Introdução

O que é a recusa escolar?

A recusa escolar é um verdadeiro problema de saúde pública em muitos países. O absenteísmo escolar repercute nos projetos educacionais e profissionais futuros [1,2] e aumenta o risco de abandono escolar. A recusa escolar pode envolver situações variadas [3–5]. Neste artigo, nos concentramos em um tipo de problema de frequência escolar: a recusa escolar, que é o que encontramos com mais frequência em nosso serviço de psiquiatria da adolescência. Ansiedade, medo excessivo, tristeza, sintomas físicos sem explicação, afeto depressivo e problemas de sono são todos descritos na recusa escolar [6]. Os pais sabem que esses jovens não conseguem ir às aulas e já tentaram várias estratégias para ajudá-los a voltar para a escola [3].

Esses jovens também preenchem os cinco critérios de recusa escolar de Berg [7]: (a) relutância ou recusa em ir à escola; (b) permanência em casa durante o horário escolar, com conhecimento dos pais; (c) sofrimento emocional diante da perspectiva da escola; (d) ausência de comportamentos antissociais graves além da resistência às tentativas dos pais de impor a frequência escolar; e (e) tentativas razoáveis, mas ineficazes, dos pais para impô-la.

A associação entre recusa escolar e ansiedade [8] (ansiedade escolar, ansiedade de separação), em particular, já foi observada em outros trabalhos, como destaca a revisão de 30 artigos de pesquisa feita por Tekin e Aydin [9].

Os estudos epidemiológicos relatam recusa escolar em 1% a 7% dos jovens da população geral e em 5% a 16% dos jovens encaminhados a serviços clínicos [10]. Nos estudos voltados especificamente para a adolescência, a equipe de Havik constatou que 3,6% das pessoas de 11 a 15 anos responderam “com bastante frequência” a pelo menos um dos itens sobre os motivos de não frequência escolar ligados à recusa escolar, nos três meses anteriores à entrevista [11]. Esse estudo entrevistou 5.465 estudantes de 11 a 15 anos. Seus critérios, portanto, diferem dos critérios de Berg para definir a recusa escolar. Na amostra comunitária de 11 a 17 anos estudada pela equipe de Steinhausen, 6,9% relataram medo de ir à escola [12]. Não foram encontradas diferenças específicas de gênero na duração da ausência escolar [13]. Esses dados mostram a dificuldade de obter dados epidemiológicos rigorosos sobre a recusa escolar, já que os critérios e as populações variam muito de um estudo para outro.

O que há de particular na recusa escolar na adolescência?

A recusa escolar ansiosa (REA) é mais frequente na adolescência do que na infância. A equipe de Burnham relatou que, nos Estados Unidos, jovens de 12 a 19 anos tinham duas vezes mais probabilidade de apresentar um perfil de medos relacionados à escola do que crianças de 7 a 11 anos [14].

Vários trabalhos descrevem formas mais graves de REA na adolescência do que na infância e uma presença maior de transtornos de ansiedade associados, em particular a ansiedade social [15]. Em um estudo, mais de dois terços dos jovens em recusa escolar (12 a 18 anos) tinham diagnóstico de transtorno de ansiedade social [16]. Outro estudo destaca a prevalência muito alta de ansiedade social em jovens de 11 a 19 anos com REA [17]. Essa ansiedade social na adolescência tem inevitavelmente consequências tanto para a escolaridade (evitação de situações que provocam ansiedade, falta de participação em sala, notas abaixo do nível do estudante) quanto para as relações com as outras pessoas (por exemplo, isolamento, solidão e falta de apoio do grupo) [15].

Um estudo retrospectivo constatou que quase metade de uma amostra de adultos com transtornos de ansiedade relatou ter deixado a escola prematuramente [18]. Entre os motivos apresentados, 22,4% mencionaram ansiedade (nervosismo na sala de aula ou na escola) e 16,9% mostraram comportamentos ligados à ansiedade (dificuldade de participar das aulas).

A questão do bullying também precisa ser abordada. Na França, quase metade dos pais cujo filho ou filha adolescente tem REA relata que a criança sofreu bullying na escola [19]. A correlação entre bullying e recusa escolar deve ser considerada no cuidado de crianças e de jovens em recusa escolar.

O quadro na adolescência é, portanto, complexo, e o tratamento precisa levar em conta a gravidade da recusa escolar, os transtornos de ansiedade e depressivos associados e as relações com os pares.

Trabalhar com a família

Um primeiro motivo para oferecer intervenções familiares é que a terapia familiar sistêmica se mostrou eficaz nos transtornos psiquiátricos da adolescência. Uma revisão sistemática de 85 ensaios randomizados mostrou sua eficácia para transtornos internalizantes e externalizantes da infância e da adolescência [20,21]. As terapias familiares também se mostraram eficazes especificamente para os transtornos de ansiedade [22].

O segundo motivo para o tratamento familiar é que os níveis de ansiedade são mais altos entre pais cujo filho ou filha adolescente tem REA. Ter uma criança que não consegue mais ir à escola, tentar de tudo para ajudá-la a voltar e fracassar: essa experiência provoca esgotamento, culpa e ansiedade consideráveis. A recusa escolar pode contribuir para a frustração e a impotência dos pais [23] e causar estresse e conflitos familiares [24].

Pais de jovens com REA têm uma prevalência de problemas de saúde mental maior que a dos pais da população geral [13]. A equipe de McShane encontrou uma alta prevalência de problemas de saúde mental entre mães (53%) e pais (34%) de jovens com problemas de frequência escolar ligados à ansiedade [25]. A depressão e a ansiedade parentais são fortes preditores da recusa escolar [9].

Por fim, o terceiro motivo para trabalhar com as famílias é que uma parte importante dos jovens não responde aos tratamentos atuais da REA, sobretudo os individuais. Segundo esse estudo, o envolvimento dos pais continua insuficiente, mesmo quando seu papel é central: é essencial levar em conta a psicopatologia dos pais e o funcionamento familiar [26]. Do mesmo modo, Gonzalvez ressalta a importância de trabalhar o funcionamento familiar para ajudar jovens com essa forma de recusa escolar [15]. A equipe de Maynard revisou 8 estudos que descreviam diferentes tratamentos da recusa escolar em crianças e adolescentes; 6 deles envolviam ativamente os pais [27]. Esses artigos mostram o papel essencial que as famílias desempenham no tratamento de jovens em recusa escolar.

Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental é a que tem maior respaldo científico no tratamento da recusa escolar [27–29]. Heyne observa que, na adolescência, a terapia cognitivo-comportamental fracassa em um a dois terços dos casos, embora seja mais eficaz na infância do que na adolescência [30]. Esse trabalho sugere um tratamento mais intensivo e um envolvimento maior da família. Sete pontos surgem desse breve levantamento da literatura: sessões mais frequentes ou simplesmente mais sessões, mais atenção ao transtorno de ansiedade social e ao funcionamento social, uma reflexão cuidadosa sobre o papel dos pais, mais atenção tanto à comunicação entre pais e adolescentes quanto à resolução de problemas, e o uso de contextos educacionais alternativos.

Há muito poucos estudos sobre a eficácia de tratamentos medicamentosos com antidepressivos ou benzodiazepínicos, e sua eficácia é baixa. Esses medicamentos são usados sobretudo para tratar comorbidades [31].

O manejo da REA na adolescência deve, portanto, envolver a família como parceira central do cuidado. Deve também trabalhar a ansiedade social e, por consequência, as dificuldades de relacionamento com outros jovens.

A terapia multifamiliar

A terapia multifamiliar (TMF) atende a vários dos critérios sugeridos pela literatura descrita acima: envolver as famílias desde o início, encontrar outras famílias que enfrentam o mesmo problema, permitir que jovens em recusa escolar passem tempo com outros jovens e expô-los a situações de grupo. A TMF reúne várias famílias que enfrentam o mesmo problema, seja ele psicológico, somático, social ou um entrelaçamento de várias dessas dimensões. Em uma fórmula: terapia de grupo + terapia familiar = TMF.

A TMF se desenvolveu a partir dos anos 1960, inicialmente nos Estados Unidos, com pessoas com psicose crônica e suas famílias [32]. Desde o início, as equipes de cuidado se impressionaram com os benefícios dessa abordagem em grupo, em especial para aliviar a sensação de isolamento e de estigmatização vivida pelas famílias, que muitas vezes diziam se sentir incompreendidas ou julgadas pelo entorno. Nos anos 1980, também nos Estados Unidos e com famílias em que um membro tinha esquizofrenia, McFarlane descreveu os três eixos da dimensão psicoeducativa da TMF: o eixo pedagógico, que busca explicar melhor a doença e os tratamentos; o eixo psicológico, que aborda as questões ligadas a conviver com uma pessoa com esquizofrenia; e o eixo comportamental, com modelos de comunicação e a resolução de problemas do dia a dia [33].

A TMF se desenvolveu no mundo todo, para múltiplas questões e transtornos [34]. Entre os estudos que mostram a eficácia da TMF, vários envolvem adolescentes, em particular nos transtornos alimentares [35], nos transtornos do espectro autista [36], no transtorno de déficit de atenção com hiperatividade [37], no transtorno de conduta [38], no transtorno de estresse pós-traumático [39], na dependência de internet [40] e no abuso de drogas [41]. Na revisão sistemática e metanálise da eficácia da TMF publicada em 2023 pela equipe de Van Es, 55% dos estudos revisados incluíam crianças ou adolescentes [42].

Ao mesmo tempo, os programas de treinamento parental são reconhecidos há muito tempo como meios valiosos de lidar com questões escolares ligadas aos problemas comportamentais, sociais e acadêmicos das crianças. O Families and Schools Together (FAST), um programa usado na Inglaterra em 115 escolas desde 2018, oferece um grupo de apoio multifamiliar pensado para aumentar o envolvimento dos pais na escola e melhorar o bem-estar das crianças. Também na Inglaterra, Asen fundou a Family School, que usa o mesmo princípio para trazer os pais para dentro da escola, de modo que as equipes docentes e as famílias trabalhem juntas em torno de crianças com dificuldades escolares e comportamentais [43].

Esta revisão da literatura destaca, assim, a eficácia da TMF, apesar da grande heterogeneidade dos problemas e das populações descritos nos estudos citados. Mostramos aqui os componentes que a tornam especialmente valiosa para a REA na adolescência. Ela permite trabalhar com a família: psicoeducação, redução dos conflitos, melhora da comunicação, definição de estratégias para a volta à escola ou a retomada de um projeto. Na TMF, para reduzir os conflitos e melhorar a comunicação, trabalhamos a mentalização dentro das famílias. A mentalização, tal como descrita por Fonagy, permite compreender melhor o outro, seus estados mentais e seus comportamentos [44]. Colocar-se no lugar da pessoa com quem se interage permite apreender e apreciar o sentido de suas condutas, emoções e falas. Muitos exercícios da TMF buscam melhorar a mentalização e, em particular, fortalecer a função reflexiva parental [44], pois o reconhecimento dos pensamentos e sentimentos do outro melhora a comunicação familiar.

Ao mesmo tempo, o contexto de grupo é muito benéfico para esses jovens, muitas vezes em isolamento, que se veem em um grupo com outros jovens que passam pela mesma coisa. É um contexto igualmente útil para os pais, que com muita frequência vivem não só isolamento e ansiedade, mas também culpa. Participar com outros pais em situações semelhantes alivia o fardo parental e os ajuda a sair do isolamento e da culpa.

Objetivos

Depois deste breve panorama da recusa escolar e da TMF, o objetivo deste artigo é explorar a experiência dos pais que participaram de um de nossos grupos de TMF para a REA, para examinar a vivência das pessoas participantes e, assim, aprimorar a terapia que oferecemos aos jovens e às famílias que atendemos. O método qualitativo, que se apoia na análise do discurso das pessoas envolvidas, colocando-as no lugar de quem detém o saber, é particularmente adequado a esse contexto e a esse objetivo. Mais especificamente, buscamos analisar o discurso das pessoas participantes para compreender melhor os processos que levam à mudança e à melhora clínica dos jovens e de suas famílias. A análise dessas entrevistas, em particular, já nos permitiu definir novos objetivos de trabalho para as sessões de TMF. Este artigo apresenta a análise do discurso dos pais. A análise do discurso dos jovens está em andamento e será apresentada em outro artigo.

