Introdução

Filhos de pais com transtorno mental correm o risco de desenvolver, eles próprios, problemas de saúde mental (Beardslee et al. 1998; Hosman et al. 2009; Reupert e Maybery 2007; Rutter e Quinton 1984). Segundo estudos norte-americanos, 58% das crianças com perturbação emocional e mental grave têm histórico familiar de transtorno mental, e 40% têm histórico de internação psiquiátrica de um dos pais (Biebel et al. 2004). Estudos mostraram que o risco de transmissão transgeracional da psicopatologia é alto (Downey e Coyne 1990; Goodman e Gotlib 1999; Hosman et al. 2009). O mecanismo de transmissão do transtorno mental parental aos filhos costuma ser considerado multifatorial (Garley et al. 1997). Pouco se pode fazer para alterar a predisposição genética de uma criança. No entanto, muitos estudos constataram que a transmissão do risco psiquiátrico é mediada pela forma como os pais interagem com os filhos (Hosman et al. 2009). Fatores como interação familiar disfuncional, responsividade pouco sensível, baixo envolvimento com a criança, baixa supervisão e hostilidade, bem como maus-tratos, podem resultar da psicopatologia parental (Bauer e Webster-Stratton 2006; Foster et al. 2008; Gardner et al. 1999; Granic e Patterson 2006). Além disso, estudos demonstraram que bebês de mães deprimidas apresentam apego inseguro com mais frequência do que a população geral (Cicchetti et al. 1998).

O tratamento de pacientes que são pais ou mães tem mais chance de sucesso se levar em conta o papel parental. Num estudo com dados estaduais de saúde mental nos Estados Unidos, mães com transtorno mental apontaram a maternidade como um fator primordial para o tratamento e relataram que não poder cuidar dos filhos comprometia seu bem-estar e dificultava seu avanço rumo à recuperação (Biebel et al. 2004). Intervenções que oferecem às famílias informações sobre a depressão, sobre os efeitos do estresse e da depressão no funcionamento e sobre formas de reconhecer e manejar o estresse reduzem significativamente os sintomas depressivos e ansiosos tanto em pais e mães deprimidos quanto em seus filhos (Muñoz et al. 2012). Além disso, há evidências sugerindo que apoiar essas crianças pode fortalecer sua saúde mental (Maybery e Reupert 2009). Por essas razões, é adequado incluir uma perspectiva da criança no tratamento de pais com transtorno mental (Brockington et al. 2011; Hosman et al. 2009; Van Doesum et al. 2005). Há, porém, barreiras para isso.

Na Noruega, a pesquisa, a prática e a política têm dado cada vez mais atenção aos filhos de pais com transtorno mental. Há uma consciência geral de que essas crianças estão em risco e, portanto, precisam de apoio para não desenvolver problemas de saúde mental. Um estudo norueguês mostrou que os serviços disponíveis para essas crianças eram insuficientes (Aamodt e Aamodt 2005). Segundo esse relatório, a maioria dos hospitais e instituições para adultos não tinha oferecido serviços às crianças e aos familiares. As rotinas para registrar se os pacientes também eram pais ou mães eram aleatórias, imprevisíveis e fragmentadas. Em consequência, a oferta do apoio e da assistência necessários a essas crianças também era pouco sistemática. No entanto, os resultados também mostraram um consenso entre profissionais da área de que era preciso mudar a prática, para que essas crianças pudessem ser identificadas e receber apoio e ajuda adequados. Assim, as autoridades norueguesas fizeram várias alterações na legislação existente (a Lei dos Profissionais de Saúde), em vigor desde janeiro de 2010 (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). A intenção das emendas era aumentar a identificação precoce e incentivar processos que permitam a crianças e pais lidar melhor com a situação quando um dos pais está gravemente doente (Norwegian Health Directorate 2010).

