Pais cujos filhos foram retirados por determinação dos serviços de proteção à infância (doravante, “o grupo de pais”) formam um grupo vulnerável e marginalizado (Broadhurst e Mason, 2020; Kenny, 2018; Memarnia et al., 2015). A retirada da criança costuma ser precedida de experiências com os serviços de proteção à infância (Child Protection Services, CPS) e com o sistema judiciário, que expõem os pais a um trauma adicional (Bruskas e Tessin, 2013). Após a retirada, acontecimentos como o fim da perspectiva de reunificação ou a decisão dos CPS de encaminhar as crianças para adoção continuam a agravar o trauma existente (Katz, 2019). Revisões recentes encontraram nesse grupo de pais taxas elevadas de TEPT, em especial de TEPT complexo (TEPT-C), luto complicado, problemas de saúde mental e risco de suicídio (Suomi et al., 2021; Nixon et al., 2013; McKenna et al., 2021).

Há uma notável escassez de pesquisas sobre esse grupo de pais (Slettebø, 2009, 2013). A literatura limitada mostra que apenas alguns pais receberam ajuda dos serviços de saúde mental de rotina. Uma revisão de literatura recente avaliou a efetividade de modelos de prática nos CPS segundo os seguintes critérios: o modelo deveria ter i) uma base teórica clara, ii) um quadro para a prática com as pessoas atendidas e iii) uma descrição das habilidades e ferramentas de quem atua na prática. Dos 1.360 estudos elegíveis inicialmente, a revisão encontrou apenas cinco que atendiam aos critérios de inclusão. Esses estudos foram considerados de baixa qualidade e apresentaram resultados fracos (Isokuortti et al., 2020). Outro estudo, com desenho de métodos mistos, entrevistou familiares biológicos (63 pais e 10 avós) em dois momentos, com 15 meses de intervalo (Neil et al., 2010). Apenas alguns familiares biológicos recebiam apoio regular dos serviços para adultos, e os serviços para esses familiares eram escassos. A literatura também nos diz que os pais a quem foram oferecidos serviços de ajuda relataram que esses serviços não eram adequados nem ajustados às suas necessidades particulares (Bolen et al., 2008). Além disso, as intervenções concretas não pareciam melhorar suas práticas parentais. Três quartos das pessoas participantes ainda usavam castigos físicos para disciplinar os filhos, apesar das denúncias de abuso físico que haviam chamado a atenção dos CPS.

Alguns estudos, no entanto, relataram resultados animadores. Por exemplo, a equipe de Morgan (2019) realizou um estudo com uma pequena amostra para entender “o que funciona” para esse grupo de pais. Segundo esse estudo, o aconselhamento criava um vínculo forte entre os pais e quem os atendia, os pais sentiam que o processo de cura havia começado e se sentiam seguros para falar dos filhos e da maternidade. Escolher escutar a experiência de trauma da pessoa atendida e agir a partir dela é uma característica essencial do cuidado informado pelo trauma (Katz e Haldar, 2015). Um artigo de revisão mostrou que o cuidado informado pelo trauma era ativamente promovido pelos atores da proteção à infância e implementado com sucesso nos CPS (Bunting et al., 2019). Há também algumas pesquisas sobre esse grupo de pais no contexto norueguês (Falch-Eriksen, 2016; Slettebø, 2009, 2013; Syrstad e Ness, 2019, 2020a; Syrstad e Slettebø, 2020b). Syrstad e Ness (2019) examinaram como terapeutas de orientação sistêmica dos serviços de aconselhamento familiar (Family Counselling Services, FCS) negociavam sua identidade profissional ao atender esse grupo de pais. Segundo esse estudo, as emoções das pessoas terapeutas influenciavam seus ideais profissionais, como a neutralidade e a posição de não especialista. As pessoas terapeutas também descreveram como os contextos dos FCS e dos CPS promoviam versões diferentes da realidade, em razão de mandatos, contextos de trabalho e experiências anteriores com o grupo de pais diferentes. Além disso, os sentimentos em relação aos CPS eram despertados pelas narrativas dolorosas dos pais. Outro estudo da mesma equipe relatou a tentação, entre terapeutas, de passar a uma posição de especialista diante da falta de agência e de compreensão, da magnitude das necessidades e de explicações abertamente simplistas para a retirada dos filhos (Syrstad e Ness, 2021). Relatou também que terapeutas achavam útil explorar as histórias dos pais em vez de criticar seu conteúdo.

