Introdução

A recusa escolar, uma grande questão de saúde pública

A recusa escolar é hoje uma questão de saúde pública no mundo inteiro (1, 2). Ela aumentou nos últimos anos e responde por 5% das consultas de psiquiatria da pré-adolescência e da adolescência na França (3–5). Chamada primeiro de “fobia escolar” (6), a recusa escolar se distingue de outras formas de problemas de frequência escolar (PFE), como a evasão deliberada (“matar aula”), o afastamento escolar e a exclusão escolar. Na evasão deliberada, as razões e as motivações da falta são diferentes (recompensas positivas). Não há ansiedade, e a ausência muitas vezes é escondida dos pais. Os jovens não têm vontade de ir à escola. Por fim, a evasão deliberada, assim como a exclusão escolar, está mais frequentemente associada a transtornos de comportamento e ao transtorno opositivo-desafiador (2). A definição internacional consensual de recusa escolar proposta por Berg se apoia em quatro critérios, a saber (7). Quem está na escola reluta em ir ou se recusa a ir, com um sofrimento emocional que é pontual e indica aversão à frequência (por exemplo, medo excessivo, acessos de raiva, tristeza, sintomas físicos inexplicados) ou que é crônico e impede a frequência (por exemplo, afeto depressivo, problemas de sono), geralmente, mas não necessariamente, manifestado por faltas (por exemplo, atrasos, dias inteiros perdidos, semanas, meses ou anos perdidos seguidos). A pessoa não tenta esconder dos pais as faltas associadas (por exemplo, está em casa e os pais sabem disso), e, se antes as escondia, deixou de fazê-lo quando a ausência foi descoberta. Não há comportamento antissocial grave, além da resistência às tentativas dos pais de levá-la à escola. Por fim, os pais fizeram esforços razoáveis, atualmente ou em uma fase anterior da história do problema, para garantir a frequência escolar, e/ou expressam a intenção de que a criança frequente a escola em tempo integral. A existência de esforços parentais razoáveis é importante para avaliar a recusa escolar. Nem o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) nem a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) reconhecem a recusa escolar como diagnóstico, o que evidencia as questões sociais e educacionais em jogo.

O diagnóstico é feito com base em critérios clínicos e pode ser avaliado pela School Refusal Assessment Scale (SRAS), desenvolvida por (8). A recusa escolar pode ser dividida em diferentes subcategorias: recusa escolar associada à angústia de separação, recusa escolar associada à ansiedade (incluindo a ansiedade social), recusa escolar associada a uma fobia específica ligada à escola (provas, docentes), recusa escolar ligada à depressão (1). A recusa escolar atinge duas idades principais: a infância (primeiros anos do ensino fundamental) e a adolescência. A prevalência parece ser maior na adolescência do que na infância (1). Ela não varia segundo o sexo, o meio socioeconômico ou o nível intelectual. Metade das recusas escolares aparece na forma de queixas somáticas (dores de cabeça, dores abdominais, náuseas, distúrbios do sono) (1, 9).

A recusa escolar está associada a várias comorbidades. Metade das pessoas afetadas sofre de transtornos ansiosos e depressivos (10). As consequências de curto prazo são baixo desempenho escolar (31%), impacto nas relações com os pares (34%), conflitos familiares (43%), abandono escolar (25%), exclusão pelos pares, comportamentos de risco (adições) e tentativas de suicídio (11–14). De 30% a 50% desses jovens ainda apresentam transtornos psiquiátricos na idade adulta (ansiedade, depressão, transtornos de personalidade) (6, 15). Essas pessoas ficam mais tempo na casa dos pais, têm menos filhos, usam mais cuidados psiquiátricos e enfrentam mais fracassos profissionais (16). Por isso, alguns autores afirmam que a volta à escola é apenas um elemento prognóstico entre outros, em função da capacidade de adaptação geral (17).

A recusa escolar é, portanto, uma questão importante, e seu tratamento é prioritário. É necessária uma intervenção precoce, e o prognóstico depende de quanto tempo de escola a criança perde (1). O primeiro objetivo é a volta à escola. Conforme a gravidade da recusa escolar, os jovens podem receber atendimento ambulatorial, hospital-dia ou internação integral. O cuidado é multidisciplinar. Uma psicoterapia individual é sempre proposta; a terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou resultados positivos (18). A medicação é proposta quando necessário (ansiolítico ou antidepressivo) (6). Trabalhar com as famílias e com a escola também é essencial.

O envolvimento das famílias no tratamento da recusa escolar

Trabalhar com as famílias parece ser um elemento crucial na psiquiatria da infância e da adolescência (19). A recusa escolar tem um impacto grande nas famílias e pode aumentar a vulnerabilidade dos pais (20, 21). Além disso, o grau de engajamento do pessoal escolar com crianças em recusa escolar depende muito da atitude de seus pais (22). A primeira terapia familiar para a recusa escolar é descrita por (23, 24). Desde então, vários estudos avaliaram e confirmaram a eficácia de acrescentar o trabalho com a família às terapias (12). Em seu estudo qualitativo sobre a experiência do cuidado psiquiátrico na adolescência em casos de recusa escolar (25), Sibeoni et al. mostraram que as expectativas diferiam entre jovens e pais. Os jovens consideravam seu sofrimento a principal dificuldade — um sofrimento que pais, familiares e até as equipes de saúde podiam subestimar. A escola não era vista como a fonte do mal-estar, e sim como o lugar onde esse mal-estar podia se expressar. Os pais, ao contrário, se concentravam na volta da criança à escola, que continuava sendo a questão central: o cuidado psiquiátrico deveria resolver essa dificuldade. Os pais se preocupavam com o futuro escolar, com a repetência e com a rigidez do sistema escolar, mas também com o isolamento social, e viam o hospital como um meio de socialização. Os pais percebiam o mal-estar interior mais tarde, às vezes só depois de explicações profissionais. Além disso, atribuíam os progressos durante o tratamento (melhora dos transtornos psiquiátricos, mais autoconfiança e maturidade) mais ao desenvolvimento da adolescência do que ao cuidado psiquiátrico. As relações intrafamiliares e com os pares também eram destacadas, e os jovens podiam dizer que as mudanças nas relações familiares tinham sido benéficas. As expectativas de pais e jovens diferiam, portanto. De um lado, os jovens enfatizavam o cuidado com o mal-estar interior e a importância dada ao tempo; de outro, os pais se concentravam na volta à escola — sinônimo de cura — e na necessidade de encontrar soluções rápidas. Envolver as famílias no tratamento da recusa escolar parece, assim, um verdadeiro desafio. Acrescentar o trabalho com a família melhora os resultados terapêuticos, inclusive a longo prazo (especialmente na terapia comportamental e cognitiva) (12, 26–29). Carr mostrou que as terapias familiares melhoravam os sintomas (ansiedade e abandono escolar) em mais de dois terços das pessoas em recusa escolar, sendo assim mais eficazes do que a terapia individual (30, 31).

A terapia multifamiliar

A terapia multifamiliar (TMF) surgiu nos Estados Unidos nos anos 1960 (32). Baseada nas abordagens familiar e grupal, a TMF propõe a várias famílias que têm um membro afetado pela mesma doença — originalmente a esquizofrenia — que se ajudem mutuamente em uma “comunidade de cuidado (33, 34)”. Por meio da troca de ideias e experiências com outros parentes e com membros de outras famílias, as pessoas participantes podem comparar suas observações e aprender umas com as outras (34). As interações intra e interfamiliares são “intensificadas” (35) em um contexto de grupo em que pais e filhos participam de diferentes exercícios. Cada pessoa examina não só as próprias interações, mas também as das outras famílias e de seus membros. A criação de múltiplas perspectivas, muito mais difícil de reproduzir em sessões individuais, está associada à mudança (36). A TMF se difundiu amplamente nos últimos 30 anos e ganhou respaldo empírico, sem contraindicações claras (37). Hoje é usada na psiquiatria de adultos e na psiquiatria da infância e da adolescência (por exemplo, para TDAH, transtornos de aprendizagem e outros) (37–41). Está bem estabelecido que a TMF é tão eficaz quanto a terapia familiar, e menos onerosa, na anorexia nervosa. Ela também foi usada diante de problemas sociais, por exemplo com famílias de crianças vítimas de maus-tratos. Em 1977, Dawson e McHugh criaram a “Family School” no serviço do Hospital de Malborough. A “Family School” reúne várias crianças em risco de exclusão escolar, suas famílias e seus docentes, segundo os princípios da TMF (42, 43). Sua eficácia foi validada por Morris et al. (36), que constataram efeitos positivos no funcionamento social, emocional e comportamental da criança e da família. Esses efeitos duravam até 12 meses após o fim da terapia. A TMF parece, portanto, uma terapia interessante para a recusa escolar (36).

