1 Introdução

As experiências de apego vividas na infância são avaliadas e organizadas pelo adulto em um estado mental, que influencia a maneira como essa pessoa vai perceber as relações interpessoais e responder a elas, em especial a relação entre pais e filhos (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995). Os resultados de diferentes metanálises mostram que o estado mental de apego dos pais (ou suas representações de apego) influencia tanto os comportamentos parentais de cuidado quanto a qualidade das interações entre pais e filhos (Madigan, Bakermans-Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2018, 2016). Pais com estado mental seguro/autônomo costumam demonstrar mais sensibilidade e responsividade aos sinais e às necessidades da criança, o que favorece a segurança do apego infantil (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2016). No entanto, nem toda pessoa adulta consegue oferecer uma narrativa equilibrada e coerente de suas experiências de apego, refletir sobre essas experiências e atribuir valor às relações de apego (Crowell et al., 2008; Hesse, 2016), o que resulta em um estado mental de apego adulto inseguro ou desorganizado.

Os estados mentais de apego desorganizados têm origem em eventos traumáticos ou experiências interpessoais passadas não resolvidas (Bailey et al., 2007; Main & Hesse, 1990) e aumentam o risco de ter filhos com apego desorganizado (Madigan, Bakermans-Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995). As equipes que estudaram a transmissão intergeracional da desorganização do apego propuseram um modelo teórico baseado na teoria do apego, no qual os comportamentos parentais desregulados constituem o mecanismo explicativo (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). A hipótese é que as experiências traumáticas não resolvidas dos pais prejudicam sua capacidade de responder aos sinais emocionais da criança, o que se traduz em comportamentos amedrontados ou amedrontadores, ou extremamente insensíveis, em relação a ela (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). Perceber as figuras de cuidado como amedrontadas ou amedrontadoras coloca a criança diante de um dilema insolúvel: aproximar-se ou afastar-se de uma figura de cuidado percebida ao mesmo tempo como ameaça e como fonte de proteção (Main & Hesse, 1990). A exposição a comportamentos parentais amedrontados ou amedrontadores, assim como a incapacidade do pai ou da mãe de desativar o sistema de apego da criança, contribuem para criar uma hiperativação crônica desse sistema, que leva à desorganização do apego (Cyr et al., 2010). Os resultados de vários estudos confirmam esse modelo teórico, mostrando associações significativas entre trauma não resolvido/estados mentais de apego desorganizados, comportamentos de cuidado amedrontados/amedrontadores ou desregulados e desorganização do apego do bebê ou da criança (Jacobvitz et al., 2006, 2011; Lyons-Ruth et al., 1999; Madigan, Bakermans-Kranenburg, et al., 2006, Madigan, Moran, et al., 2006; Schuengel et al., 1999).

Até hoje, os estudos sobre representações de apego desorganizadas na vida adulta consideraram principalmente os estados mentais não resolvidos (U, Unresolved) em relação a perdas ou traumas, sozinhos ou combinados com a classificação “não classificável” (CC, Cannot Classify)¹. A classificação U é atribuída aos adultos que apresentam lapsos de raciocínio ou de discurso ao abordar experiências específicas de abuso e/ou perda (Hesse, 2016). Embora indicadores de desorganização possam ser identificados pela análise do discurso sobre essas experiências específicas, essa conceituação da desorganização do apego pode ser menos eficaz para identificar as distorções representacionais mais globais observadas em pessoas que viveram trauma relacional crônico na infância (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). O uso da classificação U também não conseguiu explicar plenamente a correspondência entre o estado mental parental e a desorganização do apego da criança, o que van IJzendoorn chama de “lacuna de transmissão” (transmission gap) (van IJzendoorn, 1995). Em consequência, uma segunda conceituação dos estados mentais desorganizados foi proposta como forma de identificar variações nas representações mentais de populações de alto risco e clínicas, com potencial para explicar melhor a relação entre o apego parental e a desorganização da criança (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). A partir de uma análise aprofundada das características psicológicas de populações clínicas, Lyons-Ruth e sua equipe desenvolveram o sistema de codificação hostil-desamparado (HH), “concebido para detectar estados mentais não integrados de forma mais generalizada, que acompanham experiências de trauma relacional, incluindo os traumas cumulativos de uma parentalidade constantemente hostil ou retraída, assim como os traumas episódicos de eventos de abuso” (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005, p. 19). Embora os dois sistemas de classificação sejam aplicados à Adult Attachment Interview (AAI, entrevista de apego adulto; George et al., 1985/1996), e apesar da complementaridade das classificações U e HH, há diferenças conceituais importantes a considerar. Ao contrário do sistema de codificação U, o sistema HH incorpora vários processos psicológicos observados em populações clínicas. As funções defensivas que ele abrange (por exemplo, a cisão) fazem dele um sistema especialmente adequado para identificar as representações mentais de pessoas que viveram trauma relacional crônico (Lyons-Ruth, Yellin et al., 2005). Outra característica distintiva do sistema HH é que ele considera todas as partes da entrevista, e não trechos específicos relativos a experiências passadas de perda ou abuso. Isso permite identificar distorções representacionais mais globais e generalizadas, que aparecem em toda a narrativa da pessoa. Além disso, ao considerar tanto os traumas episódicos quanto os traumas cumulativos generalizados, o sistema HH tem a vantagem de captar representações mentais distorcidas que surgem de padrões repetidos de interações perturbadoras entre pais e filhos durante a infância. Ele pode, portanto, ajudar a identificar pessoas em risco de enfrentar dificuldades parentais generalizadas (Finger, 2006; Melnick et al., 2008). Por fim, como sugeriram Bernier e Meins (2008), a classificação HH pode refletir mais um traço característico da pessoa, já que capta uma falta generalizada de integração nas representações que o adulto tem de suas experiências de apego, enquanto a classificação U pode captar um estado de não integração mais temporário, que surge apenas quando a pessoa fala de eventos passados de abuso e/ou perda. São necessários mais estudos para entender como esses dois sistemas de classificação contribuem para nossa compreensão da desorganização do apego na vida adulta, em especial em populações de alto risco. O objetivo deste artigo é revisar de forma sistemática o conhecimento atual sobre os estados mentais HH, tanto em si mesmos quanto em relação aos estados mentais U ou U/CC.

