Introdução

Na ciência da implementação, uma questão-chave tem sido como conciliar duas exigências aparentemente concorrentes: manter a fidelidade a uma prática baseada em evidências (PBE) e ajustá-la aos contextos locais [13, 14, 30, 39, 50]. Embora existam exemplos de adaptações bem documentadas (por exemplo, [3, 16]), esses processos de adaptação tendem a não ser registrados de forma suficiente ou sistemática [7]. Cada vez mais, teorias, modelos e processos vêm sendo formulados para orientar a adaptação cultural e contextual e ajudar a preencher essa lacuna [2, 21, 22, 26, 32, 38, 51, 53]. Há também um consenso crescente de que “a adaptação acontece” e de que quem implementa deve cuidar para que as funções centrais da intervenção sejam preservadas, usando as adaptações para melhorar o ajuste ao contexto [15, 17, 27, 30].

A saúde mental global é um campo particularmente relevante para enfrentar essas questões, já que a adaptação cultural é uma preocupação da saúde mental global há décadas [8, 9, 11, 24, 45]. As primeiras preocupações giravam em torno de saber se a compreensão e a etiologia dos transtornos mentais eram suficientemente semelhantes entre contextos para permitir a transferência de tratamentos de saúde mental desenvolvidos quase exclusivamente em países de alta renda [20]. Os resultados são divergentes, mas a maior parte da literatura sugere que a transferência é possível, com a ressalva de que é preciso adaptar o conteúdo, a linguagem e os métodos de apresentação [25]. Essas considerações são importantes para as psicoterapias individuais e talvez ainda mais para as intervenções no nível familiar, dadas as fortes influências culturais e contextuais sobre a estrutura e os papéis familiares e a variabilidade dos estilos de interação familiar que mais importam e se mostram mais eficazes em determinado contexto [32, 36]. Apesar disso, os exemplos de adaptação cultural de intervenções parentais ou familiares são relativamente escassos em comparação com os das psicoterapias individuais [5–7, 31, 32, 40, 42].

Também influencia os processos de adaptação o uso de modelos de transferência de tarefas na saúde mental global, isto é, a formação de pessoas não especialistas para oferecer tratamentos de saúde mental. A transferência de tarefas tornou-se uma estratégia amplamente usada para disseminar tratamentos de saúde mental em países de baixa e média renda, dada a escassez de recursos humanos e a grande lacuna de tratamento [4, 28, 48]. Acumulam-se evidências de que tratamentos de saúde mental podem ser implementados com eficácia por pessoas não especialistas [11, 18, 20, 41, 46]. Formar pessoas não profissionais também traz para o cuidado em saúde mental um grupo mais diverso de membros da comunidade e perspectivas enraizadas na comunidade, o que abre tanto possibilidades quanto desafios relacionados às adaptações. À medida que as intervenções baseadas em transferência de tarefas se expandem, multiplicam-se os esforços para melhorar sua sensibilidade ao contexto e seu ajuste cultural, preservando ao mesmo tempo a fidelidade aos modelos originais [5, 10, 35].

Apesar do consenso crescente sobre a importância da adaptação para que as intervenções sejam implementadas de forma sensível ao contexto, a grande maioria da literatura sobre adaptação, tanto em saúde mental global quanto em ciência da implementação, concentrou-se nas adaptações planejadas [33, 38]. Por exemplo, numa revisão sistemática das adaptações de psicoterapias baseadas em evidências, a equipe de Wiltsey Stirman [52] encontrou mais de 100 artigos elegíveis, todos tratando apenas de adaptações planejadas. A revisão concluiu que, de modo geral, essas adaptações não pareciam prejudicar as PBE. A pesquisa tem examinado menos as adaptações ad hoc, isto é, aquelas que ocorrem espontaneamente no decorrer da implementação de uma intervenção, apesar de algumas evidências de que elas ocorrem com mais frequência do que as adaptações planejadas [38]. Alguns estudos começaram a documentar e avaliar as adaptações ad hoc e concluíram que elas podem, no fim das contas, contribuir para a efetividade da intervenção, mas também comprometê-la [5, 23, 38].

A intervenção aqui descrita, uma intervenção de terapia familiar numa área periurbana do Quênia, é particularmente apropriada para estudar adaptações ad hoc. Muitas intervenções baseadas em transferência de tarefas formam profissionais da atenção primária ou agentes comunitários de saúde, já sobrecarregados de trabalho. Nosso estudo, ao contrário, respondeu a essa preocupação identificando e formando pessoas que já dedicam tempo a oferecer cuidado informal na comunidade [44]. Embora as pessoas conselheiras sejam formadas em estratégias pedagógicas e terapêuticas eficazes e estruturadas, elas têm liberdade na forma de implementar a intervenção, o que deixa espaço para adaptações ad hoc, como práticas pedagógicas e maneiras de explicar os conteúdos que não fazem parte da intervenção manualizada. Este estudo qualitativo também amplia a literatura, um tanto reduzida, sobre a adaptação de intervenções que envolvem todo o sistema familiar e têm como alvo seus padrões de interação. Nossos objetivos foram (a) identificar as adaptações ad hoc feitas durante a implementação de uma intervenção de terapia familiar no Quênia e (b) avaliar se essas adaptações favoreciam ou atrapalhavam os objetivos da intervenção. Um objetivo mais amplo é avaliar nossa forma de identificar e avaliar adaptações ad hoc e refletir sobre como ela poderia ser aplicada em outros contextos.

