La pratique orientée vers les solutions dans le contexte britannique

Ceux d’entre nous qui croient en la pratique orientée vers les solutions (POS) et la forment célèbrent sa souplesse : l’approche peut s’appliquer dans une variété de contextes à une variété de problèmes présentés – en thérapie individuelle et familiale, en coaching, en mentorat, en supervision pour diverses disciplines (George et al., 2011, 2012, 2013), en milieu infirmier (Ferraz & Wellman, 2008) et dans des interventions de services de santé spécialisés comme l’orthophonie (Burns & Northcott, 2022).

Bien qu’il y ait eu de fortes incitations quant à l’utilité de l’approche au fil des années qui ont suivi la revue Munro (Munro, 2011 ; Turnell & Edwards, 1999), son adoption au Royaume-Uni – dans le travail social auprès des enfants comme des adultes – n’a été ni systématique ni complète.

Il existe des exemples de POS adoptée par un service entier : le Divisional Based Intervention (DBIT) Service des services de l’enfance du comté d’Essex a par exemple développé, au cours des dix dernières années, un modèle de pratique orientée vers les solutions qui s’inscrit confortablement dans les contextes de travail social, la gestion du risque et l’intervention familiale.

Il existe des exemples de parties de services gérées par des organisations du tiers secteur qui utilisent un modèle orienté vers les solutions – par exemple Learning Space, avec d’autres associations, contribue depuis 2021 à un triage orienté vers les solutions pour les services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) du Surrey (www.learningspace.org.uk).

Il existe des essais contrôlés randomisés, comme l’étude SASH (www.sashstudy.co.uk), qui forment des praticiens de santé mentale – dont certains peuvent bien être travailleurs sociaux – à l’usage de la POS auprès des jeunes qui se présentent aux urgences avec des automutilations et/ou des pensées et comportements suicidaires.

Bien que cela ne soit pas propre au travail social, le gouvernement gallois a indiqué les bénéfices de la POS en soins primaires et dans les services de psychologie de l’éducation (Welsh Government, 2011, 2016).

La pratique orientée vers les solutions au Royaume-Uni a bénéficié de contributions précieuses et constantes de professionnels formés au travail social. Le travail de BRIEF (George et al., 2012, 2013) a développé le modèle dont ils avaient été les témoins directs auprès des fondateurs américains de la POS : Steve de Shazer et Insoo Kim Berg (de Shazer et al., 1986).

Malgré cela, les auteurs – qui exercent tous deux actuellement comme travailleurs sociaux diplômés (respectivement en CAMHS et en santé mentale adulte) – ont vécu le fait d’obtenir des qualifications et une accréditation en pratique orientée vers les solutions, puis d’appliquer cet apprentissage, comme quelque chose de périphérique par rapport à la pratique dominante du travail social.

Nulle part cela n’a été plus vrai que dans le travail auprès des jeunes en crise de santé mentale, que nous définirons, pour les besoins de cet article, comme la définit l’association MIND : « quand vous vous sentez au point de rupture et que vous avez besoin d’une aide urgente » (MIND, 2020).

La pratique orientée vers les solutions et les programmes de formation en travail social

Peut-être l’absence de la POS dans la formation au travail social et dans les recommandations de pratique dominantes au Royaume-Uni a-t-elle un sens dans un contexte culturel de sous-financement chronique des services et de managérialisme accru, qui rend le travail social plus technique que relationnel (Ingram & Smith, 2018).

Les difficultés chroniques de recrutement et de fidélisation des effectifs, ainsi que l’accent mis sur la gestion du risque et la protection (Glover-Thomas, 2011) – processus eux-mêmes nourris par une collecte d’informations centrée sur le problème – ont contribué à un travail social orienté vers le problème (et sa gestion). Et au sein des soins de santé mentale, la prévalence du modèle médical du handicap (Szasz, 1956) aggrave cela.

