Introdução

Em resposta às dificuldades de oferecer cuidados em saúde mental de alta qualidade e em tempo oportuno, enfrentando ao mesmo tempo as desigualdades de acesso e de resultados, o Plano de Implementação em Saúde Mental do National Health Service (NHS) da Inglaterra destacou a necessidade de transformar os serviços de saúde mental (NHS England, 2019). Entre seus objetivos, o plano apoia o desenvolvimento de novos modelos integrados de atendimento à crise e de cuidado comunitário para pessoas com transtornos mentais graves, com abordagens personalizadas que deem às pessoas usuárias mais controle e escolha sobre seu cuidado. Isso está alinhado ao Plano de Ação Integral de Saúde Mental 2013-2030 da Organização Mundial da Saúde, que insiste na importância de desenvolver serviços de saúde mental de base comunitária responsivos, abrangentes e integrados, que promovam os direitos humanos e a recuperação. Na Inglaterra, promover a recuperação pessoal, isto é, apoiar as pessoas para que alcancem “um modo de levar uma vida satisfatória, esperançosa e produtiva, mesmo com as limitações causadas pela doença” (Anthony, 1993, p. 17), tem sido uma das prioridades da política pública de saúde mental (Coffey et al., 2019). No entanto, no cuidado de pessoas com transtornos mentais graves, a tradução do princípio da recuperação pessoal para a prática tem se mostrado difícil e esporádica, em organizações e práticas profissionais que priorizam o controle dos sintomas e a mitigação de riscos em detrimento do apoio à integração social (Stasiulis et al., 2022). Isso sugere que, para uma transformação dos serviços de saúde mental verdadeiramente centrada na recuperação, é preciso considerar novas formas de cuidar das pessoas com transtornos mentais graves.

O Diálogo Aberto (DA) pode ser considerado uma abordagem adequada para responder aos objetivos mencionados acima, por ser um modelo de cuidado em saúde mental orientado para a recuperação e alinhado aos direitos humanos (von Peter et al., 2019). O DA busca empoderar as redes para alcançar e manter a recuperação de uma crise de saúde mental por meio de um esforço colaborativo entre uma equipe multidisciplinar, a pessoa usuária e sua rede (Seikkula e Olson, 2003). Ele favorece uma resposta imediata (em até 24 h) a uma pessoa em crise de saúde mental por meio de “reuniões de rede”, organizadas por uma equipe de saúde multidisciplinar formada em DA. O horário, o local, a duração e a frequência dessas reuniões são definidos pela rede, e a equipe presente na primeira reunião deve permanecer a mesma durante todo o tratamento, para garantir a continuidade relacional do cuidado. Ao contrário de outras abordagens que privilegiam a expertise profissional e uma postura diretiva, o DA enfatiza a importância de gerar diálogo e colaboração entre a pessoa usuária, sua rede familiar e social informal e a equipe profissional, caracterizada por uma hierarquia achatada (Seikkula et al., 2006). Durante as reuniões de rede, as equipes de DA evitam se apressar rumo a um diagnóstico ou a conclusões e devem ter maior tolerância à incerteza em relação ao risco. O papel principal das equipes é promover um diálogo inclusivo em que cada membro da rede contribua (polifonia), com o objetivo de cultivar uma compreensão intersubjetiva da crise e promover a tomada de decisão compartilhada (Olson et al., 2014). Nesse contexto, o conhecimento e os tratamentos psiquiátricos podem ser usados, mas de maneira mais centrada na pessoa, respeitando as perspectivas, as necessidades expressas e as preferências das pessoas usuárias. A abordagem pode ser resumida em sete princípios: ajuda imediata, perspectiva da rede social, flexibilidade e mobilidade, responsabilidade, continuidade psicológica, tolerância à incerteza e dialogismo (Seikkula et al., 2006).

Uma revisão das evidências disponíveis sobre a eficácia do DA como intervenção revelou resultados promissores, como a redução de sintomas e taxas menores de hospitalização (Freeman et al., 2019). No entanto, dos 23 estudos incluídos na revisão, 16 eram qualitativos, e os estudos quantitativos restantes tinham amostras pequenas, sem randomização nem comparação com grupo controle. Apenas três estudos haviam sido realizados fora da Escandinávia. A equipe da revisão argumentou, portanto, que não é possível tirar conclusões sólidas sobre a eficácia do DA e que a pesquisa futura deveria se concentrar em como o DA pode ser ampliado e implementado fora da Escandinávia (Buus et al., 2021). Ressaltou ainda a necessidade de um ensaio clínico randomizado (ECR) para avaliar a eficácia do DA em comparação com o cuidado de rotina. É exatamente isso que faz o programa de pesquisa ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Realizado no Reino Unido, ele inclui um ECR que examina a eficácia clínica e o custo-efetividade do DA como intervenção de crise em comparação com o tratamento usual (TU) (Pilling et al., 2022). O ensaio inclui também uma avaliação qualitativa de processo. Os resultados apresentados neste artigo representam uma análise parcial dos dados da avaliação de processo obtidos junto às equipes que aplicaram o DA no âmbito do ensaio.

