Introdução

Este artigo resume o desenvolvimento da terapia familiar sistêmica (TFS), reconhecendo as três fases distintas de sua evolução. Em seguida, descreve como ela é implementada no National Health Service (NHS), o serviço público de saúde britânico. As evidências sobre a TFS são apresentadas, junto com as barreiras que a impedem de ser uma intervenção oferecida em todos os serviços, considerando sua utilidade para a psicologia clínica. Isso levará a uma reflexão sobre como o autor, psicólogo clínico em formação, integrou à sua prática técnicas de dois modelos específicos de TFS, a saber, a TFS estrutural e a TFS de Milão. São compartilhadas reflexões sobre como essas duas versões da TFS podem ser adaptadas e aplicadas à prática clínica atual.

O desenvolvimento da terapia familiar sistêmica

A terapia familiar sistêmica (TFS) é uma intervenção relativamente recente, com origens nos anos 1950. A teoria geral dos sistemas, também chamada de cibernética, surgiu das conferências Macy e se baseia na ideia de que existem “mecanismos de causalidade circular e de retroalimentação nos sistemas biológicos e sociais” (Umpleby, 2008: p. 28). Essas ideias nortearam o trabalho de Gregory Bateson, que as explorou no contexto das ciências sociais (Umpleby, 2008). A pesquisa de Bateson sobre a psicose deu origem ao conceito de duplo vínculo, que descreve uma situação em que, faça o que fizer, a pessoa não tem como ganhar (Bateson et al., 1956). Esse trabalho foi pioneiro ao esclarecer a importância do contexto e das relações na etiologia de uma psicopatologia, buscando reconceituar a psicose como um fenômeno compreensível (Cullin, 2006).

Na mesma época, o trabalho de Bowlby também lançava bases importantes para o futuro da TFS. Em um dos primeiros artigos de terapia familiar, John Bowlby descreveu o apoio a uma família inteira, e não a um indivíduo, e o efeito de trabalhar diretamente com as dinâmicas relacionais à medida que se desenrolavam na sala (Bowlby, 1949). Embora ele não tenha seguido essa forma de trabalho, dedicando-se ao desenvolvimento da teoria do apego, ela influenciou o trabalho de outras pessoas, como John Bell, um dos primeiros terapeutas familiares (Parkes et al., 1993).

A partir dessas ideias, vemos o surgimento da TFS de “primeira ordem”. A terapia familiar estrutural foi uma das primeiras terapias sistêmicas distintas e se concentra na organização da família. Desenvolvida por Salvador Minuchin nos anos 1960, uma de suas premissas centrais era a de que existem hierarquia e regulação homeostática nos sistemas familiares, com os pais no papel de liderança (Smith, 2011). Quando ocorrem acontecimentos de vida importantes, essa homeostase pode ser perturbada, levando a uma organização disfuncional do sistema familiar. Surgiram daí ideias específicas, como a existência, nas famílias, de subsistemas distintos com características próprias. Outra é a coalizão, em que duas pessoas se unem contra outras na família (Dallos e Draper, 2024).

Outra abordagem de primeira ordem é a terapia familiar estratégica, que se concentra em identificar e formular a sequência problemática de acontecimentos que uma família pode estar vivendo, buscando formas de interromper esses ciclos por meio de diversas estratégias (Dallos e Draper, 2024).

Da metade dos anos 1970 aos anos 1980 se estende o período conhecido como a “segunda ordem” da TFS. O grupo de Milão teve papel decisivo na criação de novos conceitos e técnicas de terapia familiar. Apoiou-se na ideia de Bateson de que as famílias se ocupam de construir significados compartilhados por meio de múltiplas camadas de comunicação (Dallos e Draper, 2024). O modelo se baseava em identificar essas camadas de comunicação pela observação das interações familiares, usando técnicas específicas para intervir. O grupo desenvolveu a ideia de Bateson de que uma unidade recebe retroalimentação do sistema em que está inserida, o que levou a considerar os circuitos de retroalimentação e a desenvolver o questionamento circular (Campbell, 1999). Introduziu ideias que hoje seriam consideradas fundadoras da terapia familiar, como a formulação de hipóteses, as circularidades e a observação da intervenção.

Do final dos anos 1980 até o século XXI, vimos o desenvolvimento de abordagens de “terceira ordem”, fortemente alinhadas ao construcionismo social. A terapia narrativa é uma delas: adota uma posição não especialista e enfatiza ajudar as famílias a contar suas histórias, intervindo nas aberturas oportunas para ajudá-las a contar uma nova história que busca diminuir a culpa e aumentar a agência (Minuchin, 1998).