Métodos

Contexto

Este estudo foi realizado em duas comunidades periurbanas próximas a Eldoret, no Quênia, localizadas no condado de Uasin Gishu, no oeste do país. Eldoret tinha uma população de 475.659 habitantes em 2019 e cresce rapidamente [49]. Os transtornos mentais, neurológicos e por uso de substâncias respondem por 10% da carga de doença no condado de Uasin Gishu, sendo a depressão responsável pela maior carga [27]. O Quênia vem enfrentando recentemente a escassez de força de trabalho em saúde mental: para uma população de quase 52 milhões de habitantes, o país conta com cerca de 8.000 profissionais de saúde mental (15,32 por 100.000 habitantes, contra 0,18 por 100.000 em 2017 [37].

Na cidade de Eldoret, o Moi Teaching and Referral Hospital oferece alguns serviços de atenção psiquiátrica, incluindo internação e atendimento ambulatorial limitado. A Universidade Moi também fica nessa região e oferece formação de graduação em psicologia médica. Os serviços de atenção psiquiátrica disponíveis e a formação em psicologia concentram-se sobretudo no tratamento de adultos com doenças mentais graves, e há muito pouca formação ou tratamento específico para famílias ou voltado para crianças.

Intervenção

Tuko Pamoja (em suaíli: “Estamos juntos”) é uma intervenção de terapia familiar implementada em Eldoret [44]. A Tuko Pamoja foi concebida para diminuir o conflito familiar e melhorar o funcionamento da família, a fim de melhorar a saúde mental de quem cuida das crianças e das próprias crianças e reduzir os comportamentos de risco das crianças. Ela é modular e inclui componentes das terapias focadas em soluções, das terapias de sistemas familiares e das terapias cognitivo-comportamentais [12, 19, 47]. Essas práticas foram escolhidas com base em dados qualitativos que sugeriam que eram as mais adequadas às normas e às necessidades culturais.

A integração planejada de práticas e adaptações para melhorar o ajuste aos processos familiares no contexto queniano incluiu oferecer exemplos específicos do contexto, que retratavam padrões de interação descritos no trabalho preparatório. Os elementos centrais também foram estruturados e simplificados em etapas específicas para as pessoas leigas [44]. No entanto, como a Tuko Pamoja foi concebida pensando na transferibilidade, sua estrutura enfatiza e incentiva a flexibilidade, por exemplo, usando habilidades clínicas apropriadas e permitindo acréscimos que buscam tornar a intervenção mais compreensível, confortável e aplicável à família nesse contexto. Ver a Tabela 1 para um resumo dos componentes centrais do processo e a Tabela 2 para mais informações sobre a concepção da Tuko Pamoja e sobre a formação e a supervisão das pessoas conselheiras.

Dados e análise

Este estudo se baseia em dados qualitativos coletados como parte de um estudo piloto da Tuko Pamoja em 2015–2016 (ver Tabelas 2 e 3). Todas as sessões foram gravadas em áudio em suaíli e transcritas para o inglês pela pessoa responsável pela supervisão de cada pessoa conselheira. Selecionamos aleatoriamente seis transcrições de cada uma das dez famílias que concluíram a terapia. Codificamos todas as transcrições das quatro famílias que tiveram menos de seis sessões de terapia (duas famílias tiveram 3 sessões; as outras duas, 1 e 2 sessões, respectivamente), num total de 69 transcrições. Embora a codificação e a análise formais tenham sido feitas por uma equipe de pesquisa sediada nos Estados Unidos, o processo foi informado do início ao fim pelos membros da equipe no Quênia. Toda a equipe de supervisão clínica era queniana e assinalava quando havia material cultural ou específico do contexto apresentado nas sessões. Esse material era então discutido com a supervisão sediada nos Estados Unidos, inclusive quanto à forma como se encaixava no processo terapêutico. Essas discussões e percepções orientaram a forma como conceituamos as adaptações ad hoc neste estudo, avaliamos seu ajuste à intervenção e interpretamos os achados.

Usamos a análise temática para identificar e descrever as adaptações ad hoc das pessoas conselheiras, isto é, as formas como elas recorriam às próprias compreensões e normas locais e introduziam no processo terapêutico materiais que não constavam do manual. Adotamos uma abordagem indutiva para identificar os temas, revisando transcrições de diferentes famílias e de diferentes pessoas conselheiras para identificar padrões e anotar temas possíveis. Transformamos esses temas em códigos e depois editamos e ampliamos, de forma iterativa, a lista inicial de códigos e definições, revisando novas transcrições até a saturação (isto é, até que nenhum tema novo surgisse dos dados adicionais). Codificamos três transcrições de forma independente, comparamos nossas codificações, editamos as definições dos códigos e repetimos o processo até chegar a 80% de concordância entre codificações. Duas pessoas da equipe de pesquisa codificaram metade das transcrições cada uma, no NVivo, e todas as transcrições de uma mesma família foram atribuídas à mesma pessoa. Das n = 69 transcrições, 4 não tinham nenhuma adaptação ad hoc.

