Introdução

Famílias em contato com os serviços de saúde mental infantil e de adultos e com os serviços de proteção à criança podem enfrentar problemas em várias áreas, incluindo combinações de desafios socioeconômicos e psicossociais prolongados e problemas de saúde mental concomitantes. Na Holanda, essas famílias são definidas como famílias com problemas complexos e múltiplos (FECMP, families experiencing complex and multiple problems) (1). Em Amsterdã, os serviços de saúde mental infantil e de adultos e os serviços de proteção à criança são em grande parte separados. É difícil alcançar um cuidado integrado, por falta de coordenação, por barreiras ligadas a marcos legais e financeiros distintos, por diferenças de perspectiva e de abordagem e por uma prática clínica compartimentada (2, 3). Do ponto de vista das equipes, as barreiras à colaboração intersetorial estão ligadas à má delimitação de papéis entre as organizações, a expectativas irrealistas em relação a outros serviços, à comunicação deficiente entre as organizações, a perspectivas ou culturas diferentes entre profissões e serviços, a dificuldades com orçamentos conjuntos ou à falta deles e a questões de gestão e governança (3, 4).

A fragmentação do cuidado pode levar crianças e pais a um uso excessivo dos serviços de saúde (5). A pesquisa mostrou que o peso dos problemas de saúde mental nas crianças é maior, e tende a persistir por mais tempo, se seus pais também enfrentam problemas de saúde mental (6). Essa relação é bidirecional, ou seja, os problemas de saúde mental dos pais e os das crianças podem se influenciar mutuamente (6). Os problemas de saúde mental na infância têm sido cada vez mais associados a desfechos sociais, educacionais e de saúde mental adversos mais tarde na vida (7). Quem trabalha com famílias depara com problemas ligados ao impacto dos múltiplos problemas no bem-estar familiar, a dinâmicas familiares complicadas, ao trabalho com múltiplos serviços e à alta rotatividade das equipes. Isso torna difícil oferecer um cuidado adequado a essas famílias (4, 8).

A literatura aponta a necessidade de uma prática centrada na família (FFP, family-focused practice), uma abordagem de intervenção que coloca a família, e não o indivíduo, no centro da atenção (9). A FFP é definida como a intervenção oferecida pelos serviços de saúde e pelos serviços para crianças a famílias em que um dos pais tem problemas de saúde mental (9). No mundo todo, há iniciativas que buscam facilitar o trabalho conjunto entre os serviços de saúde mental de adultos e os serviços para crianças, a fim de melhorar os resultados, tanto na oferta de serviços quanto na proteção de crianças e famílias (9-17). O trabalho em equipe interdisciplinar e organizacional e a prática interprofissional são repetidamente apontados como importantes para alcançar uma abordagem da família como um todo (13, 18).

Uma revisão sistemática recente identificou a colaboração interprofissional, com o uso de reuniões multidisciplinares, como um facilitador para que profissionais da atenção à juventude adotem uma abordagem da família como um todo (2). A colaboração intersetorial que inclui essas reuniões pode ser um primeiro passo rumo a um sistema de cuidado coordenado entre os serviços, como ponto de partida para uma prática mais centrada na família. As reuniões multidisciplinares são espaços de consultoria em que as equipes compartilham conhecimentos, apontam preocupações e refletem sobre os processos de cuidado (2). A pesquisa sobre modelos intersetoriais indica que o olhar de especialistas de diferentes áreas, com foco nos problemas atuais em domínios distintos mas inter-relacionados dentro da família como um todo, pode ajudar quem atende a compreender os múltiplos problemas e as dinâmicas familiares (3, 19, 20). A consultoria com outras profissões também ajuda a compreender melhor os pontos fortes e as limitações dos outros serviços (3, 21). O apoio interprofissional tem sido associado a maior autoeficácia no apoio às famílias (2, 19).

A colaboração intersetorial na atenção à juventude tem sido associada à satisfação de usuárias e usuários, ao acesso a serviços de saúde mental e a resultados clínicos positivos (3, 5, 18). No entanto, os achados da pesquisa são mistos e, para viabilizar serviços de saúde mental acessíveis e centrados na família, recomenda-se examinar quais componentes da colaboração realmente funcionam, para quais populações, ambientes e contextos (2, 12, 18). Um estudo recente e inédito desenvolveu uma teoria de programa inicial para a FFP, que ilustra a interligação entre as mudanças que precisam ocorrer simultaneamente nas equipes, nos pais e nas crianças (22).

