Introdução

Este artigo tem como objetivo explorar os desafios ligados à transformação e à emergência da identidade profissional no cuidado integrado transdisciplinar. A Organização Mundial da Saúde declarou recentemente que a saúde mental é um grande desafio social. Cerca de 25% da população terá problemas de saúde mental ao longo da vida. Além disso, quando sofrem de uma doença mental, muitas das pessoas afetadas podem também enfrentar dificuldades sociais, como desemprego, discriminação ou problemas em sua rede social [1].

Embora o conceito de integração seja amplamente usado no discurso da saúde e da assistência social, ele não tem uma definição universal. Da mesma forma, não existe um modelo predominante de integração de sistemas de saúde ou de cuidado integrado [2, 3]. Estrutura, processo e resultado da integração representam, no entanto, elementos essenciais do cuidado integrado [4, 5]. A estrutura da integração diz respeito à organização e à administração. O processo de integração diz respeito a fatores como a qualidade das relações que se desenvolvem entre os atores e a adequação da ajuda prestada [4, 5]. O resultado da integração diz respeito à satisfação de pacientes e às competências de colaboração das equipes [4–6]. Além disso, para aprimorar a integração entre saúde e assistência social, é preciso levar em conta a situação de vida global da pessoa [7], isto é, o contexto social mais amplo em que ela vive e sua situação médica e psicológica [8–10].

No entanto, um grande número de pesquisas sobre cuidado integrado entendido como colaboração multi-institucional aponta várias dificuldades ligadas a questões organizacionais, profissionais e contextuais, como a interpretação de papéis, a comunicação, os conflitos entre disciplinas e a liderança [3, 11–15]. Pessoas com doenças complexas e problemas múltiplos, ou em risco de desenvolver problemas múltiplos graves, podem assim ficar numa situação especialmente difícil. Devido à fragmentação e às dificuldades de colaboração no sistema de ajuda para quem precisa de vários serviços, é necessário explorar abordagens que vão além das tradições próprias de cada disciplina. A prestação de serviços pode ser aprimorada por um envolvimento real da pessoa que busca ajuda e de sua rede privada. A negociação e a tomada de decisão construídas coletivamente entre profissionais, a pessoa que busca ajuda e a rede privada podem resultar em abordagens e soluções que transcendem as fronteiras tradicionais. Assim, ao integrar uma grande variedade de vozes numa única unidade de trabalho, as chances de sucesso podem ser maiores. Para ampliar o uso de abordagens holísticas, porém, podem ser necessários modos de colaboração muito interativos.

As equipes interdisciplinares, que representam o modo mais comum de trabalho em equipe interativo, podem ser descritas de diferentes maneiras [16]. Podem ser definidas como voltadas a analisar e harmonizar diferentes disciplinas num todo coordenado [16], ou como tendo “objetivos compartilhados” ou “metodologias comuns” [16, p. 356]. Quem trabalha de modo interdisciplinar pode aspirar a “abrir mão de alguns aspectos de seu papel disciplinar, mas ainda manter uma base própria da disciplina” [16, p. 356]. Um exemplo disso são as reuniões de discussão de caso, nas quais as pessoas da equipe se reúnem para discutir suas avaliações individuais e elaborar um plano de serviços conjunto. As equipes transdisciplinares, por sua vez, podem ser consideradas uma “equipe interdisciplinar cujos membros desenvolveram confiança e segurança mútuas suficientes para transcender as fronteiras disciplinares e adotar uma abordagem mais holística” [16, p. 357]. Para estimular a emergência de novos conhecimentos, a equipe transdisciplinar enfatiza fortemente uma grande variedade de fontes de informação, envolvendo tanto profissionais quanto pessoas não profissionais [16]. Em comparação com as abordagens interdisciplinares tradicionais, a transdisciplinaridade é vista como mais “sensível ao contexto, eclética, transitória e inventiva” [17, p. 850]. Além disso, nas equipes transdisciplinares, os papéis profissionais podem ser fortemente afetados pela exigência de liberação de papel (role release) e de expansão de papel (role expansion). A liberação de papel significa “aceitar que outras pessoas possam fazer aquilo para o qual a pessoa especialista recebeu formação específica”, enquanto a expansão de papel significa “admitir que o próprio trabalho pode incluir mais do que aquilo para o qual se recebeu formação específica” [16, p. 355]. Isso significa, por sua vez, que, ao enfatizar a flexibilidade, a confiança e a segurança mútua, as equipes transdisciplinares destacam fatores considerados fatores de sucesso da cooperação em geral [14]. Ao apostar na grande variedade de fontes de informação e na flexibilidade dos papéis profissionais, porém, as equipes transdisciplinares podem ampliar a possibilidade de soluções criativas e holísticas. Por outro lado, a inclusão das diversas vozes pode mostrar a complexidade e o caráter avançado da transdisciplinaridade. Inversamente, a transdisciplinaridade busca evidenciar processos de integração novos e estreitos. Assim, dado o seu potencial, os efeitos da colaboração transdisciplinar devem ser mais explorados para que se conheçam melhor os processos e os resultados da integração.

O cuidado integrado, no sentido de uma colaboração complexa, pode ter diferentes efeitos colaterais para as pessoas envolvidas [3]. Uma das consequências de um trabalho em equipe estreito realizado em diferentes comunidades de prática é que a identidade profissional pode ser posta à prova [18]. Isso pode acontecer porque a identidade profissional está muito ligada ao conhecimento e à experiência [19]. Além disso, em comunidades de prática em constante mudança, a forma como realizamos nosso trabalho e nosso papel profissional pode ser valorizada de maneira diferente [18]. Assim, o cuidado integrado, no sentido de um trabalho em equipe mais estreito, realizado na presença das pessoas que buscam ajuda e de sua rede privada e adaptado ao seu ambiente cotidiano, pode alterar o quadro de referência identitário das equipes. Inversamente, querer oferecer uma ajuda integrada sob medida, plenamente contextual e abrangente pode representar grandes desafios para o sistema tradicional das profissões e levar ao limite as tensões entre profissões.