Materiais e métodos

A descrição dos métodos usados segue as diretrizes COREQ (Consolidated criteria for Reporting Qualitative research, critérios consolidados para relatar pesquisa qualitativa) [45] (ver o arquivo complementar).

O programa MULTI FAST

Desde 2018, a Maison des Adolescents (Hospital Cochin, Paris, França) oferece TMF a jovens com REA e suas famílias. O programa tem 10 sessões de 3 horas cada, com intervalo de cerca de 3 semanas. Cada grupo reúne de 6 a 8 famílias, todas em atendimento pela REA de um filho ou filha adolescente. A duração da recusa escolar vai de 2 semanas a 18 meses. O convite vale para todas as sessões de TMF no caso dos pais e dos jovens, e para as sessões 1, 3, 4, 8 e 10 no caso dos irmãos e irmãs. Recomenda-se trazer todas as pessoas que moram com o ou a jovem e estão envolvidas no enfrentamento do problema, por exemplo padrastos e madrastas em caso de separação dos pais, membros da família extensa que vivem na casa (como avós) etc.

Cada sessão de 3 horas é dividida em duas atividades, com um intervalo no meio. Cada atividade tem várias partes: um momento inicial de discussão em subgrupos (o conjunto dos jovens de um lado e o dos pais de outro, ou mães e pais separadamente, ou subgrupos mistos, ou por família), seguido de uma apresentação das discussões dos subgrupos e, depois, de uma discussão geral. Dependendo dos objetivos, são propostas atividades diferentes. Por exemplo:

• Desenhar a recusa escolar em subgrupos de jovens e de pais, seguido de uma discussão entre os diferentes grupos.
• Genogramas de animais [46], para descrever as reações dos membros da família ao problema, isto é, a descrição de si e a dos outros membros da família por meio de animais: a imagem do avestruz evoca a evitação do problema, o rinoceronte é confrontador, o canguru protetor ou superprotetor, o golfinho benevolente etc. Cada pessoa pode escolher vários animais para cada membro e inventar outros animais, reais ou imaginários.
• A coletiva de imprensa [43] coloca os jovens no lugar de especialistas em seu problema. Os jovens assumem o papel de especialistas de destaque em REA e respondem a jornalistas em uma mesa-redonda de um congresso imaginário, enquanto os pais fazem o papel de jornalistas e fazem perguntas. É um exercício de grande força emocional, em que os pais descobrem o filho ou a filha sob uma nova luz. Os jovens conseguem expressar aos pais suas convicções sobre as causas de sua recusa escolar, o que ajuda, a evolução, as ideias equivocadas a combater e assim por diante.
• Cada pessoa desenha sua visão da escola; depois há um tempo de discussão dentro da família e, em seguida, entre as famílias.

Os temas abordados na TMF são:

• Informação sobre a REA (psicoeducação)
• Suas causas e seus desencadeantes
• As diferentes possibilidades de volta à escola
• O manejo da ansiedade
• A reflexão sobre o efeito positivo ou negativo das diferentes estratégias de apoio
• A análise de como cada membro da família reage ao problema
• As relações com os pares, a família extensa e a rede social da família
• A projeção no futuro

População

O conjunto dos pais do estudo participou de um grupo MULTI FAST, isto é, um grupo de TMF voltado para a REA.

Os critérios de seleção eram: jovem de 12 a 18 anos cuja avaliação psiquiátrica tivesse constatado o preenchimento dos critérios de recusa escolar de Berg [7] e um transtorno de ansiedade do DSM-5 como diagnóstico principal; período de absenteísmo escolar de 2 semanas consecutivas a 18 meses; frequência a escolas regulares e nenhuma dificuldade de aprendizagem antes do início da recusa escolar.

O estudo foi oferecido a todas as famílias que participaram de um grupo MULTI FAST em 2022 e 2023. De 4 a 12 semanas antes do início previsto da TMF, recebemos as pessoas participantes em uma consulta, informamos sobre o estudo e as convidamos a participar.

Coleta de dados

Cerca de seis meses após o fim da TMF, a equipe entrou em contato com cada mãe ou pai do estudo para marcar uma entrevista semiestruturada com duração prevista de cerca de uma hora. C. Snegaroff (CS) conduziu sozinha as entrevistas na Maison de Solenn-Maison des Adolescents, onde trabalha como psicóloga. Ela não esteve presente na TMF e não conhecia os pais. O roteiro de entrevista foi elaborado pelo grupo de pesquisa da Maison des Adolescents do Hospital Cochin, depois de uma revisão da literatura internacional sobre TMF e REA.

Cada pessoa da equipe de pesquisa recebeu formação específica em métodos qualitativos. CH, CB, ML, SS, AH e MRM têm longa experiência em pesquisa qualitativa e já publicaram vários artigos com métodos qualitativos. Os principais pontos explorados pelo roteiro de entrevista são a experiência dos pais com o grupo multifamiliar e sua vivência em relação aos objetivos da terapia. O roteiro de entrevista está no apêndice. Cada entrevista foi gravada em áudio e transcrita com a autorização das pessoas participantes. A amostragem foi consecutiva, já que todas as pessoas que participaram dos grupos MULTI FAST em 2022 e 2023 foram convidadas para este estudo. O período de recrutamento começou em 11 de maio de 2022 e terminou em 23 de novembro de 2023.

Análise dos dados

Adotou-se um desenho de pesquisa fenomenológico para explorar a experiência dos pais que participaram de nossos grupos MULTI FAST. A fenomenologia é uma abordagem de pesquisa não prescritiva, que deixa emergir a essência da experiência, mas ancora a análise dos dados nas representações singulares das pessoas participantes [47]. O objetivo é explorar a experiência pessoal e a percepção subjetiva de um objeto ou acontecimento. Nossa abordagem é fenomenológica porque envolve um exame detalhado das percepções pessoais e da experiência vivida das pessoas participantes. Para analisar as entrevistas, usamos o método da análise fenomenológica interpretativa (IPA) [48,49], uma metodologia qualitativa consolidada, usada para explorar em profundidade como as pessoas percebem as situações particulares que enfrentam e dão sentido a seu mundo pessoal e social. Aplicando a IPA, fizemos uma análise qualitativa aprofundada, começando por um estudo detalhado, caso a caso, de cada transcrição de entrevista, em um processo indutivo iterativo. Concretamente, para obter uma perspectiva global, fizemos várias leituras atentas e detalhadas de cada entrevista, anotando os pontos de interesse e de significado. Passo a passo, descrevemos os temas analíticos e suas interconexões, tomando o cuidado de manter um vínculo com o relato original. A IPA implica, assim, navegar entre diferentes níveis de interpretação [48]. A última etapa consiste em produzir uma tabela de temas coerente e ordenada [49]. O procedimento de análise dos dados foi indutivo; os dados da literatura foram analisados em um segundo momento. A coleta e a análise dos dados ocorreram ao mesmo tempo. Nesse tipo de estudo, a amostragem, a continuidade da coleta de dados e a elaboração de temas e subtemas são interdependentes e simultâneas. A análise influencia a coleta de dados, levando-nos a redefinir a pergunta de pesquisa, a buscar contraexemplos e a investigar novos caminhos [50].