A terapia familiar breve focada nas soluções se apoia nos recursos da família e dirige a atenção para as exceções ao problema, fazendo mais do “que funciona” (Bond et al., 2013). A ênfase costuma estar no futuro, com a definição de objetivos claros.

Nas últimas décadas, as terapias familiares manualizadas, como o modelo de Exeter, vêm se desenvolvendo cada vez mais. Uma das razões é que elas criam um processo mais claro para avaliar uma intervenção, um ponto importante, dado o peso cada vez maior atribuído ao financiamento de intervenções baseadas em evidências (Pote et al., 2003).

A terapia familiar sistêmica no NHS

A terapia familiar e a prática sistêmica também percorreram um caminho na forma como evoluíram e foram utilizadas no NHS. Historicamente, isso se traduziu na adoção de habilidades de terapia familiar como prática secundária dentro de uma função já estabelecida, como o serviço social (Webster, 2002). Nas últimas décadas, cresceu o número de cargos de terapia familiar em tempo integral, em paralelo com a criação da Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) em 1976 e do UK Council for Psychotherapy (UKCP) em 1992 (Stratton e Lask, 2013). Durante a implantação do plano de remuneração Agenda for Change no NHS, em 2004, a AFT ajudou a negociar uma boa faixa salarial para esses cargos de terapia familiar. Por outro lado, devido às pressões financeiras, o custo de manter esses cargos na nova faixa fez com que muitos deles fossem extintos (Stratton e Lask, 2013).

Ao pensar na acessibilidade da TFS, três social graces (as diferenças sociais que moldam a relação) vêm à mente: idade, geografia e cultura (Burnham, 2018). A terapia familiar tem presença consolidada em muitos serviços de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS), mas tem tido dificuldade para se firmar nos serviços para adultos. A explicação está em parte na forma como os serviços para adultos se estruturam em torno do indivíduo, muitas vezes em detrimento do sistema familiar mais amplo (Stanbridge e Burbach, 2018). Isso mostra como a idade pode ser uma linha divisória quanto à possibilidade de receber uma intervenção de terapia familiar. Da mesma forma, a geografia é um fator subjacente, com disparidades na implementação da terapia familiar pelo país. Por exemplo, Plymouth é a única localidade de Devon que conta com um serviço autônomo de terapia familiar para adultos.

No plano cultural, a TFS pode ser uma barreira se quem a pratica adere, consciente ou inconscientemente, a uma concepção ocidental do ciclo de vida familiar. O ciclo de vida familiar se refere ao reconhecimento das diferentes etapas pelas quais uma família passa ao longo do tempo. Ele é útil porque oferece um referencial que explica por que, às vezes, as soluções que as famílias tentam para atravessar transições importantes do ciclo de vida, como a passagem dos filhos para a adolescência, podem ter consequências não intencionais (Dallos e Draper, 2024). No entanto, a aplicação generalizada, na TFS, dos pressupostos ocidentais do ciclo de vida familiar pode alienar as pessoas que rejeitam seus pressupostos heteronormativos e ser opressiva para quem se identifica com concepções não ocidentais de família e de comunidade (Erickson, 1998). Com o tempo, as ideias sobre como são as transições “normativas” nas famílias foram atualizadas e diversificadas (Carter e McGoldrick, 1988; Dallos e Vetere, 2021). Ainda assim, é preciso cautela na aplicação do ciclo de vida familiar, dadas as variações cada vez maiores nas transições do ciclo de vida de uma família para outra (Golijani-Moghaddam, 2014). Reservar um tempo para considerar como as social graces pessoais e as das famílias podem interagir ajuda a evitar armadilhas de pressupostos ou simplificações excessivas e garante uma prática da TFS inclusiva, que atenda às necessidades de todas as famílias e culturas.

