Introdução

O presente estudo investiga como os pais percebem a mudança após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado (TIC). A percepção dos pais sobre a mudança é importante porque a psicopatologia infantil pode ser entendida como uma perturbação de processos centrais do desenvolvimento, que pode tanto afetar as transações entre a criança, seus cuidadores e seu contexto ao longo do tempo quanto decorrer delas (Sameroff, 2009). Por isso, sintomas ou transtornos devem ser vistos e compreendidos como parte de um sistema transacional, nunca residindo apenas na criança ou no ambiente. A psicopatologia, ao contrário, está enraizada nas transações entre a criança e o contexto e se desdobra continuamente a partir delas. Em crianças e adolescentes encaminhados para terapia, processos centrais do desenvolvimento, como uma regulação adequada da atenção, da ativação fisiológica e dos afetos, muitas vezes aparecem perturbados, desviados ou interrompidos (Schore e Schore, 2008; Jacobsen e Svendsen, 2010). O mesmo costuma valer para suas relações sociais importantes. Por isso, a terapia com crianças deveria recolocar os processos de desenvolvimento nos trilhos e garantir transações entre a criança e seu contexto social que apoiem o desenvolvimento. Uma visão desenvolvimental da psicopatologia também implica que a terapia com crianças e jovens seja vista como um processo de desenvolvimento, e não como um processo de reparo focado exclusivamente no alívio dos sintomas (Johns e Svendsen, 2016). Mais especificamente, essa visão da psicoterapia inclui o foco em influenciar capacidades e processos centrais do desenvolvimento que sustentam transações favoráveis ao desenvolvimento (Jacobsen e Svendsen, 2010), como a capacidade de atenção compartilhada (Mundy e Jarrold, 2010; Hansen, 2012), as crenças implícitas sobre si como agente causal (agência, self-agency) (Stern, 1985/2000; Kögler, 2012) e a regulação da ativação e dos afetos (Sørensen, 2006; Schore e Schore, 2008). A integração dos afetos (Solbakken et al., 2011a), definida como a capacidade de prestar atenção aos afetos, tolerá-los, regulá-los e expressá-los de forma tanto não verbal quanto conceitual, é especialmente importante por causa do papel central do afeto na comunicação e na criação de sentido e significado em torno de eventos internos e externos (Saarni et al., 1998; Campos et al., 2004).

Além disso, como os pais são uma parte importante do contexto da criança e de suas transações cotidianas, a capacidade deles de ver as necessidades de desenvolvimento da criança, responder a elas e refletir sobre elas é vital para um desenvolvimento saudável (Sørensen, 2006; Schore e Schore, 2008). É importante notar que transações e efeitos transacionais podem ser positivos ou negativos (Sameroff, 2009). Quando as famílias enfrentam dificuldades em torno de uma criança, transações negativas, como acusações, brigas, mal-entendidos ou escaladas de problemas relacionais, são comuns. Essas transações negativas podem, por sua vez, desencadear círculos viciosos com efeitos adversos sobre o desenvolvimento natural da criança. Os pais podem, por exemplo, perder a fé nas possibilidades de desenvolvimento da criança ou perder a confiança nas próprias capacidades parentais ou na capacidade de interagir como família. As transações negativas também podem levar os pais a temer as interações com a criança ou a tentar controlar de antemão ou evitar a interação com ela, em geral ou em situações específicas. A criança também pode perder a fé em si mesma, nos pais ou no futuro e tentar assumir o controle da situação, o que pode agravar ainda mais as dificuldades (por exemplo, quando os dois lados “aumentam o volume”, ninguém é ouvido). É importante destacar que, mesmo quando uma criança melhora na terapia, as transações negativas podem persistir se os pais não forem incluídos no processo terapêutico, porque eles ainda podem ver a criança e a situação como eram e responder a elas da mesma forma. Por isso, o envolvimento dos pais na psicoterapia infantil é essencial (Slade, 2008; Hafstad e Øvreeide, 2011; Johns e Svendsen, 2016).

A psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado (TIC) é uma abordagem terapêutica baseada numa compreensão desenvolvimental, transacional e intersubjetiva do processo terapêutico (Hansen, 2012; Svendsen et al., 2012; Johns e Svendsen, 2016). O foco da TIC está em estimular e apoiar processos e transações importantes para o desenvolvimento que, por um motivo ou outro, foram perturbados, ajudando a criança e os pais a retomar um caminho de desenvolvimento mais saudável (Svendsen et al., 2012; Johns e Svendsen, 2016). Nessa compreensão, a terapia representa uma experiência de suporte (andaime) e de aprendizagem integradora que permite a crianças e pais crescer juntos, dentro e fora da terapia (Hansen, 2012; Johns e Svendsen, 2016).

Na TIC, intersubjetividade designa o compartilhamento de experiências subjetivas. As expressões corporais não verbais e o afeto são especialmente importantes para compreender a intersubjetividade na TIC, por seu papel primordial no desenvolvimento do senso de si, nas relações e na corregulação (Stern, 1985/2000; Schore e Schore, 2008). Além disso, compartilhar atenção, intenções e estados afetivos é central nas transações intersubjetivas. Fruto de décadas de trabalho experiencial e teórico em psicologia clínica infantil na Noruega, a TIC serviu de inspiração para o desenvolvimento da terapia baseada na mentalização de tempo limitado para crianças (Midgley et al., 2017). Um fator que diferencia as duas abordagens é o foco explícito e constante da TIC nos processos centrais do desenvolvimento que, supostamente, precedem e sustentam o desenvolvimento da mentalização e de transações saudáveis, como a agência, a relação intersubjetiva não verbal, o compartilhamento da atenção e a corregulação da ativação e dos afetos por meio da comunicação não verbal.

Na TIC, as sessões paralelas com a criança e com os pais promovem, tanto na criança quanto nos pais, a consciência de processos e experiências subjetivas implícitas que sustentam os padrões atuais da relação intersubjetiva (Johns e Svendsen, 2016). O objetivo é aumentar a capacidade dos pais de se relacionar intersubjetivamente com a criança, por exemplo acompanhando a atenção da criança e dedicando tempo a sentir o que ela está sentindo. Episódios concretos ocorridos ao longo da terapia são usados para ajudar os pais a refletir sobre o mundo experiencial e subjetivo da criança e sobre sua expressividade. Ao mesmo tempo, a TIC considera que a perspectiva da criança difere da dos adultos e propicia sessões centradas na criança, que seguem a iniciativa e a atividade dela. Enquanto o trabalho com os pais enfatiza o diálogo recíproco e a capacidade de mentalização, as sessões com a criança incluem o brincar e a comunicação não verbal que emergem da perspectiva singular da criança. Ajustar-se aos microprocessos do aqui e agora das sessões proporciona à criança novas experiências intersubjetivas que podem modificar padrões relacionais negativos implícitos anteriores ou a expectativa de transações negativas ou de falhas na intersubjetividade (Johns, 2018).

