étude

Il s’agissait d’une étude pré-post à groupe unique, avec un suivi à 6 mois, dans un cadre clinique multisite naturaliste. Les évaluations ont eu lieu avant la thérapie (T1), après 20 séances dyadiques au plus (T2) et lors d’un suivi six mois après la fin du traitement (T3).

Personnes participantes

L’échantillon comprenait 37 enfants (12 filles et 25 garçons) et leurs figures parentales (n = 37) : 24 mères biologiques, 2 pères biologiques et 11 mères d’accueil. Les enfants avaient de 2 à 6 ans au début de la thérapie (M = 4,62, ET = 1,05). La plupart avaient 4 ou 5 ans (n = 26) ; une plus petite partie avait 3 ans (n = 6) ou 2 ans (n = 4), et un enfant avait six ans. La majorité des figures parentales (81 %) avaient un emploi, 19 % étaient en arrêt maladie de longue durée, 54 % avaient un diplôme de fin d’études secondaires, 38 % une formation universitaire et 8 % une scolarité élémentaire.

L’exposition des enfants à des événements potentiellement traumatiques à T1 a été évaluée au moyen de la Linköping Youth Lifetime Event Scale – Parent (LYLES-P) (Nilsson et al., 2012) et de l’outil The Violence against the Child (VMB) (Almqvist & Broberg, 2004 ; Broberg et al., 2015). La plupart des enfants, 70 % (n = 26), avaient été exposés à des événements potentiellement traumatiques de nature interpersonnelle, p. ex. violences conjugales, maltraitance physique et psychologique ; 62 % (n = 23) avaient été exposés à des événements potentiellement traumatiques non interpersonnels, p. ex. accidents, hospitalisations et pertes ; et 73 % (n = 27) avaient, selon les réponses, vécu dans des circonstances adverses, p. ex. maladie de longue durée, séparation ou divorce des parents, ou abus d’alcool et problèmes de santé mentale dans la famille. Selon la LYLES-P, la plupart des enfants avaient été exposés à plusieurs événements potentiellement traumatiques : 73 % (n = 27) à quatre événements ou plus, 14 % (n = 5) à trois événements, et 11 % (n = 4) à deux événements ou moins. La proportion d’enfants exposés aux différents types de violence interpersonnelle selon la VMB et la LYLES-P figure au tableau 1.

L’exposition des figures parentales à des événements potentiellement traumatiques à T1 a été évaluée au moyen de la Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (Nilsson et al., 2010) et de l’outil The Violence within the Family (VIF) (Broberg et al., 2015). Les réponses des figures parentales à la LYLES indiquaient une exposition moyenne à 4,21 événements potentiellement traumatiques interpersonnels (ET = 2,17) et à 6,88 événements non interpersonnels (ET = 2,48). La moyenne des circonstances adverses dans l’enfance était de 2,79 (ET = 1,75). Selon la VIF, environ la moitié des figures parentales déclaraient avoir subi des violences conjugales à l’âge adulte (51 % de violences physiques et 46 % de violences psychologiques).

Procédure

Neuf structures proposant, entre autres interventions, un traitement aux enfants exposés à un trauma ont participé à l’étude. Huit étaient des services ordinaires de pédopsychiatrie et une était une organisation non gouvernementale. Les traitements étaient assurés par des thérapeutes ayant la certification CPP et par des thérapeutes en cours de formation à la CPP (N = 22).

Les thérapeutes informaient de l’étude toutes les figures parentales et tous les titulaires de l’autorité parentale éligibles, et recueillaient leur consentement écrit. Il était précisé que la participation était volontaire et pouvait être interrompue à tout moment sans incidence sur la poursuite du traitement. Lorsque cela paraissait possible, les enfants étaient informés oralement de l’étude et leur consentement oral était demandé. Les questionnaires étaient administrés par les thérapeutes et, compte tenu du jeune âge des enfants, tous étaient remplis par les figures parentales au début de la thérapie (T1), après 20 séances dyadiques ou moins si la thérapie était plus courte (T2), et six mois après la fin de la thérapie (T3). Le nombre total de séances thérapeutiques dyadiques reçues par les enfants et les figures parentales variait de 11 à 71 (M = 29,68, Mdn = 23,50, ET = 17,32). Chaque thérapeute a recueilli les données d’une à trois dyades en traitement. Les données ont été recueillies entre 2017 et 2023.

