Contexte

Les pensées et comportements autoagressifs (SITB, pour self-injurious thoughts and behaviours), qui comprennent les idées suicidaires, l’automutilation par blessure ou par intoxication volontaire et les tentatives de suicide, sont de plus en plus fréquents [1] et figurent parmi les principales causes de décès dans le monde, en particulier chez les enfants et les jeunes [2, 3]. Ils sont aussi de puissants prédicteurs d’un suicide ultérieur [4–6]. En 2022, 5 642 personnes sont mortes par suicide en Angleterre et au pays de Galles [7], et l’on estime qu’environ 700 000 personnes meurent chaque année dans le monde des suites d’actes autoagressifs [8]. Il est donc particulièrement important de traiter efficacement les SITB.

Les comportements autoagressifs remplissent de nombreuses fonctions, entre autres faire face aux émotions, éprouver un sentiment de contrôle, se punir ou communiquer une détresse [9]. La théorie interpersonnelle du suicide [10] avance que l’exposition aux comportements autoagressifs réduit la peur et la douleur et accroît le soulagement, ce qui conduit à la capacité suicidaire. Cette théorie avance aussi que l’appartenance contrariée (l’absence de relations réciproques) et le sentiment d’être un fardeau suscitent des idées suicidaires, lesquelles peuvent déboucher sur un désir actif et une capacité de passage à l’acte lorsqu’elles se combinent à des comportements autoagressifs. Supprimer prématurément des comportements d’adaptation peut entraîner une vulnérabilité émotionnelle ; il est donc important de travailler autour du comportement pour améliorer l’adaptation de manière plus saine. Pour que ce travail soit efficace, il doit s’accorder avec la théorie du changement et les objectifs de la personne [11].

Diverses approches psychothérapeutiques sont employées pour traiter les personnes présentant des SITB, avec des données contrastées et des tailles d’effet modestes selon les études [12–18], ce qui laisse une marge d’amélioration dans notre manière d’aborder le traitement. À ce jour, les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne portent que sur le traitement de l’automutilation : elles préconisent une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) adaptée à l’automutilation chez l’adulte, et une thérapie comportementale dialectique pour les enfants et les jeunes (DBT-A) [19]. Les données en faveur de ces deux traitements sont toutefois de faible qualité et non concluantes [14, 15], et la DBT-A reste très peu étayée pour l’automutilation chez les jeunes au regard des recommandations du NICE pour d’autres troubles [20]. De plus, la plupart des interventions qui réduisent les comportements suicidaires n’ont que peu ou pas d’effet sur les pensées suicidaires [21]. Réduire le suicide et l’automutilation est une priorité nationale, et il est nécessaire de chercher à améliorer la manière de les traiter [22].

Les approches orientées vers les solutions sont un autre type d’approche psychothérapeutique appliquée au traitement des SITB, mais elles sont pour l’instant peu documentées par rapport à d’autres approches. Elles se caractérisent par une orientation vers les solutions qui s’appuie sur les forces et les ressources de la personne pour produire le changement souhaité. Des objectifs clairs et concrets servent à faciliter la réalisation du changement [23]. Ces approches ont été conceptualisées, de la manière la plus connue, par de Shazer et son équipe lors de l’élaboration de la thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) dans les années 1980 [24], puis popularisées au Royaume-Uni par le centre BRIEF [25]. Elles se voulaient génériques, adaptées à de nombreux contextes, et sont pratiquées dans des cadres très variés [26], mais leur base de données probantes reste fragile.

Gingerich et Peterson [26] ont passé en revue les études contrôlées de résultats de la TBOS et constaté qu’elle était proposée dans de grands domaines : problèmes scolaires et de comportement de l’enfant, santé mentale de l’adulte, couple et famille, réadaptation professionnelle, santé et vieillissement, criminalité et délinquance. Sur 24 études randomisées, 20 faisaient état d’un bénéfice significatif de la TBOS, les données les plus solides concernant la santé mentale de l’adulte. Cette revue proposait six caractéristiques clés de la TBOS : des objectifs précis, la question miracle, les questions d’échelle, la recherche d’exceptions, les compliments et les tâches entre les séances. Plus récemment, l’équipe de Jerome [27] a conceptualisé la manière dont les approches orientées vers les solutions sont décrites dans la littérature sur la santé mentale de l’adulte, et repéré 16 composantes mises en œuvre, dont celles relevées par Gingerich et Peterson, ainsi que d’autres : l’utilisation des forces de la personne, le travail collaboratif, le postulat d’un changement inévitable et la prise en compte du point de vue des autres. McKergow [28] note une évolution de la pratique : les techniques employées dans les approches orientées vers les solutions y deviennent des outils disponibles pour explorer les meilleurs espoirs de la personne et enrichir leur description au fil de la conversation, plutôt qu’une série de questions précises à couvrir au cours d’une séance.