Validade

Para garantir a validade da pesquisa qualitativa, comparamos as codificações feitas na equipe. Duas pesquisadoras treinadas (CS e AH) codificaram e interpretaram de forma independente todos os dados das entrevistas com os pais. A codificação emergente foi discutida em reuniões repetidas com outras pessoas da equipe de pesquisa (EH, SG, SM, ML, CH e CB), que tinham lido as transcrições. A equipe de pesquisa é composta de mulheres, com exceção de SM, que é homem. Essas discussões ajudaram a identificar possíveis temas nos dados que os códigos talvez ainda não tivessem captado e permitiram esclarecer ou modificar a codificação para aumentar a consistência e a coerência da análise, garantindo que os temas identificados refletissem fielmente os dados e que a análise não ficasse restrita a uma única perspectiva. As múltiplas discussões permitiram eliminar diferenças sistemáticas decorrentes de variações de interpretação. A validade também foi reforçada pelo cuidado em distinguir claramente o que as pessoas entrevistadas disseram e como nós interpretamos ou levamos em conta essas falas [49].

Fez-se uma checagem com as pessoas participantes (também chamada de retorno dos informantes ou validação pelas pessoas respondentes), pois é um meio essencial para a pesquisa interpretativa verificar a confiabilidade de seus resultados [51]. Concluída a análise qualitativa dos dados dos pais, uma síntese dos resultados temáticos foi enviada aos pais, com o pedido de retorno, reações e comentários. Também se pediu que compartilhassem esses resultados preliminares com a pessoa parceira, quando não tinha sido possível entrevistá-la. Dezoito dos 31 pais e mães deram retorno por escrito ou oral, que foi incorporado aos resultados finais. Esse aspecto metodológico trouxe aos resultados qualitativos uma fonte de validade testemunhal; também nos permitiu levar em conta o retorno das pessoas participantes sobre a interpretação [52] e avaliar até que ponto os temas ressoavam com a experiência dos pais.

Aspectos éticos

Os pais receberam informações sobre os objetivos do estudo, sobre o caráter voluntário da participação e sobre a confidencialidade de todas as respostas. As pessoas participantes deram consentimento informado verbal. Uma cópia do documento de informação foi entregue antes da participação na pesquisa. A informação dada aos jovens e aos pais foi registrada no prontuário médico, e a não oposição do ou da jovem e de seus pais foi registrada pela pessoa responsável pela investigação. O comitê de ética aprovou o estudo em 9 de maio de 2022 (número de aprovação: 21.04640.000059).

Resultados

Trinta e sete pais e mães foram convidados para este estudo, e 31 aceitaram (84%). Os 6 que recusaram (ou não responderam) alegaram falta de tempo ou não deram explicação.

Características das pessoas participantes

Das 31 pessoas participantes, 19 eram mães e 12 eram pais. As idades iam de 41 a 65 anos. A idade média era de 51,5 anos (DP = 6,45) para os pais e de 48,7 anos (DP = 4,77) para as mães. O país de nascimento era a França para 71% dessas pessoas; 19% tinham se divorciado e 6% não tinham parceria ou não viviam com parceiro ou parceira. Das 31 pessoas, 5 (16,5%) trabalhavam no ensino e outras 5 tinham emprego remunerado por hora, 4 (13%) estavam sem emprego e outras 4 trabalhavam com vendas, 3 (10%) tinham atividade artística e 3 dirigiam uma empresa, 2 (6%) atuavam na engenharia e 2 na enfermagem; uma pessoa era aposentada, uma exercia a medicina e uma trabalhava no serviço público. Os jovens tinham de 13 a 17 anos; 48% eram meninas e 52% meninos. A duração da recusa escolar ia de 5 a 16 meses. Em nossa população, o número mínimo de dias letivos perdidos foi de 92.

A análise temática iterativa nos permitiu elaborar um mapa conceitual (figura 1) com quatro domínios: (1) mudanças nas representações que os pais têm do filho ou da filha adolescente; (2) os pais se veem sob uma nova luz; (3) os pais expressam seu sofrimento ao filho ou à filha; (4) novas interações. Descrevemos cada domínio nas quatro seções a seguir. Cada seção é organizada da mesma maneira: a definição do domínio; sua divisão em temas e subtemas subjacentes; e a sustentação desses construtos por citações representativas.

A saturação dos dados foi alcançada com a análise das 31 entrevistas, isto é, o ponto em que a análise aprofundada das entrevistas já não faz surgir novos temas [53]. A análise dos dados se torna redundante e não traz mais elementos novos.

Mudanças nas representações que os pais têm do filho ou da filha

Os pais sentem que compreendem melhor o sofrimento e as necessidades do filho ou da filha.

Os pais relataram que ouvir outros jovens contarem suas experiências e expressarem suas dificuldades lhes deu acesso à vivência e ao sofrimento do próprio filho ou filha (Q1). O pedido de mais autonomia e de menos pressão dos pais, tantas vezes expresso pelos jovens, é mais bem ouvido e aceito quando vem de outra pessoa que não o próprio filho ou filha (Q2).

Q1: Pai 1: “Foi incrível, colocou em palavras coisas que [ela] não conseguia colocar em palavras, e isso também é enorme. Para mim, foi exatamente isso. A ansiedade que se instala antes de sair para a escola, o ‘eu vou conseguir, mas não consigo’, ele realmente colocou isso em palavras.”

Q2: Mãe 18: “… que a gente solte um pouco, isso apareceu muito entre eles, era um pedido quase unânime.”

