Introduction

La perspective des droits humains sur la santé mentale a une longue tradition (1). Elle a pris de l’importance surtout depuis la publication des lignes directrices de l’OMS en 1996 (2), jusqu’à devenir un paradigme central à l’aune duquel apprécier et évaluer les soins de santé mentale dans le monde entier. Aujourd’hui, les préoccupations relatives aux droits humains sont au premier plan des réflexions internationales (3), associées au principe des preuves scientifiques pour orienter les soins et la promotion de la santé mentale à l’échelle mondiale (4).

Dans son dernier rapport (5), le Rapporteur spécial des Nations unies sur le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible pousse plus loin cet accent mis sur les droits humains : en introduisant le principe « les droits humains d’abord » (p. 1), il renonce à la suprématie traditionnelle des preuves scientifiques sur les autres justifications de la promotion et de la mise en œuvre des interventions de santé. Selon son argumentation, justifier l’importance d’une intervention devrait exiger non seulement l’examen des preuves existantes, mais surtout la prise en compte de sa capacité à s’aligner sur les droits humains et à les renforcer.

Le rapport du Rapporteur spécial des Nations unies a suscité de vastes débats (6, 7) ainsi que des critiques (8). Ces débats sont d’une importance cruciale, car les droits humains dans le contexte de la santé mentale constituent une préoccupation mondiale (9). Sans interventions qui y répondent de manière appropriée, les problèmes de santé mentale peuvent avoir des effets dommageables pour les personnes concernées ainsi que pour leur environnement social et culturel. Mais intervenir au nom de la santé mentale peut aussi comporter le risque de violer les droits humains. Cela inclut non seulement des transgressions assez évidentes, comme la détention, l’isolement, la contention et la médication sans consentement, mais aussi des violations plus « silencieuses » et cachées, susceptibles d’exclure, de stigmatiser, de pathologiser, de dépersonnaliser ou de priver de pouvoir d’agir les personnes qui vivent une détresse psychique.

Divers rapports ont confirmé la gravité des violations des droits humains qui touchent les personnes ayant des problèmes de santé mentale dans presque toutes les cultures, même si leur fréquence, leur intensité ou leur gravité varient (10, 11). En réponse, diverses politiques et réglementations ont été adoptées au cours des dernières décennies ; elles diffèrent d’un pays à l’autre et soulèvent diverses inquiétudes quant aux disparités mondiales. En même temps, partout dans le monde, une longue histoire d’injustice est inscrite dans le secteur des soins de santé mentale, ce qui pose la difficile question de savoir comment changer des pratiques actuelles, devenues routinières au fil des siècles (10).

Des changements essentiels du secteur mondial des soins de santé mentale sont donc nécessaires, et ils exigent davantage qu’une poignée de formations ou une modification rapide des pratiques (10). Il faut plutôt établir des manières fondamentalement nouvelles de comprendre les problèmes de santé mentale et d’y répondre, afin de mieux respecter les politiques et réglementations relatives aux droits humains. Pour éclairer cet argument, un exemple fécond est proposé via l’analyse du dialogue ouvert (DO), une approche qui sera comprise dans ce qui suit comme un moyen de favoriser les droits humains dans les pratiques de soins de santé mentale. Le DO est un ensemble de techniques centrées sur le réseau et la communauté, qui servaient à l’origine de pratiques d’intervention précoce pour traiter les personnes vivant des expériences psychotiques (12). Des « principes jumeaux » (4), le DO remplit le critère d’une base de preuves scientifiques solide : principalement issue des champs de recherche scandinaves, une série d’études de cohorte et d’études descriptives assez robustes démontre son efficacité en situation réelle (12-15).

En revanche, la compatibilité du DO avec les principes des droits humains n’a pas encore été démontrée, d’où la question de recherche suivante : dans quelle mesure le DO, en tant qu’approche bien définie, s’aligne-t-il sur les droits humains, au sens où il pourrait constituer un moyen de réaliser et de protéger les droits humains dans la pratique des soins de santé mentale partout dans le monde ? Cette question vise à produire non seulement une analyse relative au DO, mais aussi une discussion plus générale sur la manière dont divers principes des droits humains peuvent servir à étayer les bénéfices d’interventions de santé mentale définies.