O presente estudo

Até onde sabemos, nenhum estudo internacional ou nacional avaliou a terapia multifamiliar na recusa escolar. Além disso, há poucos dados sobre o ponto de vista dos jovens e de seus pais a respeito de sua experiência com a recusa escolar e com a terapia familiar. O objetivo do estudo foi explorar a experiência de um tratamento da recusa escolar por TMF entre jovens e seus pais. Queríamos estudar as expectativas, as vivências, as melhoras, bem como as críticas e as expectativas não atendidas. Perguntávamo-nos se a TMF tinha efeito sobre a recusa escolar e, de modo mais amplo, sobre as pessoas e as interações intrafamiliares. Para isso, escolhemos um desenho qualitativo baseado na análise fenomenológica interpretativa. Os métodos qualitativos buscam, de fato, descrever e compreender em profundidade um fenômeno complexo. Eram uma ferramenta privilegiada para focar o ponto de vista de pacientes, inclusive jovens e famílias (25, 44).

Participantes e métodos

Procedimento

Desde 2019, o serviço para adolescentes do Hospital Cochin oferece um programa de TMF aos jovens que o serviço acompanha por recusa escolar e a suas famílias.

Esse programa de TMF tinha cinco sessões de 3 horas cada, uma por mês, reunindo de 5 a 7 famílias. Quatro terapeutas atuavam no programa, com formação em terapia familiar sistêmica (APRTF, Associação Parisiense de Pesquisa e Trabalho com Famílias) e em TMF com Asen (33).

O conteúdo do programa foi elaborado pela equipe de terapia multifamiliar, sob supervisão de Cook-Darzens (45) e de Asen, com base nas necessidades específicas das famílias de jovens em recusa escolar.

Esse programa de TMF tinha seis objetivos principais:

• melhorar as manifestações ansiosas para ajudar os jovens a voltar à escola,
• evitar o abandono escolar crônico,
• melhorar a comunicação entre os jovens e suas famílias,
• desenvolver as competências e os recursos das famílias,
• oferecer um espaço de troca para famílias que enfrentam o mesmo problema,
• e romper o sentimento de isolamento das famílias.

O conteúdo das cinco sessões era manualizado. Para cada sessão, eram especificados o objetivo e vários exercícios alternativos.

Descrição das sessões

Cada sessão começava com um compartilhamento do humor do dia de cada pessoa, e então começava a primeira parte da sessão. As atividades podiam ocorrer no grupo todo ou em subgrupos (de pais e mães, de mães, de pais ou de jovens). Podiam usar diferentes mediações, como fotos, desenhos, dramatizações, esculturas ou a fala. Ao final da atividade havia uma devolutiva, no grupo todo ou em subgrupos. Um intervalo marcava o fim da primeira parte. A segunda parte propunha outra atividade e terminava com uma devolutiva da sessão no grupo todo.

Cada sessão trabalhava um tema:

• 1ª sessão: encontro e criação da aliança de grupo (fotolinguagem, apresentação cruzada)
• 2ª sessão: externalização e informação sobre a recusa escolar (desenho do problema, intervenção especializada)
• 3ª sessão: motivações para a mudança (subgrupos, mapa da rede social)
• 4ª sessão: recursos familiares (apresentação cruzada, dramatizações)
• 5ª sessão: trabalho sobre a mudança, com foco no futuro e nos recursos da família (dramatização, escultura).

Realizamos um estudo de análise fenomenológica interpretativa (IPA) com os jovens e as famílias do primeiro grupo de TMF, que ocorreu de maio a agosto de 2019.

Normas éticas

Este estudo foi conduzido de acordo com as recomendações de um comitê de ética competente (comitê de ética do Inserm, IRB 20151300001072). O consentimento por escrito de pacientes e pais foi obtido antes da inclusão no estudo. Todas as entrevistas semiestruturadas foram gravadas em áudio digital e anonimizadas.

Amostragem e participantes

A amostragem foi exaustiva, já que todas as pessoas que participaram da primeira sessão aceitaram ser recrutadas. Os critérios de inclusão eram: família com jovem de 12 a 18 anos que apresentasse recusa escolar com ruptura escolar completa havia mais de 2 semanas e menos de 18 meses, acompanhamento no serviço para adolescentes por essa recusa escolar e residência na Île-de-France. O diagnóstico foi estabelecido em equipe segundo os critérios de Berg. Cada jovem tinha um diagnóstico segundo o DSM-5. Não havia deficiência intelectual nem transtorno do neurodesenvolvimento (transtornos autísticos, transtornos de aprendizagem, transtornos de comportamento). A escolarização ocorria em escola regular, com nível escolar médio.

Coleta de dados

Os dados vieram de entrevistas semiestruturadas que realizamos no serviço para adolescentes do Cochin. As famílias foram contatadas por e-mail ou telefone. Cada família foi entrevistada, com pais e jovens juntos. Cada entrevista durou de 60 a 90 minutos. Elas foram conduzidas por duas pessoas da equipe (AR, psiquiatra da adolescência, e CG, profissional de psicologia da adolescência) de setembro a novembro de 2019. Quem entrevistava adotava um estilo conversacional interativo e buscava explorar a experiência das pessoas participantes, suas impressões sobre o conteúdo das sessões e as atividades propostas, bem como as mudanças percebidas no sistema familiar e na recusa escolar (tabela 1). As entrevistas, anonimizadas, foram gravadas e transcritas palavra por palavra, incluindo as nuances expressivas de quem falava. A transcrição assim obtida foi então analisada.

Análise

Realizamos uma análise temática de conteúdo segundo os princípios da IPA (46). A IPA permite uma análise aprofundada da percepção subjetiva do sujeito e do sentido dado às experiências vividas. A IPA tem três fundamentos epistemológicos principais: fenomenológico — compreender como um fenômeno aparece na experiência consciente da pessoa —, hermenêutico — duplo processo em que “quem pesquisa tenta dar sentido às pessoas participantes que tentam dar sentido ao que lhes acontece” — e idiográfico — compreensão aprofundada de cada caso, a partir da perspectiva da pessoa e em seu contexto (46). Na prática, foram seguidas cinco etapas sucessivas (tabela 2) (47). Cada entrevista foi analisada em detalhe e, em seguida, foi feita uma análise transversal para elaborar e organizar os temas e subtemas finais. A análise dos dados foi feita de forma independente por duas pessoas (AR e AH, ambas da psiquiatria da adolescência), para que os temas identificados não refletissem a visão única de um só membro da equipe. A triangulação da análise, que garante a qualidade da codificação individual, ocorreu nas reuniões mensais do nosso grupo de pesquisa (AR, AH, LB, JS e MM, cinco profissionais de psiquiatria da adolescência).

Resultados

Amostra

O estudo incluiu 15 pessoas que participaram da primeira sessão: 6 jovens, 6 mães e 3 pais. Cinco dos 6 jovens eram meninas. Metade dos pais e mães vivia junto. Cada jovem tinha deixado completamente a escola havia pelo menos 5 meses. Cada jovem apresentava comorbidades psiquiátricas (transtornos ansiosos e depressivos) e recebia cuidados psiquiátricos. A tabela 3 resume suas características.

Os resultados revelam três temas principais:

1. Antes: da recusa escolar à TMF
2. A experiência vivida da TMF
3. Depois da TMF: efeitos e expectativas

A tabela 4 resume os temas e subtemas.

As citações relevantes das transcrições são apresentadas ao longo dos resultados; elas foram traduzidas para o inglês exclusivamente para este artigo.

