John Bowlby abriu seu artigo de 1948, The Study and Reduction of Group Tensions in the Family, com estas palavras: “Em todo o mundo, quem trabalha em orientação infantil tem reconhecido cada vez mais claramente que o problema manifesto trazido à clínica na pessoa da criança não é o verdadeiro problema; o problema que, em regra, precisamos resolver é a tensão entre os diferentes membros da família” (Bowlby, 1948, p. 123). A abordagem clínica que descrevemos neste artigo é, de certo modo, um retorno à ênfase sistêmica que encontramos nesse comentário. Esse retorno ao nível sistêmico da família se distingue do modelo cognitivo internalizado do apego, baseado numa versão representacional e, portanto, individualizada da teoria do apego. Quando a teoria do apego é pensada como um modelo discursivo-relacional, ela se encaixa perfeitamente nas abordagens clínicas tanto interpessoais quanto sistêmicas. Como se ouve no comentário acima, desde o início Bowlby colocou claramente a criança e a família no centro de seu pensamento clínico (1).

Este artigo se concentra em desenvolver os princípios-chave dessa abordagem discursivo-relacional e em descrever as técnicas de tratamento da Behaviour Exchange and Systems Therapy (BEST). Nossa equipe de pesquisa, sediada em Melbourne e em Perth, vem desenvolvendo a teoria e a prática da BEST em diferentes formatos há duas décadas. Trata-se de intervenções familiares que podem ser oferecidas a famílias individualmente ou a pequenos grupos de famílias. No início, essas intervenções se voltavam para pais e mães de adolescentes com abuso de substâncias, mas o modelo evoluiu para uma abordagem da família inteira e foi adaptado para servir também como tratamento da depressão e da ansiedade na adolescência (2, 3). Hoje nosso trabalho estende a abordagem a intervenções com crianças de menos de 12 anos.

Os ensaios clínicos que nossa equipe vem realizando na Austrália reuniram boas evidências de que a abordagem pode tratar com eficácia diversos transtornos mentais da adolescência. Os estudos mostram que a melhora da saúde mental de adolescentes costuma vir acompanhada de melhoras no funcionamento familiar e, notadamente, na saúde mental dos pais (2–8). Nosso grupo de pesquisa também publicou estudos qualitativos sobre a experiência das pessoas participantes, bem como uma descrição das principais características do programa de tratamento da depressão na adolescência chamado BEST-Mood (5, 9, 10). Esse conjunto forma uma rica base de dados quantitativos e qualitativos, que constitui o pano de fundo deste artigo teórico.

Discurso, narrativa e diálogo

O termo “terapia baseada no apego” é cada vez mais usado para designar abordagens relacionais, geralmente consideradas como tendo o objetivo amplo de promover a segurança do apego entre pais e filhos (11). Uma abordagem baseada no apego adota, no mínimo, uma visão diádica da comunicação intersubjetiva (12), em vez de tratar um indivíduo. Esses modelos de terapia têm origem na abordagem clínica descrita inicialmente por Bowlby (1), mas a aplicação clínica da teoria do apego foi desenvolvida por muitos outros trabalhos, geralmente, mas não exclusivamente, num quadro amplamente psicodinâmico (13–18). Assim como outros grupos dedicados à saúde mental na adolescência, interessa-nos o modo como os padrões de apego se perpetuam num sistema familiar e como essa compreensão pode orientar as intervenções (19, 20).

Nosso interesse clínico em integrar a teoria do apego e a abordagem sistêmica familiar levou nossa equipe a propor um deslocamento conceitual, de um modelo representacional para um modelo discursivo. A forma mais comum de interpretar clinicamente o apego deriva do conceito de “modelo de funcionamento” (working model). Ele é pensado como um modelo representacional-cognitivo individualizado (21) e amplia as noções cibernéticas de sinalização do quadro evolucionista-desenvolvimental de Bowlby. O conceito de “modelo interno de funcionamento” nasce da tentativa de explicar como as primeiras experiências de relação se prolongam em estilos duradouros de relação interpessoal e em modos de regulação dos afetos. O grande desenvolvimento seguinte da teoria do apego veio com o trabalho de Mary Main sobre a manifestação dos padrões de apego nas narrativas de adultos, e, ao desenvolver essa teoria, é importante lembrar que ela se apoiava muito diretamente nas categorias de coerência conversacional de H.P. Grice (22, 23). As classificações de apego baseadas na codificação da Adult Attachment Interview (AAI) conseguiram identificar de forma confiável traços discursivos muito específicos do uso da linguagem. Isso inclui, por exemplo, o modo de evocar as primeiras lembranças de apego, os relatos de separação, perda ou experiências interpessoais difíceis e a capacidade da pessoa entrevistada de mentalizar aspectos da relação de seus pais. Padrões conversacionais globais autônomos, desdenhosos e preocupados emergem ao longo de toda a entrevista. Esses componentes são avaliados em termos de coerência global do discurso, que reflete a integração e a consistência da narrativa.