Em seguida, revisamos todos os segmentos codificados e os classificamos conforme a relação entre seu uso e os objetivos da intervenção. “Favorece a TP” indicava que uma prática era usada de acordo com os objetivos da intervenção e os apoiava; “interrompe a TP” referia-se a práticas que atrapalhavam ou interrompiam os objetivos da intervenção (por exemplo, oferecer soluções concretas em vez de deixar que a família o fizesse); “neutra para a TP” eram práticas que nem favoreciam nem atrapalhavam os objetivos da intervenção (por exemplo, “sermões” que não eram incompatíveis com a intervenção, mas eram prolixos e limitavam as oportunidades de participação das pessoas atendidas). Isso é coerente com as categorias de valência positiva, negativa ou neutra da equipe de Moore [38]. Sob a supervisão da pessoa que concebeu a Tuko Pamoja, três membros da equipe de pesquisa fizeram um exercício de concordância entre codificações com várias transcrições antes de codificar de forma independente as transcrições restantes. Depois, a pessoa que concebeu a intervenção revisou toda a codificação da segunda rodada para garantir sua exatidão.

Elaboramos sínteses de cada código, ou categoria de adaptação ad hoc, incluindo descrições de seus usos que favoreciam a TP, que a interrompiam ou que eram neutros. Comparamos nossos achados com taxonomias existentes [1, 38] para ajudar a categorizar e descrever os tipos de adaptações ad hoc encontrados. Em seguida, quantificamos com que frequência cada prática era aplicada de modo a favorecer a TP, a interrompê-la ou de modo neutro. Tomando os segmentos codificados (n = 209) como unidade de análise, calculamos para cada prática uma “proporção de alinhamento”, que representa a razão entre as aplicações da prática que favoreciam a TP e as que a interrompiam.

Resultados

As pessoas conselheiras leigas incorporaram um leque variado de adaptações ad hoc. Da mais à menos frequente, elas incluíram (1) a religião, (2) os exemplos e modelos a seguir, (3) a incorporação de recursos e dinâmicas comunitários, (4) a autorrevelação e (5) as metáforas e provérbios. Essas práticas foram descritas com mais detalhes em outro trabalho [29]. Aqui, resumimos brevemente cada prática e apresentamos os achados sobre seu ajuste aos objetivos da intervenção. De modo geral, essas práticas tendiam a ser usadas de forma alinhada com os objetivos da intervenção com muito mais frequência do que os interrompiam (Fig. 1). Contudo, as práticas usadas com mais frequência (religião e exemplos/modelos a seguir) foram aplicadas de maneira contrária aos objetivos da intervenção cerca de uma vez em cada cinco.

Religião

Quase todas as pessoas conselheiras sugeriram a fé e a oração como estratégias importantes para enfrentar as dificuldades das famílias. Uma pessoa conselheira (uma liderança comunitária local), além da dupla de marido e mulher, que eram lideranças de igreja, respondeu pela maioria das ocorrências de adaptações ad hoc religiosas. Essas pessoas conselheiras frequentemente enfatizavam a importância de a família ir à igreja junta para ser unida e bem-sucedida como família (ver “Recursos comunitários”). Para além da religiosidade como solução, as referências à religião, à oração, a ir à igreja ou à mesquita, a Deus, à Bíblia ou a Jesus eram onipresentes na terapia da maioria das pessoas conselheiras. Elas muitas vezes falavam em depositar a esperança ou a confiança em Deus, usando com frequência expressões como “se Deus quiser” e “orar a Deus”. Pessoas conselheiras e famílias geralmente oravam juntas antes e depois da terapia. Essas práticas pareciam estar de acordo com as perspectivas e as preferências das famílias, já que muitas vezes eram os próprios membros da família que traziam a religião durante as sessões e invocavam a fé em Deus como parte importante de sua vida.

Quando a incorporação ad hoc da religião pelas pessoas conselheiras se alinhava melhor com os objetivos da intervenção, isso acontecia por meio de um uso habilidoso de referências a Deus ou à oração para afirmar e reconhecer o progresso das famílias e incentivá-las a continuar se esforçando. Esses exemplos eram muitas vezes formulados pela pessoa conselheira como “agradeço a Deus porque”, seguido da menção a um progresso concreto que ela havia notado. Além disso, essas adaptações muitas vezes incentivavam a família a ser ativa na criação da mudança, em vez de depender passivamente de Deus. Por exemplo, uma pessoa conselheira associou a gratidão a Deus a lembretes de que só o casal pode melhorar o próprio casamento (ver Tabela 4). As pessoas conselheiras também validavam os objetivos das famílias orando por elas durante as sessões. Por fim, incorporavam com eficácia passagens da Bíblia ou do Alcorão para promover conceitos da intervenção, por exemplo:

Jesus perguntou a seus discípulos: “Entre estas duas, qual resiste à tempestade? A que está sobre a areia ou a que está sobre a rocha?” Então, as famílias precisam ser construídas sobre a rocha, sobre terreno firme. (Família 11)

