Introdução

Diante do aumento atual das necessidades de saúde mental das crianças, as terapias breves baseadas em evidências são muito promissoras para oferecer às famílias um serviço eficiente e eficaz. As intervenções com devolutiva em vídeo são usadas com frequência nas terapias pais-filho para promover uma parentalidade positiva e o desenvolvimento da criança. No entanto, a devolutiva em vídeo não é comum nas terapias familiares sistêmicas que envolvem os dois pais e os irmãos. Este artigo descreve e ilustra uma terapia sistêmica ultrabreve chamada Jogo Familiar de Lausanne, versão intervenção breve (LFP-B).

Uma abordagem sistêmica da saúde mental infantil

Uma abordagem sistêmica da saúde mental infantil considera que os sintomas surgem das relações e dos padrões de interação familiar, são mantidos por eles e os influenciam (Carr 2019). As terapias sistêmicas levam em conta, ao formular um plano de tratamento, tanto a queixa apresentada sobre a criança (por exemplo, ansiedade, dificuldades de comportamento) quanto as contribuições sistêmicas para o problema (isto é, padrões problemáticos de interação familiar) (Nichols e Tafuri 2013). As terapias familiares sistêmicas são eficazes para crianças e adolescentes com transtornos externalizantes e internalizantes, além de favorecerem o engajamento das famílias e sua permanência no tratamento (Retzlaff et al. 2013; von Sydow et al. 2013).

Apesar do papel essencial de todos os membros da família no surgimento e/ou na manutenção dos sintomas da criança, a pesquisa continua a privilegiar os subsistemas pais-filho e conjugal, com pouca representação dos subsistemas coparental e fraterno (Perez-Brena et al. 2022). Os pais homens são frequentemente esquecidos (Parent et al. 2017) e, quando incluídos, as intervenções visam mais a parentalidade do que a coparentalidade (Fabiano e Caserta 2018).

A unidade coparental tem um impacto próprio sobre o bem-estar psicológico da criança. Uma síntese meta-analítica de estudos longitudinais mostrou, por exemplo, que uma coparentalidade que funciona bem é um preditor significativo da mudança no ajustamento psicológico da criança, sobretudo em amostras de maior risco (Teubert e Pinquart 2010). A coparentalidade pode ser melhorada com intervenções baseadas em evidências. No entanto, os estudos de intervenção que incluem casais coparentais muitas vezes deixam a criança fora da intervenção e/ou não avaliam os resultados da criança, e costumam se concentrar na psicoeducação, e não nas interações coparentais (Eira Nunes et al. 2020; Fabiano e Caserta 2018). O LFP-B preenche essas lacunas ao incluir todos os membros da família numa avaliação lúdica abrangente, ao enfatizar o papel central das interações coparentais na vida familiar e ao manter os sintomas da criança no centro da avaliação e da devolutiva em vídeo.

Terapias pais-filho e devolutiva em vídeo

A devolutiva em vídeo, baseada na observação das interações familiares, pode servir de “porta de entrada” para a mudança nas famílias, ao focar a atenção nos padrões problemáticos de comportamento e facilitar a conversa sobre eles (Fukkink 2008; Stern 2004). Pouco usadas nas terapias familiares, a observação do brincar e a devolutiva em vídeo são frequentemente centrais nas terapias pais-filho. O trabalho pioneiro de observação de Colwyn Trevarthen, por exemplo, deu origem à Video Interaction Guidance, que usa os conceitos de intersubjetividade e de parentalidade sensível para fortalecer a relação pais-filho por meio da devolutiva em vídeo (Kennedy et al. 2017). As terapias da primeira infância baseadas na sensibilidade e no apego também integram frequentemente a observação e a devolutiva em vídeo (Bakermans-Kranenburg et al. 2003). Outras intervenções validadas com devolutiva em vídeo para pais e crianças pequenas incluem a Interaction Guidance (McDonough 1995), o método Marte Meo (Aarts 2000), a Video Intervention to Promote Positive Parenting (Juffer et al. 2008) e o Video Interaction Project (Cates et al. 2018). O uso da devolutiva em vídeo com as famílias melhora as interações pais-filho e reduz os sintomas das crianças, entre outros benefícios (Fukkink 2008). Embora seu uso venha crescendo nas terapias familiares, inclusive sistêmicas (Iles et al. 2017; Kemenoff et al. 1995; Olhaberry et al. 2017), essa continua sendo uma área pouco estudada. O LFP-B é uma intervenção com devolutiva em vídeo derivada do trabalho de longa data de observação familiar de Fivaz-Depeursinge e Corboz-Warnery (1999).

