Limites e utilidade das relações terapêuticas on-line

Segundo Marian Sandmeier (2016), uma pesquisa recente na App Store da Apple identificou 1.490 programas criados para reduzir a ansiedade, 2.193 para ajudar nas relações interpessoais e 948 aplicativos de apoio à depressão. A maioria desses aplicativos se baseia em princípios cognitivo-comportamentais; outros oferecem apoio por meio de grupos de autoajuda ou de grupos conduzidos por psicoterapeutas. “Temos certeza de que esses aplicativos não podem substituir a terapia presencial, nem resolver problemas de personalidade originados na infância, nem ajudar em crises graves como divórcio, doença, perda de uma pessoa querida, e nem mesmo em situações ocasionais não sintomáticas, como ataques de pânico repetidos e frequentes ou transtornos obsessivo-compulsivos” (Sandmeier 2016). Em vez de se preocupar com a concorrência desses aplicativos, psicoterapeutas com pouco interesse por redes sociais e tecnologia deveriam se perguntar se certos aspectos de sua atividade profissional poderiam melhorar com o uso, com habilidade psicoterapêutica, das tecnologias de informação disponíveis para a comunicação a distância. Terapeutas da abordagem relacional, em especial, herdeira de uma abordagem baseada na comunicação (Watzlawick et al. 1967), deveriam ter as competências para analisar as características comunicacionais das novas tecnologias e usá-las para aumentar a eficácia do tratamento.

A possibilidade de manter uma comunicação aberta com as pessoas atendidas por meio das tecnologias on-line pode ter efeitos diversos, como:

• oferecer apoio em situações graves, urgentes ou críticas, fora dos limites de horário impostos pelas sessões presenciais ou pelas conversas telefônicas;
• estender as intervenções para além da duração da própria sessão, decodificando o significado da mensagem recebida no contexto do processo terapêutico e respondendo de forma adequada;
• tranquilizar a pessoa atendida quanto à disponibilidade de quem a atende; as mensagens chegam imediatamente, ou assim que o telefone é ligado, sem obrigar a pessoa terapeuta a responder na hora nem a interromper sessões ou outras atividades;
• estender a força da relação terapêutica para além dos limites de horário da sessão; em momentos difíceis, as pessoas atendidas podem se sentir encorajadas, apoiadas, contidas e assistidas pela pessoa terapeuta, onde quer que ela esteja;
• reduzir a frequência das sessões, reduzindo o custo para as pessoas atendidas;
• proteger a autonomia de terapeutas, que podem decidir se, quando e como responder a uma mensagem. É possível tomar o tempo necessário para refletir sobre uma mensagem, eventualmente até metacomunicando, e conter a intrusividade potencialmente excessiva de uma pessoa atendida ou suas tendências a agir de forma impulsiva.

O objetivo deste artigo é ilustrar aspectos da comunicação on-line, como instrumento que responde aos propósitos descritos, no contexto da relação terapêutica na terapia sistêmica relacional.

Relações on-line e relações terapêuticas on-line

Nesta era das redes de pessoa a pessoa, as relações virtuais têm sido alvo de várias críticas, mas a maior parte da pesquisa científica parece desmentir essa atitude difundida, mostrando que a participação em relações on-line coincide, em muitos casos, com uma maior capacidade de se relacionar presencialmente (Rainie e Wellman 2012). As novas tecnologias são uma ferramenta que, bem gerida, pode facilitar a interação social (e, portanto, terapêutica): vale a pena, então, criar um espaço de reflexão sobre como integrá-las com sabedoria às nossas relações pessoais e profissionais.

Um estudo sobre o uso de mensagens on-line por adolescentes nos Estados Unidos (Lenhart et al. 2010) mostrou que, para a geração mais jovem, as mensagens de texto não são consideradas “escrita”, mas equivalem a uma “conversa”, o que indica que, hoje, a diferença entre comunicação escrita e oral está desaparecendo aos poucos, pelo menos no celular. Pesquisas sobre o que leva jovens a se comunicar on-line (Papacharissi e Rubin 2000) destacaram cinco motivos principais: manter relações e ficar constantemente em contato com o círculo de amizades, inclusive com pessoas fisicamente distantes (Valkenburg e Peter 2007); conhecer gente nova (Leung 2001); compensação social, isto é, compensar pela socialização on-line problemas de comunicação na vida real (McKenna et al. 2002); inclusão social e necessidade de pertencer a um grupo (Mitchell et al. 2003); e entretenimento (Ferguson e Perse 2000).

Um trabalho significativo (Baiocco et al. 2011) compara duas hipóteses explicativas opostas para interpretar a relação entre comunicação e socialização on-line e bem-estar psicológico na pré-adolescência e na adolescência: a teoria do desengajamento e a teoria da estimulação. A teoria do desengajamento afirma que a comunicação on-line tem impacto negativo no bem-estar psicológico porque consome um tempo que poderia ser dedicado a melhorar a qualidade das amizades existentes e estimula a tendência de jovens a estabelecer, com pessoas desconhecidas, relações efêmeras e emocionalmente insignificantes. O pressuposto subjacente é que a internet é um pobre “substituto virtual” da comunicação face a face e oferece alguma compensação para as dificuldades vividas nas relações off-line (Lee Saunders e Chester 2008).

A teoria da estimulação sustenta, ao contrário, que a comunicação on-line favorece o enriquecimento do contexto relacional do indivíduo e promove oportunidades de crescimento e adaptação. Pesquisas mostraram (Valkenburg e Peter 2007), por exemplo, que o tempo passado com mensagens instantâneas prediz a qualidade e a quantidade das relações interpessoais das crianças e seu bem-estar psicológico. As investigações continuam, mas a teoria da estimulação vem recebendo cada vez mais confirmação (Laghi et al. 2013).

Na psicoterapia, a comunicação on-line é uma forma de desengajamento, que mantém distância entre pessoas atendidas e terapeutas, ou de estimulação, que as conecta mais estreitamente? Embora ainda sejam necessárias mais pesquisas e uma discussão mais ampla, não há dúvida de que, como terapeutas, observamos que a teoria da estimulação é de longe mais adequada para descrever o enquadre relacional do que a teoria do desengajamento. A possibilidade de se comunicar por meios tecnológicos já introduziu na relação terapêutica elementos novos e às vezes vitais. Selvini Palazzoli et al. (1978) criaram uma “ficha telefônica”, destacando a importância do contato inicial com quem busca ajuda e a necessidade de coletar dados e estruturar a entrevista desde o primeiro contato telefônico com a família. É impossível evitar o impacto da tecnologia; por isso, é fundamental explorar a fundo como os aspectos relacionais do enquadre são afetados pela comunicação on-line.

Ler e escrever terapeuticamente mensagens de WhatsApp, SMS e e-mails

Qual é a diferença entre uma mensagem de texto (SMS), um MMS, um iMessage ou uma mensagem de WhatsApp?

SMS e MMS permitem enviar mensagens de texto e fotos para outros aparelhos usando crédito telefônico (Manfrida 2009); os iMessages permitem enviar gratuitamente mensagens de texto e fotos para outros aparelhos iOS via wi-fi; o mesmo vale para o WhatsApp e aplicativos de mensagens semelhantes, com a diferença de que esses aplicativos estão disponíveis para iOS e outros sistemas operacionais, como Android, Windows Phone e BlackBerry.