De modo geral, os resultados mostram que um contato oportuno com alguém que ofereça aconselhamento tem grande potencial para ajudar esse grupo de pais. Contudo, a literatura sobre intervenções e serviços para esse grupo de pais é composta principalmente de pequenos estudos qualitativos. Em contrapartida, há um vasto corpo de conhecimento sob o guarda-chuva da pesquisa sobre processo e resultados em psicoterapia (American Psychological Association, s.d.; Barkham e Lambert, 2021; Knobloch-Fedders et al., 2014; Orlinsky et al., 2004). Uma infinidade de terapias baseadas em evidências (TBEs) foi desenvolvida e difundida para ajudar pais com problemas de parentalidade e no desenvolvimento de habilidades (Forrester et al., 2012; Hundeide e Armstrong, 2011; Katsikitis et al., 2013; Marcenko et al., 2010; Saldana, 2015; Sanders, 1999; Yoo et al., 2020). Alguns métodos baseados em evidências são implementados nos CPS noruegueses e oferecidos rotineiramente a famílias em dificuldade (Berg et al., 2020; Mørch, 2012; Tiltak i Barnevernet, s.d.). No entanto, essas intervenções visam os pais antes da retirada dos filhos e cessam depois dela. O cuidado informado pelo trauma ganhou espaço no sistema norueguês dos CPS, com programas de formação e implementação em todo o país (TraumeBevisst › Barnevern, s.d.). Ainda assim, o trabalho terapêutico é dirigido principalmente a crianças e jovens e a outras pessoas cuidadoras, como as famílias acolhedoras (Bunting et al., 2019; Sullivan et al., 2016).

Desenvolver e implementar serviços de saúde mental sustentáveis exige visão, mandato e liderança. O governo norueguês encarregou os serviços de aconselhamento familiar (FCS) de oferecer serviços complementares para atender às necessidades emocionais e de apoio desse grupo de pais (Falch-Eriksen, 2016). Os FCS são um serviço nacional, de baixo limiar, voluntário e gratuito, organizado em um nível de gestão diferente do dos CPS. As equipes dos FCS são multidisciplinares, e muitas pessoas terapeutas se identificam com a teoria familiar e a prática sistêmica como fundamento teórico (Grasaasen e Michaelsen, 2019; NOU, 2019). Muitas pessoas que atuam em terapia familiar, porém, também adotam o modelo dos fatores comuns como fonte relevante para sua teoria e sua prática (Davis e Hsieh, 2019). O modelo dos fatores comuns propõe que fatores compartilhados por diferentes modelos de terapia explicam os efeitos da psicoterapia. Os fatores centrais, como a aliança terapêutica, a empatia, o consenso sobre os objetivos e a colaboração, a consideração positiva e a afirmação, o domínio, a congruência/autenticidade, a mentalização e a experiência emocional, explicam a maior parte dos resultados terapêuticos (Nahum et al., 2018). Reconhecendo a necessidade de um quadro teórico para compreender e examinar os fatores comuns, B. Wampold (2001) e B. E. Wampold (2015) desenvolveu o Modelo Contextual. Segundo o modelo contextual, o processo terapêutico começa com uma fase de vínculo inicial, na qual a pessoa atendida avalia se a pessoa terapeuta é confiável e se tem a expertise e o investimento necessários para ajudar. Se essa avaliação for favorável, a terapia avança por três caminhos. O primeiro caminho é a relação real, ou pessoal. Definida em termos psicodinâmicos, ela é “marcada pela medida em que cada um é genuíno com o outro e percebe/vivencia o outro de maneiras que lhe são adequadas” (Gelso, 2014). O segundo caminho é a expectativa, por parte da pessoa atendida, de benefícios terapêuticos; inclui também a expectativa de conseguir ou não concluir as tarefas da terapia. O terceiro caminho consiste nos ingredientes específicos da terapia, ajustados às necessidades da pessoa atendida.

Do ponto de vista científico, construir uma base de pesquisa com desenhos variados e rigor empírico é a agenda desejada. Por exemplo, estudos que permitem a comparação com teorias ou modelos estabelecidos e com outros estudos relacionados podem ajudar a situar-se e posicionar-se melhor no campo mais amplo dos serviços de saúde mental. Além disso, os tratamentos baseados em evidências (TBEs) favorecem a padronização, a formação e a supervisão. Do ponto de vista teórico, porém, as TBEs seguem uma direção diferente da prática familiar sistêmica que sustenta os FCS na Noruega. Mesmo assim, recorrer a múltiplas perspectivas e métodos pode trazer compreensão e ajudar a esclarecer pontos cegos que de outro modo não seriam visíveis (MacFarlane e O’Reilly-De Brún, 2012). O modelo contextual oferece um quadro teórico para avaliar as forças e o potencial de crescimento das pessoas terapeutas. Este estudo buscou compreender e avaliar as experiências de terapeutas com esse grupo de pais pela lente do modelo contextual.