Um olhar que valoriza o filho ou a filha.

A maioria dos pais destacou que a TMF mudou o olhar sobre o filho ou a filha, que revelou uma maturidade muito maior do que se esperava. Os jovens tinham consciência de suas dificuldades e necessidades (Q3) e do impacto de sua recusa escolar sobre a família (Q4), mas também conseguiam mobilizar recursos que os pais temiam ter desaparecido e, às vezes, mostrar capacidade de mudar durante a terapia.

Q3: Mãe 8: “Achei a maturidade deles impressionante… a maneira de se expressar era muito lúcida.”

Q4: Mãe 15: “Também descobri que ele estava muito preocupado comigo, com o pai também, com a nossa vida… o impacto que ele tinha sobre nós.”

Os pais se veem sob uma nova luz

Uma sensação de anormalidade que diminui.

Reconhecer-se na experiência de outras famílias tranquilizou os pais: a família deixava de ser a única que não consegue mandar o filho ou a filha para a escola (Q1). Muitos pais ressaltaram a importância de poder compartilhar com outras pessoas, percebidas como compreensivas e sem julgamento (Q2). Com muita frequência, a situação das outras famílias e dos outros jovens também lhes parecia mais grave que a sua, o que parecia confortá-los.

Q1: Mãe 8: “… a gente percebe que viveu situações parecidas, e isso cria uma afinidade e um alívio. Não acontece só com a gente, e é compartilhado mais ou menos do mesmo jeito.”

Q2: Mãe 7: “As outras famílias não tinham esse tipo de pensamento: ‘Eles não estão fazendo a coisa certa, não estão fazendo o suficiente, estão fazendo demais.’”

Menos culpa.

Ao chegar à TMF, todas as mães e todos os pais sentiam culpa e responsabilidade pela REA do filho ou da filha. No entanto, dentro do grupo de TMF, as situações familiares, as trajetórias individuais e os contextos socioeconômicos eram todos diferentes. Os pais muitas vezes concluíam, pela heterogeneidade do grupo, que as causas da REA não estão no funcionamento familiar, sobretudo ao se comparar com outros pais cuja competência lhes parecia maior (Q3).

Q3: Mãe 8: “Ver também que a gente vinha de contextos muito diferentes… e que, apesar de todas as nossas diferenças, tinha problemas um pouco parecidos… Ou seja, não é mais esta ou aquela pessoa que fez algo errado.”

A relação dolorosa dos próprios pais com a escola.

Em cada grupo, pelo menos um pai ou mãe (5 no total) contou ter tomado consciência, durante a terapia, de sua própria relação dolorosa com a escola, às vezes vivida como uma experiência traumática (Q4). A TMF inclui vários exercícios sobre as imagens da escola que as pessoas participantes (pais e jovens) carregam. Por exemplo, pedimos que dissessem as três primeiras palavras que lhes vinham à mente para descrever a escola, que contassem uma boa e uma má lembrança da escola, ou que desenhassem sua escola tal como era na adolescência. A própria maneira de falar da escola ou de representá-la muitas vezes surpreendia os pais, que não achavam ter representações negativas da escola. Essa tomada de consciência às vezes levou a sentimentos de culpa por uma transmissão inconsciente (Q5).

Q4: Pai 22: “Bom, tem coisas que vêm à tona, coisas lá do fundo, coisas em que a gente pensa: ‘bom, isso também faz parte da minha escolaridade’.”

Q5: Mãe 15: “Será que tem coisas que a gente viveu na infância que, hum… estresses que a gente passou para o nosso filho?”

Os pais expressam seu sofrimento

Emoções negativas ligadas à recusa escolar.

Os pais insistiram que seu papel era permitir que os filhos fossem à escola, estudassem e depois vivessem a vida adulta sem os pais. Quando o filho ou a filha não conseguia mais ir à escola, emoções muito negativas tomavam conta dos pais. Os pais cujos filhos sofriam com a recusa escolar descreviam uma vivência de depressão, de impotência e de forte pressão vinda da escola e do entorno. Passavam por momentos de tristeza e desespero (Q1) e não sabiam como reagir (Q2).

Q1: Mãe 17: “… uma situação muitas vezes dura, dura, dura, deprimente, sombria, triste.”

Q2: Mãe 10: “A gente tenta um pouco de tudo, brigar, falar com jeitinho, não funciona, acho que todo mundo fica meio perdido diante disso.”

TMF: uma oportunidade de expressar sentimentos.

A TMF ofereceu aos pais a oportunidade de expressar seu mal-estar ou sofrimento ao filho ou à filha e/ou ao parceiro ou parceira (Q3). Uma parte dos pais não expressou seus sentimentos de imediato, mas outros o fizeram. Assim, os jovens compreenderam a vivência de seus pais pelas palavras de outra mãe ou outro pai do grupo. Outras pessoas, ao expressar suas dificuldades, podiam assumir o papel de porta-voz (Q4).

Q3: Mãe 15: “Cada um tinha que escolher uma foto e… na hora eu vi uma casa pegando fogo… Às vezes tenho a impressão de que não sobrou nada em que se segurar.”

Q4: Mãe 4: “… meu filho também viu que outras mães, outros pais, podiam se fazer as mesmas perguntas… Acho que isso ajudou.”

Novas interações

Uma comunicação melhor.

A presença do grupo estimulou a comunicação. A comunicação dentro da família foi descrita como menos conflituosa durante a TMF (Q1). Os pais insistiram na importância do grupo: era a presença do grupo que permitia falar de assuntos difíceis e dolorosos sem que isso levasse a conflito, como acontecia antes, quando os mesmos assuntos eram discutidos só dentro da família. Os pais destacaram o papel mediador do grupo.

Q1: Pai 5: “Era um momento em que a gente sabia que ia falar disso sem confronto, porque estávamos em grupo. Isso meio que corta as reações pessoais que podem levar à rejeição ou ao fechamento.”

Nessas entrevistas posteriores ao fim da TMF, várias famílias relataram uma comunicação melhor e menos conflituosa, em especial sobre a própria questão da recusa escolar (Q2). Uma parte dos pais sente que o filho ou a filha se abre com mais facilidade, às vezes para tranquilizá-los (Q3).

Q2: Mãe 15: “É um assunto muito menos tabu; em família, a gente fala muito mais disso.”

