Introdução

O Diálogo Aberto (DA) é uma abordagem de cuidado em saúde mental orientada para a rede, que integra tanto a organização dos serviços quanto um método dialógico para a prática clínica (Razzaque e Stockmann, 2016). Ele surgiu de um desenvolvimento de serviços construído de baixo para cima no sudoeste da Lapônia finlandesa. No início da década de 1980, as equipes clínicas do serviço psiquiátrico local, o Hospital de Keropudas, começaram a aplicar a psicoterapia de orientação psicanalítica e a terapia familiar sistêmica no tratamento da psicose. Esses referenciais terapêuticos predefinidos, porém, logo se mostraram rígidos e objetificantes demais para responder de forma eficaz às necessidades diversas e complexas das pessoas encaminhadas aos serviços psiquiátricos públicos (Seikkula e Olson, 2003).

Influenciadas pela abordagem adaptada às necessidades (Alanen, 2009), que enfatiza ajustar o cuidado às necessidades em evolução das pessoas e de suas redes sociais, as equipes começaram a organizar reuniões de tratamento em rede com todas as pessoas afetadas por uma determinada crise. Apoiadas nas tradições terapêuticas colaborativa (Anderson e Goolishian, 1988) e reflexiva (Andersen, 1987), essas reuniões evitavam pautas e intervenções predeterminadas. Em vez disso, concentravam-se em ampliar a voz de todas as pessoas presentes. Essa mudança levou as equipes a se afastarem de modelos centrados na especialização técnica em direção a diálogos polifônicos que pareciam melhorar os resultados (Seikkula e Olson, 2003); a postura dialógica não só ajudava a gerar novos significados e uma compreensão compartilhada de situações difíceis, como também reduzia o sofrimento psíquico ao legitimar perspectivas diversas. Em vez de patologizar as experiências ou de se defender delas, quem participava se engajava em uma reflexão conjunta dentro de seus contextos sociais.

A orientação para a construção compartilhada de sentido permitiu uma compreensão mais matizada das crises em saúde mental e possibilitou ajustar o cuidado de forma flexível, caso a caso. Esses desenvolvimentos levaram as equipes do Hospital de Keropudas a formalizar um modelo regional que promovia o dialogismo em todos os encontros clínicos (Seikkula e Olson, 2003). Esse esforço foi apoiado pelo Distrito Hospitalar de Länsi-Pohja, criado no fim da década de 1980, que reuniu as unidades de saúde mental da região sob uma mesma estrutura organizacional (Haarakangas, 1997).

Em meados da década de 1990, o novo sistema regional estava bem estabelecido, guiado por sete princípios centrais que passaram a definir a abordagem do Diálogo Aberto (Seikkula et al., 2011): (1) ajuda imediata, garantindo uma resposta em até 24 horas, se necessário; (2) perspectiva da rede social, envolvendo as pessoas afetadas pela crise; (3) flexibilidade e mobilidade, adaptando-se às necessidades de cada pessoa; (4) responsabilidade, com a equipe inicial mantendo o envolvimento e a condução das reuniões de tratamento em rede; (5) continuidade psicológica, com relações de cuidado estáveis com os mesmos membros da equipe; (6) tolerância à incerteza, evitando interpretações e decisões rápidas e deixando assim espaço para que o diálogo e o sentido emerjam; e (7) dialogismo, que enfatiza uma compreensão aberta e coconstruída por meio da polifonia de múltiplas vozes, em que o sentido emerge da interação em vez de ser imposto por uma única perspectiva.

Pesquisas, incluindo estudos quase experimentais (Seikkula et al., 2003) e comparações históricas (Seikkula et al., 2006, 2011), mostraram resultados positivos dos serviços baseados no DA no tratamento do primeiro episódio psicótico, sobretudo em termos de redução de sintomas e de funcionamento social. Seguimentos posteriores de coortes de longo prazo, baseados em registros e com comparações nacionais, confirmaram a estabilidade desses resultados (Bergström et al., 2018).

Apesar dos resultados promissores, as reformas nacionais de saúde no fim da década de 1990 levaram à municipalização da maioria dos ambulatórios, fragmentando o sistema de serviços antes unificado. Para preservar as práticas dialógicas, muitas pessoas experientes das equipes migraram para os serviços de adolescentes recém-criados, que mantiveram o cuidado baseado no DA e garantiram respostas precoces orientadas para a rede para além das fronteiras organizacionais (Bergström et al., 2022a). Os serviços de adultos, em contrapartida, tornaram-se cada vez mais fragmentados, e apenas o ambulatório de Tornio e o Hospital de Keropudas permaneceram sob o distrito hospitalar. Essa mudança gerou discrepâncias de formação, supervisão e alocação de recursos, sobretudo nas unidades municipalizadas. Assim, enquanto algumas unidades continuaram a funcionar sistematicamente dentro do referencial organizacional do DA, outras desenvolveram suas próprias culturas e abordagens de tratamento.