Um apelo por terapias sistêmicas breves

São necessárias terapias familiares sistêmicas eficientes e acessíveis, diante das necessidades não atendidas em saúde mental infantil (Merikangas et al. 2011), que se intensificaram desde o início da pandemia de covid-19 (Harrison et al. 2022; Madigan et al. 2023). As terapias breves tratam com eficácia vários transtornos, da primeira infância ao fim da adolescência (Schleider e Weisz 2017), e há evidências de que terapias mais breves são tão eficazes quanto as mais longas, ou mais (Bakermans-Kranenburg et al. 2003; Weisz et al. 2017). Numa meta-análise de 50 ensaios controlados randomizados (n = 10.508 jovens), jovens com problemas psiquiátricos se beneficiaram de uma única sessão de intervenção, independentemente da gravidade do problema, do diagnóstico e da idade (Schleider e Weisz 2017). As intervenções comportamentais centradas nos cuidadores e na família tiveram um efeito significativo e positivo sobre os sintomas. Esses resultados são animadores, pois as intervenções ultrabreves podem responder a vários problemas sistemáticos que se cruzam no cuidado em saúde mental infantil.

Os paradigmas do Jogo Familiar de Lausanne

O modelo ultrabreve que propomos tem origem no Jogo Trílogo de Lausanne e no Jogo Familiar de Lausanne (LTP e LFP; Fivaz-Depeursinge e Corboz-Warnery 1999), instrumentos de avaliação observacional breves e semiestruturados, criados para aproximar a teoria dos sistemas familiares e a ciência do desenvolvimento. Esses instrumentos servem para examinar as dinâmicas intrafamiliares, considerar a contribuição de cada cuidador, sua relação coparental (a forma como os pais trabalham juntos em seus papéis de cuidadores) e o papel central da criança, ou das crianças, nas interações familiares (McHale et al. 2018). Os paradigmas permitem a observação sistemática das interações entre os dois cuidadores e a criança (LTP); com irmãos, usa-se tradicionalmente o termo Jogo Familiar de Lausanne (LFP)¹. As interações são filmadas e depois avaliadas segundo a forma como a família coopera para alcançar os objetivos implícitos da tarefa (Frascarolo et al. 2011).

Essas tarefas lúdicas têm origem na avaliação clínica e na pesquisa. Foram usadas para oferecer consultoria com devolutiva em vídeo a diversas configurações familiares e contextos culturais, tanto em pesquisa quanto em contextos comunitários (Fivaz-Depeursinge e Philipp 2014; McHale et al. 2018). Além disso, Olhaberry et al. (2017) usaram o LTP com intervenção de devolutiva em vídeo com 80 tríades mãe-bebê-pai, com resultados promissores na qualidade das interações coparentais, pais-filho e triádicas. Por fim, o LFP foi usado para avaliar famílias com crianças pequenas a fim de determinar que parte do sistema familiar focalizar na terapia (Philipp et al. 2018).

Embora o LFP tenha sido amplamente usado como instrumento de avaliação clínica e, em menor grau, em consultorias e terapias, este artigo apresenta um uso novo do LFP como intervenção sistêmica ultrabreve e manualizada para apoiar as crianças e suas famílias. O LFP-B oferece uma intervenção com os dois cuidadores e a criança (e os irmãos, quando for o caso). É realizado em apenas três sessões, com os objetivos de fortalecer a relação coparental e o sistema familiar e de reduzir os sintomas de saúde mental da criança. A seguir, apresentamos uma versão resumida do manual do LFP-B (Philipp 2023), incluindo os fundamentos sistêmicos do modelo.

Apresentação do LFP-B

Contexto

Este artigo trata do uso do LFP-B com crianças de 12 meses a 10 anos, a faixa etária mais atendida por nossa equipe clínica. Nosso serviço faz parte de um centro de saúde mental para crianças e jovens, numa grande cidade muito multicultural (Statistics Canada 2019). As famílias em geral procuram o centro por conta própria e são triadas pelo setor de acolhimento com entrevistas e medidas como o Questionário de Capacidades e Dificuldades (Goodman 1997), ou encaminhadas internamente por outros clínicos. Só as famílias que atendem a critérios “moderados” a “graves”, e não “leves”, são encaminhadas a equipes de tratamento como a nossa. Essa clientela é considerada adequada à intervenção, dadas as evidências a favor de intervenções sistêmicas, breves e familiares com amostras clínicas de crianças (Brendel e Maynard 2014; Retzlaff et al. 2013; Schleider e Weisz 2017; von Sydow et al. 2013). Não atendemos crianças nem famílias em crise aguda.