Essa passagem para o nível da representação deu origem a uma série de medidas do apego baseadas no discurso e produziu um volume considerável de evidências que validam o conceito de discurso de apego. Mais recentemente, foram desenvolvidas avaliações do apego adulto baseadas no discurso para analisar respostas a imagens (Adult Attachment Projective, AAP) (24), um método de roteiros de base segura (25), e ideias semelhantes foram aplicadas à análise de narrativas de brincadeira infantil em resposta a estímulos de apego estruturados (26). Esse modelo discursivo, em particular, é fundamental para muitas aplicações clínicas da teoria do apego, e certamente atraiu um diálogo renovado com a teoria psicanalítica nos anos 1990 (27–29). No plano empírico, vários estudos importantes já mostraram relações entre medidas do discurso de apego e aspectos mais amplos do discurso familiar. Por exemplo, estudos verificaram que os roteiros de narrativas seguras das mães estavam relacionados tanto ao grau de segurança do apego da criança quanto ao estilo narrativo e à linguagem emocional da mãe ao relembrar experiências compartilhadas (30). A equipe de pesquisa sugeriu que esses achados fossem compreendidos a partir do modo como as díades mãe-criança conversam sobre conteúdos carregados de emoção. Achados semelhantes foram relatados em amostras de alto risco com histórico de maus-tratos na infância (31).

Em alguns modelos clínicos, a teoria do apego foi aplicada à família supondo que cada membro interage com os demais com base em seu modelo internalizado de relações anteriores. Na prática, essa visão considera que as interações familiares refletem histórias individuais de apego preservadas como um “estado mental de apego” generalizado. No entanto, ao deslocar esse quadro para o nível de uma abordagem sistêmica, uma terapia familiar pode se concentrar com mais eficácia na família como um sistema discursivo único. Para desenvolver essa ideia, podemos dizer que um discurso familiar único, visto de forma sincrônica, consiste no conjunto de enunciados de uma dada família. Contudo, o termo “discurso” não se refere simplesmente aos atos de fala de um indivíduo, mas à sua recepção num dado contexto social. Nesse sentido, o discurso requer diálogo. Em nossa aplicação terapêutica, o contexto social é a família, e o diálogo inclui não apenas a fala, mas também qualquer ação que tenha efeito comunicativo. Esses estilos de interação constituem o discurso familiar, que, a nosso ver, tem consequências para a formação e a perpetuação das relações de apego.

De uma perspectiva diacrônica, o discurso familiar tem um legado histórico nos discursos da família de origem de cada um dos pais. Essas histórias passam por um processo contínuo de integração ao discurso familiar atual ao longo do tempo. Por exemplo, quando um casal parental se forma, ocorre uma grande integração de duas histórias familiares. Da mesma forma, quando nascem os filhos, o discurso se elabora ainda mais a partir das experiências de parentalidade com cada um deles. A cada momento, o discurso familiar constrói uma posição e um papel para cada membro da família. Cada discurso familiar consiste num conjunto implícito de regras sobre o que pode e o que não pode ser dito, e sobre o que pode e o que não pode ser feito (32). Essa é uma perspectiva bem diferente da que vê a família como um aglomerado de “modelos internos de funcionamento”.

A diferença entre discurso familiar e modelos internos de funcionamento tem várias consequências. Em primeiro lugar, um discurso não é uma representação internalizada de uma relação: é uma articulação externa, um conjunto de ações comunicativas. O discurso da família deriva de experiências históricas e de material intergeracional, mas, em sua função sincrônica, está sempre se atualizando e buscando dar sentido ao passado retrospectivamente. O discurso também é capaz de se ajustar a novas circunstâncias no presente. A narrativa familiar é o processo pelo qual uma família recorre aos recursos disponíveis em seu discurso atual para construir um relato temporal de sua história. Discurso e narrativa são, portanto, conceitos intimamente ligados, mas distintos. O discurso familiar, num dado momento, é um grande trabalho de integração e uma tentativa de alcançar certo grau de coerência por meio do diálogo, mas a coerência é apenas um ideal ou uma meta. O discurso familiar é análogo a um mito e poderia ser descrito com o célebre conceito de bricolagem de Lévi-Strauss, pois é montado a partir de vários fios narrativos, num processo reconstrutivo e retrospectivo em que há sempre revisões e tentativas disputadas de renegociar o sentido e a importância do passado (33). Não há possibilidade de testar, no contexto terapêutico, a correspondência do relato narrativo com os acontecimentos históricos reais. Há apenas o grau de coerência e consistência dos enunciados dentro do discurso.

Com base nisso, concebemos o objetivo de nosso tratamento, em primeiro lugar, como a melhora do grau de organização e de coerência discursiva do sistema apego-família. Todo discurso familiar se situa, num dado momento, num contínuo de maior ou menor coerência. O objetivo clínico é pragmático: que o discurso da família seja coerente o bastante para oferecer uma plataforma para a vida familiar. Em segundo lugar, a abordagem se baseia no pressuposto de que intervenções focadas e estratégicas, desenhadas para promover mudanças na relação entre pais e filhos, podem modular tanto as ações comunicativas quanto os estados afetivos de pais e filhos (34). Mudanças nas formas de falar, nos modos de interagir e nas maneiras de viver os afetos levam a deslocamentos globais no funcionamento da família. Isso implica identificar os impasses em que o processo dialógico se rompeu ou “congelou”. Concebemos as mudanças terapêuticas como deslocamentos no discurso familiar. O diálogo se rompe de duas grandes maneiras, ambas situadas fora do discurso propriamente dito: a experiência de trauma ou perda não resolvidos e, em segundo lugar, a atuação (enactment) de afetos não contidos.