Segundo dados publicados pela AGCOM, a autoridade italiana de telecomunicações (2016), o WhatsApp desbancou os antigos SMS, provocando uma queda incrível em seu uso. Em 2016, na Itália, o uso de SMS tradicionais caiu 27,7% em relação ao ano anterior, chegando a 17,8 bilhões de mensagens, o que representa uma queda de 75% em relação ao pico atingido em 2012 (72,2 bilhões de SMS enviados). Essa tendência de queda é constante há quatro anos: o envio de SMS comuns pelo telefone foi suplantado pelas mensagens on-line. Hoje o uso do SMS se limita sobretudo a empresas ou a trocas que exigem certa formalidade, enquanto iMessages, mensagens de WhatsApp e similares são usados para a comunicação pessoal e informal com pessoas conhecidas. Como não dependem da disponibilidade de uma rede wi-fi, os SMS tradicionais oferecem, na verdade, maior garantia de entrega; em geral, o primeiro contato com um consultório é feito por SMS, e mesmo quando se busca ajuda para uma criança, que usaria espontaneamente o WhatsApp, os pais e mães que procuram atendimento especializado recorrem ao SMS tradicional; uma vez iniciada a terapia, em nossa experiência, o SMS é muitas vezes substituído pelo WhatsApp. Por outro lado, o SMS tradicional protege a pessoa terapeuta do problema constrangedor criado pelo WhatsApp ao compartilhar informações sobre quem o usa, como “visto por último às...” ou “mensagem lida às...”. De fato, assim que uma mensagem de WhatsApp é aberta, quem a enviou é avisado (a menos que essa função seja desativada); por isso, o tempo que passa entre a leitura da mensagem pela pessoa terapeuta e o envio de uma resposta pode ser interpretado, em sentido relacional, como uma disponibilidade imediata garantida ou como uma evidente falta de interesse, o que pode afetar a relação terapêutica. Escolhas como desativar a confirmação de leitura, quando abrir uma mensagem, quando lê-la e quando respondê-la adquirem valor terapêutico e implicam que a pessoa terapeuta assuma uma responsabilidade que deve ser gerida no contexto relacional, de forma coerente com os objetivos da terapia. Devemos privar as pessoas que atendemos da possibilidade tranquilizadora de ver que recebemos sua mensagem, ou isso implicará um compromisso constante ao longo do nosso dia? Cedo ou tarde, de todo modo, teremos de responder a essas mensagens e dar a elas toda a nossa atenção terapêutica.

No WhatsApp é possível adicionar uma foto de perfil; se essas imagens e fotos podem nos dar algumas informações sobre as pessoas que atendemos, também podem, inversamente, dar informações sobre nós aos nossos contatos. Por isso, terapeutas precisam ter extrema cautela ao escolher uma foto de perfil, para que ela não interfira numa boa relação terapêutica. Por exemplo, usar uma foto da própria família feliz nas férias pode afetar a relação com pessoas menos afortunadas; fotos dos próprios filhos podem criar problemas para quem está tentando ter filhos; imagens engraçadas podem expor ao risco do ridículo em momentos de conflito que surjam na terapia.

A forma como são escritas as mensagens de WhatsApp, os SMS e os e-mails nunca deve ser considerada de modo casual, e isso vale para as mensagens recebidas e enviadas pela pessoa terapeuta. Um texto escrito todo em maiúsculas, ou interrompido por um excesso de reticências, parece sugerir um diagnóstico de personalidade histriônica, nem que seja pela escolha dos caracteres: uma mensagem pode, assim, já conter uma indicação diagnóstica (Manfrida e Eisenberg 2007; Manfrida 2009; Manfrida e Albertini 2014). Uma mensagem não assinada enviada a terapeutas sugere que a pessoa atendida espera ser reconhecida de imediato ou, melhor ainda, ser única aos olhos de quem a atende; nesse caso, responder com uma mensagem que aponte a falta de assinatura restabelece imediatamente o princípio de realidade na relação terapêutica, além de poupar a pessoa terapeuta do esforço de identificar quem escreveu consultando sua agenda. O fato de o nome de quem escreve poder muitas vezes ser identificado pelo telefone não diminui o alcance dessa observação, pois as pessoas atendidas não devem supor que constam da agenda de quem as atende e, de todo modo, é boa prática, num contexto profissional, assinar as mensagens: a orientação de assinar as mensagens é sempre dada na primeira consulta.

Às vezes as mensagens contêm incoerências e contradições, que a pessoa terapeuta pode apontar de imediato e examinar mais tarde na terapia, a fim de despertar a curiosidade da pessoa atendida e treiná-la na habilidade de investigação psicológica.

O uso “expressivo” das mensagens, muitas vezes estruturado retoricamente para causar impacto, também se revela na pontuação, como no exemplo a seguir, em que fica claro que a paciente quer muito comunicar sua novidade de forma emocionante:

Paciente: Oi, é a Cristina... tenho uma novidade... Estou grávida de mais ou menos 8 semanas. Obviamente errei nas contas!

Assim como as pessoas atendidas, terapeutas também precisam fazer escolhas estilísticas ao responder a uma mensagem, para confirmá-la e reforçá-la com elementos persuasivos. Por exemplo, ao responder a uma mensagem que cancela uma consulta, a pessoa terapeuta pode escolher um tom neutro, preocupado ou até indiferente, conforme o significado que atribui ao cancelamento, o momento do processo terapêutico e a intenção da intervenção.

Usar o nome da pessoa atendida pode dar à mensagem um caráter mais “personalizado”, com mais calor na palavra escrita. A posição do nome na frase também pode expressar diferentes nuances de sentido: por exemplo, “John, você fez uma besteira” é mais amigável e menos acusatório do que “Você fez uma besteira, John!”, em que a proximidade do fim da frase, sobretudo se houver ponto de exclamação, parece implicar uma bronca em vez de uma solidariedade consoladora. A solidariedade também pode ser reforçada pela pontuação: “John, você fez uma besteira...”.

Pode-se dizer que a estrutura da frase, a distribuição das palavras, a pontuação, a maneira como o som ressoa em quem lê e outros recursos também dão às mensagens escritas aqueles aspectos conotativos do sentido que, na pragmática da comunicação, são atribuídos ao componente analógico da linguagem (Watzlawick et al. 1967).

Terapeutas devem sempre assinar suas mensagens, por extenso ou com as iniciais; não se trata de simples questão de forma ou de boas maneiras. Encerrar uma mensagem com “Dr. E. (inicial) B. (sobrenome completo)” ou “GA (abreviação)” funciona como marcador de contexto, indicando que se trata de uma mensagem no âmbito de uma relação profissional e reduzindo o risco de uma familiaridade excessiva.

Quando a pessoa terapeuta sente que está recebendo mensagens demais, ou quando deseja, com fins terapêuticos, enfatizar o desequilíbrio da relação, pode usar essas mensagens de várias maneiras: responder com uma mensagem que aponte o excesso de mensagens recebidas; escolher não responder; escolher responder só depois de um intervalo que sugira à pessoa atendida que ela exagerou; ou guardar as mensagens e usá-las na sessão seguinte para trabalhá-las na relação terapêutica. Escolher as palavras adequadas para gerar o efeito psicológico desejado na pessoa atendida também exige um grau significativo de empenho: um simples incentivo pode ser muito diferente se expresso com um “Parabéns!” ou com um “Até breve”. Uma piada ou um comentário espirituoso pode confirmar a compreensão mútua numa situação específica, por exemplo: “Parabéns, um resultado de prestígio que vai lhe dar crédito e... clientela!”. Em outras circunstâncias, convém usar expressões mais gerais, por exemplo: “Fico feliz com um resultado tão bom”.

As mensagens de texto podem ser enriquecidas com emoticons ou emojis (Tabela 1); esses ícones mais ou menos alegres fazem parte de um código compartilhado de comunicação de emoções e estados de espírito. Os emojis costumam ser acrescentados às mensagens para especificar o estado emocional de quem escreve, a fim de evitar o risco de mal-entendidos. As palavras “Eu te odeio!” ganham outro sentido quando seguidas de um rosto sorridente, graças à prevalência do nível analógico sobre o digital, não só na comunicação oral, mas também na escrita (Watzlawick et al. 1967).

Ao trocar mensagens de texto, às vezes é difícil transmitir sentimentos, e os emojis podem ajudar a resolver o problema. Algumas pessoas preferem usar caracteres (mostrados na coluna da direita da Tabela 1) para criar imagens expressivas, como :-) ou :-(. “Você é uma peste! :-)” é mais tranquilizador do que “Você é uma peste! :-(:-(:-(8-[”. As formas criativas de usar emojis e caracteres ressaltam a importância que os seres humanos atribuem ao aspecto relacional da comunicação, assimilado desde a primeira infância no processo social de construção de uma realidade compartilhada.

Alguns exemplos de trocas pelo WhatsApp

Todos os nomes foram modificados e as circunstâncias alteradas para preservar a privacidade.