Matériel et méthode

Lorsque Jaakko Seikkula et son équipe ont élaboré en Finlande le modèle aujourd’hui connu sous le nom d’approche du DO, des changements systématiques ont été engagés à deux niveaux différents mais tout aussi importants (16) : d’abord, une culture de communication dialogique a été instaurée entre le personnel, les personnes soignées et leurs proches. Ensuite, des équipes de soins pluridisciplinaires, ancrées dans la communauté, ont été organisées et déployées pour proposer des services essentiellement ambulatoires. Une approche du traitement peu médicamenteuse et d’orientation surtout psychothérapeutique, qui suppose une compréhension processuelle de la crise psychiatrique et des handicaps comme réactions porteuses de sens à un contexte particulier (16), constitue l’une des valeurs clés du DO, qui ont été approfondies au fil du temps.

Le DO est issu du modèle de traitement adapté aux besoins (need-adapted treatment model, NATM), lui aussi conçu en Finlande par Y. Alanen et son équipe à partir de 1975 (17). Le NATM s’appuie sur les travaux sur les processus réfléchissants menés en Norvège par T. Anderson, psychiatre, et sur une vision socioconstructionniste des relations (17). Parti d’un modèle psychodynamique individualiste pour traiter les personnes vivant des expériences psychotiques, le NATM a rapidement intégré une approche de réseau, en menant les activités thérapeutiques avec souplesse et de façon spécifique pour répondre à l’évolution des besoins des personnes concernées et de leurs réseaux. Le DO peut être perçu comme un affinement du NATM, qui introduit des éléments dialogiques dans ces pratiques thérapeutiques.

Le DO est aujourd’hui pratiqué dans diverses régions du monde, par exemple dans différentes parties de la Scandinavie, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Autriche, au Royaume-Uni, aux États-Unis, en Australie et même au Japon. Plutôt que de constituer une intervention clairement délimitée, le DO varie d’un pays à l’autre selon son adaptation aux systèmes de soins et aux contingences locales. Un ensemble de principes circonscrits, centraux pour la plupart des mises en œuvre des pratiques de DO, a toutefois été élaboré récemment (16) : sept principes structurels décrivent des manières de (re)structurer l’organisation du traitement, et douze principes thérapeutiques précisent l’approche adoptée envers les personnes concernées et leur réseau. Ces principes constituent actuellement les critères de fidélité au DO. Ils seront discutés en détail dans la section Résultats, mais ils sont également énumérés dans le tableau 1.

Les conceptions des droits humains sont contestées et hétérogènes (18). Les droits humains ne sont pas absolus : ils doivent être mis en balance avec d’autres droits et avec des intérêts publics concurrents (10). Les droits humains ne concernent évidemment pas seulement la situation thérapeutique ; ils sont liés à diverses sphères et relations, en particulier celles qui unissent l’État et sa population. Dans cet article, seuls sont toutefois pris en compte les droits humains pertinents dans le contexte des services de santé mentale, qui façonnent les diverses manières dont les parties prenantes entrent en relation et communiquent entre elles.

Cet article mobilise donc plusieurs cadres des droits humains, en se référant à la fois à la Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH) (19) et à la Convention des Nations unies relative aux droits des personnes handicapées (CDPH) (20). Ces deux textes reposent fortement sur les principes d’autodétermination et de la parole donnée aux personnes concernées, deux principes qui sont au cœur de l’approche radicalement adaptée aux besoins qu’est le DO. Cette analyse conceptuelle s’appuie en outre sur les deux derniers rapports annuels du Conseil des droits de l’homme (CDH) sur la santé mentale et les droits humains (21, 22), car ils traitent actuellement de la question des droits humains dans les soins de santé mentale à l’échelle mondiale.

Toutes les références citées recourent à diverses notions et conceptions pour définir les droits humains des personnes ayant des problèmes de santé mentale, comme l’autonomie individuelle, la liberté de choix, la non-discrimination, la participation et l’inclusion pleines et effectives dans la société, le respect de la différence et de la diversité, la liberté de parole et d’expression, l’intégrité corporelle, la protection contre la détention arbitraire, ainsi que la contention et la détention. Elles renvoient aussi à d’autres droits humains, comme le droit à un logement convenable, à des conditions de travail justes et favorables, à l’égalité de reconnaissance devant la loi, et à la protection contre diverses formes de privation. Bien que tous ces droits soient d’une importance centrale pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale, se référer à tous dépasserait le cadre de la situation clinique. On montrera pourtant que le DO, en tant que pratique, peut aussi être un moyen de prendre en compte ce type de droits, argument de grande importance puisque ces dimensions de l’expérience vécue sont fortement corrélées à la santé mentale et aux problèmes de santé mentale (18).