Antes: da recusa escolar à TMF

As questões escolares são centrais

Nessas famílias, as questões de sucesso escolar e social pareciam centrais. As notas eram um elemento central, com forte pressão: pressão dos jovens, que deduziam sua inteligência do nível escolar, e pressão dos pais (Q1). O sucesso tinha de ser escolar, e o fracasso escolar era uma perda tanto para os pais quanto para os jovens (Q2). A ansiedade de desempenho era forte (Q3). Os jovens descreviam as expectativas dos pais como um peso difícil de carregar (Q4). A escola era vista em termos muito negativos: um cemitério (Q5), um freio e um obstáculo. Os jovens tinham medo e viviam um profundo mal-estar na escola (Q6). A escolaridade afetava o clima familiar, provocava mal-entendidos (Q7) e conflitos familiares (Q8).

Q1 Mãe 5: “Ela chegou toda contente com uma tarefa de matemática com nota C. Olhei a coluna do lado, a média da turma era B, e eu não valorizei isso.”

Q2 Pai 1: “Ela quer ter sucesso, e tem de sobra capacidade para isso. Seria uma pena se ela ficasse na beira da estrada”

Q3 Mãe 1: “Para ela, repetir de ano era uma vergonha, queria dizer que ela era burra”

Q4 Jovem 5: “Porque, de repente, os filhos teriam na cabeça as expectativas que os pais têm dos filhos, e isso pode colocar muita pressão.”

Q5 Pai 6: “No caminho da escola, tinha o cemitério [.]. Sim, no desenho, eles puseram o inferno.”

Q6 Jovem 3: “Eu tinha medo do colégio e tudo isso.”

Q7 Mãe 5: “A Jovem 5 acha que, por muito tempo, eu a pressionei, de forma real ou inconsciente, ou que eu quis compará-la com os outros.”

Q8 Jovem 3: “Digamos que normalmente era o meu pai que chegava com aqueles pés de elefante, que me fazia a pergunta que não devia fazer, e aí eu explodia na hora e terminava mal.”

As famílias vivem um sofrimento profundo e uma paralisia

A recusa escolar gerava violência, sofrimento, medo e desesperança (Q9). Produzia um profundo sentimento de impotência e de solidão, sem apoio e sem solução concreta. As famílias se descreviam como errantes e perdidas (Q10). Era uma luta diária (Q11). Essas famílias também viviam uma grande culpa, procurando que papel tinham tido no desenvolvimento da recusa escolar e o que tinham deixado passar (Q12). Mães se descreviam como mães não suficientemente boas. Alguns pais e mães nem sequer tinham contado aos próprios familiares (Q13).

Q9 Jovem 5: “Sim, a violência e até o ódio que a gente pode ter dentro de si, a frustração, algo que está realmente presente quando a gente não consegue ir à escola, quando não está bem [.] até os pais.”

Q10 Mãe 1: “Como pais, a gente fica perdido. Quer dizer, perdido, a gente tem de pesquisar, tem de encontrar […] nós, pais, temos de fazer tudo.”

Q11 “Pai 6: Aqui enfrentamos um sistema e nos defendemos.”

Q12 Mãe 5: “Eu me pergunto, eu procuro como essa situação aconteceu, quais são as causas, que parte, que papel eu posso ter tido”

Q13 Mãe 3: “Eu não tinha contado nada aos meus pais. Já fazia uns 2 ou 3 anos, e eu não tinha dito nada aos meus pais.”

A recusa escolar paralisava a vida cotidiana, e os jovens não tinham mais nenhuma referência temporal (Q14). As famílias ficavam atordoadas pelo medo e pelo choque. A doença se tornava onipotente e tirânica, trancando e aprisionando os jovens e suas famílias (Q15). A paralisia se enrijecia, nenhum movimento era mais possível. Agir ou falar podia piorar as coisas.

O sistema familiar estava paralisado, sem nenhuma emoção compartilhada (Q16). A família estava dividida por grandes diferenças entre a experiência dos pais e a dos jovens, especialmente entre pais tomados pela ansiedade e jovens que viviam a recusa escolar no dia a dia (Q17). Os pais não entendiam mais o comportamento dos filhos, quase com um sentimento de perda.

Por fim, nada mais acontecia, tudo estava congelado. Imaginar um futuro era impossível (Q18). Mais do que o futuro, a recusa escolar paralisava o desenvolvimento e despertava uma angústia de morte. Assim, o tema da morte aparecia ao longo das entrevistas, num vocabulário próximo do ato de execução ou em metáforas: túnel, afogamento (Q19).

Q14 Jovem 1: “Eu não tinha nenhum motivo para acordar, não tenho nada para fazer”

Q15 Mãe 1: “E aí eu não conseguia sair, porque, assim que eu saía por 5 minutos, ela me mandava mensagem: ‘Mamãe, mamãe, volta, volta, estou com pensamentos sombrios.’ Então largamos tudo. Agora está tudo bem, posso sair.”

Q16 Mãe 3: “E aí a gente tem de ficar calado. Quando estamos em reunião de família, não podemos nos expressar, dizer o que sentimos, porque temos de aguentar pelos outros. Mas é isso que é difícil, porque não dá para mostrar nada […]. E a gente constrói um muro.”

Q17 Jovem 3: “Os pais chegam com aqueles pés de elefante para dizer isso e enfiar tudo na nossa cabeça, isso acaba totalmente com a conversa […] não é que a gente não quisesse [.] era realmente algo que a gente não conseguia fazer.”

Mãe 2: “Agora eu entendo como minha filha funciona e por que estamos aqui.”

Jovem 3: “Tive a impressão de que a TMF era muito mais exigente para vocês, pais, do que para nós. Nós, da recusa escolar, já estamos dentro”

Q18 Jovem 5: “Me imaginar daqui a anos é algo que eu não consigo pensar.”

Q19 Pai 3: “É verdade que aquilo me revirava as entranhas […] se automutilavam.”

Mãe 3: “A gente estava no fundo do túnel em tudo, de modo geral.”

Mãe 1: “Enfim, a gente tira a cabeça para fora d’água […] não tem boia salva-vidas.”

Estigmatização e busca de identidade

As famílias viviam uma forte estigmatização social e escolar. A recusa escolar era desconhecida e não reconhecida, e assim gerava uma tripla exclusão. Exclusão pelos pares, colegas, pais, famílias (Q20). Exclusão e abandono pelo sistema escolar e de ensino (Q21). Exclusão pela sociedade e pelo Estado (Q22).

Q20 Jovem 1: “Com os outros colegas, muitas vezes temos medo de ser julgados, porque sabemos que é difícil para eles entender a diferença.”

Mãe 3: “Porque quando a gente diz ‘Não vá à escola’, algumas pessoas, que não vivem o que vivemos, dizem ‘ela é permissiva, eles aceitam tudo da filha!’.”

Jovem 3: “Tinha a Mãe 2, a família dela, eles não entendiam nada, não entendiam o que estava acontecendo, e ela ficava muito desnorteada por causa da filha. A Mãe 1 também.”

Q21 Pai 3: “Isso quer dizer que o colégio largou a gente. Para eles, é uma situação que eles recusam, algo que eles ignoram.”

Q22 Mãe 1: “Filhos como os nossos são incompreendidos pelo sistema e pela sociedade. Essas crianças são crianças que se metem em encrenca.”

Vivendo essa exclusão, as famílias pareciam buscar uma identidade que a escola lhes negava. Pareciam ambivalentes em relação à recusa escolar, mal a nomeando e usando termos como “problema”, “problemas”, “problemática”, “situação”, “particularidade” (Q23). Do mesmo modo, a depressão e o cuidado raramente eram nomeados, e as dificuldades eram minimizadas (Q24). Essa ambivalência aparecia nas expectativas em relação à TMF: para os jovens, estar com outros pares ou fazer os pais tomarem consciência; para os pais, encontrar soluções para os filhos (Q25). O cuidado não aparecia em suas expectativas.

A recusa escolar era um modo particular de ser, que precisava ser compreendido e apoiado. Um enigma cuja chave buscavam (Q26). O comportamento dos filhos chegava a se tornar uma singularidade de ordem superior. A recusa escolar comprovava, assim, essa identidade. Não eram os filhos que tinham um transtorno; era o sistema escolar que não reconhecia a singularidade e os talentos desses jovens nem se adaptava a eles (Q27). A recusa escolar lhes oferecia uma identidade de pertencimento (Q28).

