Introdução

O contexto das terapias sistêmicas é a matriz de significado. Como afirmam Watzlawick et al. (1967) em Pragmatics of Human Communication, talvez o texto mais conhecido da abordagem sistêmica, “um fenômeno permanece inexplicável enquanto o âmbito de observação não for suficientemente amplo para incluir o contexto em que o fenômeno ocorre” (Watzlawick et al., 1967, pp. 20–21). Mas até onde se deve ampliar o campo de observação? Até agora, as terapias sistêmicas não têm nenhuma indicação detalhada a esse respeito, mas defendem a ideia de que o campo de observação deve ser ampliado pelo menos para contextos triádicos e, consequentemente, o desenvolvimento de heurísticas triádicas.

Uma das especificidades que ainda distinguem quem pratica a terapia sistêmica de colegas de outras abordagens é o uso de esquemas pelo menos triádicos para explicar os sintomas e os comportamentos disfuncionais a eles relacionados (Flaskas, 2012). Quase todas as figuras pioneiras das terapias sistêmicas e familiares colocaram a tríade na base de suas teorias e práticas. Haley (1969) afirmou que a tríade era a unidade mínima de observação na abordagem sistêmica. Antes disso, Weakland (1960) havia proposto uma interpretação triádica do duplo vínculo (Bateson et al., 1956), conceito central das terapias sistêmicas nascentes. Triângulos e triangulações também estavam no centro dos desenvolvimentos clínicos de muitas figuras da terapia familiar, entre elas Zuk (1969), Bowen (1966, 1978), Minuchin (Minuchin et al., 1967; Minuchin, 1974) e Selvini Palazzoli et al. (1978, 1980).

Nas décadas de 1960 e 1970, as terapias sistêmicas interpretaram o deslocamento da atenção do indivíduo para a tríade, ou para unidades mais amplas, como uma ampliação do campo de observação. Na época, as terapias sistêmicas eram sobretudo terapias familiares, e o foco estava nas interações do aqui e agora. Mais tarde, o abandono do conceito de mente como caixa-preta, a retomada da ideia original de Bateson de mente contextual, a adoção de paradigmas construtivistas e a difusão de práticas terapêuticas sistêmicas dirigidas a indivíduos mudaram gradualmente essa escolha metodológica. A ampliação do campo de observação é vista hoje como ampliação do campo de inferência, isto é, do contexto levado mentalmente em conta por quem formula a inferência. Nessa perspectiva, ampliar o contexto em que um evento ocorre é antes de tudo uma operação mental de contextualização; não exige necessariamente a observação de uma tríade, ou de uma unidade mais ampla, em interação. Essa tríade, ou unidade mais ampla, pode não apenas ser observada, mas também evocada. Nessa perspectiva, as terapias sistêmicas caracterizam-se hoje pelo uso de processos inferenciais triádicos e pela inclusão de métodos capazes de suscitá-los, o que as diferencia de outros modelos psicoterapêuticos caracterizados por heurísticas monádicas, baseadas em processos individuais e intrapsíquicos, ou diádicas, baseadas na relação do indivíduo com outra pessoa significativa.

Por causa dessa transformação metodológica, as terapias sistêmicas deixaram de se identificar com a terapia familiar e se afirmaram cada vez mais como uma forma de pensar que pode ser usada em diferentes contextos terapêuticos (Heatherington et al., 2015). A escolha de quem incluir na terapia (indivíduos, casais, famílias ou irmãos) tornou-se uma decisão técnica, que muda a estratégia terapêutica, mas não a forma de pensar que guia a terapia (Boscolo e Bertrando, 1996). Também nas terapias individuais, a pessoa atendida e a relação terapêutica são concebidas como parte de um sistema mais amplo, que inclui os contextos familiares dos quais essa pessoa faz parte, inclusive os que não estão presentes na sessão. E, mesmo numa sessão individual, diante de emoções disruptivas, comportamentos sintomáticos ou conflitos dilacerantes, uma das intervenções mais características da terapia sistêmica é contextualizá-los numa matriz interacional que envolva pelo menos três pessoas.

Uma breve vinheta clínica, extraída das pessoas deste estudo, permite esclarecer o conceito de campo de inferência monádico, diádico e triádico.¹ Sonia, paciente bulímica de 30 anos, desde a adolescência costumava passar do manequim 36 ao 44 (tamanhos 8 a 16 nos Estados Unidos) em apenas dois meses. Sofria de um ódio devastador pela mãe, a quem culpava por seu transtorno alimentar e por todas as dificuldades emocionais que haviam perturbado sua vida. Por causa desse conflito feroz, Sonia se recusava a envolver a família na terapia, ao menos no início. “Quando eu tinha dezesseis anos, queria jogar óleo fervendo no rosto da minha mãe e batia as portas, e depois corria para vomitar”, lembrava Sonia. Desde então, muita coisa havia mudado, mas a hostilidade de Sonia em relação à mãe continuava inalterada, e a convicção de que a mãe era responsável por seu transtorno havia se enraizado. “Minha mãe é a causa do meu transtorno alimentar; entendi isso em anos de terapia (…). Antes eu achava que a culpa era minha, porque sou covarde, não tenho coragem de enfrentar as situações”, acrescentou Sonia, oferecendo-nos um exemplo claro de explicação diádica de sua patologia (“minha mãe é a causa do meu transtorno alimentar”) e também um exemplo igualmente bom de explicação monádica (“achava que a culpa era minha, porque sou covarde”). Sonia se descrevia como o oposto da mãe. A mãe era retratada como uma força da natureza, uma deusa da guerra, chamativa e cheia de energia. “Ela é terrivelmente segura de si, sempre tem coragem de dizer o que pensa”, admitia Sonia. A filha, de uma beleza sóbria e tímida, construíra-se, em contraste com a mãe, como contida e refinada. Falava em voz baixa e se vestia com discrição.