1.1 Os estados mentais hostis-desamparados

As pessoas com estado mental HH têm representações não integradas de suas figuras de apego e manifestam conteúdos mentais contraditórios durante a AAI (Lyons-Ruth et al., 1995/2006/2011). Esses adultos descrevem experiências traumáticas de infância, mas têm dificuldade de refletir sobre as emoções que acompanhavam essas experiências e de elaborá-las (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). Outra característica distintiva dos adultos com estado mental HH é a tendência a descrever uma figura de cuidado de maneira desvalorizadora ou depreciativa, seja como globalmente malévola, seja como medrosa e omissa em seu papel parental, ao mesmo tempo que se identificam com essa figura, adotando atitudes e/ou comportamentos semelhantes, ou afirmando ter grande proximidade com ela (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016). Essas pessoas não conseguem lidar com essas contradições e muitas vezes permanecem presas a sentimentos muito intensos de medo, raiva ou culpa em relação às suas figuras de apego. Embora as transcrições possam conter uma combinação de indicadores hostis e desamparados, algumas correspondem mais às características de uma única posição (hostil ou desamparada; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016).

Os adultos com estado mental predominantemente hostil representam ao menos uma de suas figuras de apego em termos globalmente desvalorizadores, ao mesmo tempo que fazem algumas avaliações positivas dessa figura, sem reconhecer essas contradições (Lyons-Ruth et al., 1995/2006/2011). Essas pessoas também tendem a se apresentar como duras, invulneráveis ou agressivas e descrevem um padrão de comportamentos semelhante na figura de apego com a qual se identificam (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). Sinais de minimização e/ou dissociação também podem aparecer quando falam de experiências relacionadas ao apego (Lyons-Ruth et al., 1995/2006/2011). Já os adultos com estado mental predominantemente desamparado tendem a se identificar com uma figura parental omissa, muitas vezes retratada como desamparada e/ou medrosa (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016). Esses adultos se distinguem do subtipo hostil pela capacidade de falar abertamente sobre seus sentimentos, ao mesmo tempo que lutam para dar sentido às experiências passadas e para lidar com sentimentos intensos de vergonha, culpa ou com a sensação de ser uma pessoa má ou indigna (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). Suas narrativas costumam estar impregnadas de medo, e parte dessas pessoas relata ter assumido, na infância, um papel protetor ou de cuidado em relação ao pai ou à mãe (Lyons-Ruth et al., 1995/2006/2011). Uma subcategoria mista é atribuída às pessoas que apresentam características tanto de um estado mental hostil quanto de um estado mental desamparado. No entanto, a maioria dos estudos usa nas análises a pontuação escalar HH ou a pontuação dicotômica HH/não HH, sem considerar as subcategorias.

Uma série de estudos sobre estados mentais HH foi publicada nos últimos anos e revela o poder discriminante desse novo sistema de codificação para identificar pessoas que viveram formas graves de trauma relacional na infância e que mostram sinais de distorções representacionais globais ao falar de relações de apego passadas e atuais. Os resultados de estudos que investigam a desorganização do apego infantil, as interações entre pais e filhos e os comportamentos parentais em associação com os estados mentais HH sugerem que essa forma de desorganização do apego pode estar envolvida na transmissão intergeracional da desadaptação. Esses resultados, porém, ainda precisam ser revisados de forma sistemática antes que se possam tirar conclusões gerais. Mapear as evidências e integrar os resultados não só orientará a pesquisa futura no campo da desorganização do apego, como também fornecerá referências para as intervenções clínicas.

1.2 Objetivos

Este artigo pretende (1) sintetizar e divulgar os resultados de pesquisa sobre os estados mentais HH, (2) identificar lacunas na pesquisa e (3) fazer recomendações para a pesquisa futura. Mais especificamente, esta revisão busca mapear a extensão da pesquisa sobre estados mentais HH, extraindo dados de prevalência e informações sobre seus precursores. Outro objetivo é entender como os estados mentais HH podem interferir no funcionamento psicológico e nas relações sociais dos adultos, em especial na relação entre pais e filhos, e que implicações podem ter para a geração seguinte. Por fim, este artigo procura explorar as contribuições distintas dos estados mentais HH e U ou U/CC para a compreensão da desorganização do apego na vida adulta.

2 Método

Dada a natureza heterogênea dos estudos sobre estados mentais HH, a amplitude das questões de pesquisa examinadas até agora e a ausência de uma revisão abrangente dessa literatura, a revisão de escopo é o desenho de estudo mais adequado. Esse tipo de revisão busca oferecer um panorama da literatura disponível e identificar lacunas de pesquisa para sugerir direções futuras (Peters et al., 2015).

Esta revisão de escopo foi conduzida de acordo com o referencial metodológico de Arksey e O’Malley (2005), citado mais de 9.000 vezes. Esse referencial se divide em cinco etapas: (1) identificar a questão de pesquisa; (2) identificar os estudos relevantes; (3) selecionar os estudos; (4) mapear os dados; e (5) reunir, resumir e relatar os resultados (Arksey & O’Malley, 2005). Usamos o Endnote e o Covidence para a triagem e a seleção dos artigos. Este último é uma ferramenta on-line que pode ser usada em vários tipos de revisão e se baseia nos padrões da comunidade Cochrane.

2.1 Métodos de busca

A busca foi feita em várias bases de dados para identificar estudos empíricos e teses de doutorado. Também foi enviado um e-mail a cada pessoa que havia publicado uma tese de doutorado, para verificar se os resultados haviam sido publicados (ou estavam em vias de publicação) em uma revista científica. Quando os resultados haviam sido publicados tanto em uma tese quanto em um artigo científico, apenas os dados do artigo foram considerados. Por fim, as listas de referências dos artigos incluídos foram examinadas para garantir que todos os estudos relevantes tivessem sido identificados. Usamos as seguintes palavras-chave e estratégia de busca: (hostile‐helpless OR hostile/helpless) AND (adult* OR mother* OR parent* OR women OR maternal OR men OR father* OR paternal) AND (attachment OR disorgani* OR Adult Attachment Interview OR AAI). Todas as buscas foram realizadas em 31 de dezembro de 2020. O protocolo de busca foi revisado por uma dupla de avaliação (TM/DSL) antes da busca. As palavras-chave foram adaptadas conforme suas recomendações, e houve consultas ao longo de todo o processo de revisão para garantir a consistência. A estratégia de busca revisada foi então aplicada a três bases de dados, desde sua criação até o fim de 2020: (1) PsycArticles, (2) Psychology and Behavioral Sciences Collection e (3) ProQuest. Essas bases foram escolhidas por abrangerem a pesquisa empírica no campo do apego.