Mayberry e Rupert (2009) concluíram que há uma grande distância entre o que os serviços psiquiátricos deveriam oferecer e o que de fato praticam quando se trata de implementar um foco na família no cuidado em saúde mental de adultos. Implementar mudanças no cuidado em saúde mental de adultos exige uma grande mudança de foco, que envolve esforços de inovação no nível organizacional e mudança de atitude nas equipes (Maybery e Reupert 2006). Pesquisas anteriores mostram que muitos fatores limitam o apoio às famílias nos serviços de saúde mental (Maybery e Reupert 2009; Korhonen et al. 2008a). Entre os fatores importantes estão a política e a gestão do cuidado em saúde mental de adultos, como a falta de políticas e diretrizes e a alocação insuficiente de recursos, relacionada, por exemplo, ao tempo disponível e à alta carga de casos (Maybery e Reupert 2009).

Outros fatores, porém, envolvem variáveis que caracterizam as equipes profissionais. Korhonen et al. (2009) afirmaram que muitos fatores limitam o apoio às famílias nos serviços de saúde mental, por exemplo, as qualificações dos profissionais de saúde. Maybery e Reupert (2006) constataram que profissionais de saúde mental relatavam ter habilidades limitadas para trabalhar com crianças, lidar com questões de parentalidade e trabalhar com famílias em geral. Embora reconhecessem a importância de uma prática centrada na família, essas equipes relatavam ao mesmo tempo lacunas de conhecimento e de habilidades para incluir uma perspectiva da criança e abordar questões de competência parental (Korhonen et al. 2008a; Maybery e Reupert 2006).

Além disso, alguns estudos constataram que as atitudes das equipes podem ser problemáticas quando se tenta integrar um foco na criança ao cuidado em saúde mental de adultos. Korhonen et al. (2008b) documentaram que a equipe de enfermagem em saúde mental não considera os filhos dos pacientes como sua responsabilidade. Parte das equipes pode acreditar que os membros da família causam ou agravam o transtorno mental ao impor cargas extras à pessoa doente (Maybery e Reupert 2009) e, por isso, hesitar em incluir uma perspectiva familiar no tratamento. A formação de origem dos profissionais de saúde mental também pode estar relacionada às atitudes. Maybery e Reupert (2009) constataram uma relação entre formação e atitudes quanto ao trabalho centrado na família. Segundo essa revisão, profissionais de psicologia tinham atitudes mais positivas em relação a uma abordagem mais centrada na família na prática clínica do que profissionais de psiquiatria e de serviço social. Korhonen et al. (2008a) constataram uma forte relação entre a formação da equipe de enfermagem numa abordagem terapêutica centrada na família e atitudes positivas em relação à incorporação de uma perspectiva da criança no cuidado em saúde mental de adultos.

Com base nas pesquisas existentes, parece que uma das chaves para implementar uma prática mais centrada na família pode ser focar nas próprias equipes profissionais (Barry e Jenkins 2007; Maybery e Reupert 2009; Reupert e Maybery 2008). No entanto, para compreender por que há uma discrepância entre os serviços prestados no cuidado em saúde mental e o conhecimento existente sobre a importância de uma prática centrada na família, é importante estudar de forma mais ampla as atitudes das equipes. Se as equipes não reconhecerem ou não aceitarem a premissa de que uma mudança é necessária, um projeto inovador tem pouca chance de sobreviver (Fixsen et al. 2005). Examinando as atitudes, podemos encontrar preditores importantes da resistência das equipes a identificar e apoiar pais e filhos nos serviços de saúde mental para adultos.

Objetivos do estudo

O objetivo deste estudo foi investigar em que medida as equipes do cuidado em saúde mental de adultos identificam se os pacientes têm ou não filhos, e qual é sua atitude em relação à inclusão de um foco na família no tratamento. Um objetivo secundário foi examinar as diferenças entre profissionais que identificam os filhos dos pacientes e profissionais que não o fazem, quanto às atitudes em relação a uma prática centrada na família, às expectativas de efeitos positivos da identificação para as crianças e ao conhecimento sobre crianças, parentalidade e a nova legislação. Por fim, buscou-se estudar quais fatores prediziam as atitudes das equipes, examinando os seguintes preditores: idade, gênero, escolaridade, conhecimento sobre o impacto do transtorno mental parental nos filhos e na parentalidade, conhecimento sobre a legislação relativa aos filhos de pacientes e expectativas quanto aos possíveis efeitos de uma mudança na prática clínica atual.