1. Método

O presente estudo usou um desenho qualitativo exploratório (Hunter et al., 2019). Os dados foram coletados por meio de entrevistas em grupos focais e analisados por procedimentos orientados pela teoria. A vantagem dessa abordagem é combinar a atenção à teoria com descrições qualitativas ricas (Murphy et al., 2014). Vários estudos qualitativos elaboraram quadros a partir de conceitos e teorias preexistentes para orientar a análise de conteúdos textuais e ampliar o alcance dos estudos (Chew et al., 2019; Colón-Emeric et al., 2010; Morrow et al., 2011; Nguyen et al., 2021; Swaithes et al., 2021; Travis et al., 2014).

1.1. O contexto do estudo

Na Noruega, os FCS são compostos por 42 centros de terapia familiar espalhados pelo país. Há cinco regiões, e cada uma tem um grupo de referência. Cada grupo de referência atende os centros FCS locais de sua região. A Diretoria da Criança, da Juventude e da Família (Bufetat) financia os FCS, e todos os serviços são gratuitos. A Bufetat encarregou um grupo nacional de competências (SKM) de liderar e implementar serviços baseados em conhecimento nos FCS para esse grupo de pais (Bufdir, 2020). As pessoas que assinam o artigo ocupam diferentes funções nos FCS e no SKM.

1.2. Pessoas participantes

Foi usado um método de amostragem intencional para recrutar uma amostra nacional de 21 terapeutas. A idade das pessoas participantes e o número de anos de experiência não foram coletados. A amostra incluía 18 terapeutas familiares e três especialistas em psicologia clínica. As pessoas terapeutas familiares tinham bacharelado em serviço social e formação avançada em terapia familiar. A formação profissional em psicologia clínica inclui disciplinas de terapia familiar. Setenta e cinco por cento das pessoas participantes eram mulheres, e todo o grupo tinha longa experiência nos FCS.

1.3. Recrutamento e coleta de dados

As informações sobre o estudo foram enviadas primeiro aos cinco grupos regionais de referência. Em seguida, as pessoas de contato de cada grupo de referência entraram em contato com os centros FCS de sua região e recrutaram as pessoas participantes. O objetivo era recrutar participantes que espelhassem a força de trabalho típica dos FCS, isto é, um grupo interdisciplinar e heterogêneo em idade e experiência. No entanto, a experiência direta com esse grupo de pais na função atual de terapeuta era um requisito absoluto. Para participar do estudo, era preciso ter atendido pelo menos dois casos clínicos desse grupo de pais antes da entrevista em grupo focal. Cada grupo focal tinha de 3 a 6 participantes, e as entrevistas duraram em média 75 minutos. As pessoas participantes podiam interagir e responder umas às outras durante a entrevista se a discussão aprofundasse o tema emergente. Duas pessoas da equipe nacional de competências atuaram como moderadoras e regularam as discussões. Todas as entrevistas em grupo focal foram gravadas em áudio.

1.4. A entrevista semiestruturada

O roteiro de entrevista foi construído para suscitar respostas que refletissem os princípios da pesquisa fenomenológico-hermenêutica e também para captar o conhecimento tácito da prática clínica (Edwards e Young, 2013; Kvale, 1996; Welsh e Lyons, 2001). As perguntas eram amplas e refletiam a trajetória típica de uma pessoa atendida nos FCS. As perguntas que orientaram a entrevista em grupo focal foram as seguintes: i) Que necessidades os pais apresentavam às pessoas terapeutas? ii) O que caracterizava os casos que as pessoas terapeutas consideravam bem-sucedidos? iii) Os desafios enfrentados no trabalho terapêutico e/ou no contexto da oferta de serviços nos FCS, e iv) as necessidades que as pessoas terapeutas consideravam indispensáveis para oferecer serviços eficazes a esse grupo de pais. Essas necessidades mudaram com o tempo e com a experiência com esse grupo de pais?

1.5. Análise dos dados

Todas as entrevistas em grupo focal foram transcritas palavra por palavra, com repetições, pausas, risos e outras palavras de preenchimento, como “ahn”, “hum” etc. Os dados foram codificados com o software NVivo 11. Em coerência com a estratégia analítica dedutiva, usamos quatro categorias principais extraídas do modelo contextual de Wampold: 1) o vínculo inicial, 2) a relação pessoal, 3) as expectativas e 4) os ingredientes específicos. Primeiro, toda a equipe de pesquisa leu as transcrições da perspectiva do modelo contextual, como preparação para a codificação. Em seguida, as citações relevantes das pessoas participantes foram codificadas nas quatro categorias principais do modelo contextual. Algumas citações se encaixavam em mais de uma categoria e foram codificadas de acordo. Subcategorias adicionais baseadas no modelo contextual foram acrescentadas à medida que emergiam dos dados (ver a Tabela 1). Por fim, toda a equipe de pesquisa revisou as categorias e chegou à codificação final por meio de discussão e consenso.