Em preparação para o ensaio ODDESSI, equipes multidisciplinares (incluindo profissionais de apoio de pares) de seis unidades participantes do NHS fizeram uma formação básica de um ano em DA. De modo geral, a exposição prolongada à formação, técnicas de formação variadas, apoio contínuo de acompanhamento, supervisão e maior motivação podem influenciar a transferência de conhecimento da formação em saúde mental para a prática (Lyon et al., 2011; McGonagle e Jackson, 2017). Um ambiente organizacional que ofereça oportunidades de exercitar essas habilidades também pode ter um papel crucial (McGonagle e Jackson, 2017). Ao contrário de outras abordagens, o DA não oferece um currículo de formação manualizado (Buus et al., 2022a). Por causa de seu foco em “estar com” as pessoas em crise e facilitar o diálogo, a formação em DA costuma se caracterizar por uma abordagem de aprendizagem experiencial, interativa e reflexiva. A formação original, na Lapônia Ocidental, na Noruega, é um programa de terapia familiar de três anos, fundamentado nos princípios da terapia familiar sistêmica, da abordagem adaptada às necessidades e da abordagem reflexiva (Aaltonen et al., 2011). Os programas de formação em DA pelo mundo diferem em duração e natureza, mas o desenvolvimento pessoal por meio do trabalho sobre si é considerado o principal objetivo da formação (Stockmann et al., 2019a; Jacobsen et al., 2021; Buus et al., 2022b). Na Noruega, Jacobsen et al. (2021) investigaram a experiência de profissionais com uma formação mais curta, de 6 dias distribuídos ao longo de seis meses, e constataram que ela atingiu seus objetivos de aprendizagem e aumentou a confiança de quem se formou para aplicar o DA. Num estudo com grupos focais no Reino Unido, 13 profissionais de saúde discutiram sua experiência de concluir um programa de formação em DA de três anos. Examinando o tema pela lente da aprendizagem transformadora (Mezirow, 2003), a equipe de pesquisa sugeriu que a formação em DA promoveu um processo de reflexão crítica e de autoexploração, com as pessoas participantes relatando mudanças pessoais e relações mais profundas com os outros como resultados da formação (Wates et al., 2022). Da mesma forma, um estudo longitudinal com grupos focais na Austrália examinou os processos de aprendizagem e a prática terapêutica de profissionais de saúde que concluíram um programa de formação avançada em DA de dois ou três anos (Buus et al., 2022a). Nesse estudo, as pessoas participantes falaram do impacto transformador da formação no plano pessoal, mas também discutiram como incorporaram os princípios do DA em sua prática de maneira flexível e menos dogmática.

Com base nos resultados desses estudos, o objetivo do presente estudo foi explorar a experiência de formação em DA das equipes de saúde que aplicaram o DA no ensaio ODDESSI. A maioria dessas pessoas fez um programa de formação básica em DA de um ano, distribuído em quatro semanas em regime residencial, enquanto algumas fizeram a mesma formação a distância por causa da pandemia de covid-19. Mais informações sobre a natureza dessa formação, tal como vivida pelas pessoas participantes, encontram-se na seção de resultados deste artigo. Essas equipes deviam aplicar o DA com altos padrões de cuidado, demonstrando fidelidade na oferta do serviço de DA (Olson et al., 2014) e adesão aos princípios da prática dialógica (Lotmore et al., 2023). Explorar sua experiência de formação é, portanto, crucial para contextualizar e interpretar futuramente os resultados do ensaio. O objetivo do presente estudo é investigar a experiência das equipes de DA com a formação básica de um ano em DA e com a transição para a prática no ensaio ODDESSI.

Métodos

Desenho do estudo

Este artigo se baseia numa análise parcial dos dados de uma avaliação qualitativa de processo realizada no âmbito do ensaio ODDESSI. A avaliação de processo incluiu subestudos qualitativos que examinaram a experiência das equipes que aplicam o DA e o TU e a das pessoas usuárias que os recebem (a serem publicados em outro lugar). Os dados e resultados apresentados neste artigo se baseiam na análise de um subconjunto de entrevistas em profundidade e grupos focais com profissionais de DA, que exploraram sua visão sobre a formação recebida, seu preparo para aplicar o DA e, por fim, sua experiência pós-formação na aplicação dos princípios do DA e no desenvolvimento de sua prática de DA no trabalho com as pessoas usuárias.

Pessoas participantes e recrutamento

As pessoas participantes eram todas profissionais de DA recrutadas nas seis organizações (trusts) do NHS que participaram do ensaio ODDESSI. Faziam parte de equipes de DA formadas para os fins do ensaio. Numa das organizações do NHS, as equipes praticavam apenas o DA, mas nas outras unidades também prestavam o TU a pessoas usuárias não incluídas no ensaio. Eram elegíveis profissionais que tivessem recebido a formação em DA e praticassem o DA no momento da entrevista. Com base nas listas de pessoal de DA de cada unidade, empregamos uma estratégia de amostragem intencional para obter variedade e diversidade quanto à unidade participante e à função. Não havia critérios de exclusão quanto ao tempo de experiência, à idade ou à formação profissional. As pessoas convidadas receberam por e-mail uma folha de informações antes da entrevista, e o consentimento informado foi obtido antes do início de cada entrevista. No total, o estudo recrutou 32 profissionais de DA. As características das pessoas participantes encontram-se na Tabela 1; no entanto, considerando o número limitado de profissionais de DA no ensaio, o local de trabalho, o sexo e a idade não foram incluídos na tabela, para reduzir o risco de identificação. Ao todo, recrutamos 20 mulheres e 12 homens: 12 da enfermagem, 7 do apoio de pares, 5 da psiquiatria (nível consultor), 3 da terapia ocupacional, 2 do serviço social, 1 da psicologia clínica e 2 do trabalho de apoio. Foram recrutadas pessoas das seis unidades do NHS, a maioria (n = 19) com uma carteira de casos de TU além da carteira de casos de DA.

Coleta e análise dos dados

Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais (n = 16), entrevistas conjuntas com duas pessoas (n = 3) e um pequeno número de grupos focais (n = 3). A fase de coleta começou em junho de 2020 e terminou em abril de 2021. Durante a maior parte desse período, o Reino Unido esteve em lockdown nacional por causa da covid-19. Por isso, a coleta de dados só pôde ser feita on-line. Foi um período difícil para os serviços. Devido a remanejamentos de pessoal, licenças médicas ou problemas de carga de trabalho, foi necessária certa amostragem oportunista, baseada na disponibilidade do pessoal. Da mesma forma, adotamos uma abordagem pragmática quanto ao método de coleta e, quando as circunstâncias exigiram, entrevistamos o pessoal em dupla ou em pequenos grupos focais.

Todas as entrevistas e grupos focais foram conduzidos com roteiros temáticos baseados numa revisão da literatura e num modelo lógico definido a priori. Esse modelo lógico foi elaborado para descrever o modelo de DA avaliado pelo ensaio, mostrando como suas características organizacionais e de processo pretendidas, bem como as ações (e a interação) de ingredientes essenciais do cuidado baseados na prática, deveriam afetar os resultados hipotéticos do ensaio. Em seu conjunto, os roteiros usados com as equipes (e, aliás, com as pessoas incluídas no ensaio) no braço DA do estudo foram concebidos para interrogar o funcionamento do modelo lógico. Depois de uma primeira versão, os roteiros foram modificados após consulta à equipe do ensaio e ao Painel Consultivo de Experiência Vivida do projeto. Os roteiros também foram refinados progressivamente ao longo do estudo, refletindo as discussões e os temas emergentes das entrevistas. Uma lista das perguntas relacionadas ao escopo deste estudo está disponível como material suplementar.