Sur le plan méthodologique, cet article est un article conceptuel. Il discute le cadre conceptuel du DO (les principes structurels et thérapeutiques mentionnés plus haut) au regard des droits humains, tels qu’ils ont été définis ci-dessus. Ce sont donc des considérations théoriques qui seront au centre de ce qui suit, dans le but d’examiner dans quelle mesure les principes du DO correspondent à ceux des droits humains. En même temps, ces considérations sont largement nourries par la pratique clinique quotidienne de l’équipe signataire et par d’autres formes de son expérience professionnelle ou scientifique du DO. L’article est ainsi imprégné de diverses formes de savoir expérientiel, ce qui en fait plutôt un hybride entre des formes théoriques et pratiques de connaissance.

Résultats

Une compréhension post-psychiatrique des crises

Le DO adopte une perspective de crise sur les problèmes de santé mentale. Selon le principe structurel (ps) d’immédiateté (ps1, voir tableau 1), l’aide est proposée in situ dans les 24 premières heures d’une situation de crise (ps3), c’est-à-dire hors des structures de soins de santé mentale et dans l’environnement quotidien de la personne ou des réseaux concernés (ps2). Les décisions sur le lieu et le moment de la première réunion de réseau et des suivantes sont laissées aux personnes suivies elles-mêmes (ps3), et l’équipe de soins se tient à leur disposition (ps4), en veillant à assurer disponibilité et continuité des personnes (ps5).

Ces conditions structurelles marquent un net éloignement de ce qui relevait traditionnellement des préoccupations, des routines et des logiques institutionnelles : plutôt que de se tourner vers des interventions hospitalières ou autoritaires, le DO oriente le traitement vers une démarche davantage déterminée par la personne soignée, ouverte et liée à la vie quotidienne. De même, les pratiques dialogiques, c’est-à-dire les principes thérapeutiques (pt), portent largement sur la construction de sens et la compréhension de problèmes liés à la vie (pt8). L’ouverture des thérapeutes aux récits que font les personnes suivies de leurs propres expériences (pt6) et à leurs modèles explicatifs subjectifs (pt3) y est centrale. Les diagnostics professionnels ou les classifications cliniques sont secondaires, tandis que le langage propre aux personnes suivies est privilégié pendant les réunions de réseau (pt9).

Pris ensemble, ces principes montrent que le DO est une approche largement non institutionnelle et non médicalisante. En favorisant la capacité des personnes suivies à s’explorer, à s’expliquer et à se déterminer elles-mêmes, le DO se détourne d’un programme dicté par l’institution. En se concentrant sur la réponse et la communication humaines, il aide le réseau à donner sens à la crise comme à un événement de vie plutôt que comme à une affection médicale. On recherche en conséquence des solutions pragmatiques et liées à la vie, plutôt que des solutions éclairées par la médecine ou manualisées, ce qui favorise des possibilités liées à la vie quotidienne, aux relations humaines et à la compréhension mutuelle, et ancrées en elles.

Une telle approche s’accorde avec une conception post-psychiatrique (23) de l’épistémologie et de la pratique des soins de santé mentale, qui privilégie les valeurs humaines fondamentales et les relations quotidiennes, les compréhensions liées au contexte et les systèmes de croyances locaux plutôt que les symptômes et le diagnostic clinique. Ce déplacement résonne bien avec une approche fondée sur les droits humains, et ce pour plusieurs raisons. Premièrement, il correspond au cadre de la dignité humaine et de la valeur du sujet, tel qu’il est énoncé dans la DUDH (art. 1). Au lieu d’objectiver une personne en lui appliquant une étiquette diagnostique, on la considère comme un être humain à part entière, capable de construire du sens, de comprendre et d’agir sur elle-même et sur le monde qui l’entoure. Doué de raison et de conscience, l’être humain est perçu comme intrinsèquement lié à des récits et à des compréhensions subjectifs, ce qui fait de la communication la réponse centrale dans les moments de crise.