Como abordagem terapêutica, a TIC tem três características distintas: tempo limitado, um foco terapêutico claro e combinado e um trabalho paralelo com os pais, descritos em detalhe no manual norueguês (Johns e Svendsen, 2016) e apresentados a seguir. A primeira característica principal, o tempo limitado, consiste em ter um enquadre temporal previsível e explícito para a duração da terapia. O tempo limitado busca dar à criança e aos pais uma visão clara das sessões, oferecendo um enquadre para a terapia e, ao mesmo tempo, dando direção ao trabalho. É fornecido um calendário da terapia, no qual a criança pode desenhar ou escrever algo a cada sessão. O enquadre temporal efetivo pode variar, mas geralmente se recomendam 12 horas de terapia (Johns e Svendsen, 2016). Essas 12 sessões se dividem em uma fase inicial, uma fase intermediária e uma fase final. Crianças que precisam de mais de 12 sessões podem receber mais de um ciclo de TIC.

A segunda característica principal da TIC é que a terapia deve sempre ter um foco terapêutico claro e combinado. O foco é estabelecido a partir das experiências e das expressões da criança, das informações dos pais e das observações feitas pela pessoa terapeuta na entrevista clínico-psicológica (ver adiante). O foco é formulado como uma metáfora baseada na linguagem e na expressividade da criança e busca aumentar o engajamento da criança no processo terapêutico, sua compreensão desse processo e sua apropriação dele (Johns e Svendsen, 2016). O foco deve dar direção ao processo terapêutico, ser compreensível e ter sentido para a criança e para os pais, e é parte essencial da construção de uma aliança de trabalho sólida (Bordin, 1979) com a criança, com os pais e com a família como um todo. Tipicamente, os diferentes focos terapêuticos se organizam em torno do desenvolvimento (a) da agência ou da autorregulação, (b) de áreas emocionais ou afetos com os quais a criança não consegue entrar em contato ou que não consegue expressar, ou (c) de um senso de coerência e de sentido na narrativa de si da criança. O foco é centrado nos recursos, não nos problemas, e orientado para o desenvolvimento. Um exemplo de foco voltado a aumentar a agência e a regulação emocional foi formulado como “ficar só o suficiente de forte”. Ele foi inspirado em comentários de uma criança que dizia se sentir fraca. Vale notar que o foco nunca deve ser formulado de um modo difícil de trabalhar em terapia ou que possa facilmente fracassar (por exemplo, “eu deveria fazer mais amigos” ou “eu deveria ir melhor na escola”). Por fim, é fundamental que a criança veja que os pais aceitam o foco e que lhe dão permissão explícita para trabalhar nele.

A terceira característica principal da TIC é o trabalho paralelo com os pais. Isso significa que tanto a criança quanto os pais têm seu próprio espaço físico e mental, onde as experiências podem ser compartilhadas, validadas e refletidas. Os pais se encontram com sua própria pessoa terapeuta dos pais em paralelo às sessões de terapia da criança. As sessões com os pais buscam apoiar comportamentos parentais saudáveis e procurar e criar possibilidades de ampliar o funcionamento reflexivo e a sensibilidade intersubjetiva dos pais. A capacidade dos pais de observar e regular seus afetos, em especial os negativos, é importante para que a interação seja vivida, ou não, como emocionalmente apoiadora e reguladora (Schore e Schore, 2008). O modo como o pai ou a mãe percebe a criança, suas intenções e comportamentos, assim como os próprios, isto é, a capacidade de mentalização dos pais (Fonagy et al., 2002; Midgley et al., 2017), também afeta as transações positiva ou negativamente. O número de sessões paralelas com os pais é mais flexível que o da criança. Recomenda-se, porém, um mínimo de cinco sessões. As sessões com os pais ajudam a tematizar a história de desenvolvimento da criança e a compreensão que os pais têm das dificuldades, dos recursos e das necessidades de desenvolvimento dela. Os pais precisam se sentir seguros e validados para apoiar o desenvolvimento por meio da exploração e do compartilhamento. Por isso, embora as sessões com os pais sejam centradas na criança, é importante que os próprios pais também se sintam compreendidos e acolhidos e que sejam ajudados a expressar seus sentimentos em relação à criança e a refletir sobre a criança e sobre a relação entre eles. Refletir junto com os pais e tentar despertar a curiosidade deles pelo mundo experiencial interno da criança é uma forma de ir além do comportamento. O objetivo principal é ajudar os pais a voltar a acompanhar as oportunidades de desenvolvimento da criança e fortalecer sua capacidade de reconhecer, oferecer e se engajar em transações com a criança que apoiem o desenvolvimento dela (Johns e Svendsen, 2016).

Antes do início da terapia, há três sessões iniciais de entrevista clínico-psicológica com a criança e com os pais, separadamente. A entrevista clínico-psicológica com a criança é centrada em seu mundo experiencial subjetivo, seus interesses, suas preocupações e seus pensamentos sobre o presente, o passado e o futuro, bem como sobre a terapia que vai começar. Ela é chamada de entrevista para reconhecer a criança como parte ativa nas trocas que dizem respeito à sua vida. É importante dizer que essas sessões não são uma situação de entrevista estruturada ou formal, mas sessões destinadas a conhecer a criança e sua capacidade intersubjetiva e transacional ou relacional, por meio do brincar e de interações variadas. Como as crianças se expressam sobretudo de forma implícita e não verbal, enfatiza-se a criação de possibilidades de comunicação próprias de cada criança. Durante a entrevista clínico-psicológica, a pessoa terapeuta se concentra em construir confiança e as bases de uma relação terapêutica, validando as expressões da criança. Ela também se concentra em compreender as necessidades de desenvolvimento da criança. Isso se faz por meio de um foco explícito nos processos centrais do desenvolvimento da criança, como a capacidade de dirigir a atenção, estabelecer atenção compartilhada e expressar emoções de forma não verbal pelo brincar, bem como sua capacidade verbal. São avaliados também a amplitude afetiva aparente da criança, sua consciência, tolerância e expressividade afetivas e sua capacidade de regular afetos e ativação.

As entrevistas iniciais com os pais buscam esclarecer a história de desenvolvimento da criança e eventuais aspectos negativos e fatores contextuais ligados às circunstâncias atuais que motivaram o encaminhamento para a psicoterapia. Pensamentos e sentimentos sobre a criança e sobre a situação familiar também são esclarecidos. O foco, aqui, está na compreensão que os pais têm da história e das necessidades de desenvolvimento da criança, das dificuldades e recursos passados e atuais e da história relacional e transacional. No trabalho com a TIC, recomenda-se em geral ter duas pessoas terapeutas para cada criança atendida durante todo o curso da terapia, uma para a criança e outra para os pais, desde as entrevistas iniciais. Enquanto a pessoa terapeuta da criança conduz a entrevista clínico-psicológica com ela, a pessoa designada como terapeuta dos pais se encontra com eles. Uma tarefa importante para as duas pessoas terapeutas é colaborar para fazer a ponte entre a terapia da criança e a dos pais.