Método

Participantes

Participaram deste estudo as equipes e a gestão das clínicas psiquiátricas de um grande hospital universitário do norte da Noruega que está implementando novas rotinas para identificar os filhos de pacientes com idade entre 0 e 18 anos. O hospital universitário mantém várias clínicas descentralizadas em toda a região. Participaram 16 clínicas ambulatoriais e de internação, que atendem uma vasta área geográfica de 31 municípios. Todo o quadro de pessoal, 436 pessoas, foi convidado a responder a um questionário inicial antes do início do processo de implementação das novas rotinas. O recrutamento foi feito por convite escrito enviado por e-mail. Na clínica participante (e em toda a Noruega), o pessoal é organizado em equipes interdisciplinares de tratamento, nas quais todas as pessoas da equipe, qualquer que seja a formação, são responsáveis pelo tratamento da pessoa atendida. As equipes eram compostas por profissionais de enfermagem geral e psiquiátrica, de psicologia, de psiquiatria e de educação especial. Muitos membros das equipes têm escolaridade abaixo do bacharelado e atuam nas equipes como terapeutas ocupacionais ou socioterapeutas. Parte dessas pessoas está em formação de medicina ou de psicologia, e outra parte fez formação profissional de nível médio para atuar como pessoal de saúde.

No total, 219 pessoas responderam, o que representa uma taxa de resposta de 50%. Das pessoas respondentes, 76% eram mulheres, a maioria com idade entre 30 e 50 anos. A maioria de mulheres pode ter enviesado os resultados. Por isso, analisamos a composição de todo o quadro de pessoal quanto ao gênero: a proporção de homens era de 29%, um pouco maior do que em nossa amostra (24%).

As informações demográficas detalhadas são apresentadas na Tabela 1.

O estudo foi aprovado pela pessoa encarregada da proteção de dados do Hospital Universitário do Norte da Noruega e realizado de acordo com a Declaração de Helsinque sobre princípios éticos para pesquisas médicas envolvendo seres humanos, publicada pela Associação Médica Mundial (World Medical Association 2008).

Delineamento do estudo

Este estudo faz parte de um estudo longitudinal (pré, pós e seguimento de um ano) que acompanha a implementação de novas rotinas num grande hospital universitário do norte da Noruega. O delineamento do estudo foi publicado como artigo de protocolo (Reedtz et al. 2012). Após a nova legislação, o pessoal dos hospitais de toda a Noruega foi informado sobre a nova legislação e as razões da exigência de uma nova prática clínica. Foram designadas pessoas de referência para as crianças em todas as alas de cada hospital. Em nosso projeto, introduzimos novas rotinas e práticas por meio da implementação, no hospital, das intervenções Family Assessment Form (formulário de avaliação familiar) e Child Talks (conversas sobre os filhos). O formulário de avaliação familiar é uma intervenção que permite às equipes identificar e registrar os filhos de pais com transtorno mental e suas necessidades. A intervenção Child Talks é uma intervenção de promoção da saúde e de prevenção em que profissional de saúde mental conversa com a família sobre a situação e as necessidades dos filhos. Essa intervenção foi desenvolvida e manualizada nos Países Baixos por van Doesum e Koster (2008). No presente estudo, são apresentados apenas os dados iniciais. Foi usado um questionário eletrônico, com lembretes enviados três vezes a todas as pessoas que não haviam respondido. Os questionários foram preenchidos de forma anônima.

Medidas

O questionário incluiu os seguintes temas:

Características demográficas e de trabalho

As variáveis demográficas pessoais incluíram idade, gênero, área de atuação e escolaridade, além de itens isolados sobre características de trabalho, como responsabilidades de gestão e cargo atual. Com base na duração da formação em nove áreas diferentes, a escolaridade foi dividida em três grupos: baixa (abaixo do bacharelado), intermediária (bacharelado) e alta (mestrado ou equivalente, ou mais).