Primeiro exemplo: Francesca

Francesca tem 31 anos, é enfermeira e está em sua quinta sessão de terapia. Tem diagnóstico de transtornos depressivos e de transtorno de personalidade borderline, e fez uma tentativa de suicídio por overdose de medicamentos. Mora sozinha; a tentativa de suicídio se seguiu ao fim de um relacionamento amoroso com um homem muito problemático, infiel, violento, exigente e despótico.

Numa sessão anterior, realizada dois dias antes desta troca, Francesca contou que Richard a havia procurado de novo e que ela vivia graves dificuldades emocionais. Nessa fase inicial da terapia, o objetivo da pessoa terapeuta é tornar-se um ponto de referência sólido para a paciente, já que, tão cedo no processo, ainda não foi possível estabelecer uma aliança que previna a repetição das tentativas de autolesão. Um fator alarmante é o horário da primeira mensagem e a menção ao dia passado na cama (o que significa que ela faltou ao trabalho e ficou sozinha em casa o dia inteiro). As mensagens da pessoa terapeuta respondem ao pedido de Francesca de não ser deixada sozinha e, ao mesmo tempo, dão continuidade ao trabalho iniciado na última sessão, em que se combinou mudar a imagem de Richard como príncipe encantado único e buscar na história e na personalidade da paciente as causas de seu sofrimento, a fim de reduzir sua reatividade a estímulos externos incontroláveis, como as idas e vindas de Richard.

Francesca, quarta-feira, 1º de fevereiro, 23h40: Sempre me senti fora da vida social. Com ele eu me sentia normal. Até ser traída é normal... O orgulho não tem muito a ver com isso...

Terapeuta, quinta-feira, 2 de fevereiro, 10h: Então a competição não te estimula, é isso? Vamos lá, Francesca... não faça o papel da “louca de amor”.

Francesca, quinta-feira, 2 de fevereiro, 10h15: O orgulho conta, tá bom, mas é secundário. É a solidão que provoca essas crises de ansiedade, então eu faço o que for preciso para não ficar sozinha. Se eu perder ele, volto a ficar sozinha.

Terapeuta, quinta-feira, 2 de fevereiro, 11h05: Me parece que a companhia do Richard é exigente e incerta demais para você... Mas faça como quiser.

Francesca, quinta-feira, 2 de fevereiro, 18h56: Me sinto tão sozinha quanto há um ano, antes de conhecer ele. Fiquei o dia todo na cama. Em que eu posso me agarrar?

Terapeuta, quinta-feira, 2 de fevereiro, 19h10: Você sabe muito bem que, enquanto isso, pode se agarrar a mim, é por isso que você me liga e me escreve... e isso é bom, pode contar comigo, Francesca. Depois a gente vê.

Segundo exemplo: Claudia

Claudia tem 22 anos; começou a terapia dois anos antes desta troca porque sofria de bulimia; uma vez resolvido esse problema, a terapia passou a tratar das dificuldades de crescimento e desenvolvimento que bloqueavam sua vida acadêmica e afetiva. A mensagem vem depois de um período de apoio voltado à sua volta à universidade. A mensagem do terapeuta visa não só celebrar os resultados obtidos pela paciente, mas também fazê-la ganhar confiança nas qualidades de caráter que ela sente não ter. Ao mesmo tempo, o terapeuta minimiza a própria participação no resultado, aceita o pedido afetivo expresso no “abraços”, mas responde com um moderador “cordialmente”. Além disso, a mensagem confirma implicitamente a consulta seguinte, garantindo que não há risco de o terapeuta se retirar se a paciente progredir.

A mensagem visa, portanto, oferecer apoio terapêutico, mas vai além do elogio a um resultado positivo isolado e estende seu alcance à reorganização da personalidade.

Claudia, sábado, 1º de abril, 18h46: Passei em francês também, e a professora que tinha me reprovado da outra vez até me elogiou desta vez! Estou muito feliz. Até quarta. Abraços.

Terapeuta, sábado, 1º de abril, 19h05: Excelente, Claudia! Estou muito feliz por você. Você mostrou capacidade, determinação e força de vontade, e foi merecidamente recompensada. Até quarta. Cordialmente.

Terceiro exemplo: Luigi

O contato por mensagem foi combinado numa sessão antes da partida do paciente; isso permitiu a Luigi, que sofre de ataques de pânico, enfrentar uma viagem de avião com a namorada e outras pessoas próximas. O sucesso dessa iniciativa pode contribuir para aumentar sua autoconfiança e reduzir o risco de recorrência dos ataques de pânico, além de evitar o surgimento de problemas na relação afetiva e no grupo social de referência. A resposta confirma o interesse protetor da pessoa terapeuta, sem colocar responsabilidade demais sobre a pessoa atendida, e reconduz assim a experiência a um enquadramento normal.

Luigi, domingo, 13 de março, 14h05: Dr., bom dia, é o Luigi, acabei de chegar ao aeroporto de Budapeste... está tudo bem aqui... a viagem foi tranquila. Muito obrigado! Um abraço!

Terapeuta, segunda-feira, 14 de março, 9h20: Luigi, que bom que a viagem foi tranquila. Relaxe e aproveite. Até breve.

Alguns exemplos de mensagens comuns de WhatsApp, por tema:

Medicação

Pessoa atendida: Se eu aumentasse a sertralina, quando deveria tomar o segundo comprimido?

Cancelamento

A resposta é amigável e, ao mesmo tempo, deixa claro que não cabe só à pessoa atendida decidir a data da próxima consulta.

Pessoa atendida: Aqui é o Tom, estou doente. Para mim o dia 15 está bom, se não houver problema. Agradeço.

Resposta da pessoa terapeuta: Tom, sinto muito que você esteja doente. Me ligue antes das 11h30 ou entre 13h e 13h45 e marcamos nossa próxima consulta.

Informação e acompanhamento

Receber mensagens sobre dificuldades e progressos permite à pessoa terapeuta acompanhar o que acontece no intervalo entre as sessões. Terapeutas respondem com envolvimento, oferecendo apoio e ajuda nos momentos mais difíceis e reforçando positivamente os sucessos merecidos.

A. Pessoa atendida (uma semana depois do primeiro encontro): Bom dia, não há nenhuma melhora, estou para baixo e tenho medo de não conseguir.

Terapeuta: Entendo sua incerteza e seu desânimo, mas você sabe que as pessoas à sua volta gostam de você e que não há motivo para se sentir como um filhote perdido numa floresta de lobos. Além disso, logo os remédios vão começar a fazer efeito. Aguente firme!

B. Pessoa atendida: Bom dia, queria dizer que deu tudo certo em Caserta. Desculpe mandar esta mensagem com alguns dias de atraso.

Terapeuta: Marcella, parabéns. Isso me deixa muito contente.

Psicoterapia

A. A pessoa terapeuta responde ao pedido de conforto e apoio e, ao mesmo tempo, prepara o terreno para a sessão seguinte, convidando a um compromisso maior e iniciando uma discussão sobre a própria relação terapêutica, que deveria ser entendida como apoio ou como aliança para a mudança.

Pessoa atendida: Boa noite, Dr.! Estou um pouco para baixo e gostaria de receber, se puder, uma mensagem de conforto. Minha situação com o Mauro não mudou. Agradeço e peço desculpas.

Terapeuta: Luciana, você tem todo o conforto e todo o apoio que posso oferecer, mas antes eu gostaria de saber por que você faltou à última sessão, no dia 10 de fevereiro: o que aconteceu?

B. Na mensagem seguinte, o terapeuta percebe o tom dramático acentuado pela escrita em maiúsculas, que contrasta com a opção que a paciente se dá de decidir de manhã se virá no horário marcado ou mais tarde. O terapeuta recusa a tentativa da paciente de se livrar de toda responsabilidade, garantindo ao mesmo tempo sua disponibilidade; cria também as premissas para discutir, na sessão seguinte, a necessidade de a paciente começar ativamente o tratamento de seu alcoolismo em vez de ter pena de si mesma e exigir pena por sua incapacidade. O terapeuta escolhe deliberadamente responder de forma breve, usando só letras minúsculas, para enfatizar o componente exibicionista da mensagem da paciente.

Paciente (o tipo de letra diferente reproduz o original): PASSEI O DIA TODO NAS GARRAS DA ANSIEDADE. NO FIM NÃO AGUENTEI MAIS E CEDI AO MEU “AUTOTRATAMENTO” BEBENDO LICOR. CHOREI MUITO. ESTOU COM VERGONHA. QUERIA TE CONTAR.