Mas por que Sonia odiava tanto a mãe? A mãe era descrita como imperiosa e extravagante, mas sempre havia favorecido Sonia em relação aos irmãos na escolha dos estudos, dos esportes e das compras, como a própria filha admitia. E como era possível que o pai e os irmãos, que, segundo o que Sonia relatava à terapeuta, teriam muito mais motivos de ressentimento em relação à mãe, não parecessem tomados pelo ressentimento?

Essa trama mais complexa, que a terapia sistêmica costuma construir diante de um sintoma ou de um comportamento sintomático, abre novas perguntas. Por exemplo, que papel o pai e os irmãos tiveram em alimentar o ódio de Sonia pela mãe? Sonia expressava um ressentimento amadurecido na relação com a mãe, ou dava voz ao ressentimento de outros membros da família? E por que tinha assumido essa tarefa?

Essas perguntas são fruto do pensamento triádico e de uma técnica de entrevista caracterizada pelas chamadas perguntas circulares e reflexivas (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987, 1988). Graças a essas técnicas, as pessoas atendidas, junto com sua terapeuta, tornam-se protagonistas ativas na transformação de sua história individual e familiar. Em primeiro lugar, esse pensamento triádico é construído pelas próprias pessoas atendidas, por meio de suas respostas às perguntas reflexivas e circulares da terapeuta. Em segundo lugar, ele permite contar outra história, que respeita a experiência emocional da pessoa. A terapeuta não questiona o ódio de Sonia. Depois de compreender que a jovem estava tão fechada numa narrativa que sempre a colocara contra a mãe, a terapeuta procurou explorar quem e o que, no contexto mais amplo, havia contribuído para o desenvolvimento desse ódio implacável. As perguntas da terapeuta visavam provocar uma mudança de gestalt, capaz de modificar os sentimentos de Sonia em relação à mãe, alimentados por uma história narrada que oscilava entre explicações diádicas, que envolvem apenas dois atores (por exemplo, “a responsável é minha mãe”, “somos diferentes demais”, “ela sempre me incomodou fisicamente, mesmo quando tentava se aproximar”), e explicações monádicas, centradas em uma única pessoa (por exemplo, “sou sensível demais”, “sou uma medrosa”, “ao contrário do meu irmão, não consigo deixar as coisas passarem”).

A hipótese subjacente às perguntas da terapeuta² era que outros membros da família tinham alimentado a agressividade da jovem em relação à mãe. A terapeuta, de acordo com seu modelo, levava em conta pelo menos três atores. Seu campo de inferência incluía não só Sonia, mas também seus pais e irmãos, mesmo quando não estavam presentes na terapia. As terapias sistêmicas sempre partiram do pressuposto de que os padrões triádicos expressam a experiência vivida das pessoas atendidas e, portanto, são plausíveis e capazes de ligar a pessoa a domínios silenciosos da experiência baseados nas emoções. No entanto, por muito tempo faltou pesquisa empírica que confirmasse essa intuição clínica.

Nos últimos 20 anos, graças ao paradigma de pesquisa sobre mãe, pai e criança, chamado Jogo Triádico de Lausanne (LTP), desenvolvido por Fivaz-Depeursinge e sua equipe (Fivaz-Depeursinge e Corboz-Warnery, 1999; Fivaz-Depeursinge e Philipp, 2014; McHale et al., 2018), obtivemos numerosas confirmações de que nossa história vivida é triádica desde o início da vida. De fato, as crianças, desde os primeiros meses, são capazes de interagir com dois parceiros ao mesmo tempo, alternando o olhar entre o pai e a mãe, e a partir dos 9 meses são capazes de interações triádicas complexas. Esses resultados foram confirmados por pesquisas longitudinais em diferentes países, que não deixam dúvida: nossa experiência vivida é tecida por tramas pelo menos triádicas desde a primeira infância.

O mesmo não acontece com nossa história narrada, que parece alheia às heurísticas triádicas. Os padrões triádicos parecem alheios não só ao pensamento clínico, mas também ao senso comum, ao menos nas culturas ocidentais. Uma exceção é o ciúme, que dá origem a jogos a três esplendidamente retratados na literatura e no cinema, como em O morro dos ventos uivantes (Brontë, 1847). Mas existem estudos empíricos capazes de confirmar que o senso comum é alheio ao pensamento triádico?