As possíveis variações de cultura de tratamento dentro do Distrito Hospitalar de Länsi-Pohja oferecem um experimento naturalístico único para avaliar a sustentabilidade e o impacto das práticas dialógicas em serviços do mundo real. Com o interesse internacional pelas abordagens dialógicas em crescimento contínuo (Pocobello et al., 2023), essas contribuições são importantes para compreender as condições que sustentam a permanência de longo prazo do Diálogo Aberto em sistemas reais de saúde mental.

O objetivo principal desta comparação naturalística intrarregional foi examinar se diferenças organizacionais antigas entre serviços da área de abrangência do Diálogo Aberto se refletiam em variações nas práticas de tratamento, nas experiências de tratamento e nos resultados. As perguntas mais específicas foram as seguintes:

1. Como as práticas de tratamento diferem entre as unidades do distrito hospitalar baseadas no Diálogo Aberto e a unidade municipal?
2. Como as pessoas atendidas e as equipes vivenciam o tratamento e avaliam sua utilidade, e essas experiências diferem entre as unidades?
3. Os resultados do tratamento diferem entre as unidades, sobretudo quanto à melhora do bem-estar e à necessidade de tratamento a longo prazo?

Métodos

Contexto

Para responder ao objetivo principal deste estudo, realizamos uma análise post hoc dos dados do projeto PSILEAPS, concebido para levantar informações sobre os serviços de saúde mental do Distrito Hospitalar de Länsi-Pohja em 2022 (Bergström et al., 2025). O objetivo original do projeto PSILEAPS era explorar se dados clínicos de rotina poderiam ser coletados sistematicamente para o desenvolvimento dos serviços, integrando elementos de design participativo à prática clínica cotidiana. Embora o projeto não tenha sido concebido originalmente para comparações entre unidades, a amplitude dos dados de rotina coletados nos diferentes serviços oferece uma oportunidade única de examinar variações nas práticas de tratamento, nas experiências de tratamento e nos resultados dentro de um sistema de serviços real.

Na época da coleta de dados, em 2022, o Distrito Hospitalar de Länsi-Pohja abrangia duas cidades (Kemi e Tornio), cada uma com cerca de 20.000 habitantes, além de quatro municípios menores do entorno. A região era atendida por seis ambulatórios para adultos (localizados em Tornio, Kemi, Simo, Keminmaa, Tervola e Ylitornio), cada um responsável principalmente por prestar serviços de saúde mental à população local. Além disso, um serviço de internação psiquiátrica, o Hospital de Keropudas, situado em Tornio, oferecia internação e atendimento ambulatorial agudo, administrando o acolhimento de baixo limiar de toda a região.

Todos os serviços passaram a funcionar sob a mesma estrutura organizacional a partir da criação do distrito hospitalar, no fim da década de 1980. Com isso, a divisão tradicional entre atenção primária e especializada em saúde mental foi eliminada, e o acesso aos serviços foi centralizado no ambulatório do Hospital de Keropudas (Haarakangas, 1997). O acolhimento era negociado de forma colaborativa, definindo quando e onde as reuniões aconteceriam e quem deveria participar. Em situações agudas, como ideação suicida ou psicose, uma reunião de rede era convocada em até 24 horas, geralmente na casa da pessoa ou em outro local de sua preferência.

Para sustentar o ethos dialógico nas reuniões, as equipes clínicas adotavam uma postura de “não saber”, abstendo-se deliberadamente de julgamentos clínicos prematuros e de intervenções predeterminadas. Em vez disso, priorizavam as perguntas abertas, a escuta ativa e a reflexão compartilhada como práticas centrais. O planejamento do tratamento e a construção de sentido ocorriam de forma colaborativa durante as reuniões, e sessões adicionais eram marcadas rapidamente quando não se chegava a um consenso ou quando o processo de tratamento precisava ser reajustado. Reconhecendo a importância da confiança, da continuidade e da segurança, o trabalho era feito em duplas estáveis, que acompanhavam os casos ao longo do tempo. Isso exigia continuidade do cuidado para além das fronteiras municipais, equipes suficientes, supervisão regular e formação contínua para sustentar uma abordagem reflexiva e não autoritária. Para garantir recursos duradouros e continuidade, um programa de formação interna de três anos era oferecido a todas as equipes de saúde mental da região.

Em meados da década de 1990, todas as unidades da região funcionavam dentro de um sistema de serviços unificado baseado no Diálogo Aberto, e cerca de 90% da força de trabalho em saúde mental havia concluído a formação em serviço de três anos em Diálogo Aberto. No fim da década de 1990, porém, as reformas nacionais dos serviços levaram à municipalização da maioria dos serviços ambulatoriais. Com base em decisões políticas locais, em Länsi-Pohja apenas o ambulatório de Tornio, o ambulatório da infância e adolescência e o Hospital de Keropudas continuaram a funcionar dentro do distrito hospitalar, enquanto o ambulatório de Kemi e todas as unidades ambulatoriais menores passaram à gestão municipal e começaram a funcionar sob outros referenciais organizacionais.