Os limites do discurso: trauma, perda e atuação

Um tema importante de nossa clínica é a predominância de experiências de perda e trauma no trabalho clínico com famílias. Há lembranças dolorosas, tentativas de representar acontecimentos brutos, traumas, perdas, lutos, doenças, que podem constituir lacunas e elisões, “buracos negros” discursivos no domínio do indizível. A teoria do apego oferece aqui um material particularmente rico, sobretudo a pesquisa sobre o apego desorganizado/não resolvido, no comportamento de bebês, mas principalmente no discurso de apego de adultos não resolvidos. A obra de Bowlby dá uma contribuição importante à psicologia da perda e do trauma ao mostrar como perdas permanentes, separação prolongada da figura de apego principal e experiências de abuso e negligência são vividas como grandes ataques à coerência e ao funcionamento do sistema de apego (35). Pesquisas posteriores sobre o apego adulto mostraram que a transmissão, aos bebês, de experiências não resolvidas de perda e trauma pode ser prevista já a partir do discurso de apego de gestantes (36). Isso implica que as origens do apego desorganizado de uma criança estão, de algum modo, presentes no discurso da mãe relacionado ao apego, antes mesmo de qualquer interação com o bebê (37, 38). Do ponto de vista terapêutico, a questão fundamental é como intervir para prevenir ou reverter essa transmissão. Essa é uma das questões centrais de qualquer terapia baseada no apego.

As explicações dessa transmissão intergeracional de experiências de trauma e perda costumam remeter à caracterização dos bebês desorganizados feita por Main e Solomon. Esse trabalho empregou o conceito etológico de “comportamento de conflito” para explicar as interações diádicas paradoxais das díades mãe-bebê desorganizadas (39). Outros trabalhos apontaram a semelhança entre esse conceito e o conceito sistêmico de duplo vínculo (40). Bateson descrevia o duplo vínculo como “uma espécie de emaranhado nas regras”, ou uma confusão entre a linguagem-objeto e a metalinguagem, de modo que vários enunciados contraditórios orientam simultaneamente um comportamento (41, 42). O bebê desorganizado-desorientado oferece um bom exemplo de duplo vínculo: diante de uma ameaça, é levado a buscar a proteção e a proximidade de sua figura de apego principal, mas, ao fazê-lo, não encontra conforto e acalento, e sim ameaça, medo, desamparo, alarme, pânico, agressão e assim por diante; seu sistema de apego fica congelado por um paradoxo insolúvel, devido a enunciados autocontraditórios. O que as teorias do apego ressaltam é que o impasse no comportamento do bebê é ao mesmo tempo desencadeado e mantido pelas interações e comunicações contraditórias da figura de apego.

O artigo de Mary Main de 1991 oferece uma explicação cognitiva, ao introduzir a ideia de que o discurso desorganizado resulta de lapsos no monitoramento metacognitivo da racionalidade conversacional. Ela distinguiu modelos de apego únicos e múltiplos (43), referindo-se às bases cognitivas que permitem modelos múltiplos e contraditórios de um mesmo aspecto da realidade. Na prática, Main recorre ao mesmo tipo de explicação que Bateson: uma confusão entre linguagem-objeto e metalinguagem. O monitoramento metacognitivo da coerência do discurso falha justamente no ponto em que precisaria oferecer um relato consistente e coerente do trauma ou das perdas.

Generalizamos essa ideia para o discurso familiar e observamos que relatos contraditórios ou segregados de uma mesma experiência traumática são frequentes no contexto clínico. Mary Main destaca os exemplos vívidos de modelos de apego segregados apresentados por Bowlby ao discutir a negação e a distorção, por parte dos pais, de acontecimentos traumáticos que uma criança presenciou diretamente: uma criança pode ter testemunhado o suicídio de um dos pais e depois ouvir que ele morreu de doença ou de acidente (43). Bowlby também citou o exemplo de uma menina que encontrou o corpo do pai enforcado num armário e depois ouviu que ele tinha morrido num acidente de carro (35). Grande parte disso foi formulada em termos semelhantes na teoria psicanalítica, mas nossa aplicação ao trabalho com famílias acrescenta a ideia de que a cisão não é simplesmente interna ao ego: não a concebemos como uma “defesa intrapsíquica”, e sim pensamos essas contradições como elementos congelados do discurso familiar.