Um projeto clínico piloto norueguês, intitulado Projeto Desenvolvimento Conjunto (Project Joint Development), implementou uma intervenção de rede social na forma do Diálogo Aberto¹. O objetivo era oferecer ajuda sob medida a pessoas de 14 a 25 anos com problemas de saúde mental. O Diálogo Aberto busca privilegiar uma estrutura de integração organizacional ao envolver equipes de vários serviços. A intenção é que essas equipes se encontrem e realizem seu trabalho em pé de igualdade, na presença da pessoa que busca ajuda e de sua rede privada. O processo de integração é garantido por uma abordagem terapêutica em que o diálogo e a interação são elementos-chave. Ao colocar a pessoa que busca ajuda e sua rede privada em posição central, busca-se alcançar mudanças reais [20]. Por causa da inclusão de todas essas vozes, o sucesso de abordagens como o Diálogo Aberto pode exigir ajustes por parte das equipes. Queremos, portanto, examinar como abordagens de rede social, como o Diálogo Aberto, podem oferecer uma forma de lidar com problemas que resistiram ao cuidado integrado entendido como trabalho multi-institucional e multiprofissional. Assim, o objetivo deste artigo é explorar os desafios à identidade profissional nas reuniões de rede multi-institucionais, com foco na maneira como as atitudes em relação à prática multi-institucional estão enraizadas em tradições de especialização, no sentido do saber profissional e da interação mútua.² Mais especificamente, examinaremos como a identidade profissional se relaciona com:

• o desenvolvimento dos papéis profissionais nas reuniões de rede multi-institucionais;
• o desenvolvimento da transdisciplinaridade nas reuniões de rede multi-institucionais.

Desenvolver uma identidade profissional

A identidade pessoal diz respeito à pergunta “Quem sou eu?”, e as teorias sobre a identidade foram mudando ao longo da história. Ela pode ser entendida em termos de identidade individual em oposição à dependência do coletivo, de identidade pressuposta em oposição à capacidade de reflexividade do indivíduo, ou ainda de identidade como construção social em oposição ao essencialismo [21].

Características individuais, como talentos extraordinários ou convicções firmes, podem ter grande impacto na formação da identidade profissional de uma pessoa. A identidade profissional depende, portanto, sempre da identidade pessoal. Etienne Wenger destaca a dependência do coletivo no desenvolvimento de uma identidade profissional. Como sempre negociamos sentidos com experiências sociais, a identidade se cria a partir de uma combinação de aspectos sociais e individuais [18].

Wenger afirma ainda que nossa identidade se forma pela participação dentro de várias filiações comunitárias e entre elas, noção que envolve engajamento mútuo, responsabilidade perante um empreendimento e negociabilidade de um repertório. Assim, para manter a identidade, o trabalho de reconciliação tem grande importância para quem transita entre diferentes comunidades de prática [18].

Desenvolver uma identidade profissional envolve identificação e negociabilidade, e o trabalho de identificação pode ser descrito em termos de inclusão e exclusão, estereótipos, trajetórias paradigmáticas e confiança. A negociabilidade pode ser descrita como ouvir outras perspectivas, buscar controle e compartilhar responsabilidades. A capacidade de assumir a responsabilidade pelos significados dentro de uma comunidade específica envolve a possibilidade de negociar [18].

Wenger discute a formação da identidade como uma mistura de participação e não participação em relações e atividades, baseada em diferentes graus de identificação e negociação. Os modos de não participação incluem a periferalidade e a marginalidade; o primeiro termo (periferalidade) significa uma participação de menor intensidade, por exemplo quando alguém da equipe se envolve apenas superficialmente num caso. O segundo termo (marginalidade) significa que profissionais podem ver suas ideias ignoradas [18].

Identidades de participação ou de não participação também podem surgir por meio do engajamento, da imaginação e do alinhamento. O primeiro termo (engajamento) implica uma prática comum e ocorre quando as ideias de uma pessoa são adotadas por outras. A imaginação, por sua vez, vai além do engajamento na prática (por exemplo, questões sindicais). Em comunidades pequenas, a imaginação pode consistir em participar por meio de histórias sobre as condições locais. Identidades de não participação pela imaginação podem surgir por causa de preconceitos veiculados por estereótipos, enquanto identidades pelo alinhamento podem surgir da adesão a abordagens profissionais ou de seu desconhecimento [18].

O Diálogo Aberto como trabalho transdisciplinar

A intervenção de rede social e a terapia de rede surgiram nos Estados Unidos em meados da década de 1960 [22]. Essas abordagens tendem, em diferentes graus, a incluir a rede privada (família, amizades etc.) e podem ser usadas para resolver problemas de natureza tanto prática quanto emocional. Nos países nórdicos, a intervenção de rede tem sido usada para uma variedade de problemas [20, 23]. Klefbeck e Ogden [24] se dedicaram à intervenção de rede com crianças em crise. Outras formas de intervenção de rede foram desenvolvidas, como a terapia multissistêmica, as reuniões de aconselhamento familiar [24] e os diálogos antecipatórios [25].

Nos países nórdicos, foram realizadas pesquisas sobre a intervenção de rede social no contexto de reuniões de rede. Elas envolvem pacientes com psicose, diagnóstico duplo e também artrite reumatoide. Os resultados indicam que as reuniões de rede têm um impacto significativo na saúde mental de quem é atendido [26–29]. Uma avaliação das reuniões de rede sob a perspectiva organizacional revelou dificuldades de colaboração profissional. Essas dificuldades estavam ligadas aos papéis profissionais, a estruturas organizacionais vagas e à falta de familiaridade com as parcerias de equipe, o que gerava um sentimento de insegurança [30].

Na tentativa de encontrar novas soluções de cuidado em saúde mental para pessoas de 14 a 25 anos, foi criado um projeto piloto intitulado Projeto Desenvolvimento Conjunto. O projeto visava ajudar pessoas em estágio inicial de doença mental e dar às que tinham problemas mais graves a oportunidade de participar mais ativamente do próprio tratamento.