2.2 Critérios de inclusão e exclusão

O critério de inclusão mais importante foi a presença e o uso do sistema de codificação HH desenvolvido por Lyons-Ruth et al. (1995/2006/2011). Como esse sistema é usado exclusivamente com a AAI, e para manter a consistência entre os estudos selecionados, rejeitamos estudos que usaram outros sistemas de codificação para rastrear comportamentos HH, como o Assessment of Representational Risk (ARR) Coding System (Sleed, 2014). Todas as variações foram aceitas, quer os estudos examinassem preditores, correlatos ou consequências dos estados mentais HH, quer usassem o conceito HH como variável dependente, independente, mediadora ou moderadora, quer medissem os estados mentais HH de forma categórica (HH vs. não HH) ou contínua (pontuação escalar de 1 a 9)². Os resultados, no entanto, são interpretados à luz dessas diferenças.

Estudos empíricos com revisão por pares e teses de doutorado foram incluídos em três idiomas (inglês, francês e italiano), uma vez que equipes de pesquisa do Canadá, dos Estados Unidos, do Reino Unido e da Itália foram formadas por Lyons-Ruth e sua equipe no uso do sistema de codificação HH. Todos os desenhos de estudo foram aceitos, com exceção dos estudos de caso, pois as grades usadas para a avaliação da qualidade e a extração de dados não se aplicavam a esse tipo de desenho. Isso levou à exclusão de dois estudos (Isosävi et al., 2019; Lyons-Ruth & Spielman, 2004).

Decidimos incluir apenas estudos originais e, por isso, excluímos capítulos de livros que relatavam resultados de estudos empíricos. Ainda assim, esses capítulos serviram para ampliar a busca de estudos e ajudaram a descrever o conceito HH de forma mais completa. Foram incluídos nesta revisão os textos completos publicados ou no prelo antes de 1º de janeiro de 2021. Como o conceito HH foi desenvolvido nos anos 1990, todas as publicações incluídas na síntese são posteriores a essa data. Apenas estudos com metodologia rigorosa foram mantidos; textos de opinião e trabalhos apresentados em congressos, portanto, não foram considerados.

2.3 Triagem

A busca inicial gerou 284 resultados. Três referências encontradas por busca manual e um artigo no prelo (hoje publicado), compartilhado por uma das pessoas autoras das teses de doutorado, foram somados a esse total. Todas as referências foram baixadas no Endnote e importadas para o Covidence para a triagem. As referências duplicadas foram removidas (k = 8) e uma dupla de avaliação (JT/CU) fez, de forma independente, a triagem dos 280 artigos restantes com base nos títulos e resumos. As divergências (k = 6) foram resolvidas por discussão. Em caso de dúvida, os estudos eram incluídos para a leitura do texto completo.

Com base nos critérios de inclusão e exclusão, 251 estudos foram excluídos por serem considerados irrelevantes para a revisão, seis foram incluídos por dúvida e os 23 estudos restantes foram incluídos por sua relevância. A concordância entre avaliações foi de κ = 0,87. As 29 referências restantes passaram pela leitura do texto completo. Três divergências foram resolvidas após discussão (κ = 0,77), o que levou à inclusão de 17 referências relevantes. As listas de referências também foram examinadas para verificar se algum artigo havia escapado à triagem. Foram identificadas duas referências adicionais, ambas publicadas em italiano (Barone & Frigerio, 2009; Guarino et al., 2011). Os resultados desses estudos foram discutidos em um artigo posterior de uma das pessoas que os assinavam (Frigerio et al., 2013) e resumidos no resumo de cada artigo. Algumas seções desses estudos também foram traduzidas para fins de extração de dados e avaliação da qualidade, já que a equipe de pesquisa não fala italiano. No total, 19 referências foram incluídas na síntese (ver a figura 1 para o fluxograma PRISMA e os motivos de exclusão).

2.4 Extração de dados

Para extrair os dados de forma sistemática, a equipe criou uma planilha de Excel inspirada em outras planilhas usadas em revisões de escopo recentes. A planilha tinha 14 categorias e servia para extrair informações sobre objetivos e desenho dos estudos, contexto, participantes/grupos, medidas, análises estatísticas, além dos resultados relevantes relativos aos estados mentais HH e U ou U/CC. Uma última categoria servia para classificar o estudo da seguinte forma: (1) preditor de HH; (2) consequência de HH (para a criança ou para a relação pais-filhos); ou (3) correlato de HH (isto é, a direção da relação era desconhecida). Essas três categorias foram usadas para os estados mentais HH, mas também para os estados mentais U ou U/CC quando os estudos selecionados os relatavam. A extração de dados foi realizada de forma independente pela mesma dupla de avaliação (JT/CU). A concordância entre avaliações foi verificada em quase metade dos artigos (k = 9), e os dez restantes foram divididos entre as duas pessoas. A concordância, calculada sobre todas as 114 células preenchidas, foi alta (94,74%). Em caso de dúvida, os dados eram revistos de forma independente por outra dupla (TM/DSL).

2.5 Avaliação da qualidade

A qualidade dos estudos foi avaliada com a ferramenta AXIS (Downes et al., 2016), que tem 20 questões e foi concebida especificamente para identificar possíveis vieses em estudos transversais. Como na extração de dados, quase metade dos artigos (k = 9) foi avaliada de forma independente pela dupla JT/CU, enquanto os dez artigos restantes foram divididos igualmente entre as duas pessoas e avaliados separadamente. As divergências foram discutidas até se chegar a um consenso. A concordância entre avaliações, calculada sobre todas as 180 células preenchidas, foi alta (95,56%).