Até onde sabemos, apenas o estudo de Ugazio et al. (2012) havia se proposto explicitamente esse objetivo. Ele se concentrou nas explicações dadas por estudantes de graduação a um evento enigmático e inesperado, semelhante a um sintoma: uma pessoa estudante exemplar comunica a decisão de abandonar a universidade pouco antes da formatura, sem dar nenhuma razão aos pais. Esse evento era apresentado por meio de quatro situações-estímulo diferentes, correspondentes a quatro níveis diferentes de amplitude do contexto relacional evocado. Na primeira versão, a pessoa estudante era apresentada sozinha, sem nenhuma contextualização³ (contexto monádico evocado); na segunda, era apresentada no momento em que comunicava sua decisão à mãe⁴ (contexto diádico evocado); e, na terceira versão, a decisão era comunicada ao pai e à mãe (contexto triádico evocado).⁵ Na última, os pais mostravam reações emocionais opostas à comunicação da pessoa estudante⁶ (contexto triádico enigmático evocado). Os resultados mostram que quem participou fez uso quase exclusivo de esquemas explicativos monádicos e diádicos. Apenas na situação-estímulo triádica enigmática, em que a pessoa estudante recebia do pai e da mãe duas reações emocionais opostas, surgiram algumas explicações em que três atores eram envolvidos num único esquema explicativo.

Temos, portanto, evidência direta de como o pensamento triádico é pouco familiar ao senso comum, mesmo quando as situações-estímulo evocavam contextos com mais atores, como costuma fazer, com sua técnica de entrevista, quem pratica a terapia sistêmica. Mas o que acontece quando, como no presente estudo, o evento a ser explicado é um sintoma real e são os próprios atores, as pessoas atendidas, que narram à terapeuta sistêmica suas tentativas de dar sentido aos sintomas, engajadas ativamente na conversa por meio de perguntas circulares e reflexivas? O campo de inferência muda?

O evento enigmático proposto no estudo anterior não punha em jogo a cultura médica. Quando se trata de sintomas, a cultura médica pode incentivar uma forma monádica e linear de interpretá-los, sobretudo neste período histórico em que a psiquiatria biológica predomina (Haslam, 2005; Pescosolido et al., 2010; Kvaale et al., 2013; Lebowitz, 2014; MacDuffie e Strauman, 2017; Lebowitz e Appelbaum, 2019). O grupo de estudantes podia se identificar com alguém do mesmo meio que de repente decidia abandonar a universidade, mas sem envolvimento direto. A motivação das pessoas deste estudo era incomparavelmente maior que a do grupo de estudantes do estudo de Ugazio et al. (2012). A coerência do self dessas pessoas é ameaçada pelo aparecimento dos sintomas, e os próprios vazios de sentido que se abrem na trama narrativa eram um poderoso estímulo ao seu esforço de atribuição. O pedido de terapia é também um pedido de sentido. Paciente e terapeuta têm, portanto, motivos para buscar as razões dos sintomas e de outros comportamentos enigmáticos. Justamente por esse compromisso conjunto das duas partes da conversa na construção de sentido, a psicoterapia é um dos contextos naturais em que o esforço de atribuição é mais forte. Isso vale sobretudo para as abordagens construtivistas e construcionistas, para as quais as narrativas de quem está em atendimento e sua transformação são cruciais.

Além disso, quem pratica a terapia sistêmica, em virtude de sua teoria e formação, deveria recorrer a campos de inferência triádicos para explicar os comportamentos sintomáticos das pessoas que atendem, mas, salvo algumas exceções (Coulehan et al., 1998), esse tema permaneceu inexplorado e merece, portanto, uma investigação mais aprofundada. Como se sabe (Bowen, 1976; Najavits, 1997; Spurling, 2018), a prática terapêutica nem sempre é coerente com a teoria, eventualidade que a terapia sistêmica, como as demais abordagens, não consegue evitar (Wolpert, 2000).

Não menos interessante é o conteúdo etiopatogênico das explicações oferecidas por pessoas atendidas e terapeutas. Há anos o debate científico tende a colocar entre parênteses a etiopatogenia dos sintomas. Além disso, a corrente principal da terapia familiar instaurou uma espécie de epoché sobre esse tema, escolha motivada pela dificuldade de reunir evidências empíricas capazes de demonstrar vínculos precisos entre dinâmicas familiares e transtornos psicopatológicos, e pela tentativa de despatologizar as questões de saúde mental, evitando rótulos diagnósticos. Também pesou a esperança de obter um engajamento maior das famílias, evitando a culpa que algumas famílias sentem quando se buscam vínculos entre sintomas e dinâmicas familiares. Como resultado, há vários anos o papel das dinâmicas familiares no desenvolvimento dos transtornos psicológicos vem sendo um tanto negligenciado, e especialistas em terapia familiar afirmaram que a participação da família não implica que ela tenha algum papel na etiologia da psicopatologia (Dare e Eisler, 1997; Lock et al., 2001). Essas vozes parecem estender à terapia familiar o que Cerletti dizia sobre o eletrochoque: funciona, mas não sabemos por quê. Podemos supor, porém, que as pessoas atendidas continuam se perguntando sobre a origem de seus sintomas, assunto que lhes diz respeito de perto demais para ser evitado. Mas que tipo de explicação para seus sintomas as pessoas atendidas propõem? Preferem explicações interpessoais, como sugeriria a escolha de uma terapia sistêmica, ou explicações intrapessoais, como sugerem alguns estudos (Stratton et al., 1990; Wolpert e March, 1995; March e Harris, 1996; Wolpert, 2000; Stratton, 2003a, b; Tompkins et al., 2016)?

Objetivos e hipóteses

Este estudo explora os campos de inferência e o tipo de conteúdos etiopatogênicos das explicações da pessoa atendida e da terapeuta, oferecidas nas duas primeiras sessões de psicoterapia sistêmica. Pelo menos em parte, sintomas e comportamentos sintomáticos escapam ao controle intencional e devolvem uma autopercepção em que muitas vezes é difícil se reconhecer. Por isso, esses comportamentos são os mais enigmáticos que alguém pode viver e, consequentemente, podem estimular o esforço de atribuição e a complexidade das explicações.

