1 Introdução

Segundo um relatório das estatísticas nacionais de 2014, uma em cada seis pessoas adultas na Inglaterra apresentava um transtorno mental comum, e um terço delas relatava fazer algum tratamento de saúde mental no momento, sendo a medicação a forma de tratamento mais relatada (1). No entanto, os serviços de saúde, incluindo a clínica geral, a internação, o atendimento ambulatorial e os serviços comunitários, eram todos usados para o tratamento em saúde mental, e neles também se oferecia um leque de abordagens psicoterapêuticas (1). A terapia focada nas soluções é uma dessas abordagens, e sua popularidade vem crescendo no mundo todo desde sua concepção. Isso vale em especial para o Reino Unido, onde a BRIEF se tornou, nos anos 1980, a primeira equipe a praticar a terapia breve focada nas soluções (TBFS) (2). As terapias focadas nas soluções são hoje praticadas numa grande variedade de contextos (3), sendo inclusive recomendadas nos padrões de proficiência do Nursing and Midwifery Council para a enfermagem recém-formada (4) e na prática psiquiátrica (5).

A premissa de uma abordagem focada nas soluções foi descrita pela primeira vez em 1974 por Watzlawick, Weakland e Fisch em sua abordagem de terapia breve (6), na qual essa equipe expôs a convicção de que uma mudança efetiva pode ser obtida agindo sobre o presente, sem necessariamente ser preciso entender o “porquê” ou a causa de um problema. Segundo essa proposta, a terapia deveria se concentrar na investigação das soluções já tentadas para um problema, a fim de identificar o que o mantém, na construção de objetivos claros e concretos que definam a mudança a alcançar e, por fim, na formulação e na execução de um plano para obter essa mudança. Essa abordagem foi desenvolvida nos anos 1980, e de forma mais célebre na elaboração da TBFS por de Shazer (7). A TBFS parte da abordagem de Watzlawick, Weakland e Fisch (6) e se orienta para a construção de soluções a partir da identificação dos recursos da pessoa atendida; quando se encontra algo que funciona, a pessoa atendida deve fazer mais disso (8). Seu caráter genérico a torna adequada à maioria dos contextos terapêuticos (5). De Shazer e Berg (7) descreveram quatro traços característicos da TBFS que, segundo sua descrição, devem estar presentes para garantir que se trata de TBFS: (1) fazer a pergunta milagre (uma pergunta que pede à pessoa atendida que descreva como sua vida poderia ser diferente se algo milagroso acontecesse); (2) em algum momento da sessão, pedir à pessoa atendida que situe algo numa escala de 0 a 10; (3) a pessoa terapeuta deve fazer uma pausa; e (4) ao voltar da pausa, a pessoa terapeuta deve fazer um elogio e sugerir uma tarefa para casa. No entanto, não está claro o quanto as abordagens focadas nas soluções praticadas hoje seguem de perto essa conceituação original, nem se esses quatro traços ainda são considerados essenciais.

Uma revisão dos estudos controlados de desfecho sobre a TBFS, feita por Gingerich e Peterson (3), encontrou evidências sólidas da eficácia da TBFS em um grande número de contextos e populações, o que respalda as afirmações de de Shazer e Berg sobre um sucesso amplo. Com base nessa revisão, foram propostas seis técnicas centrais no método da TBFS: objetivos específicos, a pergunta milagre, as perguntas de escala, a busca de exceções, os elogios e as tarefas para casa. Dos 43 estudos incluídos nessa revisão, 33 aplicavam todas essas seis técnicas e apenas três aplicavam três ou menos, o que levou à conclusão de que a fidelidade ao tratamento é alta. Isso mostra que, desde que de Shazer e Berg descreveram os traços característicos da TBFS, houve certa mudança naquilo que se considera parte integrante dessa abordagem.

Embora a revisão de Gingerich e Peterson traga evidências recentes da eficácia das técnicas aplicadas na TBFS, a TBFS é apenas uma forma de terapia dentro da abordagem focada nas soluções em sentido amplo. Continua sendo necessária uma síntese das conceituações da abordagem focada nas soluções como um todo na pesquisa em saúde mental de adultos. Um trabalho conceitual desse tipo permitiria identificar os atributos comuns da abordagem, explorando as diversas maneiras como ela foi descrita ao longo do tempo. Revelaria também como a expressão “focado nas soluções” foi usada, alterada e emendada desde sua concepção e descrição originais. Além disso, construir um marco conceitual das abordagens focadas nas soluções ofereceria às equipes clínicas e de pesquisa os fundamentos teóricos para uma compreensão mais profunda do mecanismo pelo qual funcionam as intervenções baseadas numa abordagem focada nas soluções e de como os princípios-chave da abordagem podem ser aplicados.

Assim, os objetivos da presente revisão são realizar uma revisão conceitual e uma síntese narrativa das abordagens focadas nas soluções na pesquisa em saúde mental de adultos e sintetizar os conceitos publicados dessas abordagens num marco conceitual sistemático. As perguntas que buscamos responder são:

(1) quais são os atributos comuns que definem as intervenções conceituadas como “focadas nas soluções”? e (2) como a expressão “focado nas soluções” foi usada historicamente na literatura sobre saúde mental de adultos?

2 Materiais e métodos

Nesta revisão, não pretendíamos necessariamente incluir todas as publicações que citassem uma abordagem focada nas soluções; nosso interesse era incluir uma amplitude de artigos de toda a literatura de pesquisa, para investigar de forma ampla se a expressão “focado nas soluções” é aplicada de modo semelhante ou compreendida de modo diferente conforme as áreas e especialidades de pesquisa. Por isso, uma revisão conceitual com síntese narrativa foi considerada a abordagem mais adequada, com uma busca sistemática para captar o maior número possível de publicações diferentes. Seguimos as recomendações de Lilford et al. (9), segundo as quais, em vez de buscar exaustivamente todas as publicações, deve-se procurar uma fonte de evidências ampla e diversificada. Nosso processo de busca incluiu várias etapas, descritas a seguir, para garantir que fosse sistemático, robusto e refletisse uma ampla gama da literatura disponível.

A equipe principal da revisão era formada por três pessoas assistentes de pesquisa (LJ, NAH, KE), uma pessoa pesquisadora sênior (PM) e uma pessoa em formação em psicologia clínica (JW). Toda a equipe tinha alguma formação em terapia focada nas soluções e/ou experiência em pesquisa sobre intervenções baseadas nos princípios da terapia focada nas soluções. A abordagem desta revisão e seus resultados emergentes foram discutidos em várias ocasiões com um grupo mais amplo de cerca de 30 pessoas da pesquisa e da clínica, algumas delas com experiência clínica e/ou de pesquisa em abordagens focadas nas soluções e com experiência na realização de revisões conceituais.

2.1 Protocolo e registro

De acordo com as diretrizes PRISMA, os métodos deste artigo foram especificados previamente num protocolo registrado (PROSPERO: CRD42018090195).¹

2.2 Critérios de elegibilidade

Foram incluídos artigos de texto completo, publicados em periódicos científicos com revisão por pares, que apresentassem de forma detalhada uma abordagem autodescrita como “focada nas soluções”. “Autodescrita” significa aqui que o nome da abordagem fazia referência ao foco nas soluções ou que a expressão “focado nas soluções” era citada como descritor ou rótulo. O objetivo era entender melhor como “focado nas soluções”, enquanto expressão e enquanto abordagem, era descrito na literatura e analisar quais eram os componentes conceituais-chave dessas abordagens. Assim, o artigo precisava ter detalhes suficientes para permitir extrair uma descrição sucinta da abordagem. Além disso, a abordagem tinha de ser aplicada ou descrita no contexto amplo do cuidado em saúde mental de adultos, incluindo, entre outros, a atenção primária, a internação e/ou o cuidado comunitário. Os estudos primários eram incluídos se tivessem ao menos três participantes com um problema de saúde mental autorrelatado, assim como os estudos secundários que sintetizassem a literatura existente. Apenas artigos disponíveis em língua inglesa foram incluídos. As pesquisas com amostras de idades mistas eram incluídas se mais de 50% da amostra tivesse mais de 18 anos.