Como projeto-piloto, implementamos em Amsterdã uma abordagem intersetorial centrada na família, voltada a profissionais que trabalham com famílias nos serviços de atenção à juventude. A abordagem mobilizava equipes multi-institucionais de consultoria de casos. Os motivos para pedir consultoria envolviam dificuldades na oferta de cuidado relacionadas a problemas de saúde mental dos pais (incluindo uso problemático de substâncias), problemas de parentalidade e preocupações com o bem-estar e a segurança das crianças dependentes. Um de nossos pressupostos era que nem todo pedido de ajuda exigiria o envolvimento direto dos serviços de saúde mental de adultos. O objetivo principal da colaboração era reduzir a fragmentação na oferta de serviços e melhorar a autoeficácia das pessoas de referência no apoio às famílias. Cabe notar que, na cidade de Amsterdã, havia uma necessidade percebida de reforçar a colaboração entre as organizações para melhorar a segurança das famílias após a ocorrência de vários incidentes. Por isso, este estudo de caso adota uma abordagem um pouco mais focada no risco do que modelos semelhantes de FFP (14-17). Na seção de limitações, descrevemos como o modelo pode ser desenvolvido com uma abordagem baseada nas forças e no fortalecimento de capacidades, reconhecidas como componentes importantes do sucesso dos programas de FFP (22).

O objetivo principal do presente estudo é compreender melhor o uso dessa abordagem familiar multidisciplinar por profissionais da atenção à juventude que trabalham com famílias. Nosso estudo de caso comunitário se concentra (1) nas características das famílias em relação à demanda por cuidado centrado na família e (2) nos pedidos de consultoria das pessoas de referência e nas recomendações de especialistas que deles resultaram, incluindo o envolvimento dos serviços de saúde mental de adultos quando necessário. O estudo busca também contribuir com informações valiosas sobre (3) a experiência de profissionais que trabalham em um modelo intersetorial, como valor agregado ao seu trabalho com as famílias. Os resultados podem levar a recomendações futuras e ter implicações para a prática clínica, viabilizando a colaboração intersetorial entre serviços de adultos e serviços infantis para oferecer apoio centrado na família a quem trabalha com famílias.

Método

Contexto

As pessoas de referência que pediam consultoria enfrentavam dificuldades na oferta de cuidado na atenção à juventude, que atribuíam a uma interação de problemas entre um ou mais pais e uma ou mais crianças dependentes. Podiam estar em jogo pais com desafios de saúde mental, situações parentais instáveis ou preocupações com a segurança e o bem-estar das crianças. A maioria das pessoas de referência tinha compartilhado com a família sua necessidade de uma consultoria intersetorial. As famílias não participavam diretamente das reuniões multidisciplinares. A consultoria multidisciplinar sem a participação da família e a decisão compartilhada não se excluem (19). Ela permite que a pessoa de referência obtenha recomendações intersetoriais e compreenda todos os aspectos da família como um todo, preservando ao mesmo tempo a privacidade da família. A orientação centrada na família permite que a pessoa de referência ajude melhor jovens e pais a tomar decisões compartilhadas. Os procedimentos do estudo foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética do Amsterdam UMC. Não foi necessário o consentimento informado das famílias nem das pessoas de referência, porque o desenho do estudo era retrospectivo, as organizações adotam um procedimento de “opt-out” (direito de recusa) e os dados não podiam ser rastreados até as pessoas envolvidas.

Foram excluídas as famílias com sintomas psiquiátricos graves, como psicoses agudas ou severas, risco agudo de suicídio ou maus-tratos agudos contra a criança que exigissem intervenção imediata para evitar danos graves às pessoas.

Ambiente

Com o auxílio de subsídios municipais, criamos em 2019 uma colaboração multidisciplinar e interprofissional para fortalecer o cuidado multi-institucional às famílias em Amsterdã. Os serviços engajados nessas articulações viabilizavam uma abordagem familiar que integrava os serviços de saúde mental de adultos (Arkin Mental Health Care), a psiquiatria da infância e da adolescência (Arkin Youth and Family), serviços integrados de atenção à juventude e de saúde mental (Levvel), os serviços de proteção à criança (Jeugdbescherming Regio Amsterdam) e serviços de proteção à criança e de medidas socioeducativas para jovens (Partners voor Jeugd, William Schrikker Jeugdbescherming en Jeugdreclassering).

O serviço Arkin Mental Health Care oferece cuidado em saúde mental altamente especializado a pessoas de todas as idades em Amsterdã e nas regiões vizinhas, abrangendo um amplo espectro de desafios de saúde mental. O Levvel oferece assistência abrangente a crianças, jovens e famílias biológicas e acolhedoras da região de Amsterdã. Seus serviços vão do apoio à parentalidade ao cuidado especializado em saúde mental da infância e da adolescência, incluindo apoio a jovens com deficiência intelectual leve (DIL). O serviço regional de proteção à criança passa a acompanhar uma família quando há preocupações com a segurança da criança; pode agir com base em diferentes tipos de medidas de proteção. O serviço de medidas socioeducativas também pode atuar em outras intervenções determinadas pela justiça envolvendo jovens que cometeram infrações.