1.6. Questões éticas

O estudo era um projeto de garantia de qualidade, e o Comitê Regional de Ética não exigiu pedido de aprovação. Nenhum dado pessoal ou identificável foi coletado, incluindo a idade das pessoas participantes e o número real de anos de trabalho. As pessoas participantes receberam, no entanto, informações por escrito sobre o contexto do estudo, o que se esperava delas, o caráter voluntário da participação, o anonimato e a confidencialidade, e o plano de publicação. Todas deram seu consentimento.

2. Resultados

2.1. O vínculo inicial

Surgiram três subcategorias: i) o contexto de encaminhamento e o problema apresentado, ii) o esclarecimento e iii) a preparação de quem atende.

i) O contexto de encaminhamento e o problema apresentado: os pais do grupo não sabiam bem o que esperar dos FCS e da pessoa terapeuta. Diziam: “não sabemos o que queremos”, e perguntavam: “o que podemos conseguir?” Os CPS haviam dito aos pais que procurassem ajuda nos FCS, o que os deixava céticos e cautelosos. Uma pessoa participante relatou: “os pais não sabem bem por que vieram. Os CPS mandaram que eles entrassem em contato com a gente.” Outra relatou que alguém do grupo de pais havia perguntado: “o que é sensato e o que não é sensato eu dizer aqui?” As pessoas participantes se perguntavam se os pais sentiam que os CPS continuavam dando as cartas. Uma delas disse: “Percebi que eles (os CPS) mandaram os pais para nós, eles (os pais) ficam confusos por vir aqui… se perguntam o que devem fazer aqui.” Outra pessoa terapeuta lembrou: “um casal foi encaminhado a nós porque os CPS queriam que o pai fizesse um curso de controle da raiva.” ii) Esclarecimento: os pais se perguntavam se os FCS poderiam ajudá-los a recuperar a guarda dos filhos. Alguns pais precisavam de ajuda para entender o sistema complicado, especialmente os de minorias culturais. As pessoas participantes viam que esclarecer os papéis diferentes dos FCS e dos CPS prepararia melhor os pais para avaliar se queriam ou não a ajuda dos FCS. iii) Preparação de quem atende: as pessoas participantes estavam preparadas para oferecer seus serviços a esse grupo de pais. Para muitas, o objetivo inicial era estar disponível e presente e ajudar as pessoas atendidas a contar sua história: “Quanto aos nossos (serviços)… o que podemos oferecer é ser a pessoa com quem elas podem conversar e recontar sua história. Estar ali para elas.” Estavam preparadas para oferecer uma conexão humana de forma concreta: “Tenho um jeito bem prático… pergunto bastante sobre coisas práticas no começo. Não sei se é cautela ou curiosidade ou o quê, mas começa por aí. Vocês vão ao tribunal? Ou algo assim é verificado.” Havia entre as pessoas participantes uma convicção geral de que “estar disponível e presente” para as pessoas atendidas era a atitude certa na fase inicial da terapia.

