Introdução

As abordagens participativas comunitárias vêm sendo cada vez mais reconhecidas como métodos valiosos para melhorar os resultados dos serviços de saúde mental [1–3]. Elas se baseiam na ideia de que comunidades são grupos sociais com uma identidade coletiva, e não grupos territoriais que exigem proximidade física [4,5]. As abordagens participativas que envolvem essas comunidades costumam buscar promover a troca de conhecimento dentro desses grupos, e entre esses grupos e as instituições acadêmicas, políticas ou de prestação de serviços [6]; podem oferecer experiências de aprendizagem poderosas a quem participa, permitir que grupos sem poder enfrentem desequilíbrios de poder e dar voz a perspectivas diversas sobre a saúde mental [1]. Além disso, certas formas dessas abordagens são pensadas especificamente para criar processos participativos e colaborativos por meio dos quais podem se desenvolver abordagens mais integradas do cuidado em saúde mental, e as próprias comunidades [7,8].

Uma dessas abordagens participativas comunitárias em expansão nos contextos de saúde mental é o Diálogo Aberto [p. ex. 9,10]. Essa abordagem se baseia na obra de Bakhtin [11], que concebia o diálogo como uma forma de comunicação capaz de produzir compreensão mútua por meio da formação de um espaço em que as pessoas compartilham experiências e coconstroem sentido. Em um Diálogo Aberto, cada pessoa tem a oportunidade de participar da conversa à sua maneira [10]. Essas abordagens foram aplicadas com sucesso a contextos de saúde mental, nos quais se mostrou que podem funcionar como processos terapêuticos que sustentam os serviços de saúde mental [9], fortalecer as relações entre pessoas usuárias dos serviços, equipes que os prestam e a academia [12] e permitir um desenvolvimento organizacional equitativo e eficaz, ao acolher uma diversidade de perspectivas [13].

Os Encontros de Trílogo estendem essas abordagens a grupos de três ou mais pessoas que lidam com os sistemas de saúde mental: pessoas usuárias dos serviços, equipes profissionais e familiares e amizades [14]. Os Encontros de Trílogo usam métodos do Diálogo Aberto para permitir que pessoas de cada um desses grupos participem de conversas sobre saúde mental e cuidado, e para favorecer a criação de uma linguagem comum e de uma compreensão mútua sobre esses temas [15]. Todas as pessoas envolvidas nessas comunicações chamadas “trialógicas” procuram criar uma realidade compartilhada que seja mutuamente aceitável e acessível [15]. O primeiro “Trílogo de Viena” foi criado em 1994, na esteira do modelo inovador dos seminários sobre psicose, desenvolvidos na Alemanha em 1989 [16]. Desde então, bem mais de 150 grupos de Encontros de Trílogo foram criados na Alemanha, na Áustria, na Suíça, na Polônia, na Turquia, em Trinidad, na China, nos Estados Unidos, em Toronto, no Reino Unido e na Irlanda [14,15,17,18]. Além dos relatos de participantes segundo os quais os Encontros de Trílogo são experiências positivas e transformadoras [14–16,18,19], duas avaliações de pequena escala [20,21] e uma avaliação nacional de grande escala [22] mostraram que a participação no trílogo pode melhorar resultados, como menor ansiedade e melhores habilidades de comunicação. No entanto, apesar desses resultados promissores, há escassez de pesquisa sobre os processos específicos envolvidos na participação em Encontros de Trílogo em contextos de saúde mental. Diante disso, este estudo foi desenhado para descrever os processos e os desafios da participação em Encontros de Trílogo para pessoas de comunidades de saúde mental na Irlanda. Um objetivo central do estudo foi examinar o potencial dos Encontros de Trílogo para melhorar as relações entre pessoas usuárias dos serviços, equipes profissionais e familiares e amizades, um resultado ligado à colaboração eficaz entre os sistemas formais de saúde mental e os contextos comunitários locais na oferta de cuidado às pessoas usuárias.

Métodos

A Mental Health Trialogue Network Ireland

A Mental Health Trialogue Network Ireland (Rede Irlandesa de Trílogo em Saúde Mental) foi iniciada em 2010 como projeto participativo comunitário por uma equipe de pesquisa da Dublin City University (DCU), a pedido de sete comunidades de toda a Irlanda. Em cada comunidade, equipes locais foram formadas por uma ou duas pessoas que tinham participado de um programa nacional de liderança para a melhoria dos serviços de saúde mental; a equipe do projeto na DCU as apoiou na implantação, na moderação e no recrutamento de sete Encontros de Trílogo mensais em cada comunidade, ao longo de um ano. Os Encontros de Trílogo resultantes reuniam pessoas usuárias dos serviços, suas famílias e amizades, equipes profissionais e membros da comunidade com interesse no tema, que concordaram em se encontrar mensalmente em centros comunitários locais para discutir questões de saúde mental. Foram realizados dois dias de oficina na DCU, nos quais as pessoas facilitadoras dos Encontros de Trílogo aprofundaram conhecimentos e habilidades, com vistas a transferir a condução do trílogo para as comunidades locais. Para estimular a discussão aberta entre pessoas com perspectivas diferentes, todos os Encontros de Trílogo foram realizados em um espírito de anonimato: ninguém precisava revelar sua identidade aos outros membros do grupo. Além disso, a moderação desses encontros, feita por membros da comunidade local, aplicava as regras básicas do Diálogo Aberto; por exemplo, as pessoas participantes concordavam que cada uma tinha voz igual na conversa e que suas experiências diversas tinham o mesmo peso.