Em contrapartida, houve vários usos da religião que perturbavam estratégias centrais da intervenção e, em alguns casos, provavelmente eram prejudiciais; a maioria veio de uma única pessoa conselheira. A principal forma era dizer às famílias o que fazer de maneira específica e impositiva, em vez de incentivar seus próprios esforços ou soluções, como sugerir a oração como a única solução. Em outro caso extremo, uma pessoa conselheira usou referências a Deus e à Bíblia para repreender uma esposa para que ela dormisse com o marido apesar de ele beber muito: “[Esposa], você está cumprindo o que Deus queria que você fizesse?” (Família 4). Diante dessas admoestações, a esposa protestou que o marido deveria primeiro parar de beber e que só então ela dormiria com ele, mas a pessoa conselheira continuou insistindo. Um problema relacionado era prometer demais ou dar garantias, por exemplo, citando crianças da comunidade que tinham obtido financiamento para as mensalidades escolares ou se saído bem na escola porque amavam a igreja. Todas essas adaptações tendiam a bloquear a discussão sobre como a família poderia dar seus próprios passos ou explorar suas próprias soluções, aspectos centrais da terapia. Vale notar que as pessoas conselheiras que usavam conteúdo religioso com frequência o faziam combinando usos que favoreciam a TP, neutros e que a interrompiam; não vimos evidências fortes de que determinadas pessoas conselheiras usassem essas estratégias de forma uniformemente positiva ou negativa.

Na maior parte do tempo, as adaptações ad hoc religiosas nem favoreciam nem interrompiam os objetivos da intervenção. Várias pessoas conselheiras incentivavam os membros da família a orar ou a se voltar para Deus como solução: “Quando vocês entregam todos os seus pensamentos a Deus, orando enquanto dormem, orem o tempo todo, de noite, e vocês vão ver” (Família 1). Às vezes, recorriam a um testemunho pessoal (ver “Autorrevelação”), descrevendo como Deus as havia ajudado a superar dificuldades como o alcoolismo. Às vezes, também enquadravam os problemas das famílias em termos religiosos, por exemplo: “Vocês, como pais, têm um grande papel na derrota de Satanás.” (Família 4). Por fim, as pessoas conselheiras faziam referências passageiras a Deus, como dizer “agradeço a Deus” quando as famílias contavam que estavam bem. De modo geral, esses usos da religião refletem tentativas um pouco menos habilidosas de transmitir os objetivos da intervenção, muitas vezes sugerindo soluções em vez de incentivar as famílias a fazê-lo, ou enfatizando o papel da oração ou de Deus sem incentivar ativamente as famílias a trabalhar para melhorar seus relacionamentos. Ao mesmo tempo, algumas dessas adaptações podiam coexistir com as estratégias da TP sem interrompê-las nem contradizê-las.

Metáforas e provérbios

As pessoas conselheiras usavam metáforas¹ e provérbios para explicar às famílias os conceitos do programa e para apoiar as estratégias de aconselhamento. Essa foi a segunda prática mais alinhada, na proporção de conteúdo que favorecia a intervenção em relação ao que a interrompia. Entre as metáforas comuns estavam a construção de uma casa, para representar a resolução dos problemas familiares, e a comparação da família a um corpo ou a uma máquina, em que os membros da família são partes de um todo. Por exemplo, uma pessoa conselheira comparou a terapia a “tapar os buracos” de uma casa: “Como diz o ditado suaíli: ‘Se você não conserta uma rachadura na parede, vai ter de construir uma parede nova.’” (Família 4). Além disso, várias metáforas estavam ligadas à agricultura (ver Tabela 4).

Na maior parte das vezes, as metáforas eram entrelaçadas com eficácia à exploração de problemas e soluções ou à afirmação da família, enfatizando a necessidade de a família fazer ela mesma o trabalho de reparação, por exemplo: “O mais importante é que são vocês que vão construir esta casa” (Família 4). Em outros momentos, as metáforas em si eram apropriadas, mas perdiam força quando apresentadas dentro de longos sermões que não permitiam à família interagir ou contribuir. Algumas metáforas tinham mensagens pouco claras. É possível que isso se deva a problemas de tradução e que as famílias conseguissem compreendê-las e interpretá-las, mas, várias vezes, pessoas conselheiras contaram de forma didática histórias prolixas que interrompiam a interação terapêutica.

Algumas metáforas eram transmitidas com um leve tom de julgamento, como nesta metáfora sobre o uso de substâncias por um pai:

Na nossa cultura, dizem que se culpa a águia junto com a galinha. [… O alcoolismo] destruiu a família; primeiro, tirou a vida familiar; segundo, destruiu a economia da família (Família 4)

Embora a maioria das pessoas conselheiras incorporasse metáforas e provérbios, dois terços dos segmentos codificados vieram da dupla de marido e mulher, incluindo as únicas ocorrências que interrompiam a TP.

Recursos e dinâmicas comunitários

As pessoas conselheiras às vezes mencionavam recursos comunitários e dinâmicas culturais relacionados aos problemas das famílias e às possíveis soluções. Os recursos comunitários incluem instituições como hospitais, igrejas, polícia, escolas e comércios, e pessoas como a vizinhança, chefes locais, anciãos e anciãs e as próprias pessoas conselheiras. Os recursos eram discutidos tanto pelas formas como poderiam ajudar quanto pelas formas como poderiam prejudicar as pessoas. As pessoas conselheiras nomeavam esses recursos comunitários para incentivar as famílias a buscá-los, elogiar seu envolvimento atual ou fazer surgir recursos com os quais elas pudessem contar. Os recursos eram mencionados como possíveis apoios emocionais, como ajuda na resolução de problemas (em especial anciãos e anciãs ou membros da família extensa) ou como apoios materiais, por exemplo, empréstimos, arrecadações coletivas ou bolsas de estudo. Quase todas as pessoas conselheiras mencionaram esses recursos, embora uma delas, que trabalhava com uma família com necessidades tanto financeiras quanto médicas, respondesse por metade das ocorrências.