Deuxièmement, une telle approche est compatible avec le modèle relationnel du handicap de la CDPH, qui conçoit une interaction complexe entre facteurs individuels et facteurs environnementaux comme à la fois cause et facteur de maintien des handicaps (y compris psychosociaux) (21, 25 art. 1). La CDPH recourt à une notion relationnelle du handicap, qui relie réciproquement les déficits individuels aux contraintes contextuelles : ni une déficience ni un environnement ne sont perçus comme handicapants en soi ; seule leur combinaison, ou mieux, leur décalage, entrave la participation d’une personne à la société. Ainsi, les principes du DO et la CDPH favorisent une compréhension de la crise profondément ancrée dans les conditions de vie, à la différence d’une perspective médicale plus traditionnelle qui voit dans une maladie un trait inhérent à la personne, qui se maintiendrait d’une situation à l’autre (24).

Enfin, une telle approche rejoint les deux rapports du CDH, qui soutiennent que le recours principal au modèle médical peut conduire à stigmatiser et à exclure davantage les personnes en détresse psychique (21). Dans ces rapports, le modèle biomédical de la santé mentale est tenu pour responsable d’un « fossé d’exclusion croissant » (21) entre les personnes ayant un handicap psychosocial et les communautés dans lesquelles elles vivent. Le cadrage médical de la santé mentale y est décrit comme produisant de la distance sociale et une altérisation fondamentale des personnes concernées (22). À l’inverse, une compréhension post-psychiatrique conçoit les problèmes de santé mentale comme universels (tout le monde peut être touché à tout moment, selon sa situation de vie et son état), ce qui fait de la crise psychique une part essentielle de la nature humaine.

Renforcer les réseaux et promouvoir la cohésion sociale

Un principe structurel majeur du DO concerne la délivrance du traitement au sein du réseau d’interactions et du réseau social plus large de la personne concernée (ps2). L’intégration systématique de la famille de la personne suivie et de son réseau proche pendant les réunions de réseau est fondamentale pour les pratiques dialogiques (pt2). Pour y parvenir, chaque personne doit être écoutée et avoir la possibilité de parler, et pas seulement la personne identifiée comme ayant des problèmes ou des symptômes (pt6). Les questions relationnelles et d’autres formes d’enquête dialogique (pt7) servent à élaborer un langage partagé et un système de significations partagé pour parler de la crise (ps7). Le but est de comprendre la crise comme une réaction naturelle à une situation difficile (pt8).

Il existe certes d’autres approches thérapeutiques qui adoptent une perspective de réseau social, en particulier les formes systémiques de psychothérapie, auxquelles le DO doit nombre de ses éléments. Dans le DO, cependant, la perspective de réseau est la composante centrale, la clé de voûte qui gouverne tous ses principes structurels et thérapeutiques. Les réunions de réseau sont ainsi mises en place, chaque fois que c’est possible, comme première étape du traitement, même dans les états aigus de psychose. En outre, l’approche de réseau du DO se caractérise par une ouverture fondamentale quant aux issues possibles : ce qui constitue une solution à la crise n’est pas connu d’avance. Enfin, les autres formes de thérapies systémiques ne sont généralement pas recommandées pour les personnes atteintes de ce qu’on appelle une maladie mentale grave, alors que le DO a été spécialement conçu pour ce groupe de personnes. Contrairement à d’autres approches systémiques, la perspective du réseau social est donc l’élément organisateur central du DO, et elle est accessible aux personnes et aux réseaux qui vivent toutes sortes de crises, ce qui facilite un engagement ouvert avec les problèmes en jeu.

Les réunions de réseau peuvent réunir des personnes issues de divers champs : membres de la famille et autres proches, voisinage et amitiés, mais aussi des interlocuteurs plus formels comme le personnel enseignant, les services sociaux, la structure employeuse et les personnes pratiquant la guérison (traditionnelle). Le dialogue peut être favorisé entre toutes ces parties prenantes, ce qui construit des réseaux entre divers mondes de vie et divers niveaux de la société. Le DO pourrait ainsi être compris aussi comme un moyen de renforcer la communauté. Dans la ligne d’un paradigme socio(-écologique) de la santé mentale et des soins de santé mentale, il est susceptible de promouvoir la cohésion sociale. En mettant l’accent sur la relationnalité et le dialogue, le DO renforce l’interconnexion et la confiance mutuelle, et peut donc promouvoir non seulement la santé de l’individu mais aussi le bien-être collectif d’une communauté ou d’un système social.