No entanto, a volta à escola continuava sendo um ideal a alcançar, identificando a inteligência e a normalidade adolescente e respondendo assim a uma norma social, como ilustra a metáfora da estrada presente ao longo da pesquisa (Q29).

Q23 “Quando você diz ‘o problema’, é?

Mãe 4: A recusa ansiosa da Jovem 4.”

Q24 Mãe 2: “É uma doença entre aspas”

Q25 Pai 6: “A primeira coisa, fizemos isso pelo Jovem 6 […] para melhorar, enfim, uma ferramenta, para estarmos mais bem equipados, tanto para entender a origem dos problemas quanto para corrigi-los”

Jovem 6: “Conhecer outras pessoas”

Q26 Mãe 4: “É uma compreensão melhor desse funcionamento […] a Jovem 4 fica sobrecarregada com isso.”

Q27 Mãe 5 “[…] combinado com uma sofróloga, especializada em orientação para crianças com particularidades, dislexia e outros ‘dis’, TDAH, etc. […] buscamos outras possibilidades, já que precisamos sair da caixinha.”

Q28 Jovem 1: “A fobia escolar é muito específica [.] tem muitos outros que são diferentes como nós.”

Q29 Jovem 1: “Bom, eu sei para onde estou indo. Agora tenho um objetivo específico.”

A ansiedade ligada à escola continua avassaladora

A escolaridade era avassaladora. Nada existia fora da escola; as famílias só falavam da escola e não conseguiam abordar outros assuntos. Mesmo quando lhes pediam notícias pessoais, respondiam com a escolaridade (Q30).

Q30 “E como vocês estão em casa?”

Mãe 4: “Hã, tudo bem. Bom, foi um pouco complicado com o CNED (Centro Nacional de Ensino a Distância), isso me deixou um pouco sobrecarregada … acho que isso ainda nos estressa, nos cansou e nos estressou também [.] enfim, as coisas estão andando.”

Nada mais podia ser pensado. As emoções dolorosas eram evitadas e não podiam ser compartilhadas nem mostradas em família (Q31). Essas famílias tinham dificuldade de identificar as próprias emoções e de nomeá-las (Q32). A introspecção era difícil, e algumas famílias preferiam se esconder atrás da ciência e da teoria a viver emoções (Q33). Elas se comoviam com a emoção expressa por outras pessoas, mas não com a sua (Q34). Os pais descreviam sua inibição e a forma como evitavam situações de fala vividas como perigosas. Por esses aspectos, a TMF assustava no início (Q35).

Q31 Mãe 6: “Não estou dizendo que é bom, mas é assim. Considero que não tenho de deixar sair [minhas emoções].”

Q32 Pai 3: “Tive muitas emoções, que eu tentava não mostrar […]. É a emoção de alguém que assiste a outras cenas, eu fiquei constrangido.”

Q33 Pai 6: “Então [.] cientificizar um problema que, no início, é muito emocional.”

Q34 Mãe 3: “Acho isso difícil emocionalmente porque tinha pais…. Sobretudo em relação aos pais e até aos filhos.”

Q35 Mãe 1: “No começo, eu não queria muito ir, não queria mostrar minha vida e não gosto de falar disso”

Os jovens pareciam ter grande dificuldade quando lhes pediam para pensar, como se fosse melhor não correr nenhum risco de pensar ou agir, por medo de errar. Uma primeira paralisação do pensamento os marcava assim que lhes faziam uma pergunta (Q36). A produção de linguagem era difícil, até ausente. As respostas eram sobretudo frases como “Não sei.” As emoções também eram difíceis, seja o acesso a elas, sua identificação ou sua nomeação (Q37). Nesses jovens se notava também um medo excessivo do julgamento alheio e uma paralisia causada pela ansiedade social. Faltava autoconfiança, e havia medo de fazer algo errado. O desconhecido, especialmente as mudanças, assustava (Q38). Daí a necessidade de segurança e de referências.

Q35 “Vocês mantiveram relações depois do grupo?

Jovem 6: Não entendo a pergunta.”

Q36 Jovem 3: “Quando a gente diz: ‘As coisas não estão indo bem’ ou ‘estou cansada’, temos de desenvolver, dizer por quê. Eu travo”

“O que você sentia?”

Jovem 3: “Não faço ideia […]. Era bem neutro.”

Q37 “Do que você tinha medo, você sabe?”

Jovem 4: “Só do fato de ser novo e de eu não conhecer.”

Essas famílias vivem uma forte angústia de separação

Notamos em várias ocasiões uma ausência de diferenciação entre mãe e filha. Essa falta de diferenciação se infiltrava até na fala, em que as mães intervinham, acrescentavam, completavam e pensavam pelos filhos (Q39). As mães também pareciam ambivalentes quanto à autonomia dos filhos, querendo ao mesmo tempo que ganhassem autonomia e achando difícil deixá-los ganhá-la (Q40). Os jovens delegavam seus pensamentos e suas palavras à mãe (Q41). Essa relação fusional mãe-filha parecia ideal e idealizada (Q42). Não parecia haver nenhum problema aparente na comunicação mãe-filha, e o transtorno as tinha aproximado e fortalecido os laços familiares (Q43).

O conflito era difícil, se não impossível. Pensar diferente podia significar rejeição e exclusão (Q44). A identidade só existe pela fusão — fusão com os outros, os pares, os pais, o adulto de referência (Q45). Podíamos ver isso no uso do pronome “nós” em vez de “eu”.

A separação da equipe terapêutica foi difícil no fim da sessão, e os pais expressaram o sentimento de serem “largados” (Q46). No entanto, as relações entre as pessoas participantes não duraram depois do fim da TMF, como se esse bando idealizado não pudesse existir fora do espaço terapêutico (Q47).

Q39 Mãe 1: “Ela também vive grudada na mamãe.”

Q40 Mãe 1: “Ali, ainda é a menininha, meu bebezinho, mas não […]. Dizendo a mim mesma: pois é, não, eles não pensam como nós.”

Q41 Jovem 2: “Não é a mim que vocês devem perguntar, eu não saberia de jeito nenhum explicar, é por isso que, quando minha mãe diz as coisas, eu digo que é tudo igual, porque é exatamente o que estou pensando, então pronto.”

Q42 Jovem 5: “Sim! Só que eu notei mais uma vez, nessas sessões, que a gente continuava muito próxima e muito fusional, e tudo o que vem junto […]. E, além disso, recebi muitos comentários sobre isso, tipo: ‘Deve ser bom demais ser assim tão próxima da sua mãe, você tem muita sorte.’ Achei legal!”

Q43 Mãe 2: “A gente conversa muito com a Jovem 2 [.] o fato de ela estar vivendo isso nos aproximou muito, e a gente se comunica muito.”

Q44 Jovem 1: “Eu, no começo, estava bem. Depois ficou complicado com o Jovem 6 e a Jovem 4, porque teve umas confusões e tudo. Então aquilo me deixou meio de saco cheio.”

Q45 Mãe 1: “Ah, sim, a psicóloga dela, sim.”

Jovem 1: “Meu modelo de mulher. Desculpa, mãe!”

Jovem 1: “Meu segundo modelo feminino.”

Q46 Pai 3: “Na última sessão, acho que todo mundo teria gostado, não de ter outras sessões, mas pelo menos de ter a possibilidade de continuar a ser orientado por vocês de vez em quando. Porque todo mundo parecia sentir que agora estávamos largados.”

Q47 Mãe 6: “Até agora, não fizemos nada. Talvez alguém precise dar o impulso.”

A experiência vivida da TMF

Descrição do dispositivo de TMF pelas pessoas participantes

Viver a diversidade de gerações com segurança

As famílias eram muito sensíveis ao fato de a TMF misturar duas gerações. Valorizavam que pontos de vista diferentes pudessem ser expressos, com confrontos, desacordos e debates (Q1). Essa diversidade permitia uma horizontalização das relações e dava voz aos jovens (Q1). Os jovens se tornavam, assim, especialistas no próprio transtorno, o que modificava a dinâmica familiar habitual. Os pais viam os filhos de outra perspectiva, “em condições reais”, com outros jovens (Q2). A TMF trazia também uma diversidade de papéis com os subgrupos — subgrupo de jovens, subgrupo de mães e subgrupo de pais —, o que favorecia uma coesão maior, permitia expressões diferentes e o compartilhamento de recursos diversos. A diversidade também se expressava em famílias que estavam em estágios diferentes da recusa escolar e da reflexão (Q3).