Au sein des équipes de travail social auprès des enfants, il peut subsister des inquiétudes à l’égard de la pratique orientée vers les solutions, du fait de son accent sur les forces, les capacités et l’expertise du client à son propre sujet (George et al., 2012, 2013). Cet environnement professionnel a été influencé, depuis les années 1970, par des revues successives de cas graves (CQC, 2009) qui ont critiqué les approches fondées sur les forces et les ont désignées à tort comme des facteurs ayant contribué à l’échec (plutôt que de viser les niveaux insuffisants de soutien, de supervision et de formation, qui auraient pu mieux étayer une réflexion en termes d’incertitude sûre (Mason, 1993) et des approches réflexives plus efficaces).

Un état d’esprit centré sur le problème est devenu si culturellement acceptable que, en dispensant des formations à la POS, les auteurs ont, en de nombreuses occasions, rencontré la question : « Mais peut-on utiliser la pratique orientée vers les solutions en situation de crise ? »

Dans le travail social statutaire au Royaume-Uni, avec toute sa vulnérabilité professionnelle – des approches dogmatiques et mécanistes de la gestion du risque (Glover-Thomas, 2011), souvent entravées par les processus bureaucratiques des collectivités locales (Sheppard, 1995) –, une incrédulité générale envers la POS ne devrait pas surprendre.

Il pourrait être bien plus facile pour les travailleurs sociaux de considérer cette approche comme praticable, disons, pour le coaching en entreprise, ou dans le travail associé aux soins primaires. Peut-être l’approche a-t-elle une faiblesse dans sa base de preuves (quantitatives) relativement réduite (Jerome et al., 2023), ce qui pourrait expliquer pourquoi la pratique orientée vers les solutions n’est pas devenue une composante clé de la formation au travail social au Royaume-Uni, alors qu’elle est une manière très pratique de mettre en œuvre les valeurs anti-oppressives du travail social (Dominelli, 1998 ; Strier & Binyamin, 2013).

En invoquant la formule célèbre de Sigmund Freud telle que l’a reprise Steve de Shazer (de Shazer, 1994), nous voulons partager un peu de la magie de nos mots et de nos histoires, pour aiguiser l’appétit des travailleurs sociaux pour les questions orientées vers les solutions, en particulier auprès des jeunes, mais aussi à tous les âges où des clients et des familles vivent une crise de santé mentale. Nous l’offrons non seulement parce que cela pourrait apporter une lueur d’espoir aux professionnels et aux clients dans un environnement statutaire qui semble souvent bien sans-espoir, mais aussi parce que cela fonctionne.

Les similitudes entre la pratique orientée vers les solutions et la pratique anti-oppressive

Les conversations en POS sont des exercices de langage attentif. Les compétences en POS tiennent à la construction de questions à partir des mots qu’utilisent les clients. Cela demande de la pratique, et une bonne formation est presque toujours expérientielle. Quand les questions de POS sont bien posées, l’approche peut paraître facile, et elle le paraît ; les clients l’apprécient souvent ; et elle peut être une manière de soutenir une pratique antiraciste (Lee, 2003).

Une discussion des meilleurs espoirs d’un client conduira à une visualisation large et détaillée de la vie que le client aimerait avoir, où les difficultés identifiées – ou la crise – ne sont plus présentes (tout en honorant, dans le même temps, les défis qui ont précédé – Connie & Froerer, 2023).

Il y a, dans la pratique orientée vers les solutions, une détermination à ne pas poser de questions sur le travail nécessaire pour produire l’avenir préféré du client ; le travail du praticien consiste plutôt à poser beaucoup de questions sur la réalité imaginée de la vie du client quand ses meilleurs espoirs sont en train d’être vécus.

C’est là que l’approche montre son lien avec la pratique systémique, et ses racines en elle : par sa description détaillée des interactions entre les personnes importantes (dans les lieux clés) de la vie du client ; par son usage des perspectives d’autrui (Lee, 2003 ; Tomm et al., 2001) ; et par sa reconnaissance de différents comportements observables – tout cela fournissant des informations sur le client en tant que version de lui-même vivant une vie où ses meilleurs espoirs ont été atteints.