Incluímos também manuais (quando disponíveis) ou diretrizes, escritos por especialistas que atuam em saúde mental, que descrevessem o modelo, incluindo suas descrições e características originais, quando recomendados por especialistas de referência da área ou identificados como frequentemente presentes nas listas de referências de artigos recomendados por essas pessoas.

Os textos eram excluídos se não apresentassem uma conceituação clara da abordagem focada nas soluções. Artigos sobre pesquisas primárias com menos de três participantes também eram excluídos, pois o foco estava no uso e na aplicação geral da abordagem; esse critério de exclusão se aplicava também a estudos de caso, a estudos que relatavam experiências em primeira pessoa e aos que usavam autoetnografia. Além disso, eram excluídos os artigos sobre abordagens focadas nas soluções aplicadas a populações fora da saúde mental, bem como a literatura cinzenta, como teses de doutorado e trabalhos de congresso.

2.3 Coleta de dados

Primeiro, especialistas de referência da área foram contatados para identificar as publicações seminais. Isso foi acompanhado de uma busca no Google Scholar com termos amplos, para identificar publicações relevantes que servissem de artigos-marco na busca sistemática subsequente.

Em seguida, três bases de dados bibliográficas eletrônicas, PsycINFO, EMBASE e Web of Science, foram pesquisadas desde 1974, ano em que foi publicado o primeiro texto sobre uma abordagem focada nas soluções (6), até o presente. O PubMed também foi incluído inicialmente, mas nenhuma publicação única adicional foi identificada.

As seguintes palavras-chave foram pesquisadas para os termos que caracterizam:

1. as abordagens focadas nas soluções ((“solution-focus*” or “solution-orient*” or “solution-driven” or “solution-focus* brief”)) adj5 (therap* or psychotherap* or approach* or intervention*)) AND.
2. a saúde mental (mental disorders/or ((mental* or psych*) adj2 (health* or disorder* or disease* or deficien* or ill* or problem* or condition* or treat*).

Após a remoção das duplicatas, títulos e resumos foram triados em busca de artigos potencialmente relevantes. Os textos completos dos artigos restantes foram então triados, e a inclusão se baseou nos critérios de elegibilidade descritos na seção “Critérios de elegibilidade”.

Por fim, a triagem das listas de referências e o rastreamento das citações posteriores foram feitos para cada artigo importante indicado por especialistas de referência e para cada publicação elegível para inclusão na revisão, a fim de identificar outros artigos relevantes.

2.4 Análise dos dados

Realizamos uma síntese narrativa dos dados em três etapas, seguindo as orientações de Popay et al. (10), para integrar os resultados num marco conceitual. Como recomendam Lilford et al. (9), essas etapas faziam parte de um processo iterativo e se sobrepunham em parte. A Figura 1 oferece uma visão geral do processo de síntese.

Primeiro, foi elaborada uma síntese preliminar com as técnicas descritas por Popay et al. (9), para identificar os principais temas e subtemas das publicações.

• (1) Inicialmente, descrições textuais de informações variadas foram extraídas das publicações e depois organizadas em tabelas para facilitar a análise posterior.
• (2) Em seguida, fez-se uma contagem de votos para produzir uma primeira descrição dos padrões no conjunto das publicações incluídas, padrões que depois foram explorados mais a fundo (9). A contagem de votos foi feita sobre os seguintes elementos: o nome da abordagem; o contexto; o referencial teórico; e as definições e etapas-chave apresentadas. Como foram identificados muitos conceitos únicos para o referencial teórico e para as definições e etapas-chave, aqueles que podiam razoavelmente ser reunidos para facilitar a análise foram agrupados em categorias gerais; por exemplo, a pergunta milagre, a pergunta do amanhã e pedir à pessoa atendida que imagine sua situação ideal foram todos agrupados em “focar no futuro da pessoa atendida”. Essas categorias foram criadas de modo dedutivo, a partir de discussões na equipe da revisão e de nosso conhecimento da literatura. Cada referência única e distinta a uma categoria contava como um voto; assim, um artigo podia ter vários votos para a mesma categoria quando descrevia vários conceitos diferentes que se enquadravam nela.
• (3) Em seguida, realizou-se uma análise temática para explorar em detalhe a definição de foco nas soluções apresentada nas publicações, as categorias identificadas pela contagem de votos das definições e etapas-chave e as características da pessoa profissional. Para a definição de foco nas soluções e as características da pessoa profissional, a equipe da revisão se reuniu presencialmente, discutiu as descrições textuais extraídas de cada artigo sobre esses elementos e anotou em post-its todos os conceitos identificados. À medida que avançávamos pelos artigos, os post-its foram agrupados em temas. Para analisar as categorias identificadas pela contagem de votos das definições e etapas-chave, as descrições completas de todos os conceitos únicos agrupados em cada categoria foram carregadas, categoria por categoria, no NVivo 12. Duas pessoas da equipe analisaram cada categoria criando códigos no NVivo. Depois que todas as categorias foram codificadas, a equipe da revisão se reuniu para discutir os resultados e reunir as ideias em temas e subtemas. Esses resultados foram discutidos em relação aos temas identificados na análise da definição de foco nas soluções, já que havia muita sobreposição entre os conceitos identificados.
• (4) Na parte final dessa síntese preliminar, as publicações foram agrupadas por ano de publicação e por contexto, para buscar padrões dentro dos grupos e entre eles.

À medida que a análise avançava, nossas ideias sobre os temas e subtemas presentes no conjunto das publicações começaram a tomar forma. Muitas vezes voltávamos a conceitos identificados na análise de outro elemento, ou numa fase anterior da análise, e acrescentávamos subtemas ou profundidade, ou desfazíamos temas inteiros e estabelecíamos novos a partir das ideias surgidas nas análises seguintes. Muitas de nossas ideias iniciais se fundiram em temas maiores e mais abrangentes à medida que a análise avançava e nossas ideias sobre esses conceitos se desenvolviam.

Além de sintetizar os resultados em temas e atributos comuns, também buscamos identificar casos negativos, em que um conceito se opunha aos que eram identificados com frequência. Quando encontrávamos esses casos, a equipe da revisão os discutia, bem como sua relação com os temas em elaboração. Da mesma forma que reavaliávamos, desfazíamos e criávamos temas a partir de conceitos semelhantes identificados, os temas foram desenvolvidos incorporando essas ideias opostas.

Em segundo lugar, para explorar as relações dentro dos estudos e entre eles, houve discussão contínua entre a equipe da revisão e outras pessoas da pesquisa e da clínica ao longo de todo o processo. Os primeiros resultados obtidos com o agrupamento das publicações foram apresentados graficamente para explorar melhor os padrões encontrados dentro dos grupos e entre eles. Cada membro da equipe da revisão participou da síntese preliminar e da discussão dos temas, categorias e padrões identificados dentro dos grupos e entre eles. O caráter colaborativo de nossa síntese enriqueceu os resultados, ao garantir que considerássemos diferentes pontos de vista e interpretações, e contribuiu para o caráter iterativo da análise, à medida que diferentes percepções desenvolviam nossa compreensão dos conceitos identificados. Por fim, criamos um mapa conceitual para destacar os conceitos e temas-chave identificados e as relações entre eles. Essa etapa final reuniu os resultados da análise e sintetizou nossas ideias num único marco conceitual. Produziu também uma representação visual dos conceitos, que ajudou ainda mais a defini-los e estabeleceu suas relações entre si.