A igreja e a atenção médica foram as instituições mencionadas com mais frequência, embora isso se devesse sobretudo a duas pessoas conselheiras. Por exemplo, discussões sobre a testagem de HIV surgiram com frequência depois que uma pessoa adolescente revelou ter sofrido um estupro. Em outra ocasião, uma pessoa conselheira se ofereceu para levar uma mãe a um hospital próximo para atendimento psicológico, porque ela tinha expressado pensamentos suicidas. Em contrapartida, as pessoas da comunidade só ocasionalmente eram mencionadas como possíveis apoios, e com mais frequência como fonte de problemas. Por exemplo, em várias ocasiões a vizinhança foi descrita como intrometida, como má influência ou como mal-intencionada.

As dinâmicas culturais foram mencionadas raramente, mas com eficácia, pelas pessoas conselheiras. Por exemplo, uma pessoa conselheira incentivou com habilidade a adoção das habilidades de comunicação, enfatizando que o respeito não deve ser visto como uma ideia ocidental imposta, mas como algo que sempre foi importante para o povo nandi (ver Tabela 4).

A maioria das ocorrências de recursos comunitários favorecia a TP, com as pessoas conselheiras usando esses recursos para incentivar as famílias a construir soluções ativamente. Às vezes, essas exortações resvalavam para dizer às famílias o que fazer, como ir à igreja, ou ganhavam tom de julgamento. Apenas ocasionalmente as práticas das pessoas conselheiras se tornaram prejudiciais, como quando uma pessoa conselheira deu detalhes identificadores demais sobre uma pessoa amiga de uma criança (que não participava do estudo) que buscava testagem e aconselhamento para HIV. Em outro caso, a forma como a pessoa conselheira falou de uma possível bolsa de estudos pareceu prometer demais essa solução a uma família. Por fim, no exemplo mais extremo, uma pessoa conselheira exortou com veemência um homem a voltar à igreja, o que virou uma discussão, com o pai dizendo que a pessoa conselheira poderia muito bem “amarrá-[lo]” para levá-lo à igreja (Família 11). Essas situações foram tratadas a fundo na supervisão, que conscientizou a pessoa conselheira sobre as implicações negativas e a formou em estratégias para reparar ou esclarecer as coisas com a família.

Exemplos e modelos a seguir

As pessoas conselheiras ofereciam com frequência exemplos de pessoas que estavam ou tinham estado em situações semelhantes às das famílias. Os exemplos eram sobretudo positivos ou histórias de sucesso, mas também havia exemplos negativos que mostravam riscos, a fim de alertar as famílias. Os exemplos geralmente envolviam pessoas reais e conhecidas, com quem a pessoa conselheira e/ou a família convivia na vida real, mas também havia referências a atletas ou a figuras políticas conhecidas, bem como descrições hipotéticas ou genéricas de pessoas. Algumas pessoas conselheiras davam exemplos de famílias que tinham atendido anteriormente (sem mencionar sua identidade), talvez para firmar sua competência em aconselhamento ou despertar esperança.

As pessoas conselheiras geralmente davam exemplos positivos para motivar as famílias e mostrar que a melhora era possível, incentivando-as ao mesmo tempo a fazer o esforço necessário. Como se vê na citação da Tabela 4, elas também usavam exemplos para validar as experiências das famílias como experiências compartilhadas: quase todas as pessoas conselheiras explicaram, ao menos uma vez, que conheciam alguém na mesma situação do membro da família ou da família inteira. O exemplo acima é particularmente eficaz porque inclui o desfecho positivo junto com uma ênfase no processo e no trabalho envolvidos. Uma pessoa conselheira fez surgir com eficácia exemplos positivos trazidos pelas próprias famílias, pedindo detalhes sobre as estratégias que essas famílias usavam.

Em contrapartida, os exemplos positivos eram menos eficazes quando exageravam os resultados possíveis para a família ou se concentravam apenas no resultado, sem descrever o esforço ou as estratégias para alcançar a mudança:

Olhem alguém como Asbel Kiprop [um corredor olímpico do Quênia]. Vocês sabiam que ele carregava água para uma pessoa que tinha um hotel enquanto fazia seu treinamento? Numa época, a mãe dele chegou a ser posta para fora de casa porque não tinha dinheiro para pagar o aluguel. O pai dele era um bêbado […] Kiprop correu, ganhou sua primeira corrida, e aquela família mudou. Então não digam que a família de vocês não pode mudar (Família 1).

Além disso, as histórias de exemplos positivos ou de modelos a seguir das pessoas conselheiras às vezes eram longas e confusas, perturbando as estratégias da TP. Um conselheiro deu um exemplo de como ele tinha conseguido ajudar alguém, mas a história consistia em episódios desconexos. Em outros momentos, pessoas conselheiras se descreviam aconselhando diretamente as crianças de outras famílias, em vez de ajudar os pais a fazê-lo, ou sugeriam soluções específicas em vez de fazê-las surgir. Por exemplo, uma pessoa conselheira deu o exemplo de uma mulher que usou a oração como única estratégia para lidar com o consumo de álcool do marido e concluiu: “Do mesmo jeito, você também pode orar pelo seu marido, e ele também vai mudar” (Família 1). Embora as soluções em geral fossem apropriadas, elas deveriam ter sido elaboradas pelas próprias famílias.