C’est aussi là que l’approche se prête bien aux exigences d’évaluation des agences statutaires, et les praticiens peuvent obtenir de « nouvelles » informations sur l’histoire des capacités du client, plutôt que de se concentrer sur l’histoire des déficits qui forme souvent le contenu des documents d’orientation. Comme l’ont décrit George et al. (2012), il y a là l’occasion de mener de front les fonctions et responsabilités statutaires et la possibilité de poser des questions orientées vers les solutions qui finissent par être utiles au client.

L’approche POS est accessible et fluide, et, comme l’a décrit Guy Shennan (2014), elle peut être utilisée – là où l’on en a la volonté – de manière « opportuniste ». C’est-à-dire que des questions particulières (par exemple les questions d’échelle) peuvent servir à soutenir une intervention d’une manière qui n’exige pas la structure classique d’une conversation en POS.

Quand les travailleurs sociaux reçoivent une formation à la pratique orientée vers les solutions, ils commencent à développer une connaissance opératoire de l’intention et de la structure ; et ils voient leur pratique incarner les présupposés fondamentaux à partir desquels les questions de POS sont formées. De l’avis des auteurs, il s’agit d’une acculturation professionnelle qui présente des similitudes avec le travail social anti-oppressif (Dominelli, 1998 ; Hugman, 2003). Le client (en tant qu’expert) est placé au centre de l’intervention ; le langage est utilisé avec soin, en promouvant l’agentivité du client ; et quand les travailleurs sociaux utilisent la POS avec attention, il peut y avoir une conscience de l’inégalité structurelle et de l’expérience de la discrimination inscrite dans la manière même dont les questions fondées sur les forces sont posées.

En conséquence, même si vous n’avez que dix minutes pour parler avec quelqu’un, une occasion importante reste disponible de poser des questions imprégnées des présupposés fondamentaux de la POS, destinées à inviter des pensées sur ce à quoi la vie pourrait ressembler demain (si elle était meilleure de la manière que le client pourrait souhaiter), ou à faire émerger des informations sur la façon dont quelqu’un a déjà vécu des éléments de cette vie imaginée, ou simplement à montrer de l’admiration pour la manière dont quelqu’un a réussi à survivre à ses circonstances actuelles, déterminé à garder la possibilité d’un avenir meilleur.

À l’évidence, sur la base de nos valeurs de travail social comme de nos présupposés fondamentaux de POS, les auteurs considèrent que nos clients en crise méritent, pas moins que quiconque, la possibilité d’un avenir meilleur.

Nous admettons que les situations de crise sont inquiétantes et complexes. Mais nous avons la ferme conviction que les clients et les familles ont une mine d’informations à partager sur leurs propres capacités, et sur ce à quoi la vie pourrait ressembler au-delà de la crise qu’ils traversent.

L’approche POS – ancrée dans des présupposés fondamentaux puissants, orientés vers le changement et centrés sur le client (Goldie-McSorley, 2020) – pose des questions pour déplacer l’attention des clients vers la co-construction de nouvelles pensées et de nouveaux « souvenirs » de ce à quoi la vie pourrait ressembler au-delà de la crise actuelle. Celles-ci n’exigent aucun délai ni aucune préparation significative : on peut commencer à les poser dans le temps dont on dispose, quel qu’il soit. La POS est une approche qui peut aider un client « au point de rupture » ; et elle peut conduire à une sécurité accrue, en même temps qu’à un mouvement vers les « meilleurs espoirs » du client.

L’approche POS encourage la présence de la sécurité et de la réussite par une écoute constructive persistante (comme le défendait Eve Lipchik dans de Shazer et al., 1986). Écouter avec une oreille constructive aboutit à poser des questions qui promeuvent la reconnaissance des capacités ainsi que des résultats préférés du client (et de son réseau professionnel). Cela peut réduire le risque identifié par la collaboration. En situation de crise, cela implique activement les personnes dans la co-création de leur propre sécurité. Notre propre meilleur espoir est que les exemples de pratique que nous avons inclus servent à en fournir des preuves solides.