Rotinas de identificação

Foi incluída uma pergunta: “Você identifica os filhos dos pacientes?” As respostas possíveis eram sim ou não.

Descrição do conhecimento

O material para avaliar o conhecimento sobre a situação da prática corrente e sobre mudanças na prática clínica baseou-se no Keeping Families and Children in Mind Online Resource — Evaluation, pre-training survey. Essa medida foi avaliada na Austrália e considerada uma ferramenta útil nesse contexto (Mayberry et al. 2011). O questionário foi adaptado ao contexto norueguês, com autorização da equipe que o elaborou, para avaliar o conhecimento, na prática corrente da organização, sobre o manejo dos filhos de pais com transtorno mental. Os itens incluíam perguntas sobre o nível de conhecimento a respeito dos filhos de pais com transtorno mental e da nova legislação. O número total de itens era dez. Os itens eram respondidos numa escala Likert de cinco pontos, de “em grande medida” (5) a “em pouquíssima medida” (1). Um exemplo de pergunta era: “Em que medida você diria que tem conhecimento sobre as consequências do transtorno mental para o papel parental?” Uma análise de componentes principais (rotação varimax) indicou uma estrutura de dois componentes: um grupo de itens abordava o conhecimento autoavaliado sobre a legislação, e o outro, o conhecimento autoavaliado sobre o transtorno mental parental e suas consequências para os filhos em geral. Duas escalas foram calculadas a partir das médias dos respectivos itens. O alfa de Cronbach foi de 0,73 para a escala “Conhecimento da legislação” e de 0,90 para a escala “Conhecimento sobre os filhos”.

Expectativas quanto aos efeitos da implementação de uma intervenção

Os itens incluíam perguntas sobre o resultado esperado da intervenção para pacientes e filhos, por exemplo: “Acredito que conversas com as crianças e sobre elas podem contribuir para melhorar a situação de vida dos filhos de pais com transtorno mental.” Quatro itens eram respondidos numa escala Likert de cinco pontos, de “em grande medida” (5) a “em pouquíssima medida” (1). O alfa de Cronbach calculado para “Expectativas quanto à intervenção” foi de 93. A escala foi calculada como a média dos itens incluídos.

Atitudes em relação à inclusão da perspectiva da criança no cuidado em saúde mental de adultos

A escala incluía onze itens, avaliados numa escala de cinco pontos, de “em grande medida” (5) a “em pouquíssima medida” (1), em que a pontuação cinco corresponde às atitudes mais positivas. Uma análise de componentes principais (rotação varimax) indicou dois componentes. Um grupo de itens abordava preocupações com o impacto na relação entre paciente e terapeuta, por exemplo: “Abordar questões de parentalidade pode interferir na relação entre paciente e terapeuta.” O outro grupo de itens abordava atitudes em relação à inclusão de uma perspectiva da criança no tratamento de pais com transtorno mental, por exemplo: “Devemos oferecer apoio aos pacientes que são pais ou mães.” Duas escalas foram calculadas a partir das médias dos respectivos itens. O alfa foi de 0,77 para “Preocupações com a relação paciente-terapeuta” e de 0,93 para “Atitudes positivas” em relação a uma perspectiva da criança.

Análise dos dados

Todas as análises estatísticas foram realizadas no SPSS (versão 17). A análise de componentes principais (rotação varimax) foi usada para reduzir o número de itens de atitudes e de conhecimento a um número menor de dimensões. Testes t para amostras independentes foram usados para testar as diferenças entre quem disse identificar os filhos e quem disse não identificar. Foram feitas análises de correlação para explorar a relação entre as variáveis centrais do estudo. A predição das duas escalas de atitudes foi examinada por meio de análises de regressão linear múltipla. As análises de regressão incluíram as seguintes variáveis independentes: idade, gênero, escolaridade, conhecimento (“Conhecimento da legislação” e “Conhecimento sobre os filhos”) e, por fim, expectativas (“Expectativas quanto à intervenção”). Os três grupos correspondentes aos diferentes níveis de escolaridade (alta, intermediária e baixa) foram codificados por meio de duas variáveis indicadoras (dummy). A categoria de referência foi a escolaridade alta, e as duas variáveis indicadoras foram codificadas assim: D_{intermediária} = 1 se escolaridade intermediária e 0 caso contrário, e D_baixa = 1 se escolaridade baixa e 0 caso contrário. Escolaridade alta corresponde sobretudo a profissionais de medicina e de psicologia clínica, escolaridade intermediária à enfermagem psiquiátrica e geral, e escolaridade baixa a outros profissionais de saúde e auxiliares com formação abaixo do bacharelado. Os dados ausentes foram tratados por pares nas análises descritivas e nos testes t, e por exclusão completa dos casos nas análises de regressão. Em geral, o conjunto de dados tinha poucos valores ausentes.