Desenho, coleta de dados e materiais

Este artigo descreve um estudo de pesquisa-ação participativa [PAP] (em linha com uma definição comum desse método [8]), que documentou de forma prospectiva a implantação inicial dos Encontros de Trílogo nas comunidades participantes na Irlanda. Por se tratar de um projeto de PAP, todas as decisões sobre a concepção, o desenho e a implementação do projeto foram tomadas por membros das comunidades participantes em colaboração com a equipe central de pesquisa. Os dados qualitativos aqui descritos foram coletados em três momentos (ou ciclos) ao longo do período do estudo. Esses ciclos também representam três momentos definidos de reflexão ética estruturada [p. ex. 23], em que membros das comunidades e da equipe de pesquisa refletiram sobre todos os aspectos dos Encontros de Trílogo até ali e renegociaram os processos de recrutamento, os métodos de coleta de dados (incluindo o consentimento) e os produtos do projeto. Todas as pessoas que participaram da pesquisa foram informadas, antes de cada ciclo de coleta, sobre o processo de consentimento e sobre o uso dos dados para produzir trabalhos de pesquisa voltados a avaliar e documentar o processo do trílogo.

No ciclo 1, foram coletados dados de entrevista com 42 participantes do trílogo depois de seu primeiro ou segundo Encontro de Trílogo. As entrevistas se estruturaram em torno de perguntas abertas sobre a experiência das pessoas participantes em relação a questões-chave de saúde mental, como o conhecimento sobre saúde mental, os serviços existentes, o estigma e a responsabilidade pela saúde mental, e sobre sua experiência de participar dos primeiros Encontros de Trílogo. Dados do ciclo 1 também foram coletados em um primeiro dia de formação em facilitação na DCU, em que 13 membros das comunidades locais de cada circunscrição participaram de um grupo focal com três membros da equipe da DCU. Esse grupo focal tratou da maneira como as pessoas participantes viam a história do trílogo que vinha se construindo até então em cada comunidade. Os dados do ciclo 2 correspondem ao material de um grupo focal realizado no segundo dia de formação em facilitação, depois que o quarto ou o quinto Encontro de Trílogo tinha acontecido em cada comunidade. Nesse grupo focal, dez membros das seis comunidades participantes restantes e duas pessoas da equipe do projeto discutiram suas experiências com os Encontros de Trílogo e os desafios enfrentados até ali. Todos os dados dos ciclos 1 e 2 foram gravados em áudio e transcritos com o consentimento das pessoas participantes.

Os dados do ciclo 3 vieram da sétima e última série de Encontros de Trílogo nas seis comunidades participantes restantes. Essas comunidades concordaram em usar esses encontros para discutir os sucessos e fracassos do trílogo e as questões ligadas à sua sustentabilidade futura. O consentimento assumiu a forma de consentimento processual, em que cada pessoa decidia seu grau de participação e de envolvimento no último Encontro de Trílogo. Em respeito ao espírito de anonimato dos Encontros de Trílogo, essas conversas foram registradas em anotações manuscritas detalhadas, feitas por uma transcritora designada, em vez de gravações em áudio. Essa transcritora tinha formação adequada em pesquisa qualitativa e em anotações de campo; ela registrou quase literalmente todas as falas das pessoas participantes em anotações abreviadas e depois transcreveu integralmente essas anotações após os Encontros de Trílogo. Com as anotações transcritas, a transcritora se reuniu com a pessoa responsável pela moderação de cada Encontro de Trílogo, que conferiu as anotações para garantir sua exatidão e qualidade.

Análise dos dados

Os dados qualitativos do ciclo 1 foram submetidos a análise temática pela pessoa que assina em primeiro lugar, com longa experiência em pesquisa qualitativa e sem contato prévio com as pessoas participantes. Essa análise independente foi uma medida para reforçar a confiabilidade da análise dos dados, já que uma crítica comum à PAP é que seus resultados podem não ser confiáveis, por ter a própria equipe de pesquisa participado do estudo [p. ex. 24]. Os dados desse ciclo foram analisados intencionalmente em busca de material relativo aos processos envolvidos na participação nos Encontros de Trílogo e a seus efeitos. Os três temas-chave que surgiram dessa análise foram depois usados para identificar intencionalmente, nos ciclos 2 e 3, temas qualitativos relativos aos processos do trílogo. Esse procedimento permitiu acompanhar a evolução desses três processos-chave do trílogo ao longo do período do estudo. Além disso, a geração dos temas seguiu, em linhas gerais, o modelo de análise em seis etapas descrito por Braun e Clarke [25]. Em cada etapa, a credibilidade da análise foi reforçada pela pessoa que assina em segundo lugar (membro da equipe central de pesquisa), que conferiu as citações e os temas para garantir que fizessem sentido e refletissem as principais preocupações das pessoas participantes em relação aos processos do trílogo.

Resultados

Pelo menos 318 pessoas participaram de um ou mais Encontros de Trílogo ao longo do período do estudo. A tabela 1 apresenta as informações demográficas disponíveis sobre as pessoas participantes dos ciclos 1 a 3.