Les approches orientées vers les solutions conviennent bien au traitement des SITB en raison de leur caractère générique : elles se concentrent sur ce sur quoi la personne souhaite se concentrer, la personne thérapeute guidant « un pas en arrière » plutôt que d’imposer un ordre du jour particulier aux échanges [27]. Cela aide à ce que les séances tiennent compte du point de vue et des objectifs de la personne. Se concentrer sur l’avenir souhaité et sur ce à quoi il ressemble quand les choses vont bien, plutôt que de démêler un problème, donne du pouvoir d’agir et de la motivation, et encourage les personnes à croire que le changement est possible et à leur portée. C’est ce que confirment les retours de personnes ayant suivi une approche orientée vers les solutions en psychothérapie individuelle : elles disaient avoir apprécié d’être aidées à reconnaître que le changement est possible, une conscience accrue de leurs progrès et de ce qui est positif, un regain d’espoir et de motivation, et l’absence d’évaluations ou d’analyses du passé de la part de la personne thérapeute [29]. C’est aussi ce que confirment des personnes ayant une expérience vécue de l’automutilation et ayant suivi une psychothérapie : la thérapie leur a été la plus utile lorsqu’elle était conduite par la personne suivie et centrée sur ses objectifs, qui allaient souvent au-delà du comportement d’automutilation lui-même, plutôt que lorsqu’un ordre du jour était imposé par la personne thérapeute [30].

Bien que des approches orientées vers les solutions aient été appliquées au traitement des SITB [31, 32], aucune revue n’a encore résumé et décrit la manière dont elles sont utilisées auprès de personnes présentant des SITB. Même si ces approches ont été conçues pour être génériques et adaptables, on ignore si des adaptations sont apportées pour travailler avec des personnes présentant un risque de suicide ou d’automutilation. Caractériser ce qui est proposé aidera à éclairer les futures interventions et la pratique auprès de personnes présentant des SITB, et enrichira la littérature sur les approches thérapeutiques proposées à ces personnes.

Compte tenu du manque d’études sur l’efficacité des approches orientées vers les solutions auprès de personnes présentant des SITB, nous avons entrepris une revue de portée afin de fournir un premier panorama complet de la manière dont ces approches ont été appliquées au traitement des SITB.

Objectifs

Cette revue poursuivait les objectifs précis suivants :

1. Quelles populations précises ont été visées par ces approches ? (âge, type d’automutilation, etc.)
2. Quelles sont les principales composantes de ces approches ?
3. Quelles modalités de mise en œuvre ont été utilisées ?
4. Quel est le résultat thérapeutique visé par ces approches ?

Méthode

La méthodologie de cette revue de portée a été élaborée et appliquée conformément à la méthodologie du Joanna Briggs Institute (JBI) pour les revues de portée [33, 34], ainsi qu’à la déclaration PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews) [35]. Cette revue est enregistrée auprès de l’Open Science Framework : 10.17605/OSF.IO/YW5J2.

Les revues de portée définissent généralement des éléments de Population, de Concept et de Contexte (PCC) pour guider leur ou leurs questions de recherche et leurs critères d’inclusion. Dans notre revue, la population a été définie comme les personnes recevant, ou destinées à recevoir, l’approche décrite, de tout âge et présentant toute forme de SITB. Compte tenu du caractère générique des approches orientées vers les solutions, nous avons choisi une définition large du concept, qui retienne toute publication se décrivant elle-même comme « orientée vers les solutions », plutôt que d’exiger la présence de certains critères. Cela nous a permis de caractériser les approches orientées vers les solutions proposées dans le traitement des SITB. Aucune restriction n’a été posée quant au contexte. Nous avons utilisé les éléments PCC pour définir nos critères d’inclusion et les données à extraire, et pour organiser nos résultats.

Méthodes de recherche

Une stratégie de recherche complète a été élaborée à partir des termes de recherche utilisés dans des revues antérieures portant sur les SITB et sur les approches orientées vers les solutions. Les mots-clés suivants ont été recherchés pour couvrir les termes relatifs :

• aux approches orientées vers les solutions (“solution*focus*” OR “solution*orient*” OR “solution*driven” OR “solution*based”) AND
• aux SITB (suicid* OR “non*suicid*” OR NSSI OR Parasuicid* OR “Self*injur*” OR “self*cut*” OR “self*harm*” OR “Self*Mutilat*” OR Autoaggress* OR Automutilat* OR “Self*destruct*” OR “Self*immolat*” OR “Self*poison*” OR “Self*inflict*” OR “Kill ????self” OR “Kill ????selves” OR “ending own life” OR “taking own life” OR “thoughts of death” OR “fatal behavio? r*” OR “self*lacerat*” OR “overdos*” OR “self*defeat*” OR DSH)

Aucune restriction de date n’a été appliquée. Des suggestions de publications pertinentes ont été obtenues auprès de spécialistes clés de la recherche dans le domaine, et un suivi des citations ultérieures ainsi qu’un examen des listes de références ont été effectués pour chaque publication incluse, afin de repérer d’autres publications pertinentes.

EMBASE, PubMed, Web of Knowledge et PsycINFO ont été interrogées depuis leur création jusqu’en février 2023. Une recherche actualisée a été menée en août 2024. Google Scholar a également été interrogé avec les mêmes termes de recherche, principalement pour repérer d’éventuelles publications pertinentes manquées par les autres bases.

Sélection des études

Après la recherche, toutes les références repérées ont été rassemblées et importées dans Endnote (version X9), et les doublons ont été supprimés. Les références restantes ont été transférées dans Rayyan pour le tri.

Les titres et résumés ont d’abord été examinés au regard des critères d’éligibilité, puis les publications restantes ont été examinées en texte intégral. La moitié des publications a été examinée par la personne qui signe en premier (LJ) et l’autre moitié par la deuxième personne signataire (SM), 10 % étant évalués de manière indépendante par l’une et l’autre pour vérifier l’accord à chaque étape. Les désaccords ont été résolus par la discussion, avec seulement ∼ 3 % de désaccord à chaque étape. Les motifs d’exclusion ont été consignés à l’étape de l’examen en texte intégral.