Visão geral

O LFP-B tem várias características definidoras (Frascarolo et al. 2011): é observacional, e não baseado no relato dos pais e/ou na entrevista clínica, o que oferece uma porta de entrada singular para o funcionamento da família; é padronizado em sua montagem e execução (disposição dos lugares, instruções, brinquedos padronizados), o que permite comparações entre famílias e dentro da mesma família (mudança ao longo do tempo, resposta à intervenção); é triádico (ou, com irmãos, multipessoal), o que ilumina o funcionamento dos vários subsistemas e da família inteira; e é filmado, o que ajuda a catalisar a mudança nos padrões de interação familiar (Fukkink 2008).

O serviço LFP-B é considerado ultrabreve, pois em geral se completa em três sessões (figura 1): uma avaliação lúdica abrangente que inclui um LFP com os dois pais e a criança (sessão 1), uma breve consulta psiquiátrica centrada na criança com os pais (sessão 2) e uma única sessão de devolutiva em vídeo com os pais (sessão 3). É raro que as famílias precisem de mais do que essa sessão de devolutiva, mas ela é oferecida conforme a necessidade. Concentramo-nos a seguir nas sessões 1 e 3 e na análise clínica, que são próprias do LFP-B (a breve consulta psiquiátrica pode seguir a prática clínica habitual).

Sessão 1. Avaliação lúdica abrangente

A avaliação lúdica abrangente, filmada, dura cerca de 90 minutos. A tarefa principal é um LFP de 10 a 12 minutos, descrito a seguir. Há também tarefas secundárias, não detalhadas aqui por falta de espaço, incluindo interações diádicas pais-filho (com cada um dos pais) e outra tarefa de jogo familiar (um piquenique de faz de conta; Lausanne Picnic Task, Frascarolo e Favez 2005). Essas tarefas são analisadas como o LFP, com os conceitos descritos na seção sobre análise clínica. Às vezes servem também para extrair temas secundários ligados às dinâmicas pais-filho, fraternas e familiares. Cada tarefa está detalhada no manual não publicado, disponível mediante solicitação.

Montagem do LFP

Os membros da família se sentam em torno de uma mesa redonda, com uma única câmera filmando as crianças de frente. Um grande espelho atrás da criança ou das crianças capta o rosto dos pais. Usam-se brinquedos padronizados: animais agressivos, telefones de brinquedo, colheres e espátulas e grandes meias tubulares. No início, pede-se às famílias que brinquem na seguinte sequência: (i) um dos pais brinca com a criança ou as crianças enquanto o outro está simplesmente presente (parte 1); (ii) os pais invertem os papéis (parte 2); (iii) os dois pais brincam juntos com a criança ou as crianças (parte 3); e (iv) os pais interagem entre si enquanto a criança ou as crianças se viram sozinhas, mas ficam à mesa (parte 4). Diz-se às famílias que a tarefa inteira dura de 10 a 12 minutos e que devem avisar o terapeuta ao terminar a sequência.

Além do enquadre básico e do tempo total, não se dão outras instruções sobre como conduzir a tarefa. Como a família passa de uma parte à outra, quanto tempo fica em cada uma, como cada membro mantém seu papel e como a família lida com a tarefa de brincar junta, em todas as configurações, fazem parte da avaliação. A capacidade de seguir instruções e regras, por exemplo, é clinicamente significativa: a família percebe as instruções como regras rígidas, como diretrizes ou como algo que pode ser ignorado? Os pais muitas vezes esquecem, entendem mal, ignoram ou descartam a parte 4, em que devem conversar entre si enquanto a criança ou as crianças se viram sozinhas. É importante que os clínicos notem isso e explorem com as famílias durante a devolutiva em vídeo.

Existem variações do LFP para bebês, crianças maiores e adolescentes, bem como para outras configurações familiares (por exemplo, famílias monoparentais e/ou maiores). Recentemente, por necessidade da pandemia de covid-19, adaptamos a tarefa a uma plataforma virtual.

Conversa de encerramento

Uma breve conversa de 5 a 10 minutos com o clínico ocorre logo após o LFP e permite três processos importantes: (i) oferece às famílias um espaço para expressar qualquer desconforto com a tarefa (e para os clínicos normalizarem e validarem suas experiências); (ii) verifica com as famílias se as interações representavam seu dia a dia; e (iii) prepara a forma como os pais serão convidados a refletir sobre suas interações familiares na sessão de devolutiva em vídeo. Exploramos, por exemplo, se a criança ou as crianças se comportaram de maneira previsível ou inesperada; começamos a explorar as hipóteses dos pais sobre o comportamento dos filhos e a avaliar sua flexibilidade de pensamento sobre eles. Os clínicos também podem começar a deslocar um “problema da criança” para um enquadre familiar. Preparamos ainda explicitamente as famílias para a sessão de devolutiva, informando que veremos vídeos das forças e dos desafios da família na sessão seguinte.