Q1 Jovem 1: “Isso também cria debates. Ver que às vezes temos tanta voz quanto os adultos. Isso nos deu confiança, enquanto às vezes é justamente o que nos criticam no colégio, esse tipo de coisa. Ali, faz bem estar no mesmo nível.”

Q2 Mãe 5: “Mas, no fim, nunca tínhamos vivido uma situação assim, estar em grupo, em que se fala de um tema. Eu também descobri minha filha.”

Q3 Mãe 6: “A gente era meio novato no assunto, enquanto tinha gente que já tinha pensado muito mais nisso.”

Envolver-se nas atividades

Jovens e pais destacaram cinco atividades: o desenho do problema, a escultura, a fotolinguagem, a dramatização e a imaginação do futuro com máscaras e acessórios. Essas mediações expressavam o que a fala não conseguia dizer. Coisas sérias e emoções eram compartilhadas por meio de uma linguagem imaginária e simbólica (Q4). Essas atividades faziam pensar e se questionar, mas de modo indireto e lúdico (Q5). Esses exercícios precisavam ser feitos tanto pelos pais quanto pelos jovens, para comparar perspectivas diferentes. Os exercícios colocavam pais e jovens em pé de igualdade (Q6). Os pais percebiam a experiência dos filhos tanto pelas atividades quanto pelas explicações que os jovens davam delas. Isso impressionava muito adultos e jovens, cuja fala se via fortalecida, legitimada e mostrada. Seu sofrimento, sua experiência não era mais apenas ouvida, mas vista, e ainda por cima pelos pais (Q7). Por esse olhar, ela se tornava real. Em contraste, algumas atividades não foram nomeadas de jeito nenhum, como a do brasão, que trabalhava os recursos familiares, e a da mochila, que trabalhava as questões de separação.

Q4 Jovem 5: “Com as atividades, a gente pode realmente expressar coisas de outro jeito que não com palavras. Justamente, fazer aparecer coisas que vêm da nossa imaginação e tudo isso, é algo que faz aparecer muito mais as emoções verdadeiras.”

Q5 Jovem 4: “Eu diria que a gente não tem de pensar muito. No fim, fazia pensar, mas não demais, e mesmo assim era um momento agradável.”

Q6 Pai 6: “O momento em que, simbolicamente, o problema foi desenhado pelos pais de um lado e pelos filhos do outro [.] os dois lados da mesma moeda, isso realmente evidenciou a visão diferente de um mesmo problema.”

Q7 Jovem 1: “Fez bem mostrar aos pais, pôr em palavras nossos medos.”

Pertencer a um grupo

O grupo foi apontado por todas as pessoas participantes como um elemento central e de apoio: grupo de TMF, grupo de pais, grupo de jovens e subgrupos (Q8). Relações voltavam a se formar. Por sua sustentação acolhedora, sua matriz materna, o grupo possibilitava a fala, a liberação e a circulação das emoções (Q9). Os jovens se expressavam com uma só voz, quase com um só corpo; sua voz se tornava legítima e poderosa, ouvida pelos pais (Q10).

O grupo era uma entidade cujos membros viviam as mesmas coisas, pertencendo a uma coletividade única e fusional (Q11). Para alguns jovens, era o primeiro encontro com outros jovens em recusa escolar. O grupo precisava ser preservado fossem quais fossem as dificuldades, numa ilusão grupal. A violência ou os conflitos familiares não tinham lugar ali. Quem não compartilhasse esse pensamento único acabava excluído do grupo (Q12).

Q8 Pai 2: “Acho que é isso que torna essa coisa tão forte, o fato de haver um grupo.”

Q9 Mãe 6: “Talvez estar em grupo também, talvez haja coisas que a gente diz de outro jeito. Acho que a gente não sente o mesmo quando está com várias pessoas e quando está só. Acho que é uma boa maneira de pôr certas coisas para fora.”

Q10 Mãe 2: “O que realmente me impressionou foi o acordo total deles, eles tinham a mesma vivência, os mesmos sentimentos, e isso realmente me impressionou…. porque eles não se conheciam, nunca tinham se visto, e quando apresentavam a atividade deles, estavam sempre de acordo, unânimes, e isso realmente me impressionou.”

Q11 Jovem 1: “É, a gente formou uma só unidade em uma hora, sendo que antes a gente não se conhecia, e era o quadrado perfeito.”

Q12 Jovem 1: “É só que as afinidades se formaram no começo e depois só pioraram. Aí a gente simplesmente não era compatível […], ela não voltou a me procurar.”

A equipe terapêutica como figura de segurança

A equipe terapêutica se envolvia profundamente. A forma como estabelecia o enquadre tranquilizava (Q13). Graças à sua sustentação e ao seu acolhimento, as emoções podiam se liberar. Ao contrário de outras terapias, em que quem conduz a terapia dirige mais, a equipe se colocava em segundo plano para que as pessoas participantes se tornassem coterapeutas (Q14). Uma mãe disse que, se a equipe tivesse intervindo demais, ela teria se sentido paralisada (Q15). Ao contrário, metade dos pais e mães achou que a equipe intervinha pouco. Esses pais e mães pareciam buscar tranquilização, segurança, confiança e renarcisização de seu funcionamento parental ou familiar. Isso ecoava uma regressão parental em relação à equipe. Para esses pais e mães, a equipe terapêutica tinha as soluções, detinha o saber e conhecia a conduta adequada que os pais deveriam ter (Q17).

Q13 Mãe 5: “Achei que vocês conseguiram criar um clima, para que as pessoas se sentissem confiantes, e que isso permitisse […]. Como um enquadre seguro.”

Q14 Jovem 3: “No fim, isso nos guia para soluções, o que nos leva a pensar um pouco por conta própria. Mesmo assim, é muito interessante para nós conduzir um pouco a sessão nós mesmos, ainda sendo orientados para não ir para qualquer lado.”

Q15 Mãe 3: “Eu, se me permite acrescentar, se vocês tivessem tomado a palavra, eu pessoalmente teria parado de falar, porque nos sentiríamos julgados, analisados.”

Q16 Pai 3: “Aliás, se tenho uma crítica a fazer, acho que vocês não fizeram muitas intervenções.”

Q17 Mãe 6: “Quando vocês disseram: ‘estamos filmando’, eu pensei: nossa, eles devem ter analisado coisas, viram: ali ele se mexeu, ali ele fez alguma coisa. Eu não sei analisar.”

Uma viagem profundamente emocional

Catarse emocional

As pessoas participantes descreveram uma catarse emocional: sentimentos contidos que finalmente puderam se liberar no grupo, porque o grupo os acolhia e recebia (Q18). Essas emoções circulavam nos dois sentidos, cada pessoa sendo ao mesmo tempo depositária e receptáculo (Q19). O trabalho terapêutico se tornava possível (Q20). Elas descreveram uma gama de emoções e voltaram assim a sentir emoções (Q21). Mesmo que falar dessas emoções e senti-las fosse doloroso, explicaram que era necessário. Daí um alívio, e até um orgulho (Q22). A intimidade era exposta (Q23).

Q18 Mãe 3: “[…] e te dão a oportunidade de abrir as comportas, essa foi a minha questão. Ali você está num grupo em que cada um tem direito de se expressar. Então, automaticamente, as barreiras que você ergue para aguentar caem.”

Q19 Mãe 3: “Então havia muitas emoções, muitas vezes era um pai ou uma mãe e, em outra sessão, outro. Ia girando.”

Q20 Pai 6: “Mais uma vez, o tempo de grupo é terapêutico, emocional, funciona.”

Q21 Jovem 5: “Passamos por todas as emoções, eu diria, entre nós.”

Q22 Pai 3: “Eu estava sofrendo e ainda estou. É verdade que aquilo me pegou nas entranhas. Mas senti que era necessário.”

Q23 “Mãe 2: “a gente se desnuda diante de pessoas que não conhece.”

Conexão com o grupo

Formou-se uma conexão profunda entre as pessoas participantes, fortemente ligadas pela experiência das dificuldades (Q24). Algumas histórias pessoais ressoavam fortemente entre pais e jovens (Q25). Além disso, algumas pessoas usaram a palavra espelho: o espelho como reflexo que permitia se questionar, e o espelho como meio multiplicador que fortalecia o trabalho terapêutico (Q26).