Les critères d’inclusion couvraient les études de tout devis, les chapitres d’ouvrage, les protocoles et une partie de la littérature grise (dont les résumés de congrès, les thèses, les prépublications, les recommandations, les documents de politique publique ou toute autre forme de rapport), dès lors que l’approche décrite satisfaisait à tous les autres critères et correspondait à une approche effectivement proposée, ou destinée à l’être, à des personnes présentant des SITB. Les publications repérées pouvaient être rédigées dans n’importe quelle langue, mais n’étaient retenues que si une traduction anglaise était disponible. Nous avons inclus les publications dont le public, participant ou visé, était composé de personnes de tout âge présentant une forme quelconque de SITB. La publication devait décrire elle-même son approche comme orientée vers les solutions ou fondée sur un modèle orienté vers les solutions, avec suffisamment de détails pour en extraire le contenu.

Extraction

L’extraction des données a été réalisée par LJ et SM, chacune des deux personnes extrayant les données de la moitié des publications incluses. Vingt-cinq pour cent des publications ont fait l’objet d’une double extraction indépendante, afin de vérifier l’accord sur les informations extraites et de tester le tableur d’extraction, qui a été revu après l’extraction indépendante de trois publications. Le tableur a ainsi été mis à jour pour clarifier la description des données à extraire dans chaque colonne, et deux colonnes ont été supprimées parce que l’information figurait déjà ailleurs.

Les données extraites comprenaient les caractéristiques des publications : année de publication, pays, devis, type de publication et éventuelles limites. Les données relatives aux personnes participantes ont été extraites, dont les critères d’éligibilité, la définition des SITB retenue et la description des groupes d’intervention et de contrôle (le cas échéant). Les informations sur l’approche décrite ont été extraites : principales composantes de l’approche telles que décrites dans la publication, modalité de mise en œuvre, ce que l’approche cherche à changer ou à traiter, et durée du traitement. Enfin, pour les publications rapportant des données de résultats, le détail des critères de résultat et des résultats a été extrait lorsque c’était possible. Aucune donnée manquante ou complémentaire n’a nécessité de contacter les équipes concernées.

Aucune évaluation critique des publications incluses n’a été menée pour cette revue. Les évaluations critiques ne font généralement pas partie des revues de portée, puisque celles-ci visent à donner une vue d’ensemble d’un corpus, quelle qu’en soit la qualité, plutôt qu’à ne sélectionner que des données de haute qualité pour répondre à une question précise [33, 34]. Cette revue visant à donner une vue d’ensemble des approches décrites comme orientées vers les solutions appliquées au traitement des SITB, une évaluation formelle de la qualité n’a pas été jugée pertinente au regard de ses objectifs.

Analyse

Les données ont été analysées selon les étapes pertinentes d’une démarche de synthèse narrative inspirée des recommandations de l’équipe de Popay [36]. L’objectif de cette revue de portée étant de donner une vue d’ensemble descriptive de la manière dont les approches orientées vers les solutions sont utilisées pour traiter les SITB, seules certaines étapes de la synthèse narrative étaient pertinentes, la méta-analyse et l’élaboration théorique ne faisant pas partie de nos objectifs. Ont été retenues les étapes qui permettaient de synthétiser les résultats de l’ensemble des publications incluses, d’explorer les relations entre différentes caractéristiques et de porter un regard critique sur notre processus de synthèse. Les données relatives aux personnes participantes, au contexte et aux résultats ont été synthétisées principalement au moyen de tableaux, de regroupements et de graphiques, pour explorer et présenter les résultats pertinents.

Pour synthétiser les résultats relatifs au concept, les descriptions textuelles issues des données extraites ont fait l’objet d’une analyse de contenu simple [37] afin de classer les composantes clés explicitement décrites par les équipes autrices des publications. Une démarche déductive a d’abord été adoptée, compte tenu de la littérature existante sur les approches orientées vers les solutions et de la récente revue conceptuelle menée par LJ [27]. Un dictionnaire de données a été préparé pour décrire le contenu à coder, c’est-à-dire le type de question ou d’activité décrit. Après familiarisation avec les données, chaque extrait a été codé selon ce dictionnaire. Lorsque le contenu n’entrait dans aucune catégorie de code existante, une démarche inductive a été adoptée, avec la création d’une nouvelle catégorie. Une fois toutes les données codées, les catégories ont été revues, modifiées ou fusionnées lorsque cela avait du sens et aidait à comprendre les données. SM a codé de manière indépendante 12,5 % des extraits inclus, afin de vérifier d’éventuelles différences dans la manière de coder le contenu avec le même dictionnaire de données. Les noms des approches décrites et ce qu’elles cherchaient à changer ou à traiter ont également été mis en tableau et regroupés pour en donner une vue d’ensemble.

Enfin, nous avons porté un regard critique sur notre synthèse au fil de la revue, par la discussion et en notant tout ce qui pouvait avoir influencé notre démarche et nos résultats. Compte tenu du parcours de recherche de LJ sur les approches orientées vers les solutions, nous savions que ses connaissances préalables du domaine pouvaient introduire des biais dans la compréhension des approches décrites par les publications incluses. Discuter des résultats avec SM, qui n’a pas la même expérience, avec l’unité de recherche plus large à laquelle appartient LJ et avec des spécialistes du domaine, dont des membres d’équipes cliniques pratiquant les approches orientées vers les solutions et des personnes présentant des SITB, a aidé à prendre en compte d’autres perspectives dans notre synthèse.