Dois anos antes do projeto PSILEAPS, o ambulatório de Kemi foi reintegrado ao distrito hospitalar, depois de funcionar sob gestão municipal por mais de duas décadas. Os serviços ambulatoriais dos municípios menores, porém, continuaram a funcionar de forma independente, sob gestão local. Apesar dessa fragmentação, o acolhimento em toda a região era coordenado de forma centralizada pelo ambulatório de Keropudas, que mantinha uma linha telefônica de emergência 24 horas por dia, 7 dias por semana, e recebia sem encaminhamento as pessoas que procuravam o serviço. Conforme a urgência clínica, a equipe hospitalar iniciava ela mesma a primeira reunião de tratamento ou encaminhava a pessoa ao ambulatório local correspondente a seu local de residência.

Embora os municípios preferissem os encaminhamentos locais por causa das estruturas de reembolso, nos casos mais graves a equipe de Keropudas tinha autorização para coordenar o cuidado para além das fronteiras municipais, em colaboração com os serviços municipalizados ou independentemente deles. Paralelamente, os municípios mantinham seus próprios procedimentos de acolhimento e encaminhamento. É importante notar que não havia na região serviços especializados ou específicos por diagnóstico; todos os ambulatórios ofereciam toda a gama de cuidados gerais em saúde mental de adultos à sua população local, o que contribuiu para uma composição de casos amplamente semelhante entre as unidades. A principal exceção era o ambulatório de Keropudas, cujo mandato clínico mais amplo abrangia quadros mais complexos e, por isso, envolvia casos um pouco mais graves.

Essa configuração organizacional é relevante para a presente comparação naturalística: embora os serviços tenham funcionado durante anos sob arranjos administrativos diferentes, atendiam populações amplamente semelhantes. Isso reduz a probabilidade de um forte viés de indicação e facilita o exame de como diferenças organizacionais de longo prazo podem se refletir nas práticas de tratamento, nas experiências de cuidado e nos resultados.

Participantes e medidas

Durante o projeto PSILEAPS original, os dados foram coletados em períodos designados de duas semanas, nos quais todas as pessoas envolvidas nos serviços de saúde mental do distrito hospitalar eram convidadas a participar. Quem participou respondeu a questionários estruturados e autorizou o uso de dados clínicos de rotina para as informações iniciais e de seguimento. O questionário, desenvolvido no âmbito do projeto por meio de um processo participativo que envolveu membros das equipes, pessoas atendidas e pares com saber de experiência, coletava informações sobre os tratamentos recebidos, sua utilidade percebida e as mudanças na situação da pessoa no mês anterior. Com consentimento, membros das equipes e da rede social também responderam a questionários correspondentes, para oferecer perspectivas paralelas.

Em 2022, participaram 89 pessoas atendidas (taxa de resposta aproximada de 50%). O recrutamento foi retomado em 2023 para atingir a amostra prevista, resultando em uma amostra final de 117 participantes (79% da meta). Devido à queda da taxa de resposta e a grandes reformas nacionais da saúde, a coleta de dados não foi prolongada. A amostra sobrerrepresentava pessoas com transtornos do humor, mulheres e pessoas com histórico de tratamento mais longo. Informações detalhadas sobre os procedimentos de amostragem e os instrumentos estão disponíveis em outras publicações (Bergström et al., 2022b, 2025).

As pessoas participantes foram recrutadas nas unidades então administradas pelo distrito hospitalar: os ambulatórios de Kemi e de Tornio e o Hospital de Keropudas. A maioria, portanto, residia em Tornio ou em Kemi, embora pessoas dos municípios do entorno tenham sido incluídas quando eram atendidas pelos serviços do distrito. Cada ambulatório contava em geral com 6 a 10 profissionais de enfermagem, 3 a 6 especialistas (por exemplo, de psicologia, terapia ocupacional e serviço social) e 1 a 2 profissionais de medicina, com variações conforme a disponibilidade de pessoal.

A equipe respondeu a um questionário para cada pessoa atendida de cujo tratamento participou durante o período de coleta. Assim, uma mesma pessoa da equipe podia dar várias respostas, se fosse responsável por várias pessoas atendidas, e os questionários da equipe correspondem diretamente aos mesmos processos de tratamento sobre os quais as próprias pessoas atendidas forneceram dados. Por isso, o número de respostas da equipe reflete o número de processos de tratamento avaliados, e não o número de profissionais distintos.

Para este subestudo, os processos de tratamento foram classificados em dois grupos:

1. Unidades administradas pelo distrito hospitalar (grupo de estudo): processos nos quais as pessoas atendidas recebiam cuidado principalmente do ambulatório de Tornio e/ou dos serviços ambulatoriais de Keropudas.
2. Unidade municipalizada (grupo de comparação): processos nos quais as pessoas atendidas recebiam cuidado principalmente do ambulatório de Kemi, que havia funcionado sob administração municipal até sua recente reintegração.