O presente estudo, seus objetivos e questões de pesquisa: em razão da importância dos processos centrais do desenvolvimento e das transações na psicopatologia infantil, e do papel essencial dos pais em ver e apoiar o desenvolvimento da criança, o presente estudo explora a experiência de mudança vivida pelos pais após a TIC. O foco está, em particular, nas descrições e reflexões dos pais sobre as mudanças na criança, em si mesmos e nas transações entre criança e pais fora da terapia. O estudo investiga ainda o que os pais perceberam como útil ou não útil na terapia. Ele se baseia numa análise temática de nove entrevistas com 13 pais e mães cujos filhos receberam TIC por dificuldades internalizantes. As principais questões de pesquisa partem de uma compreensão da TIC como abordagem desenvolvimental e transacional da psicoterapia infantil, voltada a produzir tanto uma mudança individual nas crianças (em especial em processos importantes para o desenvolvimento) e nos pais quanto mudanças em suas transações. São elas:

• Que mudanças, se houver, os pais descrevem nos filhos após a TIC?
• Que mudanças, se houver, os pais descrevem em si mesmos após a TIC?
• Que mudanças, se houver, os pais descrevem nas transações entre eles e a criança após a TIC?
• O que os pais descrevem como útil ou não na TIC?
• Os pais mencionam outros temas salientes e relevantes?

Materiais e métodos

Ética

O comitê regional de ética em pesquisa médica e em saúde (REK, região Norte) aprovou o estudo. O estudo seguiu a Declaração de Helsinque sobre ética em pesquisa (Associação Médica Mundial, 2013). Todas as famílias participantes receberam uma descrição oral e escrita do projeto e deram consentimento informado para participar.

Desenho e participantes

Os pais cujos filhos participavam do “Projeto de Psicoterapia Infantil da NTNU” (Fiskum et al., 2017, 2021) foram convidados a participar de entrevistas antes e depois da terapia. As crianças do projeto principal tinham entre 9 e 13 anos, e suas dificuldades internalizantes haviam sido estabelecidas com base nas respostas dos pais à Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach e Rescorla, 2001) (escores elevados, em nível limítrofe ou clínico) e na descrição de dificuldades internalizantes avaliadas por especialistas em psicologia clínica infantil.

O recrutamento para as entrevistas ocorreu no início do projeto. Os pais de dezesseis crianças foram convidados a participar das entrevistas voluntárias. Os pais de nove das crianças aceitaram participar das entrevistas após a terapia, enquanto sete famílias recusaram. A análise da mudança relatada pelas pessoas terapeutas não indicou diferenças de eficácia terapêutica entre as famílias que participaram e as que não participaram, o que não indica viés sistemático de participação relacionado ao efeito da terapia. No grupo que não participou, as 7 crianças de 7 foram descritas como apresentando mudança positiva e sem necessidade de continuar a terapia. No grupo participante, 8 de 9 crianças foram descritas com mudanças positivas após a terapia, e oito foram avaliadas como sem necessidade de continuar a terapia.

Quatro entrevistas foram realizadas com a presença da mãe e do pai, quatro só com a mãe e uma só com o pai, o que significa que, no total, 13 pais e mães (oito mães e cinco pais) de nove famílias foram entrevistados em nove entrevistas distintas. Todas as famílias pertenciam à cultura majoritária norueguesa. Cinco das mães tinham mestrado, uma tinha graduação e duas tinham ensino médio ou técnico. Três pais tinham mestrado, e dois tinham ensino médio ou técnico. Em duas das famílias, os pais eram divorciados. Após as três sessões de entrevista clínico-psicológica, as crianças receberam 10 sessões semanais de terapia individual, os pais receberam entre 2 e 12 sessões parentais paralelas (média de 5,7 sessões), e cada família recebeu 2 a 3 sessões conjuntas com a criança, os pais e as duas pessoas terapeutas. A Tabela 1 apresenta as características de cada caso, com nomes fictícios, bem como a avaliação das pessoas terapeutas ao final da terapia.

Entrevistas

As entrevistas eram semiestruturadas e investigavam as experiências dos pais com a TIC, sua percepção das mudanças após a TIC e o que, na opinião deles, havia contribuído para essas mudanças. As entrevistas também perguntavam sobre as expectativas e percepções dos pais em relação à psicoterapia infantil em geral. As entrevistas duraram de 15 minutos a uma hora, com duração média de 30 minutos. Foram conduzidas em norueguês por uma psicóloga clínica infantil experiente (mulher). A entrevistadora não atuava como terapeuta no projeto. As entrevistas foram transcritas na íntegra, gerando transcrições de 9 a 20 páginas. As expectativas dos pais em relação à psicoterapia também tinham sido exploradas em breves sessões anteriores à terapia, dedicadas às expectativas parentais e a informações práticas. Nelas, os dois pais estiveram presentes em todas as entrevistas menos uma, e no total foram entrevistados nove mães e oito pais. Os pais também receberam nessas sessões informações práticas sobre o calendário da terapia que ia começar. O tempo dedicado às expectativas não foi registrado, mas estima-se entre 5 e 15 minutos por entrevista. Uma visão geral das expectativas dos pais antes da terapia é apresentada primeiro na seção “Resultados”, para dar mais contexto aos resultados.

Análise dos dados das entrevistas

A análise foi feita por meio de análise temática (Braun e Clarke, 2012) pela pessoa que assina em primeiro lugar, especialista em psicologia clínica infantil com experiência em TIC, mas sem atuação como terapeuta no projeto. As entrevistas foram analisadas em norueguês e depois traduzidas para o inglês, para a inclusão de trechos no artigo. Nomes e detalhes identificadores das entrevistas foram alterados para garantir o anonimato. A análise seguiu um processo em cinco etapas: familiarização com as entrevistas, por meio da leitura e releitura de cada uma, seguida de uma codificação emergente, guiada pelos dados, do material no NVivo (2020). A codificação consistiu em gerar, definir e nomear temas, antes de revisá-los e condensá-los em temas gerais. A análise se inspirou numa abordagem por etapas (Tjora, 2018), e os códigos foram gerados perto dos dados, deixando entre parênteses os pressupostos teóricos nas primeiras etapas da análise. Nas etapas posteriores, a validade aparente dos temas extraídos foi examinada à luz da teoria sobre a importância da intersubjetividade, da regulação de si e com o outro e das transações para o desenvolvimento. O fundamento teórico foi usado como “um amplo quadro de orientação para explorar áreas temáticas sem impor ideias preconcebidas e vieses” (Wu et al., 2016). A Tabela 2 ilustra o processo analítico. A análise tratou de cada questão de pesquisa por vez. Por fim, os demais membros da equipe leram, discutiram e aprovaram a análise.

Resultados e temas

Os temas e subtemas identificados são apresentados de acordo com as questões de pesquisa, com exemplos não exaustivos de cada tema nas Tabelas 3 a 7. Todos os nomes são fictícios e não têm relação com os nomes reais das crianças.

As expectativas dos pais em relação à terapia

Tema principal: esperar ajuda

Subtemas: dar à criança um espaço para falar; dar à criança ferramentas de regulação; ajudar os pais a ver melhor a criança, a responder melhor a ela e a regulá-la melhor.