A falha em integrar essas experiências ao discurso familiar afeta o modo de comunicação e interação da família. Em vez de serem integradas ao processo narrativo, essas experiências às vezes se repetem como atuações desencadeadas e manifestações incongruentes de afeto. A atuação pode ser pensada como um meio pré-representacional de processar o afeto por meio de uma ação não comunicativa. Nossa visão da relação entre o discurso, por definição social, e o afeto, encarnado individualmente, está ligada ao nosso conceito de atuação. O conceito de atuação tem origem na tradição psicanalítica, na qual está ligado à compulsão à repetição (44). Haveria muito mais a dizer sobre as relações entre os modelos de afeto da teoria do apego e a teoria psicanalítica das pulsões, mas isso está muito além do escopo deste artigo. O ponto-chave, do ponto de vista clínico, é que o manejo de discursos familiares contraditórios está intimamente ligado a sistemas emocionais conflitivos e ativados pela ameaça. A escalada do conflito entre pais e filhos é bem conhecida na literatura como um preditor muito forte de transtornos mentais na adolescência (45). As famílias muitas vezes chegam com narrativas de disputas pela dominação, padrões de ameaça e contra-ameaça, adolescentes que testam seu poder em resposta à ameaça ou que se retraem. A adolescência traz novos modos de atuação, como ameaças de sair de casa, autolesão, tentativas de suicídio, uso de drogas e assim por diante. Esses atos costumam ocorrer na ausência de diálogo familiar e de busca de proximidade. Lidar com a atuação, promover o diálogo, resolver contradições e desarmar os padrões de ameaça e contra-ameaça são, portanto, conceitos cruciais do modelo clínico.

Revisão dos preditores de dependência ligados ao apego

Antes de desenvolver essas ideias, vale revisar muito brevemente as evidências que podem justificar um foco na família inteira no abuso de substâncias na adolescência. Isso exige percorrer amplamente várias áreas de pesquisa, para compreender o tipo de experiências e histórias que deveriam estar no centro das intervenções familiares quando o abuso de substâncias na adolescência é um traço marcante. É importante que qualquer teoria psicológica seja formulada em termos compatíveis com os achados neurobiológicos mais atuais sobre os fenômenos correspondentes. Diversas equipes de pesquisa apontaram o paralelo entre processos psicológicos ligados às figuras de apego, tanto parentais quanto amorosas, e disposições mentais semelhantes nos estados de dependência (46, 47). Começam a surgir artigos que integram as perspectivas neurobiológica e psicodinâmica num modelo desenvolvimental, com base nos achados que relacionam apego e dependência (48). Um modelo neurobiológico da dependência sugere que déficits na capacidade de uma pessoa de obter recompensa de relações interpessoais ou íntimas duradouras a impelem a buscar recompensa pelo uso repetido de substâncias psicoativas que estimulam essas mesmas regiões cerebrais dopaminérgicas (49). Há estudos com animais em que a exposição a estressores precoces predispõe a uma vulnerabilidade posterior ao uso de substâncias, apontando para mecanismos neurais que envolvem alterações das vias neurais de recompensa e da regulação do sofrimento de separação (50). Outra linha de pesquisa com animais propôs trajetórias específicas de cada sexo, que começam na adolescência. As fêmeas predispostas a uma resposta ao estresse aumentada tendem mais a buscar substâncias como forma de atenuar a alta reatividade ao estresse. Os machos tendem mais a responder a estressores crônicos com uma reatividade ao estresse embotada, e sua atração se volta para substâncias que aumentam a excitação, ampliam a capacidade social ou proporcionam sensações novas, como a cocaína e a metanfetamina, que bloqueiam a recaptação da dopamina e aumentam a atividade dopaminérgica (51, 52).

A literatura psicológica e desenvolvimental já conta com várias revisões excelentes que examinaram os achados empíricos sobre a relação entre diversas medidas de apego e diferentes tipos de dependência (53, 54). Embora seja amplamente aceito que a dependência deteriora a qualidade das relações próximas, a revisão de Fairbairn mostrou que estudos longitudinais estabeleceram que a insegurança do apego prevê prospectivamente o surgimento posterior de problemas com substâncias, qualquer que seja o tipo de medida usado. Outro achado interessante dessa revisão foi que a relação entre apegos inseguros e uso de substâncias era menos pronunciada nas faixas etárias mais velhas. O mesmo padrão foi observado em outras revisões sobre a relação mais ampla entre apego e psicopatologia (55), o que aponta para a importância particular da interação entre apego e processos desenvolvimentais na adolescência. Há também achados interessantes que sugerem que diferentes tipos de apego inseguro podem influenciar a preferência por diferentes substâncias (56).

Infelizmente, até o momento, as evidências disponíveis incluem apenas um punhado de estudos que examinam o discurso de apego de adolescentes que usam substâncias via seu desempenho na AAI ou no AAP. Entre eles, há achados de forte associação entre apego preocupado-emaranhado e uso de substâncias numa amostra de crianças órfãs (57). Os outros estudos desse tipo com adolescentes encontraram associações com representações evitativas-desdenhosas e não resolvidas-desorganizadas em diversos grupos de pessoas que usam substâncias (54). Estudos com adultos que abusam de substâncias encontraram associações com o padrão hostil-desamparado de Lyons-Ruth e também com a categoria não resolvido/desorganizado da codificação de Main (58). Os principais achados das medidas baseadas no discurso na adolescência sugerem associações entre uso de substâncias e formas desdenhosas de insegurança, e achados razoavelmente consistentes de taxas elevadas de apegos não resolvidos/desorganizados.