2.2. A relação pessoal

As pessoas participantes falaram da relação pessoal de duas maneiras: uma baseada no que pensavam que a relação deveria ser, um nível global, e outra baseada em sua experiência clínica efetiva com esse público, o nível factual. Uma terceira subcategoria foi a compreensão, por parte das pessoas terapeutas, do contexto de quem atendiam e, assim, a conquista de sua confiança. i) O nível global: as pessoas participantes relataram conteúdos de nível sistêmico e demonstraram compreensão do contexto dos pais: “há muita vergonha, raiva, frustração e impotência. Muitas vezes surgem sentimentos intensos e dolorosos; para a maioria, é uma perda enorme misturada com vergonha… alguém determinou que o seu cuidado como pai ou mãe não é bom o bastante”; “é um tabu, (é um) grupo pária e pouco popular.” Sobre o acolhimento familiar, uma pessoa participante lembrou de alguém do grupo de pais que disse: “agora minha filha está com dois homens, e ela chama um deles de mamãe… que tipo de criação ela vai ter?” ii) O nível factual: as pessoas participantes falaram de suas reações emocionais à história dos pais e ao sistema que os colocou nessa situação. Eis alguns exemplos: “Tenho uma intuição tão forte… as coisas (para os pais) correram mesmo bem aqui? Os CPS entenderam e avaliaram corretamente? Quando eles (os pais) explicaram vezes sem conta, vejo que há espaço para mal-entendido (os CPS…?). Fico com a sensação incômoda de que esse casal foi mal compreendido”; “li os relatórios da creche e das reuniões depois das visitas e esse tipo de relatório… me dá uma inquietação… chegar a essa posição em que a gente se preocupa e não sabe o que fazer com essa inquietação.” As pessoas participantes viam os dilemas dos pais e os desafios de nível sistêmico e se comoviam com suas histórias. iii) Compreensão e confiança: narrativas profundas, vulneráveis e dolorosas são comunicadas quando há certo nível de confiança. A confiança das pessoas atendidas se explica pelo que elas contavam às pessoas terapeutas. Por exemplo, uma pessoa participante disse: “ela tinha pensamentos suicidas e tal, eu me preocupava com ela quando conversávamos.” Eu perguntava toda vez como era para ela estar sentada aqui falando dessas coisas. Ela dizia que era bom se abrir um pouco. Tenho meus filhos num caixão, então, quando estou aqui, levanto um pouco a tampa e depois a coloco de volta.” Outras respostas foram: “alguns chegam em lágrimas e choram no consultório”; “muitos dizem que não têm mais ninguém, isso é muito doloroso de falar…”; “atendi uma pessoa do grupo de pais que é figura pública… perdeu a guarda… era como ir trabalhar com vergonha, voltar para casa, fechar as cortinas e ficar ali.” Embora o problema apresentado fosse pouco claro na fase de vínculo inicial e as pessoas atendidas estivessem inseguras em relação à pessoa terapeuta, a qualidade da relação melhorava à medida que uma relação pessoal se desenvolvia. As pessoas atendidas passavam a confiar na pessoa terapeuta e nos FCS.

2.3. As expectativas

Surgiram três subcategorias: i) as expectativas das pessoas atendidas, ii) as explicações adaptativas oferecidas pelas pessoas terapeutas e iii) o acordo sobre objetivos e tarefas.

i) Expectativas das pessoas atendidas: depois do esclarecimento inicial, as expectativas das pessoas atendidas refletiam um nível social e um nível pessoal. No nível social, as pessoas participantes relataram que os pais esperavam encontrar pessoas na mesma situação e buscavam companheirismo. Os pais também esperavam conselhos e orientação de seus pares. No nível pessoal, tinham, entre outras coisas, pavor de cometer erros, porque temiam os CPS. Por exemplo, uma mãe contou a uma das pessoas participantes (a pessoa terapeuta) que a filha ia começar na creche. Ela tinha medo de tarefas práticas como vestir a criança, o que havia sido usado contra ela. Por isso, essa mãe queria conselhos concretos e acompanhamento da pessoa terapeuta.

ii) Explicações adaptativas das pessoas terapeutas: as pessoas terapeutas ofereciam explicações adaptativas para compreender a situação singular dos pais. Explicavam que “eles (as pessoas atendidas) têm pouca experiência de encontrar o lado humano dos profissionais e foram maltratados no passado. Com o tempo, isso pode afetar também a competência social”; “eles precisam ser vistos, ouvidos e compreendidos”; “alguns são filhos de pais que perderam a guarda, e agora se tornaram pais, estão nessa situação sem ajuda”; “passei a perceber, sem sombra de dúvida, que os CPS foram injustos.” Os pais ganhavam esperança de mudança graças ao encontro terapêutico. Uma pessoa participante relatou que “uma mãe imigrante tinha perdido antes a guarda de dois filhos, mas teve outro bebê. Ela veio me ver quando estava grávida e depois do parto. Não falava muito, mas disse que gostaria muito de vir aqui e que vir aqui significava muito para ela. Ela me deu um abraço e me agradeceu muito.”

iii) Acordo sobre objetivos e tarefas: as pessoas participantes relataram que o acordo sobre objetivos e tarefas era uma tarefa difícil. Por exemplo, os pais contavam a quem os atendia sua experiência, entre outras, com as visitas, mas não faziam perguntas concretas como “o que podemos fazer, ou como posso lidar com isso?” Outra pessoa participante contrapôs que “depende do que nós (como terapeutas) fazemos disso.” Se percebemos uma necessidade de orientação, poderíamos perguntar aos pais: “conte o que você fez, o que você pensou, o que poderia ter feito diferente?” Essa pessoa sugeria que as pessoas terapeutas poderiam tomar a iniciativa para ajudar quem atendem a definir objetivos e tarefas. No entanto, as pessoas participantes eram cautelosas e explicavam que esse tipo de iniciativa poderia sair pela culatra se a pessoa chegasse rápido demais e assumisse o papel de quem aconselha ou de quem detém a expertise. Mesmo assim, tinham ideias concretas sobre o que poderia ser útil, por exemplo ajudar os pais a redescobrir relações, cuidar de seu senso de si e atender às suas necessidades existenciais.