Uma análise das expectativas dos pais antes do início da terapia mostrou que essas expectativas eram pouco detalhadas. Todas as famílias esperavam receber alguma forma de ajuda, mesmo que ela não resolvesse tudo. Quanto aos detalhes da ajuda esperada, oito das nove famílias esperavam que a criança tivesse um espaço seguro para falar sobre seus pensamentos e sentimentos e refletir sobre eles. Quatro pais e mães contaram que esperavam que a terapia desse à criança novas ferramentas de autorregulação, incluindo um vocabulário emocional mais amplo para evitar as crises, ou formas de acalmar o próprio corpo quando estivesse ansiosa ou agitada. Quatro famílias disseram esperar uma orientação prática sobre como responder melhor à criança ou regulá-la melhor.

Que mudanças, se houver, os pais descreveram nos filhos após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado?

Oito famílias descreveram mudanças positivas no filho ou na filha após a terapia, incluindo mudanças de comportamento como mais agência, comportamento exploratório e regulação. Os temas, as descrições e os exemplos são apresentados a seguir e, com mais detalhes, na Tabela 3.

Tema principal: mudanças percebidas em comportamentos ligados à agência e à exploração

Subtema: mais agência, exploração e ousadia.

Mães e pais de quatro famílias descreveram os filhos tomando mais as rédeas dos acontecimentos, mostrando mais ousadia ou uma curiosidade mais exploratória, como querer tomar uma vacina na escola sem a companhia de um dos pais, passar uma noite fora de casa ou ir a um acampamento, ou tentar participar de uma apresentação escolar apesar da ansiedade.

Tema principal: mudanças percebidas na regulação da ativação e do comportamento

Subtemas: melhor regulação da ativação e do comportamento; menos agressividade e crises.

Seis famílias descreveram uma melhor regulação da ativação, evidente na melhora do sono e do apetite, em menos agressividade ou em crises menos frequentes, mais curtas ou menos intensas.

Tema principal: mudanças afetivas e reflexivas percebidas

Subtemas: mudanças percebidas na amplitude e na expressividade dos afetos; melhor expressividade e regulação, sobretudo dos afetos negativos; mais reflexividade sobre os estados internos.

Oito famílias descreveram nas crianças uma gama de afetos aparentemente mais ampla e melhor expressividade e reflexividade dos afetos, em especial da raiva e da ansiedade. Três famílias descreveram crianças que pareciam refletir mais sobre os estados internos, em si e nos outros, por exemplo usando o que tinham aprendido na terapia para regular os pais ou falando mais sobre estados mentais, além dos afetos.

Tema principal: reflexões sobre a mudança

Subtemas: mudança ligada à terapia; incerteza sobre a mudança.

Duas famílias afirmaram explicitamente ver as mudanças como ligadas a um maior contato com as experiências internas e a uma maior consciência delas após a terapia. Três famílias tinham alguma incerteza sobre as mudanças: pensavam que elas poderiam se dever, ao menos em parte, à passagem do tempo, ou tinham dúvidas sobre quanto tempo durariam. Uma família não tinha certeza da extensão das mudanças na criança e descreveu mais mudanças positivas nos pais do que na criança. A nona família só descreveu mudanças positivas nos pais, mas disse que a mudança parental foi, para ela, o resultado mais importante.

Que mudanças, se houver, os pais descreveram em si mesmos após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado?

Os temas principais, as descrições e os exemplos são apresentados a seguir e, com mais detalhes, na Tabela 4.

Tema principal: mudanças percebidas nos pais

Subtemas: mudanças percebidas na sensibilidade e na parentalidade; ver a criança com mais clareza.

Mães e pais de oito famílias descreveram mudanças em si mesmos ou na própria parentalidade, como mais sensibilidade, paciência ou coerência como pais. As mudanças incluíam ficar menos com raiva, dar mais atenção aos afetos positivos ou aplaudir as tentativas da criança em vez dos resultados. Mães e pais de cinco famílias disseram ver a criança de outro modo ou com mais clareza. Segundo eles, as mudanças na expressividade afetiva da criança tornavam mais fácil vê-la, mas também relataram ter ganhado em consciência, curiosidade e reflexividade sobre as vulnerabilidades e as necessidades dos filhos.

Que mudanças, se houver, os pais descreveram nas transações entre eles e a criança após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado?

Os temas principais, as descrições e os exemplos são apresentados a seguir e, com mais detalhes, na Tabela 5.

Tema principal: mudanças percebidas nas transações entre criança e pais, e fatores presumidos

Subtemas: maior compreensão da criança e estratégias úteis, contribuindo para transações mais positivas; mudanças de percepção contribuindo para um diálogo melhor; mudanças na expressividade afetiva da criança contribuindo para um diálogo melhor; mudanças na compreensão que os pais têm do próprio papel, contribuindo para menos conflitos.

Mães e pais das nove famílias descreveram mudanças positivas nas transações com os filhos, como menos brigas e mais diálogo. Essas mudanças foram atribuídas a uma maior compreensão da criança e a uma melhor compreensão das estratégias parentais adequadas às necessidades específicas da criança, como reconhecer que ela precisava de menos exigências ou de mais apoio. Cinco famílias contaram como mudanças positivas na percepção da criança levaram os filhos a baixar a guarda ou melhoraram as transações. Uma família, por exemplo, deixou de ver a criança como um problema e notou como isso mudou o próprio comportamento e deixou a menina mais relaxada. Outra família deixou de ver as expressões da criança como assustadoras, o que permitiu que a criança parasse de esconder sua expressividade e abriu possibilidades de diálogo. As informações das sessões da criança e das sessões dos pais (e a coerência entre elas) contribuíram para compreender melhor a criança, assim como as mudanças na expressividade afetiva dela. Por fim, seis famílias relataram que mudanças na compreensão que os pais tinham da própria parte nas transações difíceis contribuíram para reduzir as transações negativas.

O que os pais descreveram como útil ou não na psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado?

Os temas principais, as descrições e os exemplos são apresentados a seguir e, com mais detalhes, na Tabela 6.

Tema principal: sessões paralelas dos pais e da criança

Subtemas: as sessões paralelas dos pais e da criança foram importantes; as sessões dos pais precisam ser ajustadas a diferentes necessidades; potencial intersubjetivo e terapêutico das sessões dos pais.

Sete famílias mencionaram como importantes as sessões paralelas dos pais. Destacaram a aquisição, pela reflexão, de nova compreensão e de novas ferramentas e percepções, bem como a coerência temporal e temática com as sessões da criança. A colaboração com as pessoas terapeutas foi descrita como apoiadora e positiva no geral, com possível potencial terapêutico. Nenhum fator foi mencionado como inútil, mas comparecer às sessões dos pais podia ser difícil, do ponto de vista prático, para algumas famílias. Algumas famílias queriam mais sessões dos pais ou outro espaçamento entre elas, algumas acharam a quantidade adequada, e outras queriam menos sessões dos pais.

Tema principal: brincar e criatividade

Subtemas: o brincar e a criatividade como algo positivo; o brincar como fonte de informação; o brincar precisa ser ajustado.

Quatro famílias mencionaram explicitamente o brincar e a atividade criativa como positivos. Descreveram o brincar e as atividades criativas na terapia como algo que permitia às crianças explorar e expressar sentimentos, com ou sem palavras. Descreveram também como o conteúdo do brincar podia funcionar como porta de entrada para compreender melhor a criança. Ao mesmo tempo, uma família contou que o brincar não foi necessariamente vivido como positivo ou significativo pela criança, que lutava contra uma fobia, o que indica um problema de aliança de trabalho devido à irrelevância percebida das tarefas terapêuticas.