Les structures suivaient leurs procédures habituelles d’orientation et d’évaluation des enfants, ce qui a produit un échantillon hétérogène d’enfants inclus dans l’étude, adressés par leurs figures parentales ou par d’autres services. Les critères d’inclusion des enfants étaient : (i) l’exposition à au moins un événement potentiellement traumatique (équivalent du critère A du trouble de stress post-traumatique selon la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0–5 (Zero to Three, 2016)), (ii) la présence de symptômes psychiatriques jugés liés à ces expériences, (iii) une recommandation de traitement psychothérapeutique spécialisé à l’issue de l’évaluation clinique et (iv) un âge de 1 à 6 ans au début de la thérapie. Les critères d’inclusion des figures parentales, parents biologiques ou d’accueil, étaient de ne pas être à l’origine des violences, d’assumer les soins quotidiens de l’enfant, de pouvoir participer au traitement et d’être en mesure de remplir les questionnaires sans l’aide d’un service d’interprétariat professionnel. Les critères d’exclusion étaient l’absence de besoin d’un traitement centré sur le trauma chez l’enfant ou le refus du traitement par une personne titulaire de l’autorité parentale.

Mesures

Les trois mêmes mesures ont été utilisées de T1 à T3 pour évaluer les résultats concernant, respectivement, les symptômes de stress post-traumatique de l’enfant et de la figure parentale, ainsi que les signes de désorganisation des soins parentaux. Toutes les mesures ont été remplies par les figures parentales.

Symptômes de stress post-traumatique chez les enfants et les figures parentales

La Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC ; Briere et al., 2001 ; Nilsson & Svedin, 2012) est un instrument à large spectre, rempli par la figure parentale, qui évalue les symptômes traumatiques chez les enfants de 3 à 12 ans. La TSCYC comprend 90 items et neuf échelles cliniques. L’échelle de stress post-traumatique total se compose de trois sous-échelles, à savoir l’intrusion, l’évitement et l’hyperactivation ; les autres échelles portent sur l’anxiété, la dépression, la colère/agressivité, la dissociation et les préoccupations sexuelles. Le seuil clinique proposé est un score T de 70, indicatif d’un TSPT, les scores T de 65 à 69 indiquant des problèmes de stress traumatique modérés. Des normes suédoises sont disponibles (Nilsson et al., 2012). Dans cette étude, les scores bruts de la sous-échelle de stress post-traumatique total ont servi de critère de jugement principal. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,87.

L’Impact of Event Scale-Revised (IES-R ; Weiss, 2004) est un inventaire autorapporté de symptômes traumatiques qui évalue la détresse subjective chez l’adulte. L’IES-R comprend 22 items et repose sur trois sous-échelles : intrusion, évitement et hyperactivation. Bien que l’IES-R ne soit pas un instrument diagnostique, il est suggéré qu’une moyenne ≥ 1,8 au score total indique un TSPT. Les analyses reposent sur les scores moyens bruts comme critères de jugement principaux. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,96.

Signes de désorganisation des soins parentaux

Le Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ ; Solomon & George, 2011) est un outil de dépistage de la désorganisation des soins parentaux auprès d’enfants de 3 à 11 ans. La mesure repose sur le concept de soins parentaux désorganisés, définis comme une qualité de soin associée à un échec de la protection de l’enfant. La désorganisation des soins parentaux est liée à l’autoévaluation, par la figure parentale, de son impuissance dans les interactions avec son enfant, lorsqu’elle se trouve submergée par la peur ou par le sentiment de perte de contrôle (Solomon & George, 1996). Le questionnaire comprend 25 énoncés portant sur l’impuissance ressentie, la peur et l’inversion des rôles entre l’enfant et la figure parentale, c’est-à-dire l’enfant qui prend soin. Le CHQ produit un score total de 25 à 125. Les scores élevés indiquent des soins parentaux désorganisés. Les analyses reposent sur les scores moyens bruts de l’échelle totale comme critères de jugement principaux. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,59.