Os questionários do PSILEAPS avaliavam a utilidade percebida das diferentes modalidades de tratamento por meio de uma escala visual analógica (0-10; 0 = discordo totalmente, 10 = concordo totalmente), o grau em que o tratamento correspondia às expectativas de quem participava e as mudanças percebidas no bem-estar psicológico (0-10; 0 = piora extrema, 10 = melhora extrema). A equipe também avaliava se podia trabalhar segundo a abordagem clínica de sua preferência. Os dados demográficos e clínicos foram obtidos por autorrelato e nos prontuários, e a equipe preencheu a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall e Gorman, 1962) para avaliar a gravidade dos sintomas atuais.

A tabela 1 resume as fontes de dados e os itens de questionário incluídos nesta análise. Observe-se que as respostas dos membros da rede social foram excluídas deste subestudo, porque sua taxa de participação bem mais baixa gerava um forte viés de seleção e teria reduzido a clareza e a interpretabilidade dos resultados apresentados (Bergström et al., 2025). Esses dados serão analisados separadamente em uma fase posterior da pesquisa.

As pessoas participantes consentiram com a vinculação aos registros nacionais de saúde para avaliar os resultados de longo prazo, condicionada a financiamento futuro. No entanto, por falta de financiamento na época desta subanálise, os desfechos primários foram extraídos diretamente dos prontuários revisados em 2024. Esses registros foram usados para verificar se o tratamento havia terminado em um a dois anos após o recrutamento (conforme o momento da inclusão) e se havia terminado de comum acordo (indicando que a pessoa atendida e a equipe de cuidado concordavam que os serviços não eram mais necessários), por abandono, ou se continuava apenas com o manejo da medicação psicotrópica.

Para responder ao objetivo principal deste estudo, os extensos dados coletados no projeto original foram reorganizados em quatro domínios analíticos, que refletem a sequência conceitual que vai do contexto dos serviços às experiências das pessoas atendidas e aos resultados:

1. Características iniciais. Para as pessoas atendidas, as variáveis demográficas incluíam idade, gênero, situação familiar, escolaridade e situação de emprego. As variáveis clínicas incluíam capacidade de trabalho, tratamentos anteriores, diagnósticos e escores BPRS no recrutamento. Para os membros da equipe, foram usadas informações sobre profissão, unidade de trabalho, anos de experiência profissional e formação (incluindo a formação em DA).
2. Características do tratamento. Este domínio registrava se a pessoa atendida havia recebido a modalidade de tratamento em questão durante seu cuidado.
3. Experiências de tratamento. As pessoas atendidas e a equipe avaliaram a utilidade percebida de cada modalidade de tratamento recebida ou oferecida em uma escala de 0 a 10 (0 = nada útil, 10 = extremamente útil).
4. Resultados do tratamento. Os resultados de curto prazo foram avaliados pela mudança no bem-estar autoavaliada pelas pessoas atendidas no mês anterior à participação (0 = piora extrema, 10 = melhora extrema).

Os resultados de longo prazo foram avaliados por meio dos prontuários, para determinar a situação do tratamento no seguimento (um a dois anos após o recrutamento). A situação do tratamento foi classificada como: tratamento continuado, apenas manejo de medicação psicotrópica, tratamento encerrado de comum acordo.

Análise estatística

Dado o delineamento não randomizado e post hoc do estudo e o potencial de viés de seleção, as diferenças iniciais foram tratadas com a ponderação estabilizada pelo inverso da probabilidade de tratamento (SIPTW) (Austin e Stuart, 2015). A SIPTW cria uma amostra ponderada na qual a distribuição das características iniciais fica equilibrada entre os grupos, aproximando-se das condições de um estudo randomizado. Isso reduz a influência do viés de seleção e permite que as comparações entre grupos reflitam diferenças mais diretamente atribuíveis ao contexto de tratamento do que a diferenças subjacentes nas características das pessoas atendidas.

Primeiro, usou-se uma regressão logística para estimar a probabilidade de pertencer ao grupo de estudo em vez do grupo de comparação, com base em covariáveis que incluíam sexo, escolaridade, situação de emprego e situação familiar, diagnóstico, capacidade de trabalho, escore BPRS, duração do tratamento e tempo de seguimento. Os valores de IPTW estabilizados foram então calculados e aplicados para equilibrar as diferenças entre os grupos. Em seguida, estatísticas descritivas, testes qui-quadrado e testes t para amostras independentes foram usados para comparar características do tratamento, experiências de tratamento e resultados entre os dois grupos.

Usou-se uma regressão logística ponderada para avaliar se o pertencimento ao grupo predizia a probabilidade de o tratamento terminar de comum acordo. Esse desfecho foi considerado um indicador positivo do resultado do tratamento, por refletir uma avaliação compartilhada pela equipe e pela pessoa atendida de que a situação havia melhorado o suficiente e de que a continuidade do tratamento em saúde mental já não era necessária.

Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo; contudo, dado o caráter exploratório do estudo, os achados devem ser interpretados como geradores de hipóteses, e não confirmatórios, e não foram aplicadas correções para comparações múltiplas.

Considerações éticas

O protocolo do estudo PSILEAPS foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Distrito Hospitalar da Ostrobótnia do Norte. Todas as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito. Foi enfatizado que participar ou não participar não afetaria o cuidado recebido. Da mesma forma, os membros da equipe deram consentimento por escrito, com a garantia de que a participação não influenciaria seu vínculo de trabalho nem suas funções clínicas.

Resultados

Características iniciais das pessoas atendidas

No momento do recrutamento, as pessoas atendidas do grupo de estudo eram com mais frequência homens, estavam com menos frequência trabalhando ou estudando e estavam com menos frequência em um relacionamento (tabela 2). Também tinham, em média, uma duração de tratamento mais longa do que o grupo de comparação. Nenhuma dessas diferenças, porém, alcançou significância estatística.

A análise por subgrupos indicou que essas diferenças se deviam em grande parte ao perfil particular das pessoas atendidas no ambulatório de Keropudas, como era de esperar dado o mandato clínico desse serviço. As pessoas recrutadas em Keropudas tinham mais probabilidade de estar em tratamento havia mais de um ano (84%, contra 60% nas outras unidades), de ter menor escolaridade (12% com ensino superior contra 15% nas outras unidades), de estar incapacitadas para o trabalho (45%, contra 30% em Tornio e 42% em Kemi), de ser homens (40% contra 20%) e de estar desempregadas (55% contra 44%).

Após a aplicação da SIPTW, não restou nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos nas características demográficas ou clínicas iniciais.

Características iniciais da equipe

Ao todo, 54 profissionais participaram do estudo, 36 em unidades do grupo de estudo e 18 no grupo de comparação. Entre as pessoas que responderam, 25 (70%) no grupo de estudo e 13 (72%) no grupo de comparação eram profissionais de enfermagem. As demais eram especialistas e profissionais de medicina. Uma proporção significativamente maior da equipe do grupo de estudo havia concluído a formação em serviço de três anos em Diálogo Aberto (26 [72%] contra 5 [28%], p < 0,05). Em média, a equipe do grupo de estudo também tinha uma experiência profissional significativamente maior (17 anos contra 10 anos, p < 0,05), o que reflete a maior rotatividade de pessoal no grupo de comparação.

Características do tratamento

Após a ponderação pelas variáveis iniciais, observaram-se várias diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas características do tratamento (tabela 3). As pessoas atendidas do grupo de estudo tinham probabilidade significativamente maior de receber cuidado de profissionais com formação em DA (83% contra 56%, p < 0,05), e as famílias eram envolvidas no tratamento com mais frequência (62% contra 39%, p < 0,05). As visitas domiciliares também eram mais comuns no grupo de estudo (17% contra 5%, p < 0,05), assim como o acesso à terapia ocupacional (29% contra 6%, p < 0,05) e ao tratamento em grupo (26% contra 12%, p < 0,05).

Reuniões de tratamento em rede com a participação de outros profissionais foram relatadas com mais frequência no grupo de estudo (41% contra 27%), embora essa diferença não fosse estatisticamente significativa. Outras formas de apoio, como exercícios corporais (por exemplo, mindfulness, relaxamento), serviço social e apoio de pares, também foram mais relatadas no grupo de estudo, sem alcançar significância estatística. Nos dois grupos, a primeira reunião de tratamento foi marcada em poucas semanas após o primeiro contato. Não houve diferença significativa entre os grupos no uso de medicação psicotrópica.

Experiências de tratamento

Nos dois grupos, a continuidade do cuidado, definida como o atendimento constante pelos mesmos profissionais, foi o componente do tratamento mais valorizado (tabela 4). Em média, porém, ela foi avaliada de forma significativamente mais positiva pelas pessoas atendidas do grupo de estudo (p < 0,05).

O envolvimento da família também foi mais bem avaliado no grupo de estudo, com escore médio de utilidade de 8 em 10, contra menos de 5 em 10 no grupo de comparação, onde em geral foi considerado pouco útil. As visitas domiciliares e as reuniões de tratamento em rede com vários profissionais também foram avaliadas como mais úteis no grupo de estudo (escore médio de 7), embora essas diferenças não tenham alcançado significância estatística.

Outros elementos do tratamento, como o trabalho em dupla, a terapia ocupacional, o tratamento em grupo, o apoio de pares e os psicotrópicos, foram avaliados de forma igualmente favorável nos dois grupos. Intervenções como exercícios corporais, psicoterapia de reabilitação e tratamento hospitalar foram em geral avaliadas de forma mais neutra nos dois grupos (escore médio em torno de 6).