3 Resultados

3.1 Descrição dos estudos incluídos

A tabela 1 apresenta uma síntese das características (objetivos, contexto e desenho, amostra, medidas) e dos principais resultados de cada estudo (k = 19). Embora a revisão inclua 19 estudos, alguns foram publicados no âmbito de um mesmo projeto de pesquisa, de modo que estão representadas apenas nove amostras independentes. A maioria dos estudos incluídos na síntese foi realizada nos Estados Unidos (k = 10; 53%). Os demais foram realizados na Itália (26%), no Canadá (10,5%) e no Reino Unido (10,5%). Além disso, a maioria dos estudos tinha desenho transversal (84%), com exceção de um estudo longitudinal (intervalo de 6 meses; 5%) e de dois estudos prospectivos (11%). A maioria dos estudos foi realizada com populações em risco. Oito estudos incluíam um grupo de comparação (42%), embora um deles não analisasse os grupos separadamente. Além disso, a maioria dos estudos (84%) usou tanto o sistema de codificação dos estados mentais HH quanto o sistema de pontuação e classificação do apego adulto (Main et al., 2002) para avaliar o apego desorganizado (estados mentais HH e U ou U/CC) na vida adulta. Quanto ao tamanho das amostras, oito estudos (42%) tinham 50 pessoas ou díades pais-filhos ou menos, três tinham entre 51 e 100 (16%) e oito tinham mais de 100 (42%). Os estados mentais HH foram avaliados em amostras de adultos majoritariamente femininas (mais de 50% das pessoas participantes), com exceção de um estudo cuja amostra era majoritariamente masculina. Por fim, a maioria dos estudos foi realizada com pessoas participantes brancas (dois foram realizados com amostras majoritariamente afro-americanas). Quanto à classificação dos estudos, sete investigaram preditores dos estados mentais HH, como o trauma na infância, 16 investigaram o efeito dos estados mentais HH sobre a criança (k = 6) ou sobre a relação pais-filhos (k = 10) e dez investigaram correlatos dos estados mentais HH, como problemas de saúde mental ou o nível de risco sociodemográfico.

Quanto à qualidade metodológica dos estudos revisados (k = 19), todos foram considerados confiáveis, pois foi detectado um viés mínimo. Das 20 questões da ferramenta AXIS, cada estudo obteve 16 pontos ou mais, ou seja, pelo menos 16 respostas corretas (por exemplo, a população de referência estava claramente definida, as medidas usadas eram validadas). As informações sobre a avaliação da qualidade dos estudos estão no material suplementar, tabela S1.

3.2 Estados mentais hostis-desamparados e nível de risco psicossocial

Com base na análise dos dados descritivos, a prevalência dos estados mentais HH parece aumentar à medida que aumenta o nível de risco das populações. Nas amostras normativas, a proporção de estados mentais HH fica abaixo de 10% (Barone et al. 2014 [n = 61]; Frigerio et al. 2013 [n = 67]), enquanto sobe para 27% em adultos com diagnóstico de transtorno de ansiedade ou do humor (Barone et al. 2014 [n = 37]) e chega a 51% e 100% em adultos com traços de transtorno da personalidade (Finger et al. 2015 [n = 52]) ou com diagnóstico de transtorno da personalidade (Lyons-Ruth et al. 2007 [n = 12]). Entre mães maltratantes ou em risco de maltratar a criança [n de 10 a 70], a prevalência varia de 40% a 75% (Barone & Frigerio, 2009; Barone & Carone, 2020; Frigerio et al. 2013; Guarino et al., 2011; Milot et al. 2014; Terry et al., 2021).

3.3 Estados mentais hostis-desamparados e risco sociodemográfico

No âmbito de um projeto longitudinal com díades mãe-criança (N = 76), quatro estudos no total documentaram a relação entre estados mentais HH e variáveis de risco sociodemográfico. As famílias foram acompanhadas desde a primeira infância (18 meses) até o fim da adolescência ou o início da vida adulta³. Yellin (2001) inicialmente não encontrou relação entre o nível de risco sociodemográfico (N = 35) e o estado mental HH das mães, o que também se observou quando a amostra foi ampliada com mais 10 pessoas (Lyons-Ruth et al., 2003; N = 45). Nos dois estudos, o risco sociodemográfico era composto de seis fatores: (1) mãe afro-americana ou hispânica; (2) ausência de diploma do ensino médio; (3) família monoparental; (4) parentalidade antes dos 20 anos; (5) auxílio governamental; e (6) vários filhos com menos de seis anos. Quase 20 anos depois, as crianças da amostra original (N = 76) foram contatadas e convidadas a participar da fase de seguimento do estudo longitudinal. Cerca de 50 jovens adultos (idade média: 19,9 anos) aceitaram, e o pareamento com outras pessoas permitiu ampliar a amostra para mais de 100 participantes (Byun et al., 2016; Finger et al., 2015). Esses dois últimos estudos, com essa amostra de mais de 100 jovens adultos, revelaram uma associação significativa entre o estado mental HH dos jovens adultos e o nível de risco sociodemográfico da família de origem, avaliado segundo três fatores (renda familiar anual inferior a 40.000 dólares, mãe sem parceiro ou parceira morando junto, mãe sem ensino superior). Como todos os estudos sobre risco sociodemográfico se basearam na mesma amostra original, é provável que os dois primeiros (Lyons-Ruth et al., 2003; Yellin, 2001) não tivessem poder estatístico suficiente para revelar uma associação significativa.

3.4 Estados mentais hostis-desamparados e funcionamento psicológico do adulto

Como os estados mentais HH envolvem uma perturbação das representações mentais do sujeito, várias equipes examinaram essa variável em relação ao funcionamento psicológico do adulto (k = 7). Vários estudos encontraram associação entre estados mentais HH e transtornos de ansiedade ou do humor. Por exemplo, Barone et al. (2014) mostraram que os estados mentais HH eram mais prevalentes entre mães com transtornos mentais (27%; n = 37) do que entre mães da população normativa (6,6%; n = 61). Índices HH mais altos também foram encontrados em jovens adultos com transtorno de ansiedade, em comparação com jovens adultos sem nenhum diagnóstico do eixo I (Brumariu et al., 2013). Já Yellin (2001) não encontrou relação entre os estados mentais HH de mães de baixa renda e seus níveis de depressão (N = 35). Outros estudos mostraram que as pontuações e os indicadores HH se relacionavam ao transtorno da personalidade borderline (TPB; Finger et al., 2015; Lyons-Ruth et al., 2007) e a traços de transtorno da personalidade antissocial (TPAS; Finger et al., 2015), bem como a traços de transtornos da personalidade sádica, masoquista e esquizotípica (Finger, 2006). Curiosamente, não houve associação significativa com o TPAS quando os indicadores U foram considerados no lugar das pontuações escalares HH, e apenas o trauma não resolvido (e não a perda não resolvida) se relacionou aos traços de TPB (Finger et al., 2015). Por fim, foram encontradas associações significativas entre estados mentais HH e sintomas dissociativos (Byun et al., 2016), assim como abuso de substâncias (Finger, 2006). Dado o desenho transversal desses estudos, não está claro se o HH é precursor ou consequência desses sintomas. Ainda assim, esses resultados sugerem que ter um estado mental HH está significativamente relacionado a transtornos psicológicos.