Um objetivo preliminar do nosso estudo é explorar quem, entre terapeuta e pessoa atendida, oferece o maior número de explicações sobre sintomas e comportamentos sintomáticos.

Um segundo objetivo, central em nosso estudo, é verificar se as pessoas atendidas, ao tentar dar sentido a seus sintomas junto com a terapeuta, usaram quase exclusivamente explicações monádicas e diádicas, recorrendo muito raramente a explicações capazes de abarcar três atores ou mais, como o grupo de estudantes de graduação de Ugazio et al. (2012).

Um terceiro objetivo é testar se, já nas primeiras sessões, a terapeuta sistêmica fez mais uso de esquemas explicativos triádicos do que as pessoas que atendia, como sugere seu modelo.

Por fim, nosso estudo busca analisar o conteúdo das explicações sobre os sintomas oferecidas pela pessoa atendida e pela terapeuta, para verificar se elas diferem quanto ao tipo de conteúdo etiopatogênico de suas explicações, como constatado em outros estudos (Wolpert e March, 1995; Wolpert, 2000).

As hipóteses do estudo são:

Hipótese 1. Pessoas atendidas e terapeutas contribuíram em medida diferente para a explicação dos sintomas? Esperamos que as pessoas atendidas tenham introduzido mais explicações do que a terapeuta.

Hipótese 2. As explicações monádicas e diádicas prevaleceram sobre as explicações triádicas durante a conversa terapêutica? Esperamos que tanto as pessoas atendidas quanto a terapeuta tenham usado mais explicações monádicas e diádicas do que explicações triádicas.

Hipótese 3. Pessoas atendidas e terapeutas diferiram na produção de explicações triádicas? Esperamos que a terapeuta tenha usado mais explicações triádicas do que as pessoas que atendia.

Hipótese 4. Pessoas atendidas e terapeutas ofereceram tipos diferentes de explicações etiopatogênicas sobre os sintomas? Esperamos que a terapeuta tenha usado mais explicações interpessoais do que as pessoas atendidas.

Materiais e métodos

Participantes

Este estudo foi realizado com as duas primeiras sessões (M_duração = 1 h 21 min; intervalo: 1 h a 1 h 37 min; DP = 11 min 40 s) de 25 terapias sistêmicas individuais gravadas em vídeo e transcritas, conduzidas pela primeira autora num instituto privado.⁷

O objetivo das duas primeiras sessões, preliminares a uma eventual psicoterapia, é compreender e contextualizar os problemas da pessoa, examinar sua situação relacional atual e sua história familiar, além de negociar as possibilidades efetivas do tratamento e seu formato (sessões individuais, de casal ou de família) (Ugazio, 1984, 1985a, 1985b, 1989).

As pessoas atendidas apresentavam transtornos fóbicos, obsessivo-compulsivos, alimentares ou depressivos, que preenchiam os critérios para um diagnóstico completo segundo o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Nenhuma apresentava sintomas psicóticos nem preenchia os critérios de um transtorno psicótico.⁸

Todas as pessoas atendidas eram adultas (M_idade = 38,25 anos; intervalo: 21–59; DP = 12,41), dos dois gêneros (11 homens e 14 mulheres), com alto nível de escolaridade (16 com diploma universitário e 9 com ensino médio completo) e, exceto uma pessoa de 20 anos que estudava na universidade, todas tinham trabalho estável. As sessões eram individuais e conduzidas segundo a abordagem sistêmica. As famílias não foram envolvidas, por não estarem disponíveis ou porque a pessoa atendida pediu explicitamente que não fossem incluídas.

Procedimento de codificação e classificação

O sistema de codificação e classificação “1 a 3: da mônada à tríade” (Ugazio et al., 2008) foi aplicado às transcrições. Ele permite identificar as explicações dos sintomas oferecidas pelas duas partes da conversa e classificá-las segundo a amplitude do campo de inferência. Adotando uma abordagem contextual, esse sistema de codificação identifica uma explicação como uma unidade textual mínima com significado explicativo ou como uma cadeia causal, isto é, duas ou mais unidades textuais mínimas ligadas entre si pelo mesmo padrão de coerência semântica. Ele envolve duas fases de codificação: (a) segmentação e (b) remontagem. Na primeira, as unidades textuais mínimas são identificadas; na segunda, são remontadas e classificadas como uma única explicação se tiverem o mesmo padrão de coerência semântica.

As explicações identificadas são classificadas segundo o campo de inferência, em cinco categorias, operacionalizadas como segue. Os exemplos vêm do presente corpus de dados.

• Monádica. A explicação do sintoma é buscada dentro do indivíduo.

Exemplo:

P.: “Vou acumulando, acumulando, … não sei como chamar isso… estresse? Eu tinha assumido responsabilidades demais e no fim não aguentava mais, porque me emociono demais…”

• Diádica unidirecional. A explicação do sintoma envolve dois personagens, dos quais apenas um exerce influência ativa sobre o outro.

Exemplo:

P.: “Sofri de anorexia por muitos anos. Superei há pouco tempo, … acho que foi por causa da minha mãe, ela sempre quis que eu fosse perfeita, sempre me criticou por qualquer defeitinho.”

• Diádica bidirecional. A explicação do sintoma envolve dois personagens, ambos ativamente implicados.