O lugar do trauma e da perda no tratamento clínico de pessoas com abuso de substâncias também está bem documentado em outros estudos. Está bem estabelecido que tanto o transtorno de estresse pós-traumático quanto o luto preveem aumentos no uso de substâncias e o surgimento de transtornos por uso de substâncias (59, 60). Esses achados são coerentes com estudos sobre a qualidade das relações nas famílias, que mostram que o abuso de substâncias na adolescência é previsto por fatores como baixa coesão familiar, emaranhamento entre membros da família e um estilo parental conhecido como controle sem afeto (61, 62). Esses achados sustentam a relevância de objetivos de tratamento e de prevenção voltados para melhorar a capacidade de uma pessoa de formar e preservar relações próximas, seja no contexto familiar, seja em outras relações íntimas, como forma de prevenir ou tratar o abuso de substâncias (63). Com esses fatores em mente, podemos agora desenvolver cinco estratégias terapêuticas elaboradas em nosso trabalho clínico.

Adolescentes como representantes: o encaminhamento e o problema apresentado

Um primeiro ponto a comentar é o processo de encaminhamento, no qual a adoção de uma abordagem sistêmica traz vantagens consideráveis em relação ao modelo individual tipicamente usado nos serviços de saúde mental para adolescentes. Muitas vezes é muito difícil engajar adolescentes em qualquer forma de tratamento psicológico e, no momento do encaminhamento inicial feito pelos pais ou por profissionais, às vezes a própria pessoa adolescente não está disposta a vir ao tratamento. Em nosso modelo, as sessões podem começar com qualquer membro da família que se disponha a comparecer. A recusa de uma pessoa adolescente em comparecer às sessões pode se tornar uma posição poderosa no sistema e pode ser pensada clinicamente como uma forma de ação comunicativa. A recusa pode sinalizar uma recusa mais ampla de fazer parte da vida cotidiana da família. Isso porque, por trás do encaminhamento de adolescentes e dos problemas apresentados de “abuso de substâncias”, há um encontro clínico com uma família que muitas vezes está à beira da fragmentação. No momento do encaminhamento, a situação típica é de ruptura das principais relações de apego em toda a família. Isso é coerente com os achados empíricos de uma relação bidirecional: a insegurança do apego é um preditor antecedente do transtorno por uso de substâncias, mas o uso de substâncias também provoca nova deterioração na qualidade e no funcionamento das relações próximas (54). Em alguns casos, há forte transmissão intergeracional, e lida-se com filhos adolescentes de pais com histórico de abuso de substâncias (64). No tratamento de adolescentes que ainda vivem na família de origem, o encaminhamento clínico muitas vezes chega ao fim desse círculo vicioso de relações que se deterioram, gerando um ponto de crise no sistema família-apego. Há questões conceituais e clínicas importantes a considerar já no momento do encaminhamento. Quem está de fato pedindo o tratamento? Quem, no sistema familiar, está mais disposto a considerar uma mudança? Que impasse familiar a pessoa adolescente representa? O encaminhamento, portanto, não é considerado o encaminhamento de um indivíduo com um “transtorno mental”, que precisaria comparecer e receber tratamento. Consideramos, antes, que se trata do encaminhamento de uma família, como sistema, num momento de crise da história dessa família.

Uma carta-convite: do desamparo à ação

Um dos comentários mais comuns de pais e mães no início do tratamento é: “Sinto que não há nada que eu possa fazer.” (5). Nosso trabalho clínico sugere que, no início das sessões, os pais muitas vezes já adotaram uma posição de desamparo, e provavelmente há bastante tempo. O conceito de desamparo (Hilflosigkeit) tem raízes profundas na tradição psicanalítica e foi retomado como conceito do apego por Lyons-Ruth (65). No desamparo parental, é possível reconhecer também uma dinâmica específica, comum na terapia da criança e da família, em que, quanto maior o desamparo parental, mais dominadora a criança. É uma situação familiar de grande isolamento e desconexão. De uma perspectiva relacional, vê-se que o abuso de substâncias funciona como um ponto de congelamento do discurso familiar e de seu movimento dialógico. De um lado, a pessoa adolescente está centrada nas dependências, que são uma relação de mão única: as substâncias, embora em geral confiáveis, não “respondem” nem fazem exigências relacionais (66). A dependência, na adolescência, revela uma ruptura da confiança de que outra pessoa seja capaz ou esteja disposta a responder às suas necessidades interpessoais e relacionais. De outro lado, o desamparo e o retraimento parentais são a contrapartida parental desse congelamento do diálogo no sistema familiar, e são cúmplices dele.

A primeira resposta a esse sentimento de desamparo e isolamento é conversar com pais e mães, a sós ou em pequeno grupo, sobre as muitas pequenas maneiras de agir com eficácia diante do problema do filho ou da filha adolescente, sobre como a mudança é gradual e exige persistência, e sobre como podem agir para contribuir para melhorar a vida familiar. É fundamental fazer isso de forma positiva, bem diferente de insinuar que os pais seriam de algum modo responsáveis pelo transtorno do filho ou da filha. Uma abordagem usada com certo sucesso é pedir que pais e mães escrevam uma carta-convite ao filho ou à filha adolescente, dizendo que estão participando de um grupo, falando de suas preocupações com a vida familiar atual, expressando o desejo de mudança e convidando a pessoa adolescente a participar das sessões. Pais e mães trabalham nessa carta ao longo das primeiras sessões do tratamento, consultando a equipe terapêutica e compartilhando rascunhos para comentários. Muitas vezes falta confiança para escrever a carta, há a sensação de que será um gesto inútil, ou a escrita é usada como veículo para desabafar a própria raiva e frustração. Tudo isso é trabalhado. A carta costuma ser recebida com surpresa e desperta alguma curiosidade. Ela é ao mesmo tempo um desafio ao estado de desamparo e um gesto que transmite a mensagem de que os pais estão tomando a iniciativa, apresentando-se como abertos ao diálogo e como agentes de mudança.