Elementos programáticos principais

As equipes de consultoria de casos

As equipes de consultoria de casos, cujos membros não se conheciam previamente, foram organizadas de cima para baixo. De acordo com os achados da pesquisa sobre a construção da colaboração e a necessidade de se familiarizar com os serviços de outras profissões, foram necessários vários meses para formar um grupo estável de 22 especialistas, do qual se compunha uma equipe de dez pessoas para cada consultoria (2). Para garantir que cada equipe tivesse uma representação equilibrada de especialistas do Arkin e do Levvel, com formações diversas, o grupo reunia profissionais com um amplo leque de competências:

1. Psiquiatras de adultos e da infância e da adolescência, psicoterapeutas, psicólogas e psicólogos clínicos e profissionais de outras áreas da psicologia, incluindo pessoas experientes em supervisão, com amplo conhecimento de transtornos de personalidade, trauma, desafios de saúde mental graves e agudos, desenvolvimento infantil, transtornos emocionais da infância e evitação de cuidado.
2. Terapeutas de orientação sistêmica, com conhecimento de dificuldades relacionais e divórcios complexos.
3. Especialistas em comportamento, com conhecimento de questões comportamentais e emocionais das crianças.
4. Profissionais de enfermagem psiquiátrica comunitária, com considerável experiência de trabalho com adultos com desafios de saúde mental e questões psicossociais. Tinham vínculo com o Arkin e atuavam em cessão aos serviços de proteção à criança e de medidas socioeducativas.
5. Adultos e jovens com experiência vivida que trabalhavam no Arkin ou no Levvel. Sua compreensão das necessidades e vulnerabilidades das pessoas atendidas e da oferta de serviços melhorava a qualidade do cuidado.
6. Duas pessoas da equipe do serviço de proteção à criança e de medidas socioeducativas.

Ocasionalmente, convidavam-se para participar serviços do campo da assistência social que já estivessem envolvidos no plano de tratamento de uma pessoa atendida. Em Amsterdã, o campo da assistência social pode oferecer aos pais apoio na criação dos filhos e na proteção da segurança das crianças.

Procedimentos

Preparação de especialistas

Para cada consultoria pedida por profissionais da atenção à juventude ou da saúde mental, uma equipe de quatro membros do grupo de especialistas (duas pessoas da psiquiatria do Arkin, uma pessoa do Levvel especializada em psicologia clínica e psicoterapia infantil e uma pessoa do Levvel especializada em comportamento, com apoio de secretaria) cuidava do planejamento e dos compromissos da equipe de consultoria ampliada. Essas pessoas ofereciam uma consultoria prévia por telefone e podiam ajudar na preparação da pessoa de referência.

Preparação da pessoa de referência

A preparação da pessoa de referência incluía o preenchimento de um formulário on-line com as seguintes informações:

• Informações descritivas sobre a situação familiar e os desafios percebidos e sobre o pedido de consultoria intersetorial da pessoa de referência.
• Informações do prontuário eletrônico da criança ou das crianças:
  1. Problemas emocionais e comportamentais e histórico de cuidados em saúde mental da criança ou das crianças (DSM-5, APA 2013) (23)
  2. Problemas emocionais e comportamentais e histórico de cuidados em saúde mental do pai, da mãe ou de ambos (DSM-5, APA 2013) (23)
  3. Circunstâncias familiares, incluindo composição da família, bem-estar dos irmãos, rede de apoio social, finanças, moradia, origem étnica, funcionamento no trabalho e nos estudos, e forças e resiliência da família
  4. Experiências adversas na infância vividas pelas crianças, como um divórcio parental complexo (definido como um divórcio com alto nível de conflito entre os cônjuges), violência doméstica ou maus-tratos infantis
  5. Segurança estimada da criança, avaliada em uma escala de 1 (“muito insegura”) a 7 (“completamente segura”)
  6. Qualquer envolvimento dos serviços de proteção à criança
  7. Número e tipos de serviços de apoio e de saúde envolvidos.

As características próprias de cada família eram anonimizadas ao receber o formulário, e nenhum nome, data de nascimento ou característica demográfica ou outra que permitisse identificação era compartilhada com os membros da equipe.

Preparação da equipe de consultoria

Uma semana antes da consultoria, a equipe recebia o formulário anonimizado para preparar a reunião.

Durante a reunião

Duas direções de cuidado do Arkin e do Levvel, sempre as mesmas, presidiam cada reunião. A reunião seguia uma pauta fixa baseada no método Balint on-line (24): (1) a pessoa de referência começava com um breve panorama da família envolvida, do impasse e do pedido de ajuda; (2) a equipe de consultoria fazia “perguntas sobre o quê” para esclarecer o problema; (3) se necessário, a pessoa de referência reformulava as perguntas de consultoria para garantir que fossem compreendidas e tratadas com precisão; (4) as hipóteses eram formuladas por especialistas; (5) em consonância com as hipóteses, formulavam-se orientações, pensadas como recomendações específicas e aplicáveis no nível da intervenção; (6) avaliava-se a viabilidade financeira de uma mudança no plano de tratamento.