Cette perspective du réseau social prévient l’exclusion de membres du réseau, qui se produit souvent lorsqu’on applique des logiques de traitement traditionnelles, plus individualistes et d’orientation médicale. Elle correspond ainsi à une approche inclusive, telle que l’expose la CDPH : chaque personne a droit à une participation et une inclusion pleines et effectives dans la société (art. 3), les services doivent être accessibles à toute personne (art. 9), et chaque personne a le droit de recevoir et de communiquer des informations et des idées, sur la base de l’égalité avec les autres et par tous les moyens de communication de son choix (art. 21). En ce sens, le principe organisateur central de la perspective du réseau social et les modes de communication ouverts et non contraignants au sein des réunions de réseau permettent ensemble à toutes les parties prenantes concernées de participer librement aux processus de compréhension et de recherche de solutions aux problèmes en jeu, et de s’y engager.

En outre, la perspective du réseau social correspond à l’approche du handicap de la CDPH : si le handicap dépend largement du contexte (21, art. 1), alors les solutions correspondantes doivent prendre en compte le contexte (24). La CDPH comme le DO adoptent une approche relationnelle pour trouver des solutions aux problèmes en jeu. Dans les deux cas, le contexte est ce qui compte le plus, pour comprendre un problème comme pour trouver une solution. Cette compréhension de la dépendance au contexte repose, dans les deux cas, sur une conception particulière de la personne : être au monde, c’est entrer en relation, s’engager, s’inscrire dans un tissu ; les réseaux sociaux sont au centre de l’expérience humaine, et à l’origine à la fois des difficultés et des ressources pour traverser les moments de crise.

Cet accent mis sur le contexte est également important dans les deux rapports annuels du CDH, qui dépassent toutefois l’influence du réseau social immédiat : les deux rapports soulignent l’importance des déterminants sociaux, économiques et politiques des problèmes de santé mentale, comme les diverses formes de discrimination et de stigmatisation, l’inégalité d’accès au logement, au travail et à d’autres ressources, et d’autres formes de disparités liées au monde de vie (21, 22). Dans ce contexte, une perspective de réseau social est bien adaptée pour attirer l’attention sur cette multitude de variables interconnectées. Le DO, en tant qu’approche, peut servir à expliciter la manière dont ces déterminants et ces inégalités influent sur la santé mentale, et ainsi à relier les niveaux micro et macro de la société.

Restaurer la dignité et favoriser l’égalité

Dans les réunions de DO, la transparence est une valeur de premier ordre (pt11) : toutes les informations sont partagées, chaque décision est discutée pendant les réunions de réseau, et les thérapeutes réfléchissent ouvertement à leurs propres pensées et les rendent ainsi disponibles pour la discussion (pt10). En outre, dans les réunions de réseau, toutes les voix doivent être entendues (pt6), aucune voix ne doit être privilégiée ni dominer (ps7), et chaque personne doit être traitée avec la plus grande égalité (pt2). Chaque personne est invitée à s’exprimer avec ses propres mots et ses propres récits (pt9), y compris sur des expériences psychotiques ; et la tâche première des thérapeutes est d’être dans l’ouverture (pt3) et largement dans la réponse, plutôt que dans l’instruction ou l’interprétation (pt4).

En ce sens, les techniques du DO peuvent contribuer à restaurer la dignité humaine : sur un mode dialogique, un langage commun se construit au fil de la réunion pour aider le réseau à chercher des mots qui nomment ce qui était jusque-là indicible (pt9). Toute voix experte, y compris l’expertise médicale, devient ainsi une partie de l’échange polyphonique, au lieu de fournir un cadre dominant ou faisant autorité. Dans ce processus dialogique, il n’y a ni vrai ni faux ; le DO ne cherche pas le consensus, mais la juxtaposition génératrice et l’échange créatif de points de vue multiples (pt6). Toutes les personnes présentes sont respectées comme des êtres humains à part entière et encouragées à parler depuis leur propre position (pt12). Reconnaître la diversité et la valeur de chaque voix est essentiel aux pratiques dialogiques.