3.5 Estados mentais hostis-desamparados e transmissão intergeracional do trauma

Os resultados de vários estudos mostram associações entre estados mentais HH e trauma na infância (k = 7), interações pais-filhos disfuncionais (k = 5), comportamentos parentais maltratantes em relação à criança (k = 5), desorganização do bebê ou da criança (k = 4) e problemas de comportamento da criança (k = 1), o que sustenta a hipótese de que os estados mentais HH podem ter um papel na transmissão intergeracional da desadaptação. Esses estudos representam 84% (16/19) das referências incluídas na revisão.

3.5.1 Estados mentais hostis-desamparados e trauma na infância

Quer as equipes tenham extraído uma pontuação de trauma na infância de relatórios clínicos, de transcrições da AAI, de vários questionários de autorrelato ou de um único questionário, quer tenham usado uma pontuação de trauma dicotômica (ausência vs. presença) ou uma pontuação de gravidade em escala contínua, as experiências traumáticas na infância se associaram significativamente aos estados mentais HH em todos os estudos (k = 7) que investigaram essa relação. Mais especificamente, os estados mentais HH foram associados à gravidade global da violência, do abuso e da negligência (Barone & Carone, 2020; Byun et al., 2016, Finger et al., 2015; Lyons-Ruth et al., 2003; Sauvé et al., 2021), assim como ao abuso materno isoladamente (Finger et al., 2015). Milot et al. (2014) examinaram os efeitos diferenciais de cinco tipos de maus-tratos em uma amostra de mães de baixa renda (N = 70) notificadas por negligência física (ou risco de negligência). As mães com pontuações HH mais altas relataram com mais frequência experiências de negligência física e de abuso (físico, emocional e sexual) na infância do que as mães com pontuações HH mais baixas. Além disso, tipos mais variados de maus-tratos foram relatados no grupo HH em comparação com as mães não HH. Os resultados de outro estudo mostraram que o trauma na infância é melhor preditor dos estados mentais HH do que o trauma na vida adulta, e que a violência familiar na infância é melhor preditora da classificação HH do que o abuso físico na infância (Finger, 2006). Por fim, em um estudo de Lyons-Ruth et al. (2003), o trauma na infância associou-se significativamente a quatro indicadores HH, a saber: identificação com uma figura de cuidado hostil, riso diante da dor, desvalorização global de uma figura de cuidado e sensação de ser uma pessoa má.

3.5.2 Estados mentais hostis-desamparados e interações pais-filhos

Vários estudos investigaram se os estados mentais HH interferem nas interações entre pais e filhos (k = 6). Embora a maioria desses estudos (k = 4) tenha analisado dados da mesma amostra longitudinal em diferentes momentos, as medidas usadas para avaliar a qualidade das interações variam de um estudo para outro e mostram até que ponto os estados mentais HH podem se relacionar a diversas dimensões da relação pais-filhos. Em um estudo de Lyons-Ruth, Yellin, et al. (2005), os estados mentais HH das mães se relacionaram significativamente a uma comunicação perturbada entre mãe e bebê (N = 45), resultado que não alcançou significância quando a amostra era menor (N = 35; Yellin, 2001). As interações foram codificadas com a grade de observação Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE; Bronfman et al., 1999), usada para rastrear perturbações na comunicação emocional entre pais e filhos. A escala inclui cinco dimensões: (1) erros de comunicação afetiva; (2) confusão de papéis; (3) intrusividade; (4) comportamentos amedrontados/desorientados; e (5) comportamentos de retraimento. No estudo de Lyons-Ruth, Yellin, et al. (2005), foi encontrada apenas uma associação marginal entre comunicação afetiva perturbada entre mãe e bebê e estados mentais U das mães. Essa relação diminuía quando U e CC eram considerados em conjunto. As pessoas que participaram desses estudos foram acompanhadas longitudinalmente para replicar os resultados quando chegaram ao início da vida adulta (idade média: 19,9 anos). Em um estudo, as mães do grupo HH tiveram pontuações quase duas vezes mais altas que as mães do grupo não HH em uma medida representacional da confusão de papéis parentais, que, por sua vez, se associou a comportamentos de cuidado/confusão de papéis durante as interações diádicas entre jovens adultos e mães (Vulliez-Coady et al., 2013). Em contrapartida, a associação entre confusão de papéis e estado mental U da mãe não foi significativa (Vulliez-Coady et al., 2013). Em outro estudo, Obsuth et al. (2014) examinaram a associação entre os estados mentais HH de jovens adultos e a forma como se engajam nas interações com a mãe em uma tarefa não estruturada e ao discutir um tema de desacordo. As interações foram codificadas com o Goal-Corrected Partnership in Adolescence Coding System (GPACS; Lyons-Ruth, Hennighausen, et al., 2005), que mede o controle punitivo e o controle pelo cuidado exercidos pela pessoa jovem adulta em relação ao pai ou à mãe. Os resultados mostraram que o grupo HH de jovens adultos demonstrou significativamente menos colaboração e mais controle punitivo nas interações com a mãe do que as pessoas participantes não HH.

Em outro estudo, Honde (2007) examinou a qualidade das interações em uma amostra de alto risco de 149 díades mãe-bebê predominantemente afro-americanas. Os resultados também mostraram que as mães do grupo HH tinham pontuações mais altas de comunicação afetiva perturbada na medida AMBIANCE, com mais erros de comunicação afetiva, confusão de papéis e limites, desorientação e intrusividade/negatividade nas interações com a criança. Esses resultados não alcançaram significância em relação aos estados mentais U. Análises adicionais mostraram que o subtipo hostil se associava a mais intrusividade/negatividade, enquanto o subtipo misto/desamparado se associava a mais confusão de papéis e limites e a comportamentos dissociativos/desorganizados nas interações mãe-bebê (Honde, 2007). Por fim, um estudo realizado com 20 díades mãe-criança italianas mostrou que as mães com estado mental HH apresentavam mais dificuldades e mais afetos negativos nas interações com a criança (idade média da criança: 24 meses; Guarino et al., 2011).

