Contexte

La thérapie multifamiliale (TMF) est une intervention de groupe qui se répand de plus en plus à l’échelle internationale [36]. Elle réunit plusieurs familles, généralement entre quatre et neuf, qui suivent ensemble le traitement avec le soutien d’au moins deux spécialistes de disciplines différentes. Les premiers développements de la TMF pour les troubles des conduites alimentaires sont nés à Dresde, en Allemagne [1, 43], et à Londres, au Royaume-Uni [21]. Si les modèles varient d’un pays à l’autre, la TMF est souvent plus intensive que le traitement ambulatoire habituel et que d’autres programmes intensifs brefs [27, 35, 41], mais moins intensive que les programmes de jour ou d’hospitalisation partielle [10] et que les traitements résidentiels [30, 40]. En contexte ambulatoire, la TMF comprend généralement plusieurs heures de contact clinique sur plusieurs jours consécutifs [3].

La TMF fait partie du traitement des troubles des conduites alimentaires à l’adolescence depuis les années 1990 [3, 4, 53]. Différentes versions ont été décrites pour l’anorexie mentale (TMF-AM) [11, 44] et la boulimie (TMF-B) [26, 47] à l’adolescence (de 10 à 18 ans). La TMF est aussi recommandée par certaines recommandations internationales dans le traitement de l’anorexie mentale à l’adolescence [20, 34, 39].

Des données empiriques sur les résultats de la TMF et sur la manière dont elle est vécue commencent à apparaître. Plusieurs séries de cas, en contexte de recherche comme en milieu de soins courants [32, 38, 46, 48, 52], ainsi qu’un essai contrôlé randomisé (ECR) en ambulatoire (N = 169 ; [24]) ont été publiés. Deux autres protocoles d’ECR ont également été publiés [4, 8, 11, 18], ce qui laisse attendre d’autres résultats, même si les données n’ont pas encore été communiquées. En complément de la thérapie familiale, traitement de première intention habituellement recommandé pour les jeunes qui ont un trouble des conduites alimentaires, la TMF est associée à de meilleurs résultats [24]. Dans cet ECR de 12 mois, qui comparait la thérapie familiale simple (une seule famille) avec (bras expérimental) ou sans (bras contrôle) l’ajout de jusqu’à 10 jours de TMF, les jeunes qui avaient reçu la TMF-AM avaient significativement plus de chances d’obtenir un meilleur résultat global en fin de traitement, selon les critères de résultat de Morgan et Russell [42]. Au suivi à 6 mois (18 mois après la randomisation), cette différence n’était plus significative ; le poids était toutefois significativement plus élevé chez les jeunes qui avaient reçu la TMF-AM que dans le groupe en thérapie familiale simple [24]. Dans une analyse post hoc des modérateurs sur ces données, les familles qui arrivaient en traitement avec une expérience plus pauvre des aspects positifs du rôle d’aidant obtenaient de meilleurs résultats en TMF qu’en thérapie familiale simple [9].

Malgré cette base de données empiriques naissante, on sait relativement peu de choses sur les mécanismes thérapeutiques sous-jacents. Sur le plan théorique, la TMF s’enracine dans la thérapie familiale centrée sur les troubles des conduites alimentaires [14, 23, 44], selon laquelle le rétablissement advient dans le contexte (1) d’une relation sûre et confiante avec la personne thérapeute et avec l’équipe, (2) d’une implication active des parents, tôt dans le traitement, pour aider leur enfant à manger et à gérer la détresse, et (3) d’un soutien à la personne jeune pour qu’elle s’individue d’une manière adaptée à son développement dans les dernières phases du traitement. Le modèle théorique de la TMF n’a pourtant fait l’objet que de peu d’attention empirique.

L’hypothèse a été formulée que l’ajout de la TMF à la thérapie familiale s’appuie sur ces facteurs en réduisant l’isolement, en offrant de nouvelles occasions d’apprendre dans un contexte d’échange entre pairs et en augmentant l’intensité du traitement tôt dans le processus [22, 44]. Les données qualitatives recueillies du point de vue des jeunes et des parents ou des aidants suggèrent que la TMF est perçue comme singulière, exigeante et utile, le contexte de groupe et l’intensité étant essentiels pour favoriser le changement [5, 7, 9, 12, 25]. Deux publications, qui semblent reposer sur le même échantillon (n = 6 membres d’équipes cliniques), ont à ce jour exploré le point de vue des équipes cliniques. Elles portent sur la mise en place de la TMF dans les services et sur le changement systémique associé au traitement [50, 51]. Instructives, elles présentent toutefois ensemble les données des équipes cliniques et celles des parents ou des aidants, ce qui rend difficile de saisir le point de vue propre à chaque groupe.