2.4. Os ingredientes específicos

Todo tratamento tem ingredientes específicos que a teoria propõe, que a pessoa terapeuta considera essenciais e que a pessoa atendida considera aceitáveis. Surgiram duas subcategorias: i) ações específicas da terapia e ii) limitações e necessidades das pessoas terapeutas. i) Ações específicas da terapia: as ações mais favoráveis relatadas pelas pessoas participantes foram a condução de grupos de apoio entre pares para os pais e a oferta de cursos de formação. Para elas, os grupos de apoio entre pares permitiam que os pais encontrassem outras pessoas em situação semelhante. Além disso, o caráter de pares do grupo daria aos pais um retorno de uma forma que pudessem aceitar: “se um dos pais diz que não tem problema puxar a orelha de uma criança (para discipliná-la), outra pessoa do grupo pode dizer: ‘Eu batia no meu filho, e ele está destruído. A violência não é a resposta.’” As pessoas terapeutas também mencionaram o foco nas emoções, a regulação emocional e o aconselhamento/coaching como objetivos para ajudar os pais a se preparar para os encontros com os CPS. Consideravam que o encontro com a pessoa atendida tinha um impacto significativo como intervenção terapêutica quando oferecia uma relação segura, uma escuta empática e o reconhecimento de suas experiências e narrativas.

ii) Limitações e necessidades das pessoas terapeutas: as pessoas participantes reconheciam que esse grupo de pais tinha muitas necessidades e, por isso, desejavam um quadro teórico melhor para ganhar eficácia. Uma pessoa participante falou da falta de estrutura nas sessões individuais e da necessidade de um modelo concreto: “O Mini-COS (Circle of Security) é uma intervenção concreta, com manual. Minha necessidade de um quadro seria atendida com algo assim.” Outra discutiu a necessidade de ferramentas concretas, como uma formação no Programa Internacional de Desenvolvimento Infantil (ICDP; Hundeide e Armstrong, 2011). Essa pessoa acrescentou que um modelo concreto serviria de plano de reserva caso os pais não trouxessem temas. As pessoas participantes relataram sentir menos segurança para lidar com emoções e experiências intensas das pessoas atendidas, o que indica a necessidade de programas estruturados e estabelecidos, do tipo TBE.

3. Discussão

Os dados dos grupos focais abrangeram as quatro categorias do modelo contextual: o vínculo inicial, a relação pessoal, as expectativas e os ingredientes específicos. Os temas que surgiram das entrevistas em grupo focal giraram principalmente em torno da segunda categoria, a relação pessoal. Em contrapartida, o tema menos discutido foi a terceira categoria, as expectativas.

3.1. Construir uma base relacional

O presente estudo mostrou que as pessoas terapeutas dos FCS sabiam que oferecer seus serviços ajudaria esse grupo de pais. Por isso, estavam preparadas para oferecer uma conexão humana e investir na construção de uma relação pessoal com quem atendiam. O conteúdo da segunda categoria, a relação pessoal, parece corresponder ao conceito de aliança terapêutica (Bordin, 1979), em particular à dimensão de “vínculo” da aliança terapêutica. A aliança pode ser medida a partir de múltiplas perspectivas: a da pessoa atendida, a da pessoa terapeuta e a de quem observa (Horvath, 1981). Da perspectiva da pessoa terapeuta, os seguintes enunciados refletem o vínculo: i) acredito que a pessoa que atendo gosta de mim; ii) confio na minha capacidade de ajudá-la; iii) aprecio essa pessoa como pessoa; iv) construímos uma confiança mútua. A equipe de Morgan (2019) observou que os pais sentiam forte compromisso e afeto em relação a quem os atendia. Neste estudo, as pessoas terapeutas se envolviam ativamente na construção da aliança terapêutica, que está ligada à iniciativa e às ações de quem atende (ver Baldwin et al., 2007; Del Re et al., 2012).