3.5.3 Estados mentais hostis-desamparados e comportamentos parentais maltratantes

Como os estados mentais HH foram associados tanto a experiências traumáticas na infância quanto a interações pais-filhos perturbadas, equipes de pesquisa examinaram se eles também poderiam estar implicados em comportamentos de maus-tratos contra a criança. Frigerio et al. (2013) investigaram a prevalência dos estados mentais HH em uma amostra de baixo risco e em duas amostras em risco e constataram que as mulheres do grupo em risco de maus-tratos apresentavam níveis mais altos de estados mentais HH do que as mulheres das amostras em situação de pobreza e de baixo risco. As mulheres do grupo em risco de maus-tratos também tinham mais probabilidade de ser classificadas como HH do que as dos outros dois grupos, resultado que não foi significativo com a classificação U/CC. Proporções mais altas de estados mentais HH também foram encontradas em uma amostra de mães (n = 10) acompanhadas pelos serviços de proteção à infância, em comparação com mães (n = 10) do grupo controle (Barone & Frigerio, 2009). Outro estudo relatou prevalência elevada em mães negligentes e em mães em risco de negligência (Milot et al., 2014 [N = 70]). Mais recentemente, Terry et al. (2021) examinaram a relação entre estados mentais HH e retirada do lar de crianças acompanhadas pelos serviços de proteção à infância. O estado mental HH das mães foi codificado a partir da Pregnancy Interview (Slade, 2011), com uma versão adaptada do sistema de codificação HH. A equipe constatou que o status HH das mães, avaliado durante a gestação, associava-se significativamente à retirada da criança antes dos 2 anos. Esses resultados foram significativos tanto com a variável HH medida de forma contínua quanto de forma categórica. Em outro estudo transversal realizado na Itália, Barone et al. (2014) examinaram a contribuição de diferentes fatores de risco para o estudo do filicídio, o homicídio de uma criança por um dos pais. A amostra de 121 mulheres incluía três grupos: mulheres da população geral, mulheres com diagnóstico de saúde mental e mulheres que haviam cometido filicídio. Os resultados mostraram uma proporção mais alta de estados mentais HH nos grupos de filicídio e de transtorno mental. No grupo de filicídio, foram identificados estados mentais HH em 65,2% das mães. Os resultados revelam que a combinação de estados mentais HH com fatores de risco (por exemplo, baixo nível socioeconômico, eventos traumáticos passados, diagnóstico de saúde mental) contribuiu significativamente para predizer o filicídio, enquanto a combinação dos estados mentais U/CC das mães com fatores de risco não contribuiu. Mais recentemente, Barone e Carone (2020) usaram uma subamostra desse primeiro estudo para examinar os efeitos mediadores dos estados mentais HH e da função reflexiva na relação entre maus-tratos na infância e risco de filicídio. O estudo constatou que os estados mentais HH das mães mediavam essa relação, que era ainda amplificada por níveis mais baixos de função reflexiva.

3.5.4 Estados mentais hostis-desamparados, apego e adaptação da criança

Cinco estudos examinaram a transmissão intergeracional do apego desorganizado sob a ótica dos estados mentais HH, três deles com a mesma amostra (Lyons-Ruth et al., 2003; Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005; Yellin, 2001). Lyons-Ruth et al. (2003 [N = 45], 2005 [N = 45]) constataram que apenas os estados mentais HH das mães, e não os estados mentais U, eram preditores significativos da desorganização da criança aos 18 meses. O estudo revelou que essa relação era parcialmente mediada por uma comunicação afetiva perturbada entre a mãe e a criança (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). Com uma amostra menor (N = 35), não foram encontrados resultados significativos (Yellin, 2001).

A relação entre estados mentais HH maternos e desorganização do apego da criança ou do bebê também se mostrou significativa em amostras em risco e de minorias étnicas (Finger, 2006; Honde 2007). Em contrapartida, a relação entre estados mentais U das mães e apego desorganizado do bebê não foi significativa (Finger, 2006). Esse estudo também investigou a associação entre subtipos HH maternos (hostil vs. misto/desamparado) e subtipos de apego desorganizado do bebê, mas não encontrou relação significativa (Finger, 2006). Em um estudo canadense recente, Sauvé et al. (2021) examinaram a relação entre trauma na infância dos pais, estados mentais HH e problemas de comportamento da criança. No total, participaram do estudo 61 pais (95% de mães), predominantemente de baixo nível socioeconômico, com suas crianças (idade média: 41 meses), a maioria (n = 50) recrutada por meio dos serviços de proteção à infância. Os resultados revelaram que a classificação HH era preditora significativa de problemas externalizantes, mas não de problemas internalizantes. Além disso, a classificação HH mostrou-se moderadora significativa da relação entre trauma passado dos pais e problemas internalizantes e externalizantes da criança: entre os pais com estado mental HH, uma exposição mais grave a maus-tratos na infância relacionava-se a níveis mais altos de problemas de comportamento da criança, o que não acontecia entre os pais não HH (Sauvé et al., 2021).

4 Discussão

Esta revisão teve como objetivo sintetizar as evidências relativas aos estados mentais HH e identificar áreas de pesquisa futura. No total, 19 estudos realizados em quatro países foram incluídos na revisão, e todos trazem evidências empíricas em favor da validade do sistema de classificação HH para captar representações de apego desorganizadas em diversas populações em risco. As pessoas com estado mental HH têm dificuldade de integrar de forma coerente suas experiências negativas de apego na infância, o que resulta em avaliações contraditórias das figuras de apego durante a AAI (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016). Por exemplo, uma pessoa pode relatar grande proximidade com uma figura de apego que descreve como globalmente malévola/hostil ou desamparada/omissa. Essas pessoas não conseguem refletir sobre essas contradições generalizadas e mantêm representações de si e dos outros marcadas por suas experiências negativas de infância (Lyons-Ruth et al., 1995/2006/2011).

Os resultados desta revisão de escopo mostram que o sistema de codificação HH é particularmente eficaz para detectar representações de apego desorganizadas em pessoas que viveram episódios de maus-tratos. Ele parece especialmente adequado para captar as representações mentais de pessoas de amostras clínicas e de alto risco, que correm maior risco de perpetuar o ciclo intergeracional do trauma, para além do que captam as classificações U e/ou CC (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005). Ao integrar características defensivas (por exemplo, a cisão, o riso diante da dor) observadas em populações clínicas, considerar tanto os traumas episódicos quanto os traumas cumulativos generalizados e avaliar toda a narrativa da pessoa, e não eventos específicos de abuso e/ou perda, o sistema de codificação HH oferece a possibilidade de captar aspectos da desorganização adulta que outras classificações desorganizadas da AAI ainda não haviam abordado.