Tema principal: o foco terapêutico

Subtema: um foco terapêutico centrado na criança, visto como positivo.

O foco terapêutico foi mencionado como útil por três famílias. Foi descrito como algo que ajudava pais e criança a compreender melhor o trabalho terapêutico. O foco também foi descrito como altamente individualizado, ajudando a criança a se relacionar com a terapia e a se engajar nela.

Os pais mencionaram outros temas salientes e relevantes?

Dois temas adicionais se destacaram como salientes e relevantes nas entrevistas. Os temas principais, as descrições e os exemplos são apresentados a seguir e na Tabela 7.

Tema principal: ver a terapia e a mudança como um processo de desenvolvimento

Subtemas: ver a terapia como o início de um processo; mais paciência e compreensão com o processo de desenvolvimento da criança.

Três famílias descreveram a terapia e a mudança como um processo sem ponto final claro nem solução mágica. Essa visão vinha acompanhada de mais paciência e de um olhar mais desenvolvimental sobre as dificuldades da criança, incluindo o papel dos pais em ajudar a ampliar ainda mais as experiências da criança.

Tema principal: necessidades futuras

Subtema: necessidade de acompanhamento ou de uma rede de segurança.

Duas famílias manifestaram o desejo de acompanhamento ou de uma rede de segurança, na forma de uma porta aberta caso as dificuldades da criança aumentassem. Uma família pediu mais terapia.

Discussão

A psicoterapia infantil tem certas características que a diferenciam da psicoterapia de adultos, entre elas a importância de incluir os cuidadores no processo (Slade, 2008; Hafstad e Øvreeide, 2011). Além disso, a psicoterapia com crianças precisa considerar os processos desenvolvimentais e transacionais, tanto durante a terapia quanto na avaliação da eficácia do tratamento, em vez de focar apenas no alívio dos sintomas (Jacobsen e Svendsen, 2010; Johns e Svendsen, 2016). Por isso, o presente estudo investigou a percepção dos pais sobre a mudança após a TIC, por meio de nove entrevistas qualitativas com 13 pais e mães de nove crianças que receberam TIC por dificuldades internalizantes. A investigação das expectativas das famílias antes da terapia mostrou que todas tinham expectativas positivas em relação à terapia. Quase todas as famílias (oito) disseram esperar que a criança tivesse um espaço para falar sobre seus sentimentos e pensamentos. Cerca de metade esperava que a criança recebesse ferramentas para se autorregular melhor, e outras tantas esperavam receber ferramentas ou orientação que as ajudassem, como pais, a ver melhor a criança, responder melhor a ela ou regulá-la melhor.

Na análise das entrevistas após a terapia, o foco recaiu sobre a percepção dos pais quanto às mudanças na criança, neles mesmos e nas transações entre eles após a TIC. Também buscamos as descrições dos pais sobre os aspectos úteis da terapia e outros temas salientes das entrevistas. A discussão tratará de cada uma das cinco questões de pesquisa por vez, antes de terminar com uma reflexão geral sobre como as diferentes partes da terapia, e sua sinergia, podem ajudar a promover as mudanças. As questões de pesquisa eram: (1) Que mudanças, se houver, os pais descreveram nos filhos após a TIC? (2) Que mudanças, se houver, os pais descreveram em si mesmos após a TIC? (3) Que mudanças, se houver, os pais descreveram nas transações após a TIC? (4) O que os pais descreveram como útil ou não? (5) Os pais descreveram outros temas salientes e relevantes?

A descrição que os pais fazem da mudança nos filhos após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado: mais agência, regulação, integração dos afetos e reflexividade

As famílias do presente estudo descreveram mudanças positivas em todas as crianças menos uma após a TIC. Na última família, as mudanças nos pais e em sua capacidade de apoiar a criança foram consideradas o resultado mais importante. Três famílias tinham alguma incerteza sobre as mudanças, pensando que elas poderiam se dever em parte à passagem do tempo, ou tinham dúvidas sobre sua duração. Embora as famílias tenham sido convidadas a relatar qualquer sinal de mudança, nenhuma descreveu mudanças negativas.

No geral, as mudanças descritas pelas famílias eram coerentes com mudanças em processos importantes para um desenvolvimento saudável. Por exemplo, vários pais e mães descreveram os filhos assumindo um papel mais ativo na condução dos acontecimentos; alguns descreveram uma curiosidade positiva maior em relação a eventos futuros antes associados à ansiedade, e outros descreveram nas crianças uma nova ousadia. O aumento descrito na capacidade e no interesse das crianças por desafios indica uma expansão rumo a mais agência e exploração. Essa expansão pode trazer benefícios ao desenvolvimento também depois do fim da terapia, já que a agência e a exploração são fatores-chave de um desenvolvimento saudável (Stern, 1985/2000).

Além disso, várias famílias descreveram os filhos como mais capazes de regular a ativação e os afetos, processos centrais do desenvolvimento muitas vezes afetados negativamente em crianças que buscam terapia (Jacobsen e Svendsen, 2010) e envolvidos em grande parte dos transtornos mentais (Jazaieri et al., 2013). Os pais descreveram as crianças como mais calmas, menos ansiosas, mais harmoniosas e mais seguras após a terapia. Falaram de crianças que se acalmavam mais rápido, com crises menos numerosas ou menos agressivas. Mudanças assim podem facilitar a vida das crianças e de suas famílias, deixando mais espaço para o diálogo e para um desenvolvimento saudável. Algumas famílias relataram mudanças em funções afetadas pela regulação do sistema nervoso autônomo, como apetite, peso e sono, o que sugere também melhoras na regulação autonômica. Como a regulação autonômica pode ter um impacto significativo na saúde mental e física ao longo do tempo (Beauchaine e Thayer, 2015; Kemp et al., 2017), essas mudanças são importantes para o desenvolvimento. Em particular, ajudar as crianças a sair de estados desagradáveis de desregulação autonômica (como as respostas de luta ou fuga) é vital para a capacidade de se engajar e de se conectar nas relações (Porges, 2015). Além disso, melhoras na regulação autonômica podem reduzir os impactos negativos de longo prazo da desregulação psicológica sobre a saúde física (Kemp et al., 2017).