3.2. A relação de ajuda profissional: humanidade compassiva e competência terapêutica

Muitas pessoas são atraídas pelas profissões de ajuda pelo desejo de cuidar e de melhorar a vida de pessoas em sofrimento e necessidade (Ybañez-Llorente, s.d.). No entanto, quem exerce essas profissões também precisa respeitar um código de ética que protege as pessoas atendidas. Um exemplo é o código de ética elaborado pela American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT), que estabelece claramente a responsabilidade das pessoas terapeutas quanto a padrões de conhecimento, manutenção, campo de atuação e aquisição de novas habilidades (AAMFT, s.d.). Embora a compaixão e a motivação em relação ao semelhante sejam um bom ponto de partida, o profissionalismo exige ir além e oferecer serviços que reflitam alto nível de competência e habilidade.

A categoria das “expectativas” opera em dois níveis. Primeiro, a expectativa prévia da pessoa atendida de que buscar terapia vai ajudá-la está intimamente ligada às suas ações em favor da saúde, que por sua vez estão associadas à construção posterior da aliança e aos resultados (Patterson et al., 2014). A expectativa de que determinada instituição possa ajudar costuma ser consequência da reputação que ela construiu ao longo do tempo. No entanto, como os FCS só recentemente se tornaram a instituição de ajuda designada para esse grupo de pais, ainda não construíram uma reputação. Mesmo assim, com esforços sistemáticos e prolongados, como a divulgação dos serviços e o trabalho de busca ativa, é possível criar conhecimento e expectativa mesmo em grupos estigmatizados e de difícil acesso (Joa et al., 2008). Segundo, a expectativa da pessoa atendida quanto à sua capacidade de concluir as tarefas terapêuticas lhe dá esperança e perseverança. Muitos pais tiveram contato prolongado com as equipes dos CPS e passaram por processos judiciais que os deixaram com uma sensação de impotência. No entanto, encontrar uma pessoa terapeuta neutra e acolhedora, que escuta sua narrativa com empatia, costuma ser uma experiência nova e positiva para muitos deles (Morgan et al., 2019; Yoo et al., 2020). Essas experiências devolvem uma sensação de dignidade e a autoconfiança necessária para concluir as tarefas terapêuticas exigidas.

As pessoas terapeutas queriam mais conhecimento sobre modelos específicos de intervenção (quarta categoria, os ingredientes específicos). Preferiam os grupos de apoio entre pares para esse grupo de pais e apontavam vantagens específicas. Em geral, os grupos de apoio entre pares oferecem a quem participa um senso de comunidade e uma rede de apoio, o que ajuda a reduzir os efeitos da exclusão, da vergonha e da marginalização. Os membros do grupo podem servir uns aos outros de caixa de ressonância para se expressar e receber retorno, correção e conselhos (APA, s.d.). Qualquer que seja seu nível de habilidade na condução de grupos, as pessoas terapeutas influenciam o processo e os resultados dos grupos (Roback, 2000). Portanto, a formação em terapia de grupo aumentaria a eficácia da intervenção. Uma abordagem em grupo, porém, pode não ser viável por razões práticas. Por exemplo, pode não haver um grupo disponível no momento do encaminhamento, ou os pais podem ter acabado de perder a guarda pela primeira vez e estar em estado agudo, com alto nível de dor e sofrimento.

Embora abordagens amplas sejam promissoras, esse grupo de pais também apresenta desafios e traumas específicos, como TEPT complexo, luto complicado e transtornos mentais comórbidos (McKenna et al., 2021; Nixon et al., 2013; Suomi et al., 2021). Essas condições se beneficiarão de intervenções direcionadas, em sintonia com o desejo das pessoas terapeutas por programas estruturados e modelos específicos. Formar terapeutas em intervenções como EMDR e TCC focada no trauma dotaria os FCS de tratamentos baseados em evidências (TBEs) para atender com eficácia os pais que apresentam traumas como o TEPT (Mavranezouli et al., 2020). Na Noruega, porém, a maioria das condições mencionadas acima é da alçada da atenção especializada em saúde mental. Ainda assim, como instituição encarregada de oferecer atenção de nível especializado a esse grupo de pais, os FCS se beneficiariam de adotar TBEs e implementá-las em seus centros. Equipes de pesquisa desenvolveram modelos familiares para tratar o trauma em pais e filhos. Um programa australiano chamado Black Box Parenting (Torres et al., 2015) foi concebido para reparar a relação entre pais e filhos tratando traumas passados. Outro programa familiar baseado em evidências, a Terapia Familiar Baseada no Apego (Attachment-Based Family Therapy; Diamond et al., 2021), foi desenvolvido para ajudar pais e jovens a reparar rupturas traumáticas de apego. Esses programas informados pelo trauma introduziriam TBEs no contexto da prática de rotina e trariam diversidade de metodologia e competência, oferecendo ao mesmo tempo serviços de alta qualidade a esse grupo de pais. Programas familiares informados pelo trauma também encontrariam um lugar significativo na orientação sistêmica dos FCS.