Analyses des données

Tous les calculs statistiques ont été réalisés avec SPSS Statistics 28.0.1.1 et 29.0.0. Le seuil alpha a été fixé à 0,05. Les effets du traitement pendant la période de suivi ont été explorés à l’aide de modèles linéaires mixtes par morceaux (premier morceau : T1-T2 ; second morceau : T2-T3). Les résidus de niveau 1 ont été supposés indépendants et identiquement distribués pour tous les modèles. L’ajustement des modèles a été évalué au moyen du critère d’information d’Akaike (AIC), une baisse de l’AIC ≤ 2 indiquant un meilleur ajustement (Burnham & Anderson, 2004). En raison de la taille limitée de l’échantillon, toutes les analyses ont reposé sur les scores totaux des instruments. Les tailles d’effet intragroupe ont été calculées en divisant les différences de moyennes estimées par le modèle par l’écart type avant traitement, comme le recommande Feingold (2009). Les prédicteurs possibles des résultats ont été analysés en les ajoutant comme covariables centrées dans les modèles linéaires mixtes et en les faisant interagir avec les variables de temps (morceau 1 et morceau 2). Les prédicteurs ont été centrés sur la grande moyenne, c’est-à-dire que la grande moyenne de l’ensemble des scores individuels au prédicteur a été soustraite du score de chaque individu au prédicteur à l’état initial. Pour les prédicteurs et modérateurs significatifs, nous avons comparé, comme mesure de l’effet, les pentes estimées entre groupes (dans le cas de prédicteurs ou modérateurs dichotomiques). Pour les mesures continues, les pentes ont été comparées à différentes valeurs du prédicteur ou du modérateur (moyenne de l’échantillon ± 1 écart type). Les différences de pente estimées ont été divisées par l’écart type combiné à l’état initial pour obtenir une différence de moyennes standardisée (d de Cohen ; Feingold, 2009).

Attrition et données manquantes

Deux dyades ont abandonné entre T1 et T2, et à T3 douze dyades au total ont été perdues pour diverses raisons : huit étaient injoignables, une vivait sous identité protégée et, dans trois cas, les thérapeutes avaient quitté leur poste, ce qui empêchait le contact pour le suivi.

Les données manquantes ont été traitées par estimation du maximum de vraisemblance restreint. La proportion de données manquantes pour les variables de l’étude allait de 3 % à 38 %. Les analyses de la TSCYC reposent sur 37 enfants et celles de l’IES-R et du CHQ sur 36 personnes participantes, une figure parentale ayant refusé de remplir ces mesures. Une analyse des abandons par test t pour échantillons appariés a montré que ceux-ci étaient probablement aléatoires, aucune différence n’apparaissant, quant aux variables démographiques et d’évaluation, entre les dyades qui ont participé au suivi et celles qui n’y ont pas participé.

Résultats

Les analyses présentées dans cette section incluent les données de T1, T2 et T3. Les valeurs observées et le nombre d’observations pour la TSCYC, l’IES-R et le CHQ à T1, T2 et T3 figurent au tableau 2. Les valeurs estimées sont présentées dans les figures 1, 2 et 3.