As respostas da equipe refletiram de perto as das pessoas atendidas (tabela 5). A continuidade do cuidado foi muito valorizada nos dois grupos, mas recebeu avaliações significativamente mais altas no grupo de estudo. A equipe do grupo de estudo também relatou satisfação significativamente maior com o envolvimento da família e a colaboração interprofissional nas reuniões de tratamento em rede, embora esses elementos fossem muito valorizados nos dois grupos.

Nos dois grupos, o tratamento hospitalar foi avaliado de forma menos positiva pela equipe do que pelas pessoas atendidas. Os demais componentes do tratamento foram avaliados de forma semelhante entre os grupos pelas equipes.

Resultados do tratamento

As pessoas atendidas do grupo de estudo relataram maior melhora de seu estado no mês anterior ao recrutamento (escore médio de 5,9 contra 4,9 em uma escala de 0 = piora grave a 10 = forte melhora) (tabela 6). A satisfação geral com o tratamento foi alta nos dois grupos. As pessoas atendidas do grupo de estudo relataram com mais frequência que a equipe trabalhava de uma forma que consideravam útil, e a própria equipe também relatou poder trabalhar de acordo com sua forma preferida de trabalho. Apenas a diferença nas respostas da equipe, porém, alcançou significância estatística.

Durante o período de seguimento, do recrutamento até o ano de 2024, uma proporção maior das pessoas atendidas do grupo de estudo teve o tratamento encerrado de comum acordo. A proporção de pessoas que passaram ao tratamento de manutenção (apenas psicotrópicos) não diferiu significativamente entre os grupos.

Após a ponderação pelas características iniciais, o tratamento no grupo de estudo esteve associado a chances significativamente maiores de terminar de comum acordo, com razão de chances de 3,8 (IC 95%: 1,2-13,0, p = 0,026).

Discussão

Visão geral dos principais achados

Esta comparação naturalística intrarregional, realizada na área de abrangência da Lapônia Ocidental, examinou se diferenças organizacionais antigas entre as unidades do distrito hospitalar baseadas no Diálogo Aberto e o ambulatório sob gestão municipal (todos funcionando originalmente como serviços de Diálogo Aberto) se refletiam nas práticas de tratamento, nas experiências com os serviços e nos resultados. A cisão organizacional, em que uma unidade ambulatorial funcionou por mais de duas décadas sob uma gestão municipal separada enquanto as outras permaneceram no distrito hospitalar, criou uma oportunidade única de explorar como variações de gestão, de estruturas de formação e de organização dos serviços podem ter moldado as práticas dialógicas e, por sua vez, as experiências e os resultados das pessoas atendidas e das equipes.

Em todas as unidades, as pessoas atendidas relataram em geral acesso rápido, continuidade e satisfação global. No entanto, surgiram diferenças consistentes entre as unidades do distrito hospitalar e a unidade municipal, o que sugere que as culturas e as práticas de tratamento divergiram ao longo do tempo, apesar das raízes históricas comuns no Diálogo Aberto.

Características e experiências do tratamento

Nas unidades do distrito hospitalar, várias práticas comumente associadas ao Diálogo Aberto, como a continuidade do cuidado, o envolvimento da família e das redes sociais, as visitas domiciliares e profissionais com formação formal em Diálogo Aberto, foram relatadas com mais frequência. Embora o delineamento do estudo não permita atribuir essas diferenças a características organizacionais específicas, o padrão sugere que as unidades que permaneceram na mesma estrutura administrativa conseguiram manter melhor uma orientação dialógica mais consistente. As diferenças nas experiências com os serviços acompanham as variações observadas no conteúdo do tratamento. Em particular, as reuniões com a família e a rede foram avaliadas como mais úteis no grupo do distrito hospitalar, o que indica que a mesma intervenção pode ter sido realizada de forma diferente conforme o contexto organizacional.

Interpretação dos padrões de resultados

As pessoas atendidas nas unidades do distrito hospitalar relataram melhora um pouco maior e tiveram mais probabilidade de encerrar o tratamento de comum acordo no seguimento. Esses achados devem ser interpretados com cautela, dado o delineamento post hoc e não randomizado, que não permite inferências causais. Ainda assim, como os procedimentos de acolhimento e muitas características estruturais eram semelhantes entre as unidades na época da pesquisa, o padrão é coerente com a interpretação de que uma cultura dialógica mais coesa, refletida nas características e nas experiências do tratamento, pode ter favorecido experiências com os serviços e resultados mais positivos.