As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. Analisamos os dados por meio de análise temática, seguindo os métodos descritos por Braun e Clarke (2006, 2019). EA se familiarizou com os dados lendo as transcrições uma vez antes de passar ao processo de análise. Os dados relacionados à pergunta de pesquisa foram codificados segundo uma abordagem indutiva, na tentativa de representar de perto a experiência das pessoas participantes com a formação em DA e com o processo de se tornar profissional de DA. Na geração dos temas, porém, seguiu-se uma abordagem ao mesmo tempo indutiva e dedutiva, já que a teoria da aprendizagem transformadora influenciou a interpretação e a conceituação da experiência das pessoas participantes. A aprendizagem transformadora é uma teoria da aprendizagem de adultos que descreve um processo em quatro etapas de aprendizagem profunda, para além da aquisição de conhecimentos e habilidades. Quem se engaja numa aprendizagem transformadora (a) encontra conhecimentos que desafiam suas crenças e valores, (b) se engaja numa reflexão crítica sobre seus pressupostos e (c) experimenta provisoriamente novos papéis, o que acaba levando a (d) uma mudança transformadora em sua visão de mundo e em seu comportamento (Mezirow, 1991). Os temas e subtemas foram gerados indo e voltando aos códigos e por meio de discussões entre EA e TW, e os temas resultantes foram considerados capazes de refletir de modo coerente e perspicaz a experiência das pessoas participantes. Os processos reflexivos foram parte integrante da análise, garantindo que as discussões ocorressem antes de qualquer decisão ao longo de todo o processo analítico. Nosso objetivo comum era produzir tanto uma representação autêntica da experiência das pessoas participantes, deixando de lado ideias preconcebidas sobre o tema, quanto resultados com implicações significativas para a pesquisa e a implementação futuras.

Resultados

Dois temas, subdivididos em subtemas, foram gerados a partir dos dados: (1) experiências e impacto da formação formal e (2) tornar-se profissional de DA como processo de aprendizagem contínuo, para além da formação formal: barreiras e facilitadores. Antes de apresentar esses dois temas, resumimos a natureza da formação tal como descrita pelas pessoas participantes, o que ajudará a contextualizar os resultados do estudo.

Natureza da formação

As pessoas participantes deste estudo representam diferentes turmas, que receberam diferentes tipos de formação: a maioria (n = 28) fez uma formação de um ano distribuída em quatro semanas em regime residencial, enquanto quatro fizeram uma versão on-line da formação por causa da pandemia de covid-19. Apesar dos diferentes formatos, as duas versões compartilhavam uma abordagem e componentes de formação semelhantes. A formação combinava aulas expositivas, atividades de trabalho sobre si, observações, sessões de mindfulness e role-plays, além de leituras individuais e trabalhos escritos. Embora as pessoas em formação assistissem a aulas de profissionais experientes em DA sobre a filosofia, os valores e os princípios do DA, o foco percebido da formação estava nas atividades de trabalho sobre si. As pessoas participantes relataram ter feito o próprio genograma, explorando como suas redes e sua família de origem as haviam marcado como pessoas, bem como seu modo de se relacionar com os outros e de ver o mundo. Também participaram de sessões de mindfulness e se engajaram em autorrevelação, compartilhando suas reflexões e experiências pessoais com as demais pessoas em formação. Mais informações sobre a formação podem ser encontradas no site da entidade formadora.¹

Experiências e impacto da formação em DA

Impacto transformador da formação

As pessoas participantes perceberam o Diálogo Aberto como uma abordagem do cuidado em saúde mental radicalmente diferente da abordagem habitual que vinham seguindo em sua prática clínica, pela ênfase no apoio às redes por meio do diálogo, na prática não diretiva e numa hierarquia achatada. A formação em DA parecia refletir esses valores e, por isso, não era percebida como um processo didático, mas antes como uma introdução experiencial a uma nova cultura, a uma nova forma de compreender a saúde mental, e como pré-requisito para a “mudança cultural” necessária à prática do DA:

“… ela nos deu, sim, as ferramentas e as habilidades básicas e tudo mais. Mas, para mim, o principal, a outra coisa que ela fez foi tentar transformar isso num modo de vida. Eu vejo o Diálogo Aberto mais como uma cultura, é um jeito de ser que é muito diferente de como os serviços são organizados. Então, sim, desse ponto de vista, sabe, foi uma preparação para uma nova cultura, uma nova abordagem e uma nova compreensão, um novo jeito de me relacionar com os outros e com as pessoas que usaram os nossos serviços.” (P1)

A formação em Diálogo Aberto em geral não era percebida como uma forma tradicional de formação, em que se aprende uma nova abordagem e se adquirem novas habilidades. Em vez disso, a formação às vezes era vivida como um processo de “desaprender”.

“Acho que formação é a palavra errada, de certo modo, porque na verdade não é uma formação, é só, é mais tirar, tirar a formação que a gente recebeu antes.” (P2)

Por causa do foco do DA em “estar com” as pessoas em crise, tolerar a incerteza, construir relações e gerar diálogo, as pessoas participantes contaram que tiveram de rever sua formação profissional anterior, bem como seus próprios valores e crenças sobre o cuidado em saúde mental. Isso às vezes foi vivido como um desafio por algumas pessoas em formação, que no início chegaram a ver o DA como “uma espécie de seita” (P3). Mas, à medida que a formação avançava, as pessoas participantes reconheceram o valor da abordagem, verdadeiramente centrada na pessoa e empática, com potencial para transformar os serviços de saúde mental. Num grupo focal, um participante contou como a formação o ajudou a deslocar o foco de sua prática “do pensar para o sentir”, e outras pessoas do grupo concordaram com ele.