Résultats

La recherche a repéré 1 183 références au total, dont 55 doublons supprimés. Mille quarante-cinq ont été exclues à l’étape du tri sur titre et résumé. Soixante-dix-sept publications au total ont été examinées en texte intégral, et 24 ont finalement été incluses dans la revue (voir la figure 1). Les publications incluses sont parues entre 1998 et 2023, en Australie (n = 3), au Canada (n = 1), en Finlande (n = 1), en Inde (n = 1), au Japon (n = 1), aux Pays-Bas (n = 1), en Turquie (n = 1), au Royaume-Uni (n = 6) et aux États-Unis (n = 9). Les types de publications incluses comprenaient des recherches empiriques (n = 10), des notes de congrès (n = 2), une revue de littérature (n = 1), une thèse (n = 1) et des chapitres d’ouvrage présentant des données, des recommandations et des techniques à l’intention de professions variées (n = 10). Le tableau 1 résume les publications incluses.

Personnes participantes

Les personnes auxquelles s’adressaient les approches étaient le plus souvent décrites comme suicidaires (n = 9), sans qu’on sache clairement si cela désignait uniquement des pensées suicidaires ou aussi des comportements. Huit approches portaient sur l’automutilation, cinq sur les idées suicidaires et deux sur des personnes ayant fait des tentatives de suicide. Dans de nombreux cas, la tranche d’âge visée n’était pas claire non plus : six publications décrivaient l’approche comme proposée à des personnes se présentant aux urgences, neuf à des personnes suicidaires, et une publication, respectivement, à des personnes appelant une ligne d’écoute et à des personnes ayant vécu un traumatisme. Cinq approches portaient sur l’adolescence ou le début de l’âge adulte, et deux sur des adultes (dont une, spécifiquement, sur l’hospitalisation d’adultes).

Compte tenu du manque de précision de la plupart des approches quant à leur public, au-delà du caractère suicidaire, le terme « suicidaire » est employé dans la suite des résultats pour désigner les personnes dont la présentation de SITB n’était pas précisée davantage.

Concept

Les approches étaient le plus souvent nommées thérapie brève orientée vers les solutions, d’autres noms étant donnés en fonction de l’approche particulière (voir le tableau 1 pour le nom donné à l’approche dans chaque publication).

Le codage des composantes clés décrites dans les publications a permis de repérer 51 composantes distinctes. Le fichier complémentaire 1 en donne la liste complète, avec les publications dans lesquelles elles apparaissent et des exemples. Sans surprise, peut-être, repérer des objectifs et y travailler était la composante la plus souvent décrite, suivie des questions d’évaluation et d’échelle, puis du repérage des forces, des compétences et des ressources. Aucune composante n’était décrite dans toutes les publications incluses.

Vingt-huit composantes faisaient explicitement référence aux SITB dans certaines de leurs descriptions, mais pas dans toutes. Le plus souvent, les questions précisaient que les SITB étaient le problème à traiter ou la chose à changer :

« Sur une échelle de 1 à 10 (où 1 signifie très suicidaire et 10 pas du tout), à quel point vous sentez-vous suicidaire en ce moment ? Que feriez-vous, à quoi penseriez-vous, que ressentiriez-vous pour être un demi-point plus haut ? » [52, p. 132] Évaluation et échelle.

Des composantes étaient parfois décrites comme introduites pour s’attaquer directement aux SITB, comme une information sur le mécanisme de l’automutilation et sur d’autres façons de faire face :

« Les déficits et les excès de compétences, comme le mécanisme de l’automutilation, qui peut être très efficace pour gérer une détresse contenue, sont abordés. Ensemble, le personnel infirmier et la personne soignée peuvent travailler à construire un répertoire de stratégies d’adaptation » [55, p. 2840] Psychoéducation.

Ou encore des composantes étaient introduites pour être utilisées spécifiquement lorsqu’une personne est en crise, comme les plans de sécurité ou les fiches de ressources destinées à la personne suivie et à l’équipe clinique :

« Un document d’une page qui indique une personne à contacter en cas d’urgence, l’hôpital le plus proche, le numéro d’urgence local, et qui rappelle l’adresse de la personne suivie pour en faciliter l’accès. La fiche de ressources donne à l’équipe clinique un document utilisable dans les moments de crise » [45, p. 55] Fiche de ressources.

Il importe de noter que de nombreuses descriptions de ces 28 composantes restaient génériques et ne faisaient aucune référence aux SITB. En outre, 23 des composantes ne faisaient aucune référence particulière aux SITB dans aucune des publications, et décrivaient plutôt des éléments centrés sur ce que la personne suivie jugeait important :

« Au début de la deuxième séance et des suivantes, on peut faire émerger les changements positifs en demandant : qu’est-ce qui va mieux depuis notre dernière rencontre ? » [46, p. 189] Repérer et maintenir le changement.

Ou encore des techniques générales de l’orientation vers les solutions qu’il importe à l’équipe clinique de mettre en œuvre :

« devrait utiliser autant que possible les forces, les mots-clés, les croyances et les métaphores de la personne suivie liés à ses grands domaines de compétence, pour aider à nouer avec elle une relation de coopération » [58, p. 112] Construire une relation de travail avec la personne suivie.