Com a introdução dos serviços IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, programa de ampliação do acesso às terapias psicológicas), houve a preocupação de que a oferta de terapia familiar fosse comprimida, já que o IAPT enfatiza claramente intervenções de terapia cognitivo-comportamental (TCC) realizadas por equipes formadas principalmente em TCC de baixa intensidade (Stratton e Lask, 2013). A amplitude das evidências sobre a TCC orientou em parte essa decisão (David et al., 2018). No entanto, também são cada vez mais numerosas as evidências da eficácia da TFS no tratamento de diversas dificuldades psicológicas, tanto em crianças quanto em adultos (Carr, 2019a; Carr, 2019b). Embora a pesquisa não tenha a mesma profundidade que a da TCC, o que se explica em parte pelo fato de muitas abordagens de TFS não serem manualizadas, o que dificulta a realização de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, há evidências de que a TFS é tão eficaz quanto a TCC para certas dificuldades psicológicas (Hunger et al., 2020). Em alguns casos, como os transtornos alimentares na adolescência, a terapia familiar tem as evidências mais sólidas e é a intervenção de primeira linha (Wergeland et al., 2024).

Um sinal animador para a TFS é que o programa IAPT para crianças e jovens viu surgir cargos de Systemic Family Practitioner (especialista em prática sistêmica familiar), cuja formação integra as qualificações de nível básico e intermediário credenciadas pela AFT (AFT, 2024), criando um caminho financeiramente viável para a prática sistêmica familiar. Algumas formações em psicologia clínica também oferecem a oportunidade de desenvolver habilidades em TFS, a serem depois integradas à prática. Vários cursos firmaram parceria com a AFT para incluir em seu currículo a qualificação básica credenciada (e, em alguns casos, a intermediária), como os das universidades de Plymouth e de Exeter. As habilidades em TFS são extremamente úteis para a psicologia clínica, uma profissão que trabalha muitas vezes com famílias e sistemas mais amplos e que lidera equipes e serviços. O restante do artigo apresenta exemplos de como o autor incorporou certas habilidades de TFS à sua prática.

A terapia familiar estrutural na prática

Venho trabalhando com uma família em que padrões pouco úteis se repetem, ligados aos comportamentos de risco da filha caçula. Ao formular ideias para essa família, recorri ao conceito estrutural de que o problema familiar está situado em uma disfunção da estrutura familiar e, portanto, requer uma modificação terapêutica dessa estrutura (Colapinto, 2019).

Três subsistemas distintos estão presentes na estrutura familiar (Dallos e Draper, 2024): o parental, o de mãe e filha e o fraterno (ver a figura 1). A distância geográfica perturbou o subsistema fraterno, causando tristeza na filha caçula que apresenta comportamentos de risco. No subsistema de mãe e filha, a caçula passou a posicionar a mãe como irmã, e não como mãe, procurando-a para se distrair do próprio sofrimento. O subsistema parental perdeu o senso de hierarquia parental, em razão da aliança próxima dos pais e do sofrimento compartilhado ao ver a filha caçula correr perigo. Isso levou os pais, sem querer, a abrir mão da responsabilidade parental de dizer “não” à filha, na esperança de evitar escaladas.

Nosso trabalho se concentrou no subsistema parental, com a hipótese de que seus padrões repetidos de interação com a filha eram um fator-chave na manutenção dos comportamentos de risco dela. A propensão dos pais a ceder a um pedido imprudente da filha, na esperança de que isso reduzisse seus comportamentos de risco, estava tendo o efeito contrário e levando a uma escalada do risco. Uma intervenção estrutural fundamental é buscar restabelecer a hierarquia parental, para que os pais se sintam capazes de tomar decisões firmes, mas justas, protegendo a filha, por meio de uma comunicação clara e concisa. Isso é especialmente pertinente, já que a filha é autista. O que foi dito acima mostra como o sofrimento no sistema familiar está ligado à dinâmica das relações, a saber, a interação do subsistema parental com a filha. A resposta de estresse dos pais levou à reaplicação de “velhas” soluções, que vêm produzindo o mesmo resultado negativo (Vetere, 2001). A teoria estrutural afirma que o subsistema parental é “investido da autoridade para o cuidado e a segurança dos filhos” (Vetere, 2001: p. 134). Restaurar essa autoridade é uma aspiração central da nossa intervenção. O serviço de atendimento familiar em que trabalho utilizou para isso vários conceitos estruturais, a saber, a acomodação (joining), os strokes and kicks (afagos e chutes, que seria mais adequado reformular como encorajamento e desafio) e a encenação (enactment).