“Aquilo me marcou. Foi um desafio para mim, como alguém que sempre deu muito, que sempre deu grande valor à interpretação e à análise como caminho para o conhecimento e para agir bem no mundo, de algum modo o que você sabia e o quanto você analisava bem, a inteligência com que conseguia juntar o conhecimento em formas eficazes de ação, e tudo isso foi completamente jogado pela janela. Aprendi nos primeiros um ou dois dias que aquilo que você interpreta e analisa na verdade, você tem que ir muito, tem que ir além disso. Não se trata de, trata-se de não analisar, trata-se de não saber, trata-se de não interpretar, trata-se de não formular, e isso foi uma espécie de reviravolta enorme em toda a minha compreensão do que é aprender. Foi um desafio de verdade e muito interessante.” (P4)

Para essa pessoa, a introdução ao DA foi um desafio interessante, que contestou suas ideias anteriores sobre aprendizagem e levou a uma transformação pessoal. Essa sensação de transformação pessoal como resultado da formação em DA foi um tema recorrente entre as pessoas participantes, e talvez fosse necessária para que abraçassem o ethos da abordagem.

Quando perguntadas sobre sua experiência da formação em DA, as pessoas participantes responderam sobretudo falando do impacto da formação no plano pessoal, e menos da aquisição de habilidades. Descreveram sua experiência geral de formação como “transformadora”, como um processo que “não tem como não mudar você” (P5), levando a mudanças radicais em sua visão de mundo e na maneira como se percebem e se relacionam com os outros. O impacto transformador da formação estava muito associado à forte ênfase nas atividades de trabalho sobre si e nos processos reflexivos:

“Eu mudei, mudei enormemente como pessoa. E só reconhecer como essas pessoas são importantes, e a gente fez, tipo, os genogramas e… só reconhecer como a sua família, a sua rede e as pessoas ao seu redor criaram quem você é, e eu sempre pensei nisso, mas nunca tinha sido trazido de verdade para o primeiro plano da minha mente.” (P2)

Essa pessoa destacou como a formação em DA a transformou como pessoa, ajudou-a a perceber a importância da família de origem e como suas redes moldaram quem ela é. Da mesma forma, outras pessoas participantes contaram que uma maior compreensão de si foi um dos principais resultados da formação em DA. Embora refletir sobre as próprias redes e experiências pessoais fosse em geral percebido como emocionalmente desafiador, isso permitiu às pessoas em formação “cavar fundo” (P5), “encontrar sua verdadeira voz” (P6) e ficar “mais em sintonia” (P7) consigo mesmas. Esse processo foi considerado fortalecedor no plano pessoal e permitiu a algumas pessoas participantes fazer mudanças de vida significativas (por exemplo, adotar o veganismo, reavaliar relações com pessoas próximas). Ao mesmo tempo, essa maior compreensão de si, fruto da formação, era percebida como pré-requisito para se tornar profissional de DA:

“No todo, sabe, a formação em Diálogo Aberto é, boa parte dela é estar em sintonia consigo, para poder apoiar outras pessoas. Não dá para apoiar outras pessoas se você não está em sintonia consigo; como você vai estar em sintonia com elas?” (P7)

A autoconsciência era vista, assim, como uma ferramenta que as equipes podiam usar em sua prática dialógica, permitindo-lhes se relacionar melhor e ter mais empatia com as pessoas usuárias. Esse resultado da formação provavelmente facilitou um deslocamento do foco do cuidado, do conhecimento e da expertise para as capacidades emocionais e de construção de relações.

Coesão da equipe

Durante as entrevistas, outro resultado da formação frequentemente mencionado foi um maior sentimento de coesão entre colegas.

“Foi simplesmente muito bom criar vínculos com as pessoas, e, sabe, você vai trabalhar e, antes do Diálogo Aberto, as pessoas eram só colegas, sabe, a gente não compartilhava nada de verdade, ninguém sabe o que você faz no fim de semana, ninguém sabe com quem você mora, a não ser que, sabe, você construa um pouco de relação com alguém. Mas a gente era o quê, 10, 13 na formação juntos, e acho que a gente se conectou muito bem, né, e descobriu coisas sobre as outras pessoas, o que fez a gente perceber que não é só uma função, enfermagem ou serviço social, ou um, são pessoas, são seres humanos, e provavelmente todo mundo compartilha dificuldades parecidas, pontos altos parecidos na vida.” (P8)

Ter de compartilhar abertamente reflexões sobre as próprias experiências pessoais e as influências de suas redes evidenciou a “humanidade” e as vulnerabilidades comuns às pessoas em formação. As pessoas participantes contaram que começaram a ver colegas como seres humanos para além de suas funções e títulos profissionais, o que lhes permitiu criar vínculos e se relacionar melhor. Isso foi contrastado com a “forma isolada de trabalhar” (P9) do TU. As pessoas participantes usaram as palavras “proximidade”, “coletividade” e “união” para descrever a coesão de equipe resultante de terem passado juntas por essa experiência intensa de aprendizagem e de terem podido se apoiar emocionalmente. Como a maioria das pessoas participantes fez a formação com colegas da mesma unidade, esse maior sentimento de coesão de equipe foi considerado essencial para, depois, formar uma equipe de DA e trabalhar em conjunto na cofacilitação das reuniões de rede.

Esse sentimento de coesão de equipe, porém, não foi vivido por todo mundo. As pessoas que fizeram a versão on-line da formação relataram que a interação humana e o apoio mútuo faltaram no ambiente on-line. Embora tenham se engajado em autorrevelação e reflexões com as demais pessoas em formação, disseram não ter vivido o sentimento de coesão relatado por quem fez a formação residencial. Da mesma forma, duas pessoas participantes do apoio de pares, que fizeram a formação sem ainda fazer parte de uma equipe, falaram de sentimentos de solidão e de serem tratadas como diferentes:

“Acho que, como todo mundo tinha o seu, sabe, as pessoas estavam nos seus próprios grupos de trabalho, sabe, tinham vindo em equipes de diferentes organizações do NHS, hum, é, eu me sentia bem à parte de todo mundo, e de novo havia aquela espécie de, de reviver uma espécie de separação e aquela sensação de estar do lado de fora. Eu não conseguia entender por que ninguém queria, tipo, eu estava compartilhando bastante coisa, sabe, nesses trabalhos escritos, e pensei, não sei, pensei que talvez isso criasse mais conexão. Foi bem doloroso.” (P6)

Preparar-se para a prática

De modo geral, a maioria das pessoas participantes concordou que tanto a formação residencial quanto a on-line conseguiram apresentar-lhes o modelo e seus princípios, ao mesmo tempo que lhes deram as habilidades essenciais para aplicar o DA. Os role-plays e a observação de reuniões de rede foram considerados os aspectos mais cruciais da formação para desenvolver habilidades práticas que as ajudariam a cumprir os critérios de fidelidade na prática.