Par ailleurs, le DO est très explicitement une approche non hiérarchique. Des formes horizontales de collaboration pluriprofessionnelle sont nécessaires pour créer un espace de communication dialogique (pt1). Les dynamiques de pouvoir entre les personnes qui délivrent les services et celles qui y recourent, ainsi qu’au sein du réseau, doivent être abordées ouvertement et modifiées en conséquence (pt11). On encourage les personnes suivies et les réseaux à (re)prendre la main sur leurs propres choix concernant leur santé et leur traitement (pt3), ce qui montre le potentiel émancipateur et d’empouvoirement des pratiques dialogiques.

Permettre à une personne de trouver et d’exprimer les mots justes pour ce qui était jusque-là indicible, c’est en faire un être humain doté d’une voix qui compte, qui est entendue et à laquelle on répond. De même, le préambule et l’article 19 de la DUDH ainsi que l’article 21 de la CDPH consacrent la liberté de parole, de croyance et d’expression. Les personnes concernées ont le droit de prendre la parole et de s’exprimer, comme tous les êtres humains, quelles que soient leur condition et la situation dans laquelle elles se trouvent. Tout être humain naît libre et égal en dignité et devrait jouir des mêmes droits.

En outre, les principes du DO relatifs au respect de la diversité et de la pluralité des voix pendant les réunions de réseau résonnent bien avec l’objectif de pratiques inclusives et de participation de la CDPH (21, art. 3). Les pratiques de DO ne cherchent pas le consensus ; elles visent plutôt la juxtaposition sans jugement de perspectives diverses. Comme les êtres humains sont distincts, ces différences doivent être acceptées, admises et comprises comme faisant partie de la diversité des expériences de l’humanité.

Enfin, dans les deux textes, et en accord avec les pratiques du DO, l’autonomie et l’autodétermination sont des valeurs centrales (21, préambule ; 20, préambule). La CDPH (art. 3) reconnaît l’importance, pour les personnes handicapées, de leur autonomie et de leur indépendance individuelles, y compris la liberté de faire leurs propres choix. Les personnes handicapées devraient avoir la possibilité de participer activement aux processus de prise de décision, notamment à ceux qui les concernent directement. De même, les rapports annuels du CDH préconisent des systèmes de soins qui redistribuent radicalement le pouvoir et tiennent en haute estime à la fois l’égalité et la liberté de choix (21, 22). Cela correspond à l’approche radicalement centrée sur la personne du DO, qui soutient la capacité de toutes les personnes concernées à reprendre la main et à retrouver un pouvoir de décision.

Discussion

Cet article repose sur une présentation très idéalisée du DO. Dans la pratique, le DO n’est sûrement pas à la hauteur de cette idéalisation, puisqu’il est lui-même soumis aux complexités du contexte, du financement et de la mise en œuvre. Mais il en va de même pour la mise en œuvre de toute intervention. Une autre limite tient au biais de l’équipe signataire, qui s’est largement concentrée sur les points communs, plutôt que sur les différences, entre les principes du DO et ceux des droits humains ; les divergences ont cependant été difficiles à repérer, peut-être aussi en raison de l’enthousiasme de l’équipe signataire pour le DO. Troisièmement, le DO présente des similitudes importantes avec divers autres concepts ou approches, comme le NATM, Soteria [une approche non clinique, fondée sur la relation mais plutôt résidentielle, pour accompagner les personnes vivant des expériences psychotiques (25)] et diverses approches systémiques. Si notre discussion a nécessairement dû se restreindre au DO, il importe de reconnaître la multiplicité des relations et des influences qui façonnent son histoire et ses pratiques actuelles. En même temps, cet article peut servir de point de départ pour examiner aussi la compatibilité de nombreuses autres approches avec les valeurs et les principes des droits humains.