Em terceiro lugar, para avaliar a robustez da síntese, refletimos criticamente sobre o processo de síntese à medida que avançávamos na análise. Ao longo do caminho, consideramos como nosso conhecimento da literatura, o processo de análise escolhido e nossas preconcepções individuais sobre as abordagens focadas nas soluções poderiam influenciar a identificação de conceitos e temas e a forma de sintetizá-los, e incluímos essa reflexão nas discussões dos resultados e na síntese que levou ao marco conceitual. Também compartilhamos nossa síntese com uma gama diversificada de pessoas da pesquisa e da clínica, e com especialistas de referência, para obter retorno e poder considerar pontos de vista externos às equipes da revisão.

Optamos por não avaliar a qualidade dos artigos incluídos, porque nosso interesse estava em como as abordagens descritas como “focadas nas soluções” são conceituadas na literatura, independentemente de serem depois usadas ou não em pesquisas de alta qualidade: queríamos apenas captar como o termo é compreendido.

3 Resultados

3.1 Características das publicações

A Figura 2 mostra nosso processo de busca e seleção dos artigos incluídos nesta revisão.

Incluímos 56 artigos publicados entre 1993 e 2019. Trinta e cinco estudos (65%) eram artigos de pesquisa sobre a prática terapêutica e vinte e um (35%) eram artigos de pesquisa de intervenção. Mais da metade dos artigos incluídos nesta revisão foi publicada nos Estados Unidos (52%), e a maioria dos demais em países ocidentais. Apenas dois artigos de países não ocidentais (Israel e Irã) foram incluídos na revisão (12, 13). Quanto ao contexto dos artigos de pesquisa de intervenção, oito estudos foram realizados em equipes comunitárias de saúde mental (38%), quatro em contextos de atenção primária (19%) e três em internação (14%). Os demais artigos correspondem, cada um, a um estudo realizado numa instituição de longa permanência (5%), numa sala de bate-papo on-line de TBFS (5%), num grupo comunitário sem fins lucrativos (5%), num serviço de dependência química (5%), numa equipe de orientação escolar (5%) e numa organização de saúde (5%). Esses resultados mostram a ampla aplicabilidade das abordagens focadas nas soluções em diversos contextos. A lista completa e detalhada de todos os artigos incluídos está no Material Suplementar S1.

Os artigos incluídos nesta revisão descrevem pessoas de diversas disciplinas aplicando sua abordagem focada nas soluções. Para os fins desta revisão, no restante dos resultados chamaremos de “pessoa profissional” qualquer pessoa que aplique a abordagem, incluindo, entre outras, terapeutas, equipes de enfermagem, pessoas que fazem aconselhamento etc., e de “pessoa atendida” quem recebe a abordagem.

3.2 Dados descritivos

3.2.1 Contagem de votos

A contagem de votos do nome da abordagem usada nos artigos mostrou que todos os artigos, exceto dois, chamavam sua abordagem de alguma forma de “terapia focada nas soluções”, geralmente refletindo o contexto específico da abordagem, por exemplo, enfermagem focada nas soluções. Um artigo chamou sua abordagem de “perspectiva das forças” (14) e outro de “prática baseada no empoderamento” (15). Como nossos termos de busca limitavam a inclusão a artigos que usassem a expressão “focado nas soluções”, esse resultado não surpreende, mas a onipresença da expressão era ampla.

A contagem de votos identificou vários referenciais teóricos descritos como base da abordagem focada nas soluções. No entanto, o referencial teórico mais citado (n = 18) era uma teoria autodescrita como “focada nas soluções”. Em seguida vinham as teorias pós-modernas (n = 13), a hipnoterapia ericksoniana (n = 4), a perspectiva das forças (n = 4), a teoria da esperança (n = 2) e a perspectiva sistêmica (n = 2). As outras 14 teorias identificadas eram únicas, isto é, não descritas em nenhum outro artigo, e muitos artigos descreviam mais de uma teoria como influência de sua abordagem. Por outro lado, 14 artigos não citavam nenhum referencial teórico para sua abordagem. A lista completa dos referenciais teóricos identificados está no Material Suplementar S2.

A contagem de votos das categorias derivadas das definições e etapas-chave identificou vários componentes-chave descritos de forma consistente nos artigos incluídos. A Figura 3 mostra os componentes-chave identificados e quantas vezes foram mencionados. Muitas vezes, vários conceitos distintos de um mesmo componente eram descritos num artigo, de modo que um artigo podia ter mais de um voto para um único componente. A Figura 3 mostra também, em contraste, quantos artigos não mencionavam esses componentes. Embora alguns componentes fossem mencionados com mais regularidade que outros, nenhum foi mencionado em todos os artigos. Os componentes identificados foram explorados mais a fundo pela análise temática, contribuindo para os temas descritos na seção “Temas”.

3.2.2 Agrupamentos

O agrupamento dos artigos incluídos por década de publicação revelou algumas diferenças na frequência com que os componentes-chave identificados pela contagem de votos apareciam nas publicações incluídas. Os conceitos de tarefas, objetivos, escala, foco nas soluções e linguagem eram mencionados com mais frequência nos artigos mais recentes. Já os conceitos de elogios, exceções, problemas, trabalho pré-sessão, início das sessões, encerramento das sessões, forças e trabalho colaborativo eram mencionados com menos frequência nos artigos mais recentes. Os elogios, por exemplo, eram mencionados em média 1,1 vez por publicação incluída entre as publicadas de 1990 a 2000, contra uma média de 0,3 vez nos artigos publicados a partir de 2010. Por outro lado, os conceitos de foco no futuro e de pontos de vista das outras pessoas mantiveram frequência bastante constante ao longo do tempo.

Durante a análise temática, procuramos observar diferenças na forma como os temas identificados eram apresentados ao longo do tempo e a eventuais temas particularmente frequentes numa década em comparação com outra. Diferentemente dos resultados das categorias identificadas pela contagem de votos, descritos acima, não identificamos diferenças ao longo do tempo em nossos temas.

Na comparação dos artigos por contexto, os conceitos de início das sessões, mudança, problemas, foco nas soluções, forças, trabalho colaborativo, escala, exceções e pontos de vista das outras pessoas eram mencionados com mais frequência nos contextos comunitários do que nos demais. Nos contextos de aconselhamento, os pontos de vista das outras pessoas e a escala não eram mencionados, e a linguagem não era mencionada em nenhum artigo sobre internação. Havia, porém, pouquíssimos artigos em contextos definidos fora do contexto comunitário, e vários artigos não descreviam claramente o contexto em que a abordagem era aplicada, muitas vezes limitando-se a dizer que era conduzida por uma “pessoa terapeuta”. Isso limita a utilidade do agrupamento dos artigos por contexto e desses resultados, pois havia poucos exemplos fora do contexto comunitário para tirar conclusões seguras.

3.3 Temas

No total, cinco temas resultaram da análise temática dos elementos descritivos dos dados extraídos. Esses temas condensam os aspectos-chave e distintivos das abordagens focadas nas soluções descritos na literatura sobre saúde mental de adultos. Alguns temas dizem respeito à filosofia geral da abordagem (“Percebida como um afastamento das abordagens tradicionais”; “Problemas versus soluções”), um se refere às técnicas, ferramentas e processos recomendados (“Tarefas focadas nas soluções”), e outros ao papel dos principais atores do processo (“Pontos de vista das outras pessoas”; “Características da pessoa profissional”). Os temas são apresentados em detalhe a seguir, com referência aos dados extraídos.