O Projeto Desenvolvimento Conjunto aplicou um modelo de intervenção procedimental baseado em reuniões de rede construídas a partir do “Diálogo Aberto” [20, 31]. As equipes eram fortemente incentivadas a cruzar as fronteiras que separam profissões e serviços. Para isso, criava-se para cada caso uma equipe de pelo menos duas pessoas com formação e cargo pertinentes ao caso específico.³ As principais ideias do projeto eram as seguintes:

• Organizar uma reunião imediata após o contato com alguém da equipe profissional.
• Incluir a rede social em todos os casos. Isso inclui convidar todas as equipes profissionais pertinentes para as reuniões conjuntas, junto com a pessoa que busca ajuda.
• Flexibilidade em todas as situações, isto é, convidar diversas pessoas (da esfera privada ou profissional), variar o local da reunião e integrar diferentes métodos de tratamento conforme as necessidades específicas de cada pessoa que busca ajuda.
• As equipes devem garantir responsabilidade e continuidade. A primeira pessoa contatada é responsável por organizar a equipe transdisciplinar para a primeira reunião com a rede social. Quando as reuniões de rede são a intervenção principal, a linguagem e a reflexão devem ajudar a pessoa que busca ajuda a tomar mais consciência de seus próprios recursos. Se a abordagem principal for um tratamento individual, as reuniões de rede garantirão a continuidade entre as pessoas que buscam ajuda e a rede privada.
• Tolerar a incerteza durante o processo. Em vez de buscar soluções rápidas para o problema, busca-se aumentar a capacidade de tolerar o tempo em que nenhuma resposta está disponível.
• Gerar diálogo é o objetivo principal das reuniões conjuntas, para aumentar a compreensão de todas as pessoas sobre a situação problemática [20].

Na abordagem do Diálogo Aberto, um diálogo que se desenvolve lentamente nas reuniões de rede deve permitir construir compreensões conjuntas e soluções conjuntas entre todas as pessoas presentes [20]. Isso significa ouvir com muita atenção a pessoa que busca ajuda, em vez de oferecer planos preparados e respostas prontas. Com os diálogos que evoluem nas reuniões de rede, a posição das pessoas da equipe pode mudar. Ao se concentrar nas vozes de quem busca ajuda, a equipe pode caminhar para uma participação cada vez mais pessoal, no sentido de poder cada vez mais “adaptar-se ao momento presente” [32, p. 485] e ao contexto específico. Assim, mais do que uma técnica, o Diálogo Aberto representa uma atitude básica que envolve mais transparência e abertura por parte das equipes [9, 10, 32]. Graças a essa relação mais personalizada entre os membros da rede, emoções e diálogos podem ser cada vez mais compartilhados [32]. Assim, pela atenção às vozes de quem busca ajuda e pelo diálogo baseado em suas falas, a rede privada pode se sentir suficientemente inspirada para criar e manter seus próprios diálogos e soluções [20].

O Projeto Desenvolvimento Conjunto foi criado no serviço de dependência química e psiquiatria do hospital geral local, que lhe servia de base. Dois municípios da área de abrangência do hospital foram convidados a participar. Todos os serviços ligados ao cuidado em saúde mental de pessoas de 14 a 25 anos nos dois municípios, os serviços do condado e os serviços pertinentes do hospital local foram incluídos (Tabela 1). O pessoal dos serviços psiquiátricos podia participar de três reuniões de rede nos casos pertinentes sem encaminhamento (com base em suas funções de supervisão). As pessoas que as equipes consideravam adequadas para uma intervenção de rede eram convidadas para reuniões de rede quando procuravam por conta própria os serviços envolvidos no projeto. As equipes também eram incentivadas a propor reuniões de rede a pessoas quando isso pudesse melhorar a vida delas (por exemplo, o corpo docente preocupado com determinados alunos). A situação era definida como uma situação de crise quando a pessoa que buscava ajuda procurava os serviços, e a primeira reunião devia então ser organizada em até 24 horas, se necessário.⁴

Durante o Projeto Desenvolvimento Conjunto clínico, também foi realizado um estudo de pesquisa para avaliá-lo. O estudo se concentrou principalmente na experiência das pessoas que buscavam ajuda. Quarenta e duas delas foram incluídas no estudo. No total, porém, 81 pessoas que buscavam ajuda participaram do Projeto Desenvolvimento Conjunto entre agosto de 2003 e junho de 2005. Dessas 81 pessoas, jovens com menos de 18 anos eram a maioria. Dezoito foram encaminhadas ao Projeto Desenvolvimento Conjunto pelo sistema educacional (incluindo a medicina escolar), enquanto 20 foram encaminhadas pela clínica da infância e adolescência e pelo ambulatório psiquiátrico de adultos. As demais foram encaminhadas por outros serviços. A maioria das pessoas incluídas no Projeto Desenvolvimento Conjunto sofria de dificuldades ligadas à sua rede social, como a família, as amizades ou colegas. Muitas precisavam de tratamento psiquiátrico por causa de diferentes níveis de depressão e ansiedade.⁵ Pelo menos 20 sofriam de problemas múltiplos. Trinta e uma eram conhecidas dos serviços especializados antes das primeiras reuniões de rede. Vinte e uma pessoas estavam em condições tais que não se previa encaminhamento aos serviços especializados quando a primeira reunião de rede foi organizada, enquanto para oito pessoas foi enviado um encaminhamento aos serviços especializados.

Para desenvolver a nova prática, foi realizado um programa de formação de dois anos, do qual participaram 40 profissionais (Tabela 1). Esse programa incluiu 75 horas de aulas e 73 horas de supervisão. As aulas abordaram ética, diálogos, compreensão comum e processos.