A análise a seguir documenta a evolução de três temas-chave ligados aos processos do trílogo ao longo dos três ciclos do processo de pesquisa: a experiência de participar do trílogo, o desenvolvimento de habilidades de Diálogo Aberto e o crescimento de cada comunidade de trílogo. Esses temas são apresentados abaixo para cada ciclo, com trechos da fala das pessoas participantes. Quando as citações foram encurtadas, foram inseridas reticências entre colchetes.

Ciclo 1

Para os dados dos ciclos 1 e 2, as pessoas participantes são identificadas pelo método de coleta e por um número, da seguinte forma: pessoa entrevistada 1 [IR.1], grupo focal 1, pessoa respondente 1 [FGR1.1], e grupo focal 2, pessoa respondente 1 [FGR2.1].

Entrar em um espaço confortável: primeiras experiências de participação no trílogo

Embora tenha havido algum nervosismo e tensão no início, muitas pessoas descreveram positivamente suas primeiras experiências nos Encontros de Trílogo. Os Encontros de Trílogo eram vistos como espaços confortáveis, marcados por uma atitude acolhedora, onde havia menos risco de sofrer “atropelos” nas discussões.

“Encontrei muito acolhimento e muita aceitação, e senti aqui uma atitude muito positiva com todo mundo, e a maioria das pessoas aqui contribuiu e teve voz.” [IR.3]

Essa sensação inicial de conforto permitiu às pessoas participantes se expressar de um jeito que, segundo elas, normalmente não conseguiam (por exemplo, em casa) e falar de experiências em que talvez tivessem pensado muitas vezes, mas das quais nunca tinham falado.

“Tinha coisas que me levavam de volta a pensar; eu disse coisas em que provavelmente nem tinha pensado havia anos. Como aquilo que eu disse sobre [o hospital], é uma coisa que muitas vezes passa pela minha cabeça, mas não é algo de que eu fale muito.” [IR.12]

No entanto, um membro da equipe do projeto observou que, apesar desse processo de “desabafar” por meio do diálogo, era importante não considerar os Encontros de Trílogo uma forma de terapia.

“Pode ser muito fácil confundir [o trílogo] com terapia, e também há terapeutas, outros membros do grupo, que podem achar que precisam entender os mecanismos da terapia… Mas é exatamente isso que ele não é, e essa é a riqueza dele, e talvez a ‘propriedade compartilhada’ seja um conceito importante para nos proteger desse mal-entendido.” [FGR1.2]

Ainda assim, testemunhar esse processo de abertura por meio das trocas dialógicas deu a muitas pessoas participantes esperança no futuro dos serviços de saúde mental.

“Foi empolgante. Minha esperança na humanidade foi restaurada. Essas pessoas encontraram coragem para vir e contar aos outros o que está acontecendo com elas, e há uma compreensão mais holística do que eu pensava.” [IR.29]

Correr um risco: primeiras experiências com o Diálogo Aberto

Usar técnicas de Diálogo Aberto para se relacionar com outras pessoas no trílogo foi, no início, bastante desafiador para muitas pessoas participantes. Algumas indicaram ter tido dificuldade, no começo, para deixar de lado seus pressupostos sobre saúde mental. Em particular, surgiram tensões iniciais entre, de um lado, pessoas usuárias, familiares e pessoas cuidadoras e, de outro, as equipes profissionais, que se mantinham presas a uma visão medicalizante das pessoas usuárias.

“Há esses três grupos de interesse no drama: há a família, os amigos e os cuidadores, por assim dizer, depois há as pessoas que viveram sofrimento psíquico, e depois há os profissionais, que em geral acreditam nessa doença mental e que, de modo geral, fazem parte do sistema que medicaliza as dificuldades emocionais e psicológicas. E, sabe, todo mundo pode estar bem entrincheirado na sua posição, e então os profissionais [de um lado] e a família e os pacientes [do outro] geralmente vão entrar em conluio na hora de definir uma situação.” [IR.40]

Uma pessoa também descreveu o processo de suspender pressupostos como uma empreitada arriscada, porque esses pressupostos muitas vezes funcionam como uma forma de proteção.

“Acho que também existe um risco. Acho que todo mundo está se arriscando, se expondo de certa forma, ao deixar o chapéu na porta; talvez sejam capacetes, e eles nos protegem, às vezes…” [FGR1.7]

Outra pessoa falou do nervosismo inicial em falar nos Encontros de Trílogo, pois sentia que acumulava papéis conflitantes: o papel profissional e o de membro da comunidade com interesse no tema.

“Falar no trílogo me dava nervosismo. Senti que a coisa ‘certa’ a dizer do lado dos serviços talvez não fosse o que sairia se eu estivesse [no papel de] membro da comunidade. Os dois papéis me dividiam um pouco. Sentia certo constrangimento se alguém me perguntava quem eu era e o que eu fazia, porque tinha a impressão de estar me intrometendo ou ‘espionando’, mesmo sabendo que não era o caso.” [IR.42]

Apesar dessas tensões e dificuldades iniciais, as pessoas participantes descreveram como a opção de permanecer no anonimato nos Encontros de Trílogo lhes deu a oportunidade de se abrir mais e de ter mais intimidade com os outros.