A máscara de oxigênio: reconstruir a base segura familiar

Em muitos casos, aquilo que Bowlby chamava de “atmosfera emocional” da família é marcado por um círculo vicioso de afetos não contidos e de sua atuação comportamental (67). Em outras literaturas, uma ideia semelhante poderia ser apresentada sob o conceito de emoção expressa. Há dinâmicas comuns entre pais e filhos em que o retraimento ou a agressividade da pessoa adolescente desencadeiam sofrimento e desamparo parentais. Fica claro que a situação com a pessoa adolescente ativa, no genitor, sistemas afetivos básicos, entre eles o pânico, um medo catastrófico ou em escalada, o desespero e a raiva ou agressividade (68). Como mencionado acima, a perspectiva do apego compreende esses sistemas afetivos como afetos ativados pela ameaça, que acionam sistemas básicos de sobrevivência. Eles o fazem desligando os sistemas motivacionais de afiliação e de cuidado. Constatamos também que, em termos sistêmicos, esses círculos viciosos de afeto e atuação podem se intensificar a ponto de precipitar uma ruptura prematura no sistema família-apego. A pessoa adolescente busca alcançar uma espécie de pseudoindependência, em que às vezes sai de casa, ou às vezes permanece fisicamente na família, mas psicologicamente desligada dela, sem acesso a qualquer sentimento de segurança via relações intersubjetivas na família. Isso pode assumir a forma de uma apresentação externalizante no contexto do uso de substâncias, que muitas vezes consiste em diversos problemas de conduta e “antissociais”, na aproximação do grupo de pares e, em alguns casos, em pouco ou nenhum tempo passado no núcleo familiar. Outra variante é o retraimento, dentro da própria família, de uma pessoa adolescente deprimida: os pais a descrevem como mal-humorada, difícil de alcançar ou vivendo num mundo virtual de redes sociais (10).

Um conceito importante derivado do pensamento do apego, que usamos tanto para compreender essas situações quanto para responder a elas, é o conceito de “base familiar segura” (secure family base) de John Byng-Hall. Ele usa esse termo para descrever o alicerce familiar a partir do qual uma pessoa adolescente pode explorar com segurança seu mundo social (11, 69). A noção de base familiar segura remete à função parental e pressupõe, em certa medida, uma posição parental unificada. Encontramos vários obstáculos para que os pais permitam que a família funcione como base segura.

Primeiro, muitas vezes encontramos uma dificuldade no próprio casal parental, que, sob enorme estresse, tem dificuldade de apresentar uma frente unida. Em vez disso, é comum que o casal se volte um contra o outro e se divida em reações polarizadas diante de uma situação difícil. Isso é compreensível num contexto em que cada genitor traz a própria história de apego, seus estilos de defesa e sua própria maneira de ter atravessado a adolescência e de ter assumido a posição de pai ou de mãe. A discussão terapêutica desses três momentos (a história de apego do genitor na infância, sua travessia da adolescência e sua entrada na parentalidade) pode trazer ganhos terapêuticos significativos. A pessoa terapeuta precisa estar atenta aos momentos em que esse genitor conseguiu fazer uso de uma experiência de apego reparadora com outra pessoa capaz de reflexão. Por exemplo, não é raro que um genitor tenha atravessado, na adolescência, um período de ruptura com os próprios pais e, mais tarde, tenha feito uma reparação ao formar um novo casal, usando novas capacidades derivadas dessa relação amorosa.

Segundo, encontramos com frequência, nas dinâmicas familiares desorganizadas, histórias de inversão de papéis que surgiram na primeira e na segunda infância. A mesma dinâmica foi descrita com vários termos diferentes nas teorias psicanalítica, sistêmica e do apego (70, 71). A confusão e a inversão de papéis começam quando a figura de apego principal não oferece cuidado ao bebê, mas, de inúmeras maneiras e em inúmeras circunstâncias, busca ou exige ela própria esse cuidado. Como observou Lyons-Ruth, não é raro descobrir também nesses pais histórias de padrões relacionais vítima/agressor, padrões de retraimento diante das demandas de apego da criança e uma falha crítica em regular a necessidade de apego da criança nos momentos em que o alívio do sofrimento é mais necessário (72). A posição defensiva da criança nessa dinâmica, como criança “parentalizada”, consiste em assumir uma posição subjetiva de controle na relação com os outros, em objetificar os outros como objetos a controlar e em perceber que não há mais ninguém “assumindo o controle”. Há elementos de grandiosidade e de narcisismo na posição da criança, e na vida adulta isso pode se desenvolver num estilo de personalidade que parece exalar um alto grau de “competência”. No entanto, do ponto de vista clínico, a predominância de inversões de papel entre quem cuida e quem recebe cuidado revela uma alteração importante das estruturas familiares, ao colocar a criança na posição dominante e controladora. Na adolescência, a forma mais evidente disso é um controle agressivo e autoritário, mas o retraimento da pessoa adolescente, nas apresentações mais internalizantes, também pode ser visto como um modo de controle.