Abordagem metodológica

Participantes

Durante o Projeto Desenvolvimento Conjunto, 42 pessoas que buscavam ajuda aceitaram passar por uma triagem de problemas de saúde mental; cinco delas não compareceram à primeira entrevista de triagem. Assim, 37 passaram pela triagem poucas semanas depois das primeiras reuniões de rede, e 17 delas participaram da triagem de acompanhamento após um ano. Foram realizadas entrevistas em profundidade com 14 pessoas que buscavam ajuda. Além disso, ALH observou 151 reuniões de rede em 16 casos. JS participou de 18 reuniões de rede, além de atuar como responsável principal pela supervisão clínica do Projeto Desenvolvimento Conjunto. As duas pessoas participaram da formação e dos grupos de supervisão. Durante a observação das reuniões de rede, surgiram diferenças interessantes na forma como as equipes entendiam o conceito de Diálogo Aberto. Elas se deviam sobretudo a interpretações diferentes de comunicação, papel e trabalho em equipe. Com isso em mente, foram criados dois grupos focais distintos a partir do total de 40 profissionais que atuavam nos diversos serviços participantes do Projeto Desenvolvimento Conjunto⁶ (Tabela 1).

Como o projeto exigia a colaboração de toda uma gama de profissões e serviços, a composição dos grupos devia refletir a amplitude do Projeto Desenvolvimento Conjunto [33]. Assim, como o ponto de partida era garantir que profissionais de serviços tão importantes quanto o setor educacional e os serviços psiquiátricos fossem incluídos nos grupos focais, a seleção foi feita de acordo com o serviço de vínculo.⁷,⁸ Além disso, os grupos deviam ter um número igual de pessoas dos dois municípios e dos quatro grupos de supervisão ligados ao programa de formação. Os membros dos grupos deviam ainda ter uma participação comum no Projeto Desenvolvimento Conjunto (isto é, sem função de supervisão, coordenação de projeto etc.) e ter participado desde o início do projeto.⁹,¹⁰

Vinte e seis pessoas preenchiam os critérios de inclusão dos grupos focais (Tabela 1). Com base numa amostragem intencional [33, 34] orientada pelos critérios de composição dos grupos, 12 pessoas foram convidadas para os grupos focais. Um grupo focal reunia seis profissionais do setor da saúde (grupo Saúde), enquanto as outras seis pessoas trabalhavam no setor social e educacional (grupo Social e Educacional).

As 12 pessoas foram convidadas a participar por ALH. Uma pessoa recusou o convite por falta de tempo. Seis pessoas do grupo Saúde estiveram presentes nos dois primeiros encontros.¹¹ No terceiro encontro, quatro pessoas estavam presentes, uma delas por teleconferência. Das seis pessoas do grupo Social e Educacional, cinco estiveram presentes nos primeiros grupos focais, e quatro estavam presentes¹² no segundo encontro. Apenas duas pessoas do grupo Social e Educacional participaram do último encontro.

Quando os primeiros grupos focais foram formados, três membros não tinham nenhuma experiência prática, enquanto os demais haviam participado de três a mais de 25 reuniões de rede. As pessoas do grupo Saúde tinham mais experiência com reuniões de rede do que as do grupo Social e Educacional. Nos dois grupos, duas ou mais pessoas tinham experiência de mais de 25 reuniões de rede quando o segundo encontro foi realizado.

A faixa etária (2004) ia de 33 a 58 anos (média = 46), incluindo quatro homens. O tempo no cargo atual ia de 3 a 25 anos (média = 8) (2 dados ausentes). Cinco pessoas (2 dados ausentes) já haviam trabalhado em serviços com funções pertinentes junto a pessoas com problemas de saúde mental.

Procedimento

Os dois grupos focais se reuniram três vezes, e os primeiros encontros aconteceram em 2004 e 2005. Houve um último encontro em 2007, para validar os resultados anteriores discutindo mais a fundo os temas centrais. ALH conduziu os dois primeiros encontros de cada grupo, enquanto os últimos foram conduzidos por ALH e MH. Cada grupo focal durava de 2 a 2,5 horas, era realizado na clínica da infância e adolescência, e todos foram gravados em áudio. O primeiro e o segundo encontros dos dois grupos focais foram transcritos literalmente por ALH. As transcrições incluem pausas, expressões como risos e suspiros e as interrupções entre as pessoas entrevistadas [35]. Durante as entrevistas, ALH fazia anotações e breves resumos verbais de como as falas estavam sendo compreendidas. Nos últimos encontros, ALH e MH fizeram uma reflexão aberta [36] com o objetivo de incentivar os membros dos grupos a confirmar ou corrigir essas compreensões. Imediatamente após cada grupo focal, ALH gravava em áudio um resumo de como o grupo havia funcionado, com foco na conversa e na dinâmica de grupo [34].

Para captar as reflexões dos membros dos grupos sobre sua identidade profissional nas reuniões de rede, pediu-se que discutissem as habilidades e os conhecimentos que consideravam pertinentes para essas reuniões, referindo-se a situações e exemplos reais [35]. Os primeiros grupos focais começavam com uma vinheta que ilustrava um caso típico de reunião de rede. O caso era seguido de perguntas sobre como agir para favorecer uma reunião de rede bem-sucedida, em oposição a uma reunião de rede com resultado ruim.

Antes do segundo encontro, ALH redigiu para cada grupo um resumo baseado nos principais resultados. O resumo incluía também perguntas para discussão. Os resumos suscitaram reflexões sobre as mudanças de compreensão ocorridas desde o primeiro encontro. Antes do terceiro encontro, cada grupo recebeu um resumo com suas próprias citações e as interpretações preliminares de ALH. A possibilidade de as pessoas entrevistadas reconhecerem suas falas anteriores nos grupos focais e lerem os resumos serviu como verificação de credibilidade [34, 37]. No último encontro, os membros dos grupos foram incentivados a refletir sobre como os resultados poderiam ser aplicados fora do Projeto Desenvolvimento Conjunto.