“Também gosto do fato de que não era preciso dizer quem você é, de onde você vem, um pouco sobre você, sabe? Você pode ficar no anonimato o quanto quiser [aqui], e é por isso, acho, que as pessoas foram mais abertas.” [IR.7]

Depois que as tensões iniciais diminuíram, uma pessoa facilitadora descreveu como a relutância em falar deu lugar a um diálogo fluido, empolgante, mas difícil de controlar.

“À medida que avançava, foi ganhando embalo e, quando você tem 40 pessoas numa sala – no começo, por talvez [uns] 20 minutos, ninguém quer dizer nada; e aí, de repente, no final, você está tentando conter tudo aquilo. Estava saindo do controle, sabe? É bem empolgante, para falar a verdade…” [FGR8]

“Alguma coisa estava começando a acontecer”: o fortalecimento dos vínculos entre participantes do trílogo

Uma preocupação predominante levantada nos primeiros Encontros de Trílogo foi a falta de um sentimento de comunidade para pessoas com problemas de saúde mental na Irlanda. Ainda assim, muitas pessoas participantes sentiam que os Encontros de Trílogo ajudavam, em parte, a reunir as pessoas que lidam com os sistemas de saúde mental.

“Quando você tem pessoas de diferentes partes do serviço, que lidam com o serviço, se reunindo e conversando sobre isso, é uma ótima ideia.” [IR.15]

Algumas pessoas chegaram a observar que os Encontros de Trílogo começavam a fortalecer os vínculos entre participantes, parte das quais já se conhecia.

“Tem algumas pessoas que eu já conhecia, e as amizades realmente se fortaleceram entre nós, e sentimos que podemos ter mais honestidade entre nós porque de fato passamos tempo nesse espaço, e fora do trílogo há contato.” [FGR1.6]

Esse fortalecimento dos vínculos também contribuiu para um sentimento de propriedade compartilhada, capaz de gerar sua própria energia para sustentar o trílogo.

“Acho que também há uma dinâmica muito interessante em torno da propriedade dos trílogos, porque, quando você organiza os trílogos e reserva o local, na verdade você está só facilitando que o trílogo pertença a si mesmo, e ele pode escolher. Ele pode tomar um rumo diferente do tema anunciado, por exemplo, e você pode trazê-lo de volta, mas o trílogo tem sua própria energia, que decide para onde quer ir.” [FGR1.7]

Mesmo assim, várias pessoas apontaram a necessidade de que o conjunto de participantes dos Encontros de Trílogo se comprometesse mais com o processo, em vez de simplesmente comparecer aos encontros sem participar.

“Acho que, se você está naquela sala, tem que estar ali pelas próprias razões que fazem o trílogo. Você não pode estar lá uma semana e sumir na seguinte. Tem que ter sentido de verdade, porque há muita coisa em jogo, e para todas as pessoas que fazem o esforço de ir lá, que querem sinceramente estar ali.” [FGR1.11]

Ciclo 2

Nessa etapa, a equipe da DCU começava a passar para as comunidades locais a responsabilidade pela realização dos Encontros de Trílogo, e um dia de formação foi organizado para apoiar as comunidades nessa transição. Já nesse momento, uma das circunscrições do trílogo tinha seguido seu próprio caminho e formulado seu próprio processo e método e, por isso, não participou desse dia de formação.

“Dizer as coisas como elas são”: a experiência de participar do trílogo

As pessoas facilitadoras descreveram a participação no trílogo como uma experiência amplamente positiva para quem participava, e uma delas identificou seu potencial de funcionar como uma plataforma para “sair do armário” em relação à doença mental.

“Foi o primeiro espaço que foi uma espécie de ‘sair do armário’ para mim, um espaço muito bom para mim. Foi uma surpresa ter falado tanto sobre [minha experiência com os serviços de saúde mental].” [FG2R.7]

Participar do trílogo também levou uma pessoa facilitadora a perceber que, nesse processo, encontrar soluções para os problemas importava menos do que se expressar e compartilhar com os outros.

“O que aprendi com o trílogo é que eu sentia que precisava ter as respostas e as soluções, mas toda a ideia do trílogo é compartilhar, não ter as respostas, é dizer as coisas como elas são.” [FG2R.8]

Um membro da equipe do projeto também observou que as pausas para o café davam aos familiares a oportunidade de falar fora das discussões do trílogo, já que muitas vezes é difícil para essas pessoas dar voz à sua perspectiva.

“Os familiares com quem conversei, acho que isso talvez reflita o fato de que muitas vezes eles se veem entre a cruz e a espada no que é o papel deles na realidade do mundo […] É um papel complicado, e no fim dos encontros eles falam mais ou menos mais fora do encontro do que durante os encontros.” [FG2R.2]

“Quando é que eu entro?”: resolver as dificuldades iniciais do Diálogo Aberto

Várias pessoas facilitadoras identificaram dificuldades iniciais que encontraram em seu envolvimento nos Encontros de Trílogo. Por exemplo, o entusiasmo ou a energia inicial de participar das trocas de Diálogo Aberto contribuiu para problemas de comunicação, como interromper as pessoas.

“Ir ao trílogo me empolga muito, e dentro do trílogo a empolgação é grande, e às vezes posso me empolgar demais, atropelar as pessoas e interrompê-las, e talvez eu não devesse.” [FG2R.8]

Em consequência, uma pessoa facilitadora apontou a necessidade de que pessoas com mais experiência em facilitação moderassem os futuros Encontros de Trílogo, para apoiar discussões dialógicas abertas.