Cette étude vise à enrichir cette base de données naissante en explorant la manière dont des spécialistes expérimentés de la TMF perçoivent le changement chez les jeunes et les familles pendant la TMF-AM. Elle complétera les données sur les processus de changement perçus dans la TMF-AM recueillies du point de vue des jeunes et des parents [5, 7, 9], et aidera à concevoir de futures recherches, car on sait très peu de choses des mécanismes thérapeutiques de la TMF.

Méthode

Ce projet a reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche de Stanmore, à Londres (IRAS : 234354 ; REC : 20/LO/0839). Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé à la participation et à la publication des résultats, y compris à l’utilisation de citations anonymisées.

Échantillon

Pouvaient participer à cette étude les spécialistes en santé mentale qui avaient (a) au moins cinq ans d’expérience de l’animation de groupes de TMF et (b) animé au minimum deux groupes de TMF.

Recrutement

Les personnes susceptibles de participer ont été repérées à partir de trois sources :

1. Les membres actuels de l’équipe du Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), service spécialisé en troubles des conduites alimentaires qui a participé à l’élaboration du traitement et assure régulièrement des formations et des supervisions en TMF.
2. Les spécialistes qui ont travaillé sur le plus récent essai de TMF mené au Royaume-Uni [24].
3. Les spécialistes qui avaient déjà suivi une formation à la TMF dispensée par le MCCAED.

Les personnes issues de chacune de ces trois sources ont été contactées par courriel. Celles que l’étude intéressait ont reçu la notice d’information et les formulaires de consentement, ainsi que la possibilité d’en discuter avec un membre de l’équipe de recherche.

Recueil des données

Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé. Quatre entretiens qualitatifs semi-structurés en groupe de discussion ont été menés entre juillet 2022 et février 2023 au moyen d’un outil de visioconférence en ligne (Microsoft Teams). Les enregistrements ont ensuite été transcrits mot pour mot. Tous les entretiens ont été menés par MR (femme cisgenre, blanche, australienne, assistante en psychologie, BPsychSci, PGDip, MSocSc) et JT (femme cisgenre, blanche, britannique, assistante en psychologie, BA (hons.)), membres de l’équipe signataire. Chaque entretien a duré environ 90 minutes, en présence des seules intervieweuses et des personnes participantes (pilote 1 : 1 personne ; pilote 2 : 1 personne ; groupe 1 : 3 personnes ; groupe 2 : 3 personnes ; groupe 3 : 2 personnes ; groupe 4 : 2 personnes). MR et JT avaient quelques connaissances théoriques de la TMF et avaient suivi une formation théorique et expérientielle à la TMF. MR avait aussi une semaine d’expérience clinique comme aide en TMF au MCCAED. JT n’avait aucune expérience clinique du traitement. Les groupes de discussion ont été enregistrés, puis transcrits mot pour mot. Les transcriptions n’ont pas été renvoyées aux personnes participantes pour relecture.

Pour garantir l’uniformité, un guide thématique d’entretien a été remis aux deux intervieweuses, et deux entretiens pilotes individuels (c’est-à-dire hors groupe) ont été menés avant le recueil des données. L’expérience des entretiens pilotes n’a conduit à aucune modification du guide d’entretien. JT avait déjà l’expérience de l’animation d’entretiens qualitatifs ; MR ne l’avait pas. Les entretiens pilotes ont servi à s’exercer à l’animation et à réfléchir ensuite avec l’équipe de recherche à la manière de garantir l’uniformité tout en explorant les réponses des personnes participantes.

Plan d’analyse

Les données produites ont été analysées par JB (homme cisgenre, blanc, australien, psychologue clinicien, DClinPsy/PhD) et JT, membres de l’équipe signataire, au moyen d’une analyse thématique réflexive [16]. Un cadre réaliste critique a été adopté pour l’analyse des données. Les expériences étaient considérées comme subjectives et inextricablement influencées par le contexte culturel et social. JB abordait les données avec une connaissance approfondie de la TMF et de nombreuses années d’expérience de la pratique clinique, de l’écriture et de l’enseignement du modèle de TMF. À l’inverse, JT abordait les données sans expérience clinique du traitement, mais avec quelques connaissances théoriques. Cet écart de familiarité avec la TMF entre les deux analystes a été considéré comme une force de l’analyse ; il a apporté des éclairages nouveaux et de la profondeur aux résultats.

JB et JT ont suivi les six phases de l’analyse thématique réflexive [15, 16]. Ils se sont d’abord familiarisés avec les données (étape 1) en lisant et relisant toutes les transcriptions. Chacun a ensuite codé de façon indépendante (étape 2), puis dégagé des thèmes initiaux (étape 3) à partir de schémas de sens plus larges possibles. Les deux analystes en ont discuté lors de deux réunions distinctes d’une heure et par courriel. Au terme d’un processus itératif, des thèmes préliminaires révisés (étape 4) ont été obtenus, puis un consensus final sur les thèmes (étape 5), avant la rédaction du manuscrit (étape 6).