3.3.1 Percebida como um afastamento das abordagens tradicionais

A ideia de que o foco principal da terapia deveria estar nas soluções, e não nos problemas, foi vista como radical nos anos 1970, quando Watzlawick, Weakland e Fisch a introduziram (6). Essa ideia foi depois desenvolvida ainda mais por de Shazer e Berg nos anos 1980. Embora talvez não seja mais vista como tão radical no debate contemporâneo, muitos dos artigos incluídos ainda apresentavam as abordagens focadas nas soluções como não tradicionais. O princípio central e singular de se afastar dos problemas e colocar as soluções no centro, para agir de forma proativa, e não reativa, na promoção da saúde mental, continuava sendo visto como o que a distingue de outras grandes abordagens da psicoterapia.

“Um esforço para inverter a prática tradicional da psicoterapia, deslocando o foco do tratamento dos problemas para as soluções” (16, p. 455).

O afastamento das “abordagens tradicionais” não se limitava ao foco nas soluções: incluía também a brevidade e o foco em resultados alcançáveis, assim como um deslocamento da patologia para a saúde mental em geral, com menor preocupação, em especial, com critérios diagnósticos e sintomas específicos.

“Tradicionalmente, quem aconselha e a pessoa atendida se concentram na patologia e na disfunção. Numa perspectiva focada nas soluções, a ênfase recai na normalização de comportamentos e modos de pensar, bem como na reformulação da situação e dos comportamentos da pessoa atendida de maneiras que iluminem suas forças e recursos” (17, p. 155).

Essa não especificidade permitia aplicar essas abordagens com flexibilidade em diferentes contextos clínicos e culturais. Por isso, as abordagens focadas nas soluções eram muitas vezes conceituadas como “contemporâneas”, e seus princípios genéricos, mas coerentes, eram vistos como culturalmente compatíveis.

“O modelo se ajusta bem à prática contemporânea de empoderamento e parceria e é, por definição, sensível às diferenças culturais” (18, p. 34).

Ligado a esse tema estava o princípio central das abordagens focadas nas soluções de que “quem sabe mais é a pessoa atendida”, vista como especialista. Isso vai além das concepções tradicionais de especialidade pela experiência e vê a pessoa atendida como especialista em todos os aspectos de sua vida, enquanto a pessoa profissional adota uma “postura de não saber”.

“As equipes clínicas não presumem ter uma especialidade a priori suficiente para categorizar e resolver objetivamente os problemas das pessoas atendidas. As pessoas atendidas são as únicas conhecedoras e especialistas de suas experiências, realidades e aspirações individuais. São elas que definem os objetivos do tratamento e, por isso, têm mais probabilidade de assumir a responsabilidade de trabalhar por uma vida melhor e mais satisfatória” (19, p. 37).

Somente a pessoa atendida tem a capacidade de identificar de forma proativa o problema ou os problemas a trabalhar, sem contribuições nem pressupostos da pessoa profissional sobre qual seria realmente o problema. A maneira como a pessoa atendida entende o problema é, em última instância, a maneira como a pessoa profissional deve entendê-lo também, com cautela contra interpretação ou análise excessivas por parte da pessoa profissional. A responsabilidade principal da pessoa profissional é manter o processo terapêutico no rumo, “conduzindo um passo atrás” (5, p. 298). Na mesma linha, a pessoa profissional parte do pressuposto de que a pessoa atendida é a única capaz de encontrar as soluções para o problema, aplicá-las e, por fim, resolvê-lo.

3.3.2 Problemas versus soluções

O segundo tema amplia o princípio central de desviar a atenção dos problemas para as soluções. A forma como problemas e soluções são entendidos, definidos e usados nas abordagens focadas nas soluções era um princípio-chave. Nessas abordagens, havia amplo incentivo a reduzir ao mínimo a discussão do problema e a se concentrar nas soluções.

“Foco nas soluções, nas forças e na saúde. A terapia breve focada nas soluções se concentra no que as pessoas atendidas conseguem fazer, e não no que não conseguem. Em vez de focar e explorar os problemas e as deficiências das pessoas atendidas, o foco está nos sucessos e nas realizações dos momentos em que essas pessoas conseguem lidar de forma satisfatória com seus problemas de vida” (20, p. 3).

Nessa linha, a pessoa atendida e a pessoa profissional devem se concentrar nas forças pessoais sobre as quais construir, em vez de gastar tempo procurando formas de superar problemas específicos. Considerava-se mais útil conceber, compreender e elaborar soluções do que problemas (21). As publicações divergiam, porém, sobre a ênfase a dar à “conversa sobre o problema”: algumas defendiam que o problema fosse claramente definido para que se encontrassem soluções, enquanto outras sustentavam que a conversa centrada no problema deveria ser totalmente evitada. Reconhece-se, no entanto, que seria difícil evitar por completo a conversa sobre o problema, e que as pessoas atendidas devem ter espaço para falar do problema que as trouxe à terapia, se assim desejarem:

“Em teoria, o passado (e o problema que traz a pessoa à terapia) não precisa ser abordado (no entanto, geralmente é, sobretudo no início da primeira sessão, durante a transição da conversa sobre o problema para a conversa sobre as soluções)” (22, p. 138).

Da mesma forma, sugeria-se com frequência que uma resolução rápida ou completa dos problemas da pessoa atendida não é realista, e que o foco da terapia deve estar na realização de objetivos pequenos e alcançáveis, para que ela continue avançando. Algumas publicações sustentavam que ainda seria possível chegar a uma solução sem entender plenamente o problema, incluindo como ele se mantém ou como surgiu. E que a conversa sobre as soluções deveria superar em muito a conversa sobre o problema.

“fazer um esforço consciente para manter o foco na conversa sobre as soluções e dar menos ênfase à conversa sobre o problema” (19, p. 37).

Resolver problemas não é o objetivo dessa abordagem terapêutica, e às vezes as soluções identificadas não estão necessariamente ligadas de forma direta a um problema específico.

“a construção de uma solução não está necessariamente relacionada ao problema; a pessoa atendida é a especialista; se não está quebrado, não conserte; se algo funciona, continue; se algo não funciona, faça outra coisa” (23, p. 88)

De modo geral, a pessoa atendida (e não o problema) deve estar no centro da investigação, e essa centralidade deve ser mantida ao longo de todo o processo terapêutico.

3.3.3 Tarefas focadas nas soluções

A literatura detalhava tarefas, técnicas e processos claros para que as pessoas profissionais trabalhassem de forma focada nas soluções. Eles pareciam se agrupar em torno de dimensões temporais relativas à pessoa atendida, a saber, o passado, o presente e o futuro. Esses elementos são descritos a seguir em três subtemas distintos.

3.3.3.1 Trabalho sobre o passado

O trabalho sobre o passado consistia principalmente em identificar forças existentes e refletir sobre elas, e em encontrar exemplos de exceções ao problema identificado. Explorar sucessos passados e o que a pessoa atendida já fez era visto como uma ajuda para identificar suas forças e as soluções anteriores sobre as quais construir ou que podem ser reutilizadas. A identificação dessas forças e recursos existentes se relacionava ao conceito de empoderamento da pessoa atendida, também presente de forma constante nos artigos incluídos. Identificar as forças existentes da pessoa atendida contribui para uma sensação de resiliência e esperança, já que as soluções podem ser construídas com as forças que ela já possui. Isso empodera as pessoas atendidas ao reforçar seu senso de autonomia, aumentar sua confiança para lidar com a situação e ajudá-las a se sentir apoiadas e otimistas quanto à mudança e à busca de soluções.

A busca de exceções, isto é, identificar exemplos passados de momentos em que o problema não ocorria, era um componente importante da abordagem, mencionado na maioria dos artigos incluídos.