“Do ponto de vista da facilitação de grupos, acho importante que quem facilita tenha alguma experiência de facilitação, de observar o fluxo do grupo. As pessoas [neste momento] não estão se oferecendo com muita facilidade.” [FG2R.10]

Do lado das equipes profissionais, participar dos Encontros de Trílogo também foi uma luta contra a inclinação a defender os serviços existentes, e a escuta começou a ganhar mais espaço.

“Acho mesmo que provavelmente é um espaço onde é mais difícil falar para quem presta os serviços do que para qualquer outra pessoa na sala, porque você tem uma tendência natural de defender o seu serviço ou o que você faz. Mas, por outro lado, você tem que tentar deixar entrar a experiência real que está na sala, a das pessoas que viveram o serviço, [tem que] tentar levar em conta o que elas estão dizendo, e esse é o desafio para mim, pessoalmente.” [FG2R.5]

Ainda assim, o espaço expressivo que o trílogo pode oferecer permitiu às pessoas participantes viver a sensação libertadora de não saber aonde a conversa poderia levar.

“Lembro de uma noite em que eu tinha começado, falei e depois parei e só esperei, e foi impressionante: ninguém entrou, aquele espaço [para falar] estava ali, e eu simplesmente parei e vivi aquele [espaço]. Essa foi provavelmente uma das coisas mais marcantes: eu podia parar, o espaço continuaria ali para mim, e eu podia NÃO saber o que ia dizer. Acho que, se eu conseguisse mergulhar mais nesse espaço do não saber, seria mais interessante e talvez também mais transformador.” [FG2R.7]

Fortalecer vínculos e assumir responsabilidades: desenvolver um espírito comunitário com o trílogo

As pessoas do grupo focal identificaram que o fortalecimento dos vínculos entre participantes do trílogo tinha levado ao desenvolvimento de um forte espírito comunitário. Uma pessoa descreveu como isso lhe deu energia, mais compaixão pelos outros e permitiu que saísse mais da própria concha.

“Saí do trílogo com mais energia e mais conexão. Sentia compaixão ao ouvir as histórias dos outros, elas me tocavam e despertavam gratidão. […] Em geral, no final, eu sentia mais conexão e mais abertura, sentia que tinha me conectado de algum modo com as pessoas, e gosto disso, porque muitas vezes adoto uma posição de retraimento.” [FG2R.7]

Outra pessoa facilitadora descreveu como um espírito comunitário crescente levou a uma transcendência das identidades individuais e a um sentimento de parentesco com os outros.

“Há confiança, intimidade, e estamos construindo relações. A identidade é só um nível do ser humano, um nível superficial, de ‘Oi, você é isto’. Na verdade, somos uma comunidade com consciência no grupo de trílogo, então me vejo indo além disso e encontrando uma reciprocidade, uma universalidade.” [FG2R.8]

Ainda assim, uma questão-chave levantada no grupo focal foi a necessidade de as comunidades assumirem mais a condução dos Encontros de Trílogo. Havia a percepção de que a equipe do projeto da DCU tinha sido a principal responsável por colocar o trílogo em funcionamento e de que agora era importante que os membros das comunidades assumissem a responsabilidade pelo trílogo.

“A necessidade de assumir o grupo de trílogo ficou muito clara para mim, então agora vou assumir uma parte de responsabilidade pessoal.” [FG2R.8]

Ciclo 3

Os dados do ciclo 3 incluem material dos encontros finais de avaliação do trílogo, que envolveram a transferência final do trílogo da equipe da DCU para as comunidades participantes. Em respeito ao espírito de anonimato do trílogo, não foi possível identificar as pessoas associadas a cada citação. Por isso, cada citação desta seção traz apenas um identificador de Encontro de Avaliação do Trílogo [TEM].

Confiança pela incerteza: a experiência de participar do trílogo

As pessoas que participaram dos últimos Encontros de Trílogo descreveram como passaram a viver o trílogo como um ambiente não ameaçador, que lhes permitia compartilhar informações sem medo nem ansiedade.

“O trílogo é um espaço onde as pessoas que usam os serviços revelam informações sem medo de julgamento.” [TEM5]

“Conhecimento é poder. Eu sempre tive bastante medo antes, não tenho tanto medo quanto antes. Vou jogar fora a palavra recuperação (recovery) e começar a usar a palavra descoberta (discovery).” [TEM1]

Além disso, a participação no trílogo fortaleceu a autoconfiança de seus membros; uma pessoa sugeriu, em particular, que isso decorria da humildade demonstrada por quem participava do trílogo.

“É o quanto as pessoas podem ser humildes que fortalece os outros. Talvez seja isso que se encontra no trílogo: ser humilde, escutar os outros e fortalecê-los.” [TEM5]

Outra pessoa também disse que a participação no trílogo lhe dava energia e uma sensação de liberdade.

“Normalmente saio dos Encontros de Trílogo com energia renovada e mais conexão. Também tenho muitas vezes uma sensação de liberdade.” [TEM5]

Tirar a máscara: tornar-se alguém que se comunica abertamente

As pessoas participantes do trílogo identificaram como o processo de usar o Diálogo Aberto e de compartilhar perspectivas diferentes tinha possibilitado um discurso feito de trocas abertas de ideias, em que ninguém tentava exercer poder sobre os outros.