Análise clínica

Depois da avaliação lúdica, os clínicos reveem as gravações para selecionar os trechos adequados para a devolutiva, atentos às forças, aos pontos de preocupação e aos sintomas da criança. A seleção leva de 45 a 90 minutos, conforme seja feita por um clínico sozinho ou num formato de ensino ou de reunião clínica. É guiada por princípios clínicos e sistêmicos-chave. Descrevemos a seguir os temas de nossa análise, a coparentalidade (fronteiras e padrões) e os sintomas da criança, bem como a natureza recíproca das interações familiares.

Coparentalidade

A relação coparental foi concebida como o aspecto central da vida familiar, em que “alianças coparentais positivas sustentam não apenas a criança, mas também o genitor e cada relação pais-filho” (McHale e Irace 2011, p. 25). Suas dimensões incluem o apoio mútuo, as decisões de criação, a divisão de tarefas e a gestão das interações familiares (Feinberg 2002), ligadas ao ajustamento psicológico da criança (Teubert e Pinquart 2010) e que melhoraram com intervenções sobre a coparentalidade (Eira Nunes et al. 2020). A ideia de que as interações coparentais estão “aninhadas” nas interações familiares, inclusive quando se tratam os sintomas de saúde mental da criança, orienta a avaliação, a análise e a devolutiva em vídeo do LFP (Frascarolo et al. 2011). Ao analisar a relação coparental, consideramos em geral os temas das fronteiras e dos padrões regidos por regras (Carr 2015).

Fronteiras

Um princípio sistêmico central, proposto por Minuchin (1974), é que a família é um sistema com fronteiras, organizado em subsistemas (Carr 2015). Uma avaliação atenta das interações familiares pode revelar problemas nas fronteiras entre os subsistemas parental e filial. Uma unidade coparental cooperativa se caracteriza por boa comunicação e apoio mútuo nos papéis parentais (em vez de desqualificação). Chamada de coparentalidade coesa, essa abordagem unida se mostra, nas observações familiares, coordenada, calorosa, centrada na criança e equilibrada quanto ao envolvimento dos pais (Tissot et al. 2019). No LFP, buscamos forças como um genitor ativo que claramente brinca com a criança ou as crianças, com engajamento recíproco. Os membros ativos podem olhar para o genitor “simplesmente presente” em busca de referência social ou de prazer compartilhado, mas continuam sobretudo envolvidos na brincadeira. O genitor “simplesmente presente” apoia a interação prestando atenção a ela, sem chamar atenção para si nem dirigir a brincadeira.

Ao contrário, quando as fronteiras entre os subsistemas parental e filial se confundem, surgem problemas na forma de coalizões (Frascarolo et al. 2011). Numa coalizão vinculante, a criança fica ligada a um dos pais e o outro é excluído ou se retira. No LFP, isso pode aparecer quando a criança, “ligada” a um genitor que exclui, brinca com ele na parte 3 (em que os dois pais deveriam estar ativos) sem se referir ao genitor “excluído”, convidá-lo ou responder a seus sinais.

Uma coalizão de desvio (também chamada de “bode expiatório”) é aquela em que o comportamento (muitas vezes problemático) da criança serve de desvio da tensão ou do conflito coparental. Os pais só se unem para disciplinar a criança e, fora isso, são descoordenados na comunicação e na criação. Essa coalizão pode aparecer na parte 4, quando os pais devem interagir entre si enquanto a criança se vira sozinha. Em resposta à tensão coparental do momento, a criança pode fazer malcriação ou buscar dissipar a tensão entre os coparentes, borrando a fronteira entre pais e criança que era o objetivo da parte 4. Esse desvio pode ser iniciado pela criança ou pelos pais e, como muitos dos temas aqui, é sutil na observação clínica.

Por fim, numa coalizão de triangulação, há uma violação competitiva das fronteiras, em que os pais disputam a aliança da criança. Costuma ser mais visível na parte 3 (os dois pais ativos com a criança), quando os pais ignoram as ideias, os gestos e os sinais um do outro e introduzem sem parar novas atividades na brincadeira (mostrando sua falta de coordenação). A criança pode então dividir a atenção, indo de um para o outro, e acabar se retirando por excesso de estimulação.

Padrões

As interações familiares seguem um padrão recursivo regido por regras, feito de papéis, rotinas e rituais familiares não ditos, ou encobertos (Carr 2015). No LFP-B, pela observação sistemática das famílias (e pela devolutiva em vídeo), as regras familiares encobertas se tornam explícitas (Carr 2015). Esse processo ajuda os pais a refletir sobre essas regras, trabalhá-las e/ou invertê-las para melhorar o funcionamento familiar.