O afeto é outra dimensão importante do desenvolvimento, muitas vezes perturbada na psicopatologia. Os afetos ajudam a ampliar e esclarecer o significado de eventos internos e externos e são uma fonte crucial de informação, motivação e comunicação (Saarni et al., 1998; Jacobsen e Svendsen, 2010). A maioria dos pais descreveu amplas mudanças afetivas nos filhos após a TIC, todas positivas. As crianças foram descritas como aparentemente conscientes de uma gama maior de estados afetivos. Também foram descritas como mais capazes de tolerar e regular as emoções e como tendo encontrado formas mais adaptativas de expressar e comunicar o que sentiam. Em particular, as crianças foram percebidas como expressando com mais clareza, e com menos agressividade ou intensidade, emoções antes avassaladoras, como a raiva e a ansiedade. As mudanças descritas incluíam a expressividade verbal e comportamental das crianças, como expressar os sentimentos com mais clareza e usar palavras em vez de agressão física. As mudanças afetivas descritas indicam que os pais viram nas crianças, após a terapia, sinais de maior integração dos afetos (Solbakken et al., 2011b). Uma maior integração dos afetos inclui mais consciência, tolerância, regulação e expressividade verbal e não verbal dos afetos, o que permite comunicar com mais precisão as necessidades emocionais e de desenvolvimento. Uma maior integração dos afetos contribui para interações apoiadoras nas relações interpessoais e para maior clareza intrapessoal diante de eventos internos e externos, e é muito importante para o desenvolvimento (Monsen e Monsen, 1999; Solbakken et al., 2011a). Os presentes resultados espelham resultados anteriores (Johns, 2018; Fiskum et al., em avaliação¹) que mostraram maior integração dos afetos após a terapia quando as crianças do estudo principal foram entrevistadas com a entrevista de consciência afetiva (affect consciousness interview) (Monsen et al., 2013; Taarvig et al., 2015). O fato de as mudanças descritas neste estudo terem sido particularmente marcantes para a raiva e a ansiedade também é coerente com resultados anteriores que mostram que a integração desses afetos pode ser especialmente difícil nos transtornos internalizantes (Taarvig et al., 2016; Fiskum et al., 2021). Por fim, os processos envolvidos na integração dos afetos são importantes para a reflexividade e a mentalização e estão relacionados a elas (Fonagy et al., 2002; Solbakken et al., 2011b). Em linha com isso, várias crianças foram descritas como mais capazes de refletir sobre estados internos, em si e nos outros, o que as tornava mais competentes do ponto de vista relacional.

A descrição que os pais fazem das mudanças em si mesmos após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado: mais sensibilidade, reflexividade, capacidade intersubjetiva e paciência

A maioria dos pais descreveu mudanças na percepção de si e da própria parentalidade após a TIC. A principal mudança percebida foi a sensação de conseguir ver e compreender melhor a criança. Essa mudança estava ligada tanto à maior expressividade afetiva da criança quanto ao aumento da curiosidade e da consciência dos pais sobre a vulnerabilidade e as necessidades de desenvolvimento dos filhos. Vários pais e mães disseram ver com mais clareza as dificuldades da criança, e dois se deram conta de que as coisas eram mais difíceis do que pensavam. Outros relataram ter tomado mais consciência da tendência dos filhos a serem excessivamente cumpridores dos deveres ou de precisarem de mais carinho físico do que se imaginava. Além disso, vários relataram ser mais reflexivos em relação às próprias práticas parentais e mais capazes de oferecer uma parentalidade mais sensível, como responder às necessidades específicas dos filhos. Vários pais e mães descreveram como mudanças na forma de perceber a criança levaram a mudanças importantes em comportamentos e pensamentos parentais, como menos exigências, menos gritos e uma parentalidade mais sensível ou afetuosa. Por exemplo, um pai descreveu como principal efeito da terapia a compreensão de que suas interações com a criança tinham sido excessivamente negativas e de que precisava mudar sua comunicação para reduzir as dificuldades da criança. Além disso, um dos pais mencionou que as sessões dos pais podiam ser terapêuticas também para eles. Nesse caso, ele achou as sessões úteis para examinar as próprias experiências com sentimentos de ansiedade. Vários outros relataram ter se sentido vistos e acolhidos e disseram que as sessões foram uma experiência positiva. Essas descrições sugerem que as sessões dos pais podem trazer outros efeitos positivos para eles, como uma integração dos afetos fortalecida e experiências de se sentir acolhido intersubjetiva e relacionalmente. Os pais podem então levar essas experiências para a relação com a criança daí em diante (Hansen, 2012; Johns e Svendsen, 2016). Por fim, vários pais e mães descreveram mais paciência com os processos de cura e de desenvolvimento da criança. Essa maior paciência coincidia com a compreensão de que a terapia talvez não resolvesse tudo de imediato, mas deveria ser vista como o início de um processo de desenvolvimento que podia levar tempo e continuar após o fim da terapia, em consonância com os modelos transacionais de mudança (Sameroff, 2009). Essa compreensão da mudança como processo gradual pode ajudar os pais a manter a paciência e a motivação a longo prazo e ajudar a família e a criança ao longo do tempo.

É importante destacar que todas as mudanças parentais descritas são consideradas vitais para o desenvolvimento. Um objetivo central da psicoterapia com crianças é fortalecer a capacidade dos pais de ver e atender às necessidades da criança (Slade, 2008; Hafstad e Øvreeide, 2011), apoiando assim o desenvolvimento das capacidades de regulação e de reflexividade ou mentalização (Fonagy et al., 2002; Schore e Schore, 2008; Midgley et al., 2017). Os pais deste estudo descreveram exatamente isso: tinham se tornado mais conscientes dos sentimentos e das necessidades da criança, mais curiosos e atentos aos possíveis fatores por trás do comportamento dela, a si mesmos como pais e a como responder aos sentimentos e às necessidades da criança e lidar com eles de forma mais sensível. Essas mudanças podem, por sua vez, contribuir para uma parentalidade que aumente a capacidade de regulação e de reflexão da própria criança (Siegel, 2001; Schore e Schore, 2008; Slade, 2008).

A descrição que os pais fazem das mudanças nas transações após a psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado: mais intersubjetividade e suporte, e novas oportunidades de desenvolvimento

As nove famílias descreveram mudanças positivas nas transações com os filhos após a terapia. No geral, os pais se descreveram como mais disponíveis e sintonizados com os filhos após a terapia e mais capazes de regulá-los e dar-lhes suporte, o que significa que podiam apoiar mais o desenvolvimento. Descreveram também mudanças positivas nas crianças atribuídas às mudanças transacionais, com crianças mais relaxadas, mais fáceis de regular ou mais abertas. As mudanças descritas nas transações de todas as famílias são, talvez, o resultado mais notável deste estudo. A falta, na infância, de relações confiáveis, seguras, nutridoras e sintonizadas para a corregulação pode limitar gravemente a capacidade posterior de autorregulação da criança (van der Kolk e Fisler, 1994; McCrory et al., 2010; Ardizzi et al., 2013; De Bellis e Zisk, 2014), resultando em adaptações do neurodesenvolvimento e em psicopatologia (Teicher et al., 2021). Além disso, transações negativas anteriores à terapia podem persistir durante e após a terapia se não forem abordadas e corrigidas, servindo como fatores de manutenção de novas dificuldades. Por isso, a psicoterapia com crianças deve visar abordar e, quando necessário, melhorar as transações importantes em torno da criança. Nossos resultados mostram que a TIC pode apoiar o desenvolvimento minimizando os efeitos transacionais negativos entre pais e filhos. Os pais descreveram transações menos negativas após a terapia, marcadas por menos conflito, mais diálogo e papéis mais claros. Também descreveram a redução das exigências e o fato de dar às crianças mais tempo e espaço para sentir o que sentiam, sem forçar a mudança. As mudanças transacionais descritas pelos pais implicam intersubjetividade fortalecida e maior suporte nas transações entre os pais e os filhos.