“Busque ‘exceções’: são os momentos em que o problema poderia ter ocorrido, mas não ocorreu ou foi menos grave do que de costume. A pessoa é incentivada a descrever o que era diferente quando o problema não ocorria, ou o que fez de diferente que pode, ao menos temporariamente, ter atenuado o problema. O objetivo é que a pessoa atendida repita ou faça mais do que funcionou no passado e ganhe confiança para promover melhorias no futuro” (24, p. 328).

As pessoas profissionais podem fazer à pessoa atendida perguntas como “como você fez isso?”, que favorecem nela o sentimento de ter participado dessa mudança de situação. Isso ajuda a mudar sua perspectiva sobre a situação, pois ela passa a ver que há momentos em que o problema está ausente ou é menos grave e a perceber que as situações não são fixas, mas fluidas. A “culpa positiva”, técnica que atribui a exceção ao papel desempenhado pela pessoa atendida, e não a algum fator externo, também foi citada (17). As exceções podem ser exploradas para identificar as habilidades e os recursos que a pessoa atendida usou, que podem então ser usados no presente para ampliar o que funciona para ela e contribuir para a construção de uma solução.

3.3.3.2 Trabalho sobre o presente

O trabalho sobre o presente envolve o uso, pela pessoa profissional, de técnicas que incentivam a pessoa atendida a refletir e pensar sobre o que pode mudar no presente e a ajudam a entender melhor sua situação atual. Talvez um dos aspectos mais essenciais seja o uso da técnica de escala para quantificar os problemas da pessoa atendida; um artigo descreve as perguntas de escala como os “burros de carga” das abordagens focadas nas soluções, pela frequência com que são feitas e pela capacidade de atender a diversas finalidades terapêuticas (25). As perguntas de escala pedem à pessoa atendida que avalie uma situação numa escala padronizada, geralmente de 1 a 10, em que 1 representa o pior estado possível da situação e 10 o melhor (14). Situar na escala o resultado desejado pela pessoa atendida, ou a distância a que ela se percebe de sua situação indesejada, fornece uma medida quantificável da situação atual. Isso permite que a pessoa profissional e a pessoa atendida explorem a motivação desta para alcançar o resultado desejado, assim como o grau de controle que ela tem sobre os problemas atuais de sua vida (26). Assim, a pessoa atendida pode se apropriar de sua situação atual e identificar os passos necessários para avançar rumo a seu objetivo.

“Escala: atribuir um valor numérico (em geral entre um e dez) à condição percebida da pessoa, à sua melhora, ao seu humor, ao seu sucesso ou a outro aspecto intangível (…) A escala simplifica experiências complexas ao pedir às pessoas que classifiquem situações de forma quantitativa” (27, p. 46).

As perguntas feitas pela pessoa profissional incentivam a pessoa atendida a tomar a iniciativa de aplicar à sua situação atual as habilidades e os recursos identificados no “trabalho sobre o passado”. Aplicar essas forças com sucesso no presente incentiva a pessoa atendida a se ver como alguém capaz de produzir uma mudança positiva em sua vida. Essas forças e recursos devem ser usados e ampliados ao longo de todo o trabalho sobre o presente, e os comportamentos bem-sucedidos no passado devem ser repetidos para favorecer a melhora da situação presente.

A identificação dessas forças contribui para a esperança geral e para a possibilidade de mudança positiva, já que a pessoa atendida pode construir continuamente sobre suas forças existentes para formular soluções. É imprescindível, porém, discutir continuamente se a solução produziu mudança na pessoa atendida, e não apenas considerar que a solução é uma boa solução.

O princípio “se não está funcionando, faça algo diferente” destaca o perigo de as pessoas atendidas ficarem presas em ciclos de padrões problemáticos persistentes enquanto tentam soluções que não se traduzem em mudança (28). O mesmo risco existe, aliás, para a pessoa profissional, que pode ficar presa em “círculos viciosos” semelhantes, insistindo em técnicas terapêuticas rígidas para orientar as pessoas que atende. A pessoa profissional e a pessoa atendida precisam se libertar desses ciclos, desafiando-se a buscar métodos novos e personalizados para apoiar o alcance dos objetivos da pessoa atendida, objetivos trabalhados no “trabalho sobre o futuro”.

3.3.3.3 Trabalho sobre o futuro

Além de refletir sobre o passado e avaliar o presente, havia também nos artigos de pesquisa selecionados uma clara tradição de orientação para o futuro. Ela é usada de várias maneiras, mas em geral consiste em pensar um objetivo e depois imaginar (e em seguida gerar) as soluções para alcançá-lo. Isso ocupa grande parte do tempo das sessões: visualizar aonde a pessoa atendida quer chegar e focar nesse futuro preferido.

A linguagem tem um papel importante ao imaginar esse futuro e influenciar a percepção que a pessoa atendida tem do objetivo. A linguagem deve ser “imaginativa, positiva e criativa” (29, p. 18), e o ato narrativo de construção da solução deve ser semanticamente diferente da linguagem que descreve um problema.

“A linguagem da construção de soluções é diferente da necessária para descrever o problema” (28, p. 26).

Como já foi exposto, o questionamento da pessoa profissional é fundamental para ajudar a pessoa atendida a percorrer esses processos. A “pergunta milagre” é um tipo de pergunta citado com frequência e descrito como uma técnica central que ajuda a pessoa atendida a visualizar e descrever com algum detalhe como gostaria que as coisas fossem se o problema escolhido estivesse ausente. A “pergunta milagre” pode ser formulada de várias maneiras, mas busca, em última instância, estabelecer como seria o futuro preferido daquela pessoa. É uma forma de enquadrar de imediato a terapia como orientada para soluções e de curto prazo.

“Pergunte o que estará acontecendo na vida das pessoas atendidas quando o problema não estiver mais ocorrendo. Por exemplo, [pode-se] perguntar: ‘Digamos que, enquanto você dorme esta noite, aconteça um milagre e seu problema desapareça. Como você perceberia que o problema se foi? O que você estaria fazendo de diferente? O que as outras pessoas notariam de diferente em você?’ Depois de construída uma descrição detalhada da mudança, que inclua componentes comportamentais (por exemplo, ‘Como você vai agir de forma diferente?’), [as pessoas profissionais] focadas nas soluções e as pessoas atendidas trabalham juntas para ‘fazer o milagre acontecer’” (30, p. 301).

Na mesma linha, a mudança é também uma expectativa-chave da abordagem e se liga à forma como as pessoas profissionais se orientam para os objetivos da pessoa atendida. As abordagens focadas nas soluções veem a mudança como contínua e inevitável, tanto no processo terapêutico quanto na vida cotidiana. Parte-se do pressuposto de que a pessoa atendida não tem como deixar de mudar, e ela deve ser incentivada a dizer o que quer mudar e depois se concentrar nos passos necessários para isso.

“Um pressuposto da terapia focada nas soluções é que a mudança faz tanto parte da vida que as pessoas atendidas não conseguem evitar mudar” (31, p. 10).

Tanto a conversa sobre mudança quanto os processos de mudança estão entre os objetivos mais importantes das abordagens focadas nas soluções. Mas a mudança precisa ser iterativa. Mudanças pequenas e graduais levam inevitavelmente a mudanças maiores com o tempo, por isso é importante que as pessoas atendidas não sejam ambiciosas demais em suas metas. O foco deve estar em passos pequenos, manejáveis e motivadores e na compreensão do que seria diferente se essas mudanças mais sutis ocorressem. Em última instância, esses pequenos passos levarão a uma mudança mais significativa para a pessoa atendida.

“Esse princípio nos leva a buscar pequenas mudanças na terapia; mudanças que, embora pequenas, podem levar a mudanças maiores na vida das pessoas atendidas” (28, p. 26).