As pessoas conselheiras também davam exemplos negativos para mostrar aos pais e às crianças que problemas poderiam surgir ou o que poderia acontecer se não houvesse melhora. Às vezes eram alertas suaves ou eram apresentados em contraste com a pessoa atendida, para validá-la e motivá-la: “Estou dizendo a você, [criança], que você vai ter sucesso, antes de tudo, por causa do seu comportamento, do seu bom comportamento. Tem crianças que não conseguem ouvir os conselhos que eu dou” (Família 1). A dupla de marido e mulher usava com eficácia cenários genéricos de pessoas que enfrentavam problemas semelhantes para esclarecer a situação da família:

Tem um aluno ou aluna na escola que sempre pensa que vai ser reprovado ou reprovada nas provas: ‘Não consigo ir bem na prova; não vou passar.’ Tem outro [estudante] que diz: ‘Mesmo que seja difícil, consigo estudar e passar.’ […] Me diga, usando o exemplo, qual dos dois você tem? (Família 8)

Contudo, a maioria dos exemplos negativos tinha um tom ameaçador e sombrio, como alertar crianças e adolescentes sobre o risco de serem drogados, de engravidar ou de contrair HIV.

A maior parte dos demais exemplos negativos girava em torno do alcoolismo e do julgamento associado vindo de membros da comunidade. Eram histórias de pessoas desmaiadas na estrada por causa da bebida, onde poderiam ter sido roubadas ou feridas, e de pessoas que foram hospitalizadas. Os exemplos negativos sobre o consumo de álcool eram geralmente dirigidos aos homens que cuidavam das crianças e, às vezes, a adolescentes. Uma pessoa conselheira descreveu uma mulher que se arrependeu de ter denunciado o marido depois que ele foi preso, para dissuadir outra mulher de denunciar o próprio marido. Essas estratégias pesadas contrastam com os relatos mais eficazes que pessoas conselheiras faziam da própria trajetória com o alcoolismo (ver “Autorrevelação”). Embora quase todas as pessoas conselheiras usassem exemplos, duas delas responderam pela maior parte dos usos dessa adaptação ad hoc que perturbavam a intervenção.

Autorrevelação

A autorrevelação refere-se ao fato de as pessoas conselheiras compartilharem aspectos da própria vida e das próprias experiências. Essa foi uma das práticas menos usadas, mas foi empregada no maior leque de famílias. A autorrevelação também foi a prática mais alinhada com a intervenção, alinhando-se aos objetivos da intervenção nove vezes mais do que os interrompendo. As pessoas conselheiras descreviam cenários ou comportamentos reais, incluindo consumo problemático de álcool, relações dentro da própria família e seus comportamentos e emoções na infância. Às vezes, usavam exemplos hipotéticos envolvendo a si mesmas para mostrar como lidariam com uma situação comparável à que a família vinha vivendo.

Na maior parte das vezes, a autorrevelação foi usada de modo a favorecer os objetivos terapêuticos. Por exemplo, as pessoas conselheiras usavam a autorrevelação para validar ou normalizar os sentimentos e as dificuldades das pessoas participantes. Uma pessoa conselheira disse a um pai: “É normal se sentir mal quando a criança faz alguma coisa errada com a gente. Acho que, naquela vez em que você viu meu filho ou minha filha adolescente [fugindo], eu também estava me sentindo mal” (Família 10). Vários outros exemplos de autorrevelação também se referiam ao comportamento dos filhos das pessoas conselheiras ou a seus métodos de disciplina. Uma pessoa conselheira estendeu essa autorrevelação normalizadora ao uso do programa de aconselhamento (ver Tabela 4). As pessoas conselheiras também usavam a autorrevelação para se aproximar das crianças, como uma pessoa conselheira que revelou ter vivido, na infância, um sofrimento extremo e pensamentos homicidas.

As autorrevelações voltadas para a validação muitas vezes eram usadas para servir de modelo de soluções ativas e de comportamentos coerentes com a TP. Por exemplo, uma conselheira respondeu às frustrações conjugais de uma mãe relacionando-as não apenas à própria história, mas também à história familiar delas:

Vamos lembrar que nossas avós e nossas mães perseveraram; é por isso que ainda estão vivas. Na vida de casada, os desafios sempre vão existir […] A vida de casada é perseverar para podermos seguir o caminho que nossos pais seguiram. Se você conversar com sua avó ou com sua mãe, ela vai lhe dizer que também perseverou para ser como é hoje. (Família 4)

Além disso, as autorrevelações às vezes eram usadas para promover a comunicação. Por exemplo, uma pessoa conselheira contou a própria história de mau comportamento na infância e depois incentivou a mãe e o pai a fazer o mesmo, para ajudá-los a refletir e a se identificar com o filho ou a filha. As pessoas conselheiras também usavam a autorrevelação para ajudar os cônjuges a ter empatia um pelo outro, às vezes ressignificando a forma como cada um entendia os comportamentos do outro, por exemplo:

Esposa: Mas ele deveria pelo menos tentar conversar; não deveria ficar tão calado, a ponto de, mesmo quando nosso filho ou nossa filha se senta ao lado dele, ter vontade de ir embora porque ele fica calado.