Para aumentar a credibilidade, as transcrições dos dois primeiros encontros de cada grupo foram examinadas com atenção por ALH, enquanto MH e JS comentaram essas análises iniciais. A análise avaliou sobretudo o processo de grupo, para aumentar a consciência dos vieses [34]. Ela revelou que algumas falas do grupo Social e Educacional deveriam ter sido mais aprofundadas. Além disso, no primeiro encontro do grupo Saúde, o grupo talvez tenha sido conduzido de forma rígida demais, e seus membros podem ter tido dificuldade para expressar pensamentos e opiniões.

O estudo foi aprovado pela Autoridade Norueguesa de Proteção de Dados (Norwegian Data Inspectorate) e pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica. As pessoas participantes foram informadas sobre os estudos oralmente e por escrito e deram seu consentimento por escrito à própria participação.

Análise

As entrevistas dos grupos focais somam 198 páginas de transcrições (primeiro e segundo encontros). A análise que se segue se baseia na análise de conteúdo, com foco no conteúdo explícito e no conteúdo latente subjacente [37, 38]. A análise de conteúdo coloca no centro as categorias importantes do material, seguindo uma abordagem passo a passo [39]. Além disso, como buscávamos um estudo exploratório, a análise de conteúdo podia nos oferecer a visão de conjunto de que precisávamos. Grupos focais em várias etapas permitem observar com mais profundidade a emergência de uma identidade profissional em desenvolvimento. Eles também trazem, porém, o risco de perder a continuidade dos membros principais, por causa do número de encontros realizados [34].

O primeiro passo da análise foi ler as discussões dos grupos focais para obter uma compreensão geral. Dessa primeira leitura, cerca de 45 temas foram identificados. Na análise subsequente, identificamos os temas mais importantes que surgiram das discussões. Depois de identificar o tema principal, “Identidade profissional, papel profissional e colaboração transdisciplinar nas reuniões de rede”, criamos duas categorias: “Papel profissional” e “Trabalho em equipe” (Tabela 2). Dezenove subcategorias e 19 códigos foram vinculados a essas categorias, antes que as subcategorias e os códigos fossem fundidos em oito códigos na análise final.

As discussões, porém, evoluíram de maneira bem diferente nos grupos; por exemplo, o grupo Saúde se concentrou em seu sentimento de insegurança. Para destacar essas diferenças e assim identificar as diferenças entre os grupos de um encontro para outro, identificamos na análise final sequências de discussão ligadas a cada categoria. Essa identificação se baseou tanto no roteiro de entrevista (por exemplo, perguntas sobre papéis profissionais) quanto no que as próprias pessoas participantes trouxeram [33] (por exemplo, o impacto da confiança mútua). Analisamos de perto cada sequência para identificar a mensagem central, criando para cada grupo e cada encontro um código baseado em pelo menos quatro sequências de transcrição que refletiam cada categoria, por exemplo “Liberação de papel atravessando estereótipos” e “O impacto da confiança mútua” [37].

Os códigos refletem as mensagens centrais de cada categoria. Como a densidade de citações em cada sequência variava muito em cada grupo, os códigos podem representar um número variável de citações, que por sua vez podem ser respostas a perguntas feitas pela pessoa que conduzia a pesquisa ou por outras pessoas entrevistadas, constituir uma parte pequena de uma discussão ou dizer respeito ao primeiro encontro como parte da discussão do caso.

Em certa medida, as categorias se sobrepõem, e por isso os resultados poderiam ser analisados em relação a ambas.¹³ As citações sobre o papel profissional incluem a compreensão atual que os membros dos grupos têm de seu papel, inclusive as dificuldades que surgiram. As citações sobre o trabalho em equipe dizem respeito à compreensão da colaboração nas reuniões de rede, em que a interação mútua é destacada.

As categorias e os códigos foram criados por ALH. JS e MH leram a análise preliminar. Durante a elaboração da análise final, JS e MH também leram relatórios que apresentavam o sistema de categorias e a atribuição das unidades de sentido às categorias. Os comentários de MH e JS foram usados para modificar o sistema de categorias e as unidades de sentido atribuídas, com o objetivo de identificar as unidades de sentido, categorias e códigos mais adequados [37]. Quando as categorias e os códigos foram finalmente esclarecidos, MH leu e confirmou os temas analíticos. Para garantir ainda mais a credibilidade, MH examinou os dados para verificar se algum item havia sido excluído de forma sistemática ou aleatória, ou se itens irrelevantes haviam sido incluídos [37].

As citações de cada grupo focal são identificadas como HCG (grupo Saúde, Health Care Group) ou SEG (grupo Social e Educacional, Social and Educational Group). O encontro é indicado como primeiro, segundo (ou terceiro) encontro (m), e a pessoa entrevistada por um número (SEG/1m/1). Os resultados do terceiro encontro são incluídos quando têm grande importância em relação ao primeiro e ao segundo encontros.

Resultados

Os resultados aqui relatados (ver também a Tabela 2) destacam as discussões dos grupos sobre os papéis profissionais e o trabalho em equipe nas reuniões de rede. Para ilustrar as opiniões expressas, algumas citações são incluídas. O texto complementar resume a discussão ligada a cada categoria.

Papel profissional

Primeiro encontro dos grupos focais

Os membros do grupo Saúde destacam a diferença entre terapia e reuniões de rede, afirmando: “É [uma] conversa com efeito terapêutico, mas não estamos fazendo terapia” (HCG/1m/2) e “Não vou ficar no lugar de quem é especialista, e as pessoas nunca deveriam me ver assim.” (HCG/1m/1). O grupo discutiu os termos profissionais a usar nas reuniões de rede, como “parceria de colaboração” em vez de “terapeuta”.

Os membros do grupo Social e Educacional debateram mais sobre seus papéis. Parte do grupo fazia questão de favorecer uma postura não prescritiva, focando a opinião pessoal da pessoa que busca ajuda sobre sua situação de vida. Incentivava-se a pessoa a fazer suas próprias escolhas: “Você tem esta bandeja de comida, e aqui estão os diferentes pratos que você pode escolher” (SEG/1m/4). O grupo também apontou dificuldades de comportamento: “É mais fácil assumir o papel de ajudar do que ficar na passividade” (SEG/1m/1). Outros membros destacaram sua capacidade de oferecer supervisão e orientação.