3.3.4 Pontos de vista das outras pessoas

Outra ferramenta identificada em nossa síntese, usada pelas pessoas profissionais focadas nas soluções para incentivar a construção de soluções, é o uso de perguntas pela pessoa profissional para incentivar a pessoa atendida a considerar o ponto de vista das outras pessoas. A literatura discute várias vantagens dessas conversas, entre elas a adoção de uma nova lente para processar as situações, o desenvolvimento de novos indicadores de mudança positiva de comportamento e uma orientação reforçada para o futuro.

“Pede-se à pessoa que recorde interações com outras pessoas e lhes atribua significado. As escalas deste exercício servem para medir o que as outras pessoas observariam sobre ela no passado, no presente ou no futuro. Em teoria, a pessoa passa então a ter mais consciência das respostas das outras pessoas ao imaginar suas reações, o que elas gostariam de ver acontecer e como ela poderia promover a mudança necessária. Imaginar como uma terceira pessoa avaliaria o progresso na escala também oferece percepções à pessoa profissional” (27, p. 46).

Refletir sobre os pontos de vista das outras pessoas (na maioria das vezes, pessoas significativas) durante as sessões era descrito, na maior parte das vezes, como o uso de “perguntas relacionais”, um dos principais tipos de pergunta das abordagens focadas nas soluções. Essas perguntas relacionais podem ser usadas depois da pergunta milagre já mencionada, convidando a pessoa atendida a descrever como as outras pessoas reconheceriam que ela melhorou ou atingiu um nível mais alto na escala.

“Também é útil perguntar às pessoas atendidas o que as pessoas significativas para elas pensam ou poderiam pensar sobre sua situação problemática e seus progressos (…) Exemplos: ‘O que sua mãe (ou seu marido, uma pessoa amiga, sua irmã etc.) notaria de diferente em você se não soubesse que um milagre aconteceu?’” (32, p. 50).

As perguntas relacionais incentivam a pessoa atendida a atribuir significado às suas interações com as outras pessoas e a imaginar como promover a mudança necessária para que as outras pessoas percebam que ela, ou sua situação, melhorou (27). Como essas perguntas reconhecem o aspecto interacional dos problemas da pessoa atendida, ela é incentivada a oferecer descrições ricas em contexto de como as outras pessoas reagiriam a melhoras de comportamento ou de situação (20). A pessoa profissional também pode tirar percepções da forma como o problema é definido e o progresso é avaliado na escala a partir da perspectiva de uma terceira pessoa. Juntas, a pessoa profissional e a pessoa atendida conseguem identificar indicadores de comportamento positivo relevantes para o contexto, que podem ser usados para orientar a pessoa atendida. Esses passos podem então ser usados para deslocar as conversas das emoções internas para as manifestações externas de comportamentos focados nas soluções e ajudar as pessoas atendidas a avançar rumo ao futuro preferido.

3.3.5 Características da pessoa profissional

O último tema se organiza em torno das descrições, nos artigos incluídos, de traços e características particulares que as pessoas profissionais devem demonstrar ao trabalhar numa abordagem focada nas soluções. Eles foram agrupados em quatro subcategorias: “virtudes pessoais”; “técnicas de comunicação”; “princípios terapêuticos genéricos”; e “princípios relacionados às abordagens focadas nas soluções”.

As “virtudes pessoais” eram traços geralmente descritos como próprios, antes de tudo, da maneira de ser individual da pessoa profissional, como ser amigável ou respeitosa. Eram traços provavelmente necessários a qualquer pessoa profissional, seja qual for a abordagem terapêutica, mas ainda assim citados como importantes nas abordagens focadas nas soluções.

“Quando se perguntou às pessoas atendidas por que haviam colocado a pessoa terapeuta onde colocaram, as respostas foram variadas: ‘a pessoa terapeuta era imparcial’, ‘a pessoa terapeuta era honesta’, ‘a pessoa terapeuta era digna de confiança’” (33, p. 41).

As “técnicas de comunicação” também eram frequentemente apontadas como uma ferramenta-chave para garantir o sucesso da aplicação dessa abordagem. Embora talvez possam ser vistas como técnicas usadas em todas as abordagens terapêuticas, como a escuta ativa ou a escolha e o ajuste cuidadosos da linguagem, essas técnicas também estavam ligadas à importância de manter o foco nas soluções e nas forças.

“Um estilo de escuta gentil, afirmativo, não impositivo, mas persistente, comunica compreensão empática e, ao mesmo tempo, uma crença nas forças da pessoa atendida e na possibilidade de ela fazer as coisas de outro modo” (21, p. 386).

A linguagem era vista como fundamental para trabalhar de forma colaborativa, orientar-se para as soluções e manter os princípios terapêuticos essenciais a uma abordagem focada nas soluções.

Por outro lado, os princípios terapêuticos genéricos descritos, como a objetividade e evitar o confronto, eram vistos como boas práticas gerais exigidas das pessoas profissionais, independentemente da abordagem terapêutica adotada.

Por fim, algumas das características descritas com frequência pareciam menos genéricas e mais ligadas às especificidades do trabalho numa abordagem focada nas soluções. Entre elas estavam os pressupostos que a pessoa profissional deve ter sobre a pessoa atendida, como vê-la como especialista, e a adoção de uma postura de não saber. Quick (34, p. 532) descreve assim o princípio central da atuação da pessoa profissional num modelo focado nas soluções:

“A filosofia geral do modelo, ‘fazer o que funciona e mudar o que não funciona’, aplica-se não só à pessoa atendida, mas também à pessoa terapeuta à medida que avança no trabalho. Quando uma técnica ou a ênfase num componente específico do modelo parece útil, a pessoa terapeuta pode muito bem optar por continuar; quando certo tipo de questionamento não parece útil, ela provavelmente deveria ‘fazer algo diferente’.”

Isso mostra a exigência específica de que as pessoas profissionais focadas nas soluções apliquem os princípios ao próprio trabalho e à própria prática. Isso parece bastante singular nessa abordagem, em que se espera que a pessoa profissional esteja disposta a abandonar suas técnicas preferidas em favor do que funciona para a pessoa atendida. Isso mostra a natureza colaborativa da abordagem: sua filosofia se aplica igualmente às pessoas atendidas e às pessoas profissionais, que constroem juntas a progressão da terapia.

3.4 O que torna uma abordagem focada nas soluções?

Como parte de nossa reflexão crítica sobre o processo de síntese, elaboramos a Tabela 1, com base no modelo de avaliação da especificidade dos tratamentos de Waltz et al. e de Addis (35). Ela ajudou a equipe a organizar a reflexão e a compreensão do que torna uma abordagem focada nas soluções distinta das demais, depois de concluído o processo de síntese. A tabela se baseou na forma como as publicações incluídas descreviam ou apresentavam os componentes únicos e distintivos da terapia, e não em comparações diretas com outras abordagens terapêuticas.

3.5 Marco conceitual

Nossa síntese e nosso mapeamento conceitual resultaram na elaboração de um marco conceitual (ver Figura 4), que mostra nossa compreensão da conceituação das abordagens focadas nas soluções na literatura sobre saúde mental de adultos.

4 Discussão

Por meio de uma abordagem narrativa, identificamos os atributos comuns e distintivos das abordagens focadas nas soluções tal como descritas na literatura sobre saúde mental de adultos. Embora as abordagens focadas nas soluções abranjam numerosos modelos terapêuticos, e não apenas a TBFS, e sejam aplicadas numa grande variedade de contextos, sua conceituação geral parece relativamente constante ao longo do tempo, ainda que algumas de suas técnicas originalmente importantes, como os elogios, quase não sejam mencionadas na literatura mais recente. Identificamos vários componentes-chave, mas nenhum foi descrito em absolutamente todos os artigos incluídos nesta revisão. A Tabela 1 detalha alguns dos conceitos e técnicas comuns descritos na literatura que, a nosso ver, parecem caracterizar a definição de uma abordagem como “focada nas soluções”.