PS ESPERO DORMIR UM POUCO ESTA NOITE E ESTAR AÍ AMANHÃ ÀS 10H30, SE NÃO EU TE LIGO PARA O HORÁRIO DAS 13H.

Terapeuta: ponha o despertador, anna, o horário das 13h não está mais disponível.

C. A seguir, uma troca muito breve, que implica uma reflexão irônica sobre a recorrência de um problema na relação terapêutica e que poderia ocorrer em qualquer sessão de terapia.

Pessoa atendida: Deve haver um motivo para eu sempre ficar doente dois dias antes de uma prova...

Terapeuta: Estou começando a pensar isso também...

Pessoa atendida: Que animador...!

E-mail: aspectos específicos da comunicação terapêutica por e-mail

Diferentemente das mensagens de WhatsApp e dos SMS, cuja troca é percebida mais como uma conversa, os e-mails, por serem em geral mais longos, são vividos mais como cartas e, por isso, adequados a situações em que pessoa terapeuta e pessoa atendida, por causa de uma distância física ou temporal, optam por uma troca de cartas em vez de encontros presenciais. Embora todos os comentários gerais sobre mensagens de texto se apliquem também aos e-mails, nestes há mais espaço para a narrativa da pessoa atendida e para a resposta da pessoa terapeuta, e menos para comentários breves que, nas mensagens de texto, se referem diretamente às sessões realizadas. Ao longo de uma terapia, é possível que as sessões presenciais sejam complementadas por SMS, mensagens de WhatsApp ou trocas de e-mails, conforme as diferentes necessidades expressivas, que pedem diferentes modos de comunicação.

Se as sessões presenciais e as mensagens de texto já podem ser exigentes para a pessoa terapeuta, um número excessivo de e-mails pode se tornar realmente difícil de gerir: mensagens mais longas precisam necessariamente se limitar a ocasiões pouco frequentes, e qualquer excesso deve ser discutido nas sessões para lhe devolver seu significado terapêutico.

Um exemplo de terapia por SMS e e-mail

Descrevemos um caso clínico conduzido com o apoio das novas tecnologias, especificamente SMS e e-mails (texto escrito com o consentimento da paciente, após a alteração de todos os detalhes que pudessem identificá-la).

A paciente é uma mulher de 43 anos; trabalha como contadora, é divorciada, mãe de um filho de 15 anos e de dois cachorros. Está em terapia há mais de dois anos, com sessões a cada duas semanas. Procurou ajuda inicialmente por transtornos depressivos e ansiosos com ideias autodestrutivas e depois começou a trabalhar sua personalidade.

A paciente apresenta uma situação cindida: de um lado, é responsável, séria, maternal, confiável e precisa; de outro, atua comportamentos de risco, como uma promiscuidade sexual mal gerida, uso esporádico mas intenso de estimulantes e uma exposição elevada a perigos desnecessários. Apresenta-se como Mary; ao longo do tratamento, descobre-se que seu nome completo é “Mary Magdalene” [Maria Madalena]. “Mary” é aquela que busca constantemente um amor romântico único, a ser vivido com arrebatamento adolescente; além de cuidar dos pais idosos e sustentar o filho, Mary também adotou dois cachorros de rua. “Magdalene” é sua parte pecadora, desinibida; a sedutora brilhante, orgulhosa de sua liberdade e de sua experiência. Essa cisão da personalidade lembra a qualquer pessoa, na Itália católica, a Virgem Maria e a Madalena arrependida dos Evangelhos.

Além dos encontros quinzenais, há períodos em que, por causa de uma pausa de férias ou de uma ausência do terapeuta, a terapia também envolve contato por SMS e e-mail. O objetivo é manter um nível de envolvimento na relação com o terapeuta que facilite o trabalho sobre a personalidade.

10 de julho, 9h29. SMS de Maria

Me perdoe se incomodo de novo, mas preciso absolutamente do seu conselho imediato: a pessoa de quem falei ontem é um colega. Ele tem 49 anos e é incapaz de construir uma relação duradoura porque (palavras dele) está sempre dividido entre o desejo de sexo, de amor e de liberdade. … O fato é que existe entre nós, pelo menos por enquanto, uma sintonia muito intensa, e ontem à noite, Doutor, na cama, eu me senti totalmente una com essa pessoa. Fizemos amor de um jeito completamente envolvente, conversando, rindo... E ele também sentiu o mesmo, mesmo continuando a dizer que se conhece. Se ontem eu estava em crise, agora é ainda pior. Mandei uma mensagem para ele e ele respondeu “beijão”. O que eu faço? Me ajude, por favor. Maria.

10 de julho, 9h35. SMS do terapeuta

Você consegue levar isso MUITO na leveza e se contentar com alguns encontros e pouco investimento emocional? O único jeito de conseguir a atenção desse tipo de pessoa é fugir, mostrar que você também não quer investir nessa relação. Mas você consegue fazer isso, ou essa é a armadilha de sempre para a Maria? Pense se o jogo vale o prêmio; de qualquer forma, vamos conversar sobre isso. gmm.

18 de julho, 7h46. SMS de Maria

A milionésima decepção. Não fazia sentido continuar a nos ver, mas o problema é que ele entrou mesmo na minha cabeça de um jeito incrível. com essa pessoa estou em plena crise. De qualquer forma, o maior problema é que não me sinto compreendida por ninguém, nem por você, você acha que eu me jogo em cada relação porque me sinto pequena e feia... Não é verdade, eu só tenho muito amor para dar e quero muito alguém ao meu lado. Me sinto realmente incompreendida.

18 de julho, 9h56. SMS do terapeuta

Não banque a adolescente rebelde ou incompreendida comigo também, não subestimo seu sofrimento nem sua raiva, estou tentando tratar você como adulta, você me permite? gmm.

18 de julho, 10h. SMS de Maria

Sinceramente, tenho a impressão de que você não está me tratando como adulta, mas como uma menina boba, para dizer o mínimo...

18 de julho, 10h05. SMS do terapeuta

Você me acha duro demais... gmm

Uma terapia contínua inevitavelmente encontra pausas de férias; para as pessoas atendidas, isso pode representar uma separação breve, mas dolorosa e difícil. Dada a situação instável e o trabalho sobre a personalidade iniciado recentemente, o terapeuta deu a Maria seu endereço de e-mail para conter eventuais emergências. Durante essa pausa, um dos cachorros de Maria morre num acidente, o que reaviva sentimentos de solidão e perda, aos quais ela reage adotando outro cachorro de rua poucas horas depois.

No e-mail seguinte, enviado em 18 de agosto (a última sessão tinha sido em 21 de julho), tanto o conteúdo quanto o estilo de escrita revelam aspectos de ansiedade, pensamentos confusos e acelerados e atitudes histriônicas, por exemplo no uso excessivo de reticências.

18 de agosto. E-mail de Maria

Desabei física e psicologicamente... mais um cachorro... me pergunto o que eu achava que ele podia me dar... E depois... Ela também se foi... Debaixo de um carro... dor atroz... Curvada no meio de uma rua chorando pela minha cachorrinha que não estava mais ali.... Peguei na hora uma nova no abrigo, um cachorro me mordeu...

O Ernesto estava piorando... A mulher dele estava se aproximando dele... Ele teria preferido que eu estivesse lá, mas se a mulher estivesse lá não me deixariam entrar... Ele não me esperou... Eu o vi quando já estava morto... Eu o abracei... Eu o beijei... Comprei rosas vermelhas para ele.... Jogaram fora na minha frente, me chamaram de puta, me expulsaram da casa do Ernesto... Eu não estava lá quando fecharam o caixão, não estava lá quando o enterraram...

Tenho uma dor tão imensa dentro de mim... Não acho que alguém possa entender...

Ponho toda a minha energia no trabalho... muito trabalho, muitos sacrifícios, muitas palavras porque não consigo ficar calada, tanta raiva dentro de mim...

Saí com muitos homens...

Fui a Trieste para um curso com um colega de trabalho... Também passei um fim de semana em Turim com um cara...