Méthodes de pratique

Ces exemples de pratique anonymisés, qui ont été adaptés pour protéger l’identité des clients et des professionnels concernés, ont été rédigés dans le langage des interventions de service. Les deux textes sont assez différents l’un de l’autre – l’un est à la première personne, l’autre à la troisième. Le premier scénario est le compte rendu d’une visite de soutien à un jeune suicidaire dans la communauté. Le second consigne le travail d’examen au titre de l’article 13 (s13) du Mental Health Act 1983 mené auprès d’un jeune admis dans un hôpital général. Comme ces comptes rendus ont été rédigés au format de service, sans grande explication des choix d’intervention, une réflexion a été ajoutée après chacun par les auteurs, pour en dégager la pensée POS et expliciter les questions utilisées.

Compte rendu anonymisé d’une visite à une famille soutenue par les services Edge of Care, réalisée par Luke

Discussion réflexive 1

La conversation avec Jerry avait été un exercice d’espoir persistant : demander doucement de minuscules signes de ce à quoi l’espoir pourrait ressembler, et veiller à remarquer les actions qui témoignaient de la motivation de Jerry à collaborer et à vivre.

Beaucoup de lecteurs de cette transcription ayant l’expérience de la POS auront peut-être des réflexions et des questions sur ce qui peut paraître une approche inattendue de l’échelle. Le plus souvent, zéro sera le pire que les choses puissent être, et 10 le résultat désiré qui se produit, ou le meilleur bout de l’échelle. La raison de cet ordonnancement de l’échelle tenait aux exigences de Jerry. Au moment même où le praticien installait l’échelle, Jerry a décidé qu’iel voulait que 10 représente son point de risque et d’insécurité maximal : le point où iel était susceptible de mettre fin à ses jours. C’était le sens qui marchait pour iel, et si, dans d’autres conversations, nous utiliserions des échelles orientées vers les solutions plus conventionnelles, celle-ci convenait bien à Jerry. En formant des collègues aux approches orientées vers les solutions, nous avons souvent eu des conversations qui, en substance, reconnaissent que des échelles de toutes sortes peuvent être utiles en situation de crise, en particulier dans les contextes de suicide et d’automutilation (Jerome et al., 2024). Ces échelles ne sont pas forcément des échelles orientées vers les solutions, mais elles n’en sont pas moins utiles sur le moment et doivent être intégrées. C’était un cas où la pratique s’écartait du « manuel », mais qui, en un autre sens, s’accordait à l’essence de la POS et à ses racines fluides, conduites par le client.

Le parcours et la trajectoire de rétablissement depuis cette séance ont été tout simplement remarquables. Jerry a saisi l’occasion ; et commencé à se tenir à l’espoir et à « mieux faire face ». Iel parle avec enthousiasme de projets d’études, d’être un jour libéré·e des services de soutien ; de changements d’humeur ; de changements dans sa vie sociale, et d’un espoir pour iel-même.

Luke a réfléchi par la suite à la conversation : avoir fait confiance à Jerry ; avoir fait confiance à son souhait qu’il soit là, et au souhait de Jerry de vivre. L’espoir persistant de Luke fait partie de l’ADN de sa pratique, du fait de son approche POS – ses questions, et sa détermination à continuer d’interroger ses clients sur leurs espoirs et leurs forces.

Luke a incarné les présupposés fondamentaux de la POS pendant que Jerry parlait : il a écouté de manière constructive (de Shazer et al., 1986), il a créé un espace thérapeutique – une bulle – autour de lui et de Jerry, qui a protégé et renforcé la parole ; et il a invité des pensées de vie et une manière de vivre qui convenaient à son client. Luke se souvient de ne pas avoir eu peur ; de ne pas avoir été paralysé par l’inquiétude. Il se souvient d’avoir accepté et reconnu l’inquiétude au sein de la rencontre, et d’avoir décidé d’y répondre par des questions de POS : des questions qui permettent une reconnexion à une version préférée du vivre.