Q24 Mãe 2: “Em relação ao que outros podem viver, sentir a experiência deles [.]. Tive ressonância com algumas pessoas.”

Q25 Mãe 1: “Meu problema era o desenraizamento […] era a experiência da Ado 5, que também me abala um pouco [.] ser assim, cortado das próprias raízes, das próprias origens.”

Q26 Pai 3: “Porque há um efeito espelho, quer dizer, vemos outros pais fazendo o papel de adolescentes, vemos adolescentes fazendo o papel de pais, e aí entendemos melhor as coisas.”

Q26 Mãe 5: “Eu diria que tem um efeito espelho, multiplica. Em vez de ver só você no espelho […]. Então é muito mais força.”

Tomada de consciência

Os pais descreveram uma verdadeira tomada de consciência da experiência dos filhos (Q27). Foi uma revelação da autonomia, da maturidade e da lucidez dos jovens (Q28). Alguns pais e mães chegaram a falar de espanto. Essa tomada de consciência aparecia em certos termos usados, como “impressionado”, “marcado”, “questionado”, “contundente”.

Q27 Mãe 4: “Esse estresse, esse olhar é tão profundo, eu não tinha entendido o suficiente antes, esse medo de errar, o olhar dos outros, é tão forte. Entendi isso muito melhor com o grupo multifamiliar. Eu não tinha percebido.”

Q28 Mãe 4: “Foi realmente interessante e com uma clareza, uma clareza… Sim, acho que estávamos todos travados, pelo menos os pais, acho que nós éramos muito mais confusos, enquanto eles eram muito claros, precisos, sabiam aonde estavam indo, eles realmente têm consciência do que estão vivendo e sabem pôr em palavras.”

Depois da TMF: efeitos e expectativas não atendidas

Famílias fortalecidas

A TMF foi uma terapia extremamente investida pelas pessoas participantes (Q1). Aliviou em parte pais e jovens da culpa (Q2). Ofereceu outras formas de agir e outras soluções (Q3). A recusa escolar passou a ser mais bem compreendida. A volta à escola deixou de ser um objetivo para alguns pais e mães (Q4). A comunicação intrafamiliar melhorou (Q5). As famílias compreenderam que parte da solução estava dentro do sistema familiar (Q6).

Q1 Pai 3: “Eu não achava que a TMF ia me oferecer tanto.”

Q2 Mãe 5: “Sim, eu também me disse que tinha uma parte de culpa que eu podia deixar.”

Q3 Mãe 3: “A gente ouve outras formas de agir, e pensa: bom, talvez eu tente, talvez melhore as coisas, ajude um pouco mais. No fim, encontramos outras soluções.”

Q4 Pai 3: “A volta à escola? Eu tinha isso antes, agora entendo que não é necessariamente .”

Mãe 3: “Aceitamos a situação. Até dissemos à Jovem 3: ‘Talvez não valha a pena ir à escola se isso te deixa estressada’”

Q5 Pai 3: “A gente se questiona. Escuto mais minha filha, tento escutar um pouco mais os outros, vejo que ela tem menos dificuldade de falar, até conosco.”

Jovem 3: “Também permitiu mais comunicação.”

Q6 Mãe 4: “Não sei, não é individual, não é um caso, um caso isolado. Acho interessante em si ver outras famílias. Para mim, é uma estrutura. Se eu me mexo, as coisas também vão mudar com a Jovem 4, ou o contrário. De qualquer forma, não somos indivíduos isolados, tudo está ligado.”

Jovens mais libertos

A TMF trouxe aos jovens uma libertação e um alívio (Q7). Os jovens viveram na TMF uma certa autenticidade nas relações, graças à ausência de julgamento dos pares, e tiveram assim uma relação tranquila com os pares (Q8). A autoconfiança cresceu (Q9).

Q7 Jovem 5: “Isso me permitiu abrir portas, ficar menos travada na recusa escolar ou até na ansiedade, coisas assim.”

Q8 Jovem 5: “Eu me sentia à vontade, não incompreendida. Tinha menos esse sentimento de querer ser superior aos outros […]. Eu me sentia no meu lugar […].”

Q9 Jovem 1: “Você vai para um grupo onde vai ter um monte de gente como você. Aí isso nos deu confiança, somos capazes de fazer.”

Romper o tabu da recusa escolar: aceitar, falar sobre isso

A recusa escolar foi finalmente aceita e contada aos outros (Q10). As pessoas participantes puderam falar livremente sobre ela. A TMF lhes trouxe respostas (Q11). Elas reconheceram a recusa escolar (Q12)

Q10 Mãe 3: “Eu não tinha contado aos meus pais. Ali, eu me disse: agora você vai contar, e depois a gente vê.”

Q11 Jovem 5: “Acho que isso me ajudou em muitas perguntas que eu me fazia”

Q12 Mãe 2: “Ela vai conseguir contar até para pessoas que ela não conhece.”

As relações com os outros: socialização, comunicação, diferenças

As pessoas participantes se sentiam menos sozinhas (Q13). A ausência de julgamento e a empatia eram dois elementos centrais (Q14). A TMF permitiu fazer novos contatos e enfrentar outras perspectivas com segurança. A comunidade e sua pluralidade de perspectivas se ajudavam mutuamente (Q15). Assim, cada pessoa se tornava coterapeuta. Além disso, ver as reações dos outros levou algumas pessoas a questionar o próprio comportamento e a mudá-lo depois (Q16).

Q13 Mãe 5: “Isso já permitiu ver que não estávamos sozinhos. É reconfortante saber que não estamos sozinhos diante das coisas.”

Q14 Mãe 3: “Não ser julgado. Isso também é importante, ninguém julga o outro.”

Q15 Pai 1: “Estamos todos juntos com o nosso próprio problema, ajudando uns aos outros a encontrar uma solução juntos.”

Q16 Pai 3: “É o fenômeno do espelho, eu pensei: olha, o cara não tem uma boa atitude. E depois entendi que eu fazia a mesma coisa.”

Expectativas não atendidas

Os pais não viram resultados sobre a recusa escolar (Q17). Esperavam soluções mais práticas. Algumas famílias teriam gostado de devolutivas da equipe terapêutica, e chegaram a fazer disso um dos objetivos da TMF; sentiram falta de devolutivas e de intervenções (Q17).

Q17 Mãe 5: “Não vi muitos efeitos em ‘Evitar o abandono escolar crônico’ e ‘Melhorar as manifestações ansiosas’.”

Q18 Mãe 6: “Achei que faltaram devolutivas.”

Discussão

O objetivo deste estudo foi explorar a experiência que jovens e seus pais têm da TMF na recusa escolar. Queríamos explorar o ponto de vista dos jovens e de seus pais, as melhoras relevantes e as expectativas não atendidas. Exploramos as mudanças relatadas nas pessoas e nas interações intrafamiliares. Também investigamos se o que a teoria da TMF descreve aparecia nas experiências relatadas pelas famílias, e se isso era relevante para o tratamento da recusa escolar.

As famílias viveram a TMF como uma terapia entre a terapia familiar e a terapia de grupo

Nossos resultados sugerem que a TMF oferece às famílias um ambiente tranquilizador, vínculos de grupo, fortalecimento e perspectivas variadas. Isso ecoa vários aspectos da terapia familiar sistêmica.

Na terapia familiar, um dos objetivos-chave é “se afiliar” ao sistema para poder trabalhar com seus membros. Para isso, é preciso compreender e respeitar as regras e a organização do sistema familiar (48). Em nossos resultados, a equipe terapêutica se afiliou ao sistema multifamiliar ao compreender as regras implícitas do grupo e de seus subsistemas familiares — incluindo o medo do confronto direto, seja com a psiquiatria, com outras pessoas ou com as próprias emoções. Além disso, cada pessoa participante se afiliava às demais, reforçando assim o processo de afiliação.

Além disso, nossos resultados sugerem que fenômenos de ressonância ocorreram e foram particularmente fortes entre as pessoas participantes, que assim se tornaram coterapeutas. Segundo a noção de ressonância, em um sistema, a experiência de um membro — diante de uma emoção ou de um acontecimento compartilhado ou expresso nele — tem uma função para o sistema (49). Os fenômenos de ressonância fazem parte da terapia familiar.