Ações da pessoa de referência após a reunião

A orientação centrada na família permitia que a pessoa de referência ajudasse melhor a criança ou adolescente e os pais a tomar decisões compartilhadas.

A figura 1 mostra as etapas do procedimento de consultoria intersetorial, do início ao fim. Para as pessoas de referência orientadas a buscar ajuda dos serviços de saúde mental de adultos, os fluxos para os tipos de assistência disponíveis para elas ou para os pais estão representados na figura 2.

Análises dos dados

Entre 2020 e 2023, um total de 50 famílias foi discutido nas consultorias mensais. Cada reunião on-line durava 90 minutos: duas consultorias consecutivas de 45 minutos, dedicadas a duas pessoas de referência e duas famílias. Dados descritivos sobre as famílias, a discussão e as recomendações eram anotados no formulário por um membro da equipe durante a reunião. Nenhum dado pessoal sobre as famílias ou as pessoas de referência era registrado. O formulário era codificado com um número; o código permitia chegar à pessoa de referência, mas não à família. Os dados do formulário foram codificados com um identificador de estudo e inseridos no SPSS. Foram pontuados e verificados por duas pessoas encarregadas da análise, de forma independente (C.K., A.F.), com a Classificatie Jeugdproblemen (CAP-J), o sistema holandês usado para categorizar a natureza dos problemas de crianças e adolescentes (25). A CAP-J serve de complemento a sistemas de classificação centrados em transtornos, como o DSM-5 (23). Em vez de transtornos, a CAP-J visa problemas e é especificamente adaptada a crianças, adolescentes e famílias e aos problemas de seu ambiente. Em seguida, foram realizadas análises quantitativas descritivas para mapear as características da amostra. Os pedidos de consultoria das pessoas de referência e as recomendações resultantes foram categorizados tematicamente por duas pessoas da equipe de pesquisa, de forma independente (C.K., A.F.), e as relações lineares entre eles foram analisadas por meio da correlação de Pearson.

Das primeiras 37 pessoas de referência que pediram consultoria, 36 foram procuradas para uma avaliação por entrevista 6 semanas (30 pessoas) e 6 meses (14 pessoas) após a consultoria. A alta rotatividade das equipes foi um dos motivos da perda amostral. As entrevistas foram realizadas por videochamada, pelo Microsoft Teams, e duraram em média cerca de 60 minutos. Utilizamos a entrevista qualitativa semiestruturada (26). O roteiro de entrevista era básico, com três temas principais: 1) reflexão sobre o modelo de consultoria; 2) acompanhamento; e 3) novas ações. Uma lista de tópicos foi usada nas entrevistas semiestruturadas para estimular a reflexão sobre a aplicabilidade da consultoria (escala Likert de 6 pontos, de 0 = “não útil” a 5 = “útil”); sobre a mudança percebida no funcionamento familiar com base nos resultados da consultoria (escala de 3 pontos, de 0 = “não alcançada” a 2 = “alcançada”); sobre o grau de alcance das metas 6 meses depois (goal attainment scoring, de −1 = “piora” a +2 = “meta alcançada”); e sobre a segurança estimada da criança (após 6 meses; escala de 7 pontos, de 1 = “insegura” a 7 = “segura”).

As respostas eram anotadas em um formulário on-line. Os dados das entrevistas foram condensados em sínteses e categorizados de modo amplo com base nos temas predeterminados do roteiro e da lista de tópicos (satisfação da pessoa de referência com o trabalho com o modelo, pontos fortes do modelo, relevância das recomendações feitas, alcance das metas e custos) e em códigos que surgiram durante a análise (autoeficácia percebida das pessoas de referência no apoio às famílias, composição da equipe de especialistas, experiência de trabalho com famílias e necessidade de cuidado escalonado e progressivo).

Resultados

Os resultados são apresentados na ordem das perguntas de pesquisa: (1) características das famílias, (2) pedidos de consultoria das pessoas de referência e recomendações de especialistas e (3) experiências das pessoas de referência com o modelo intersetorial como valor agregado no trabalho com as famílias.