“Acho que o trílogo é uma experiência única de discurso no campo da ‘saúde mental’. É uma troca aberta e igualitária de pontos de vista e de experiências de quem participa. Normalmente o que se tem é um monólogo que pode (se a pessoa detém o poder) ser imposto sem diálogo.” [TEM1]

Adotar os métodos do Diálogo Aberto também permitiu às pessoas participantes experimentar papéis diferentes e explorar ideias em um contexto livre de seus pressupostos habituais.

“[Aqui posso fazer o papel de] democrata, libertário, revolucionário; num esforço aberto e honesto. Este é um lugar onde a máscara pode cair.” [TEM2]

Uma pessoa também expressou surpresa com suas próprias capacidades para facilitar Encontros de Trílogo.

“Facilitei o último encontro, nunca tinha feito nada parecido antes, foi uma surpresa para mim, de verdade. Tirei bastante coisa da facilitação, de permitir que os outros se expressassem.” [TEM5]

“Uma espécie de comunidade”: estabelecer um espírito comunitário com o trílogo

As pessoas participantes desse ciclo reiteraram o sentimento de comunidade, de inclusão e as sensações positivas que a participação no trílogo lhes trouxe. Uma pessoa expressou como esse espírito comunitário lhe permitiu abordar questões de saúde mental com um espírito de criatividade.

“Quero pertencer a uma comunidade [como o trílogo]. Nós cocriamos como seres vibrantes, como notas num piano.” [TEM2]

Outra pessoa observou que esse espírito comunitário fazia com que o trílogo pudesse funcionar como estrutura de apoio para as pessoas após a alta dos serviços de saúde mental.

“Uma das coisas boas é que ele oferece um espaço que ajuda as pessoas a recuperar o poder se estiveram internadas, quando voltam para a comunidade. O trílogo pode ajudar como uma ponte de volta.” [TEM3]

Além disso, as pessoas que participaram dos últimos Encontros de Trílogo identificaram que a responsabilidade por manter o trílogo agora estava nas mãos dessa nova comunidade, mas que essa responsabilidade era uma oportunidade de desenvolver todo o seu potencial.

“Devolver isso à comunidade, como vocês estão fazendo agora, é muito importante.” [TEM2]

“O trílogo, para mim, é em si uma oportunidade de compartilhar, num espaço neutro, opiniões, experiências e crenças sobre saúde mental.” [TEM2]

Discussão

Este é o primeiro estudo prospectivo a descrever intencionalmente os processos e os desafios envolvidos na participação em Encontros de Trílogo do ponto de vista das próprias pessoas participantes. Os resultados detalham a evolução das experiências dessas pessoas e acompanham seu envolvimento nos processos de Diálogo Aberto à medida que continuavam participando dos Encontros de Trílogo mensais. De modo geral, as pessoas participantes indicaram, ao longo dos três ciclos do processo de pesquisa, que os Encontros de Trílogo oferecem uma experiência única, ancorada em uma abordagem participativa que fortalece, permitindo desenvolver habilidades-chave de Diálogo Aberto e promovendo entre elas um sentimento de comunidade.

Quanto aos próprios Encontros de Trílogo, as pessoas participantes os descreveram como espaços confortáveis, onde podiam expressar seus sentimentos com menos risco de sofrer “atropelos” e que, em alguns casos, levaram a um “sair do armário” em relação à doença mental. Esses resultados chamam a atenção à luz de uma revisão sistemática recente, que mostrou que as ansiedades ligadas à revelação são uma barreira generalizada à busca de ajuda para problemas de saúde mental [26]. Como as experiências de revelação podem ser ao mesmo tempo estimulantes e deprimentes para pessoas com problemas de saúde mental [27], os Encontros de Trílogo podem ser uma plataforma útil para pessoas que costumam ter reticência em falar de seus sentimentos e experiências relacionados a problemas de saúde mental. Chamam atenção, nesse sentido, os relatos de que familiares de pessoas usuárias achavam mais fácil falar durante as pausas para o café. Considerando que o estigma tem efeitos psicossociais negativos importantes sobre familiares de pessoas com problemas de saúde mental [28], e que familiares muitas vezes se culpam ou se autoestigmatizam em relação a um parente com problemas de saúde mental [29], esses resultados são animadores e sugerem que os Encontros de Trílogo podem ser particularmente úteis para integrar esse grupo sub-representado às comunidades de saúde mental.