A acomodação é um conceito da terapia estrutural muito próximo da aliança terapêutica (Dallos e Draper, 2024). Ela enfatiza a importância de construir vínculo e confiança com cada membro da família e, na minha opinião, cria uma relação terapêutica em que se tem permissão para desafiar. A “acomodação” à família se deu pela conexão com as paixões, os valores e as memórias que ela compartilha. O humor foi um componente essencial disso. Isso foi necessário nas primeiras sessões para permitir o uso do encorajamento e do desafio (strokes and kicks) (Minuchin et al., 2021). O encorajamento fortaleceu nossa acomodação inicial, enquanto o desafio nos permitiu destacar decisões parentais que comprometiam a segurança da filha, por medo de lhe causar sofrimento. Em seguida, propusemos uma encenação entre os pais e a filha em torno de uma situação real e atual: um pedido imprudente e a preocupação dos pais de não conseguir dizer não. Uma encenação consiste em convidar a família a se engajar em uma situação real e atual como se não estivesse em uma sessão de terapia, o que ajuda as pessoas terapeutas a ver diretamente os padrões e a interação, em vez de ouvi-los descritos (Dallos e Draper, 2024). A partir daí, pudemos intervir e ajudar os pais a encontrar acordos mais seguros diante dos pedidos da filha.

Há boas evidências que sustentam a prática da terapia familiar estrutural no contexto atual (McAdam et al., 2016). Isso explica em parte por que ainda usamos técnicas estruturais em 2024, como mostram meus exemplos clínicos. No entanto, a terapia familiar estrutural foi criticada por sua suposta adesão à manutenção de uma concepção ocidentalizada do ciclo de vida familiar. Historicamente, a terapia familiar estrutural buscou reequilibrar hierarquias familiares desequilibradas e apoiar a transmissão da cultura em que a família vive. Isso a torna vulnerável a críticas por seus pressupostos sobre o ciclo de vida familiar, bem como pela ideia de que a transmissão das normas culturais à geração seguinte é necessária para a saúde do sistema familiar (James e MacKinnon, 1986). São ideias importantes a considerar quando se busca implementar e adaptar a terapia familiar estrutural no contexto atual. Essa crítica, porém, não torna a terapia familiar estrutural obsoleta para a prática atual: um estudo recente mostra que ela se revelou mais eficaz do que intervenções de terapia familiar mais recentes (Delghandi e Namani, 2024). É importante notar que esse estudo foi realizado em uma cultura não ocidental, o que demonstra sua utilidade ao ser adaptada a outras culturas e contextos (Delghandi e Namani, 2024).

A terapia familiar de Milão na prática

Uma das principais inovações trazidas por Milão à terapia familiar foi a consulta com a equipe de observação (Mitchell et al., 2014). A presença de alguém observando a terapia de outro local foi uma ideia revolucionária: essa equipe podia, nas etapas finais da sessão, trocar ideias, reflexões e hipóteses com a pessoa terapeuta principal. No entanto, muitas equipes se afastaram da abordagem atrás do espelho e vêm adotando ideias pós-Milão, mais transparentes e menos centradas na expertise, no uso da observação, garantindo que as famílias possam acompanhar as conversas mantidas com a pessoa terapeuta principal (Mitchell et al., 2014). Tom Andersen foi um dos primeiros a fazer isso, promovendo a ideia de uma equipe reflexiva, cuja conversa a família podia presenciar (Andersen, 1987). Depois, as famílias podiam discutir as reflexões e compartilhar seus pensamentos com a pessoa terapeuta principal, tornando a experiência como um todo mais transparente e inclusiva (Andersen, 1987). À medida que a terapia familiar se desenvolveu, as equipes reflexivas continuaram a ser, no NHS, um componente importante da intervenção.

Essa certamente tem sido a abordagem que vivi no meu estágio atual: formar uma equipe reflexiva em um canto da sala e ter conversas abertas diante das famílias. Como equipe, temos discutido o efeito das nossas equipes reflexivas e questionado sua pertinência para certas famílias. As evidências indicam que as equipes reflexivas podem ter efeito (Willott et al., 2012); no entanto, também é importante ajustar as intervenções às necessidades das famílias. Na minha prática, vi as equipes reflexivas funcionarem melhor quando a família se apropria de uma metáfora que conceitua suas dificuldades. No momento, trabalhamos com famílias neurodivergentes, para as quais essas reflexões parecem ter um efeito menos imediato, o que levou a equipe a repensar a forma de oferecer reflexões. Uma ideia é que reenquadramentos concretos podem ser mais úteis para famílias neurodivergentes que se sentem travadas. A pesquisa atual apoia a ideia de que certos tipos de reflexão são mais úteis do que outros para o conjunto das famílias atendidas nos serviços de terapia familiar (Hicks et al., 2021). Curiosamente, essa pesquisa observou que as metáforas estavam entre os tipos de reflexão considerados menos úteis. As famílias relataram que as reflexões mais úteis eram notar aquilo de que se falou, oferecer conhecimento especializado e destacar algo positivo (Hicks et al., 2021). Isso me é útil para refletir e integrar à minha prática como membro de uma equipe reflexiva. Embora as equipes reflexivas possam não servir para todas as famílias, elas continuam sendo uma ferramenta útil à disposição da pessoa terapeuta principal, ajudando-a a exercer a reflexividade na sessão e a orientar os próximos passos.