Tudo isso até 15 dias atrás... conheço esse último colega... Um cara legal... A gente se dá muito bem e passa horas conversando... fazemos amor com um arrebatamento único... não é sexo... É amor...

Largo todo o resto.... Mas ele não quer um relacionamento, diz que é mulherengo e que não quer compromissos... Eu desabo, sofro, digo a ele... Não quero mais vê-lo.... Mas depois de dois dias a gente se encontra de novo, toma um drinque, depois ele vem à minha casa, mas já não é a mesma coisa... Ele percebe que estou triste... é verdade. Estou mais distante... Ele também está emburrado... Diz que está deprê... e assim chegamos a hoje...

Que diabos estou fazendo...

Meu filho está crescendo... que tipo de mãe eu sou... será que consigo dar a ele alguma serenidade?

Percebo que estou insatisfeita... essas corridas, sempre procurando sabe-se lá o quê...

Peguei outro cachorro... Felicidade em casa, mas ainda mais preocupações, cansaço, vontade de fugir...

Caos... Só caos... Exaustão... Tanta exaustão... Preciso de ajuda... Muita...

Maria.

18 de agosto. E-mail do terapeuta

Querida Mary Magdalene,

Você fez um resumo agitado da sua história, e é fácil ver os sentimentos por trás dele: esperança, raiva, medo, seu atrevimento provocador, ternura, força... São todos aspectos que pertencem a você, nenhum deles é sem valor, mas com todos os contrastes que você carrega dentro de si não surpreende que seus desejos continuem insatisfeitos. Basta uma olhada no seu e-mail: é um redemoinho que deixa sem fôlego e atordoa só de ler, não consigo imaginar como seria vivê-lo. Não estou dizendo que você sempre encontra os caras errados; digo que, se eles servem para uma parte de você, não servem para a outra, e que seria melhor você trabalhar essa divisão que sente dentro de si, entre a criança que anseia por ser amada livremente, como por um pai ou uma mãe, sem ter de se comprometer, e a adolescente ousada, rebelde, fora dos padrões que grita “sou minha e faço o que quero”. Gosto dessas duas faces, tanto de Mary quanto de Magdalene, mas seria bom tê-las juntas pelo menos uma vez! Em vez disso, parece que, quando se sente ansiosa, você fica extremamente ativa, para obter a confirmação de suas competências, sejam elas profissionais, sedutoras, sexuais, parentais, relacionais, de adoção de cachorros e assim por diante. Você pode obter satisfação, mas ela é só temporária se uma parte de você é nutrida enquanto a outra passa fome.

Agora você está com raiva de mim... porque eu digo para não correr atrás desse homem que claramente estabeleceu limites desde o primeiro momento em que vocês se conheceram? Isso quer dizer que sou tão cruel que quero privar você de um sonho legítimo, ou talvez que me importo com você e gostaria de lhe poupar um pesadelo inútil? E, de qualquer forma, se um homem lhe diz que é infiel, não seria melhor responder “é mesmo? Que sorte! Eu também sou assim, então não vamos atrapalhar um ao outro”, de modo que, se ele quiser mais, vai ter de se mexer e correr atrás de você, e se não fizer isso, tudo bem, ele será um companheiro de brincadeira divertido até você encontrar em outro lugar aquilo de que precisa?

Há algo na sua raiva de mim sobre o que não tenho certeza, Mary Magdalene; será porque da última vez que conversamos deslocamos a atenção para a sua infância? Porque falei dos seus pais? Ou será que comigo também você alterna entre querer proteção e desafiar? Suas duas faces também estão presentes na relação comigo, e isso expõe você ao risco de correr sem sair do lugar, de nunca estar presente na relação, porque está sempre trocando entre Mary e Magdalene?

Gosto de você e quero muito ajudá-la; você vai me deixar fazer isso, mesmo à custa de decepcionar um dos seus extremos? Aliás, o primeiro exercício necessário para você encontrar um parceiro que satisfaça os dois extremos é conseguir estar plenamente presente na terapia, consigo mesma e comigo. Você consegue fazer isso?

Sobretudo agora, nesta pausa de férias, imagino que você deva se sentir abandonada também por mim, e por isso deve estar com raiva por essa enésima decepção causada pelo enésimo homem, o abaixo-assinado, que aparentemente está ali e de repente desaparece? Com alguma confusão, a troca de papéis e de emoções, o que é bastante comum e útil se puder ser identificado e trabalhado no tratamento. Mesmo num e-mail, como este! Releia seu e-mail, seja detetive, ou psicóloga... olhe todos os elementos que me permitem falar assim... e quando nos encontrarmos da próxima vez poderemos esclarecer tudo! Até breve, Gmm.

A devolutiva de fim de sessão por e-mail no enquadre da terapia familiar

Na Itália, é há muito tempo prática comum encerrar as sessões de família e de casal com uma devolutiva final, não discutida na hora com as pessoas presentes: Selvini Palazzoli e seu grupo de Milão (1978) descreveram muito bem essa prática, retomada por inúmeras equipes terapêuticas, na Itália e no exterior.

No Centro de Terapia Familiar e de Casal de Prato (Centro Studi e Applicazione della Psicologia Relazionale), onde trabalhamos com espelho unidirecional e gravação em vídeo das sessões, adotamos como regra enviar a cada pessoa participante com mais de 12 anos a devolutiva final que damos ao término de cada sessão. Como as sessões costumam ser mensais, enviar às pessoas atendidas um e-mail com algum tipo de resumo do que aconteceu na sessão é também uma forma de mantê-las envolvidas no processo nos intervalos. Também é possível, com o consentimento das pessoas atendidas, compartilhar a devolutiva da sessão com terapeutas que atendem individualmente membros da família ou do casal, a fim de coordenar o conteúdo e o momento das intervenções terapêuticas, tanto com os membros individualmente quanto com os sistemas conjugal ou familiar.

Devolutiva por e-mail após uma primeira sessão de terapia de casal

No relato de vocês houve momentos de sofrimento sincero e profundo, e outros em que a cena lembrava a de uma novela, estrelada por um macho hipermachão e uma mocinha doce e chorona. Título da novela: o carrasco e a vítima. Vocês atuam maravilhosamente, mas o drama não nos convenceu inteiramente, ainda que possamos perceber o sofrimento de ambos. Para compreender a situação atual de vocês, acreditamos que é preciso olhar para a história de vocês e nos perguntar o que Rossana tinha de tão especial aos 21 anos para conseguir fisgar um solteirão convicto de 27 anos, com muita experiência com mulheres, drogas e o mundo em geral. Por que escolhê-la para provocar uma mudança tão drástica na vida dele, que o levaria inclusive a se mudar para outra região?

E Rossana, aos 21 anos, procurava um príncipe encantado que a levasse para longe da família e de Nápoles, mas por que identificar esse príncipe com um homem mais talhado para as forças especiais? Ela também queria afeto, não só músculos... Passaram-se 15 anos, e muitas coisas certamente mudaram nesse intervalo. Hoje, contando os filhos, vocês são quatro, e as coisas são muito diferentes de quando eram só vocês dois. Rossana também progrediu muito no trabalho e na terapia individual, precisa menos de uma proteção especial agora, e isso cria uma distância em relação a Roberto. Seja como for, o fato de a situação de vida e as crenças de vocês terem mudado em parte não significa que não havia uma atração especial no início da relação, e essa atração pode ressurgir se vocês conseguirem mudar algumas das regras do jeito de estarem juntos. Uma dessas regras poderia ser: menos Rambo e menos Pequena Vendedora de Fósforos. Vamos mudar o roteiro, e talvez isso permita que vocês se reencontrem, um pouco diferentes, mas parecidos com o que eram.

Voltaremos a ver vocês no dia 16 de fevereiro, às 17h30.