No entanto, na comparação com estudos anteriores sobre coortes de adolescentes (Bergström et al., 2022) e de psicose (Bergström et al., 2018) da mesma área de abrangência, observaram-se várias diferenças. Em primeiro lugar, quase todas as pessoas da presente amostra tinham um diagnóstico psiquiátrico formal, o que provavelmente reflete mudanças da política nacional que exigem um diagnóstico registrado para o acesso aos serviços. Mudanças no quadro de pessoal, incluindo a aposentadoria de profissionais que haviam sido centrais no desenvolvimento inicial do Diálogo Aberto, também podem ter influenciado o conteúdo do tratamento, como o maior uso de medicação psicotrópica e as durações de tratamento mais longas observadas aqui em relação a estudos anteriores sobre o Diálogo Aberto (Bergström et al., 2022; 2018). Análises anteriores do PSILEAPS davam alguns indícios de que os procedimentos de recrutamento do estudo tendiam a sub-representar os contatos breves ou centrados na crise (Bergström et al., 2025). Esses efeitos de seleção podem ter produzido uma amostra enviesada para pessoas atendidas a longo prazo, o que explicaria em parte as diferenças em relação a coortes anteriores derivadas de registros populacionais, que não estavam sujeitas a formas semelhantes de perda amostral.

Fatores organizacionais que podem moldar as diferenças

Várias características sistêmicas podem ajudar a explicar a variação observada entre os serviços. Segundo os resultados, as unidades do distrito hospitalar tinham, no conjunto, menor rotatividade de pessoal, formação mais ampla em Diálogo Aberto e uma estrutura de serviços estável e sem barreiras de acesso. O ambulatório de Kemi, em contrapartida, havia funcionado durante décadas sob um modelo de gestão municipal marcado por fronteiras de serviço definidas pelo reembolso e por exigências administrativas de direcionar o cuidado localmente. Embora o ambulatório de Keropudas fizesse o acolhimento centralizado da região, a coordenação do cuidado pode ter sido mais simples com a unidade de Tornio, situada no mesmo local, do que com os serviços municipais, que muitas vezes exigiam o reencaminhamento aos prestadores locais. Isso provavelmente aumentou a eficiência e favoreceu percursos de cuidado mais fluidos, enquanto em Kemi a estrutura mais fragmentada esteve associada a uma proporção menor de episódios de tratamento encerrados de comum acordo. Esse padrão pode ter contribuído para durações de tratamento mais longas e, com o tempo, para maiores volumes acumulados de casos, reforçando potencialmente um ciclo em que episódios prolongados restringem ainda mais a flexibilidade e aumentam a probabilidade de um contato de longa duração.

Embora não se possa fazer uma inferência causal linear estrita, estudos anteriores sugerem que essas restrições estruturais podem limitar a capacidade de sustentar práticas dialógicas em larga escala e contribuir para a variabilidade na implementação de seus elementos centrais. Já se mostrou repetidas vezes que sistemas de serviços fragmentados, lógicas de reembolso e marcos de financiamento instáveis limitam a fidelidade aos princípios estruturais do DA, resultando em implementações apenas parciais ou “inspiradas no DA” (Buus et al., 2021; Heumann et al., 2023; Waters et al., 2021). Fatores organizacionais, como a integração dos serviços, a continuidade das equipes e a presença de um referencial de DA claro e compartilhado, também foram centrais para a adoção bem-sucedida e a manutenção de longo prazo das práticas dialógicas em outros contextos (Buus et al., 2021; Lennon et al., 2023). Além disso, estudos anteriores enfatizam que a implementação do DA depende não só das estruturas formais, mas também do estilo de liderança, da cultura local e das atitudes da equipe: uma liderança adaptativa e de orientação dialógica e uma cultura de equipe acolhedora parecem amortecer a incerteza e a resistência, ao passo que alta rotatividade de pessoal, mandatos ambíguos e fortes hierarquias profissionais tendem a corroer as práticas do DA ao longo do tempo (Skourteli et al., 2023; Heumann et al., 2023; Lennon et al., 2023). Sob essa luz, o contexto organizacional mais coeso do distrito hospitalar pode ter oferecido condições mais favoráveis para manter a cultura de tratamento do DA do que o ambulatório de Kemi, sob gestão municipal.

Pontos fortes e limitações

Este estudo tem vários pontos fortes. Em primeiro lugar, baseia-se em dados do mundo real de uma região com uma história bem documentada de desenvolvimento de serviços de Diálogo Aberto. Esse contexto oferece uma oportunidade rara de examinar como as culturas de tratamento evoluem sob estruturas organizacionais diferentes e como essas variações influenciam a prática clínica e as experiências das pessoas atendidas. Além disso, o estudo contribui para as discussões em curso sobre a sustentabilidade das práticas dialógicas e destaca as condições estruturais e culturais importantes para sua manutenção a longo prazo.

No entanto, várias limitações devem ser reconhecidas. Em primeiro lugar, trata-se de uma análise post hoc de dados coletados originalmente com outro objetivo principal, o que limita por natureza o controle sobre a seleção das variáveis, os procedimentos de medida e a completude dos dados. Por isso, alguns fatores potencialmente relevantes não puderam ser examinados ou não estavam disponíveis no nível de detalhe que um estudo comparativo prospectivo permitiria. Em segundo lugar, os questionários eram assinados, para permitir a vinculação ao processo de tratamento correspondente. Embora as pessoas participantes pudessem preencher os formulários em privado e devolvê-los em envelopes lacrados, o formato não anônimo pode ter influenciado a forma como algumas escolheram responder. Esse potencial viés de resposta é reconhecido como uma limitação.