As trocas e transações intersubjetivas, nas quais as mentes individuais da criança e de quem cuida dela podem se expandir na díade (Tronick et al., 1998; Tronick, 2004), ajudam a criança a se organizar e se regular de novas formas, incluindo a internalização de novos padrões de ativação e de modelos operativos do mundo atualizados. Ser colocada em novos papéis (por exemplo, passar de “um problema” a “uma criança que precisa do apoio dos adultos”) também permite novas experiências que ampliam ainda mais as possibilidades de desenvolvimento disponíveis para a criança e seus cuidadores. Por exemplo, uma família do estudo deixou de ver a filha como um problema e passou a vê-la como uma criança pequena com desejo de mudança e necessidade de segurança, e, à medida que a criança e os pais perceberam essa mudança, as coisas se tornaram menos problemáticas. Talvez as coisas não estivessem totalmente resolvidas, mas os pais sentiam que seriam resolvidas e podiam dar à menina tempo para crescer no próprio ritmo, com menos frustração. Da mesma forma, outra família deixou de ver as expressões da criança como assustadoras e passou a ter curiosidade e empatia, buscando conexão em vez de controle diante da expressividade da criança. Essa mudança abriu novas oportunidades de diálogo e de intimidade emocional, no lugar do padrão anterior de restrição e ocultação. As duas famílias descreveram como as crianças responderam positivamente a essas mudanças, o que exemplifica como efeitos transacionais positivos podem se tornar motores de um desenvolvimento positivo posterior.

O que os pais descreveram como útil: sessões paralelas, brincar e foco terapêutico

A maioria das famílias descreveu as sessões paralelas dos pais como importantes. Não havia uma visão uniforme sobre o número necessário de sessões dos pais: algumas famílias queriam mais e outras menos, o que indica que o ajuste individual às necessidades de cada família é essencial. Nenhuma família foi contrária às sessões paralelas dos pais, exceto pela preocupação de que tomavam tempo e podiam exigir mais flexibilidade de alguns pais para comparecer. Os pais destacaram a importância de adquirir, por meio dessas sessões, uma nova compreensão da criança e de como responder a ela. Destacaram também o valor de refletir em conjunto, tanto com a pessoa terapeuta quanto com o outro genitor, no ritmo das sessões da criança. Os pais descreveram a terapia como uma experiência de aprendizagem que ampliou sua visão da criança, de si mesmos e de suas transações. Esses resultados espelham os de Haugvik (2012), segundo os quais as sessões dos pais lhes davam um espaço para ver com clareza os filhos e a si mesmos e refletir sobre isso. Assim como Haugvik, acreditamos que nossos resultados mostram que as sessões dos pais podem ajudá-los a aumentar suas capacidades de regulação, reflexão e mentalização, todas de extrema importância para a continuidade do desenvolvimento da criança (Fonagy et al., 2002; Schore e Schore, 2008).

Além das sessões dos pais, cerca de metade das famílias mencionou explicitamente o brincar e a atividade criativa como uma forma de atividade bem adequada para que as crianças se expressassem. O conteúdo do brincar ou da atividade criativa, e o espaço para refletir sobre isso com a pessoa terapeuta dos pais, foram descritos como uma porta de entrada para compreender melhor as experiências e a expressividade da criança. Por exemplo, várias famílias ganharam uma nova compreensão ao refletir sobre a expressividade da criança na terapia, o que abriu novas possibilidades de diálogo. Por outro lado, uma família relatou que a criança achou as atividades de brincar irrelevantes, o que talvez tenha interferido na aliança de trabalho e no engajamento na terapia. Essa observação confirma que a pessoa terapeuta precisa ajustar com sensibilidade qualquer atividade a cada criança e às dificuldades que motivaram o encaminhamento (Johns e Svendsen, 2016).

Por fim, a formulação de um foco terapêutico é parte integrante da TIC, e três famílias mencionaram o foco terapêutico como positivo, dizendo que ele ajudou a terapia a se tornar concreta, envolvente e próxima da criança, facilitando o processo terapêutico. As descrições dos pais coincidem com o objetivo explícito do foco, que é ajudar a tornar a terapia compreensível, relevante e envolvente, fortalecendo assim a aliança de trabalho (Johns e Svendsen, 2016). Nenhuma família mencionou o foco como algo negativo.

Outros temas salientes e relevantes: a terapia como processo e o acompanhamento

Dois outros temas se destacaram como salientes fora das principais questões de pesquisa. Eles se referiam a uma compreensão da terapia como o início de um processo contínuo e ao desejo de acompanhamento ou de uma rede de segurança após a terapia. Três famílias falaram da terapia como um processo que tinham iniciado e que continuaria depois dela, expressando a esperança de que as coisas se resolvessem com o tempo. Além disso, três famílias mencionaram o desejo de acompanhamento após a terapia, seja querendo mais terapia (uma família), seja desejando uma porta aberta ou uma rede de segurança que pudessem usar sem “ter de pular muitos obstáculos” se a criança voltasse a apresentar mais dificuldades. O desejo de uma porta aberta pode estar ligado à estrutura dos serviços de saúde mental infantil na Noruega, nos quais pode ser difícil entrar. Também pode estar ligado à incerteza de não saber se os problemas podem voltar ou a uma falta de confiança para seguir sozinhos. Esses resultados reforçam a importância de comunicar que a terapia é o ponto de partida de um processo que vai continuar depois dela (isto é, “aqui, percorremos uma parte do caminho juntos”) (Johns e Svendsen, 2016). Ao mesmo tempo, é vital abordar as preocupações dos pais sobre o processo, que podem minar sua confiança e sua capacidade de “seguir adiante sozinhos”. Com base em nossos resultados, parece sensato oferecer aos pais a opção de uma consulta de acompanhamento caso os problemas reapareçam dentro de um certo prazo, para facilitar a transição para a vida após a terapia e ajudar a sustentar a confiança dos pais.

Criar a mudança terapêutica pela sinergia e pela transação, não por componentes isolados

Em síntese, as descrições de mudança em nosso estudo indicam que a TIC pode fortalecer processos centrais do desenvolvimento das crianças ligados à agência e à motivação para explorar novos comportamentos. Os resultados também indicam que a TIC pode fortalecer processos básicos de regulação, da regulação da ativação à regulação do comportamento. Além disso, as descrições que os pais fazem da mudança nos filhos indicam graus mais altos de integração dos afetos, incluindo mais consciência, tolerância e regulação dos afetos e melhor expressividade afetiva nas crianças após a terapia. Os pais também relataram estar mais capazes de ver os filhos e responder a eles, e mais sensíveis e reflexivos na parentalidade após a terapia. Por fim, todos os pais e mães descreveram mudanças positivas nas transações com os filhos.