Devolutiva por e-mail após a sexta sessão de terapia familiar

Fizemos hoje uma grande descoberta, que esperamos que todos vocês guardem com carinho. Vocês são uma família, mais precisamente, os Flintstones! Giovanni é Fred, o homem das cavernas corpulento vestido com pele de leopardo, que berra “Wilma, meu porrete!!!”. Luisa é Wilma, a esposa bem-educada, que não poupa o porrete quando fica com raiva. Mariangela é Dino, o filhote de dinossauro amigável demais que pula em cima de Fred toda vez que ele entra em casa. E ainda tem a Pedrita, a filha deles, sempre à margem. Apesar da pele de leopardo e do porrete, Fred muitas vezes se revela um meninão desajeitado e de bom coração, com tendência a se meter em enrascadas das quais Wilma precisa tirá-lo. Talvez seja por isso que Fred tem sempre medo de Wilma e da raiva dela e só se sente à vontade com o amigo Barney. Não sei quem é o Barney de vocês, talvez seu pai? Na casa de vocês há agora uma situação em que ninguém se sente valorizado nem amado, e cada um faz tudo o que pode para ser ainda menos valorizável e amável. Na verdade, Fred, perdão, Giovanni, esperaria ser amado e cuidado do mesmo jeito que era pela família de origem. Como Luisa, Mariangela e o resto do mundo não são os pais dele, mas pessoas que precisam dele, relutam em tratá-lo como uma criança mimada; Giovanni fica com raiva, choraminga e reclama um pouco, e quando ele faz isso, os outros respondem na mesma moeda.

Embora agora compreendamos isso melhor, e esperemos que vocês também, não sabemos se vocês conseguirão deixar de lado suas exigências para atender às necessidades uns dos outros, mas sinceramente esperamos que sim, porque os Flintstones têm uma família encantadora, enquanto a vida de vocês muitas vezes parece um pesadelo.

Voltaremos a ver todos vocês no dia 16 de fevereiro, às 14h30.

Grupos de terapeutas no WhatsApp e por e-mail

O WhatsApp permite criar grupos de conversa; isso pode ser uma ferramenta útil para se comunicar rapidamente com um grupo de pessoas, coordenando assim as intervenções terapêuticas entre terapeutas que trabalham com membros de uma mesma família (ou com pessoas ligadas de alguma forma). Se isso, por um lado, expõe ao risco de uma uniformidade excessiva das intervenções, também permite que terapeutas se mantenham em contato e se ajudem em momentos críticos. Além disso, os grupos de conversa permitem compartilhar informações que podem ser preciosas quando as pessoas atendidas são reticentes: mesmo que os dados obtidos com colegas não possam ser usados nas sessões, eles ajudam a conduzir a conversa para esses temas indesejados. Por fim, os grupos podem ser um recurso ao oferecer apoio emocional a terapeutas que, às vezes, sentem insegurança ou atravessam um momento especialmente difícil, e que podem se tranquilizar com a participação de colegas no processo. A condição sine qua non a ser respeitada é o máximo respeito à confidencialidade das pessoas atendidas, obtendo seu consentimento e limitando a participação no grupo a terapeutas que atuam diretamente no caso.

Um exemplo de grupo de WhatsApp entre três terapeutas

No caso a seguir, uma família de três pessoas é acompanhada em terapia individual por três terapeutas. As três pessoas foram encaminhadas para tratamento individual por conselho de uma pessoa amiga da família que compartilha com as pessoas terapeutas uma formação sistêmica relacional.

Dr. Jim atende Terry, esposa de Victor (em terapia com Dr. Gail); Bernard, o filho, é atendido por Dr. Zack. O casamento de Terry e Victor alterna momentos de apego intenso e momentos de distanciamento indiferente e ressentido. Victor foi o último a pedir tratamento, sobretudo por pressão da esposa; é muito fechado, não fala de suas atividades nem de sua história familiar com ninguém, nem mesmo com o filho. Um homem reticente, capaz de se internar num hospital para uma cirurgia sem que ninguém soubesse e de aparecer alguns dias depois no clube náutico.

A seguir, a transcrição das mensagens trocadas num grupo de conversa pelas três pessoas terapeutas:

14 de setembro, 11h39, Dr. Gail: Tenho uma má notícia: Victor (o marido) não responde às mensagens que mandei. A esta altura sinto que vai ser impossível envolvê-lo. Lamento muitíssimo, porque ele estava melhorando. Confio no velho ditado “nunca diga nunca...”, mas por ora preciso me despedir. Se vocês permitirem, continuo acompanhando a evolução deste caso por este grupo. Até breve.

14 de setembro, 15h35, Dr. Jim: Dr. Gail, Victor é um paciente muito difícil de envolver, e você conseguiu... vamos esperar para ver o que acontece... Na segunda-feira, dia 23, depois de atender Terry, volto a escrever neste grupo. Trabalhar em conjunto é uma ótima oportunidade de crescimento pessoal e profissional. Abraços a todo o grupo!!

15 de setembro, 15h52, Dr. Gail: Uau, Dr. Jim, você deve ter superpoderes... Adivinhem quem me mandou mensagem?

15 de setembro, 15h53, Dr. Zack: Victor, imagino?

15 de setembro, 15h54, Dr. Gail: Exatamente!

15 de setembro, 16h45, Dr. Zack: Eu sabia, você conseguiu envolvê-lo, e ele é do tipo que não se compromete completamente com ninguém, mas mantém todo mundo... abraços.

15 de setembro, 16h50, Dr. Gail: Ele é exatamente assim: mantém todo mundo, até a irmã que cria tantos problemas. Aviso se finalmente conseguir atendê-lo. Abraços.

15 de setembro, 16h58, Dr. Jim: Gail, e todo o grupo, essa notícia me deixa muito contente! Eu sabia que você tinha conseguido envolvê-lo. Você construiu de fato uma aliança terapêutica com ele. Aguardando as próximas notícias, abraços a todo o grupo!

24 de setembro, 14h35, Dr. Jim: Olá, grupo, ontem atendi Terry; Victor contou a ela que, por causa de seus problemas de saúde (internação, cirurgia etc.), faltou a algumas sessões com Dr. Gail. Terry (a esposa) insistiu para que ele voltasse às sessões, porque quando ele vai se sente muito melhor!! Vou atendê-la de novo na próxima segunda; se surgir algo útil, aviso vocês. Abraços a todo o grupo.

24 de setembro, 14h49, Dr. Gail: Se ele não furar, dedos cruzados, devo atendê-lo amanhã... falamos amanhã.

25 de setembro, 16h18, Dr. Gail: Olá, grupo! Acabei de atender Victor e tivemos uma sessão linda. Ele me contou que virou vegetariano (o que quer dizer que ele levou mesmo um susto com a ideia de morrer), e isso abriu uma conversa sobre todos os medos dele, inclusive os relativos à irmã maluca. Disse que gostaria que no futuro tudo continuasse exatamente como está agora e que nada de desagradável acontecesse NUNCA. Respondi que coisas ruins acontecem e acrescentei que ele saberá lidar com elas tão bem quanto no passado, e até melhor! Agora ele pode lutar ao lado de Terry, e ele reconheceu que ela é um grande apoio. Encerrei dizendo que colaborar com a esposa é a melhor maneira de fazê-la se sentir amada.

Não dou nada como garantido com esse homem, então não tenho certeza de que ele não vai furar no futuro... mas tenho alguma segurança de que o que eu disse hoje acertou em cheio, já que ele saiu da sessão claramente contente.

Sessões por videochamada

É possível conduzir uma terapia inteira on-line, sem que haja jamais um encontro direto, presencial, entre pessoa atendida e pessoa terapeuta? A menos que haja impedimentos graves, como uma pessoa atendida restrita à casa por doença, desaconselhamos um plano terapêutico que não inclua encontros presenciais regulares. Sabemos bem como um tratamento pode ser difícil; por isso, é importante notar que o pedido de um tratamento a distância pode esconder uma tentativa de se manter a distância, sem jamais entrar no consultório da pessoa terapeuta, seja ele virtual ou físico. A mesma preocupação vale para a pessoa terapeuta que pode, inconscientemente, buscar uma relação a distância como proteção contra um envolvimento excessivo.

Mesmo as terapias com protocolos que não se apoiam muito em aspectos emocionais e de improvisação precisam de um envolvimento emocional básico para serem produtivas: simplesmente ver ou ouvir a pessoa terapeuta não substitui a proximidade física que, por si só, ajuda a gerar confiança. Para decidir se a pessoa terapeuta é digna de confiança, se a sessão é só uma aula teórica personalizada ou se pode ser uma oportunidade de mudar de vida, é preciso ouvir o tom de voz, ver sua expressão de perto e perceber sua dimensão real, não apenas a transmitida por uma tela de 4 ou 7 polegadas.