O conjunto atual de resultados também documenta o desenvolvimento, nas pessoas participantes, de habilidades-chave de Diálogo Aberto ao longo do período do estudo. Esses achados ressoam fortemente com as habilidades e os processos descritos por Bohm [30] como necessários para sustentar um diálogo eficaz. Por exemplo, nos primeiros Encontros de Trílogo, as pessoas participantes tiveram dificuldade de suspender seus pressupostos sobre a doença mental, o que levou a uma polarização inicial entre a visão medicalizante da doença mental das equipes profissionais e uma abordagem mais humana de pessoas usuárias, familiares, amizades e pessoas cuidadoras. Bohm [30] propôs que essas tensões são comuns no início de um diálogo, porque os pressupostos de cada pessoa funcionam como um esquema “tácito” de pensamentos reflexos por meio do qual se compreende o mundo e se produz conhecimento de forma autônoma, o que faz com que muitas vezes sejam defendidos instintivamente quando se começa a participar de um diálogo. Bohm [30] sugere que suspender esses pressupostos é importante para um diálogo eficaz, porque permite que as ideias se revelem sem ser coloridas por visões de mundo particulares. Ainda assim, embora essa polarização e essa postura defensiva sejam inevitáveis quando se começa a participar de um diálogo coletivo, elas se dissipam com o tempo se as pessoas forem fiéis ao espírito compartilhado do processo dialógico. Esse processo ficou claramente visível neste estudo entre as equipes profissionais, que inicialmente se sentiam na obrigação de defender os serviços de saúde mental existentes. Com o tempo, essa postura defensiva natural desapareceu à medida que essas equipes começaram a escutar mais as perspectivas dos outros. Esses resultados sugerem que participar dos Encontros de Trílogo pode ser particularmente importante para as equipes profissionais, ajudando-as a adotar uma perspectiva compartilhada com pessoas usuárias, membros da comunidade e familiares.

As pessoas participantes também descreveram o desenvolvimento de suas habilidades dialógicas ao longo do período do estudo: suas primeiras trocas, cautelosas, deram lugar a conversas abertas e fluidas, nas quais exploravam papéis e ideias diferentes e expressavam confiança em não saber aonde a conversa levaria. Bohm [30] descreveu como a “incoerência” inicial do diálogo cede lugar, com a prática, a expressões coerentes de um sentido coletivo e compartilhado. Um ponto importante para as pessoas participantes é que a coerência e a sensibilidade sobre “quando entrar” foram favorecidas pelas regras de participação do trílogo, como a opção de anonimato e a oportunidade de falar sem interrupção. Essa coerência favoreceu mais intimidade, mais abertura e mais liberdade quanto aos rumos que a conversa poderia tomar. Assim, os Encontros de Trílogo cumpriram a finalidade central do diálogo na perspectiva de Bohm [30]: permitir que cada pessoa se expresse de forma livre e verdadeira. Essa noção de expressão de si remete, aliás, ao sentido etimológico da própria palavra diálogo, que vem das raízes gregas dia (“através de”) e logos (“a palavra”), isto é, expressar algo “através da palavra”.

Por fim, esse processo de expressão dialógica de si levou a vários efeitos positivos para as pessoas participantes do trílogo, como menor ansiedade e o desmonte das dinâmicas de poder entre pessoas usuárias e equipes profissionais. Neste estudo, as pessoas participantes indicaram que esses efeitos podem ter decorrido do poder “transformador” da expressão de si nos Encontros de Trílogo. Essa explicação ressoa com as ideias do fenomenólogo francês Maurice Merleau-Ponty [31], para quem há um elemento existencial na expressão de si pela fala em um diálogo, que corresponde à expressão de si artística ou musical por meio de uma tela ou de um instrumento musical. Acima de tudo, para Merleau-Ponty, a fala anima ou vivifica as ideias e permite que o pensamento de uma pessoa se complete: “o próprio sujeito pensante está numa espécie de ignorância de seus pensamentos enquanto não os formulou para si mesmo” [31, p. 177]. Segundo Merleau-Ponty, o meio da fala dá vida às ideias pela expressão corporal do gesto, que permite explorar os pensamentos dos outros de modo improvisado e automático (isto é, “tácito”), fundamentalmente enraizado na expressão corporal. Assim, a expressão “vital” da fala traz consigo a capacidade de pensar segundo os outros e leva à criação de uma linguagem nova, “vital” e “compartilhada”. Isso enriquece os pensamentos de cada pessoa, favorece uma compreensão ou um sentido compartilhado entre participantes e permite que um sentimento de universalidade ou de coletividade surja por meio do diálogo: “Assim que o homem usa a linguagem para estabelecer uma relação viva consigo mesmo ou com seus semelhantes, a linguagem já não é um instrumento, já não é um meio; ela é uma manifestação, uma revelação do ser íntimo e do vínculo psíquico que nos une ao mundo e a nossos semelhantes.” [31, p. 196]. Em suma, as ideias de Merleau-Ponty sugerem que, quando há condições para uma expressão de si sustentada (por exemplo, por meio dos processos de Diálogo Aberto), participar de um diálogo dá a cada pessoa a oportunidade de se conectar com um aspecto “vital” do nosso ser e de compartilhar com outras pessoas experiências coletivas “transformadoras”. Essas ideias podem se aplicar de modo particular aos Encontros de Trílogo, que têm o potencial de uma expressão de si assim “vital” e “transformadora”, segundo as pessoas participantes deste estudo.

Desse modo, os Encontros de Trílogo podem favorecer uma comunicação melhor e experiências empáticas mais intensas entre pessoas usuárias, equipes profissionais, comunidade e familiares e amizades, permitindo uma integração maior entre esses grupos na oferta de cuidado em saúde mental. De fato, os Encontros de Trílogo parecem oferecer a pessoas dos sistemas formais de saúde mental e dos contextos comunitários locais uma oportunidade de compartilhar experiências e melhorar a comunicação, para aprimorar o cuidado às pessoas usuárias; são necessárias pesquisas futuras para estabelecer se isso poderia permitir às equipes profissionais colaborar de forma mais eficaz com membros da comunidade e com familiares e amizades que participam do cuidado das pessoas usuárias. Essa abordagem também pode ser útil em outros contextos, como o cuidado de pessoas com doenças crônicas, como doenças cardíacas ou câncer, como meio de desenvolver uma comunicação melhor e um cuidado integrado entre pessoas com doenças crônicas, as equipes de saúde que as atendem e seus familiares e amizades.