Pessoa conselheira: É verdade. Eu também às vezes fico em silêncio, não que eu esteja pensando em algo ruim, mas talvez meus pensamentos estejam em outro lugar; mas sempre que alguém fala comigo, eu também falo. Então é importante você entendê-lo, porque cada pessoa é feita de um jeito. (Família 4)

A dupla de marido e mulher muitas vezes se apresentava como exemplo hipotético, mostrando passo a passo como se comunicaria ou enfrentaria um desafio. Às vezes, essa estratégia era eficaz, como quando a dupla encenou em role-play como lidaria com os filhos sendo mandados de volta para casa por falta de pagamento das mensalidades escolares e com a falta de comida em casa. Outras vezes, seus exemplos pareciam desanimadores, eram apresentados em longos sermões ou tentavam construir empatia e compreensão, mas acabavam resvalando para um julgamento implícito ou uma crítica sutil. Por exemplo, a dupla repreendeu um marido que não voltava para casa para as refeições:

Conselheiro 1: No caso da minha esposa, se eu sair sem comer a comida dela, vou criar problemas para ela. Primeiro, ela vai sentir que eu a odeio; segundo, vai pensar que existe um lugar onde eu como; e terceiro, as crianças vão perguntar a ela por que o pai delas não come em casa. (Família 4)

Da mesma forma, as tentativas de autorrevelação de outras pessoas conselheiras às vezes eram menos coerentes com o objetivo da intervenção de gerar soluções ativas, embora sem se tornarem prejudiciais. Por exemplo, em vários casos, pessoas conselheiras revelaram alcoolismo ou dificuldades financeiras, mas atribuíram as mudanças a Deus:

“Eu bebia muito. Eu bebia o dia inteiro, e lá pelas 14 ou 15 horas a bebedeira passava e eu geralmente começava a pensar em quem eu poderia ter ofendido. Eu pedia a Deus que simplesmente me ajudasse a parar de beber […] Deus me ajudou. Vocês não acham que ele pode ajudar vocês também?” (Família 1)

Em dois casos, a autorrevelação foi usada de formas que contradiziam diretamente os objetivos terapêuticos. Numa família, a esposa se queixou de que o marido chegava em casa bêbado e cheirando a álcool, por isso ela preferia dormir com as crianças. Em resposta, o conselheiro lhe deu um sermão sobre a importância de ter relações sexuais, apoiado em suas próprias expectativas sobre sexo em seu casamento (ver “Religião”, acima). Durante um módulo que incluía a promoção de uma disciplina não violenta, outra pessoa conselheira revelou ter apanhado na infância e disse mais tarde: “Agradeci a Deus por ela ter feito o que fez” (Família 18).

Variação entre as pessoas conselheiras

Como indicado acima, as pessoas conselheiras variaram no uso de adaptações ad hoc. Elas foram empregadas com muito mais frequência pelos conselheiros homens (incluindo o homem do casal que atendia em conjunto). Embora cerca de duas vezes mais transcrições viessem de conselheiros homens ou da dupla, eles responderam por quase 10 vezes mais adaptações ad hoc. Uma conselheira usou apenas uma adaptação ad hoc em todas as transcrições: um uso problemático da autorrevelação. As outras duas conselheiras tiveram mais probabilidade de empregar adaptações ad hoc de forma alinhada com a intervenção do que seus colegas homens (79% contra 48%, respectivamente).

Discussão

Neste estudo, caracterizamos as adaptações ad hoc usadas por pessoas conselheiras leigas quenianas que conduziam uma intervenção de terapia familiar e avaliamos o alinhamento dessas adaptações com os objetivos terapêuticos. As adaptações tenderam a favorecer os objetivos da intervenção (49%) ou foram neutras (39%), embora, em 12% dos casos, tenham interrompido os objetivos terapêuticos. As pessoas conselheiras deste estudo apresentaram, em geral, alta fidelidade [44], e as adaptações ad hoc pareceram voltadas sobretudo a melhorar a aceitabilidade e a reforçar os objetivos terapêuticos (por exemplo, a validação, as soluções geradas pela família), e não a introduzir novos objetivos.

O grau de liberdade concedido às pessoas conselheiras leigas na condução da Tuko Pamoja é maior do que na maioria das intervenções, a ponto de adaptações ad hoc nem sequer serem possíveis em 4 das 7 categorias da taxonomia da equipe de Aarons [1] (processo: ordem, dose/intensidade, resposta a preocupações urgentes; conteúdo: exclusão de partes da PBE). Por isso, as adaptações ad hoc que identificamos dizem respeito à apresentação dos materiais e ao acréscimo de informações para ilustrar os materiais.

O conteúdo das adaptações ad hoc muitas vezes se concentrava em modelos explicativos, metáforas e exemplos para comunicar o conteúdo terapêutico de forma culturalmente apropriada, o que coincide com os tipos de mudanças feitas nas adaptações planejadas [8, 24]. A alta prevalência de conteúdo religioso neste estudo não surpreende, já que a maioria das pessoas conselheiras exercia liderança religiosa. Esse conteúdo tem grande potencial para trazer material profundamente relevante do ponto de vista cultural. É importante notar que as pessoas conselheiras não pareciam insistir em falar de fé quando as famílias não queriam. Ao contrário, muitas vezes eram as próprias famílias que traziam esses temas. É possível, porém, que as famílias tenham sentido que era isso que as pessoas conselheiras queriam ouvir.