Em conjunto, os resultados sugerem que experiências graves de abuso e negligência na infância estão relacionadas aos estados mentais HH e que as consequências do trauma relacional precoce são maiores quando combinadas a representações de apego HH. De fato, os resultados indicam que os estados mentais HH predizem com mais força a violência parental quando combinados a outros fatores de risco, como baixo nível socioeconômico, transtorno mental e trauma anterior (Barone et al., 2014). Um estudo recente também constatou que apenas entre os pais com estado mental HH as experiências graves de maus-tratos na infância se relacionavam a problemas internalizantes e externalizantes nas crianças (Sauvé et al., 2021). Outras equipes encontraram um efeito mediador dos estados mentais HH na relação entre abuso na infância e traços psicopatológicos na vida adulta (Finger et al., 2015), assim como entre exposição ao trauma e probabilidade de cometer filicídio (Barone & Carone, 2020), o que sugere que as dificuldades interpessoais não podem ser atribuídas apenas às experiências de maus-tratos na infância e talvez se compreendam melhor pela forma como essas experiências afetam as representações de apego da pessoa. Vários outros estudos mostraram que um estado mental HH prediz a desorganização do apego do bebê (Finger, 2006; Honde, 2007; Lyons-Ruth et al., 2003), a retirada do bebê da família pelos serviços de proteção à infância (Terry et al., 2021), a comunicação afetiva perturbada entre mãe e bebê (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005) e a confusão de papéis nas representações que as mães têm da relação com a prole adulta (Vulliez-Coady et al., 2013). Os estados mentais HH também foram associados a problemas de saúde mental, incluindo traços de transtorno da personalidade (Finger et al., 2015), transtornos de ansiedade (Brumariu et al., 2013) e sintomas dissociativos (Byun et al., 2016). Os resultados desta revisão de escopo sugerem, portanto, que os estados mentais HH não refletem simplesmente um sintoma ou um desfecho de experiências traumáticas precoces, mas constituem também um mecanismo pelo qual o trauma precoce produz consequências importantes para as próprias pessoas adultas, para suas crianças e para a relação pais-filhos. Em contrapartida, verificou-se que a ausência de estado mental HH em pais com história de trauma constitui um fator de proteção para o desenvolvimento social das crianças e pode reduzir o risco de continuidade intergeracional do risco (Sauvé et al., 2021), o que reforça a importância das intervenções precoces.

4.1 Lacunas da pesquisa e direções futuras

Embora o conhecimento sobre os estados mentais HH tenha se ampliado nos últimos anos, são necessários mais estudos longitudinais para compreender plenamente os fatores que, ao lado do trauma precoce, podem levar ao seu desenvolvimento, como as interações pais-filhos disfuncionais, a desorganização do apego da criança e a exposição ao sofrimento psicológico parental. Além de replicar os resultados atuais com amostras maiores, estudos com abordagem ecológica são particularmente necessários para aprofundar a compreensão dos precursores, das consequências e dos correlatos dos estados mentais HH. Identificar fatores de risco nos diferentes níveis da ecologia familiar poderia levar a novas intervenções baseadas no apego, voltadas a promover uma trajetória de desenvolvimento positiva em crianças expostas a comportamentos parentais problemáticos. Dada a relação entre estados mentais HH parentais e desorganização do apego da criança, é importante examinar como certos fatores, como a qualidade da relação pais-filhos, podem influenciar o processo de transmissão. Entender por quais mecanismos a desorganização do apego se transmite de uma geração para a outra pode ampliar o potencial das intervenções para agir sobre esses fatores, na esperança de romper o ciclo intergeracional de risco e desadaptação. As intervenções devem incluir componentes voltados às características HH, e os estudos futuros devem investigar se os estados mentais HH influenciam a eficácia das intervenções, como já se constatou para os estados mentais U (Moran et al., 2008).

Considerando a relação entre estados mentais HH parentais e dificuldades nas interações pais-filhos, outra linha de pesquisa é investigar como pais com estado mental HH compreendem e representam as necessidades da criança. Nesse sentido, seria pertinente adaptar o sistema de codificação HH a entrevistas centradas nas representações que os pais têm dos filhos, como a Parent Development Interview (Slade et al., 2004). Isso permitiria entender como essas representações se relacionam com a capacidade parental de cuidar da criança. Os estudos futuros também devem ampliar o foco para crianças em idade escolar e adolescentes, já que todos os estudos sobre estados mentais HH até agora foram realizados com pais e crianças pequenas (≤ 7 anos) ou com adultos (≥ 19 anos). Como as representações de apego da criança podem ser avaliadas já na segunda infância, esses estudos poderiam investigar como o apego se transmite no plano representacional. Da mesma forma, dado o pequeno número de estudos sobre estados mentais HH com participação de homens (k = 5/19; 26,3%), são necessárias mais pesquisas envolvendo homens e pais, pois as evidências sugerem que eles influenciam o desenvolvimento da criança de forma diferente das mães (Cabrera et al., 2014).

Como a maioria dos estudos sobre estados mentais HH usou desenho transversal (k = 16), os estudos futuros devem privilegiar uma abordagem prospectiva. Também devem prosseguir na investigação dos efeitos diferenciais dos subtipos da classificação HH, isto é, verificar se os estados mentais hostis levam a desfechos diferentes dos estados mentais desamparados. Essa linha de pesquisa merece continuidade, já que a maioria dos estudos sobre estados mentais HH em relação a experiências de maus-tratos na infância, filicídio e problemas de comportamento da criança em populações em risco relatou proporções mais altas de pais em posição desamparada do que em posição hostil (Barone & Carone, 2020; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). Por fim, seria interessante explorar a estabilidade dos indicadores HH entre gerações e verificar se o processo de transmissão ocorre segundo o mesmo subtipo (por exemplo, de hostil para hostil) ou segundo um subtipo diferente (por exemplo, de hostil para desamparado).

4.2 Implicações para a teoria e a prática

Os resultados desta revisão têm implicações importantes para a teoria e a pesquisa, pois trazem evidências adicionais de como o trauma relacional crônico na infância contribui etiologicamente para o desenvolvimento de estados mentais HH na vida adulta e de como os estados mentais HH parentais, por sua vez, predizem a desorganização do apego da criança. Além disso, os resultados revelam que a desorganização do apego na vida adulta não ocorre apenas na forma de perda e/ou trauma não resolvidos, mas pode também assumir a forma de representações de apego não integradas, caracterizadas por avaliações incompatíveis e contraditórias das experiências relacionadas ao apego (Lyons-Ruth, Yellin, et al., 2005).