Características das famílias

Os filhos

Um panorama dos problemas dos filhos das famílias é apresentado na figura 3. A maioria das crianças apresentava desregulação emocional e comportamental relacionada a desafios de saúde mental. Aproximadamente 62% das crianças tinham recebido um diagnóstico segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais [DSM; APA 2013 (23)], incluindo condições como transtorno depressivo, transtorno de ansiedade não especificado, transtorno relacionado a trauma ou a estressores não especificado, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno da personalidade borderline (TPB) ou transtorno de apego, transtorno de oposição desafiante (TOD) e transtorno do espectro autista (TEA). Muitas crianças enfrentavam desafios concomitantes: os transtornos de ansiedade e de humor frequentemente coexistiam com outros transtornos, como os relacionados a trauma, TEPT, TEA, TOD ou TDAH. Presumivelmente, uma em cada quatro crianças tinha um transtorno cognitivo ou deficiência intelectual leve (DIL).

Os pais

Um panorama dos problemas emocionais e comportamentais dos pais é apresentado na figura 4. Além disso, 48% dos pais já tinham recebido diagnóstico de transtornos mentais conforme definidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM; APA 2013 (23). Os pais tinham vivido condições como transtorno depressivo, transtorno de ansiedade, transtorno relacionado a trauma ou a estressores não especificado, TEPT, TDAH, TPB, psicose ou dependência. As pessoas de referência observaram na maioria dos pais (78%) desregulação emocional e comportamental atual.

A desregulação emocional e comportamental concomitante de pais e filhos revelou a interação dos desafios de saúde mental e a sobrecarga psicológica nas famílias.

Composição familiar e condições de vida

A maioria das crianças de todos os gêneros acompanhadas pela atenção à juventude estava no início da adolescência, com idade média de 10,6 anos e variação de 6 a 16 anos. O número médio de filhos por família era de 2,7 (em comparação com uma média de 1,5 filho por domicílio em Amsterdã) (27). A maioria das crianças vivia em casa (74%) e uma parte (26%), temporariamente, em famílias da rede ou famílias acolhedoras. Muitas crianças faziam parte de famílias monoparentais (36%) ou viviam alternadamente com os dois genitores (16%). Cerca de 34% viviam com ambos os genitores, em comparação com 67% na população geral da Holanda (28). Uma proporção significativa das famílias tinha origem migrante (32%), em comparação com 42,3% de pessoas de origem não europeia na população geral de Amsterdã (29).

Os dados revelaram os desafios socioeconômicos e psicossociais enfrentados pelas famílias, como problemas na rede de apoio social, baixo nível socioeconômico (NSE) e problemas de moradia (20%), incluindo risco de despejo, moradias pequenas demais e situações habitacionais incertas (figura 5). Desemprego e problemas no trabalho ou na escola eram frequentes, como faltas e evasão escolar e necessidades de orientação escolar ou de educação especial. Quando as pessoas de referência relatavam resiliência familiar, ela estava ligada ao amor parental percebido ou à cooperação percebida com a oferta de serviços.

Situação parental, segurança da criança e envolvimento dos serviços de proteção

A figura 5 também oferece uma visão parcial das situações parentais das famílias. Em quase todas as famílias havia preocupações com a criação e o bem-estar geral das crianças (90%). Medidas de proteção à criança estavam em vigor em 53% das famílias. Em uma escala de 1 (“baixa segurança”) a 7 (“alta segurança”), a segurança estimada nas famílias (N = 50) teve média de 4,6; em 19% das famílias foi avaliada entre 2 e 3, refletindo preocupações significativas com a segurança e o bem-estar das crianças envolvidas. Situações parentais instáveis, incluindo dificuldades de relacionamento e de comunicação, eram comuns. Em 43% das famílias foram relatados problemas de divórcio complexo, para os quais algumas famílias recebiam ajuda específica (30). O número médio de organizações de cuidado ou de apoio envolvidas por família era de 3,7, variando de 2 a 8. Em 36% das famílias, as pessoas de referência relataram uma oferta de serviços estressante. Esses dados confirmam as circunstâncias complexas e desafiadoras enfrentadas pelas famílias atendidas pelos serviços de atenção à juventude, bem como a necessidade de colaboração multi-institucional das pessoas de referência.

Pedidos de consultoria das pessoas de referência e recomendações de especialistas

O pressuposto era que nem todo pedido de ajuda exigiria o envolvimento direto dos serviços de saúde mental de adultos, apesar das necessidades complexas de uma família e das suposições, às vezes equivocadas, das pessoas de referência sobre a necessidade de cuidado em saúde mental de adultos.

Como esperado, os pedidos de consultoria envolviam uma necessidade percebida de cuidado escalonado para os pais e/ou as crianças (54%), o cuidado mais adequado para a família (31%), a melhoria da colaboração entre as organizações (24%), ajuda para garantir a segurança da criança (17%), apoio com questões financeiras (6%) e a autoeficácia da pessoa de referência (2%).