A primeira transição do LFP é a primeira oportunidade de considerar papéis e/ou modos de comunicação regidos por regras. A família precisa decidir, implícita ou explicitamente (ou não decidir), qual dos pais começará como “genitor ativo”. As várias transições do LFP oferecem outras oportunidades de observar essas negociações coparentais: se e como as decisões (quem começa?) e/ou as necessidades e desejos (posso entrar na brincadeira agora?) são comunicados. Pontos de preocupação podem incluir deixar a criança decidir, pais que recorrem à criança para mediar (“Com quem você quer brincar primeiro?”) ou uma decisão unilateral de um dos pais (um deles decide começar a brincar com a criança sem negociar com o outro). Observamos a comunicação verbal e não verbal entre os coparentes, de gestos sutis a intrusões ruidosas, que o outro pode ou não perceber.

Padrões de comportamento regidos por regras aparecem com frequência nas partes 1 e 2, quando um dos pais deve estar ativo e o outro “simplesmente presente”. A facilidade com que o genitor simplesmente presente permanece atento e em ressonância com a brincadeira entre o outro genitor e a criança ou as crianças, sem se intrometer nem se desligar completamente, reflete seu respeito pelos papéis familiares e pela aliança familiar. Num caso, vimos uma mãe, no papel de “simplesmente presente”, inclinar-se para perto da brincadeira entre pai e filho, o que sugeria alguma dificuldade em abrir mão do papel principal na interação familiar. Quando chegou a vez dela de ser o genitor ativo, o pai pareceu desligado no papel de simplesmente presente, refletindo talvez um papel que lhe é familiar, retraído ou excluído. Mais uma vez, embora sutis, essas observações são notáveis e podem revelar as dinâmicas encobertas ligadas às fronteiras familiares, aos papéis coparentais e à comunicação. Essas hipóteses são verificadas com os pais na sessão de devolutiva em vídeo.

O sintoma na criança

Em nossa análise do LFP, consideramos também como as preocupações apresentadas sobre a criança aparecem nas interações familiares. Como centro de saúde mental infantojuvenil, embora as famílias possam se preocupar com suas interações familiares e/ou com a coparentalidade, os cuidadores são em geral encaminhados (ou buscam o serviço por conta própria) por preocupações com o ajustamento emocional, comportamental e/ou psicológico do filho. Considerar com cuidado a queixa sobre a criança, em relação aos processos sistêmicos em jogo na família, faz parte de uma avaliação abrangente (Nichols e Tafuri 2013). Quando possível, identificamos na análise do LFP os sintomas apresentados pela criança, por mais sutis que sejam, para mostrar aos cuidadores (na devolutiva) que suas preocupações estão sendo ouvidas. Essa validação é fundamental para a aliança terapêutica. Ela permite, por sua vez, explorar diferentes possibilidades subjacentes ao comportamento apresentado (incluindo, mas não só, a dinâmica coparental e familiar em jogo).

Buscamos na criança sintomas como: fazer malcriação, recusar-se a brincar com um dos pais, mostrar sinais como desregulação emocional, grude, recusa em participar, comportamento autolesivo e/ou fuga. Por exemplo, se os pais relatam problemas de controle dos impulsos, prestamos mais atenção a uma criança que fala durante as instruções do clínico ou tem dificuldade de ficar à mesa. Esses trechos são usados na devolutiva com os pais para explorar se refletem as dificuldades com a criança em casa.

Hierarquias circulares

As hierarquias circulares refletem a natureza recíproca, ou transacional, das interações familiares: a aliança coparental e as respostas da criança (incluindo os sintomas) se informam e se ajustam mutuamente (McHale et al. 2018). Reconhecer que uma mudança no comportamento de uma pessoa leva inevitavelmente a uma mudança em todos os membros da família tira a culpa da conversa, ao mesmo tempo que reconhece o papel de cada um nas dificuldades (Carr 2015). Em nossas formulações, consideramos tanto como os padrões familiares se formaram quanto para onde podem ir. Considere, por exemplo, uma coalizão vinculante observada na parte 3 do LFP, quando os dois pais deveriam brincar com a criança, mas ela parece brincar quase só com um deles. Os clínicos são incentivados a buscar tanto comportamentos de exclusão na díade genitor-criança ligada quanto comportamentos de retraimento no genitor excluído, para formular uma causalidade circular. Na devolutiva com os cuidadores, há então várias direções para pensar a mudança (por exemplo, como o coparente excluído poderia se envolver mais e/ou como o coparente ligado poderia convidar o outro para a interação?).