Différences selon les SITB ou le public

Nous avons aussi examiné si les composantes décrites variaient selon le public ou le type de SITB visé par l’approche.

Les tâches entre les séances étaient plus souvent décrites dans les approches destinées aux jeunes et à l’automutilation. La psychoéducation et les activités en séance n’étaient décrites que dans les approches portant sur l’automutilation. L’élaboration d’actions et de rappels n’était décrite que dans les approches centrées sur des personnes ayant fait des tentatives de suicide. L’exploration des changements survenus avant la séance était le plus souvent décrite dans les approches portant sur les idées suicidaires. Les autres composantes se retrouvaient dans des approches de divers types.

Contexte

La figure 2 présente les cadres dans lesquels les approches étaient proposées.

La catégorie « cadre non précisé » correspond aux cas où l’approche était proposée dans un cadre thérapeutique d’intervention ou de prévention en matière de suicide, sans que ce cadre soit défini dans la publication.

La majorité des approches décrites étaient proposées en présentiel (n = 14). Les autres l’étaient par téléphone (n = 2), pouvaient l’être en présentiel ou par téléphone (n = 3), ou la publication ne précisait pas clairement de modalité prévue (n = 5).

En outre, la majorité des approches étaient proposées en individuel (n = 20), une seule publication décrivant chacune des modalités suivantes : (i) en groupe, (ii) en groupe ou en individuel, (iii) en individuel avec une certaine implication de la famille, ou (iv) principalement en individuel avec quelques activités de groupe.

Le nombre de séances rapporté allait de 1 à 21, mais le nombre de séances réellement proposées en pratique n’était le plus souvent pas indiqué, ou était décrit comme « autant de séances que nécessaire » [47, p. 71]. La durée de chaque séance allait de 30 à 60 minutes, et la durée totale du traitement d’une séance unique à 12 semaines. Le plus souvent, toutefois, ces détails n’étaient pas précisés dans les textes.

Résultats visés et observés

La plupart des publications visaient à réduire la répétition de l’automutilation ou le risque suicidaire, d’autres cherchant à améliorer divers indicateurs d’humeur et de santé mentale, ou une combinaison des deux. Certaines publications décrivaient la recherche de résultats choisis par la personne elle-même, même s’ils n’avaient rien à voir avec son comportement d’automutilation.

Cinq publications ont évalué formellement des résultats quantitatifs chez les personnes participantes : deux essais contrôlés randomisés, une étude pilote expérimentale, une étude de cas et une étude sur groupe unique. L’étude sur groupe unique menée par Wiseman [60] ne rapportait que la répétition de l’automutilation au suivi : une seule des 40 personnes participantes a déclaré une nouvelle automutilation pendant l’étude.

Dans les quatre autres publications, diverses mesures de résultat ont été recueillies. Seul l’inventaire de dépression de Beck (BDI) [61] a été utilisé dans les quatre publications, toutes les autres mesures n’apparaissant qu’une fois. Elles comprenaient des mesures de psychopathologie générale, d’anxiété, de qualité de vie, de régulation émotionnelle, de désespoir, ainsi que des mesures de probabilité suicidaire, d’idées suicidaires et d’automutilation. En outre, deux études rapportaient des données d’enquête sur la perception de l’approche par les personnes participantes et par les équipes cliniques.

Des données qualitatives étaient rapportées dans trois études [40, 53, 55], bien qu’une seule ait un devis qualitatif [55]. Toutes trois faisaient état d’une perception positive de l’intervention, tant chez les personnes participantes que dans les équipes cliniques, qu’il s’agisse de témoignages informels [40, 53] ou d’entretiens menés avec des membres du personnel infirmier deux semaines après leur formation à l’intervention [55].

Parmi les publications ne rapportant pas de résultats figuraient une revue de littérature, un protocole, des notes de congrès, une description d’intervention et plusieurs chapitres d’ouvrage. Les chapitres d’ouvrage et les notes de congrès cherchaient surtout à décrire des techniques pratiques et les étapes que diverses professions peuvent suivre dans leur travail avec des personnes présentant des SITB. Le tableau 1 donne plus de détails sur chaque publication.

La liste complète des publications rapportant des résultats et de leurs scores bruts, ainsi que les thèmes dégagés par l’équipe de McAllister [55], figurent dans le fichier complémentaire 2.

Discussion

Cette revue de portée offre un panorama complet de l’usage des approches orientées vers les solutions dans le traitement des SITB. Dans l’ensemble, ces approches ont été utilisées auprès de personnes aux présentations variées et dans des cadres variés, le plus souvent en présentiel et en séances individuelles. Nous avons repéré 51 composantes clés décrites dans les publications incluses, dont certaines étaient adaptées spécifiquement aux SITB. Seules cinq études mesuraient des résultats quantitatifs et trois rapportaient des données qualitatives. Cela souligne le besoin d’études de meilleure qualité pour examiner ces approches et en évaluer l’effet et l’efficacité. De fait, la recherche sur le traitement des SITB manque de manière générale de données concluantes de haute qualité [14, 15]. De grandes études randomisées récentes ou en cours cherchent à évaluer l’effet d’interventions fondées sur la thérapie psychodynamique et sur les thérapies cognitives pour les personnes qui s’automutilent [62–64]. Explorer les approches orientées vers les solutions dans des programmes de recherche similaires enrichirait nos connaissances sur la manière de soutenir efficacement les personnes présentant des SITB, et cela commence à être fait dans des études comme ASsuRED, qui comprend des séances de suivi orientées vers les solutions après un passage aux urgences pour automutilation [65].