L’approche des données était déductive et souple [28], et s’appuyait sur la théorie et la littérature existantes sur la TMF. On s’attendait par exemple à ce que les personnes participantes parlent du format de groupe propre à la TMF et de son effet sur le changement. Ces attentes n’ont toutefois pas restreint l’approche du codage. La notion de saturation des données n’a pas été utilisée pendant l’analyse, puisqu’il est admis que des équipes de recherche différentes produisent des significations différentes et que le processus est inévitablement subjectif [17]. Aucun calcul de taille d’échantillon n’a été effectué, faute de lignes directrices et de consensus sur la manière de déterminer une taille d’échantillon appropriée pour une analyse thématique [31]. Les recommandations disponibles indiquent que les décisions relatives à la taille de l’échantillon dépendent des objectifs de l’étude, de la spécificité de l’échantillon, de l’usage de la théorie, de la qualité du dialogue et du type d’analyse [37]. Compte tenu de la nature précise de la question de recherche, de la diversité des professions des personnes participantes, de leurs lieux d’exercice et de l’usage de la théorie, un effectif de douze a été jugé approprié pour cette étude. Aucun logiciel n’a été utilisé pour l’analyse.

Validation par les personnes participantes

Une validation synthétisée par les personnes participantes (member checking) a été réalisée selon les recommandations proposées [13]. Une fois les thèmes dégagés des données par les deux analystes, toutes les personnes participantes ont reçu un résumé et ont pu répondre par courriel pour dire si les résultats reflétaient leur expérience et si elles souhaitaient modifier ou ajouter quelque chose. Dix personnes sur douze (83,3 %) ont répondu. Toutes ont confirmé que les thèmes correspondaient bien à leur expérience et à leur compréhension du changement en TMF, et n’ont proposé aucune modification des thèmes ni de la figure produite.

Résultats

Au total, 62 spécialistes potentiellement éligibles ont été sollicités (10 du MCCAED, dont 2 avaient participé à l’essai d’Eisler et al. [24], et 52 de la liste des personnes formées à la TMF-AM). Sur ces 62 personnes, 12 (19 %) ont donné leur consentement et participé. Parmi les 50 autres, 16 (32 %) ont refusé explicitement, 3 (6 %) ont refusé de manière passive (elles avaient donné un premier accord ou demandé des informations complémentaires, mais sont ensuite restées injoignables ou indisponibles pour un entretien) et 31 (62 %) n’ont pu être jointes en trois tentatives au maximum. Les raisons de la non-participation étaient le fait de ne pas remplir les critères minimaux, le manque de temps, le manque d’intérêt pour l’étude, ou le sentiment de manquer d’assurance ou d’expérience dans le modèle.

Les personnes qui ont passé un entretien venaient de six services spécialisés différents pour enfants et adolescents au Royaume-Uni. Cinq (41,7 %) exerçaient la thérapie systémique et familiale, cinq (41,67 %) la psychologie clinique et deux (16,7 %) la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, en poste de titulaire. Aucune n’avait de double formation (par exemple, un double enregistrement en thérapie systémique et en psychologie clinique). La majorité se déclarait de genre féminin (10/12, 83,3 %) et d’origine blanche (9/12, 75,0 %). Toutes se déclaraient cisgenres. Aucune ne se déclarait neurodivergente ni en situation de handicap. Voir le tableau 1 pour plus de détails.

Résultats qualitatifs

Quatre thèmes principaux et cinq sous-thèmes ont été dégagés ; ils sont compris comme interdépendants. La manière dont ils se combinent pour produire le changement est présentée dans la figure 1. Les trois premiers thèmes décrivaient des processus perçus (1. l’intensité, 2. la flexibilité et 3. les idées nouvelles et les canaux d’apprentissage) qui se combinaient pour favoriser le processus suivant (4. la contenance). On pensait que ces quatre facteurs réunis favorisaient ensuite le changement comportemental et psychologique.

Thème 1 : intensité et immédiateté

Toutes les personnes interrogées avaient le sentiment que réunir les familles de manière plus intensive était un élément important de la TMF-AM, qui aidait à produire le changement. Elles décrivaient comme très « puissants » la réunion de personnes aux expériences différentes mais apparentées, le recours à des activités et la durée passée ensemble (quatre à cinq journées complètes consécutives). Ensemble, ces éléments aidaient à perturber rapidement les facteurs qui entretiennent la maladie, et à entrer en relation les uns avec les autres (au sein des familles, avec les autres membres du groupe et avec l’équipe soignante) et avec le traitement d’une manière nouvelle.

Pour ce qui est du mécanisme de changement, je suppose que le fait de diluer le temps et d’augmenter l’intensité a sans doute quelque chose à voir avec ce qui rend la TMF différente. Pour ce qui est du changement, ce changement peut se produire plus vite quand on est dans cette sorte d’incubateur ou, oui, de situation de serre chaude.