3.3. Desafios de nível sistêmico

Existe uma diretriz política e administrativa para oferecer serviços a esse grupo de pais, mas, além disso, o campo opera com conhecimentos e habilidades generalistas. Os FCS e os CPS são serviços diferentes, organizados no mesmo departamento governamental (Bufdir/Bufetat). Os CPS estão estreitamente ligados ao sistema judiciário e são normativos e prescritivos. Suas intervenções preferenciais consistem em oferecer programas direcionados para melhorar as habilidades parentais e outras habilidades de cuidado. O contexto sistêmico dos FCS se concentra em compreender, ter empatia, fortalecer e prevenir, e se trata, portanto, de um serviço qualitativamente diferente. Essas diferenças ideológicas não são imediatamente visíveis nem para as pessoas que trabalham nesses sistemas nem para esse grupo de pais. Por isso, é necessário que as lideranças e a gestão construam uma estratégia de comunicação, para que as fontes de encaminhamento nos CPS e esse grupo de pais estejam bem informados.

Parte das pessoas terapeutas já trabalhou nos CPS e encontrou esse grupo de pais, embora em outro papel. Essa experiência pode lhe dar uma compreensão profunda do que os pais vivem nas avaliações e nos processos judiciais. No entanto, a combinação de uma formação inicial em terapia familiar num passado distante com uma experiência recente de gestão de casos nos CPS pode ser um obstáculo. Uma supervisão contínua entre pares ajudaria a identificar práticas disfuncionais e a racionalizar estratégias terapêuticas eficazes nos FCS (Golia e McGovern, 2015).

3.4. Implicações para a prática clínica

Este estudo trouxe informações que podem ajudar a fortalecer os conhecimentos e as habilidades das pessoas terapeutas de várias maneiras. Primeiro, a formação na construção de vínculo, objetivos e tarefas, essenciais para a aliança terapêutica (Bordin, 1979), oferece às pessoas terapeutas conhecimentos e habilidades concretos. Segundo, o relato e as experiências dos pais despertavam emoções fortes na terapia e em quem atendia. A terapia focada nas emoções (Greenberg e Goldman, 2008 e 2019) é um modelo que trata diretamente dessas questões. Além disso, ela vem ganhando espaço nos FCS na Noruega (“EFT-Terapeuter i Norge—IPR”, s.d.), e a formação nesse modelo fortaleceria as habilidades específicas da terapia. Terceiro, programas de formação em cuidado focado no trauma já foram desenvolvidos e implementados nos CPS noruegueses. Uma formação obrigatória para as pessoas terapeutas dos FCS as faria conhecer os princípios fundamentais do cuidado informado pelo trauma. Adaptar esses princípios a esse grupo de pais e desenvolver modelos específicos seria um próximo passo positivo. Quarto, as pessoas terapeutas que já trabalharam com gestão de casos nos CPS e tiveram contato direto com esse grupo de pais podem enfrentar obstáculos. Mas elas também têm uma visão de dentro das experiências dos pais nos CPS. Identificar essas pessoas e oferecer-lhes boas ferramentas de supervisão seria um investimento valioso. Por fim, o modelo contextual oferece conceitos e vocabulário do campo da pesquisa em psicoterapia e da psicologia clínica. Seu uso nos FCS poderia ampliar o alcance teórico das pessoas terapeutas e refletir a natureza multidisciplinar das equipes.

4. Limitações e pesquisas futuras

Observamos algumas limitações. Este estudo usou o Modelo Contextual para examinar e desdobrar as experiências e as necessidades das pessoas terapeutas dos FCS no atendimento a esse grupo de pais. Usar uma metodologia e tomar emprestadas perspectivas de outros campos pode ter limitado a profundidade e a abrangência de todos os temas relevantes em um único artigo. São necessários mais trabalhos teóricos e empíricos para conectar a teoria e a prática da terapia familiar sistêmica ao modelo contextual. A participação das pessoas terapeutas no estudo era voluntária, o que sugere que participaram pessoas muito motivadas e com interesse particular por esse grupo de pais. Além disso, não foram coletados dados demográficos específicos sobre a idade das pessoas participantes e sua experiência nos FCS. Reconhecemos a limitação que isso impõe a uma melhor compreensão, interpretação e generalização dos resultados para as pessoas terapeutas dos FCS. Estudos futuros poderiam partir deste estudo, elaborar um questionário e usar um desenho quantitativo para coletar dados de uma amostra ampla e representativa dos FCS.