Malgré ces limites, cet article conceptuel visait à montrer que les principes distinctifs du DO sont bien alignés sur les discours contemporains relatifs aux droits humains. Le DO est une approche largement non institutionnelle et non médicalisante, qui à la fois dépend de formes de savoir et de pratique locales et liées au contexte, et les favorise. Sa perspective de réseau, fondamentale, permet une compréhension contextuelle et relationnelle du bien-être psychique, comme le postulent les approches contemporaines des droits humains. Le DO ouvre un espace où chaque personne peut prendre la parole (et s’exprimer librement), un espace pour le respect mutuel et l’égalité, pour l’autonomie, et pour la reconnaissance comme pour la prise en compte des écarts de pouvoir.

En ce sens, nous soutenons que le DO peut être compris comme une approche alignée sur les droits humains. Cet argument comporte toutefois une limite importante, car les études mentionnées sur le DO n’ont pas examiné son effet sur les différentes formes de contrainte, comme les taux de traitements forcés ou non consentis, de détention, d’isolement et d’autres formes de contention, à l’exception d’une étude qui a montré une réduction des admissions sans consentement dans les régions qui pratiquaient le DO, par comparaison avec la Finlande (26). Il existe actuellement un débat étendu et controversé sur la contrainte et les pratiques psychiatriques, en particulier sur la manière de comprendre les articles 14 à 16 de la CDPH (droit à la liberté, droit de ne pas être soumis à des traitements inhumains ni à des peines, droit de ne pas être soumis à l’exploitation, à la violence et à la maltraitance) en lien avec les soins de santé mentale (27, 28). Il n’existe pas de solution simple à ces questions. En même temps, les réponses doivent être au centre de toute approche alignée sur les droits humains.

Les futures études sur le DO doivent donc examiner son effet sur les différentes formes de mesures coercitives. C’est d’autant plus souhaitable que les principes du DO semblent bien adaptés pour prévenir les pratiques coercitives et d’autres formes de contention. Favoriser des espaces sûrs de compréhension et d’engagement mutuels : les valeurs fondamentales du DO renvoient au consensus, à la participation, à l’autonomie, au dialogue et à la communication. Le DO est pratiqué principalement dans des cadres non institutionnels, ce qui rend la contrainte moins probable. Adopter une perspective de réseau social facilite une forme partagée de « gestion du risque », en mobilisant un réseau de soutien mutuel et de responsabilité distribuée. En conséquence, le DO est cité dans divers rapports comme une pratique prometteuse pour réduire la contrainte (5, 6). Des preuves solides à l’appui de cet argument font toutefois encore défaut.

Par ailleurs, et pour conclure, le DO en tant que modèle de traitement peut s’adapter à diverses conditions culturelles et structurelles. D’abord, comme il ne privilégie aucun modèle explicatif particulier, le DO peut fonctionner comme une approche non essentialisante et culturellement sensible dans une diversité d’environnements et d’écologies. Ensuite, le fait de présenter les difficultés de traitement comme des questions sociales plutôt que médicales rend le DO moins dépendant de psychiatres ou d’autres spécialistes à haut niveau de formation. Il peut au contraire mobiliser des personnes non professionnelles (et, aisément, des pairs) ayant reçu une formation adéquate et pouvant être employées dans le secteur des soins primaires (29). Cette souplesse, et le fait que les processus de DO soient largement ancrés dans la communauté et consomment des ressources plutôt modérées, suggèrent que le DO pourrait être une approche universellement applicable.

Il reste à voir si le DO pourrait servir de catalyseur potentiel pour la promotion des droits humains, non seulement dans le champ de la santé mentale, mais aussi de manière plus générale et à travers le monde. Partout, les principes des droits humains sont confrontés à de nombreux défis. Les régimes autocratiques et les conflits armés pèsent lourdement sur la vie quotidienne de beaucoup de gens. À l’inverse, on manque considérablement d’instruments réalisables et applicables localement pour promouvoir la paix et la cohésion sociale. En ce sens, l’approche du DO peut être comprise non seulement comme un moyen de faire progresser le bien-être psychique, mais aussi comme un moyen de favoriser les droits humains de manière plus générale. Même si cette vision élargie du DO peut paraître idéaliste à première vue, l’équipe signataire estime que s’engager dans le discours des droits humains peut élargir son champ d’application, ainsi que celui d’autres interventions qui visent à améliorer les soins de santé mentale dans le monde entier.