A resposta terapêutica é dupla. Primeiro, reconstruir a família como base segura, o que envolve inúmeras técnicas destinadas a permitir que os pais contenham seu sofrimento, redefinam seus papéis como papéis de apoio, se vejam como exemplos de enfrentamento dos estressores e assumam a responsabilidade pelos problemas. Há também um conjunto de técnicas para revitalizar o diálogo, em que os pais mostram disposição para mudar e se adaptar, comunicar-se, fazer concessões e negociar, e esperam o mesmo dos filhos adolescentes. Entre outras abordagens, usamos aqui uma metáfora baseada na máscara de oxigênio: “No avião, as instruções de segurança recomendam que pais e mães coloquem a própria máscara de oxigênio antes de ajudar os filhos…”

A ideia deste e de vários outros componentes do tratamento é promover a adoção, pelos pais, da posição de base segura da família. Essa posição fundadora também poderia ser comparada a uma caixa de ressonância, que facilita a reconstrução do discurso familiar. O segundo aspecto pressupõe que o primeiro tenha sido alcançado em alguma medida e se baseia na ideia de que, num contexto em que a família se tornou uma base segura, a pessoa adolescente buscará explorar. Reenquadramos essas “explorações” destacando sua importância para que a pessoa adolescente retome sua trajetória de desenvolvimento rumo à autonomia, renegocie a relação com os pais ao entrar na vida adulta e consiga aproveitar, de novas maneiras, a disponibilidade e a receptividade dos pais.

Botões vermelhos: a regulação intersubjetiva dos afetos

Há fatores sistêmicos importantes que perpetuam o conflito familiar. Também fica claro que o conflito baseado na agressão mútua pode se tornar um círculo vicioso de desregulação afetiva, em que a agressão desencadeia a escalada da ameaça, que, por sua vez, desencadeia mais agressão, algo que Bateson descreveu com o conceito de cismogênese (73). Esse círculo pode se tornar particularmente vicioso quando, como ocorre com muitos pais e mães em nossa intervenção, a ideia da separação do filho ou da filha adolescente gera pânico. A separação não é recebida como uma conquista do desenvolvimento, mas como uma ameaça ao filho ou à filha e à integridade da família. Os pais passam então a ver como seu papel intervir para “evitar danos”, o que pode ser muito agudo em relação ao uso de drogas, mas isso transmite implicitamente à pessoa adolescente a mensagem de ser vista como “incompetente” ou incapaz de “se virar sozinha”. Transmite também a mensagem de que a pessoa adolescente corre grave perigo, mas não teria as habilidades para se proteger. Em nossa experiência, isso pode gerar uma atmosfera emocional com traços de alexitimia, mas com uma sensação exacerbada de pânico e uma luta agressiva pelo controle. Isso afasta ainda mais a pessoa adolescente e mina seu processo de desenvolvimento de busca de autonomia, de construção da confiança social e, às vezes, de assunção de riscos.

Esses temas são discutidos em nossa intervenção em torno de uma série de metáforas. Elas assumem a forma de histórias de separação, autonomia, risco e aventura, pensadas para suscitar conversas sobre a separação como processo-chave do desenvolvimento na adolescência. Para que a família se torne uma base segura, é preciso que os pais estabilizem suas respostas afetivas a esses temas às vezes ameaçadores. Essa estabilização ocorre por meio da coerência discursiva e da capacidade de falar e pensar sobre essas experiências afetivas poderosas, em vez de atuá-las.

O trabalho clínico com o conflito familiar e a agressão é parte central de nossa abordagem. Acima de tudo, enfatizamos que a comunicação eficaz não pode ocorrer num contexto de conflito e hostilidade. O primeiro passo muitas vezes é ajudar as famílias a reconhecer o grau de agressividade e de conflito presente em muitas de suas interações. É fundamental ter conversas terapêuticas que nomeiem os tipos de experiência emocional que os pais estão vivendo. Também falamos dos “pontos quentes” comuns, momentos da vida familiar que tendem a gerar conflito: levantar da cama, ir para a cama, chegar à escola na hora etc. Recorremos muitas vezes à ideia de que os pais precisam dar o exemplo assumindo o controle não do filho ou da filha, mas das próprias emoções, reconhecendo quando se sentem “fora de controle” e interrompendo as interações a partir desse reconhecimento. Os pais são incentivados a recuperar o autocontrole e depois voltar a buscar o diálogo. Muitas vezes isso é discutido, demonstrado e até encenado em role-play com a equipe terapêutica.