Embora não tenhamos podido avaliar a efetividade das adaptações ad hoc aqui identificadas, examinar seu alinhamento com os objetivos da intervenção é um passo para responder à questão-chave de como as adaptações podem afetar a fidelidade [1]. Em comparação com outros estudos sobre adaptações ad hoc, encontramos relativamente poucos casos de perturbação dos objetivos da intervenção (por exemplo, [38]). Curiosamente, encontramos uma relação inversa entre a frequência de uso de determinadas adaptações ad hoc e seu grau de alinhamento com os objetivos terapêuticos. Talvez os conteúdos mais familiares para as adaptações (por exemplo, religião, exemplos) sejam também os mais suscetíveis a usos que interrompem os objetivos terapêuticos. Em vez de desencorajar o uso desses conteúdos, defendemos uma formação e uma supervisão que promovam a incorporação apropriada de conteúdos culturais e contextuais. Nossos achados também poderiam embasar acréscimos à intervenção manualizada, promovendo o uso de estratégias eficazes específicas (por exemplo, determinadas metáforas ou autorrevelações).

Mesmo quando os acréscimos ao conteúdo manualizado são, em si, bons ou neutros, essas adaptações precisam ser avaliadas de perto e situadas no contexto das taxonomias de adaptação [1]. Por exemplo, o próprio ato de acrescentar às vezes prejudicava o processo terapêutico, como quando pessoas conselheiras transmitiam lições de moral pertinentes por meio de histórias prolixas que tiravam das famílias o tempo para elaborar soluções. Juntamo-nos às vozes que defendem a incorporação das adaptações ad hoc na formação de pessoas conselheiras leigas [5, 38]. Por meio de exemplos baseados em problemas, as pessoas conselheiras poderiam praticar a integração de adaptações ad hoc de forma a maximizar os benefícios e minimizar possíveis interrupções do conteúdo central. Além disso, a supervisão deveria fazer surgir as formas como as pessoas conselheiras incorporam adaptações ad hoc e oferecer devolutivas contínuas para garantir o alinhamento com a intervenção.

Nossa estratégia para identificar e avaliar adaptações ad hoc poderia ser transposta para outros contextos. Nossa abordagem provavelmente consumiu mais tempo, mas forneceu mais detalhes sobre as adaptações ad hoc do que outros estudos [5, 54]. Quem, na pesquisa ou na prática, se interessa por estudar adaptações ad hoc precisa pesar essas contrapartidas ao escolher uma abordagem, escolha que dependerá do tempo, da equipe e de outros recursos, bem como do nível de detalhe mais útil, considerando como os resultados poderão ser usados. Pode ser que esse processo mais aprofundado seja útil nos estudos piloto iniciais de uma intervenção, quando ainda é cedo o bastante para usar os resultados na revisão do conteúdo da intervenção. É possível que as adaptações ad hoc feitas por pessoas conselheiras leigas possam embasar melhorias que aumentem o ajuste cultural e contextual de um programa.

No futuro, as adaptações ad hoc descritas neste estudo deverão ser avaliadas em relação aos desfechos de implementação e de efetividade, para identificar de forma sistemática quais práticas foram úteis e quais foram prejudiciais. Idealmente, as adaptações ad hoc deveriam ser estudadas de forma prospectiva. Considerar sistematicamente as adaptações ad hoc durante as formações também poderia servir como estratégia de implementação para incorporar rapidamente conteúdos culturais e contextuais ao ampliar a escala de intervenções como a Tuko Pamoja para outros contextos.

Este estudo tem limitações importantes. Como as sessões de terapia foram traduzidas do kiswahili para o inglês, é possível que parte do sentido tenha se perdido ou sido mal compreendida. A análise formal dos dados foi conduzida pela equipe de pesquisa dos Estados Unidos e informada por discussões com a supervisão queniana. É possível que algumas práticas tenham tido mais ou menos chance de se destacar como práticas culturais ou comunitárias tanto para a equipe dos Estados Unidos quanto para a equipe queniana. Em certa medida, a quantificação do alinhamento com a intervenção reflete a forma como segmentamos os trechos na codificação das adaptações ad hoc. No entanto, nosso procedimento de aplicar um código uma única vez a cada segmento contínuo de texto em que o tema surgia seguiu procedimentos padrão. O processo de supervisão provavelmente alterou as adaptações ad hoc das pessoas conselheiras ao longo da implementação, talvez reduzindo o número de adaptações que interrompiam a TP; sem a intervenção da supervisão, poderia ter havido mais adaptações problemáticas desse tipo.

Conclusão

A avaliação, feita neste estudo, das adaptações ad hoc usadas por pessoas conselheiras leigas na condução de uma terapia familiar no Quênia mostra a diversidade desses conteúdos novos, usados em grande parte de forma alinhada com os objetivos da intervenção. Uma atenção precoce e constante às adaptações ad hoc pode ajudar a equilibrar o ajuste ao contexto e a fidelidade às intervenções no trabalho intercultural.

Abreviaturas

• PBE: prática baseada em evidências (evidence-based practice, EBP)
• TP: Tuko Pamoja (em suaíli: “Estamos juntos”)