Les 51 composantes clés que nous avons relevées dans ces approches reflètent globalement celles que l’on décrit couramment dans les approches orientées vers les solutions utilisées auprès d’autres publics. Elles englobent celles repérées par l’équipe de Jerome [27] et par Gingerich et Peterson [26] dans des revues antérieures. Cela montre la cohérence des approches incluses dans cette revue avec d’autres applications des approches orientées vers les solutions, et la stabilité de ce que l’on entend par approche orientée vers les solutions. Pourtant, aucune composante n’était décrite dans toutes les publications incluses. Cela pourrait tenir à la perception générale de ces approches comme génériques et adaptables, l’usage de telle ou telle composante pouvant être ajusté aux besoins et aux contextes individuels, ce dont nous avons trouvé quelques indices en explorant nos résultats. En outre, l’observation de McKergow [28], selon laquelle la pratique évolue vers des techniques conçues comme des outils disponibles au sein d’une conversation orientée vers les solutions, pourrait expliquer que les composantes ne soient pas décrites de manière constante. Les approches orientées vers les solutions disposent d’un éventail de techniques dans lequel puiser, selon ce qu’exige la situation.

Les composantes présentant des adaptations propres aux SITB étaient le plus souvent des techniques qui s’ajustent habituellement à ce que la personne choisit d’aborder en séance, par exemple la question miracle, dont le scénario futur correspond à ce que la personne espère atteindre. En outre, des composantes propres aux SITB étaient décrites qui, à notre connaissance, ne figurent pas habituellement dans d’autres applications des approches orientées vers les solutions, comme des supports d’information sur l’automutilation et sur les stratégies d’adaptation [55]. Pour que les approches orientées vers les solutions restent génériques et adaptables, on considère en général qu’il n’appartient pas à l’équipe clinique d’orienter la conversation vers un ordre du jour particulier. La personne suivie est au contraire vue comme l’experte qui conduit la conversation, l’équipe clinique adoptant une posture de non-savoir [27]. Ce qui était singulier dans nos résultats, c’est que l’équipe clinique semblait imposer à l’échange un objectif, le soulagement des SITB. Ces variations subtiles de l’approche, destinées à répondre aux besoins propres de ce public, peuvent refléter la nécessité, pour les équipes, d’imposer un ordre du jour lorsqu’une inquiétude accrue pour la sécurité d’une personne doit être prise en charge. Il importe toutefois de noter que toutes les descriptions de composantes ne comportaient pas d’adaptations, et que de nombreuses composantes n’en mentionnaient aucune. Cela suggère un certain désaccord sur le point de savoir s’il est approprié, ou nécessaire, dans ce contexte, d’imposer un ordre du jour qui traite directement des SITB.

Des personnes ayant suivi une psychothérapie après une automutilation, dont les récits ont été passés en revue par l’équipe de Haw [30], indiquent qu’un ordre du jour imposé par la personne thérapeute leur a paru dépossédant et invalidant, et a créé une inégalité de pouvoir dans la relation thérapeutique ; il semble donc contre-intuitif que les équipes cliniques imposent aux questions de porter sur les SITB. Garder une posture générique, ouverte à ce sur quoi la personne choisit de se concentrer, pourrait être préférable et plus propice à une relation thérapeutique positive dans le travail avec des personnes présentant des SITB. En outre, les données actuelles ne permettent pas de savoir si les interventions qui apportent information et soutien, comme la psychoéducation sur les stratégies d’adaptation, réduisent efficacement l’automutilation [66]. Dans cette perspective, il paraît essentiel d’évaluer ces approches orientées vers les solutions proposées aux personnes présentant des SITB, afin de mieux saisir quelles composantes sont réellement efficaces dans le traitement.

Le caractère générique et adaptable des approches orientées vers les solutions peut aussi contribuer à la grande diversité des cadres, des zones géographiques et des modalités de mise en œuvre relevée dans nos publications. Ce caractère leur permet d’être intégrées à différents services de santé, dans des systèmes de soins de pays très différents. Si la plupart des approches étaient décrites comme proposées en présentiel et en séances individuelles, nous avons trouvé quelques exemples explicitement proposés sous d’autres formats. Le fait que l’équipe de Rhee [31] ait obtenu des résultats positifs en proposant son approche par téléphone apporte aussi un premier appui à la possibilité d’une mise en œuvre souple. Bien que les approches incluses aient été décrites pour des cadres variés, leur efficacité était peu documentée. Explorer les résultats des approches proposées dans différents cadres fournirait des données pour étayer leur usage.

Les services d’urgences étaient le cadre le plus souvent précisé pour les approches incluses. Cela peut s’expliquer par le fait que c’est aux urgences que les personnes présentant des SITB ont tendance à se présenter. Pourtant, l’équipe de Marchant [67] a montré que ce sont en réalité les soins primaires qui reçoivent le plus de consultations après une automutilation, alors que nous n’avons trouvé qu’une seule publication visant les soins primaires. Il se peut aussi que la brièveté avec laquelle les approches orientées vers les solutions ont été conçues à l’origine convienne particulièrement aux services d’urgences. Ou encore que l’accent mis par l’approche sur un langage positif et présuppositionnel (des énoncés qui tiennent quelque chose pour acquis, par exemple : quand vous irez mieux, que ferez-vous ?), qui transmet de l’espoir et de l’optimisme dès le départ, soit particulièrement important avec des personnes en crise. Le constat de Wiseman [60], selon lequel une seule des 40 personnes participantes a récidivé pendant l’étude après avoir reçu une approche orientée vers les solutions aux urgences, apporte un premier indice que ce cadre convient à ces approches. Il se peut aussi que les approches orientées vers les solutions ne conviennent qu’à une partie des personnes qui se présentent aux urgences [68], même si les équipes cliniques semblent les privilégier dans les situations d’urgence [69]. Il serait utile d’étudier davantage l’usage de l’approche dans différents cadres, en particulier les soins primaires.