Q3: Mãe 8: “Acho que ele entendeu que não falar com a gente era um fator de preocupação crescente.”

Prioridades que se deslocam.

Alguns meses após o fim da terapia, a maioria dos pais relatou que a decisão de superar a REA cabia aos jovens (Q4). Para uma parte dos pais, o exercício da autoridade parental tinha se deslocado da questão da escola para a do dever de cuidado. Em outras palavras, os pais não forçavam mais os filhos a ir à escola (o que não funcionava), mas faziam com que fossem, por exemplo, à consulta com a psicóloga ou o psicólogo, porque a prioridade agora era o cuidado. Ainda assim, os pais expressavam perguntas e dúvidas: as reações do filho ou da filha vinham da adolescência ou da ansiedade? Além disso, uma parte dos pais ainda se sentia perdida e gostaria de ter tido “soluções” mais concretas para lidar com situações difíceis (Q5).

Q4: Mãe 18: “Acho que a terapia tem muito a ver com soltar e não se colocar no lugar dos filhos.”

Q5: Pai 5: “Meu maior arrependimento é que não houve coaching. Pelos diferentes exercícios, mesmo que a gente tenha aprendido alguma coisa, não nos deram a solução.”

Os pais também sentiam que agora tinham um papel de mais apoio (Q6). O simples fato de participar da TMF podia ser, para os pais, uma maneira de mostrar ao filho ou à filha seu envolvimento ao lado dele ou dela.

Q6: Mãe 8: “Não se trata de saber tudo, mas de saber acompanhar.”

Um grupo familiar mais forte.

Muitos pais descreveram um aumento da coesão familiar durante as sessões de TMF, favorecido pelas atividades dedicadas ao funcionamento familiar (Q7), durante as quais os membros da família às vezes reencontravam os momentos alegres que a questão da recusa escolar tinha ofuscado, mas também pelo simples fato de virem à terapia e passarem algumas horas juntos. Em alguns casos, a família acabou sendo vista como um grupo com o qual seus membros podiam contar (Q8).

Q7: Mãe 8: “Todas as atividades em que era preciso definir a família e o papel de cada um, com imagens, metáforas, tentando encontrar coisas que nos representassem, isso foi um verdadeiro fator de aproximação e de consideração.”

Q8: Mãe 21: “Isso reforça a noção de… de família, da capacidade da família de enfrentar as dificuldades.”

Validação pelas pessoas participantes.

Dezoito pessoas deram retorno. Todas disseram concordar com os temas que surgiram da análise. Mais da metade tinha mantido contato com outros pais depois do fim da terapia.

Discussão

O objetivo deste estudo era descrever a experiência de pais e mães que participaram de um programa de TMF voltado para a recusa escolar do filho ou da filha adolescente. A análise qualitativa fenomenológica das 31 entrevistas evidenciou vários resultados. O primeiro foi a importância do grupo: os pais destacaram que estar com outras famílias diante do mesmo problema, a recusa escolar de um filho ou filha, diminuía a solidão, o estigma, o julgamento e a culpa que sentiam. Isso permitiu que recuperassem a confiança em si e nas próprias capacidades. Os resultados também mostraram que a recusa escolar de um filho ou filha provoca nos pais um profundo sofrimento, tristeza e impotência. O programa de TMF lhes permitiu expressar isso ao filho ou à filha e ao resto da família. Uma parte dos pais descobriu durante o programa sua visão negativa da escola: a própria experiência escolar, na infância ou na adolescência, tinha sido difícil, e isso influenciava a maneira de falar da escola com o filho ou a filha. Os jovens, por sua vez, descobriram o que os pais tinham sentido na escola no tempo em que eram estudantes, às vezes com surpresa diante do que se revelava. Outro resultado importante foi a mudança no olhar dos pais sobre os filhos. Em vez de ver ali um fracasso, os pais perceberam, no grupo MULTI FAST, que os filhos têm competências importantes: a capacidade de analisar a própria situação (e essa análise de fato acontecia) e de encontrar soluções. As necessidades do filho ou da filha também ficaram mais claras, assim como a forma como a reação dos pais podia ajudar ou, ao contrário, aumentar a ansiedade do ou da jovem. Por fim, os pais descreveram como a participação em um grupo MULTI FAST mudou as interações e a comunicação familiares e fortaleceu os laços familiares.

Melhorar a autoeficácia parental

Os resultados da análise das entrevistas com os pais revelam um alto nível de sofrimento parental. Como se viu nas entrevistas, os pais descreveram uma sensação de julgamento, de culpa e de impotência para ajudar o filho ou a filha. Os resultados também mostram que o programa de TMF permitiu aos pais recuperar a autoconfiança e aliviar a culpa. A sensação de poder ajudar o filho ou a filha sem pressão, e de fazer parte da solução, voltou. A equipe de Carless estudou o nível de autoeficácia parental nessas situações de REA e mostrou que o senso de competência parental é um fator prognóstico importante [54]. Um dos objetivos do programa MULTI FAST é aumentar nos pais o senso de competência e de autoeficácia na parentalidade.

Nossa pesquisa mostra que os encontros com outros pais e outros sistemas familiares ajudam a restaurar a autoimagem parental. Os pais reconhecem pontos em comum com outros pais e sentem que pertencem ao grupo de pais, graças aos movimentos de identificação e contraidentificação que se desenrolam na TMF. Quando mães e pais se reconhecem no discurso ou no comportamento de outros pais, conseguem escapar tanto da sensação de anormalidade (“isso não acontece só comigo”) quanto da experiência de isolamento (“não estou mais no isolamento”), podendo se abrir sem medo de julgamento.

A heterogeneidade das pessoas participantes também se mostrou um fator tranquilizador, já que as diferenças entre as trajetórias das famílias e dos jovens eram muitas vezes percebidas pelos pais a seu favor: a sensação predominante era de estar em uma posição melhor que a de outras famílias quanto à gravidade do quadro do filho ou da filha. Além disso, a grande diversidade de perfis familiares, em especial do ponto de vista socioeconômico, muitas vezes levava os pais a concluir que o funcionamento familiar não podia ser a causa da ansiedade ligada à escola, sobretudo quando outras famílias lhes pareciam mais competentes. Isso ajudou a aliviar a culpa expressa com frequência. Esses resultados também mostram que essa terapia ajudou os pais a perceber o filho ou a filha como a pessoa-chave para superar a REA, outro elemento essencial para aliviar a pressão sentida pelos pais.