Exemplo:

P.: “Eu me sentia mal porque ele estava melhorando, estava ficando cada vez melhor e eu não conseguia acompanhá-lo.”

• Triádica. A explicação do sintoma envolve três ou mais personagens, mas os liga apenas parcialmente.

Exemplo:

P.: “Quando minha irmã descobriu que tinha doença de Crohn, ela enlouqueceu… e meu marido tinha acabado de voltar do hospital e queria ser servido… Carreguei o peso desses dois doentes nas costas… Eu sentia uma culpa terrível… e então, bum! Vomitar sempre foi meu jeito de reagir, e olhe para mim!”

• Triádica “sistêmica”. A explicação do sintoma envolve três ou mais atores, ligando-os numa gestalt circular.

Exemplo:

T.: “sem essa camada grossa de gordura, como seria possível você ficar em casa? Você tem vontade de viver… tem muita energia, gosta de conversar, poderia também ser muito atraente… e, no entanto, sente que sua mãe está sozinha, sem conseguir envolver seu pai, que continua muito envolvido com a família de origem dele”

O conteúdo de cada explicação foi codificado em cinco categorias, três das quais correspondiam às usadas por Schweizer et al. (2010).

• Traumas e eventos externos. Os sintomas são atribuídos a eventos que a pessoa considera traumáticos ou constrói como externos. Esses eventos podem também ser positivos; ainda assim, a pessoa acredita não ter controle sobre eles.

Exemplos:

P.: “Uma promoção estava para sair e isso me causou uma ansiedade muito intensa.”

P.: “Não sei, acho que meus ataques de pânico vêm da violência que sofri quando tinha 8 anos. Não me lembro, mas houve um processo judicial. E tem uma coisa curiosa… quando eu fazia visualizações mentais, via sem parar a janela de uma garagem… mas não entendia por quê. Falei com minha mãe e ela me disse que, de fato, sofri um estupro numa garagem.”

• Explicações biomédicas. Os sintomas são atribuídos a fatores genéticos ou hereditários, a doenças orgânicas ou a disfunções fisiológicas da pessoa.

Exemplos:

P.: “Até minha avó tinha ataques de pânico. Ela nunca quis sair de casa. Às vezes eu conseguia convencê-la a sair. Minha mãe diz que é uma coisa hereditária, e concordo com ela.”

P.: “Na nossa família a depressão tem uma longa história…. Meu irmão se matou porque tinha medo de afundar de novo na depressão. Meu pai também se suicidou. De todo modo, a mãe dele, minha avó, com quem eu me pareço, sempre foi deprimida. Então não é tão difícil entender por que estou com depressão. Até agora todos os médicos que consultei têm a mesma opinião.”

• Traços de personalidade. Os sintomas são atribuídos a traços estáveis de personalidade.

Exemplos:

P.: “Sou a pessoa mais insegura e hesitante do mundo. Meu pai sempre disse: ‘Você tem medo de tudo.’ E é verdade, sempre fui assim! Antes eu tinha gastrite, e agora tenho esse tipo de coisa.”

P.: “Sou a ovelha negra, como meu avô. Herdei o temperamento do meu pai, que é rebelde como eu. Mas eles são homens, e na minha casa há espaço para uma ovelha negra homem, mas não para uma mulher. Tanto que eles estão bem, enquanto eu fui diagnosticada com transtorno bipolar.”

• Conflitos intrapsíquicos. Os sintomas são atribuídos a dilemas ou conflitos internos da pessoa.

Exemplos:

P.: “Me disseram que todos esses controles (comportamento compulsivo) vêm de sentimentos de culpa. Na verdade, começaram com o problema sexual. Na época da universidade, comecei a ter desejos fortes e sentimentos de culpa ligados à masturbação.”

P.: “Não sei por que sempre tive essas crises (de pânico). Não sei, talvez seja porque gosto de passear sem companhia, também gostaria de viajar sem companhia, mas depois fico com medo. Vivo sempre num conflito entre a vontade de fazer, ir, ver e o medo de que me aconteça alguma coisa.”

• Conflitos interpessoais. Os sintomas são atribuídos a conflitos ou dificuldades interpessoais.

Exemplos:

P.: “Sofri muito com a inveja e o ciúme que sentia da minha irmã. Ela sempre foi magra como um palito. Eu queria imitá-la, mas todas as minhas dietas fracassavam, então comecei a vomitar.”

P.: “Sinto que estou sufocando, fico ansiosa, principalmente com meu marido, sabe, como acontece em todas as relações, há esses nós… que me fazem (imita o gesto de se estrangular). Sim, sinto um aperto no estômago e fico terrivelmente ansiosa.”

Uma pessoa codificadora identificou e codificou os campos de inferência de todas as explicações oferecidas nas 50 sessões. Uma segunda pessoa analisou as explicações identificadas em 25% de todas as sessões (n = 200). Para os campos de inferência, a concordância entre avaliações é de 0,77, enquanto para as explicações etiopatogênicas o kappa de Cohen é mais alto (0,86).

Análise dos dados

Quem participou produziu 744 explicações nas 50 sessões analisadas, em média 14,94 por sessão (intervalo: 12–71). Os dados foram analisados:

• por frequências das unidades nas categorias de codificação e interações entre categorias;
• por caso (pessoa atendida e terapeuta) como unidade de observação.