Os resultados atuais também traçam o nascimento de uma comunidade de trílogo na Irlanda ao longo de três ciclos de Encontros de Trílogo, desde o fortalecimento inicial dos vínculos entre participantes até um sentimento crescente de parentesco e o nascimento de um sentimento transcendente de identidade coletiva. Essas evoluções espelham as definições participativas de comunidade como grupos sociais com identidade coletiva [4,5]. As pessoas participantes também indicaram que o desenvolvimento de um espírito comunitário levou a efeitos psicossociais positivos, como maior participação social, afeto positivo mais elevado e a formação de um espaço de apoio psicossocial recíproco. Embora a veracidade desses achados precise de validação quantitativa no contexto dos Encontros de Trílogo, eles estão de acordo com as evidências consistentes de uma relação positiva entre o “capital social” comunitário e melhores resultados psicossociais em saúde mental [p. ex. 32–34]. Também são coerentes com a concepção de comunidade de Baumann [35], como um lugar seguro em que as pessoas podem contar com a boa vontade umas das outras e se apoiar em um espírito de cooperação. De fato, as pessoas participantes se identificaram com o apoio e a boa vontade associados ao desenvolvimento de um espírito comunitário entre pessoas usuárias, equipes profissionais, familiares e pessoas cuidadoras e membros da comunidade com interesse no tema, por meio do trílogo, e descreveram explicitamente essa evolução como fortalecedora. Lawson [36] sugeriu que o fortalecimento comunitário por meio do desenvolvimento de um sentimento coletivo de identidade pode contribuir para o bem-estar geral, para mais equidade e para a obtenção de recursos e de poder que permitam realizar objetivos individuais e coletivos. Seguindo essas ideias, abordagens participativas comunitárias como o trílogo têm o potencial de promover a recuperação e o fortalecimento de pessoas de contextos de saúde mental. Isso pode ter valor particular para melhorar as relações entre as partes interessadas que lidam com os serviços de saúde mental, já que existem diferenças de poder significativas nesses serviços [37,38].

Além disso, o conjunto atual de resultados sugere que a abordagem adotada neste estudo tem potencial de sustentabilidade nas comunidades participantes. As pessoas participantes descreveram como o processo de transferir às comunidades participantes a plena responsabilidade e a condução do trílogo criou uma oportunidade para que seus membros desenvolvessem todo o seu potencial. Vale notar que três das sete comunidades participantes mantiveram os Encontros de Trílogo até hoje. Outras cinco comunidades na Irlanda iniciaram grupos de Encontros de Trílogo, regulares ou pontuais, e o processo e o espírito dos Encontros de Trílogo foram incorporados a outras iniciativas de formação em desenvolvimento comunitário em todas as comunidades participantes. Esses resultados demonstram a sustentabilidade potencial dos Encontros de Trílogo como recurso participativo comunitário em contextos de saúde em que os métodos de Diálogo Aberto são desejados e valorizados para fortalecer as relações e o sentimento de comunidade entre as pessoas desses contextos.

Este estudo tem limitações. Em particular, a diversidade dos métodos de coleta de dados em cada ciclo do processo de pesquisa pode fazer com que os resultados não descrevam de forma exaustiva os processos dos Encontros de Trílogo. Além disso, embora as pessoas participantes concordassem em geral sobre os processos do trílogo, os resultados documentam a experiência delas com esses processos, e não os processos em si de forma objetiva. Ainda assim, a credibilidade e o valor dos resultados se evidenciam pela variedade de experiências descritas pelas pessoas participantes. Além disso, a natureza flexível das discussões nas entrevistas, nos grupos focais e nos últimos Encontros de Trílogo que compuseram os dados dos três ciclos de pesquisa permitiu às pessoas participantes levantar questões importantes para elas, enquanto a análise independente das transcrições por uma pessoa da equipe que não participou da fase de coleta de dados garantiu a confiabilidade do processo de análise.

Conclusão

Este é o primeiro estudo prospectivo a descrever intencionalmente os processos e os desafios envolvidos na participação em Encontros de Trílogo. Os resultados demonstram a utilidade dos Encontros de Trílogo como abordagem participativa comunitária que estimula a revelação de experiências e o diálogo sobre saúde mental e tem potencial para melhorar a integração do cuidado entre os sistemas formais de saúde mental e os contextos de cuidado comunitário. Além disso, o uso das habilidades e dos processos de Diálogo Aberto no trílogo oferece uma plataforma para uma expressão de si “vital” e “transformadora”, com potencial para levar a menor ansiedade, a contatos humanos positivos e ao desmonte das dinâmicas de poder para pessoas das comunidades de saúde mental. Os Encontros de Trílogo também podem ser adaptados a outros contextos de saúde (por exemplo, pessoas com doenças crônicas), para fortalecer as relações entre as pessoas desses contextos e favorecer entre elas o crescimento de um espírito comunitário. Em suma, quando estão presentes as condições desejáveis para seu bom desenvolvimento, os Encontros de Trílogo são uma abordagem participativa comunitária valiosa e potencialmente sustentável.