Além disso, a TMF parece usar a competência familiar como ferramenta terapêutica. A competência familiar é um conceito desenvolvido por G. Ausloos, segundo o qual as famílias já têm as soluções para seus problemas, mas ainda não sabem disso. A terapia apenas guia as famílias para que as encontrem (50). Em nosso estudo, as pessoas participantes valorizaram não só a competência de sua própria unidade familiar, mas também a das outras famílias. O grupo aparecia como uma família ampliada, em que cada unidade familiar era capaz de oferecer soluções. Além disso, segundo G. Ausloos, as famílias se tornam agentes da própria mudança. Elas são incluídas no processo terapêutico e aliviadas da culpa. Em nossos resultados, as pessoas participantes descreveram esses dois aspectos específicos.

Por fim, em algumas famílias, a comunicação chegou a um impasse: as mesmas interações se repetem sem parar, num jogo sem fim. Cada solução aparente fracassa em produzir uma mudança real, “fazendo mais do mesmo” (51, 52). A terapia familiar, por meio de quem a conduz, traz novas perspectivas (53). Nossos resultados sugerem que houve metacomunicação em nosso estudo. Cada família trazia outra perspectiva e se tornava assim coterapeuta. Essa mudança de perspectivas e de papéis é descrita por E. Asen como um “efeito estufa”: as pessoas participantes estão “em movimento perpétuo” dentro de sua família e do grupo de TMF, tendo de adotar uma multiplicidade de papéis e perspectivas (34).

As famílias incluídas no estudo também destacaram vários aspectos da terapia de grupo, como as atividades, a experiência do grupo como lugar de pertencimento e enquadre de segurança e, por fim, as reações em espelho.

Mediações como atividades, desenhos, dramatizações e esculturas permitem aos jovens reencontrar os próprios pensamentos passando pela imaginação (54). De fato, enquanto a folha em branco paralisa, a mediação liberta. Em nosso estudo, a imaginação — tão crucial no processo de transformação que ocorre na adolescência — estava paralisada pela recusa escolar e foi especialmente liberada pelas atividades (55, 56). Além disso, por meio das atividades, os jovens ficavam no mesmo nível dos pais, nesse processo de horizontalização permitido pela TMF. Ao usar sua linguagem e seu código de expressão, a TMF permitiu sua integração e seu envolvimento no processo terapêutico. Sua palavra passou a ser ouvida. Esses jovens se tornaram terapeutas, especialistas na própria doença, e tiveram seu valor reconhecido. Embora a recusa escolar e a ansiedade os mantivessem num impasse no cotidiano e na família, esses jovens passaram a participar ativamente da própria mudança. Reapropriaram-se do próprio pensamento diante dos pais, cuja surpresa diante da lucidez das palavras dos filhos foi unânime. A TMF permitiu, assim, uma autonomização progressiva do pensamento e uma diferenciação em relação aos pais.

Além disso, o grupo oferecia aos jovens um novo apoio identitário, transitório (57). O sentimento de pertencer a esse “quadrado perfeito” lhes permitia enfrentar angústias de fragmentação e de perda de identidade. O grupo era a base de uma neoidentidade, uma “prótese” que ajudava a sustentar um sentimento fragilizado da própria identidade pessoal (58). A percepção compartilhada da escolaridade ou da recusa escolar dava apoio para enfrentar as diferenças. Os jovens podiam abandonar certas atitudes defensivas (59). Como destacou a Jovem 5, a TMF se tornou um lugar onde ela podia ser mais autêntica sem tentar ser superior. Os jovens puderam refazer a experiência da comunidade e das interações com os pares. A ansiedade social, o medo do julgamento e a experiência da exclusão puderam ficar de lado.

Além disso, o dispositivo grupal, com seu enquadre e sua empatia, continha as emoções e as angústias (60, 61). O holding também era assegurado pela equipe terapêutica e por seu posicionamento particular na terapia de grupo. De fato, a equipe não ocupava o papel clássico de direção e adotava uma postura de observação benevolente que garantia uma função de cuidado — como “copilotos” —, tornando as famílias agentes da própria mudança (34, 62).

Por fim, a reação em espelho foi amplamente notada pelas pessoas participantes. Foulkes a descreve como a tomada de consciência, por quem está em terapia, de que outras pessoas têm angústias mórbidas, o que alivia a angústia e a culpa (62). A reação em espelho também inclui a personificação, a encarnação de uma personagem em que as pessoas participantes podem se reconhecer ou descobrir — por meio de suas reações a ela — uma parte desconhecida de si mesmas.

A TMF: uma terapia relevante para a recusa escolar

Entre a terapia familiar e a terapia de grupo, a TMF aparece em nossos resultados como realmente relevante para o manejo da recusa escolar.

Emoções, experiências e sentimentos puderam ser expressos em famílias em que estavam justamente trancados. Emoções e palavras acabaram se liberando e circulando. Essa atualização emocional criou um verdadeiro “período sensível”, mobilizando novas representações de si, dos outros e das interações na família (63). A TMF restabeleceu movimento e circulação em famílias paralisadas por uma injunção de movimento impossível. Esse fluxo de emoções chegou até a ultrapassar o núcleo intrafamiliar e alcançar a família ampliada, como mostra a família 3, cujos avós maternos “evoluíram”.

A emoção se liberava com segurança, graças ao dispositivo da TMF. Pelo enquadre, pela sustentação, pelo posicionamento da equipe terapêutica e pelas atividades, a intimidade podia ser compartilhada sem ameaça. As necessidades benevolentes dos jovens eram assim atendidas.

Além disso, para essas famílias marcadas pela angústia de separação, trabalhar justamente em família foi provavelmente um elemento central, permitindo a autonomia com segurança. Os jovens podiam estar com os pares sob o “olhar” dos pais, que viam os filhos evoluírem numa microssociedade de pares. Como observou a Mãe 3, era a primeira vez que muitos pais e mães viam os filhos evoluírem com outros jovens.

Além disso, na TMF, questões de apego — apego à equipe terapêutica e às outras pessoas participantes — surgem regularmente. J. Byng-Hall define o conceito de “base de segurança familiar”, que permite na família uma comunicação clara, a expressão aberta dos sentimentos e a capacidade de recorrer a ajuda externa, na família ampliada, em pessoas de referência ou em terapeutas (64). Na TMF, a equipe terapêutica e as outras pessoas participantes se tornaram substitutos e uma base de segurança familiar temporária nesse grupo, que se tornou uma metafamília (65).

É interessante notar que o posicionamento da equipe terapêutica confundiu e inseguranizou metade dos pais e mães. O fim da TMF foi difícil para o conjunto dos pais, como se a separação fosse impossível. Mas, paradoxalmente, reencontrar-se depois da TMF não pôde acontecer, como se a passagem à realidade fosse impossível. Podemos supor que, se o grupo é terapêutico enquanto identidade, ver-se fora dele seria intrusivo demais diante de uma realidade ameaçadora.

Além disso, para essas famílias que viveram exclusão e estigmatização, a TMF permitiu a inscrição num sistema de pares: sistema do grupo, sistema da recusa escolar, sistema da TMF, sistema dos adultos, sistema dos jovens. Rejeitadas por “um inimigo comum”, em busca de validação e legitimidade para sua anormalidade, as pessoas participantes encontraram na TMF um lugar de pertencimento. Isso lhes permitiu voltar à instituição, seja para uma terapia individual, uma terapia familiar ou cuidados em hospital-dia.

Por fim, a TMF trabalha questões de pertencimento e de identidade num sistema em que coexistem os eixos da filiação e da afiliação, o que é incomum (66). Isso parece ainda mais relevante para essa problemática, que não é ela própria reconhecida como transtorno psiquiátrico e não pertence claramente a uma entidade diagnóstica, “sem afiliação, sem socialização e quase sem percepção de seus limites [de existência] (66)”.

A recusa escolar leva as profissões de saúde a trabalhar com a comunidade

Muito poucas pessoas participantes, especialmente entre os pais, usaram claramente o termo recusa escolar. Falava-se de problemas, de recusa ansiosa e de ansiedade social. Da mesma forma, depressão e mal-estar não eram mencionados. Enquanto, em outros transtornos psiquiátricos, os jovens procuram atendimento para se curar, aqui a solução deveria vir da escola. Enquanto os jovens vinham à TMF para que os pais entendessem seu transtorno, os pais vinham à TMF para ajudar os filhos, desejando uma volta à escola depois da terapia. Essa diferença de expectativas lembra o estudo de Sibeoni (25), em que os jovens queriam relações com os pares e a retomada dos estudos mais do que a volta à escola.