No conjunto dos artigos incluídos, vários temas mostraram estabilidade na forma como as abordagens focadas nas soluções são conceituadas: percebidas como um afastamento das abordagens tradicionais; problemas versus soluções; tarefas focadas nas soluções; pontos de vista das outras pessoas; e características da pessoa profissional. A noção de que a pessoa atendida é especialista e se empodera ao longo do processo terapêutico aparece de forma constante nos artigos incluídos e em todos os temas que elaboramos. Da mesma forma, enfatizava-se a importância do trabalho colaborativo, assim como o pressuposto de que a mudança é inevitável e essencial para o progresso das pessoas atendidas. Embora houvesse algum desacordo entre os artigos incluídos sobre o quanto os problemas devem ser discutidos, havia concordância geral de que é a pessoa atendida, e não o problema, que está no centro da investigação. O princípio de focar nas soluções da pessoa atendida, e não em seus problemas, era mais radical na época da concepção da abordagem, e esse e outros conceitos estão hoje integrados a outras abordagens terapêuticas. Ainda assim, as abordagens focadas nas soluções continuam sendo vistas como mais contemporâneas e distintas das abordagens psicoterapêuticas mais tradicionais.

Embora nossos temas tenham se mantido estáveis na literatura ao longo do tempo, a comparação dos artigos por ano de publicação revelou algumas diferenças nos componentes específicos descritos com frequência. Em particular, as publicações mais recentes citavam com mais frequência componentes baseados em tarefas, como o uso de perguntas de escala e a definição de objetivos, o que talvez reflita a tendência atual dos serviços de saúde mental a se orientarem mais por resultados e por medidas tangíveis de progresso e recuperação. Isso pode ser particularmente relevante no Reino Unido e em outros países onde os serviços de saúde são financiados com recursos públicos. Além disso, a ausência na literatura de referências às “pausas”, componente central da formulação original, pode refletir as demandas sobre serviços de saúde mental com recursos limitados, em que o número de pessoas usuárias é alto e o tempo, curto. As pausas podem ser vistas como um uso ineficiente desse tempo limitado, embora sejam parte integrante da conceituação original da abordagem. De modo geral, o agrupamento e a comparação dos artigos por contexto e ano de publicação ilustraram uma evolução sutil na forma como os conceitos focados nas soluções são descritos na literatura, ou pelo menos nos componentes-chave que recebem mais destaque. A estrutura e a capacidade atuais dos serviços de saúde podem estar na base dessa mudança sutil ao longo do tempo.

Os resultados da contagem de votos identificaram uma das principais áreas de disparidade: o referencial teórico atribuído à abordagem focada nas soluções, com a maioria dos artigos citando a abordagem original de de Shazer ou não apresentando referencial teórico algum. A descrição original da terapia focada nas soluções por de Shazer foi tão influente que talvez seja considerada um referencial teórico em si, apesar das críticas da época de que ele seria ateórico e pragmático demais (36). A influência persistente da abordagem de de Shazer, e as referências constantes a ela, poderiam explicar por que há tanta coerência na forma como as abordagens focadas nas soluções posteriores são conceituadas. Que as teorias pós-modernas sejam o segundo referencial teórico mais citado não surpreende, dada a conceituação das abordagens focadas nas soluções como centradas na pessoa atendida como especialista, no uso importante da linguagem e no afastamento percebido das abordagens mais tradicionais. As numerosas teorias identificadas de forma única em artigos isolados podem resultar da flexibilidade e da aplicabilidade das abordagens focadas nas soluções a uma variedade de contextos, o que permite atribuir também à abordagem específica as teorias pertinentes a esses contextos.

A contagem de votos das definições e etapas-chave dos artigos identificou muitas descrições únicas, agrupadas em categorias gerais para facilitar a análise. Essas categorias mostraram as múltiplas maneiras como os conceitos-chave eram aplicados. Por exemplo, a maioria dos artigos discutia o conceito de “focar no futuro da pessoa atendida”, mas as prescrições sobre como fazê-lo variavam. Enquanto alguns recomendavam o uso da pergunta milagre e de suas variações (como a pergunta do amanhã), outros sugeriam adotar uma perspectiva geral voltada para a frente e centrada no futuro desejado pela pessoa atendida. As etapas e definições mais frequentes estavam ligadas, de algum modo, à noção de que a pessoa atendida está no centro da investigação. Entre elas estavam identificar as forças da pessoa atendida, focar no futuro que ela deseja e o trabalho colaborativo entre a pessoa atendida e a pessoa profissional. A variabilidade das técnicas para aplicar os conceitos focados nas soluções pode contribuir para a conceituação duradoura dessas abordagens como adaptáveis e adequadas a uma ampla gama de contextos e papéis profissionais.

Essa variabilidade de técnicas também mostra a distinção entre os conceitos que identificamos, que parecem centrais para o mecanismo de mudança subjacente às abordagens focadas nas soluções e são constantes ao longo do tempo e dos contextos, como o foco no futuro, e as técnicas específicas usadas para aplicar esses conceitos, que variavam. Nossos temas exploraram esses conceitos, ao passo que as revisões anteriores das abordagens focadas nas soluções muitas vezes apenas descrevem a presença ou a ausência de técnicas. Assim, nosso marco conceitual oferece uma base para entender como as abordagens focadas nas soluções alcançam os resultados pretendidos e qual é a finalidade das técnicas comumente usadas nelas. Apesar da ampla variedade de contextos dos artigos incluídos, os conceitos explorados em nossos temas estavam presentes de forma constante. Isso sugere que esses conceitos são essenciais para formular uma abordagem focada nas soluções, independentemente das técnicas específicas usadas depois. Embora não possamos afirmar que avaliamos quais conceitos são necessários para uma abordagem focada nas soluções bem-sucedida, a presença duradoura desses conceitos sugere que são essenciais a essas abordagens, e nosso marco pode servir de base para investigações futuras.

4.1 Pontos fortes e limitações

A revisão oferece uma visão geral sucinta da compreensão e do uso das abordagens focadas nas soluções, com uma forma de análise rigorosa e inovadora. O uso de várias técnicas analíticas, recomendadas por Popay et al. (9), permitiu uma abordagem holística da análise dos dados. A contagem de votos se mostrou uma ferramenta útil para estabelecer uma primeira descrição dos padrões que surgiam dos estudos incluídos. Essa análise inicial permitiu depois uma exploração e uma análise temática mais aprofundadas e ricas dos dados extraídos. Em cada etapa da análise, várias pessoas pesquisadoras de diferentes disciplinas estiveram envolvidas, o que permitiu incorporar diferentes pontos de vista à análise final. Outro ponto forte desta revisão foi a inclusão de artigos dos últimos 29 anos. Incluir pesquisas que vão do primeiro estudo publicado sobre abordagens focadas nas soluções até o presente permitiu estabelecer uma perspectiva tanto histórica quanto conceitual da abordagem.

No entanto, a revisão é limitada pelo fato de incluir apenas estudos publicados em língua inglesa. Ampliar a busca para publicações em outras línguas poderia ter enriquecido ou alterado certos resultados da revisão. Em segundo lugar, a revisão se limitou a artigos que usavam especificamente a expressão “focado nas soluções”, já que esse era um dos termos de busca, e pode ter deixado de fora artigos que usavam, de modo geral, uma abordagem focada nas soluções, mas descrita com outro nome. Isso pode explicar a coerência encontrada em nossos resultados. Além disso, isso poderia ser considerado tautológico: como buscamos a expressão “focado nas soluções”, não surpreende que só tenhamos encontrado abordagens autodescritas como “focadas nas soluções”. No entanto, como nosso interesse era examinar como o termo “focado nas soluções” é usado e compreendido na literatura de saúde mental, isso foi considerado adequado para esta revisão. Em terceiro lugar, nossa síntese dos resultados ficou limitada ao conhecimento e à compreensão, dentro da equipe da revisão, dessa abordagem e de outras abordagens terapêuticas. Ainda assim, discutir em várias ocasiões nossos resultados emergentes com uma equipe mais ampla de pessoas da pesquisa e da clínica foi benéfico para considerar e incorporar outros pontos de vista e interpretações em nossa síntese final.