Les personnes interrogées évoquaient la manière dont le contexte et l’intensité du traitement de TMF-AM aidaient directement à contenir les familles et créaient un espace sûr où exprimer les émotions et les élaborer, d’une façon difficile à atteindre dans la séance de thérapie familiale ambulatoire habituelle d’une heure.

Les autres éléments de la TMF qui sont vraiment essentiels, ce sont, en quelque sorte, les longues journées et l’intensité… Je pense que ça aide à défaire certaines habitudes et certains de ces schémas qui sont là, ce qu’on ne peut tout simplement pas faire en une séance de traitement d’une heure.

L’intensité… quand on est ensemble, tous ces repas, chaque jour, pendant quatre ou cinq jours, les choses vont forcément remonter. On a un peu l’impression que ça monte en puissance. Du moment que, vous savez, vous, en tant que thérapeute, vous pouvez soutenir ça, contenir ça. C’est, vous savez, je pense que c’est utile parce que ça met en quelque sorte au grand jour des choses qu’on pourrait peut-être plus facilement éviter dans des séances hebdomadaires… Je pense qu’on arrive vraiment à voir… ce qui se passe réellement.

Comme tout ce qui est intense, cela a aussi un coût. Beaucoup de personnes interrogées ont dit combien cela pouvait être épuisant, pour les familles comme pour les équipes. Elles décrivaient un processus que familles et équipes traversent au fil de la semaine intensive de quatre ou cinq jours. Difficile, ce processus était, pour beaucoup, presque nécessaire pour favoriser le changement. D’une certaine manière, les personnes participantes disaient que la TMF est plus que la somme de ses parties :

Très souvent, il y a une petite crise le troisième jour [de la semaine intensive de TMF]… le troisième jour, les gens se sentent vraiment épuisés, ils ont l’impression qu’on les pousse trop ou que tout est trop difficile… Et puis le changement semble se produire le quatrième ou le cinquième jour, et… les différentes activités qu’ils font se renforcent toutes, en quelque sorte, les unes les autres.

On sentait aussi que, lorsque des personnes avaient du mal à s’engager dans le processus, elles pouvaient terminer la semaine intensive de TMF épuisées et, peut-être, découragées.

Je pense que pour certaines personnes, surtout si les choses sont vraiment compliquées, ou s’il est difficile de se mettre sur la même longueur d’onde, ou si leurs relations sont un peu tendues, je pense que parfois il est plus difficile de sentir cet espoir, et on peut sortir de la semaine dans la fatigue et l’épuisement.

Thème 2 : flexibilité

Les personnes interrogées ont souligné l’importance et les bienfaits de la flexibilité qu’offre la TMF, ainsi que certains écueils possibles. On sentait que la TMF-AM laissait le temps et l’espace de se concentrer à la fois, et de manière souple, sur les symptômes (par exemple, soutien concret aux repas, conseils pour gérer efficacement la détresse, soin de soi) et sur des questions plus larges (par exemple, relations, difficultés avec les pairs et dans la vie sociale, gestion des émotions). Selon l’une de ces personnes, « dans le contexte multifamilial, beaucoup de choses se passent en même temps, et c’est sans doute moins séquentiel [que la thérapie familiale simple] ». De même, on sentait que les jeunes et les parents pouvaient recevoir des contenus différents et avancer à des rythmes différents, grâce au temps accru et à la possibilité de se répartir en petits groupes pendant la TMF. Selon une autre personne, la TMF-AM permet « des cibles thérapeutiques différentes pour les parents et pour les jeunes, qui peuvent avancer à des rythmes différents ».

L’un des groupes de discussion a dit apprécier le fait que la TMF-AM repose sur des principes, et le modèle théorique plus large de la thérapie familiale centrée sur les troubles des conduites alimentaires qui la sous-tend. Ce groupe expliquait que cela l’aidait à réfléchir plus clairement, avec les familles, à ce qui marchait et à ce qui, peut-être, marchait moins bien, puis à se sentir autorisé à adapter les choses en fonction de sa formulation clinique.

Dans le modèle, il y a de la souplesse et de la latitude pour, vous savez, se demander constamment : est-ce que les choses sont bloquées, pourquoi le sont-elles, est-ce que c’est utile, est-ce que ce n’est pas utile, et puis travailler ça et en sortir.

Je pense que c’est un modèle tellement souple… Les principes restent les principes. Mais la manière dont on travaille selon ces principes à l’intérieur du modèle… si quelque chose ne vous plaisait pas et que vous pensiez que ce n’était fondamentalement pas juste, vous ne l’utiliseriez pas.

Les personnes interrogées disaient pouvoir adapter et modifier les contenus pour répondre au mieux aux besoins de chaque groupe. Elles évoquaient le caractère paradoxal de ce « monde qui s’arrête » pour se concentrer sur une seule chose, tout en laissant le temps d’élaborer lentement et en profondeur ce que les membres du groupe soulevaient. Dans le même ordre d’idées, cela permettait aussi à chaque personne et à chaque famille d’avoir des objectifs thérapeutiques différents et de voir des besoins différents satisfaits simultanément pendant la TMF-AM.