Évolution des symptômes de stress post-traumatique des enfants, de l’avant-intervention au suivi à 6 mois

L’évolution des symptômes de stress post-traumatique des enfants, évalués par l’échelle de stress post-traumatique total de la TSCYC comme mesure de résultat principale, a montré des effets positifs durables de T1 à T3. Le modèle le mieux ajusté était un modèle linéaire avec ordonnée à l’origine aléatoire et pentes aléatoires pour le morceau 1. Les effets aléatoires ont été supposés indépendants, avec des variances différentes. Les symptômes de stress post-traumatique des enfants n’ont pas évolué significativement pendant la période de suivi (T2-T3), estimation = −1,38 [IC à 95 % : −4,90, 2,13], F_1,32 = 0,645, p = 0,43, soit une taille d’effet de d = −0,11. De T1 à T3, une taille d’effet moyenne a été observée (d = 0,62). Voir la figure 1 pour une représentation graphique des valeurs prédites. La conversion des scores bruts observés en scores T a montré que 78 % des enfants avaient un score T ≥ 70 à T1, indiquant un TSPT possible. Ce pourcentage est tombé à 51 % à T2 et à 32 % à T3.

Évolution des symptômes de stress post-traumatique des figures parentales, de l’avant-intervention au suivi à 6 mois

L’évolution des symptômes de stress post-traumatique des figures parentales, évalués par l’IES-R, a révélé des effets positifs durables de T1 à T3. Pour l’IES-R, le modèle le mieux ajusté comportait une ordonnée à l’origine aléatoire et aucune pente aléatoire. L’évolution des symptômes de stress post-traumatique des figures parentales a révélé des effets positifs durables pendant la période de suivi (T2-T3), estimation : −0,16 [IC à 95 % : −0,53, 0,22], F_1,57 = 0,67, p = 0,42, soit une taille d’effet de d = 0,15, ce qui donne une taille d’effet moyenne de T1 à T3 (d = 0,57). Voir la figure 2 pour une représentation graphique des valeurs prédites.

Une moyenne ≥ 1,8 au score total de l’IES-R est considérée comme indicative d’un trouble de stress post-traumatique. À T1, près de la moitié des figures parentales (47 %) avaient un score ≥ 1,8, proportion tombée à 30 % à T2 et à 17 % à T3.

Évolution des signes de désorganisation des soins parentaux, de l’avant-intervention au suivi à 6 mois

L’évolution des signes de désorganisation des soins parentaux perçus par les figures parentales de T1 à T3, évalués par le CHQ, a montré des effets positifs persistants à T3. Pour le CHQ, le modèle le mieux ajusté comportait une ordonnée à l’origine aléatoire et aucune pente aléatoire. Aucune évolution significative des signes perçus de désorganisation des soins parentaux n’a été observée pendant la période de suivi (T2-T3), estimation = −1,03 [IC à 95 % : −4,09, 2,04], F_1,61 = 0,447, p = 0,51. L’évolution pendant la période de suivi correspond à une taille d’effet de d = −0,14, avec une taille d’effet moyenne pour l’évolution de T1 à T3 (d = −0,62).

Prédicteurs initiaux des résultats

Des analyses exploratoires des prédicteurs possibles des résultats ont porté sur le type d’exposition au trauma (c.-à-d. trauma interpersonnel ou non interpersonnel), la sévérité initiale des symptômes traumatiques chez l’enfant et chez la figure parentale (mesurée par la TSCYC et l’IES-R) et le nombre de séances de thérapie, pour les trois mesures de résultat. Les variables initiales n’ont pas été utilisées comme prédicteurs, puisqu’elles faisaient partie du modèle de croissance du modèle linéaire mixte, ce qui aurait enfreint les hypothèses du modèle. Aucun prédicteur significatif n’a été trouvé pour le type de trauma (interpersonnel ou non interpersonnel) ni pour le nombre de séances dyadiques. Un prédicteur a cependant montré une interaction significative entre la TSCYC initiale et le morceau 1 sur l’IES-R : des symptômes traumatiques plus élevés chez l’enfant à T1 prédisaient une moindre évolution des symptômes traumatiques de la figure parentale pendant la phase de traitement, estimation = 0,03 [IC à 95 % : 0,0, 0,05], F_1,51 = 4,16, p = 0,047. Autrement dit, pour chaque point au-dessus de la moyenne de la TSCYC chez l’enfant à l’état initial, les scores IES-R de la figure parentale évoluaient de 0,03 point de moins pendant la phase de traitement. La figure 4 illustre les différents rythmes d’évolution des symptômes traumatiques au cours des deux phases, pour les figures parentales dont les enfants présentent des scores relativement élevés (+ 1 ET), moyens et relativement bas (− 1 ET) à la TSCYC. La différence de moyennes standardisée de l’évolution pendant la période de traitement entre le groupe situé à 1 ET sous la moyenne et le groupe situé à 1 ET au-dessus de la moyenne de la TSCYC initiale était de d = 0,89. Il faut noter que les parents d’enfants ayant des scores TSCYC élevés avaient des trajectoires plus favorables pendant la période de suivi (T2-T3) (d = 0,75), aboutissant à des scores finaux semblables. Cette différence n’était toutefois pas significative. Compte tenu de la petite taille de l’échantillon, cela pourrait bien tenir à un manque de puissance statistique.