Resultados

Em geral, as pessoas respondentes tinham atitudes positivas em relação à identificação de se os pacientes tinham ou não filhos, como indicam as médias altas em atitudes positivas tanto entre quem identifica quanto entre quem não identifica (Tabela 2). No entanto, da amostra total de 219 pessoas que relataram trabalhar diretamente com pacientes, 56% não registravam se os pacientes tinham filhos. As estatísticas descritivas sobre atitudes, expectativas e conhecimento sobre os filhos na amostra são apresentadas na Tabela 2.

Foram realizados testes t para amostras independentes para comparar as médias do grupo que identificava os filhos e do grupo que não identificava (ver Tabela 2). Não houve diferenças significativas entre os grupos, exceto nas duas escalas que medem conhecimento: “Conhecimento sobre os filhos” e “Conhecimento da legislação”. Quem relatou identificar os filhos tinha mais conhecimento sobre as crianças em geral do que quem não identificava. A diferença, em termos de d de Cohen, foi de 0,50 para “Conhecimento sobre os filhos” e de 0,42 para “Conhecimento da legislação”, o que representa efeitos médios segundo os critérios de Cohen (1988).

Para examinar quais variáveis prediziam as atitudes, foi realizada uma análise de regressão múltipla com as duas escalas de atitudes como variáveis dependentes. Os resultados das análises de regressão são apresentados na Tabela 3. As variáveis independentes foram: idade, gênero, escolaridade, conhecimento da legislação, conhecimento sobre os filhos e expectativas quanto à intervenção. A primeira análise de regressão teve três preditores significativos: idade, uma variável indicadora de escolaridade e “Expectativas quanto à intervenção”. Esse modelo explicou 34% da variância total. Os resultados indicaram atitudes mais positivas entre participantes mais jovens, com escolaridade intermediária (em comparação com a alta) e com expectativas positivas quanto à intervenção. A segunda análise de regressão, para predizer “Preocupações com a relação paciente-terapeuta”, teve três preditores significativos: “Conhecimento sobre os filhos”, escolaridade baixa e “Expectativas quanto à intervenção”. Quanto maior o nível relatado de conhecimento sobre os filhos, menor a preocupação com a possibilidade de o foco na família interferir na relação terapêutica. Quem tinha escolaridade mais baixa se preocupava mais com a possibilidade de o foco na família interferir na relação terapêutica. Além disso, quem esperava que a intervenção beneficiasse os filhos de pais com transtorno mental se preocupava menos com a possibilidade de o foco na família interferir na relação terapêutica. Esse modelo explicou 14% da variância total.

Discussão

Com base nas pesquisas existentes sobre as atitudes das equipes em relação aos filhos de pais com transtorno mental (Maybery e Reupert 2009), esperávamos encontrar, nos serviços de saúde mental para adultos, barreiras à identificação dos filhos, ao apoio à pessoa atendida em seu papel parental e à oferta de apoio aos filhos dos pacientes. A maioria das pessoas participantes deste estudo tinha atitudes positivas em relação a apoiar os pacientes em seu papel parental e a apoiar seus filhos. No entanto, menos da metade das equipes de fato identificava se os pacientes tinham ou não filhos. À primeira vista, isso parece paradoxal. As equipes relatavam que a identificação dos filhos era uma tarefa que cabia a profissionais de saúde, mas não a tinham incorporado às próprias rotinas. Parece que as atitudes favoráveis à inclusão de uma perspectiva da criança não tinham se traduzido na prática.