Pour certaines personnes, cette flexibilité était aussi décrite comme source d’incertitude. Ne pas toujours avoir une feuille de route claire pouvait parfois sembler peu contenant. Les journées de traitement plus longues et le nombre accru de personnes pouvaient créer une incertitude peu utile sur la meilleure manière de procéder et sur le sujet sur lequel se concentrer. Plusieurs personnes ont aussi décrit la difficulté de savoir comment répondre au mieux aux besoins de chacun dans le groupe quand plusieurs sujets étaient présentés comme importants. L’une d’elles a dit : « les choses sont dynamiques, elles sont fluides, parce qu’il y a tellement d’informations nouvelles qui arrivent des différentes familles ». La flexibilité et la latitude de modifier le programme pour mieux répondre aux besoins du groupe étaient néanmoins vues aussi comme une force :

L’autre aspect, c’est de devenir trop guidé par le manuel, et j’ai vu des thérapeutes [en thérapie familiale simple] devenir rigides et comme éteints, [ce qui] se reflète dans la famille… alors la personne thérapeute renforce une rigidité qui existe déjà de toute façon dans la famille, à cause de la dénutrition et de la rigidité qui accompagne la dénutrition.

Thème 3 : idées nouvelles et canaux d’apprentissage — changer en observant, en faisant et en étant ensemble

Les personnes interrogées ont aussi parlé de la manière dont la TMF-AM facilitait le changement en employant des méthodes nouvelles et créatives pour favoriser l’apprentissage, la prise de conscience et la compréhension. Au-delà de la parole, elles ont expliqué que la TMF-AM offre l’occasion d’apprendre et de changer en observant les autres et en s’y voyant comme dans un miroir, en essayant de nouveaux comportements « in vivo », et en vivant une expérience plus reliée, plus centrée sur la relation et plus incarnée.

Je pense que [la] créativité des différentes techniques est vraiment importante… il y a tellement de personnes dans le système familial, et chaque personne apprend différemment. Donc si on utilise plusieurs modalités, en fait on va aider l’apprentissage de tout le monde… les gens fonctionnent différemment et… ils ont des styles d’apprentissage différents.

Ça crée du changement, cette sorte de multiples couches de gens qui font, voient, entendent, parlent, observent, ce qui se passe dans tout le groupe.

Changer en observant

Observer les autres en TMF-AM était décrit comme une aide, pour les jeunes et les parents, à produire des idées nouvelles et à se comprendre, à comprendre leur famille et la maladie d’une manière nouvelle. Comme l’a dit une personne interrogée : « le simple fait d’observer ce qui se passe pour les autres familles va être un facteur puissant ». En observant chez d’autres des comportements liés à la maladie et des comportements tournés vers le rétablissement, les personnes pouvaient réfléchir à leurs propres difficultés du moment. Les équipes avaient remarqué qu’entendre une « vieille information » (une information déjà abordée en séance de thérapie familiale individuelle) de la bouche d’un parent ou d’un jeune d’une autre famille pouvait avoir, en TMF-AM, un effet bien plus fort que d’entendre la même information de la part d’un membre de l’équipe clinique.

Mais parfois, en thérapie multifamiliale, on peut la reconnaître [la solution nouvelle] davantage chez les autres… c’est apprendre de l’autre. C’est plus facile de le voir chez les autres que de le voir chez soi, n’est-ce pas ?

Les personnes interrogées ont expliqué que les membres du groupe pouvaient observer les autres et, soit reconnaître quelque chose de leur propre façon de faire, soit voir quelque chose à ne pas répéter.

Ça peut être un moment vraiment marquant. Quand ils [les parents] voient leur enfant à travers les yeux des autres et voient que leur enfant peut faire les choses autrement dans un autre cadre, avec d’autres personnes.

Changer en faisant

De même, dans tous les entretiens et groupes de discussion, il a été question de l’occasion singulière qu’offre la TMF-AM d’apprendre en faisant. Par exemple, une idée ou une nouvelle manière d’aborder une situation difficile pouvait être discutée le matin d’une journée de TMF-AM, puis essayée par les familles lors du repas ou de la pause suivante. Cela était particulièrement relevé autour des repas et du soutien apporté aux familles lors des différents repas de chaque journée de TMF. Une personne interrogée a fait remarquer qu’en TMF « on fait beaucoup plus autour de l’alimentation. In vivo, ici [en TMF], on a de multiples occasions [repas en famille] pour aider à soutenir le changement ». L’immédiateté de cette expérience était présentée comme un facteur clé du changement. En recevant un soutien accru et immédiat pour essayer de nouveaux comportements, les familles, pensait-on, renforçaient leur motivation et se sentaient plus capables de continuer à gérer les repas et la détresse à la maison.