Em consonância com nossos pressupostos, a orientação mais frequente às pessoas de referência foi dedicar mais tempo e energia ao engajamento das famílias no cuidado (69%). Para compreender melhor as necessidades complexas das famílias, recomendou-se reunir mais informações com o médico de família e com serviços anteriores de saúde ou de assistência social (45%) e envolver a rede social da família (45%). A equipe de especialistas também destacou a necessidade de comunicar com sensibilidade cultural (29%) e de esclarecer as necessidades das famílias (16%). Para algumas famílias, a orientação foi quebrar o sigilo profissional (2%) ou considerar um cuidado involuntário ou uma medida de proteção à criança (14%).

As pessoas de referência orientadas a pedir uma delimitação mais clara de papéis entre as organizações (43%) eram as que mais provavelmente tinham pedido consultoria sobre a melhoria da colaboração entre as organizações (24%) ou sobre o cuidado mais adequado para a família (31%) (r de Pearson = 0,40 e r = 0,42, p < 0,05).

As pessoas de referência que perguntavam sobre o cuidado mais adequado para crianças e pais (31%) também tendiam a receber recomendações de mudança no plano de tratamento (60%) (r de Pearson = 0,41, p < 0,05). As adaptações possíveis incluíam:

1. Um tipo diferente de serviço de atenção à juventude, ou adultos ou jovens com experiência vivida, podia ser mobilizado. Algumas pessoas de referência foram orientadas a envolver os serviços de saúde pública ou de assistência social.
2. Para um quarto das famílias, a orientação foi buscar apoio dos serviços de saúde mental de adultos:
   1. A pessoa de referência podia contatar um membro da equipe dos serviços de adultos após a reunião multidisciplinar para discutir se e de que forma seria possível oferecer cuidado ao pai ou à mãe.
   2. O serviço de saúde mental de adultos podia, após encaminhamento do médico de família, oferecer uma consulta presencial com o pai ou a mãe para ajudar nas decisões compartilhadas sobre o cuidado.
   3. Se a família já estivesse sob acompanhamento dos serviços de proteção à criança, a pessoa de referência e o pai ou a mãe podiam ter uma consulta com profissional de enfermagem psiquiátrica comunitária com vínculo em um serviço de saúde mental de adultos e atuando em cessão a um serviço de proteção à criança.
3. Apenas uma recomendação, relativa a más condições de moradia, foi de buscar apoio em outro campo profissional, embora uma grande proporção das famílias enfrentasse desafios socioeconômicos como moradia, trabalho e questões financeiras.

As experiências das pessoas de referência com o modelo intersetorial

No acompanhamento de 6 semanas, 88% das pessoas de referência que tinham pedido uma consultoria de equipe consideraram as recomendações úteis e as tinham compartilhado com a criança e com o pai, a mãe ou ambos para facilitar decisões compartilhadas. Em 65% dos casos, seguiu-se uma mudança no plano de tratamento. Em alguns casos, acontecimentos imprevistos e/ou mudanças na dinâmica familiar (como divórcio ou mudança de endereço) impediram a mudança no plano de tratamento. As pessoas de referência avaliaram o modelo como aplicável às famílias (3,7 em uma escala de 1 a 5) depois de seguir as orientações recebidas.

No acompanhamento de 6 meses, as pessoas de referência avaliaram que a segurança percebida da criança tinha aumentado (1,6 ponto a mais na escala de 1 a 7). A satisfação com as orientações recebidas e com as mudanças no cuidado oferecido foi de 7,1 em uma escala de 10; a pontuação de alcance de metas foi de 1,06 (de −1 = “piora” a +2 = “meta alcançada”).

Em resumo, as pessoas de referência relataram maior autoeficácia no apoio às famílias e melhorias percebidas na segurança das crianças.

As pessoas de referência consideraram que a força do modelo para sua aplicação às famílias estava (1) no uso de um grupo heterogêneo de especialistas, em representação equilibrada, (2) em especialistas com conhecimento de diferentes temas e (3) no uso de uma equipe estável de especialistas. Valorizaram o modelo como útil porque (1) a preparação prévia, embora demorada, ajudava a esclarecer a complexidade e a necessidade de uma consultoria intersetorial e (2) era possível abordar várias questões ao mesmo tempo.

As pessoas de referência viram a força do modelo para a colaboração intersetorial (1) na perspectiva de especialistas de diferentes formações profissionais, (2) na quantificação da segurança da criança e (3) na delimitação mais clara de papéis entre as organizações. Essas perspectivas interprofissionais permitiam às pessoas de referência da atenção à juventude interpretar melhor e manejar as emoções e os comportamentos dos pais sem recorrer a rótulos diagnósticos. Elas também relataram uma melhora em sua própria autoeficácia no apoio às famílias.