A presença física é ainda mais significativa quando o tratamento visa não só reduzir os sintomas, mas também o transtorno de personalidade subjacente; nesse caso, a aliança terapêutica é, per se, a ferramenta terapêutica mais poderosa (Cancrini 2006; Smith Benjamin 2003).

Por razões fortuitas (emergências, indisponibilidade temporária do local de atendimento etc.) ou por acontecimentos de vida específicos (mudança da pessoa atendida ou da pessoa terapeuta, doença de uma das partes, longas pausas de férias), às vezes pode ser necessário realizar algumas sessões a distância.

Nessas circunstâncias, as ferramentas de videoconferência podem ser um instrumento válido para evitar a interrupção do trabalho terapêutico e garantir alguma continuidade, da forma mais parecida possível com a habitual, evitando a sequencialidade das mensagens escritas e mantendo a sensação (ilusão?) de uma entrevista direta. Apesar da inegável conveniência desses meios, a gestão do enquadre on-line se torna uma questão importante. As sessões on-line não são uma simples transposição técnica de uma sessão presencial (Mingione et al. 2016), já que adquirem novas dimensões comunicativas.

Antes de mais nada, o cenário pode ser diferente do enquadre a que pessoa atendida e pessoa terapeuta estão acostumadas; no consultório, cada elemento se insere num contexto profissional. Numa videoconferência, pelo menos uma das partes estará certamente num contexto diferente do habitual. Haverá, portanto, muitos elementos que passarão a fazer parte do enquadre e que podem exigir atenção especial: quadros pendurados na parede (do lado da pessoa atendida, podem oferecer um tema para a sessão; do lado de terapeutas, podem revelar aspectos da vida privada que seria melhor não compartilhar), a iluminação, as imagens, fotos de pessoas próximas... sem falar nos animais de estimação.

A pessoa terapeuta pode entrar no mundo da pessoa atendida de forma mais direta do que é possível numa sessão, e esse elemento também exige reflexão cuidadosa e pode precisar ser abordado na própria sessão.

É essencial que pessoa atendida e pessoa terapeuta estejam a sós, num cômodo que garanta a privacidade durante toda a entrevista, sem a possibilidade de que alguém ouça por acaso ou, pior, entre na sala durante a sessão. Pode levar mais tempo para iniciar a sessão, já que as duas partes terão de se adaptar ao novo enquadre; depois de alguns minutos, porém, a diferença em relação à sessão habitual se atenua e pode até desaparecer por completo se já houver uma aliança de trabalho sólida.

Outra questão importante diz respeito ao pagamento das sessões. Ouvimos com frequência falar de terapeutas que, por causa da própria mudança ou da mudança da pessoa atendida, continuam a terapia on-line cobrando um valor menor. De uma perspectiva sistêmica, toda ação constitui uma comunicação importante; cobrar menos por uma sessão on-line do que por uma presencial desvaloriza automaticamente a própria sessão. A pessoa atendida receberá a mensagem de que 45 ou 60 minutos on-line valem menos do que 45 ou 60 minutos presenciais. A partir desse momento, o tratamento será desvalorizado como um trabalho de segunda categoria. É possível que terapeutas vivam isso como uma perda, por acreditar que não podem oferecer on-line a mesma qualidade de relação que ofereceriam em seu enquadre habitual; isso é especialmente verdadeiro quando se considera que uma sessão on-line exige menos empenho, atenção ou participação do que uma sessão presencial. Por todas essas razões, é essencial que a pessoa terapeuta reflita com cuidado se é adequado continuar um tratamento on-line ou se, dada a desvalorização financeira e relacional do processo, não seria melhor encaminhar a pessoa atendida para outra pessoa terapeuta.

Como é habitual nas sessões comuns, a data da próxima sessão on-line deve ser marcada ao final da anterior; nas sessões a distância, é preciso levar em conta aspectos como fusos horários e as condições necessárias de privacidade tanto para a pessoa atendida quanto para a pessoa terapeuta.

Como a tecnologia atual permite fazer uma videochamada não só de um computador de mesa, mas também de smartphones ou tablets, é importante que a pessoa terapeuta não improvise o local da sessão. É preciso respeitar a forma e as formalidades para substituir a privacidade, a continuidade e a discrição normalmente oferecidas pelo consultório.

Um exemplo de terapia por videoconferência

O paciente consentiu com a apresentação de uma versão alterada do nome e dos dados de sua história.

Nicolò é um belo rapaz de 33 anos, vestido na moda com roupas casuais de grife; é encaminhado para tratamento pela mãe. Queixa-se de aspectos depressivos, de uma sensação de instabilidade e, sobretudo, de dificuldade para tomar decisões, algo que sua profissão exige. Nasceu num bairro de baixa renda e passou muito tempo nas esquinas a partir dos 6 anos, quando os pais se divorciaram. Teve muitas ocupações diferentes (garçom, vendedor, entregador, organizador de festas...) até encontrar sua verdadeira vocação: tornou-se organizador de eventos e um gestor muito eficiente, fundou a própria empresa e promove seus produtos com vídeos fantásticos e bem-feitos. Orgulha-se de destacar que, ao contrário de muitas pessoas que cresceram com ele no mesmo bairro e acabaram envolvidas com drogas e crime, conseguiu se transformar num empresário realmente bem-sucedido, perturbado apenas por alguns momentos persistentes e incompreensíveis de insegurança e ansiedade. Enquanto a mãe vive na Itália, numa casa que ele comprou para ela, ele passa a maior parte do tempo numa ilha grega, onde abriu recentemente uma nova filial da empresa, que tinha e ainda tem sede na Croácia. Vive com a namorada, cujas qualidades profissionais e pessoais aprecia muito; ela é também sua principal assistente e colaboradora. A vida que levam, baseada num trabalho sazonal que o ocupa sobretudo à noite, entre festas e eventos que vão até o amanhecer, cria certa tensão numa relação que, de resto, é afetuosa e colaborativa, e que tem dificuldade de se consolidar.

Ao explorar os acontecimentos em torno da abertura da nova filial, que coincidiu com o surgimento dos sintomas, veio à tona que na Croácia ele sofrera forte pressão de uma poderosa empresa concorrente que queria assumir seu negócio, o que levou Nicolò a transferir seus recursos para outra região, onde havia menos concorrência. Isso, porém, não bastou para reduzir a sensação de instabilidade que o invadia, e ele desenvolveu o medo de que a concorrente o perseguisse até o novo local.

Depois das primeiras sessões, em que exploramos o medo de voltar de estrela em ascensão da economia turística a menino do bairro pobre, começamos a trabalhar na reconstrução de sua autoestima e a oferecer apoio psicológico. Nicolò precisa voltar à ilha grega e, a partir daí, fica cada vez mais difícil recebê-lo no consultório do terapeuta; torna-se necessário marcar sessões de 40 minutos por uma ferramenta de videoconferência, primeiro a cada 15 dias, depois uma vez por mês.

No primeiro desses encontros on-line, o terapeuta está em casa; atrás dele há um cartaz de um congresso, do qual uma cópia também está pendurada em seu consultório. Ele veste sua roupa formal de trabalho, terno e gravata. Nicolò está com uma camiseta velha e suja; não fez a barba e está sentado à mesa da cozinha, dos anos 1970, com um escorredor de macarrão pendurado atrás dele. O terapeuta comenta a diferença em relação à aparência habitual do rapaz e fica sabendo que os móveis são os mesmos com que Nicolò cresceu na casa da mãe e que ele levou para a Grécia ao se mudar. Isso leva Nicolò a se abrir sobre seus medos: tem medo do fracasso, que o mandaria de volta, desempregado, para aquele bairro pobre; tem medo do sucesso, que o separaria ainda mais daquele mundo ao qual sente pertencer e, talvez, da mãe com quem cresceu. Vive constantemente essa divisão entre o medo de voltar atrás e o medo de ir longe demais e se distancia desses medos atribuindo-os à perseguição agressiva e à concorrência da rival. Ao mesmo tempo, essa insegurança persistente, com suas manifestações sintomáticas periódicas, justifica que ele não se separe plenamente da mãe, não siga adiante e não forme a própria família. De fato, sua convivência feliz com a namorada é periodicamente interrompida por rompimentos durante os quais ele volta para a casa da mãe.