Sessão 3. Devolutiva em vídeo

A sessão de devolutiva em vídeo é o coração do LFP-B, usada para “pôr um espelho diante dos pais” (Fukkink 2008, p. 905), com o foco na unidade coparental, que servirá de catalisador da mudança nos padrões de interação familiar. As crianças não participam dessa sessão, mas são informadas de que os pais voltarão para aprender formas de ajudar a família a se entender melhor. O clínico e os cuidadores reveem trechos selecionados, o que permite aos cuidadores viver suas relações familiares de um novo ponto de vista (Frascarolo et al. 2011). Depois de cada trecho, os cuidadores são convidados a refletir sobre as interações, dar-lhes sentido e explorar caminhos de mudança. Importa também como a devolutiva em vídeo faz surgir notícias da diferença: “quando duas [ou mais] descrições são dadas dos mesmos eventos, a diferença de perspectiva fornece notícias da diferença…” (Carr 2015, p. 23). No LFP-B, obter a perspectiva própria de cada cuidador sobre cada trecho, além das contribuições do clínico, introduz notícias da diferença no sistema familiar. As famílias podem então reenquadrar suas dificuldades como problemas do sistema familiar e, por sua vez, adaptar-se.

Em geral, os clínicos mostram às famílias um trecho de uma força, um da queixa sobre a criança e um de um ponto a mudar nos pais. Orientam os cuidadores dizendo que parte da avaliação vão ver e se pretendem mostrar uma força, um sintoma da criança ou um ponto de preocupação. Podem repetir os trechos e/ou dirigir a atenção dos pais para certos comportamentos de um ou mais membros da família. Os pais são incentivados a dar sentido ao material juntos e com o clínico. O papel do clínico é validar as emoções que surgem, normalizar as experiências (quando apropriado) e facilitar a conversa. Os clínicos são incentivados a deixar os pais refletirem primeiro sobre o trecho e só depois compartilhar outras observações, psicoeducação ou hipóteses que possam catalisar a mudança. A devolutiva destaca o que está indo bem e ilumina a necessidade de mudar certos comportamentos. Juntos, pais e clínico constroem uma compreensão dos padrões de interação da família, entre os pais e com a criança, e destacam objetivos comuns de mudança.

Todas as famílias suficientemente boas podem cair às vezes em padrões problemáticos, e a maioria das famílias em dificuldade se encontra às vezes em padrões suficientemente bons. Quando avaliamos uma família, olhamos o conjunto: no geral, ela está se divertindo e fazendo um trabalho suficientemente bom, passando a maior parte do tempo numa dinâmica coparental coesa? Ou, no geral, está em dificuldade?

Ilustração clínica

Rikki é uma menina de 9 anos com um irmão mais novo, Theo, de 4. Seus pais, Kim e Rashid, procuram ajuda por causa dos comportamentos de Rikki em casa e na escola, incluindo explosões emocionais com os pais e intimidação contra Theo². Os pais de Rikki não concordavam sobre a melhor forma de lidar com esses comportamentos.

Foi uma avaliação familiar virtual, comum durante a pandemia. Como é típico no LFP-B, foi o primeiro contato da família com a equipe clínica, fora o agendamento. A família teve três sessões no total: a avaliação lúdica abrangente, uma consulta de saúde mental (breve avaliação diagnóstica da criança) e uma sessão de devolutiva em vídeo (figura 1). A sessão começou com um LFP (para uma família com dois filhos), seguido de avaliações diádicas de Rikki com cada um dos pais, e terminou com o Jogo do Piquenique de Lausanne.

Na sessão de devolutiva, a clínica responsável mostrou dois trechos de “forças”, com a ludicidade de cada um dos pais e sua capacidade de seguir Rikki na brincadeira. A terapeuta então apresentou o trecho que ilustrava o sintoma da criança: uma disputa entre Kim e Rikki para guardar os brinquedos depois de uma das tarefas. O trecho fez sentido para os pais, e Rashid reconheceu que ele também pode entrar nesse tipo de queda de braço com Rikki. A terapeuta também validou que a disputa vista “talvez não seja tão intensa quanto às vezes fica”. Os pais concordaram que os comportamentos de Rikki muitas vezes se intensificam, com tapas e chutes, às vezes causando pequenas lesões (hematomas).

Nesse ponto, os pais pareciam instalados na sessão, pois os três primeiros trechos haviam consolidado a aliança terapêutica. Agora a tarefa era introduzir parte da comunicação problemática entre os pais.

T: Nos próximos trechos quero focar os momentos de transição, quando vocês tinham de passar de uma tarefa para a outra. Esses momentos dizem muito sobre como a família se comunica em torno das decisões. Quero mostrar alguns momentos delicados dessas transições para pensarmos juntos.

(A terapeuta mostra um trecho em que os pais discutem quanto tempo deve durar a brincadeira: 12 minutos por parte ou 12 minutos no total. Acabam chamando a terapeuta de volta para resolver o desacordo.)