Discussão e recomendações futuras

Os dados de nosso estudo oferecem, até onde sabemos, as primeiras evidências de que o modelo intersetorial tem valor agregado para profissionais que atuam nos serviços de atenção à juventude quando enfrentam dificuldades no cuidado centrado na família. Nos acompanhamentos de 6 semanas e de 6 meses, as pessoas de referência relataram melhorias em sua autoeficácia no apoio a famílias com problemas complexos e múltiplos (FECMP). Pesquisas anteriores mostraram que o apoio interprofissional ajudava as equipes a manter uma sensação de controle e o foco em sua própria expertise e no alcance das metas (19). Como esperado, as pessoas de referência que trabalham com famílias encontravam barreiras na oferta de serviços (como a má delimitação de papéis entre as organizações, expectativas irrealistas em relação a outros serviços, o impacto dos múltiplos problemas no bem-estar familiar e dinâmicas familiares complicadas), bem como necessidades de cuidado multi-institucional (3, 4, 8). Nas famílias, pode ocorrer uma “espiral descendente” se a oferta de serviços não corresponder às necessidades dos pais e da família (4). As equipes precisam estar atentas à sobrecarga psicológica das famílias, decorrente de desafios socioeconômicos e psicossociais prolongados, problemas de relacionamento, problemas de aculturação, dificuldades de aprendizagem e problemas de saúde mental que podem coexistir e interagir de forma transdiagnóstica (8, 9, 20). As perspectivas de especialistas em saúde mental infantil e de adultos, incluindo quem conhece divórcios complexos, ajudaram as pessoas de referência a perceber essas dinâmicas. Elas podiam dedicar tempo e energia ao engajamento das famílias no cuidado e ficar atentas à sobrecarga gerada pela própria oferta de serviços (4). A colaboração interprofissional entre os serviços também deixou as pessoas de referência mais conscientes das limitações dos serviços de saúde mental infantil e de adultos (3). O envolvimento ativo do médico de família muitas vezes pode estar ausente na atenção à juventude. Na Holanda, o papel do médico de família é crucial para oferecer e coordenar a atenção primária e encaminhar a cuidados especializados quando necessário.

Este estudo também confirma que a colaboração intersetorial precisa de tempo e recursos suficientes para compreender melhor as necessidades complexas das famílias (2, 18). A preparação da pessoa de referência para a consultoria incluía a ajuda de especialistas e o uso de um formulário centrado na família para esclarecer a complexidade e a necessidade de orientação intersetorial. Um facilitador das consultorias é o compromisso de um grupo estável, equilibrado e heterogêneo de especialistas, com uma presidência permanente (11). A quantificação da segurança da criança foi relatada como útil no trabalho com serviços de diferentes setores. As perspectivas de especialistas também ajudaram a criar expectativas realistas sobre a oferta dos serviços de saúde mental de adultos (3). Embora essa abordagem exija um investimento substancial de tempo, esperamos que os benefícios superem os custos no longo prazo. A autoeficácia das pessoas de referência no apoio às famílias foi reforçada, e elas também perceberam melhorias na segurança das crianças.

No entanto, é importante reconhecer também que serviços de saúde mental de adultos para um dos pais ou para ambos foram de fato considerados necessários em 25% das famílias estudadas (ver figura 2). Na colaboração intersetorial com famílias, é importante construir fluxos claros de encaminhamento que mantenham engajadas e comprometidas as famílias com necessidades complexas (9, 13). Um encaminhamento para orientação especializada a um serviço de saúde mental de adultos fortalecerá tanto a oferta de serviços quanto a colaboração entre serviços infantis e de adultos (3, 9). Em Amsterdã, os serviços de saúde mental de adultos também podiam, após encaminhamento do médico de família, oferecer uma consulta presencial para ajudar as pessoas de referência e as famílias a tomar decisões compartilhadas sobre o cuidado. Em Amsterdã, equipes de enfermagem psiquiátrica comunitária podem ser consultadas pelas pessoas de referência da atenção à juventude, desde que a família esteja sob acompanhamento dos serviços de proteção à criança. Ao integrar esses serviços adicionais ao modelo, é importante trabalhar com os pais, e não contra eles, e ter em mente a tensão entre “apoio desejado” e “apoio oferecido” (4).

Os estressores socioeconômicos e psicossociais são um alvo de intervenção nas famílias (9, 20). Essas questões podem ficar sem resposta quando as pessoas de referência trabalham apenas com os serviços de saúde mental ou de proteção à criança. O envolvimento de apoios e serviços comunitários foi sugerido como componente adicional da colaboração intersetorial (9).

Implicações para a prática clínica

Eis algumas mensagens-chave e lições aprendidas para implementar um modelo de consultoria:

Para a gestão de políticas públicas

• Serviços adequadamente financiados e com recursos suficientes viabilizam a colaboração intersetorial.
• O engajamento dos serviços em uma articulação facilita uma colaboração integrada.
• É essencial integrar aos modelos intersetoriais contatos de encaminhamento especializado em um serviço de saúde mental de adultos e prever fluxos claros de encaminhamento a esses serviços.
• Recomenda-se o envolvimento de apoios e serviços comunitários.
• Deve-se considerar o potencial de trabalhar com adultos e jovens com experiência vivida.