Os dois grupos relataram dificuldades ao longo de todo o processo de desenvolvimento dos papéis. Isso se devia sobretudo à abordagem estereotipada dos papéis profissionais trazida por profissionais sem familiaridade com as reuniões de rede transdisciplinares, pela pessoa que buscava ajuda e pela rede privada. Além disso, segundo o grupo Saúde, essas mesmas pessoas da área profissional muitas vezes traziam questões práticas: “Pode ser muito prescritivo, muito focado em implementar soluções” (HCG/1m/5). O grupo Social e Educacional confirmou isso ao mencionar a pressão sentida quando a pessoa que buscava ajuda ou sua família pedia ajuda imediata: “Agora a questão era o que tínhamos a oferecer. Exigiam mesmo que eu desse conta disso” (SEG/1m/1).

Nossa interpretação

Os membros do grupo Saúde buscam a liberação de papel reduzindo o peso das habilidades terapêuticas e alterando os termos que designam sua posição. Isso foi possível também para quem não tinha experiência prévia em intervenções de rede social. Ao contrário, os membros do grupo Social e Educacional enfatizavam uma comunicação guiada pela pessoa que busca ajuda e a expansão de papel. Os estereótipos que se tornam visíveis representam dificuldades de transformar seus papéis profissionais no sentido da transdisciplinaridade. Ainda assim, participar das reuniões de rede abriu para essas pessoas novas possibilidades de flexibilizar suas fronteiras profissionais.

Segundo encontro dos grupos focais

Desde o primeiro encontro, os membros do grupo Saúde haviam chegado a compreensões contraditórias sobre a possibilidade de ajustar seu papel profissional a abordagens holísticas. Uma pessoa afirmou: “Falamos muito mais sobre o que preocupa as famílias. Aí a reunião fica mais humana, todo mundo participa com sua experiência, mas sem compartimentação baseada no saber ligado aos papéis” (HCG/2m/2). Outra pessoa destacou as dificuldades que surgiram, por exemplo as expectativas de quem busca ajuda em relação a uma terapia tradicional: “Pessoas acostumadas aos serviços de assistência sentam e esperam que alguém de nós, no sistema de apoio profissional, tome a frente e tenha uma pauta” (HCG/2m/6).

Os membros do grupo Social e Educacional definiam seu papel como “refletir de modo que a pessoa que busca ajuda faça as escolhas certas” (SEG/2m/1). Pediu-se ao grupo que discutisse as reuniões de rede em oposição às reuniões de discussão de caso. Nessa perspectiva, uma manifestação da transformação de papéis envolve a passagem de ações prescritivas para a colaboração: “As reuniões de rede são uma oferta que existe ao longo do tempo e que vai na direção de algo como uma terapia” (SEG/2m/6). Outros membros afirmavam que surgiam inúmeros problemas quando vários serviços estavam envolvidos, mas com estruturas de papéis e responsabilidades pouco claras.

Posições e locais de trabalho estereotipados continuavam associados a obstáculos, por exemplo quando o corpo docente se deparava com expectativas tradicionais: “Quando estou com o corpo docente, é completamente diferente. Aí em geral se fala muito de escola” (HCG/2m/1). O outro grupo confirmou essas observações: “Se a reunião é com os serviços de saúde mental infantil ou com o Centro da Família, fala-se de sentimentos, de estar num processo. Se a pessoa vem à proteção da criança, à escola ou aos serviços de dependência química, espera-se que a gente faça alguma coisa. Não só falar, falar, falar” (SEG/2m/1).

Nossa interpretação

Os membros dos dois grupos buscam a expansão de papel, com o objetivo de aumentar a atividade da pessoa que busca ajuda. Parte do grupo Social e Educacional tem interesses contraditórios e busca clareza sobre questões organizacionais e, portanto, interdisciplinaridade. Nos dois grupos, a luta contra os estereótipos continua.

A evolução entre os encontros

A motivação para fazer a identidade evoluir rumo à transdisciplinaridade aparece na liberação e na expansão de papel no primeiro encontro. O segundo encontro indica uma mudança, já que os membros de cada grupo tiveram experiências bastante diferentes. Assim, à medida que as divergências sobre a transformação de papéis se acentuam, as dificuldades de transformação identitária se tornam visíveis.

Trabalho em equipe

Primeiro encontro dos grupos focais

Os membros do grupo Saúde viveram em sua prática um sentimento maior de insegurança profissional. O pessoal da atenção primária supunha que as pessoas eram encaminhadas ao serviço especializado por precisarem de um tratamento mais sofisticado, daí a afirmação: “Começo a sentir insegurança no meu papel de pessoa de referência e de pessoa em quem elas (as pessoas que buscam ajuda) confiam” (HCG/1m/1). Esse sentimento de insegurança também estava ligado à confiança mútua com quem trabalhava no serviço especializado: “Isso quer dizer que, quando você e eu estamos numa reunião de rede, você me vê como a pessoa especialista e você como quem segue?” (HCG/1m/2).

Num sentido mais amplo, o grupo percebia os desafios de negociação trazidos pela perspectiva multi-institucional: “Quando a composição é multidisciplinar e há gente do sistema escolar, acho que essas pessoas têm mais consciência da distância. Ao mesmo tempo, ficam mais à margem, porque aqui se fala com a pessoa que está doente. Os conceitos de saúde, de certa forma.” (HCG/1m/6).