Nos résultats montrent une absence de consensus sur le nombre de séances proposées, sur leur durée et sur la durée totale du traitement. Cela pourrait tenir à la nature même de la thérapie orientée vers les solutions telle qu’elle a été conçue à l’origine, pensée pour être suffisamment générique pour s’accorder à tout modèle de soins et à tout nombre de séances jugé suffisant par la personne suivie. Comme la plupart des publications n’indiquaient ni le nombre de séances ni la durée du traitement, notre capacité à tirer des conclusions sur un lien éventuel entre le nombre de séances et certaines composantes ou caractéristiques des approches est limitée. L’ambiguïté entourant la durée du traitement pourrait toutefois aussi tenir à la fidélité à la conception originelle de l’approche, qui reste ouverte à autant de séances que la personne le juge nécessaire.

Les stratégies de psychoéducation et les activités en séance n’étaient décrites que dans les publications incluses centrées sur l’automutilation. Ce sont aussi des composantes qui ne semblent pas présentes dans d’autres applications des approches orientées vers les solutions. De nombreux traitements des SITB mettent l’accent sur le développement de compétences [70], et les recommandations du NICE préconisent de définir des stratégies d’adaptation individualisées pour les personnes qui se sont automutilées [19]. La présence de psychoéducation et d’activités visant à améliorer l’adaptation dans nos publications peut refléter une tentative d’intégrer l’apprentissage d’autres manières de faire face, ce qui peut être un axe particulièrement important pour les personnes qui se sont automutilées. Toutefois, comme indiqué plus haut, on ne sait pas si la psychoéducation sur l’automutilation et sur l’adaptation conduit à des résultats positifs [66].

Bien que l’évaluation du risque soit très répandue dans les services de santé mentale, en particulier pour les personnes présentant des SITB [71], elle était rarement mentionnée dans nos publications. Cela tient peut-être au fait qu’elle est vue comme une partie de la pratique distincte de l’approche orientée vers les solutions, et donc non décrite dans les approches incluses. Les recommandations du NICE sur l’automutilation déconseillent d’utiliser l’évaluation du risque pour prédire le risque ou orienter l’attribution des traitements, et mettent davantage l’accent sur la sécurité et sur les stratégies d’adaptation [19]. Les approches orientées vers les solutions que nous avons repérées s’accordent bien avec ces recommandations. Les adaptations des techniques habituelles de l’orientation vers les solutions relevées dans les publications incluses exploraient surtout ce à quoi ressemblerait le fait de se sentir plus en sécurité, ou l’absence de SITB, et les techniques supplémentaires consacrées à l’automutilation comprenaient une psychoéducation sur l’adaptation. Dans ce contexte, l’approche se concentre donc d’abord sur la réduction du risque et sur un surcroît de sécurité, plutôt que sur une évaluation explicite et directe du risque.

Si nous avons mis en évidence et résumé les résultats mesurés dans les publications incluses, il n’était pas approprié d’en tirer des conclusions sur l’efficacité, faute d’évaluation de la qualité dans cette revue. Tel n’était d’ailleurs pas l’objectif de la revue de portée. Sur les 24 publications incluses, seules cinq évaluaient formellement des résultats, au moyen de mesures variées dont seul le BDI était recueilli dans plus d’une étude. Nous avons aussi relevé une diversité de devis, avec seulement deux essais contrôlés randomisés et une seule étude au devis qualitatif formel. De nombreux comptes rendus issus de la pratique font état du succès des approches orientées vers les solutions dans le traitement des personnes présentant des SITB sans que ce succès ait été démontré formellement dans la littérature [52], si bien que ces approches manquent de données publiées. Davantage de recherches recourant à des devis rigoureux sur les approches orientées vers les solutions dans le traitement des SITB pourraient mesurer des résultats semblables à ceux de nos cinq publications. Cela permettrait une synthèse des résultats et de meilleures conclusions sur l’efficacité de ces approches dans le traitement des SITB. En outre, formaliser, par des recherches quantitatives et qualitatives, les données qui émergent de la pratique profiterait au champ en apportant davantage de preuves de leur efficacité et de leur pertinence.

Si la plupart des publications décrivaient la recherche d’une amélioration des résultats liés à l’automutilation, aux pensées suicidaires ou à d’autres aspects de la santé mentale, certaines décrivaient les résultats visés comme ceux que choisit la personne suivie, même s’ils semblent n’avoir rien à voir avec son comportement d’automutilation [57]. Cela renvoie de nouveau à l’idée d’approches orientées vers les solutions génériques, adaptables et dépourvues de tout ordre du jour du côté de l’équipe clinique, entièrement centrées sur les souhaits de la personne suivie. Il serait intéressant que de futures recherches examinent l’efficacité de ces approches en prenant comme critères de résultat le ou les objectifs choisis par la personne suivie, plutôt que des mesures de psychopathologie déterminées à l’avance, par exemple.