Para a gestão e profissionais com experiência

• O compromisso de um grupo estável, heterogêneo e equilibrado de especialistas ajuda a ampliar as perspectivas das pessoas de referência da atenção à juventude.
• A preparação de reuniões multidisciplinares intersetoriais é facilitada pelo uso de um formulário de informações centrado na família como um todo.
• Deve-se dar atenção à delimitação de papéis entre as organizações e à quantificação da segurança da criança.

Para a formação

• Deve-se oferecer formação adequada às pessoas de referência para que compreendam a dinâmica dos múltiplos problemas nas famílias.

Para as pessoas de referência

• É preciso dedicar tempo a engajar os pais em uma possível oferta de serviços de saúde mental, tendo em mente a tensão entre “apoio desejado” e “apoio oferecido”.
• Deve-se dar atenção aos desafios socioeconômicos e psicossociais e às forças, incluindo a força da rede de apoio social.
• Em casos de divórcio complexo, pode ser necessária uma intervenção sistêmica orientada para a família, voltada a reduzir os conflitos de divórcio entre os pais.
• O envolvimento ativo do médico de família muitas vezes pode estar ausente na atenção à juventude.

Reconhecimento de limitações conceituais ou metodológicas

No modelo estudado, as famílias não participavam diretamente. Não foram realizadas análises aprofundadas comparando as características das famílias com os pedidos de consultoria das pessoas de referência e as recomendações recebidas. Portanto, não podemos avaliar que tipos de famílias poderiam se beneficiar de uma consultoria com os serviços de saúde mental de adultos, nem que perfis profissionais poderiam pedir esse tipo de consultoria. Esse seria um tema de pesquisa interessante para estudos futuros sobre o modelo.

Apesar de termos indicado que as pessoas de referência deveriam identificar as forças das famílias, nosso estudo permaneceu centrado nos desafios enfrentados pelas famílias. Falta-lhe uma descrição extensa da resiliência. Em parte, isso pode ser explicado por uma abordagem excessivamente medicalizada dos serviços infantis e de saúde mental (4). Isso sugere que pode ser necessário trabalhar com adultos e jovens com experiência vivida na colaboração intersetorial, a fim de ampliar as perspectivas para um foco nas forças e na resiliência das famílias (31).

Um artigo de revisão indicou que a intervenção dos serviços nas famílias pode aumentar as dificuldades familiares (4). O presente estudo gerou ideias sobre como o modelo poderia ser desenvolvido. Como nenhuma questão isolada pode ser identificada como o fator que perpetua os problemas das famílias, são necessárias pesquisas sobre como priorizar o que deve ser tratado primeiro para os pais, as crianças e a família, com base em uma análise conjunta (9). Um desenho de estudo posterior poderia incluir vários focos adicionais: o ponto de vista das pessoas de referência; as prioridades qualitativas das famílias ou suas experiências com a tomada de decisão compartilhada; a avaliação quantitativa do impacto das intervenções nos desfechos clínicos e no funcionamento familiar; o conhecimento das famílias sobre os serviços ou seu envolvimento com eles; a quantificação do impacto das intervenções no número de encaminhamentos para cuidado em saúde mental de adultos, serviços sociais e serviços para crianças e jovens; e as associações entre esses fatores e a economia financeira (5, 9).

Infelizmente, não foi possível determinar desfechos específicos de custo-efetividade com base nos dados disponíveis das consultorias ou dos acompanhamentos. Não pudemos incluir medidas comuns da economia financeira estimada, das falhas em alcançar as prioridades qualitativas das famílias ou de suas experiências com a oferta de serviços (9). A pesquisa sobre avaliação econômica de programas centrados na família sugere que é preciso adotar um horizonte de longo prazo (pelo menos até o início da vida adulta) no desenho das avaliações econômicas, em vez de análises de custo-utilidade de curto prazo baseadas em anos de vida ajustados pela qualidade (32). Pesquisas futuras também poderiam se concentrar na autoeficácia das pessoas de referência no apoio às famílias em relação a seu próprio contexto de trabalho, bem como em sua formação teórica e em sua experiência no trabalho com famílias. Isso poderia gerar subsídios sobre a necessidade de uma formação capaz de desenvolver a habilidade de trabalhar com as famílias em uma parceria colaborativa (8, 9).

É necessária pesquisa qualitativa sobre o trabalho com adultos e jovens com experiência vivida na colaboração intersetorial com famílias. Ela pode avaliar o possível valor agregado de ampliar as perspectivas e reduzir a abordagem excessivamente medicalizada dos serviços infantis e de saúde mental (33). No futuro, recomendam-se a intervenção precoce e o uso proativo da colaboração intersetorial (14, 34).