A terapia continua com excelentes resultados, numa proporção de duas ou três videoconferências para cada sessão presencial. O uso das videoconferências permitiu a Nicolò mostrar ao terapeuta seu rosto oculto, e o terapeuta pôde intervir cedo no processo numa questão de personalidade: a dificuldade do rapaz de se tornar plenamente adulto, bloqueada por seus velhos medos de perda financeira e afetiva.

Terapeutas e redes sociais

Sabemos que, ainda hoje, a profissão de terapeuta é pouco “social”: por exemplo, não é recomendável que uma pessoa terapeuta se conecte com as pessoas que atende pelo Facebook ou pelo Instagram, e é melhor que seu perfil nas redes sociais mantenha alta credibilidade e alto nível de privacidade (já imaginou a reação das pessoas que você atende ao encontrarem on-line uma foto sua de biquíni, ou se divertindo numa festa do ensino médio?). Está cada vez mais difícil ficar fora do universo das redes sociais, já que elas, de alguma forma, se infiltraram na vida de todo mundo. Por “rede social” entendemos todos os softwares e plataformas que favorecem a construção de redes e conexões virtuais, permitindo que as pessoas usuárias se conectem entre si e compartilhem todo tipo de conteúdo digital (texto, áudio, vídeo etc.). Em geral, as redes sociais exigem alguma forma de cadastro e a criação de um perfil pessoal protegido por senha; normalmente também é possível fazer buscas nessas redes para localizar e identificar outras pessoas usuárias e organizá-las em grupos. As informações compartilhadas variam de rede para rede; podem incluir dados pessoais (orientação religiosa, filiação política, preferências sexuais etc.) e dados profissionais.

As redes sociais não só usam conteúdos, como também podem gerá-los; nesse sentido, a web se torna um ambiente interativo pelo qual se podem divulgar ideias, links e conteúdos multimídia.

Por causa do uso generalizado das redes sociais, a sociologia definiu esta como a era da rede de pessoa a pessoa (Rainie e Wellman 2012): as trocas sociais já não ocorrem exclusivamente dentro de sistemas predeterminados, como a família, os grupos ou a vizinhança, mas são vividas intensamente com indivíduos que passam a fazer parte da rede de uma pessoa.

Como gerir nossa identidade on-line sem repercussões em nossas relações off-line e no enquadre terapêutico?

Nas redes profissionais, como o LinkedIn, a pessoa usuária é orientada a preencher o perfil acrescentando apenas informações profissionais; essas redes sociais se tornam ferramentas importantes para reunir, num só lugar, todas as informações que desejamos tornar públicas sobre nós. Assim como blogs ou sites pessoais, essas redes permitem controlar as informações publicadas on-line e gerir a identidade on-line com o objetivo de controlar informações que poderiam se tornar inconvenientes se públicas. Uma das pessoas que assinam este artigo, por exemplo, tem um homônimo que canta profissionalmente e mantém uma página muito ativa no YouTube. Essa descoberta se deu nas primeiras sessões com um paciente que, grande fã de karaokê, salpicou toda a entrevista de comentários e piadinhas sobre canto (comentários do tipo “a gente se entende, Dr.”) que a pessoa terapeuta não conseguia compreender direito. Depois de explicitar isso na segunda sessão, o paciente revelou que tinha procurado a pessoa terapeuta no Google e, ao encontrar a página desse homônimo no YouTube, tinha suposto que se tratava da mesma pessoa levando uma vida dupla (terno e rabo de cavalo de dia; purpurina e peruca rosa à noite). O paciente queria tanto ser aceito e acolhido que, antes mesmo de começar a terapia, já tinha identificado essas conexões profundas com a pessoa terapeuta!

Acreditamos que, justamente por isso, é importante que terapeutas tenham um espaço virtual (uma página no Facebook, um blog, um perfil no LinkedIn) cujo conteúdo e cuja difusão possam controlar.

Em redes sociais como o Facebook, uma página pública pode ser para a pessoa terapeuta um meio de ganhar mais visibilidade, se o conteúdo publicado for significativo. A maioria das páginas de terapeutas oferece informações limitadas e frases feitas que têm pouco a ver com a profissão: “Só se vê bem com o coração. O essencial é invisível aos olhos.” é uma das citações típicas que se leem num perfil público de terapeuta, e é, de fato, uma das frases mais citadas de O Pequeno Príncipe (de Saint-Exupéry 1943).

Quanto à gestão de um perfil privado, ela não deve representar problema se a pessoa terapeuta mantiver um alto nível de privacidade; ainda assim, é boa prática ter cautela ao publicar fotos de perfil.

Outro problema importante é a rede de contatos on-line. É muito provável que, uma vez obtidos os dados de contato, pessoas que pensam em buscar atendimento procurem informações sobre a pessoa terapeuta on-line, e é possível que, ao ver seu perfil no Facebook, descubram uma pessoa conhecida em comum. Isso não é exclusivo das relações on-line, pois também pode acontecer na vida real, mas em alguns casos pode levar a situações que precisam ser discutidas na terapia. Um exemplo é o de uma paciente que, ao ver a página no Facebook da pessoa que a atendia, descobriu uma pessoa conhecida em comum com quem tinha graves problemas de natureza profissional e financeira. Isso levou a paciente a se abrir na segunda sessão, dizendo: “Se eu escolher vir aqui, preciso saber que posso falar de tudo o que precisar. O fato de X estar entre os seus contatos no Facebook me faz pensar se posso falar com você dos problemas enormes que estou tendo com X”. Essa abertura acabou sendo um momento muito importante para o estabelecimento da aliança terapêutica e de um contrato de terapia.

Conclusões

A psicoterapia é a última das artes mágicas, pela qual os seres humanos tentam mudar a si mesmos, os outros e a realidade de seu mundo usando a si mesmos e suas palavras. O mundo cibernético parece testemunhar o triunfo da ciência, um mundo em que cada indivíduo pode encontrar, por meio de um aplicativo, a solução para seu problema psicológico ou de vida.

Trata-se, na verdade, de uma oposição inexistente: o fato de as sessões ocorrerem presencialmente não garante sua eficácia, e a existência de mil aplicativos de autoajuda não comprova sua utilidade (se eles realmente funcionassem, haveria menos).

A magia se vale de ferramentas técnicas, como varinhas mágicas, amuletos, fumaça e espelhos, e qualquer avanço no desenvolvimento dessas ferramentas pode simplificar o trabalho de quem pratica a magia e de sua clientela. A tecnologia pode ajudar todas e todos nós a ganhar alguma confiança, ainda que só como efeito placebo, diante de pequenos obstáculos, quando essas ferramentas podem nos tranquilizar. Acreditamos que as novas tecnologias de comunicação podem ser usadas para complementar o tratamento presencial, mas não podem substituí-lo.

Sherry Turkle, docente de Estudos Sociais da Ciência e da Tecnologia no MIT, compartilha nossa posição; Turkle se preocupava com a queda de 40% nas capacidades empáticas da população estudantil observada nos últimos 30 anos, atribuída, numa pesquisa realizada na Universidade de Michigan (Konrath et al. 2011), ao desenvolvimento das novas tecnologias. Na verdade, afirma Turkle, psicoterapeutas “têm a expertise do tipo de conversa de que a cultura digital mais precisa: o tipo de troca que é mais interpessoal do que transacional” (Turkle 2016).

É impossível prever os desenvolvimentos incrivelmente rápidos da tecnologia; na década de 1920, a proposta de alguém da equipe técnica de uma empresa de pianos automáticos, que se gabava de um instrumento capaz de reproduzir 16 graus de intensidade dinâmica do som, foi rejeitada por Artur Schnabel, grande nome do piano, que declarou: “Infelizmente, eu uso dezessete” (Gaisberg 1947).

A variedade de interações que um ser humano pode gerar, apesar de erros ou imperfeições, será sempre superior aos programas e protocolos, que limitam a expressividade nos concertos ao vivo assim como na terapia. Essa qualidade interpessoal, que é um algo a mais trazido pelos encontros presenciais, estará sempre um passo à frente das possibilidades oferecidas por uma reprodução programada.