O lugar particular desse transtorno se vê na ambivalência das famílias em relação à recusa escolar — que marcava uma identidade, uma identidade extraordinária. Também se vê nas expectativas em relação à TMF, que deveria trazer um “guia educacional”. Podemos nos perguntar se a dificuldade era a recusa escolar ou a incapacidade do sistema escolar de se adaptar a esses alunos “extraordinários”. Os pais pareciam, assim, vir à TMF e ao hospital, outra instituição do Estado, para encontrar a ajuda e o apoio que a escola não tinha conseguido lhes dar. Surge uma clivagem entre o hospital, o objeto bom, e o sistema escolar, o mau, num transtorno situado no cruzamento dessas duas entidades. A TMF se tornava “um último recurso” e carregava as expectativas não atendidas.

Além disso, como dissemos na introdução, a recusa escolar ainda não aparece nas classificações internacionais, nem no DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) nem na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças). Se o DSM-5 inclui a recusa escolar nos “transtornos de ansiedade da infância e da adolescência ligados à angústia de separação” e distingue duas formas — a primeira classificada entre os sintomas de angústia de separação e a segunda dentro da fobia social (DSM-5) —, a CID-10 classifica esse transtorno como “transtornos ansiosos fóbicos” (CID-10). Isso parece sugerir que a comunidade psiquiátrica considera a recusa escolar um transtorno do funcionamento social, explicado por razões sociais e escolares. Além disso, para os pais, a responsabilidade da escola é muitas vezes essencial, se não exclusiva, e o cuidado oferecido pela psiquiatria entra em concorrência com a volta à escola e à normalidade (54).

Esses resultados levantam várias questões. Primeiro, o que significaria uma volta à escola: uma cura? Uma volta à normalidade? Seria um critério de cura de um transtorno psiquiátrico? Pode realmente ser um objetivo terapêutico? Isso evidencia a questão do cuidado e de seus limites, em famílias em que provavelmente é mais fácil falar apenas de questões escolares.

Além disso, este estudo questiona o lugar da educação nas famílias e, de modo mais amplo, na própria sociedade. A solução precisa considerar essa dimensão social e, antes de tudo, esse terceiro protagonista: a escola. Parece necessário ou convidar a escola para a TMF, ou ir ao encontro da escola. Entendemos então melhor as expectativas dos pais em relação à TMF, que à primeira vista parecem inadequadas à TMF (trazer soluções concretas, fazer a ponte com o sistema escolar).

Da psiquiatria comunitária à “terapia de rede”, trabalhar com a comunidade — e até dentro dela — é uma questão importante na psiquiatria. Nos anos 1970, Cooper (67) fundou a Philadelphia Association para desenvolver lugares originais, como o Kingsley Hall, para pessoas com esquizofrenia. As pessoas acolhidas se revezavam no cuidado umas das outras, o grupo se autorregulava e continha o delírio de seus membros. Da mesma forma, Speck (68) desenvolveu um novo papel profissional, de mediação entre a família da pessoa com esquizofrenia e a equipe de cuidado, entre a equipe de cuidado e as organizações sociais ou a sociedade, e entre a família e a sociedade. A “terapia de rede” usa a rede da pessoa atendida para o cuidado, uma rede em sentido amplo (que pode chegar a 40 pessoas): família nuclear, família ampliada, amizades e vizinhança (68). A “Family School” desenvolvida pela equipe de Dawson e McHugh no Hospital de Malborough se inscreve nessa tradição, para trabalhar com a comunidade — e até dentro dela — e não na instituição (42, 43). Na França, Prof. Baleyte, que dirige o serviço do 5º setor de psiquiatria da infância e da adolescência no hospital intermunicipal de Créteil, desenvolveu desde 2018 uma unidade móvel mista de intervenção escolar, a UMMIS, que se apoia nas ferramentas da terapia multifamiliar (69). A UMMIS é uma equipe móvel multidisciplinar que atua em várias escolas da cidade de Créteil para prevenir o abandono escolar. Ela se baseia no compromisso de três partes: a escola, o aluno e sua família, e a UMMIS.

Poderíamos, assim, refletir sobre a oportunidade de um dispositivo desse tipo no manejo da recusa escolar, que incluiria famílias, equipes docentes e terapeutas. Um dos objetivos de mais longo prazo seria desenvolver uma rede conjunta com a educação, para poder atender rapidamente os jovens em recusa escolar, que muitas vezes chegam tarde demais ao cuidado.

Por fim, este estudo incluiu apenas algumas sessões, e os efeitos benéficos podem ter sido afetados. Mais sessões foram acrescentadas nos grupos seguintes (8 sessões). Os resultados deste estudo exploratório foram considerados para aprimorar o conteúdo e a forma dos grupos seguintes. Outros grupos vão começar em outras unidades, e esperamos poder consolidar os resultados.

Pontos fortes e limitações

Nosso estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, até onde sabemos, é o primeiro estudo, e o primeiro qualitativo, a explorar a experiência da TMF em famílias que enfrentam a recusa escolar na adolescência. Este foi o primeiro grupo de TMF voltado à recusa escolar organizado na França, o que faz deste um estudo pioneiro nesse campo. Além disso, a análise rigorosa baseada na IPA era a mais adequada ao tema.

Ainda assim, algumas limitações devem ser consideradas.

Primeiro, o estudo ocorreu na França, e é preciso cautela ao transpor nossos resultados para outros lugares, pois o cuidado psiquiátrico depende fortemente da organização do sistema de saúde e da economia do país. Segundo, o recrutamento dos jovens foi feito em um serviço especializado de psiquiatria da adolescência.

Pode-se argumentar que o tamanho da amostra é pequeno demais para permitir a transferibilidade dos resultados e que a saturação dos dados não foi atingida. No entanto, essa amostra pequena e homogênea está de acordo com as diretrizes da IPA, e o conceito de saturação dos dados não é pertinente na metodologia da IPA (46).

Uma limitação metodológica é a participação conjunta de jovens e pais nas entrevistas de pesquisa, o que pode ter inibido a expressão dos jovens.

Por fim, como apenas um irmão veio, e a uma única sessão, não incluímos os irmãos na pesquisa, mas pesquisas futuras deveriam incluir sua perspectiva.

Conclusão

Esta pesquisa evidencia vários elementos.

Por um lado, a experiência das famílias com a TMF parece confirmar sua ancoragem tanto na terapia de grupo quanto na terapia familiar. De fato, ela se enraíza na terapia familiar, pois mobiliza conceitos sistêmicos como ressonância, afiliação, competência familiar e metacomunicação. Também toma emprestado da terapia de grupo o uso de uma mediação, o dispositivo grupal — cuja estabilidade ajuda a criar um ambiente seguro — e o papel da equipe terapêutica, que deixa às pessoas participantes o protagonismo da própria mudança. O grupo de TMF se torna, assim, um grande sistema, uma metafamília cujos membros, pessoas ou famílias, se tornam coterapeutas, especialistas no transtorno e motores da mudança, mobilizando os recursos de sua família ou até da metafamília.

Por outro lado, a TMF parece bastante relevante para o manejo da recusa escolar, uma patologia paralisante em que emoções e pensamentos não podem ser expressos. Ela permite trabalhar questões de separação em famílias nas quais parece difícil ganhar autonomia. Além disso, é uma patologia situada no cruzamento do cuidado e da educação, e que provoca forte estigma. O grupo de TMF parece, portanto, particularmente relevante, pois oferece às pessoas participantes uma nova afiliação e um alívio da culpa.

É interessante notar uma certa ressonância entre a recusa escolar e a TMF, já que ambas são entidades relativamente recentes cuja identidade não está claramente definida.

Por fim, este estudo questiona o papel da escola na terapia. A TMF tem origem na psiquiatria comunitária, e parece importante refletir sobre como trabalhar com esse terceiro protagonista para atender às expectativas das famílias diante de um transtorno que parece profundamente enraizado na sociedade.