O delineamento do estudo inclui as seguintes variáveis: falante (pessoa atendida ou terapeuta), campo de inferência e conteúdo. Para obter uma frequência adequada em cada célula, a variável campo de inferência foi reduzida a seus três níveis principais: monádico, diádico e triádico. Da mesma forma, a variável conteúdo foi agrupada em três categorias principais: causas externas (traumas e eventos externos), características intrapessoais (explicações biomédicas, traços de personalidade, conflitos intrapsíquicos) e dilemas e conflitos interpessoais.

Uma análise log-linear Falante (2) × Campo de inferência (3) × Conteúdo (3) foi realizada com o conjunto de todas as explicações oferecidas pelas pessoas atendidas e pela terapeuta (N = 744).

O teste qui-quadrado de Yates e os escores z foram calculados para cada dupla (N = 25) e para os dois indivíduos (N = 25). Para comparar as contribuições explicativas da pessoa atendida e da terapeuta na análise por caso, um modelo fatorial Campo de inferência × Falante foi aplicado às explicações identificadas. Além disso, foram construídas duas variáveis: o campo de inferência mais frequente (mfIF) e o campo de inferência mais amplo (bIF).

Resultados

As pessoas atendidas ofereceram mais explicações do que a terapeuta?

Como se supunha, as pessoas atendidas foram as principais protagonistas das explicações dos sintomas nas duas sessões. Elas ofereceram 71% do total de explicações identificadas na conversa terapêutica das duas primeiras sessões (529 contra 215).

A análise por caso mostra que cada pessoa atendida ofereceu, em média, 21,28 explicações de seus sintomas (s = 8,48), enquanto a terapeuta, com cada pessoa, ofereceu em média 8,60 (s = 8,33) explicações dos sintomas dessa pessoa.

A diferença é significativa, mesmo usando uma hipótese alternativa unicaudal: t(24) = 6,58, p < 0,001.

A primeira hipótese recebeu, portanto, plena confirmação pelos dois tipos de análise (por frequências e por caso).

As explicações com campo de inferência mais estreito prevaleceram sobre as explicações com campo de inferência mais amplo durante a conversa terapêutica?

A análise de frequências (N = 744) mostra que as explicações monádicas foram as mais frequentes (50,54%), as diádicas unidirecionais vieram em segundo lugar (35,22%), seguidas das diádicas bidirecionais (8,46%) e, por fim, com uma distância considerável, das explicações triádicas (5,78%). A tendência foi, portanto, ordinal, quer se considerem cinco ou três níveis.

A análise log-linear Falante × Campo de inferência × Conteúdo mostra a significância do efeito principal do campo de inferência: as diferenças entre cada nível de amplitude do campo de inferência são significativas (ver Tabela 1).

A análise por caso evidencia uma tendência semelhante. O campo de inferência mais usado por cada dupla pessoa atendida–terapeuta (N = 25) foi o monádico: foi o mais usado por 15 das 25 duplas, e, em média, cada dupla usou 15 explicações monádicas (M = 15,04). Em seguida veio o diádico: para 10 das 25 duplas, foi o campo de inferência mais frequente. Em média, cada dupla usou 13 explicações diádicas. Nenhuma dupla recorreu principalmente ao campo de inferência triádico, e, em média, cada dupla usou menos de duas explicações triádicas (M = 1,72).

O teste qui-quadrado de Yates confirma a significância das diferenças entre os níveis: χ²(2) = 12,09, p < 0,01. Além disso, o campo de inferência monádico foi significativamente o mais usado pela dupla pessoa atendida–terapeuta: z = 2,31, p < 0,05.

Esses resultados nos permitem afirmar que a variável amplitude do campo de inferência identifica níveis de complexidade crescente na construção das explicações dos sintomas. Foi uma tendência que parece seguir um princípio de economia: as explicações mais frequentes foram as menos complexas, mesmo quando a construção de sentido envolve comportamentos enigmáticos, como os sintomas.

As explicações dos sintomas oferecidas pela terapeuta tinham um campo de inferência mais amplo do que as dadas pelas pessoas que ela atendia? A terapeuta usou mais o pensamento triádico do que essas pessoas?

A análise log-linear Falante × Campo de inferência × Conteúdo, realizada com as explicações identificadas nas 50 sessões (N = 744), permite responder afirmativamente a essa pergunta.

A interação Falante × Campo de inferência é significativa, como mostra a Tabela 1. Esses dados permitem identificar a direção das diferenças entre a terapeuta e a pessoa atendida. As pessoas atendidas usaram mais explicações monádicas e diádicas do que a terapeuta, e menos explicações triádicas. A distância entre a terapeuta e as pessoas atendidas nas explicações triádicas era evidente: 16,28% do total de explicações contra 1,51%. As explicações sistêmicas oferecidas pelas pessoas atendidas estavam quase ausentes: apenas uma pessoa usou esse tipo de explicação, enquanto as explicações sistêmicas representavam cerca de metade de todas as explicações triádicas oferecidas pela terapeuta.

A análise log-linear (ver Tabela 1) mostra também um efeito significativo da interação Conteúdo × Campo de inferência, o que é evidente.

O modelo fatorial Campo de inferência × Falante, aplicado às explicações dadas pelas 25 duplas pessoa atendida–terapeuta, revela uma interação significativa entre os dois fatores [F(2.48) = 14,75, p < 0,001; η² parcial = 0,38]. As explicações das pessoas atendidas eram quase exclusivamente monádicas e diádicas, enquanto as da terapeuta tinham uma distribuição quase equilibrada (ver Figura 1).