(O casal ri ao assistir.)

T: Vejo que vocês estão rindo; me ajudem a entender o que estão percebendo?

M: Que eu estava certa.

P (a contragosto): Tá, você estava certa.

T: Acho que o que me interessa é o que vocês percebem sobre como os dois lidaram com isso?

M: Acho que a gente tem muitas brigas em que empaca e aí…?

P: É, e cada um quer ter razão.

M: É, a gente precisa verificar quem tem razão, até no Google.

T: Então vocês meio que precisam terceirizar?

Os dois: É.

(Dão mais exemplos, como mandar mensagem para um amigo opinar.)

A terapeuta usou a observação dos pais chamando-a de volta para resolver o debate como exemplo de um padrão em seu estilo de comunicação. Introduziu cedo a hipótese da “terceirização”, pois esse padrão era claro em toda a avaliação lúdica, como veremos no próximo trecho. Embora não tivéssemos visto exemplos claros de Rikki mediando entre os pais, perguntávamo-nos se isso acontecia, dada a dinâmica que víamos com a terapeuta. A terapeuta testou essa hipótese em seguida.

T: E fico me perguntando como esses momentos podem afetar as crianças?

M (referindo-se à imagem que a terapeuta deixou na tela): Rikki não parece muito contente. Mas não acho que não brigar seja bom para as crianças. Quer dizer, o que você acha?

T: Acho que é mais a forma como as brigas acontecem. Você tem razão, brigas vão acontecer diante das crianças, e o importante é que elas vejam que são resolvidas. O que me pergunto é se a Rikki também acaba sendo puxada para o papel de mediadora?

P: Às vezes ela é mediadora. Ela fala: “Gente, parem de brigar!”

M: Teve umas brigas bem feias, e ela ficou no meio.

(Ela dá um exemplo: durante um conflito entre Rashid e Kim, Rashid disse a Rikki “A gente deveria ir embora”, e fizeram as malas. Rashid disse a Kim: “Você não pode gritar comigo assim.” Até hoje, Rikki às vezes diz: “Mamãe, se você gritar, o papai e eu vamos fazer as malas e ir embora.”)

Essa única observação, os pais chamando a terapeuta de volta para resolver o debate, abriu uma janela para algumas dinâmicas de coalizão na família (uma coalizão vinculante persistente entre Rikki e Rashid). Além disso, o papel de mediadora de Rikki é uma clara violação de fronteiras: uma coalizão de desvio em que a criança ocupa o lugar de “adulto”, “terapeuta” ou “juiz”.

P: É, aquilo não foi bom.

M: É, nenhum de nós lidou bem com aquilo.

T: Eu também me perguntava isso: o quanto a Rikki se envolve nos conflitos de vocês?

(Os pais contam que também resolvem as discussões na frente das crianças.)

A terapeuta reforça essa força e oferece um pouco de psicoeducação sobre a importância de resolver as discussões diante das crianças, como tinha feito antes ao normalizar que as brigas “vão acontecer” diante delas. A psicoeducação faz parte da devolutiva, embora de modo secundário.

Depois de encerrar essa conversa, a terapeuta orienta os pais para outra sequência coparental problemática do LFP, quando Rashid brincava com as crianças e Kim estava no papel de “simplesmente presente”.

(O trecho mostra Kim debruçada sobre a mesa.)

M: Eu devo brincar também?

(O pai não responde; está na parte 2 há apenas 50 segundos.)

M (alto, olhando para a câmera): Dra. P., eu devo brincar também?

(A terapeuta não responde. A mãe entra na brincadeira.)

T (depois de ver o trecho com os pais): Uma coisa que eu queria perguntar a vocês: esse era um momento de decisão. Como foi essa tomada de decisão?

M: Eu tomei a decisão.

T: Hum. E aí, o que aconteceu?

M: Acho que o Rashid concordou?

T: Então você percebe que tomou a decisão e o Rashid meio que acompanhou, mas também tentou terceirizar de novo para mim?

(Os pais concordam com a cabeça.)

T: Transições são difíceis na vida em geral, e o motivo de eu mostrar esses trechos é que às vezes, quando há decisões, fica complicado. Isso faz sentido para vocês dois?

M: Talvez ajudasse se o Rashid fosse um pouco mais assertivo nessas situações, porque eu sou superassertiva.

T: É, mas isso parece meio pouco natural para o Rashid neste momento?

(Rashid concorda com a cabeça.)

M: Eu sou do tipo que quer que as coisas aconteçam, então, se precisa acontecer, eu faço. O processo do Rashid é bem mais lento do que me deixa confortável.

P (rindo baixo): Eu gosto de pensar, de planejar.

M: É, tem uma diferença.