“Eu simplesmente conheci pessoas maravilhosas e aprendi sobre um processo em que eu realmente acreditava, porque, acho que os valores por trás dele são os meus. Então parecia que tudo se juntava, é, certa coerência, sabe, estou fazendo algo bom. Sinto que eu deveria dizer coisas muito mais críticas, mas para mim foi realmente maravilhoso.” (P10)

Algumas pessoas participantes, porém, sentiram que havia espaço para melhorar a forma como a formação as preparou para a prática do DA. Uma delas mencionou que se deveria ter dado mais tempo e atenção aos role-plays, enquanto outra comentou que a formação era tão focada nas atividades de trabalho sobre si que os métodos e a teoria da abordagem às vezes ficavam em segundo plano. Isso foi reforçado por outra pessoa, para quem a formação não bastava sem experiência prévia de trabalho relacional com famílias.

“Pessoalmente, eu não sentia que tinha a quantidade certa de experiência, de conhecimento, levando em conta que eu trabalhava na equipe de crise antes de fazer isso. Então eu fui e fiz o nível intermediário de terapia familiar, porque ela não te prepara bem para aquilo que você está, digamos, segurando, porque você não está trabalhando de fato com uma pessoa só, você está trabalhando com toda a rede dela, o que é diferente, acho que é bem diferente. É, então essa é a minha experiência. Foi bom, mas não foi suficiente para mim. Você meio que prova um pouquinho de como vai ser, e a gente recebe tipo, certo, você faz isso e faz aquilo, e meio que tem aquela primeira conversa, e isso te dá umas indicações, se você quiser, para meio que começar.” (P11)

Isso não surpreende, considerando que a formação de um ano recebida pelas pessoas participantes é considerada uma formação básica em Diálogo Aberto. No entanto, a maioria das pessoas participantes deste estudo teve a oportunidade de oferecer reuniões de rede entre as semanas residenciais ou logo depois de concluir a formação. Essa combinação de formação e experiência prática foi considerada vital para ganhar confiança na prática dialógica, sobretudo para quem, em formação, se juntava a colegas que já tinham concluído a formação.

“É, acho que prepara, sim, você precisa fazer a formação para entender tudo, não é? Precisa, mas o fato de eu estar ativamente em sessões de Diálogo Aberto e fazendo a formação é como uma lâmpada que acende: ah, tá, agora eu entendi.” (P12)

Quanto a como a formação on-line preparava para a prática do DA, o consenso parecia ser que a formação tinha sido bem adaptada, mas talvez não fosse tão imersiva quanto a versão residencial. Uma pessoa na gestão de equipe (P3) avaliou que a formação a distância exigia de quem se formava um nível maior de “intensidade e foco” para alcançar a mudança cultural necessária à prática dialógica. Além disso, duas pessoas participantes comentaram que quem tinha feito a formação on-line parecia ter menos confiança para aplicar o DA do que quem tinha feito a formação residencial. No entanto, como as pessoas formadas durante a pandemia entraram em equipes já constituídas que realizavam reuniões de rede, tiveram a oportunidade de praticar o DA enquanto se formavam, o que favoreceu sua imersão na abordagem.

Desenvolver-se na prática do DA para além da formação

Os resultados apresentados no primeiro tema indicam que a formação formal, em geral, conseguiu introduzir as pessoas em formação ao ethos e às habilidades do DA, sobretudo quando tinham a oportunidade de praticar o que aprendiam em reuniões de rede. As pessoas participantes, porém, consideravam que o DA não é apenas uma técnica que se possa simplesmente incorporar à prática depois da formação. Ele era visto, antes, como um modo de ser e de se relacionar com os outros, uma cultura diferente na qual era preciso investir tempo:

“Leva tempo para se inserir numa espécie de cultura.” (P13)

“O Diálogo Aberto é muito uma questão de mudança de cultura, e, quando se trata do NHS, não se muda uma cultura com pedacinhos de formação.” (P14)

As pessoas participantes consideravam que tornar-se profissional de DA exigia uma aprendizagem contínua para além da formação formal e um compromisso constante com os valores do DA; mesmo as mais experientes diziam que continuam aprendendo anos depois da formação.

“Então pareceu uma espécie de experiência imersiva (a formação), foi fundamental, e a gente sente mesmo que está aprendendo, agora são 17, 18, 19, 20, 21, é o quinto ano, e eu ainda sinto que a gente aprende muito a cada InterVision, então parece muito, a gente ainda está muito no começo. E não é de um jeito desconfortável, é mais que está tudo bem estar aprendendo.” (P15)

Considerando o processo de se tornar profissional de DA como uma curva de aprendizagem contínua para além da formação formal, este tema investiga os facilitadores e as barreiras nesse processo, tal como discutidos pelas pessoas participantes.

Facilitadores: o que ajuda no processo de se tornar profissional de DA

O engajamento contínuo com o DA por meio da facilitação de reuniões de rede foi considerado a principal via de aprendizagem e de familiarização com a abordagem. As pessoas participantes relataram como aprendem a cada reunião de rede que facilitam e com cada rede com que trabalham:

“Mas é como qualquer coisa, acho que dá para se formar em qualquer coisa, dá para sentar e aprender a fazer algo, é pôr em ação que faz a gente realmente se apropriar daquilo, não é? Foram as reuniões de rede que foram a nossa formação, a minha, pessoalmente.” (P2)

Além da prática contínua por meio da facilitação de reuniões de rede, a InterVision (uma forma de supervisão de equipe semanal, dialógica e reflexiva) também foi percebida como facilitadora no processo de se tornar profissional de DA. Além de ser um tempo dedicado à prática reflexiva e ao apoio mútuo, a InterVision oferecia às pessoas participantes um espaço para revisitar os valores e o ethos do DA e aprender com a prática e as reflexões umas das outras.

“Acho que uma das coisas-chave, quando funciona bem, e que é realmente importante para fazer a ponte entre a formação e o fazer, é a supervisão que temos, você chamou de InterVision, porque sem ela não há outro formato em que possamos discutir em diálogo.” (P16)

Desafios para se tornar profissional de DA: a transição da formação para a prática

Apesar da experiência globalmente positiva com a formação formal e do compromisso das pessoas participantes com a prática dialógica, vários fatores sistêmicos e organizacionais muitas vezes desafiaram sua capacidade de incorporar plenamente os princípios do DA na oferta de cuidado.