Além disso, as seguintes variáveis foram analisadas para cada falante: o mfIF e o bIF. O teste qui-quadrado de Yates, aplicado à variável mfIF apenas para as pessoas atendidas, evidencia uma diferença significativa entre os três níveis considerados (monádico, diádico e triádico): χ²(2) = 12,09, p < 0,01, como mostra a Tabela 2. Para as pessoas atendidas,⁹ o campo de inferência monádico foi significativamente o mais frequente, e o triádico o menos frequente. Para a terapeuta, não houve diferenças significativas nessa variável.

A aplicação dos escores z à variável bIF mostra diferenças significativas entre pessoa atendida e terapeuta em dois dos três níveis dessa variável. O campo de inferência mais amplo usado pelas pessoas atendidas era diádico, enquanto o campo de inferência mais amplo usado pela terapeuta era triádico (ver Tabela 2).

A terceira hipótese também é, portanto, confirmada: a terapeuta ofereceu explicações mais complexas, isto é, com um campo de inferência mais amplo do que o das pessoas atendidas. A terapeuta também usou o nível explicativo triádico em maior medida do que essas pessoas.

As explicações da pessoa atendida e da terapeuta também diferiam quanto ao conteúdo?

As explicações interpessoais foram 50% de todas as explicações (n = 744). As traumáticas e as intrapessoais foram, respectivamente, 14,11% e 32,52%, das quais as biomédicas foram 6,45%.

A análise log-linear (ver Tabela 1) mostra um efeito significativo da interação Conteúdo × Falante. Como evidencia a análise de parâmetros padronizados, a terapeuta usou menos explicações traumáticas (10,23 contra 15,87) e intrapessoais (24,18 contra 37,61) do que as pessoas atendidas, e mais explicações interpessoais (65,58 contra 46,50). É interessante notar que, além dessas diferenças, as duas partes mostram uma tendência semelhante em termos de frequência, com as explicações interpessoais em primeiro lugar, as intrapessoais em segundo e, por último, as traumáticas.

Discussão e conclusão

Tanto a análise por frequências quanto a análise por caso confirmaram as hipóteses deste estudo, que explorou uma variável, a amplitude do campo de inferência das explicações, até então nunca testada empiricamente. O caráter exploratório deste estudo também se deve à sua principal limitação: o número de pessoas é bastante pequeno, e todas as sessões foram conduzidas pela mesma terapeuta.

Os resultados mostram que as pessoas atendidas se revelaram as protagonistas da trama atributiva, enquanto o papel da terapeuta pareceu secundário, mas não marginal. Já nas primeiras sessões, e em coerência com sua técnica, a entrevista sistêmica conseguiu devolver às pessoas atendidas uma agência que antes havia sido minada pelos sintomas. Estimuladas pelas perguntas da terapeuta, as pessoas atendidas elaboraram a maioria das explicações, hipóteses e conjecturas sobre seus sintomas. A terapeuta também introduziu algumas explicações, mas a responsabilidade de dar sentido aos sintomas foi assumida sobretudo pelas pessoas atendidas. Esse resultado é uma confirmação indireta de que a terapeuta, em coerência com a técnica sistêmica de condução da sessão (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987, 1988), manteve sobretudo uma posição maiêutica durante as sessões, que algumas figuras da terapia sistêmica chamaram de “posição de não saber” (Anderson e Goolishian, 1992, p. 28). Nessa perspectiva, terapeutas ajudam as pessoas que atendem a construir, refinar e mudar seu ponto de vista e, consequentemente, suas emoções, por meio de sua forma de perguntar, em vez de assumir uma posição instrutiva, que inevitavelmente mina a agência da pessoa atendida.

A variável amplitude do campo de inferência caracterizou-se por uma tendência ordinal: as explicações monádicas prevaleceram (50,53), seguidas das diádicas (43,69), e as triádicas ficaram em último lugar, com uma distância considerável em relação às demais (5,78). Essa variável parece, portanto, medir níveis de complexidade crescente da mônada à tríade, e o pensamento triádico mostrou-se incomum, ao menos na conversa terapêutica analisada. Cada dupla pessoa atendida–terapeuta ofereceu em média menos de duas explicações triádicas nas duas primeiras sessões.

Como se supunha, as explicações apresentadas pela terapeuta tinham um campo de inferência mais amplo do que as oferecidas pela pessoa atendida. Esse resultado foi confirmado por todas as análises e é talvez o resultado mais significativo deste estudo. A tendência atributiva da terapeuta mostrou-se diferente da das pessoas que ela atendia. A terapeuta também ofereceu menos explicações triádicas do que diádicas e monádicas, mas suas explicações triádicas chegaram a 16,28%, enquanto a porcentagem das pessoas atendidas foi insignificante (1,51%). Quase a totalidade das explicações triádicas foi oferecida pela terapeuta, que já nas duas primeiras sessões havia começado a introduzir hipóteses e redefinições do problema, recorrendo a esquemas triádicos.

Da mesma forma, confirmou-se a hipótese de que profissionais de terapia sistêmica usam mais explicações interpessoais do que as pessoas que atendem. Um resultado menos previsível foi que as explicações interpessoais foram as mais usadas pelas pessoas atendidas na história que narravam sobre seus sintomas e comportamentos sintomáticos. As pessoas atendidas, ao menos as do nosso estudo, que tinham escolhido uma terapia sistêmica, propuseram relativamente poucas explicações biomédicas (6,45%) ou traumáticas (14,11%) para seus sintomas.