Bien des mois plus tard, Jerry a donné ce retour :

Compte rendu anonymisé d’une évaluation légale de santé mentale (Mental Health Act 1983) réalisée par Nick

Quelques éléments de contexte : en Angleterre et au pays de Galles, le rôle de professionnel de santé mentale agréé (Approved Mental Health Professional, AMHP) se voit attribuer une série de devoirs différents. Le devoir principal est d’examiner la situation d’une personne au nom de la collectivité locale (article 13(1) de la loi) et de déterminer s’il y a lieu de présenter une demande d’admission sous contrainte (article 13(1)a). Selon l’article 13(2), « toutes les circonstances du cas » doivent être examinées, et l’AMHP est tenu de pratiquer selon les principes directeurs du code de pratique du Mental Health Act (2015), qui promeut les alternatives les moins restrictives à l’admission sous contrainte. Des recherches et des écrits réflexifs publiés au cours de l’année 2024 ont revisité ces responsabilités d’examen au titre de l’article 13 (Perry, 2024b, 2024a ; Simpson et al., 2024), leur importance, et l’utilité des questions orientées vers les solutions dans leur exercice.

Discussion réflexive 2

Voici le compte rendu anonymisé d’une intervention de professionnel de santé mentale agréé (AMHP), menée dans une unité d’évaluation médicale auprès d’une jeune personne qui avait été retenue dans le service au titre de l’article 5(2) du Mental Health Act 1983 (tel qu’amendé). C’est un pouvoir de rétention d’urgence (d’une durée de 72 heures) qui exige que la personne soit retenue pour une évaluation spécialisée plus poussée de sa santé mentale : afin de déterminer si une évaluation au titre de l’article 2 (hospitalisation sous contrainte) ou une période de traitement au titre de l’article 3 (hospitalisation sous contrainte) est nécessaire.

Le code de pratique du Mental Health Act encourage les AMHP à offrir aux personnes en attente d’évaluation un temps en tête-à-tête (14.54 – Department of Health, 2015). Nick a choisi d’arriver tôt pour parler avec la cliente et sa tante : pour expliquer l’objet du travail légal, et pour poser quelques questions orientées vers les solutions (Watson & Perry, 2022). Même la question d’ouverture – demander à Yasmin ses meilleurs espoirs quant à l’issue de l’évaluation – a donné à l’intervention une direction plus centrée sur la personne.

La tante de Yasmin tenait à ce que Nick soit au courant de tous les risques que présentait sa nièce. Et de fait, quand l’entretien pluridisciplinaire commence pour de bon, Carrie fait savoir clairement qu’elle ne pense pas que Yasmin puisse rentrer à la maison – il faudra l’héberger.

S’il fallait reconnaître les inquiétudes de toutes les parties quant au risque, il y avait aussi la possibilité de demander ce qui s’était bien passé récemment. Yasmin (avec une bonne dose de sarcasme) s’empresse de dire à sa tante qu’elle a bien géré certaines choses au cours des derniers mois, ce que sa tante concède.

L’AMHP a aussi remarqué qu’il y a eu, avant cette crise, une période pendant laquelle Yasmin ne s’est pas présentée à l’hôpital. Nick demande davantage de détails sur ce qui a aidé les choses à bien aller pendant cette période. Peu à peu, Yasmin parvient à en parler. Elle insiste aussi auprès des évaluateurs sur la raison pour laquelle elle a explosé dans le service plus tôt : elle avait le sentiment d’avoir été traitée brutalement par un agent de sécurité. Cela est reconnu et fait ensuite l’objet d’un suivi auprès du personnel du service.

Les autres participants à l’entretien confirment la probabilité qu’il n’y ait pas de ressource capable d’héberger Yasmin localement, ni à brève échéance.