Muitas das mudanças descritas podem estar ligadas às sessões de terapia das crianças. Na TIC, as sessões da criança se centram de perto na expressividade, nos interesses e nos desejos dela no aqui e agora. Além disso, o foco terapêutico pode ajudar a criança a ter uma visão geral de seu processo terapêutico e a se apropriar dele, fortalecendo ainda mais a agência. O uso do brincar na TIC também pode ter tido um papel importante, pois o brincar pode estimular e fortalecer processos de desenvolvimento como a atenção, a regulação, a integração dos afetos e a mentalização (Siegel, 1999; Lyons-Ruth, 2006; Booth e Jernberg, 2009). Acima de tudo, o espaço relacional das sessões de terapia da criança constitui um vasto “espaço potencial” (Winnicott, 1991), que oferece à criança novas experiências corretivas de sintonia sensível, intersubjetividade e sincronia relacional. Esse espaço potencial é centrado na criança: a pessoa terapeuta percebe as variações micromomentâneas da atenção, das expressões afetivas ou dos impulsos comportamentais da criança e responde a elas, sempre tentando acompanhá-la de perto e reparar qualquer ruptura na conexão (Johns, 2018). Juntas, as experiências (muitas vezes) bagunçadas de “acertos, erros e reparos” oferecem à criança experiências vitais não só de ser um agente eficaz, capaz de definir e explorar uma agenda, mas também de que a comunicação e as relações que se rompem podem ser reparadas, instalando a segurança para explorar e se aventurar além do já conhecido (Beeghly e Tronick, 2011).

Da mesma forma, o foco da TIC no suporte aos processos de desenvolvimento significa que a pessoa terapeuta pode escolher ir aonde a criança não consegue, por exemplo prestando atenção e se sintonizando com afetos que a criança tem dificuldade de perceber, tolerar, regular ou comunicar sozinha ou em suas relações fora da terapia, servindo de modelo e nomeando esses afetos. Essas experiências podem fortalecer a integração dos afetos, reunindo diferentes aspectos, da sensação ao comportamento e à representação simbólica, num enquadre relacional seguro. Do mesmo modo, uma presença terapêutica calma pode afetar positivamente a regulação do sistema nervoso (Badenoch, 2018; Dana, 2018), de modo que mudanças compatíveis com um estado autonômico menos hiperativado podem decorrer da experiência de segurança e corregulação na própria terapia.

De modo muito semelhante, as mudanças que os pais descreveram em si mesmos, como ver a criança e a si mesmos com mais clareza e ser pais mais sensíveis, podem ser atribuídas às sessões dos pais. Essas sessões dão aos pais um espaço próprio, apoiador, intersubjetivo e potencial, com possíveis efeitos terapêuticos. Ali os pais podem explorar e refletir sobre seus sentimentos em relação à criança, sobre a relação e sobre seu papel parental, com o foco em ajudá-los a ajudar a criança a voltar a um caminho de desenvolvimento mais saudável.

Em consonância com todos esses possíveis fatores de mudança, os pais mencionaram as sessões paralelas da criança e dos pais, o brincar e o foco terapêutico como fatores que contribuíram para as mudanças vividas. Todos esses fatores estão, individualmente, associados a mudanças positivas em terapia (Bratton et al., 2005; Trowell et al., 2007; Haugvik e Johns, 2008; Drisko et al., 2019). No entanto, é provável que as mudanças descritas em nosso estudo decorram da sinergia de todas as diferentes partes presentes na TIC em conjunto. As sessões de terapia da criança podem aumentar sua agência, sua regulação de si e com o outro e sua integração dos afetos, tornando a criança um parceiro e um agente transacional mais claro e competente. As informações obtidas nas sessões de terapia da criança também podem contribuir diretamente para mudanças na compreensão e na percepção que os pais têm da criança. Ao mesmo tempo em que a criança se torna mais visível para si mesma e para os outros, as sessões dos pais podem permitir que eles alcancem níveis mais altos de reflexão e sensibilidade nas práticas parentais, que coincidem no tempo e nos temas com as mudanças da criança. Ao realizar as sessões dos pais em paralelo às sessões da criança, com contato próximo entre a pessoa terapeuta da criança e a dos pais, a pessoa terapeuta dos pais pode trazer e traduzir para as sessões dos pais elementos da terapia da criança, criando uma ponte entre o brincar simbólico e a expressividade da criança na terapia e algo que os pais possam compreender e trabalhar em casa. Além disso, o foco terapêutico pode desviar a atenção da família dos problemas, da evitação de sintomas e das transações negativas (em que muitas famílias podem estar presas) para um foco nos recursos, na exploração colaborativa e no crescimento (Haugvik e Johns, 2008; Haugvik, 2012; Johns e Svendsen, 2016). Dessa forma, o foco terapêutico pode contribuir para uma mentalidade centrada em processos positivos, no crescimento e nas contribuições mútuas às transações. Por fim, as sessões conjuntas com a criança e os pais podem tornar o processo terapêutico e as mudanças acessíveis à reflexão conjunta, de modo que todos sigam no mesmo caminho ao mesmo tempo. Com base no que as famílias de nosso estudo nos trouxeram, sustentamos que é a soma emergente de todas as diferentes peças da TIC que produz as mudanças, e não uma peça isolada. O quanto cada parte contribui para o todo provavelmente varia conforme as crianças, as famílias e os contextos. Por isso, a mudança terapêutica deve ser compreendida como um processo complexo, dinâmico e transacional, em que a soma é maior que as partes. Nessa visão, a arte da psicoterapia é conseguir se conectar com os diferentes processos à medida que se desdobram, participar deles, ter uma visão geral deles e guiá-los.

Limitações

Uma limitação do estudo é a amostra relativamente pequena. Outra limitação é que sete famílias recusaram participar. Mesmo que as avaliações das pessoas terapeutas indicassem que essas famílias tiveram resultados positivos comparáveis aos das famílias participantes, não se pode excluir a possibilidade de diferenças de satisfação entre as famílias. É possível, portanto, que as famílias que participaram estivessem particularmente satisfeitas com a terapia ou investidas nela. Outra limitação é a riqueza variável das entrevistas. Os pais diferiam na capacidade de descrever e refletir, e alguns descreveram mudanças sobretudo em uma única área. Todas as entrevistas, porém, contribuíram para a análise.

Conclusão

A psicoterapia infantil intersubjetiva de tempo limitado é uma abordagem desenvolvimental e transacional da psicoterapia que busca reativar ou fortalecer processos centrais do desenvolvimento e recolocar crianças e pais num caminho de desenvolvimento mais saudável. Mais especificamente, a TIC busca fortalecer na criança processos centrais do desenvolvimento importantes para as transações intersubjetivas, como a regulação e a integração dos afetos. Além da terapia individual centrada na criança, a TIC oferece sessões paralelas com os pais, voltadas a ajudá-los a ver os filhos, refletir sobre eles, compreendê-los, responder a eles e se relacionar com eles de formas que apoiem mais o desenvolvimento do que antes. É importante destacar que a TIC não visa uma única coisa, como a redução de sintomas ou o aumento da mentalização parental. A TIC é, ao contrário, uma abordagem integradora da terapia, que busca agir sobre os processos desenvolvimentais e transacionais das crianças e dos cuidadores, em paralelo. As descrições de mudança feitas pelos pais e suas reflexões sobre os aspectos úteis da terapia indicam que foi exatamente isso que aconteceu, o que sustenta a TIC como uma terapia que apoia o desenvolvimento e pode ajudar a melhorar os processos transacionais. As crianças mudaram, os pais mudaram e, talvez o mais importante, as transações entre eles mudaram, o que significa que os processos terapêuticos puderam ganhar vida fora da sala de terapia.