Em resposta a uma pergunta direta sobre o programa de formação, os membros do grupo Social e Educacional¹⁴ também apontaram desafios ligados às diferenças entre os serviços: “O setor da saúde, de certa forma, só enxerga o próprio clã” (SEG/1m/4). O grupo destacou a diferença de base de conhecimento em relação ao grupo Saúde: “A gente meio que deveria ter respeito pelo trabalho que faz. O fato de que, na verdade, somos nós que encontramos a maioria das crianças e jovens.” (SEG/1m/1). Comparando com a colaboração anterior ao início do projeto, uma pessoa afirmou: “São as tradições de que fazemos parte que determinam como as coisas acontecem. Não sinto que tenha havido muita mudança” (SEG/1m/3).

Nossa interpretação

O grupo Saúde demonstra um sentimento maior de insegurança ligado à desconfiança em relação aos outros. Ele coloca os membros do outro grupo numa posição marginalizada, apontando o seu desconhecimento dos termos médicos, o que faz surgir uma diminuição do ecletismo. O grupo Social e Educacional, por sua vez, coloca-se na periferia, apontando o setor da saúde como representante do paradigma principal. Esses fatores podem ter grande importância para sua identificação mútua e sua negociabilidade. Por isso, sua motivação e seu potencial para alterar a identidade profissional no sentido da colaboração transdisciplinar podem ser fortemente afetados.

Segundo encontro dos grupos focais

Os membros do grupo Saúde discutiram o impacto de as pessoas se conhecerem como algo importante para a formação das equipes. Durante o projeto, surgiu uma confiança mútua entre as pessoas que participavam dele: “Antes era como se o corpo docente, as equipes de proteção à criança e a psicologia escolar se sentassem lado a lado, mas agora somos muito mais pessoas sentadas juntas, e sinto de certa forma que este é o meu grupo, ou o nosso grupo” (HCG/2m/2). Ainda assim, surgiam dificuldades por causa da abordagem multi-institucional: “Talvez nem todo mundo se sinta tão à vontade nesse papel, em se permitir ficar vulnerável com os próprios pensamentos e sentimentos” (HCG/2m/6). No terceiro encontro, alguns membros afirmaram que o fator mais importante para a confiança mútua dependia da convicção das parcerias em relação ao Diálogo Aberto.

Os membros do grupo Social e Educacional apontaram dificuldades causadas por interpretações diferentes da situação: “Se alguém do setor social diz que isso acontece, talvez haja alguém com mais psiquiatria que diga: não, temos que esperar com isso, isso é o passado, o presente ou o futuro” (SEG/2m/6). O grupo também discutiu como o exercício da autoridade afetava a colaboração: “Se as reuniões de rede não conseguem manter as crianças e jovens dentro de limites aceitáveis, então é mais fácil iniciar outras medidas” (SEG/2m/1). Essas falas se repetiram no terceiro encontro, quando o grupo Social e Educacional discutiu o cuidado em saúde mental do ponto de vista da lei: “Todo mundo sabe onde o governo colocou a responsabilidade” (SEG/3m/6).

Diante de uma pergunta direta, os membros do grupo Social e Educacional negaram que tivesse surgido um sentimento de insegurança na prática. No entanto, diziam: “É bom saber o que se pode esperar dos outros. E depois tem o lado pessoal. Que atitudes ele tem?” (SEG/2m/1) e “Importa muito quem é. É muito pessoal” (SEG/2m/5).

Nossa interpretação

O exemplo do grupo Saúde sobre segurança e confiança mútuas ilustra a importância de conhecer as parcerias para alcançar o engajamento transdisciplinar. Mesmo assim, parte do pessoal continua à margem, com a competência posta em dúvida. Os membros do grupo Social e Educacional mostram implicações práticas decorrentes de compreensões diversas e, portanto, a necessidade de respeitar o ecletismo para alcançar processos colaborativos que levem à transdisciplinaridade.

A evolução entre os encontros

A confiança mútua foi o tema principal do grupo Saúde no primeiro encontro, enquanto essa ideia se tornou importante para o grupo Social e Educacional no segundo encontro. O grupo Saúde apontou dificuldades para chegar a uma compreensão comum no primeiro encontro, o que o grupo Social e Educacional ilustra no segundo. Como havia problemas de identificação e de negociação, as mudanças de identidade foram afetadas por esse fator.

Discussão

Nosso objetivo neste artigo foi explorar os desafios à identidade profissional nas reuniões de rede multi-institucionais, com foco na maneira como as atitudes em relação à prática multi-institucional estão enraizadas em tradições de especialização, no sentido do saber profissional e da interação mútua, e, mais especificamente, como a identidade profissional se relaciona com:

• o desenvolvimento dos papéis profissionais nas reuniões de rede multi-institucionais;
• o desenvolvimento da transdisciplinaridade nas reuniões de rede multi-institucionais.

Para concluir sobre os resultados:

Papel profissional: a reconciliação com papéis transdisciplinares apareceu em parte dos membros dos dois grupos. Outros membros consideraram a liberação de papel inviável e reivindicaram papéis tradicionais e, portanto, interdisciplinares. Nos dois encontros, os processos de desenvolvimento dos papéis sofreram forte influência da expectativa de papéis estereotipados por parte de quem não conhecia as reuniões de rede.

Trabalho em equipe: o grupo Saúde foi marcado por um sentimento de insegurança em relação aos outros membros da rede. O grupo destacou a importância de as pessoas se conhecerem para aumentar a confiança mútua e, assim, as possibilidades de transdisciplinaridade. O grupo Social e Educacional discutiu sua posição apontando a falta de aceitação plena por parte do grupo Saúde. Também debateu o impacto do exercício da autoridade e das responsabilidades definidas em lei sobre a colaboração transdisciplinar.