As razões pelas quais pode ser difícil promover mudanças na prática são provavelmente multifatoriais (Korhonen et al. 2008b; Maybery e Reupert 2006, 2009). Uma explicação pode ser que as equipes de saúde tradicionalmente se concentram nos problemas, e não nas capacidades de pais com transtorno mental (Maybery e Reupert 2006). Além dos problemas que os pacientes apresentam, outra questão pode ser que os filhos não são percebidos como responsabilidade do cuidado em saúde mental de adultos (Biebel et al. 2004). Como mostraram pesquisas anteriores, algumas das barreiras podem se dever a fatores organizacionais (Maybery e Reupert 2009). A implementação de novas rotinas exige tempo (Fixsen et al. 2005), e a clínica não recebe recursos adicionais em consequência da nova legislação. Isso significa que o pessoal precisa incluir as novas rotinas entre as tarefas que já é obrigado a cumprir. Além disso, a clínica participante deste estudo cobre uma vasta área geográfica, e pode parecer difícil de fato alcançar e conversar com crianças que vivem em comunidades distantes. Isso, porém, não esclarece nem explica a relutância em identificar os filhos de pacientes com transtorno mental, nem a relutância em conversar com os pacientes sobre seu papel e suas responsabilidades como pais ou mães.

O grupo que identificava os filhos diferia significativamente do grupo que não identificava quanto a “Conhecimento sobre os filhos” e “Conhecimento da legislação”. Isso pode indicar que aumentar o conhecimento facilitaria a identificação de mais crianças (Mayberry et al. 2011). A alteração da legislação de saúde mudou as regras, e as crianças agora têm formalmente o direito de ser informadas e de receber acompanhamento adequado dos serviços de saúde mental para adultos (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). Não houve diferenças de atitudes entre o grupo que identificava e o grupo que não identificava. Na verdade, os dois grupos tiveram pontuações muito altas em atitudes positivas, o que pode refletir respostas socialmente desejáveis. Outra interpretação pode ser um efeito teto na medida das atitudes, já que as médias chegaram a quase 4,5 numa escala de cinco pontos, o que pode dificultar a diferenciação entre participantes no topo da escala. Parece razoável supor que só as pessoas mais interessadas no tema deste estudo responderam. Se for assim, uma taxa de resposta mais alta poderia ter compensado esse possível efeito teto.

Neste estudo, foram encontrados alguns preditores significativos das atitudes. Quem tinha escolaridade intermediária era mais favorável à identificação dos filhos do que quem tinha escolaridade alta. O pessoal com escolaridade intermediária é composto principalmente por profissionais de enfermagem psiquiátrica e geral. Constatou-se que profissionais de enfermagem com formação complementar em abordagens de tratamento centradas na família têm mais abertura a uma prática clínica centrada na criança e mais iniciativa para buscá-la (Korhonen et al. 2008a; 2008b). Também é possível que quem tem escolaridade mais alta (profissionais de medicina e de psicologia) tenha se formado numa época em que se acreditava, na terapia, que as famílias eram uma causa importante do problema (Smith e Velleman 2002). Além disso, a atenção à criança e às consequências do transtorno mental parental para os filhos no cuidado em saúde mental de adultos só é praticada há cerca de uma década (Aamodt e Aamodt 2005; Korhonen et al. 2008b). Outra explicação pode ser que quem tem escolaridade mais alta muitas vezes ocupa cargos de liderança. O pessoal com responsabilidades de gestão pode perceber sua posição como exigindo priorizar tratamentos mais custo-efetivos e menos demorados e, por isso, não querer ampliar o cenário do tratamento para incluir os filhos dos pacientes (Maybery e Reupert 2009; Jones e Scannell 2002).