4.2 Comparação com a literatura existente

A influência dos princípios centrais identificados das abordagens focadas nas soluções é visível em práticas terapêuticas desenvolvidas recentemente. É o caso, por exemplo, de variantes da terapia cognitivo-comportamental (TCC) especificamente concebidas para gerar resiliência e identificar forças nas pessoas atendidas. Entre elas está a terapia cognitivo-comportamental baseada em forças (37), que se apoia em vários elementos essenciais às abordagens focadas nas soluções, como a identificação das forças da pessoa atendida, o uso cuidadoso de metáforas e da linguagem e até o recurso a elogios e ao sorriso pela pessoa profissional para incentivar ainda mais a pessoa atendida. Outro exemplo é o DIALOG+, uma intervenção terapêutica usada no mundo todo que incorpora etapas baseadas nos princípios da terapia focada nas soluções (38). Embora a linguagem específica de ferramentas terapêuticas como a “pergunta milagre” pareça continuar exclusiva das abordagens focadas nas soluções, há uma clara influência persistente dos componentes focados nas soluções em desenvolvimentos terapêuticos posteriores.

As abordagens focadas nas soluções receberam numerosas críticas nas quatro décadas desde seu desenvolvimento. Por exemplo, Walker, Froerer e Gourlay-Fernandez (39) argumentam que a abordagem ignora a importância das conversas sobre experiências emocionais e, em particular, as formas como a linguagem emocional pode mobilizar a mudança de comportamento na pessoa atendida, permitindo que ela identifique forças emocionais. No entanto, a possibilidade de enfatizar mudanças comportamentais e cognitivas, talvez em detrimento da mudança emocional, não foi explorada na literatura revisada. Nas descrições das ferramentas que devem ser mobilizadas para melhorar os resultados terapêuticos, a mudança emocional é reduzida a um produto da mudança cognitiva inerente às abordagens focadas nas soluções, e não vista como um catalisador em si. Além disso, embora os artigos discutam amplamente a importância da linguagem e das metáforas, a importância específica da linguagem emocional durante as sessões terapêuticas quase não é mencionada, e seu papel nas abordagens focadas nas soluções merece maior discussão.

Além disso, Stalker, Levene e Coady (40) observam que, como as abordagens focadas nas soluções não oferecem avaliações contextuais amplas, podem não ser adequadas a quadros graves, em que fatores contextuais importantes da vida da pessoa atendida podem ser negligenciados, em parte por causa da natureza breve da terapia. Embora alguns artigos indicassem prazos aproximados para a duração do tratamento, outros observavam que o encerramento das sessões focadas nas soluções era uma decisão que dependia da opinião da pessoa atendida sobre sua necessidade. Embora isso possa valer para a TBFS, a adoção mais geral e ampla das abordagens focadas nas soluções numa variedade de contextos mostra sua aplicabilidade a quadros mais graves e sua capacidade de ser aplicada em contextos e formatos variados, como seu uso em serviços de emergência com pessoas que se autolesionam (41). No entanto, embora a personalização do tratamento seja em geral enfatizada na literatura, ela não trata explicitamente de saber se “fazer o que funciona” deveria incluir o uso de avaliações iniciais específicas mais abrangentes, nem de como manter uma abordagem focada nas soluções enquanto essas avaliações são feitas com a pessoa atendida.

Embora a literatura revisada celebre a sensibilidade cultural das abordagens focadas nas soluções como um de seus principais pontos fortes, as críticas feministas à abordagem argumentam que os problemas vividos pelas pessoas atendidas raramente são contextualizados nas condições culturais de opressão. Essas críticas observam que tratar a pessoa atendida como especialista pode impedir que mitos culturais que ela sustenta, por exemplo sobre papéis de gênero, sejam questionados. Enquanto a literatura apresenta a ênfase da abordagem focada nas soluções na responsabilidade e nas ações pessoais como empoderadora para as pessoas atendidas, Dermer, Hemesath e Russell (42) observam que isso pode ser pouco útil para pessoas que lidam com sistemas mais amplos de influência sobre sua vida, intangíveis e pouco sujeitos a mudar por meio de ações individuais. Argumenta-se que, em vez de empoderamento, as discussões sobre responsabilidade pessoal podem levar as pessoas atendidas a se sentir responsáveis por condições que lhes são impostas, fazendo-as sentir que merecem a opressão. Nesses casos, Dermer, Hemesath e Russell (42) afirmam que as abordagens orientadas para a explicação são preferíveis às abordagens orientadas para a ação, pois permitem o uso da “culpa” e podem mobilizar mudanças graduais e duradouras rumo a futuros melhores. Em toda a literatura revisada, os fundamentos teóricos das abordagens focadas nas soluções costumam incluir a priorização da sensibilidade cultural, sem examinar mais a fundo como narrativas culturais falsas podem ser questionadas de forma significativa sem comprometer a noção de que a pessoa atendida é especialista em suas próprias experiências.

4.3 Implicações

O marco conceitual e a síntese resultantes desta revisão trazem uma contribuição significativa à literatura, ao oferecer uma compreensão e uma análise abrangentes das abordagens focadas nas soluções no cuidado em saúde mental de adultos. Dado o amplo uso dessas abordagens, esses resultados interessarão às equipes de pesquisa e às equipes clínicas que trabalham com elas, para entender melhor os mecanismos pelos quais sua abordagem funciona e como os princípios-chave são aplicados. O marco conceitual elaborado será uma referência útil para descrever essas abordagens em pesquisas futuras e na prática clínica.

Pesquisas futuras poderiam buscar estabelecer como a linguagem emocional é usada nas abordagens focadas nas soluções e que impacto isso tem sobre os resultados terapêuticos. Além disso, investigar as abordagens focadas nas soluções em culturas que não as ocidentais e anglófonas permitiria, primeiro, revelar se há diferenças na forma como são conceituadas e, segundo, verificar se o marco conceitual que identificamos se mantém ao mesmo tempo que responde às necessidades de outras condições culturais no cuidado em saúde mental de adultos. Também pode ser proveitoso que futuros trabalhos conceituais investiguem como os conceitos-chave descritos neste artigo se apresentam em outras abordagens psicoterapêuticas e multimodais. Isso poderia identificar áreas de sobreposição entre as abordagens e mostrar se a mudança na prática para se adaptar aos serviços de saúde modernos é comum às abordagens psicoterapêuticas em geral.

4.4 Conclusão

Os resultados desta revisão conceitual mostram uma compreensão e um uso relativamente estáveis e coerentes das abordagens focadas nas soluções na pesquisa em saúde mental de adultos. Apesar de aplicadas numa variedade de contextos clínicos e geográficos, a forma como as abordagens focadas nas soluções são conceituadas permaneceu semelhante nos cerca de 40 anos desde a formulação original da abordagem. Talvez isso não surpreenda, já que um dos pressupostos centrais da abordagem focada nas soluções é garantir que ela seja genérica e holística. Os resultados desta revisão conceitual ajudarão as pessoas profissionais e as equipes clínicas, sobretudo quem está começando na abordagem, a compreender melhor os princípios centrais e os mecanismos ativos pelos quais as intervenções focadas nas soluções funcionam.