Em terceiro lugar, análises anteriores (Bergström et al., 2025) sugerem que a amostra pode ter incluído de forma desproporcional pessoas com histórico de tratamento mais longo ou já vinculadas aos serviços, o que limita a generalização. No entanto, a perda de participantes que recebiam cuidado breve e orientado para a crise, o mais típico do mandato do DA, foi observada principalmente no ambulatório de Keropudas, que também atendia, no conjunto, casos mais graves. Como esse padrão tenderia a enviesar os resultados contra as unidades do distrito hospitalar, e não a seu favor, é improvável que a taxa mais alta de, por exemplo, encerramentos de comum acordo nessas unidades se explique por viés de seleção.

Embora tenhamos conseguido ajustar as principais diferenças demográficas e clínicas, é provável que permaneçam fatores de confusão não medidos, e não é possível isolar os fatores específicos que contribuíram para as diferenças entre as unidades. Por exemplo, além das variações de cultura de tratamento e de formação em DA, diferenças nos volumes acumulados de casos e na infraestrutura local de serviços podem ter atuado como fatores mediadores. Além disso, embora os dois grupos tenham sido extraídos da mesma região geográfica e de unidades com quadro de pessoal e perfil de pacientes semelhantes, diferenças socioculturais, como a maior carga socioeconômica em Kemi, podem ter influenciado os resultados. Dito isso, segundo os resultados, os casos mais graves eram atendidos sobretudo no ambulatório de Keropudas e, apesar disso, os resultados se mantiveram consistentes na mesma direção.

Outra limitação é o poder estatístico limitado, que não atingiu o nível inicialmente planejado (Bergström et al., 2022b); o tamanho da amostra foi insuficiente para detectar com segurança todas as possíveis diferenças entre os grupos, e várias estimativas devem por isso ser interpretadas com cautela. Em particular, os valores de p podem ser instáveis em amostras pequenas e não devem ser tomados como prova definitiva da presença ou da ausência de um efeito. A possibilidade de erros dos tipos I e II permanece, e a direção e a magnitude das diferenças podem ser mais informativas do que limiares estritos de significância. Ainda assim, o estudo alcançou seu objetivo principal ao oferecer novas contribuições que podem orientar pesquisas futuras e a formulação de hipóteses sobre as práticas dialógicas.

Conclusão

Esta comparação naturalística intrarregional examinou como diferenças antigas na organização dos serviços se refletem nas práticas de tratamento e nos resultados percebidos. Embora todas as unidades tenham se desenvolvido originalmente dentro do mesmo sistema de serviços de Diálogo Aberto (DA), as unidades do distrito hospitalar, onde a formação em DA, a supervisão e a continuidade das equipes haviam sido mantidas de forma mais constante, tinham mais probabilidade de oferecer elementos de tratamento centrais para o trabalho dialógico, como reuniões domiciliares com a família e a rede conduzidas por profissionais com formação em DA. Essas práticas também foram avaliadas como mais úteis tanto pelas pessoas atendidas quanto pelas equipes, o que sugere não apenas maior frequência, mas diferenças qualitativas na forma como eram realizadas.

O tratamento nas unidades do distrito hospitalar também esteve associado a uma melhora autorrelatada um pouco maior e a uma probabilidade mais alta de que o tratamento terminasse de comum acordo entre pessoas atendidas e equipes. Embora o delineamento post hoc e não randomizado, o potencial viés de seleção e o tamanho modesto da amostra limitem a interpretação causal, os achados oferecem evidências geradoras de hipóteses de que a estrutura organizacional molda a forma como as práticas dialógicas são sustentadas e vivenciadas no cuidado de rotina.

Em conjunto, os achados deste e de estudos anteriores sugerem que a prática chamada de Diálogo Aberto, quando associada a resultados mais favoráveis, não é apenas um método clínico, mas uma orientação e uma cultura de tratamento que dependem da ecologia mais ampla do sistema de serviços. Fragmentação, financiamento instável, alta rotatividade de pessoal e oportunidades limitadas de formação parecem estreitar o alcance do trabalho dialógico e estão associados a episódios de tratamento mais longos e a experiências menos úteis de envolvimento da rede social. Nesse sentido, o presente estudo reforça a ideia de que sustentar a prática dialógica exige mais do que a adoção de técnicas específicas: requer uma transformação epistêmica, estratégica e estrutural mais ampla dos serviços de saúde mental, alinhada ao apelo da Organização Mundial da Saúde (2021) por uma reforma holística e baseada em direitos, em vez da implementação fragmentada de modelos.