O questionamento circular desenvolvido por Milão é um campo que venho explorando na minha prática (Dallos e Draper, 2024). Em uma sessão, usei o questionamento circular para ajudar uma relação entre mãe e filha a elaborar uma ruptura recente. Isso ajudou a tirar a emoção da discussão, ao pedir a cada uma que compartilhasse o ponto de vista da outra. De certo modo, passei a ver o questionamento circular como uma forma de incentivar as pessoas a fazer o próprio reenquadramento. Nessa situação, ele ajudou a validar a posição de cada uma, com cada uma ouvindo a outra mentalizar o seu ponto de vista. Na sessão seguinte, desenhamos uma circularidade do ciclo de ruptura e reparação das duas (Brown, 2010). Antes disso, usei a supervisão para mapear minha própria circularidade das diversas etapas que eu havia percebido, o que me deu um esquema de apoio caso elas travassem. Foi impressionante ver o quanto mãe e filha se engajaram nesse exercício e quantas etapas a mais elas identificaram em relação às minhas (ver a figura 2). A partir daí, pudemos considerar como elas poderiam perturbar a circularidade. A mãe reconheceu as consequências negativas de fazer uma exigência à filha quando esta está desregulada e refletiu que deveria, em vez disso, se afastar dessas situações para evitar uma nova escalada. Esses exemplos ilustram as contribuições importantes de Milão para a prática atual da TFS. É importante notar que houve adaptações em relação à aplicação pura das técnicas de Milão, como a evolução das equipes de observação para equipes reflexivas, em paralelo a uma transparência maior em relação à família. No plano conceitual, porém, as ideias centrais de Milão continuam pertinentes para apoiar as famílias.

Reflexões

A habilidade que a prática da TFS exige me impressiona, e faço eco ao sentimento de Dallos e Draper (2024), que reconhecem “a enorme complexidade e a exigência emocional que recaem sobre uma única pessoa terapeuta quando ela fala com mais de uma pessoa ao mesmo tempo”. Por outro lado, um dos aspectos mais benéficos do meu desenvolvimento tem sido o fato de que muitas vezes se trabalha em equipe na TFS, o que permite observar diferentes estilos e perspectivas. Tive a sorte de trabalhar em um serviço que usa regularmente a TFS paralelamente à minha formação acadêmica, o que me ajudou muito a pôr a teoria em prática.

Penso que, para boa parte da turma que cursava comigo a formação básica em TFS sem experiência clínica prévia em terapia familiar, os conceitos teóricos da TFS eram mais difíceis de compreender e de se apropriar. Escrevi o seguinte no meu diário reflexivo depois de ouvir a opinião de colegas no primeiro dia do curso:

A terapia familiar sistêmica parece vaga, ou até pretensiosa, enquanto não a vemos na prática. Uma vez que temos esse quadro de referência, a linguagem se torna mais concreta e pertinente.

Meu último pensamento é que é um privilégio ter permissão para entrar na cultura e nas inter-relações de uma família e começar a compreender sua identidade compartilhada. Para mim, o processo de construção da relação terapêutica conquista o direito de oferecer conselhos, contribuir com ideias e compartilhar hipóteses sobre como o sistema familiar pode melhorar.

Conclusão

Este artigo apresentou uma história concisa do desenvolvimento da TFS e de seu lugar no contexto do NHS. Examinou as barreiras que algumas famílias podem enfrentar para ter acesso à TFS no sistema atual, pela lente das social graces de idade, geografia e cultura. O autor mostrou como modelos específicos de TFS, a saber, a terapia familiar estrutural e a de Milão, orientaram sua prática no contexto atual do NHS. A pertinência para a prática atual desses modelos, desenvolvidos nos anos 1960 e 1970, é impressionante. Ao mesmo tempo, foi necessário refletir criticamente sobre como eles precisam ser adaptados para atender às famílias de 2024. Isso se traduziu em questionar a ideia de um ciclo de vida familiar normativo e em adaptar práticas, como o uso de equipes reflexivas.