Os resultados desta revisão também esclarecem a contribuição das representações de apego adultas para o funcionamento adaptativo. Em particular, eles apontam a desorganização do apego, na forma de estados mentais HH, como fator determinante da desadaptação psicossocial e das interações pais-filhos disfuncionais. Pais que viveram trauma relacional crônico e ainda não refletiram sobre essas experiências emocionais e suas possíveis consequências podem estar mais propensos a adotar comportamentos hostis e/ou desamparados em relação à criança, já que as necessidades e os sinais de sofrimento da criança podem reativar suas próprias memórias traumáticas (Hesse & Main, 2006; Terry et al., 2021). A instalação de um modelo relacional diádico pais-criança HH pode, por sua vez, prejudicar o desenvolvimento das capacidades de autorregulação da criança e levar a perturbações em seu funcionamento adaptativo (Sauvé et al., 2021), além de favorecer a continuidade da desorganização do apego entre gerações (Lyons-Ruth et al., 1999).

Quanto às implicações para a prática, os resultados desta revisão trazem evidências adicionais dos impactos significativos do trauma relacional na infância e reforçam a importância da detecção e da intervenção precoces. Em especial, sustentam a necessidade de (1) identificar pessoas com história de trauma relacional, (2) rastrear representações mentais HH no início da vida adulta e (3) implementar intervenções preventivas para promover trajetórias de desenvolvimento positivas entre jovens vulneráveis e reduzir a transmissão intergeracional da desadaptação. As intervenções devem se dirigir especialmente a adolescentes e adultos antes da transição para a parentalidade, assim como a quem está à espera de um bebê e a pais recentes. Como explicam Lyons-Ruth et al. (2004), a transição para a parentalidade pode ser desafiadora e esmagadora para adultos que viveram traumas relacionais no passado, pois é preciso deixar de lado as próprias necessidades para atender às da criança, e a exposição diária aos sinais de sofrimento da criança pode fazer reviver traumas passados. Por isso, as intervenções devem dar aos adultos a oportunidade de refletir sobre suas experiências de infância, reconhecer as emoções associadas ao trauma passado e trabalhar as incoerências de seus modelos operativos internos (Lyons-Ruth et al., 2007). Com a chegada da parentalidade, a ênfase deve estar em ajudar os pais a reconhecer como suas experiências passadas e seu estado mental atual podem influenciar a qualidade da relação com a criança (Berthelot et al., 2015; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). As intervenções devem buscar fortalecer essa relação e promover o desenvolvimento de comportamentos parentais sensíveis. Muitas equipes de pesquisa recomendam programas de intervenção baseados no apego, como o STEEP (Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting; Egeland & Erickson, 2004), a Parallel Parent and Child Therapy (PPACT; Chambers et al., 2006) ou a intervenção de videofeedback baseada no apego (AVI, Attachment Video-feedback Intervention; Dubois-Comtois et al., 2017; Moss, et al., 2011), cuja eficácia foi demonstrada em populações de alto risco.

Além disso, os resultados desta revisão reforçam a necessidade de investir no desenvolvimento de instrumentos capazes de captar indicadores HH e rastrear representações de apego HH (Finger et al., 2015). Embora a AAI seja um instrumento de rastreamento eficaz, os custos da formação (tanto para a aplicação quanto para a codificação) limitam seu uso durante ou antes da psicoterapia. São necessárias medidas complementares, como entrevistas clínicas breves com diretrizes de avaliação adaptadas, para ajudar a clínica a identificar padrões de representações de apego desorganizadas. Os indicadores clínicos de um estado mental HH podem ser difíceis de identificar e exigem atenção cuidadosa de quem conduz o atendimento para perceber, no discurso da pessoa, incoerências e contradições que podem não ser reconhecidas ou ser descartadas. Como ressalva, é importante mencionar também que, embora os indicadores HH possam servir como indicador indireto para avaliar as capacidades parentais, as equipes de pesquisa enfatizam que o objetivo do rastreamento não é informar os serviços de proteção à infância sobre a retirada ou não das crianças de suas famílias, mas intervir para otimizar a qualidade das interações pais-filhos (Terry et al., 2021).

4.3 Limitações

Este artigo é o primeiro a revisar e integrar de forma sistemática os resultados relativos aos estados mentais HH. Esta revisão de escopo contribui de modo significativo para a compreensão dessa forma de desorganização do apego adulto ao oferecer uma síntese da pesquisa sobre os estados mentais HH como consequência do trauma relacional na infância, fator de risco para um funcionamento psicológico desadaptativo e possível fator mediador da transmissão intergeracional da desadaptação, destacando ao mesmo tempo as contribuições próprias do construto HH em relação a outras formas de desorganização do apego. Ainda assim, os resultados devem ser interpretados à luz de certas limitações. Primeiro, embora 19 estudos tenham sido incluídos na síntese, várias dessas publicações foram realizadas com a mesma amostra em diferentes momentos, de modo que os dados provêm de apenas nove amostras independentes. Segundo, o número limitado de estudos e a grande amplitude das questões de pesquisa neles examinadas levaram à opção por uma revisão de escopo, que não permite análises estatísticas. É amplamente reconhecido, porém, que as revisões de escopo são uma etapa preliminar de uma revisão sistemática da literatura e/ou de uma metanálise (Arksey & O’Malley, 2005). Também é preciso cautela ao generalizar os resultados, pois a revisão inclui múltiplos desenhos e métodos de estudo, a maioria dos artigos se baseou em amostras pequenas e menos da metade dos estudos incluiu grupo de comparação. Por fim, a literatura atual sobre estados mentais HH se concentra principalmente em traumas relacionais passados e não considera todos os tipos de trauma, como os perpetuados por sistemas (por exemplo, discriminação, racismo estrutural, vieses implícitos). É importante examinar de que maneira essas experiências traumáticas na vida adulta podem contribuir para perpetuar o ciclo intergeracional do trauma.

5 Conclusão

O trauma interpessoal é uma questão social e de saúde pública crucial, que aumenta o risco de apego desorganizado, o qual, por sua vez, está associado à desadaptação psicossocial. Os resultados desta revisão de escopo sustentam a validade preditiva do sistema de codificação HH para detectar representações de apego desorganizadas na vida adulta em populações clínicas e de alto risco. Eles sugerem que os estados mentais HH se relacionam a muitas dimensões da ecologia familiar e estão implicados na transmissão intergeracional da desadaptação. Destacam a necessidade de identificar as pessoas em risco ou que já apresentam características HH, para ajudá-las a rever suas representações mentais. São necessários estudos futuros para explorar os mecanismos possivelmente envolvidos no desenvolvimento dos estados mentais HH e na transmissão intergeracional da desadaptação, bem como para documentar a eficácia das intervenções em reduzir a gravidade dos sintomas, rever e possivelmente reverter representações de apego desorganizadas na vida adulta e prevenir a transmissão do risco de uma geração para a outra.