T: Então às vezes, nas decisões, se toda a pressão está em você, Kim, pode ser muita coisa, e você, Rashid, está dizendo que gosta de desacelerar um pouco?

A terapeuta torna explícitas essas diferenças de estilo parental como constatações, e não como culpas. O objetivo é mudar a forma como eles entendem essas diferenças, como uma oportunidade de aproveitar essa complementaridade como força possível de sua equipe coparental. Em outras palavras, a perspectiva da terapeuta pode trazer um novo olhar, ou “notícias da diferença”.

T: Nas relações coparentais pode haver complementaridade. O Rashid talvez seja mais o cara que planeja. E você, Kim, mais a que toma as rédeas.

P: É, tipo toda vez que a gente vai ao parque com as crianças, eu preparo o lanche e a água.

T: Então há valor no fato de a Kim querer sair na hora e valor na previdência do Rashid de levar lanche e água. E valor em encontrar um terreno comum em que vocês tomam decisões juntos e conduzem esse barco como equipe. E há essa questão de terceirizar o conflito para os outros, inclusive para as crianças. Então me pergunto se são coisas sobre as quais vocês gostariam de pensar? A forma como vocês exercem a coparentalidade não explica sozinha como a Rikki chegou a ser como é, mas mudar isso, e as crianças verem vocês mais como uma equipe, é uma peça do quebra-cabeça para tentar ajudá-la.

Rashid e Kim parecem bem receptivos aos convites à mudança, o que se deve em parte a uma estrutura intencional do modelo. É importante começar a devolutiva com trechos das forças dos pais, para construir a aliança e destacar o que a família faz bem. Do mesmo modo, mostramos aos pais momentos em que Rikki desafiava, validando que entendemos que as coisas podem ficar mais intensas em casa. Esses dois elementos, as forças dos pais e a validação dos sintomas da criança, permitem então abordar momentos mais difíceis e pedir aos pais que considerem mudanças. Ainda assim, alguns pais têm dificuldade de ver sob nova luz as dificuldades do filho ou da família. Nesse caso, pode ser preciso rever os trechos problemáticos mais de uma vez e se interessar por como eles entendem esses momentos. Ou pode ser preciso reconsiderar a solidez da aliança terapêutica e/ou dedicar mais tempo a reforçar os bons momentos ou validar as dificuldades da criança. Essas abordagens ajudam os pais a pensar com mais flexibilidade sobre os problemas sistêmicos da família.

Como parte do protocolo de um projeto de pesquisa em andamento, passamos a contatar as famílias um mês depois do fim do LFP-B. Nesse encontro, os pais de Rikki mostravam maior consciência do impacto do próprio comportamento sobre ela. Falaram de mudanças na coparentalidade, como tentar não “terceirizar” decisões para Rikki. Tinham até adotado um bordão: “esta é uma decisão da mamãe e do papai”. O modelo LFP-B concebe os sintomas da criança como mantidos por problemas sistêmicos familiares (Carr 2019). Os pais de Rikki começaram a mudar alguns padrões que não funcionavam bem para a família; esperamos que essa mudança se traduza numa redução dos comportamentos problemáticos de Rikki. A devolutiva em vídeo pode ser uma ferramenta poderosa para iluminar problemas nos padrões de interação familiar e acelerar a mudança. Nossa postura é sempre de curiosidade pela mudança, deixando a porta aberta para que os pais a atravessem, sem insistir.

Considerações finais

As evidências que ligam o acordo e o conflito coparentais ao ajustamento das crianças são robustas (Ran et al. 2021; van Eldik et al. 2020). O serviço clínico descrito oferece uma intervenção familiar sistêmica breve, voltada à unidade coparental, com o objetivo de tratar os sintomas de saúde mental da criança. Apoiada em décadas de pesquisa sobre métodos de observação familiar, a intervenção LFP-B é uma forma de oferecer serviços rápidos e acessíveis às famílias, considerando todas as partes do sistema familiar em relação às preocupações apresentadas sobre a criança. No entanto, sem dados de seguimento de longo prazo, não podemos ter certeza de que essa intervenção ultrabreve leva a mudanças na coparentalidade nem de que essas mudanças se traduzem numa redução dos sintomas da criança. Estamos avaliando o LFP-B em nosso serviço com um desenho de braço único, pré e pós, examinando a viabilidade e as mudanças pré-pós nos resultados clínicos para orientar futuros estudos de avaliação. Os resultados nos informarão sobre a relevância do LFP-B para as famílias e para os resultados das crianças, incluindo o seguimento de longo prazo. Lembramos que se trata de um modelo de tratamento sistêmico e que, como tal, espera-se que as mudanças no subsistema coparental repercutam em todo o sistema familiar e levem a mudanças no comportamento da criança.