Discussion

La présente étude visait à explorer, dans un échantillon suédois, l’efficacité à long terme de la CPP lors d’un suivi à 6 mois dans un cadre multisite naturaliste. Les résultats ont été examinés dans un échantillon de jeunes enfants traumatisés âgés de 2 à 6 ans, recevant un traitement dyadique avec leurs figures parentales, parents biologiques comme parents d’accueil. La méthode ayant été introduite récemment en Suède, il a paru essentiel d’examiner attentivement son fonctionnement dans ce nouveau contexte, l’approche naturaliste offrant à cet égard des éclairages précieux. Il s’agissait notamment de la première étude d’efficacité en conditions réelles menée hors des États-Unis d’Amérique. En accord avec un suivi antérieur de la CPP (Ghosh Ippen et al., 2011), les résultats indiquaient un maintien des gains thérapeutiques au suivi, tant pour les symptômes de stress post-traumatique de l’enfant que pour ceux de la figure parentale. Conformément à une étude antérieure évaluant les effets à long terme sur l’attachement lors d’un suivi à 12 mois (Stronach et al., 2013), la présente étude a montré une baisse des signes autorapportés de désorganisation des soins parentaux au moment du suivi. Menée dans un nouveau contexte socioculturel, notre étude, bien que limitée, apporte des éléments supplémentaires à l’appui des études antérieures montrant que la CPP peut être un traitement efficace pour les jeunes enfants et les figures parentales exposés à divers types d’adversités et d’événements traumatiques.

Les comparaisons approfondies avec la recherche antérieure sont limitées par la diversité des plans d’étude et des mesures. Les résultats de la présente étude semblent toutefois refléter l’effet positif à long terme sur l’attachement entre l’enfant et la figure parentale déjà démontré (Guild et al., 2017, 2021 ; Stronach et al., 2013). L’importance d’un attachement sécure pour le développement futur et sain de l’enfant est un résultat bien établi. L’effet bénéfique à long terme du soutien apporté à la relation du jeune enfant avec sa figure parentale a été souligné dans les recommandations de traitement du TSPT (Landolt et al., 2017) et dans des résultats de méta-analyses (Gutermann et al., 2016). Dans la CPP, le renforcement de la régulation émotionnelle dyadique et la création d’un récit commun du trauma avec les enfants et les figures parentales sont des exemples de la manière dont l’amélioration de la relation d’attachement semble être obtenue. En aidant les figures parentales et les enfants à partager les expériences traumatiques et les émotions douloureuses, et à développer une régulation mutuelle au sein de la dyade, la CPP peut renforcer le sentiment de sécurité et de protection des deux parties, améliorer la communication et réparer les conflits, le stress et la dysrégulation souvent associés au trauma.

La présente étude confirme la stabilité à long terme des résultats thérapeutiques positifs indiqués dans une étude d’efficacité antérieure menée dans le contexte clinique suédois (Norlén et al., 2024). Des effets durables de la CPP dispensée dans un contexte clinique naturaliste, comme l’indique notre étude, éclairent la possibilité de proposer des interventions efficaces, informées par l’attachement et le trauma, aux jeunes enfants présentant des symptômes liés au trauma et à leurs figures parentales. Les interventions précoces sont cruciales, car les jeunes enfants semblent particulièrement vulnérables aux expériences traumatiques et peuvent être exposés à un risque de conséquences développementales négatives importantes.