Neste estudo, os resultados revelam ao longo do projeto uma reconciliação dos papéis profissionais, na qual se evidencia uma mudança de identidade emergente. No entanto, mesmo que as pessoas da área mudem de papel e de atitude, a tradição e as dimensões próprias de cada disciplina podem criar dificuldades em situações em que outras pessoas, profissionais ou não, continuam agindo de acordo com estereótipos [18]. Além disso, os resultados indicam que o pessoal da atenção primária se coloca, em certa medida, numa posição de não participação, ao alegar ter áreas de competência diferentes e legitimidade insuficiente. O pessoal dos setores social e educacional parece ser colocado numa posição marginalizada por desconhecer a terminologia médica. Mas também se coloca na periferia ao se queixar da pouca atenção dada a seus pontos de vista. Da mesma forma, o pessoal da atenção primária à saúde questiona sua posição ao distinguir serviços de atenção primária e serviços especializados. Esses resultados correspondem aos de um estudo [11] segundo o qual 21% do pessoal da atenção primária afirmava que o pessoal do setor especializado em saúde mental demonstrava falta de respeito por seu nível de competência e de expertise. Além disso, a colaboração estreita exige intimidade social e competência social [41, 42]. Como a emergência de soluções novas e ideias criativas pode, à primeira vista, parecer estranha e pouco profissional, a confiança mútua pode afetar os processos gerados no trabalho em equipe, no sentido de que profissionais em situação de vulnerabilidade podem ter menos criatividade [42]. Os resultados do nosso estudo apontam a importância do sentimento de segurança das equipes e o impacto da confiança mútua. Embora a confiança mútua tenha aumentado durante o projeto, a atenção às parcerias de colaboração e às suas atitudes se manteve. Com isso em mente, os processos gerados no trabalho em equipe fazem da personalidade de cada pessoa um fator decisivo quando se trata de participar de uma colaboração estreita. Além disso, trabalhar de modo transdisciplinar aumenta o conhecimento mútuo dentro das equipes, tanto no plano profissional (como cada pessoa entende a colaboração em função de sua posição) quanto no individual (seus valores e convicções pessoais). Consequentemente, a colaboração transdisciplinar pode contribuir para uma cultura de transformação mais forte do que a colaboração interdisciplinar.

Conclusão

Por efeitos sinérgicos, a intervenção transdisciplinar de rede social também pode melhorar os resultados em outros casos que envolvam as mesmas equipes. Isso pode ocorrer pela geração de soluções mais flexíveis para as pessoas que buscam ajuda, baseadas em níveis maiores de confiança recíproca dentro das equipes. Além disso, o foco na pessoa, seguido de uma mudança na posição de quem ajuda, pode por sua vez afetar os estereótipos associados às profissões. Com isso em mente, o maior conhecimento mútuo que se desenvolve no trabalho em equipe transdisciplinar e multi-institucional pode melhorar o sistema de saúde em geral [3]. No entanto, os resultados também mostram vários aspectos desafiadores para alcançar uma colaboração transdisciplinar bem-sucedida. Assim, de acordo com os resultados do Projeto Desenvolvimento Conjunto, precisamos:

• Enfatizar a motivação e o compromisso pessoal [14]. Embora a reconciliação de papéis pareça mais desafiadora para o pessoal de serviços periféricos, sua inclusão é tão importante quanto a do pessoal que representa o paradigma dominante.
• Aumentar a capacidade das equipes de se conhecerem [30, 42]. Isso significa ter consciência da importância de criar espaços profissionais de encontro (como os grupos de formação e de supervisão) para aumentar a segurança e a confiança. A falta de conhecimento mútuo entre profissionais pode prejudicar a flexibilidade e a criatividade das equipes transdisciplinares e deve ser tratada adequadamente no desenvolvimento de soluções de cuidado integrado.
• Apoiar profissionais com preferência pelo trabalho em equipe. Por considerarem o trabalho em equipe especialmente importante, essas pessoas podem contribuir muito para a integração real e a ampliação do cuidado integrado.
• Ter consciência de que as barreiras culturais contribuem para atrasar o processo de integração entre pessoas profissionais e não profissionais no trabalho multi-institucional. Ainda assim, reforçar os esforços para desenvolver conhecimento e prática de colaboração envolvendo uma diversidade de vozes.

Considerações metodológicas

A amostra deste estudo apresenta uma grande variedade de profissões e serviços e, portanto, nos oferece uma grande diversidade de informações. Essa diversidade significa, porém, que os diálogos nos grupos focais podem ter produzido informações diferentes por causa das filiações e atitudes próprias de cada pessoa [33]. Essas diferenças podem ter sido ainda mais reforçadas pelo fato de o projeto ter sido iniciado pelo hospital local e também gerido pelos serviços envolvidos. O fato de os grupos focais acontecerem na clínica da infância e adolescência destacava que ALH trabalhava para o hospital. Somado ao fato de que ALH também havia observado grande parte das atividades anteriores do Projeto Desenvolvimento Conjunto e, portanto, era uma pessoa bem conhecida das pessoas entrevistadas, isso pode ter influenciado as informações, tanto em sentido negativo quanto positivo. Além disso, o termo “interdisciplinar” foi usado no Projeto Desenvolvimento Conjunto em vez do termo “transdisciplinaridade”. Embora as mensagens substanciais sobre colaboração transmitidas às equipes tenham sido formuladas em termos como holismo, transcendência, criatividade e flexibilidade, o fato de as equipes não conhecerem a transdisciplinaridade como conceito-chave pode ter influenciado a análise e a interpretação.

Além disso, a maioria das pessoas que buscavam ajuda neste estudo sofria de problemas de saúde mental frequentes; consequentemente, as equipes lidaram sobretudo com dificuldades bastante comuns em seu trabalho cotidiano. Consideramos isso uma vantagem em termos de credibilidade. Com isso em mente, acreditamos que os resultados do Projeto Desenvolvimento Conjunto podem ser relevantes em outros contextos em que se pretenda implementar um trabalho transdisciplinar envolvendo pessoas profissionais e não profissionais nos setores da saúde, social e educacional. Isso porque os desafios da colaboração transdisciplinar são tão gerais que o trabalho em equipe estreito está ligado a fatores como comunicação, motivação e entusiasmo [14]. Inversamente, projetos que buscam implementar a colaboração transdisciplinar na forma de intervenção de rede social terão, em certa medida, os benefícios e enfrentarão os desafios relatados neste artigo.