A maioria das pessoas participantes deste estudo praticava o DA tendo, ao mesmo tempo, uma carteira de casos em que oferecia o TU. A abordagem do TU difere fundamentalmente do DA pela ênfase numa perspectiva biomédica que promove uma prática guiada pelo diagnóstico, um tratamento centrado na medicação e a avaliação de risco, e foi considerada, no geral, menos centrada na pessoa. Ter de alternar entre as abordagens do TU e do DA na prática foi um desafio para algumas pessoas participantes, sobretudo quando o DA era apenas uma fração de sua carga total de trabalho.

“Ter que alternar entre as duas mentalidades diferentes é muito difícil, as duas culturas diferentes, os dois jeitos diferentes de trabalhar, muito difícil. Percebi, e não tenho certeza se é, não sei por que e tenho me perguntado por que, não sei se é porque quanto mais me afasto da formação, notei que a minha prática está ficando cada vez menos dialógica com o tempo. Não sei se é porque passo tempo nas duas equipes e minha perspectiva de Diálogo Aberto está se diluindo aos poucos. Mas é difícil não se diluir.” (P14)

Isso indica, para algumas pessoas participantes que tinham de continuar aplicando o TU junto com o DA, um possível enfraquecimento gradual da influência da formação. Além das diferenças fundamentais entre as duas abordagens, as pessoas participantes também discutiram o desafio de introduzir uma abordagem nova como o DA numa organização caracterizada por uma “cultura do TU”, com maior ênfase na gestão biomédica do cuidado e intolerância à incerteza em relação ao risco.

“O pessoal é compartilhado entre as duas equipes e, inevitavelmente, se algo está acontecendo numa equipe, seja de recursos ou outra coisa, isso afeta a equipe de DA e, mais importante, a cultura da equipe; as duas equipes vazam, sabe, há um pouco de vazamento nessa interface em termos de cultura. Mais do TU para o DA, porque é, é isso que nos cerca na organização, é uma força mais difícil de resistir, no sentido de o nosso trabalho ficar menos dialógico.” (P17)

Havia, em geral, a sensação, nos relatos das pessoas participantes, de que permanecer fiel ao modelo era mais difícil quando as demandas do serviço e do ensaio aumentavam. Por exemplo, em algumas unidades, não era possível ter duas pessoas da equipe de DA facilitando cada reunião de rede, por questões de capacidade. Essa dificuldade de resistir à “cultura do TU” parecia ainda mais acentuada para as equipes de DA menores. As pessoas participantes contaram que uma determinada equipe de crise formou apenas duas ou três pessoas para fazer parte da equipe geral de DA, o que se mostrou insuficiente para a mudança cultural necessária ao trabalho dialógico. Essas pessoas formadas tinham de lidar com a pressão crescente do trabalho de crise e não tinham apoio da gestão para a prática dialógica, o que levou a uma diminuição gradual de seu interesse em oferecer reuniões de rede.

Outras pessoas participantes mencionaram que, em períodos de maior pressão sobre o serviço, como durante a pandemia de covid-19, a InterVision foi afetada. Isso variou entre as unidades: algumas cancelaram as InterVisions, enquanto em outras essas sessões deixaram de ser usadas como espaço reflexivo e passaram a servir para discutir carteiras de casos, metas e critérios de fidelidade, uma abordagem que não refletia o ethos do DA e não contribuía para o desenvolvimento profissional das equipes.

Além das influências culturais do TU e das restrições relacionadas aos recursos, as pessoas participantes relataram que também precisam seguir normas, políticas e procedimentos profissionais e organizacionais que muitas vezes não estavam alinhados aos valores do DA.

“A gente ainda tem que seguir as políticas e os procedimentos da organização para a qual trabalha. A gente ainda tem que seguir as diretrizes dos nossos próprios conselhos profissionais. Então há certos padrões, há certas coisas que a gente também tem que seguir para manter as coisas seguras, para manter, sabe. Então, quando se trata de risco, ou de proteção, ou algo assim, pode ser que a gente tenha que tomar decisões que talvez não sejam discutidas com a pessoa usuária, ou que não tenham a participação plena dela, se, se você me entende. Então pode haver momentos em que a gente precisa, sim, sair de um papel dialógico e seguir um processo mais tipo ‘tratamento usual’.” (P9)

Nessas ocasiões, o princípio da tolerância à incerteza e outros elementos do DA, como a transparência e a tomada de decisão compartilhada, ficavam enfraquecidos. No entanto, apesar de às vezes terem de se afastar do DA, o entusiasmo das pessoas participantes pelo modelo as ajudou a manter o foco e a motivação para ser “o mais dialógicas possível” (P18). Em conjunto, os fatores organizacionais discutidos acima podem ser considerados uma barreira na curva de aprendizagem das pessoas participantes para se tornarem profissionais de DA. Isso levou algumas delas a se perguntar se a ponte entre teoria e prática não era um elemento que faltava na formação, enquanto outras discutiram a necessidade de apoio organizacional ao DA para que ele se sustente.

“Não queremos sobreviver, queremos sustentar um modelo de Diálogo Aberto, e às vezes parece que a nossa equipe está num ponto de crise em termos dos recursos que temos para funcionar desse jeito, que é o jeito como todo mundo queria funcionar. Então, para mim, fazer a ponte entre a teoria da formação, a teoria, tem muita prática ali dentro, e o mundo real e as demandas reais, é um desafio de verdade. Houve muitas mudanças, então como, e isso é algo, trabalhar no NHS em geral é pensar como uma boa ideia se sustenta; ela precisa ser nutrida de algum lugar.” (P16)

Discussão

Este estudo teve como objetivo examinar, por meio de entrevistas individuais, conjuntas e em grupos focais, a experiência de se tornar profissional de DA entre as equipes que fizeram parte do ensaio ODDESSI. Nossa análise gerou dois temas principais. O primeiro tema tratou do impacto transformador da formação formal sobre a visão de mundo, as relações e o preparo para a prática dialógica de quem se formou. O segundo explorou os facilitadores e as barreiras na transição para a prática dialógica e em seu desenvolvimento. Nesta seção, discutimos nossos resultados pela lente da aprendizagem transformadora. A aprendizagem transformadora tem sido aplicada em diferentes contextos de aprendizagem de adultos, incluindo a saúde (Phillipi, 2010). A teoria foi considerada adequada para fundamentar e descrever modelos de formação médica (Van Schalkwyk et al., 2019) e de enfermagem (Tsimane e Downing, 2020), e também foi usada para ilustrar o processo de formação numa abordagem psicoterapêutica (Watkins, 2022).