As experiências e emoções dolorosas dos pais também são tema de conversa entre as famílias. De acordo com um dos principais princípios organizadores da TMF, o objetivo é que os pais desempenhem mutuamente um papel de “coterapeutas”, com o sistema lhes enviando “uma mensagem de confiança na capacidade deles de resolver os próprios problemas” [46]. Participar das sessões de TMF com o filho ou a filha pode, assim, ser percebido como uma forma de sair da passividade, de acabar conseguindo agir e, portanto, de recuperar o poder de agir como pai ou mãe. Ausloos desenvolveu essa noção fundamental na terapia familiar sistêmica: um dos principais objetivos é que as famílias recuperem a confiança na própria capacidade de atravessar as dificuldades, em vez de esperar que as soluções venham de fora [55].

Mentalização e TMF

Nossos resultados mostram que esses pais sentiram que compreendiam melhor o sofrimento e a ansiedade do filho ou da filha durante e depois da TMF. A maioria disse que os filhos falavam mais livremente durante as sessões, sem medo de provocar conflito. Mas os pais também relataram que ouvir outros jovens e conversar com eles foi uma experiência-chave, que lhes permitiu perceber o que o próprio filho ou filha estava vivendo e lhes deu acesso a esse sofrimento. O pedido de mais autonomia e de menos pressão dos pais, tantas vezes expresso pelos jovens, também é mais bem aceito quando vem do filho de outra pessoa.

Ao mesmo tempo, a imagem de crianças desamparadas dava lugar a uma imagem ainda mais valorizada: a de jovens com lucidez, capazes de pensar por si e de afirmar seus desejos, em particular de autonomia, conscientes do impacto de suas dificuldades sobre a família e capazes de mobilizar recursos. Por exemplo, algumas atividades da TMF convidam os jovens a se expressar diante de todo o grupo, o que coloca parte do grupo diante da própria ansiedade. Alguns pais citaram como momento decisivo da terapia ver jovens, o próprio filho ou filha ou outros, superarem suas dificuldades e falarem diante do grupo. Como estudantes em recusa escolar têm baixa autoestima [56], o impacto dessas novas representações parentais sobre os jovens deveria ser mais explorado.

A mentalização também funcionou para os jovens, ajudando-os a compreender melhor os pais e suas reações. Os pais também podiam aproveitar a oportunidade para expressar seus sentimentos aos filhos nas atividades que envolviam toda a família. Alguns pais também sentiram que, ao ouvir a experiência de outros pais, o filho ou a filha tinha acesso aos sentimentos e pensamentos dos próprios pais e conseguia, assim, compreendê-los melhor.

Por fim, a experiência escolar dos próprios pais também é explorada na TMF. Os resultados mostram que, entre os pais que aceitaram a entrevista, pelo menos 7 (um no grupo 3 e dois em cada um dos grupos 1, 2 e 4) tomaram consciência, durante a terapia, de sua própria relação dolorosa com a escola. Uma parte percebeu pela primeira vez o quanto essa experiência tinha sido traumática.

Para pais e jovens, expressar essa relação dolorosa com a escola pode ajudar a compreender melhor as reações dos pais diante da REA do filho ou da filha. Por trás do entrechoque dessas experiências está a questão da transmissão, de pais para filhos, da ansiedade ligada ao sistema escolar [57] e da culpa associada, que os pais também expressaram. Gallé-Tessoneau e Dahéron descreveram, em crianças em recusa escolar atendidas em sua prática, “uma história de experiências dolorosas de um dos pais ou de um dos avós em relação à escolaridade, ou mesmo de experiências traumáticas que dificultam a visão da escola, pela criança, como um lugar de segurança” [58].

Impacto sobre as interações familiares

As famílias diante da REA de um filho ou filha adolescente precisam lidar com uma situação muito difícil: o ou a jovem não consegue ir à escola, às vezes há vários meses. Melhorar a resiliência familiar, isto é, a capacidade da família de lidar com desafios e adversidades [59], é portanto essencial. Os resultados mostram que a resiliência familiar foi fortalecida pelos encontros com outras famílias diante do mesmo problema e pelo apoio entre famílias.

A importância de trabalhar a comunicação familiar é outro ponto-chave do programa de TMF: a comunicação familiar envolve compartilhar informações, ideias, pensamentos e emoções entre os membros da família [59,60]. No terceiro tema que surgiu da análise fenomenológica das entrevistas com os pais, eles descrevem novas interações, com uma comunicação melhor e um grupo familiar mais forte. Algumas atividades propostas nas sessões de TMF são pensadas para trabalhar a comunicação familiar. Por exemplo, em certas sessões de TMF, pedimos às famílias que descrevam bloqueios ou conflitos recorrentes na família e, em seguida, que reflitam sobre estratégias para reagir a eles e manejá-los de outro modo. Isso exige trabalhar o funcionamento familiar, que envolve a capacidade dos membros da família de colaborar [59].

Por fim, a expressividade emocional familiar diz respeito ao modo predominante de expressão emocional no contexto da família, que inclui sinais não verbais e verbais [61]. Para os pais, conseguir expressar suas emoções no programa de TMF diante da família, e também ouvir o filho ou a filha expressar as suas, foram momentos-chave do programa.

O estudo de Sabah e Alduais demonstra o papel mediador da relação entre pais e adolescentes entre a expressividade emocional familiar e a saúde mental na adolescência [62]. Esse ponto importante está em sintonia com os objetivos da TMF: trabalhar a relação entre pais e adolescentes para melhorar a saúde mental dos jovens, mas também trabalhar a expressão, pelos pais, de emoções positivas em relação ao filho ou à filha.

Esses pontos mostram a pertinência particular, para o nosso programa de TMF, do Modelo Circumplexo dos Sistemas Conjugais e Familiares de Olson [63], que enfatiza três aspectos principais dos sistemas familiares: coesão, flexibilidade e comunicação.

A melhora do clima emocional familiar foi destacada em vários estudos que avaliaram a TMF em outros transtornos, em especial nos transtornos alimentares [35,64]. A mesma conclusão pode ser tirada de nossos resultados: alguns meses após o fim da TMF, muitos dos pais que aceitaram participar do estudo disseram que a comunicação tinha melhorado na família. As relações descritas também eram menos conflituosas, e os conflitos restantes giravam sobretudo em torno da persistência da recusa escolar do ou da jovem.