[Il y a] quelque chose de l’ordre de croire, vous savez, croire parce qu’on est là, à voir d’autres familles capables d’affronter quelque chose… ce n’est pas seulement que la famille en est témoin… je pense que ça permet en fait aux gens de prendre plus de risques, parce qu’ils se sentent soutenus, alors ils peuvent davantage prendre des risques.

Changer en mentalisant

Dans le même ordre d’idées, observer les autres, voir d’autres personnes dans une situation semblable et essayer de nouveaux comportements était décrit comme une aide à mentaliser davantage (c’est-à-dire à être capable de réfléchir à ses propres états mentaux et à ceux des autres [29]). En prenant davantage conscience de leurs propres états mentaux et de ceux des autres, les personnes étaient, pensait-on, aidées par la TMF à envisager de nouvelles perspectives et à commencer à faire de petits changements.

On a l’impression que toutes les activités qui peuvent aider à adopter une autre perspective sont essentielles… Ces différentes occasions, tout au long de la semaine, de continuer, en quelque sorte, à essayer de voir les choses sous un autre angle, et je pense que l’effet cumulé de le faire plusieurs fois dans la semaine… et de voir d’autres personnes, vous savez, vous n’êtes peut-être pas dans le jeu de rôle au milieu du cercle quand vous le faites, mais, vous savez, les autres familles sont aussi témoins de cette inversion des rôles, et ça les fait réfléchir.

Changer par le lien

Au-delà du nouvel apprentissage par l’observation et par l’action, les personnes interrogées dans cette étude ont aussi souligné combien la dimension incarnée et relationnelle de la TMF-AM comptait pour produire le changement. Le fait que la TMF-AM repose sur des activités était décrit comme une aide, pour les jeunes et les familles, non seulement à « entendre » ce qui était nécessaire, mais à le « savoir » (ou à l’incarner). Une personne participante a décrit ainsi comment : « il y a cette sorte d’idée, en quelque sorte, d’espoir, et d’être avec d’autres personnes, il y a, il y a quelque chose de puissant là-dedans, je pense que ça peut mobiliser les gens ».

Ce processus passait en partie par des activités non verbales et davantage fondées sur l’action, mais il était surtout décrit comme se consolidant à travers les relations nouvelles et changeantes avec les autres membres du groupe. Les personnes interrogées pensaient que, grâce à cette dimension relationnelle, les familles se sentaient mieux contenues et, par suite, plus capables de mentaliser, de questionner les schémas de comportement actuels et de commencer à en développer d’autres.

Ils [les membres du groupe] se sentent compris par eux [les uns par les autres], et donc ils entendent plus clairement ce que les autres disent, mais ils remettent aussi en question des choses qui, autrement, seraient ignorées.

Thème 4 : contenance

Selon les personnes participantes, les trois thèmes précédents se combinaient pour contribuer à la contenance et à l’engagement des personnes, des familles et du groupe dans son ensemble. Elles ont décrit comment il s’ensuivait a) un sentiment de confiance et d’engagement et b) un espoir et une assurance nouveaux.

Le contexte de la thérapie multifamiliale ajoute une autre manière de contenir ce qui se passe, une sorte de… la contenance de l’angoisse n’est pas seulement quelque chose qu’apportent la personne thérapeute et l’équipe pluridisciplinaire, c’est aussi quelque chose que le groupe dans son ensemble engendre.

Confiance et engagement

Dans tous les entretiens, on sentait nettement que la TMF aidait les jeunes et les familles à faire davantage confiance à l’équipe pluridisciplinaire, ainsi qu’aux autres et à soi-même. Cela n’était pas immédiat et pouvait prendre plusieurs jours ; mais une fois installée, cette confiance était considérée comme un facteur très puissant et essentiel pour favoriser le changement.

J’ai le sentiment qu’il y a un moment où le groupe développe une confiance, et c’est dans les premiers jours, ce n’est pas le premier jour et ce n’est pas le deuxième. C’est souvent le troisième jour… il y a une sorte de, on a l’impression qu’on peut le sentir dans la pièce, quand on arrive au point où les familles ont confiance les unes dans les autres et dans l’équipe thérapeutique, et que ça mène quelque part.

Les personnes participantes ont expliqué que la TMF pouvait fonctionner comme une « base sûre ». Cela valait, pensaient-elles, pour tous les membres du groupe, équipes cliniques comprises. C’est à partir de cette base que l’on pouvait expérimenter et opérer de nouveaux changements vers le rétablissement.

La TMF a pour rôle d’offrir une base sûre, non seulement pour la famille mais pour la personne thérapeute. La personne thérapeute doit sentir qu’elle a une équipe quelque part qui va la soutenir, parler des choses avec elle, la couvrir, l’encourager.