La plupart des enfants de l’échantillon avaient un niveau élevé d’exposition à des événements potentiellement traumatiques et présentaient à T1 des symptômes évocateurs d’un TSPT. Étant donné que 86 % (n = 32) des enfants avaient été exposés à trois événements potentiellement traumatiques ou plus, on s’attendait à ce que le type d’événement (interpersonnel ou non interpersonnel) ou la sévérité des symptômes liés au trauma aient un effet prédictif sur les résultats. Nos analyses n’ont cependant révélé aucune association de ce type. Ces relations devraient être examinées plus avant dans de futures études, d’autant que la recherche existante sur les prédicteurs a donné des résultats non concluants. Même si la plupart des enfants ont présenté une baisse significative des symptômes pendant le traitement, une proportion relativement élevée présentait encore de nombreux symptômes au suivi. Cela montre la nécessité d’évaluations à long terme après le traitement, ainsi que d’études supplémentaires pour examiner de plus près les effets du traitement.

Les analyses exploratoires des prédicteurs menées dans la présente étude, dont le type d’exposition de l’enfant au trauma, le niveau de symptômes de stress post-traumatique de l’enfant et le nombre de séances de thérapie, n’ont pas mis en évidence d’effet sur les résultats. Cela peut refléter la petite taille de l’échantillon, qui limite les analyses possibles, comme l’a aussi constaté la recherche antérieure sur les prédicteurs des résultats dans le traitement du trauma de l’enfant (Woolgar et al., 2021). Une nouvelle étude, portant sur un échantillon plus large, pourrait améliorer la capacité à étudier les prédicteurs.

Un prédicteur significatif est toutefois apparu : un niveau plus élevé de symptômes traumatiques chez l’enfant avant le traitement semble prédire une moindre réduction des symptômes de stress traumatique de la figure parentale. Ce résultat doit être interprété avec prudence, car plusieurs analyses exploratoires ont été menées sur un petit échantillon sans correction pour tests multiples, et il doit être vérifié sur un échantillon plus large. On peut néanmoins en tirer l’implication clinique que la charge traumatique de la figure parentale et son rétablissement sont influencés par ceux de l’enfant. Il a déjà été suggéré que l’amélioration des symptômes de l’enfant constitue un facteur favorable à la baisse des symptômes maternels lors d’un suivi à 6 mois de la CPP (Lieberman et al., 2006).

Limites

La principale limite de la présente étude est la petite taille de l’échantillon, qui restreint les analyses statistiques ainsi que l’inférence. Les résultats significatifs obtenus étaient néanmoins cohérents d’une mesure à l’autre et appuient la conclusion que les effets positifs de la CPP se maintiennent dans le temps, pour les enfants, pour les figures parentales et pour leur relation. D’autres limites tiennent à l’absence de groupe témoin et au recours aux seuls rapports des figures parentales, qui accroît le risque de biais de réponse, bien qu’il s’agisse de contraintes courantes dans les études naturalistes. Le plan naturaliste imposait une approche de mesure simple et réalisable pour examiner le lien complexe entre la représentation des soins parentaux et l’attachement de l’enfant. Par exemple, l’évaluation indirecte de la désorganisation des soins parentaux comporte des risques de biais de réponse. L’importance d’outils de dépistage permettant à la recherche et à la pratique d’évaluer les risques dans les représentations des soins parentaux a déjà été soulignée (Sleed et al., 2021). Le CHQ est un outil de dépistage destiné à aider la recherche à étudier les relations parent-enfant dans une perspective d’attachement (Solomon & George, 2011). Les signes de désorganisation des soins parentaux sont donc des interprétations théoriques de l’attachement désorganisé de l’enfant, les deux systèmes étant réciproques (Solomon & George, 1996). Le CHQ est moins coûteux et moins chronophage que les méthodes d’observation standardisées. Dans la présente étude, cependant, le CHQ a montré une faible fiabilité, ce qui pourrait tenir au fait que l’alpha de Cronbach a été calculé sur le score total alors que la mesure est multidimensionnelle plutôt qu’unidimensionnelle. Ce résultat peut aussi refléter des problèmes d’applicabilité de l’instrument dans le contexte socioculturel actuel et souligne la nécessité d’une future étude de validation suédoise.