O dilema desorientador foi definido como a primeira etapa da aprendizagem transformadora (Mezirow, 2000): ocorre quando quem aprende encontra um conhecimento novo que não se encaixa em seus significados, perspectivas e experiências de aprendizagem anteriores, ou que os contradiz. Viver um dilema desorientador é considerado o catalisador da aprendizagem transformadora, mas também pode ser uma experiência perturbadora, desestabilizadora e geradora de ansiedade (Roberts, 2013). Isso foi documentado em estudos com terapeutas em formação que, nas etapas iniciais de sua formação, expressaram sentimentos de insegurança, dúvida sobre si e desorientação (Watkins et al., 2018). Exceto por alguns comentários esporádicos de ceticismo inicial em relação à formação e à abordagem (por exemplo, “parecia uma seita”), as pessoas participantes deste estudo acolheram sobretudo a formação em DA como uma introdução a uma nova cultura. Logo perceberam quão radicalmente diferente o DA era em relação à forma como vinham trabalhando, e algumas mencionaram o desafio de deslocar o foco da interpretação e da análise para o “sentir” e o “estar com” as pessoas usuárias e suas redes. No entanto, havia uma disposição geral para a mudança, e as pessoas participantes rapidamente abraçaram o ethos do DA sem os sentimentos desconfortáveis muitas vezes descritos na segunda fase da aprendizagem transformadora (autoexploração com sentimentos de culpa e vergonha). Isso pode ser explicado pelo fato de as pessoas participantes terem sido escolhidas a dedo por sua organização ou terem optado por fazer parte do ensaio porque acreditavam que uma mudança nos serviços era necessária e consideravam o DA alinhado a seus valores pessoais.

O impacto transformador da formação no plano pessoal foi um tema recorrente nos relatos das pessoas participantes. Ele estava associado ao foco intenso da formação no trabalho sobre si, nas reflexões e no compartilhamento em grupo. Ao refletir sobre suas experiências de vida, sua família de origem, suas relações com os outros e seus valores, as pessoas participantes ganharam uma autoconsciência mais profunda, tomando consciência daquilo que Mezirow (1991), na teoria da aprendizagem transformadora, descreveu como pressupostos e quadros de referência até então incontestados. Essa maior autoconsciência pode ser considerada transformadora em si (Jaakkola et al., 2022). Ela permitiu às pessoas participantes ficar mais “em sintonia” consigo mesmas e usar sua compreensão de si como recurso e guia para apoiar melhor outras pessoas e se relacionar com elas. Estudos que exploraram o impacto de atividades de trabalho sobre si em formações em terapia familiar ou aconselhamento chegaram a resultados semelhantes, com as pessoas participantes relatando crescimento pessoal (por exemplo, maior autoaceitação, relações mais saudáveis), maior empatia com as pessoas atendidas e desenvolvimento do pensamento sistêmico (Pistole, 1997; Lim, 2008). Participar dessas atividades de trabalho sobre si foi muitas vezes emocionalmente exigente para as pessoas participantes de nosso estudo. Mas o ambiente residencial e grupal da formação permitiu que se apoiassem mutuamente, criando vínculos genuínos pelo compartilhamento mútuo de experiências pessoais e vulnerabilidades. Construir relações de confiança com outras pessoas em formação pode ser fundamental no processo de aprendizagem transformadora, ajudando a desenvolver um “saber relacional” (Mezirow, 1991), a expressar preocupações comuns inerentes à mudança e a oferecer umas às outras retorno e apoio não avaliativos (Eisen, 2001; Choy, 2009). A experiência das pessoas participantes com esses aspectos da formação parece refletir as etapas 2 a 4 da aprendizagem transformadora, em que se passa da autoexploração à avaliação crítica e ao reconhecimento de experiências compartilhadas (Mezirow, 2000).

Além do trabalho sobre si, durante a formação as pessoas participantes assistiram a aulas interativas, oficinas e role-plays, observaram reuniões de rede e participaram delas. Esses componentes mais instrutivos e práticos da formação em DA estão alinhados às etapas da aprendizagem transformadora de aquisição de conhecimentos e habilidades e de exploração e experimentação de novos papéis (Mezirow, 2000). Por meio deles, as pessoas participantes consideraram ter conseguido desenvolver os conhecimentos e as habilidades necessários para se tornar profissionais de DA e ganhar experiência prática. No entanto, relataram que, para além da aquisição de habilidades, o aspecto mais crucial da formação foi, na verdade, “desaprender”. Desaprender pode ser definido como “o processo de reduzir ou eliminar conhecimentos ou hábitos preexistentes que, de outro modo, representariam barreiras formidáveis a uma nova aprendizagem” (Newstrom, 1983, p. 36). O Diálogo Aberto foi percebido como uma abordagem do cuidado em saúde mental fundamentalmente diferente daquela em que a maioria das pessoas participantes havia sido formada e que seguia em sua prática clínica. Desaprender foi visto, portanto, como essencial para facilitar a mudança cultural necessária para que pudessem se desenvolver como profissionais de DA. Como processo, desaprender tem sido considerado desafiador, mas pode ser facilitado em ambientes de aprendizagem seguros, que favoreçam a aprendizagem em grupo, a introspecção e a imersão total (e não gradual) nos novos aprendizados (Magrath, 1997, citado por Macdonald, 2002). O ambiente residencial da formação, ao qual quase todas as pessoas participantes deste estudo foram expostas, provavelmente favoreceu esse tipo de ambiente de aprendizagem, o que poderia explicar por que em geral não viveram o desaprender como algo difícil, ao menos durante a formação formal.

As etapas finais da aprendizagem transformadora são “construir competência e confiança” e a “reintegração” (Mezirow, 2000). Para as pessoas participantes deste estudo, essas etapas podem se refletir na transição da formação formal para a prática. O processo de se tornar profissional de DA foi percebido como uma curva de aprendizagem contínua, que se estende para além da formação formal e para dentro da prática real. As pessoas participantes continuaram aprendendo e ganharam confiança como profissionais de DA ao facilitar reuniões de rede e incorporar ao trabalho clínico sua visão de mundo transformada e suas novas habilidades. O compromisso com o ethos do DA e as reuniões reflexivas regulares (InterVisions) funcionaram como facilitadores nessas etapas finais da aprendizagem.