A coesão familiar parece ter aumentado durante a TMF. As famílias relataram ter passado horas juntas discutindo o funcionamento familiar ou simplesmente reencontrando os momentos alegres que a questão da recusa escolar tinha ofuscado. O efeito continuou por pelo menos vários meses após o fim da terapia e chegou ao ponto de a família poder ser vista como um recurso.

A maioria dos pais entrevistados descreveu uma nova posição parental em relação ao filho ou à filha. Não se tratava mais de impor a frequência escolar, mas de desempenhar um papel de apoio. Muitas vezes sem meios de agir no plano escolar, os pais pareciam redefinir seu papel afirmando a autoridade parental sobre a necessidade de cuidado e sobre a presença inegociável do ou da jovem nas instituições ou junto às equipes profissionais em questão.

O lugar de cada membro da família parece ter mudado. Quando a adolescência vai bem e a recusa escolar não se prolonga, os jovens atravessam a segunda fase do processo de separação-individuação descrito por Blos [65]. Convivendo com grupos de pessoas da mesma idade, os jovens continuam seu desenvolvimento enquanto se distanciam dos pais. A escola é um lugar ideal para encontrar pessoas da mesma idade. A recusa escolar, ao contrário, parece congelar o processo adolescente. No período da vida em que os jovens criam novos laços fora de casa, se separam dos pais e ganham independência, a REA bloqueia esse processo. O ou a jovem fica em casa e deixa de construir novas relações.

Parece-nos que a TMF ajuda a relançar esse processo. Seu objetivo é recolocar essas crianças em seu lugar na adolescência: construir relações com jovens da mesma idade e andar com as próprias pernas. Quando os pais se colocam em segundo plano e dizem ao filho ou à filha que ninguém mais pode encontrar em seu lugar uma saída para essa situação, essa postura permite e incentiva, a nosso ver, que o ou a adolescente “se aproprie” da própria história, e abre caminho para uma separação psíquica: essa apropriação e essa separação são processos essenciais da adolescência.

E a volta à escola?

Na entrevista com os pais, seis meses após o fim da TMF, perguntou-se como estava o filho ou a filha e se a volta à escola tinha acontecido. A mesma pergunta foi feita em um telefonema doze meses após o fim da TMF. Dos 27 jovens que participaram dos grupos MULTI FAST em 2022 e 2023, 15 tinham retomado a escola regular, outros 5 tinham retomado os estudos em uma escola com turmas pequenas e mantido o acompanhamento psicológico, 3 tinham começado uma formação profissional e 4 não tinham retomado a escola nem iniciado um projeto profissional.

Limitações e perspectivas

Como escolhemos um método puramente qualitativo, não podemos demonstrar o benefício terapêutico da TMF para jovens com REA e seus pais. Por exemplo, a presença de outros fatores, como a intensificação do tratamento, pode influenciar a experiência dos pais entrevistados. Este estudo explora com sucesso a experiência dos pais com a TMF, mas não pode demonstrar quantitativamente seu benefício terapêutico na REA na adolescência. O alívio descrito pelos pais também pode estar ligado ao fato de terem conseguido acesso a tratamento em um serviço de psiquiatria da adolescência. A França tem hoje uma demanda muito alta de cuidado para jovens com problemas de saúde mental, mas conta com pouquíssimos serviços de psiquiatria da adolescência. No futuro, planejamos realizar um estudo quantitativo para avaliar a eficácia da TMF para jovens com REA e seus pais. Esse estudo quantitativo vai complementar a abordagem qualitativa apresentada neste artigo.

Os resultados da análise das entrevistas com os jovens serão publicados em breve, mas as primeiras análises confirmam o valor da TMF tanto do ponto de vista dos jovens quanto do dos pais. O ponto de vista de irmãos e irmãs também é muito importante, e sua presença é fundamental nos grupos de TMF. Uma pesquisa voltada especificamente para a fratria seria, portanto, útil.

Implicações teóricas

Este estudo esclarece a importância de associar terapia familiar e terapia de grupo para ajudar jovens com REA. A TMF permite trabalhar a comunicação intrafamiliar e a expressão das emoções dentro da família, para compreender melhor a REA, contando ao mesmo tempo com a ajuda do grupo, de modo que as famílias possam se apoiar mutuamente diante do mesmo problema.

Implicações práticas

Seria útil oferecer sistematicamente às famílias programas em que possam encontrar outras famílias que enfrentam o mesmo problema. Uma parceria entre escolas e serviços de saúde é essencial para oferecer a essas famílias o melhor apoio possível.

Conclusões

A TMF é uma abordagem terapêutica valiosa e promissora para pais de adolescentes com recusa escolar ansiosa. Ela se diferencia de um grupo de apoio ou de conversa para pais sobretudo pela presença dos jovens. Os pais ouvem o próprio filho ou filha e outros jovens darem seu ponto de vista, como especialistas nessa forma de recusa escolar. Além disso, esses jovens entram em contato com a perspectiva dos próprios pais, têm ainda a oportunidade de conhecer outras perspectivas parentais e, claro, de passar tempo com seus pares.

Trabalhar com a família pode melhorar o prognóstico da recusa escolar ansiosa. Este estudo esclarece por que o apoio à família é tão fundamental: quando os jovens estão mal, deixam de ir à escola ou chegam a abandoná-la (situações que podem se arrastar por muito tempo), os pais precisam de ajuda para aguentar, para apoiar o filho ou a filha e para não desenvolver, por sua vez, um transtorno de ansiedade e/ou depressivo. Caso contrário, o risco é que toda a família se sinta estigmatizada pela escola e pela sociedade e se isole. O cotidiano em casa se torna então um lugar de conflito, incompreensão e desânimo, e a gravidade e a duração da recusa escolar aumentam. Por todas essas razões, não nos esqueçamos dos pais como primeiros parceiros do cuidado!

Abreviações

• REA (ABSR): recusa escolar ansiosa
• TMF (MFT): terapia multifamiliar
• DSM: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
• COREQ: critérios consolidados para relatar pesquisa qualitativa
• IPA: análise fenomenológica interpretativa
• AP-HP: Assistance Publique–Hôpitaux de Paris