L’évaluation des symptômes de stress traumatique chez les jeunes enfants est multidimensionnelle et devrait idéalement couvrir divers types de réactions, y compris les aspects relationnels (Moner et al., 2022). La mesure utilisée dans cette étude (TSCYC) est conçue pour évaluer plusieurs domaines de symptômes traumatiques, mais se limite à un diagnostic provisoire de TSPT. La TSCYC n’est pas validée pour les enfants de moins de trois ans. Or, à T1, quatre enfants de l’étude avaient moins de trois ans. Si un enfant n’a pas été évalué à ce moment-là, les évaluations ont été jugées cliniquement pertinentes pour les trois autres. En outre, les seuils cliniques pour les enfants de moins de cinq ans sont incertains, et des scores bas peuvent correspondre à des problèmes importants chez un jeune enfant (Nilsson et al., 2012). Il a été montré que les taux d’altération, p. ex. une participation restreinte à la vie familiale et avec les pairs, peuvent être plus élevés que les taux de diagnostic de TSPT et indiquer un besoin de traitement chez les enfants d’âge préscolaire (Scheeringa et al., 2005). Le recours à des méthodes d’évaluation plus étendues et indépendantes des symptômes psychologiques et de la qualité de l’attachement contribuerait donc à un examen et à une compréhension plus approfondis des effets à long terme de la CPP.

Une période de suivi plus longue aurait pu contribuer à une compréhension plus complète des gains possibles à long terme. Le taux d’attrition relativement élevé de cette étude montre cependant les difficultés des études cliniques longitudinales. Des taux d’attrition semblables, de 14 à 40 %, observés dans des études antérieures de la CPP ont été interprétés comme une caractéristique des études d’intervention en général plutôt que de la méthode CPP en particulier (Alto et al., 2021). Malgré les limites évoquées, le cadre naturaliste de notre étude renforce la validité externe et la généralisabilité à des contextes cliniques semblables, et pourrait servir de point de départ à des recherches ultérieures plus étendues. Les résultats indiquent aussi qu’une diffusion plus large de la CPP dans le contexte clinique suédois peut être soutenue.

Implications cliniques

Les résultats de l’étude indiquent que les enfants traumatisés, leurs figures parentales et leur relation d’attachement bénéficient de la CPP, et que ces bénéfices persistent au-delà de la fin de la thérapie. Les effets positifs — réduction des symptômes de stress post-traumatique de l’enfant et de la figure parentale, et des signes de désorganisation des soins parentaux — se maintenaient lors du suivi six mois après l’intervention. L’effet prédictif inhibiteur observé de la sévérité des symptômes traumatiques de l’enfant sur le rétablissement de la figure parentale souligne l’importance clinique de prendre en compte en continu la santé mentale de la figure parentale dans le traitement des jeunes enfants, car un stress traumatique persistant peut limiter les capacités de soin parental. Ce résultat appuie aussi la pertinence d’un domaine central de la CPP : aider les figures parentales à prendre conscience de la manière dont leur propre histoire peut influencer leurs comportements parentaux et affecter leur capacité à comprendre les besoins de leur enfant et à y répondre.

Le plan naturaliste reflète le contexte clinique suédois et renforce l’applicabilité de la CPP aux jeunes enfants traumatisés dans les structures suédoises qui proposent un traitement psychothérapeutique. Les options thérapeutiques efficaces faisant souvent défaut pour les jeunes enfants, les résultats sont encourageants pour une diffusion plus large de la méthode. Les effets positifs stables indiqués par l’étude confirment l’intérêt de proposer des interventions précoces et peuvent apporter des éclairages précieux aux structures confrontées à des ressources limitées.