No entanto, apesar dos esforços e do entusiasmo das pessoas participantes, elas também enfrentaram fatores que as atrapalharam. Argumenta-se que, sobretudo após longa experiência profissional, desaprender pode ser um processo demorado, que deveria ser apoiado pelas organizações que almejam uma mudança transformadora (Macdonald, 2002). Neste estudo, o processo de desaprender da maioria das pessoas participantes foi desafiado por ainda terem de praticar o TU e trabalhar em organizações caracterizadas por uma abordagem do cuidado em saúde mental fundamentalmente diferente do ethos do DA. Embora a formação em DA tenha sido eficaz para iniciar o processo de mudança cultural (ao menos dentro das equipes de DA formadas), esse processo pode não ter sido suficientemente apoiado no nível organizacional. Lennon et al. (2023) argumentam que a implementação de abordagens humanistas, como o DA, em serviços convencionais de saúde mental exige uma mudança sistêmica complexa e uma liderança adaptativa, comprometida com a mudança e com a gestão das tensões organizacionais daí decorrentes. No entanto, em nosso estudo, a maior parte dessas pequenas equipes de DA foi formada para atender às necessidades de um ensaio e não refletia uma tentativa de introduzir o DA como abordagem e cultura dominantes nessas organizações. Um estudo australiano sobre a implementação do DA num serviço de saúde privado chegou a resultados semelhantes, com as equipes sentindo desconforto por ainda ter de seguir um modelo convencional de cuidado além do trabalho em DA (Dawson et al., 2021). As pessoas participantes sentiam que expectativas profissionais contraditórias, demandas de recursos e estruturas hierárquicas na organização não permitiam que o DA florescesse, apesar de seu entusiasmo pessoal e de seu apoio à abordagem.

Implicações

Nossos resultados indicam que, apesar de terem feito apenas o programa de formação básica de um ano em DA, as pessoas participantes relataram experiências de formação transformadoras semelhantes às relatadas por quem concluiu cursos de formação em DA mais longos (de dois e três anos) (Wates et al., 2022; Buus et al., 2022b). A formação conseguiu iniciar um processo de mudança cultural, e o impacto no plano pessoal foi considerado essencial para a prática dialógica posterior. No entanto, em eco ao retorno das pessoas participantes, os programas de formação em DA talvez devessem dar mais ênfase à aquisição de habilidades e ao apoio a quem se forma na transição para a prática. Os resultados apresentados neste artigo sugerem que a teoria da aprendizagem transformadora pode ser um modelo útil para estruturar a formação em DA e ajudar as equipes formadoras a apoiar melhor as pessoas em formação ao longo das diferentes etapas da aprendizagem. Além disso, a pesquisa futura deveria examinar se há diferenças significativas de competência e de preparo para a prática entre quem concluiu a formação básica e quem concluiu as formações longas, a fim de orientar adequadamente os futuros esforços de implementação. Ainda assim, com base na experiência das pessoas participantes, a formação formal foi considerada apenas o início de um longo processo de se tornar profissional de DA e de sustentar a prática dialógica. Em consonância com a conclusão de Buus et al. (2021), que realizaram uma revisão de escopo dos esforços de implementação do DA no mundo, acreditamos que as organizações que desejam introduzir o DA em seus serviços deveriam estar cientes da necessidade de apoiar as equipes, mostrando-se comprometidas e prontas para a mudança. Isso poderia incluir uma gestão de recursos que reflita as exigências da prática dialógica (por exemplo, dois membros da equipe em cada reunião de rede) e a revisão de políticas e protocolos atuais que possam contradizer a prática dialógica (por exemplo, a ênfase na necessidade de diagnóstico e de avaliações de risco padronizadas). Entendemos, porém, que mudanças tão radicais nas organizações de saúde só poderiam ser consideradas se o DA mostrar eficácia clínica promissora em estudos clínicos robustos.

Limitações

Uma das limitações deste estudo é que os dados vieram de um subconjunto de entrevistas cujo foco principal era a experiência geral das equipes na aplicação do DA. Embora os dados apresentados aqui se refiram a perguntas feitas especificamente sobre a experiência de formação e a transição para a prática, nossos resultados provavelmente seriam mais matizados se as entrevistas tivessem se concentrado apenas nesses temas. Por exemplo, as pessoas participantes falaram da aquisição de habilidades de forma vaga, sem mencionar especificamente as habilidades essenciais para a prática dialógica. Em segundo lugar, os dados foram coletados entre junho de 2020 e abril de 2021. A experiência de quem concluiu versões mais recentes da mesma formação pode ser diferente, e o programa pode ter sido aprimorado. Ainda assim, os resultados apresentados aqui refletem a experiência das equipes de DA que fizeram parte do ensaio ODDESSI, o que será útil para interpretar e contextualizar futuramente os resultados do ensaio. Por fim, apenas uma pequena minoria das pessoas participantes deste estudo fez a versão on-line da formação. Considerando que essa versão on-line continua sendo oferecida, acreditamos que se justificam mais informações avaliativas de quem fez essa versão da formação em DA.

Conclusão

Nosso estudo mostrou que a formação básica de um ano em DA foi bem recebida pelas equipes, que a viveram como uma experiência transformadora. Além de lhes dar as habilidades e os conhecimentos essenciais para a prática dialógica, as pessoas participantes elogiaram particularmente o impacto da formação no plano pessoal. A introdução ao ethos do DA, a coesão da equipe, a maior autoconsciência e a capacidade de trabalhar de forma relacional foram alguns dos resultados da formação que as equipes consideraram essenciais para aplicar a abordagem. No entanto, tornar-se profissional de DA foi visto como um processo longitudinal, para além da formação formal, que exigia engajamento contínuo com a abordagem por meio da prática, bem como apoio e flexibilidade organizacionais. Apesar do entusiasmo e da confiança das pessoas participantes na abordagem, seus esforços para oferecer um cuidado de DA ideal foram por vezes minados por restrições organizacionais, recursos limitados e, com frequência, pela necessidade de prestar o tratamento usual paralelamente ao DA.