Dans l’entretien lui-même, Nick demande à Yasmin et à Carrie d’imaginer que Yasmin a pu rentrer à la maison, que les choses se sont bien passées et qu’elles ont été en sécurité. Il demande ce qu’elles se sont trouvées en train de faire au cours de la soirée. Comme le rapporte le compte rendu formel de l’entretien, Yasmin donne une description très fluide d’une soirée qui aura aidé. Yasmin et Carrie rient ensemble pendant cette description. Les actions décrites deviennent le plan de sécurité, que tous les professionnels approuvent.

Les autres professionnels présents apportent leur avis sur ce qui sera probablement utile une fois Yasmin rentrée chez elle, et soutiennent Carrie dans sa limite : Kris (le petit ami de Yasmin) ne passera que le lendemain ; et lui et Yasmin recevront une psychoéducation sur les effets du cannabis sur l’état mental de Yasmin.

Après une pause dehors pour vapoter, Carrie change d’avis sur la nécessité d’héberger Yasmin, et celle-ci rentre effectivement à la maison.

Conclusions

L’expérience des auteurs est qu’il existe, chez les travailleurs sociaux, une incrédulité quant à la possibilité d’utiliser la POS en situation de crise (et quant à la possibilité qu’elle soit une intervention réussie). C’est un état de choses étrange, étant donné le relatif délabrement de certains systèmes statutaires de santé et d’action sociale au Royaume-Uni – en particulier pour les jeunes – et alors qu’il existe de forts attachements à d’autres modèles d’intervention thérapeutique, même quand les praticiens voient ces modèles échouer, ou être moins qu’efficaces, en situation de crise.

Il nous surprend que, alors qu’il y a tant à faire pour colmater les brèches de systèmes et d’une société qui craquent sous la pression d’un sous-investissement chronique dans les services publics, les travailleurs sociaux se montrent sceptiques envers la pratique orientée vers les solutions. Nous ne croyons pas que ce scepticisme soit juste, utile ni fondé.

Dans cet article, nous avons montré deux scénarios de cas assez différents, dans lesquels des travailleurs sociaux ont utilisé la pratique orientée vers les solutions comme base de leurs interventions dans des crises de santé mentale impliquant des jeunes et leurs réseaux. Nous espérons que le contenu – livré dans le langage des systèmes de service – trouvera un écho chez les travailleurs sociaux, et que la persistance et la détermination des auteurs à formuler des questions dans une perspective POS pourront être vues et comprises.

Il faut de la formation et de la pratique pour persister dans les questions de POS au milieu d’une crise, où il existe une forte attraction vers l’histoire du problème et vers une évaluation organisationnelle du risque centrée sur les déficits.

Comme le travail de Guy Shennan (2014) l’a souligné, il n’est pas toujours possible d’utiliser la POS sous sa forme classique. Il n’y a pas toujours le temps, ni un espace propice, pour une conversation qui s’écoule d’une question des meilleurs espoirs, à travers une description détaillée d’un avenir préféré, jusqu’à une question d’échelle qui mesure la proximité du client avec cet avenir préféré, avec une description des changements progressifs, en remontant l’échelle, vers le « suffisamment bon ».

Des scénarios comme ceux-ci sont la réalité vécue du travail social auprès des jeunes en crise de santé mentale, où les travailleurs sociaux essaient de se tenir aux côtés des jeunes et de leurs familles par tous les moyens possibles, n’ayant peut-être que des instants fugaces pour prendre part à une différence qui fera une différence (Bateson, 1972).

De l’avis des auteurs, les questions de POS peuvent être une ressource et une puissante force de changement dans les situations de crise de santé mentale : elles donnent aux jeunes la possibilité de co-créer une histoire dans laquelle certaines des difficultés qu’ils affrontent ne barrent plus leur chemin vers une plus grande sécurité – et cette sécurité nouvellement créée peut permettre d’avancer encore vers l’avenir qu’ils veulent réellement.