Esses resultados nos permitem confirmar o que foi sustentado pelo estudo anterior (Ugazio et al., 2012), do qual este é um desdobramento: o pensamento triádico é alheio, embora não desconhecido, ao senso comum. As explicações triádicas foram produzidas quase exclusivamente pela terapeuta. Nossos resultados também confirmam que a variável amplitude do campo de inferência tem natureza ordinal; portanto, caracteriza-se por níveis de complexidade crescente.

Vale mencionar algumas diferenças entre nossos resultados e os de Ugazio et al. (2012), em que todas as pessoas participantes eram estudantes. As pessoas atendidas do nosso estudo ofereceram menos explicações triádicas e monádicas do que o grupo de estudantes, respectivamente 1,51% contra 4,7% e 3,88% contra 60%, mas usaram mais explicações diádicas (44,61% contra 35,3%). Essas diferenças são uma confirmação adicional de que a hermenêutica triádica parece alheia ao senso comum. Os resultados do estudo foram obtidos num contexto ecológico válido, mais confiável do que as situações-estímulo usadas por Ugazio et al. (2012), em que o contexto evocado era manipulado. Além disso, esses resultados vêm de conversas entre as pessoas atendidas e sua terapeuta sistêmica, que, como já destacamos, suscitava campos de inferência amplos com um método de entrevista baseado em perguntas reflexivas e circulares. Essas perguntas ampliam a conversa para todo o contexto relacional das pessoas atendidas, bem como para os posicionamentos dos membros da família e os padrões interativos familiares. Ainda assim, mesmo nesse contexto, salvo algumas exceções, as pessoas atendidas não chegaram ao nível triádico. Além disso, a maioria das explicações com campo de inferência triádico encontradas no estudo de Ugazio et al. (2012) havia surgido do contexto triádico enigmático, uma situação-estímulo artificial que tende a forçar o uso de explicações triádicas.

A prevalência, tanto para a pessoa atendida quanto para a terapeuta, de explicações interpessoais em relação às intrapessoais e traumáticas implica que, já no início do processo terapêutico, ambas compartilhavam uma perspectiva relacional capaz de favorecer a aliança terapêutica.

A maioria das pessoas do nosso estudo não abraçou plenamente explicações psicopatológicas intrapessoais para os transtornos (sejam biomédicas, sejam baseadas em traços e conflitos intrapsíquicos), que parecem tão predominantes em outros estudos, ao menos nos Estados Unidos (Lebowitz e Appelbaum, 2019). Essa tendência contrastante pode refletir uma diferença contextual importante: na Itália, a publicidade de psicofármacos dirigida diretamente ao consumidor ainda não é permitida, enquanto nos Estados Unidos esses comerciais difundiram com muito sucesso explicações bioquímicas dos transtornos mentais e uma concepção correspondente dos transtornos como problema individual. No entanto, mesmo em nossa amostra, as posições da pessoa atendida e da terapeuta eram distantes, porque a terapeuta usou significativamente mais explicações interpessoais do que as pessoas atendidas.

Podemos concluir que nosso estudo exploratório, ao mostrar que pessoas atendidas e terapeutas usavam campos de inferência diferentes, oferece uma validação de uma premissa de uma das ideias de mudança mais aceitas nas terapias sistêmicas. É a ideia de que as pessoas mudam quando, graças ao pensamento triádico, ganham uma nova perspectiva sobre seu passado, seus sintomas e suas posições nos contextos a que pertencem (Sluzki, 1992; Coulehan et al., 1998). Segundo essa perspectiva, um componente crucial da mudança terapêutica é justamente a dissonância entre pessoa atendida e terapeuta quanto aos campos de inferência utilizados. Graças a essa dissonância, pessoas atendidas e terapeutas podem criar uma nova história, potencialmente capaz de mudar os sentimentos de quem está em atendimento sem desconfirmar suas emoções (Burk et al., 1998; Heatherington et al., 2005). Nosso estudo não pode sustentar essa perspectiva de mudança, pois isso não estava entre nossos objetivos. Seu delineamento limita a análise aos campos de inferência das duas primeiras sessões; além disso, não explorou as respostas das pessoas atendidas às explicações da terapeuta. De acordo com seus objetivos, nosso estudo sustentou uma premissa fundamental em que essa perspectiva se baseia: pessoa atendida e terapeuta adotam campos de inferência diferentes.

Embora claros e coerentes com um estudo anterior (Ugazio et al., 2012), nossos resultados não podem ser generalizados por causa do pequeno número de pessoas. No entanto, este estudo oferece os instrumentos para torná-lo replicável. Investigações futuras devem aumentar o número de pessoas participantes. Além disso, uma comparação entre sessões conduzidas por terapeutas diferentes, inclusive com modelos clínicos diferentes, poderia se mostrar de grande interesse. A comparação entre as primeiras sessões e as seguintes permitiria verificar se as pessoas atendidas em terapia sistêmica ampliam seu campo de inferência, abraçando a hermenêutica triádica introduzida por quem as atende. Por fim, a forma como pessoa atendida e terapeuta coconstroem explicações triádicas durante as sessões poderia ser um tema fascinante para estudos qualitativos coerentes com uma perspectiva construcionista.