Les personnes interrogées ont rapporté que des familles leur disent que parler à la famille « diplômée » leur fait penser : ensemble, on peut peut-être avoir davantage confiance dans le processus, parce que ce n’est pas seulement nous qui disons que ça marche. C’est quelqu’un qui est réellement passé par là, qui l’a trouvé utile et exigeant.

Un espoir et une assurance nouveaux

Un processus clé était aussi la capacité de la TMF à faire naître l’espoir. Les personnes interrogées ont expliqué comment les processus décrits plus haut se combinaient pour créer de l’assurance et un espoir nouveau dans la possibilité du rétablissement et d’un avenir sans la maladie. Cela commençait, pensait-on, dès le début de la TMF, lors de l’après-midi d’introduction, précisément quand les familles qui allaient commencer la TMF rencontraient la famille « diplômée ».

Elle [la TMF] fait tout simplement naître ce sentiment de possible, non ? Quand ils voient cette famille diplômée, [les familles] ont simplement imaginé que c’était possible — de se rétablir — rien que de voir une famille, un être-ensemble, la façon dont ils arrivaient à parler, cette sorte de bien-être…

Ce mouvement était ensuite décrit comme se poursuivant tout au long de la semaine de TMF, puis au-delà, dans le traitement. De la même manière que la confiance et l’engagement se développaient, l’assurance et l’espoir nouveau se développaient en parallèle :

Je pense qu’il y a une sorte de parcours, où les gens arrivent à la semaine intensive de 4 ou 5 jours [de TMF] en se tenant au mieux. Au milieu de la semaine, ils sont assez en détresse. On voit une sorte de creux d’énergie, et l’impression que la tâche est vraiment énorme. Et puis, à la fin de la semaine, je pense que l’espoir peut revenir et que le moral peut, peut remonter. Et je pense, je ne sais pas si c’est lié à des activités précises, c’est plutôt le fait de traverser ce processus au fil des semaines. Je pense qu’à la fin des 4 jours, souvent, les gens repartent vraiment d’un pas plus léger, avec le sentiment d’avoir des idées nouvelles et quelques compétences, d’être capables de travailler sur quelque chose, et peut-être d’avoir eu un petit succès ou d’avoir essayé quelques trucs, même s’il y a évidemment sans doute eu aussi des choses vraiment dures pendant cette semaine.

Cela était considéré comme assez spécifique à la TMF et difficile à atteindre en thérapie familiale simple. Les personnes interrogées l’attribuaient à la combinaison de tous les éléments évoqués et revenaient sans cesse à l’idée que le tout est plus grand que la somme de ses parties.

L’espoir est plus facile à faire naître et à retrouver en TMF qu’en thérapie familiale simple. Je pense que c’est peut-être ça, la différence de mécanisme de changement, parce qu’en général, on termine les premiers, disons, quatre ou cinq jours de TMF… [et] il y a en général de l’espoir à la fin de la TMF, et il est palpable.

Discussion

Cette étude avait pour objectif d’explorer la manière dont les équipes cliniques se représentent le changement chez les jeunes et les membres de leur famille pendant la TMF. Quatre thèmes, correspondant à des facteurs de changement perçus, ont été dégagés. Tous étaient liés et s’influençaient mutuellement. Les trois premiers (1. l’intensité, 2. la flexibilité et 3. les nouveaux canaux d’apprentissage) étaient décrits comme se combinant pour produire le quatrième (4. la contenance). C’est à partir de cette plateforme de contenance que le changement psychologique et comportemental était censé advenir. Ces processus semblent aussi compléter, et peut-être activer, les processus de changement perçus dans la thérapie familiale simple de l’anorexie mentale (cf. [6]).

Les résultats actuels concordent étroitement avec la théorie de la TMF, qui souligne que l’environnement singulier de « serre chaude », la dimension incarnée du traitement et l’apport du soutien entre pairs contribuent tous au changement [2, 7, 43-45]. Ils s’accordent aussi avec des résultats récents selon lesquels les familles qui arrivent en traitement avec une expérience moins positive du rôle d’aidant, telle qu’évaluée par les parents, obtiennent de meilleurs résultats en TMF qu’en thérapie familiale simple seule. Ces données suggèrent que le contexte de groupe de la TMF peut aider à soutenir les parents qui arrivent avec une charge d’aidant plus lourde.