Às vezes, é preciso um “disjuntor” como intervenção. Uma ideia surgiu do relato da experiência de uma das pessoas participantes. Um de nossos pais falava muito nas sessões de seus “botões vermelhos”, aqueles que a filha sabia muito bem apertar! E os dois muitas vezes desencadeavam a agressividade um do outro, a ponto de, com frequência, não conseguirem ficar no mesmo espaço. Um dia, prevendo uma discussão, o pai entrou no quarto da filha com um botão vermelho de verdade grudado na manga e disse a ela: “Você só quer apertar logo e acabar com essa parte, e aí a gente pode conversar sobre o assunto?” Ela riu e algo mudou… Essa se tornou uma história que contamos nas sessões, porque ilustra muito bem como um genitor pode, pelo humor, levar ao nível discursivo o que antes era tipicamente uma atuação agressiva.

Buracos na estrada: integrar a narrativa da perda e do trauma

Do ponto de vista terapêutico, há grande benefício em trabalhar os sistemas segregados no nível da família. Diversas técnicas incentivam a unidade familiar a elaborar coletivamente a narrativa de suas experiências traumáticas, de perdas familiares ou de outros grandes reveses. A abordagem consiste em garantir que isso seja feito de modo que cada membro da família possa contribuir, e que a equipe terapêutica seja proativa em buscar clareza, pedir a versão dos outros sobre os acontecimentos e incentivar a meta de “pôr os pingos nos is”. Em nosso modelo, usamos uma técnica simples de desenho chamada “buracos na estrada”, em que se pede às famílias que desenhem sua viagem de carro por uma “estrada esburacada”, com os buracos e armadilhas identificados ao longo do caminho. Quem está dirigindo o carro, quem está a bordo? Quando ele precisou de conserto? Em geral, leva algum tempo até que a família esteja pronta para essa tarefa, depois de um trabalho anterior para construir a base segura familiar e a confiança no processo terapêutico. Muitas vezes há sessões de grande impacto, em que emergem ao mesmo tempo uma sensação de clareza e o tema “como sobrevivemos a tudo isso”.

Conclusões

Para concluir, este artigo buscou dar uma ideia de como a pesquisa e a teoria do apego podem ser usadas para orientar e desenvolver uma abordagem de tratamento familiar para adolescentes com problemas de saúde mental, incluindo o uso de substâncias. Há evidências convincentes de taxas mais altas de insegurança do apego em adolescentes que usam substâncias e também fortes evidências de histórias de trauma, perda e conflito familiar. Junto com o que hoje sabemos sobre os processos neurológicos envolvidos na dependência e suas ligações com os sistemas de afiliação social, isso justifica a necessidade de uma abordagem do apego nesses tratamentos familiares.

O compromisso teórico básico da abordagem BEST se apoia na tese de que a “passagem para o nível da representação” na teoria do apego pode ser reconsiderada como um modelo propriamente intersubjetivo e linguístico, compatível com a teoria dos sistemas familiares. Isso é amplamente coerente com as abordagens que se poderiam chamar de “virada linguística” em psicoterapia. Todas essas abordagens enfatizam a linguagem como meio de gerar sentido em padrões compartilhados de comunicação, e o fato de que esse sentido pode assumir as formas da ação e da interação. Há limites para a geração de sentido, na forma da atuação e de experiências avassaladoras de afeto. A preocupação com a linguagem, o sentido, o diálogo e a narrativa é amplamente compartilhada por abordagens sistêmicas como a terapia narrativa (74), a terapia pós-moderna (75) e a terapia familiar dialógica (76), e por abordagens psicodinâmicas contemporâneas como a psicanálise lacaniana e neokleiniana. Este artigo procurou reunir esses elementos do pensamento sistêmico e psicanalítico com a pesquisa orientada para o discurso dentro da teoria do apego (40, 77, 78).

A BEST certamente não é o único modelo sistêmico familiar a recorrer à teoria do apego, e é possível compará-la à Attachment Based Family Therapy (ABFT, terapia familiar baseada no apego), abordagem igualmente manualizada e baseada em evidências, que tem mostrado resultados impressionantes com adolescentes com depressão e risco de suicídio (20). Muito brevemente, a principal diferença teórica entre a BEST e a ABFT parece estar na ênfase da primeira no discurso e na narrativa como os aspectos que ela extrai da teoria do apego. No entanto, as duas abordagens têm objetivos gerais semelhantes e, ao que parece, algumas técnicas semelhantes para reduzir o conflito familiar, promover a regulação dos afetos, construir relações de apego e incentivar a autonomia na adolescência com base em relações familiares fortalecidas. Uma comparação detalhada das duas abordagens seria um caminho promissor para pesquisas futuras.

Os tratamentos para o uso de substâncias na adolescência claramente se beneficiarão de estratégias pensadas para fortalecer não só a segurança do apego, mas também a organização do discurso ligado ao apego. Essas mudanças fornecem a base familiar segura que permite à pessoa adolescente dar continuidade ao processo de desenvolvimento rumo à vida adulta. As vulnerabilidades de apego subjacentes se mantêm não apenas nos modelos representacionais de cada membro, mas também como padrões de interação e modos de comunicação nas famílias. Propomos que esse nível discursivo do sistema familiar possa ser alvo de várias técnicas específicas. As famílias como um todo podem ser envolvidas nessas técnicas, e novas abordagens dos padrões de comunicação e de conexão podem ser usadas como forma de engajar adolescentes que usam substâncias, que sofrem de depressão ou que apresentam risco de suicídio.