Além disso, a idade foi um preditor significativo de atitudes positivas em relação à identificação e ao apoio a pais e filhos nos serviços de saúde mental para adultos. Uma explicação possível para a atitude mais positiva de profissionais mais jovens pode ser a formação mais recente, com maior ênfase na transmissão transgeracional da psicopatologia e nos fatores de risco relacionados aos filhos de pacientes com transtorno mental. Essa parte das equipes também pode ter mais abertura e flexibilidade do que colegas com formação mais antiga, que incorporaram rotinas e modos de fazer já estabelecidos.

O último preditor de atitudes positivas foi “Expectativas quanto à intervenção”. Talvez sem surpresa, quem tinha expectativas positivas quanto à mudança das rotinas e à intervenção proposta também tinha, em geral, atitudes mais positivas em relação à inclusão de uma perspectiva da criança no tratamento de adultos.

Também foi possível predizer as preocupações com a possibilidade de a relação terapêutica ser perturbada pela introdução de um foco na família no tratamento de pais com transtorno mental. Uma explicação possível para o menor grau de preocupação de quem relata alto conhecimento sobre os filhos e tem expectativas positivas quanto à nova intervenção pode ser uma maior atualização sobre as pesquisas recentes acerca dos benefícios de incorporar um foco na família ao cuidado em saúde mental de adultos. Isso pode se dever à atenção dada recentemente ao tema no processo de implementação da mudança legislativa (Norwegian Health Directorate 2010), bem como a formações complementares em abordagens centradas na família (Korhonen et al. 2008a; 2008b).

Limitações do estudo

O estudo se baseou apenas em medidas de autorrelato de atitudes, conhecimento e prática de trabalho atual. Estudos futuros podem incluir também medidas objetivas, por exemplo, dados de prontuário para avaliar o número de filhos de pacientes com transtorno mental. Outra limitação foi a taxa de resposta relativamente modesta deste estudo (50%). No entanto, essa taxa é semelhante às taxas médias de resposta (49,6%) em psicologia clínica e de aconselhamento, segundo os resultados de uma metanálise de 308 levantamentos (Van Horn et al. 2009). Isso pode ter enviesado os resultados se a decisão de participar estivesse relacionada às atitudes, isto é, se quem já era favorável a envolver os filhos dos pacientes tivesse mais probabilidade de participar. Uma consequência pode ser que este artigo apresente as atitudes das equipes como mais positivas do que de fato são. Embora a escala de atitudes tivesse alta confiabilidade, a distribuição assimétrica dos resultados, com atitudes extremamente positivas, pode se dever à validade da escala e, mais especificamente, à formulação dos itens. A escala deveria ser revista para garantir que atitudes realmente negativas sobre essa questão possam ser identificadas como tal. Estudos futuros também devem incluir outras variáveis explicativas para predizer as atitudes, especialmente para “Preocupações com a relação paciente-terapeuta”, em que apenas 14% da variância foi explicada. Isso pode incluir tanto características individuais quanto variáveis organizacionais.

Embora faça parte de um projeto longitudinal, o presente estudo é transversal. Ainda que estudos transversais possam ser úteis para avaliar práticas, atitudes, conhecimentos e crenças, eles também implicam algumas limitações. Em estudos transversais, não é possível dizer nada sobre causa e efeito. Isso significa que, embora o conhecimento tenha sido um preditor significativo das atitudes, não temos como afirmar que é a falta de conhecimento que causa o baixo número de crianças identificadas na clínica participante.

Conclusão

Mudanças na legislação ou nas atitudes, por si sós, não levam necessariamente a uma mudança definitiva na prática. Apenas 44% das equipes relataram identificar os filhos, apesar de níveis muito altos de atitudes favoráveis à inclusão de uma perspectiva da criança e apesar de a identificação ser legalmente exigida de todo profissional de saúde mental. Acreditamos que o estudo mostra a necessidade de incluir um foco na família e a atenção ao papel parental das pessoas atendidas na formação de profissionais de saúde mental. Além disso, para melhorar o conhecimento sobre filhos e parentalidade, isso deveria fazer parte da formação em serviço. Aumentar o nível de conhecimento pode acelerar a identificação dos filhos dos pacientes, o que estabelece a base para intervenções posteriores de prevenção de problemas de saúde mental.