Ils recoupent aussi étroitement, sans correspondance exacte, les données qualitatives récentes sur les processus de changement perçus du point de vue des jeunes et des parents ou des aidants qui ont suivi une TMF-AM [5, 7, 9], ainsi que les données combinant équipes cliniques et parents [50, 51]. Les trois groupes (jeunes, parents et équipes cliniques) décrivent l’importance de l’intensité, du lien avec les autres et des nouveaux apprentissages que permet la TMF. De légères différences apparaissent toutefois dans l’importance accordée aux « comparaisons » dont parlaient les jeunes et les parents. Proches du sous-thème « changer en observant » dégagé chez les équipes cliniques, les propos des jeunes et des parents portaient précisément non seulement sur le fait de remarquer les autres membres du groupe et de s’y intéresser, mais sur le fait de se comparer activement aux autres, de manière positive comme négative [5, 7, 9]. Assurément, les familles et les jeunes ont parlé de l’importance du sentiment d’être soutenu. L’importance de la contenance semble aussi étroitement liée aux notions de confiance épistémique (la mesure dans laquelle on fait confiance aux informations fournies par les autres et on est prêt à les prendre en compte [29]) et de contenance relationnelle au sein des familles [49], deux notions dont on a fait l’hypothèse qu’elles sont importantes pour que le changement advienne en thérapie familiale simple de l’anorexie mentale.

En outre, les équipes cliniques ont beaucoup plus parlé de flexibilité, de contenance et de sécurité que les jeunes ou les parents. La flexibilité tenait peu de place chez les jeunes et les parents, et la contenance n’était pas mentionnée. Cela peut tenir en partie à la théorie et au langage psychologiques, qui influencent la manière dont les équipes cliniques décrivent l’expérience, plutôt qu’à un manque de pertinence de la notion. Il se peut aussi que, faute de point de comparaison, il soit plus difficile pour les jeunes et pour les parents ou les aidants de se rendre compte que le traitement reçu est plus ou moins souple que d’autres.

Les résultats actuels recoupent aussi assez étroitement les données qualitatives récentes sur l’expérience que les jeunes et les parents ont des programmes de jour intensifs [19, 33]. Bien qu’il s’agisse de traitements très différents, de durées différentes, la ressemblance dans la manière dont les personnes soignées perçoivent ce qui, dans ces deux traitements intensifs, permet le changement est frappante. Les points les plus proches étaient l’importance du lien avec d’autres personnes qui ont vécu des expériences semblables, l’importance de recevoir un soutien à la fois pratique et émotionnel, les bienfaits d’essayer de nouveaux comportements avec du soutien avant de les pratiquer plus largement, et l’effet puissant du soutien d’une équipe clinique réactive et compétente.

Ces ressemblances donnent plus de poids à l’idée qu’offrir un soutien intensif, comprenant un soutien entre pairs et associant une orientation pratique et émotionnelle, a quelque chose d’important. Il faut maintenant une investigation empirique de ces thèmes pour tenter de quantifier leur effet, déterminer quels sont les éléments les plus essentiels du traitement, s’ils s’appliquent universellement à tout le monde, et s’ils interviennent en parallèle, en combinaison ou successivement. Un autre champ de recherche future sera de comprendre les processus de changement perçus dans des traitements moins intensifs (par exemple, les thérapies individuelles ou familiales simples) qui ne comportent pas ces éléments supplémentaires d’intensité et de soutien entre pairs.

Forces et limites

Une force de cette étude tient à la diversité des services où travaillaient les personnes participantes. Si l’échantillon était relativement petit, les personnes participantes venaient de six services spécialisés pour enfants et adolescents, ce qui aide à garantir une diversité de points de vue. Il s’agissait néanmoins surtout de personnes blanches, toutes en psychologie, en thérapie familiale ou en psychiatrie. Il serait bon de recueillir d’autres données auprès de spécialistes aux formations et aux parcours professionnels différents (par exemple, les soins infirmiers). Il serait aussi utile de recueillir des données auprès d’équipes cliniques plus diverses sur le plan personnel, puisque les personnes participantes et les membres de l’équipe signataire qui ont animé les groupes de discussion étaient majoritairement des femmes blanches. Autre force : la présente étude prolonge les résultats d’une étude semblable menée auprès de jeunes et de parents [5, 7, 9]. Disposer de plusieurs points de vue sur la manière dont le changement peut advenir enrichit la littérature et nuance notre compréhension des processus thérapeutiques de la TMF. Une figure qui réunit ces points de vue est présentée dans un article de synthèse récent sur la TMF [3]. Une limite importante est que ces données ne sont pas reliées à des données quantitatives ni à des résultats. Cela demande d’autres recherches. En outre, vu la ressemblance entre les facteurs dégagés dans la présente étude et ceux d’autres traitements intensifs, il sera important de mieux comprendre si certains sont propres à la TMF, ou si plusieurs formes de traitement intensif conduisent à des résultats semblables. Enfin, beaucoup de personnes sollicitées n’ont pas participé ou n’ont pas pu être jointes, ce qui introduit un biais possible dans l’échantillon.

Conclusion

La présente étude enrichit la littérature existante sur la TMF pour les troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. Elle confirme et prolonge les données déjà recueillies auprès de jeunes et de parents qui ont suivi une TMF, en suggérant que l’intensité, la flexibilité, des modes d’apprentissage supplémentaires et la contenance sont autant de facteurs clés qui favorisent le changement au sein du traitement.