Forces et limites

L’une des forces de cette revue est le recours à une recherche systématique. Elle nous a permis de recueillir un large éventail de sources pour comprendre comment les approches orientées vers les solutions ont été utilisées auprès de personnes présentant des SITB, y compris des publications susceptibles de décrire une approche tout à fait singulière. Elle a aussi garanti un examen approfondi de la littérature, avec un grand nombre de publications examinées en vue de leur inclusion, ce qui nous a permis d’offrir un panorama aussi complet. Deuxièmement, l’équipe de la revue réunissait des membres avec ou sans familiarité avec les approches orientées vers les solutions, et les résultats ont été discutés à la fois avec des spécialistes du domaine et avec d’autres équipes de recherche en santé mentale, rompues à d’autres approches. Cela a garanti une réflexion critique sur les résultats et évité qu’ils ne soient interprétés qu’à la lumière de la compréhension préalable que l’équipe avait de l’approche étudiée. Troisièmement, il s’agit de la première revue de ce type : elle offre un premier panorama de l’usage des approches orientées vers les solutions dans le traitement des SITB, qui soutiendra de futures recherches sur cet usage.

L’une des limites de cette revue est que la plupart des publications incluses employaient le terme « suicidaire » de manière générique, sans préciser s’il désignait des pensées suicidaires ou aussi des comportements. Cela a limité nos résultats, car on ne sait pas s’il existe des différences plus importantes dans l’usage de ces approches selon les types de SITB. Nos résultats indiquent bien que certaines techniques pourraient être propres, par exemple, aux personnes qui présentent une automutilation plutôt que des pensées suicidaires. En outre, les différentes formes d’automutilation (automutilation non suicidaire, tentative de suicide) et les pensées autoagressives sont reconnues comme des syndromes cliniques distincts [72]. Bien que la distinction entre comportements suicidaires et non suicidaires fasse l’objet d’un débat toujours ouvert [73], il semble bien exister une distinction entre pensées et comportements, les traitements et les critères de résultat portant souvent sur les comportements [21]. Il pourrait être nécessaire de tenir compte des différences entre pensées et comportements dans l’approche du traitement, plutôt que de traiter de manière générique les personnes « suicidaires », que ce soit en raison de pensées, de comportements ou des deux. Deuxièmement, les publications incluses donnaient souvent des définitions vagues des caractéristiques précises de l’approche et de sa mise en œuvre, ce qui rendait difficile de discerner des éléments comme le cadre ou le format de l’approche. Là encore, cela limite les comparaisons possibles sur la base de ces caractéristiques. En outre, notre synthèse était limitée à ce que les équipes autrices des publications incluses décrivaient explicitement de leurs approches. D’autres composantes ou modalités de mise en œuvre ont pu être prévues sans que nous puissions les saisir.

Implications

Les résultats de cette revue de portée ont des implications pour la recherche comme pour la pratique. D’abord, le repérage des composantes clés des approches incluses fournit une base aux recherches futures pour explorer certaines composantes en profondeur, ou pour appliquer l’approche à l’élaboration d’interventions. En outre, ce repérage esquisse un ensemble de techniques possibles dans lequel les équipes peuvent puiser si elles souhaitent recourir à une approche orientée vers les solutions avec des personnes présentant des SITB. Cela contribuera à rendre possibles des soins plus efficaces pour ces personnes. De plus, montrer l’usage de ces approches auprès de personnes présentant des SITB dans des cadres variés encourage la confiance dans leur mise en œuvre en pratique. Présenter les différents résultats mesurés dans plusieurs études permet aux recherches futures d’explorer les mêmes critères, ce qui rendra possibles des comparaisons et des synthèses de résultats susceptibles de renforcer la base de données probantes de l’approche.

Conclusions

Cette revue est la première à offrir un panorama complet de la manière dont les approches orientées vers les solutions sont utilisées dans le traitement des SITB. Dans l’ensemble, l’approche est mise en œuvre de manière semblable à ce qui se fait auprès d’autres publics. Nous avons relevé une diversité de composantes, de modalités et de cadres de mise en œuvre qui suggère un usage souple de ces approches, conforme à l’esprit générique et adaptable de l’orientation vers les solutions. Nous avons toutefois trouvé des adaptations précises de certaines composantes et l’ajout de plusieurs composantes singulières directement liées au traitement des SITB. Le manque de données de résultats souligne la nécessité de davantage de preuves concernant l’usage des approches orientées vers les solutions auprès de personnes présentant des SITB, afin d’étayer plus concrètement cet usage. Les publications incluses montrent néanmoins la pertinence et les promesses de ces approches dans le traitement des SITB.

Abréviations

• BDI : inventaire de dépression de Beck (Beck Depression Inventory)
• CBT : thérapie cognitivo-comportementale, TCC (Cognitive Behavioural Therapy)
• DBT-A : thérapie comportementale dialectique pour les enfants et les jeunes (Dialectical Behavioural Therapy for children and young people)
• JBI : Joanna Briggs Institute
• NICE : National Institute for Health and Care Excellence
• PCC : Population, Concept et Contexte
• PRISMA-ScR : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews
• SFBT : thérapie brève orientée vers les solutions, TBOS (Solution-Focused Brief Therapy)
• SITB : pensées et/ou comportements autoagressifs (self-injurious thoughts and/or behaviour)