1. Introdução

O uso de álcool e de drogas é comum nas famílias [1] e representa um grande problema de saúde pública [2]. Estima-se que mais de 100 milhões de pessoas no mundo sejam afetadas pelo uso de substâncias de um membro da família [3] e sofram um estresse significativo, semelhante a um trauma, que causa problemas psicológicos, sociais e físicos [3,4]. Embora a preocupação com o parente que usa substâncias seja um traço marcante do impacto sobre a família [3], os efeitos podem ser graves e duradouros [5], incluindo o aumento de problemas de saúde física [6] e psicológica [6,7], o que leva a uma alta utilização de serviços [7]. O impacto multidimensional do uso de substâncias costuma ser agravado por outros estressores associados, como conflitos interpessoais, problemas financeiros, sobrecarga de cuidados e desarmonia familiar [8,9]. Além disso, há evidências consolidadas da associação entre o uso de substâncias e a violência e o abuso por parceiro íntimo [10], tanto em quem comete a violência [11] quanto em quem a sofre [12], assim como de uma correlação entre o uso intenso de substâncias e a gravidade da violência [13]. As crianças são muito vulneráveis aos efeitos do uso de substâncias de um membro da família, sobretudo quando quem usa é o pai ou a mãe, com evidências de associação a uma ampla gama de danos [14], incluindo abuso e negligência [15]. Crianças cujos pais têm um transtorno por uso de substâncias têm maior probabilidade de sofrer lesões [16] e de ter problemas de saúde [17] do que crianças cujos pais não usam substâncias. Crianças em idade pré-escolar correm risco de atrasos no desenvolvimento cognitivo e da linguagem [18] e de menor desempenho escolar [19], o que reduz suas oportunidades de vida [17], e apresentam alta prevalência de transtornos por uso de substâncias [14].

Objetivos do estudo

Apesar das claras evidências de danos aos familiares próximos, o uso de substâncias tem sido visto sobretudo de uma perspectiva individualista, com a pesquisa sobre causas, efeitos e intervenções concentrada na pessoa que usa substâncias [20]. Tem havido, porém, um reconhecimento crescente da importância de envolver os membros da família no tratamento de quem usa substâncias [21,22], com base na ideia de que a família pode, de algum modo, fazer parte do problema, oferecer parte da solução ou, mais recentemente, no reconhecimento de que os membros da família afetados podem se beneficiar de tratamento “por direito próprio” [22]. Buscamos pesquisar e revisar sistematicamente as evidências internacionais publicadas sobre intervenções psicossociais para membros da família afetados pelo uso de substâncias de um parente adulto, a fim de determinar os tipos de intervenção utilizados e o que se sabe sobre o efeito dessas intervenções na melhora de seu bem-estar psicológico, social e físico. Em consonância com a abordagem de busca e revisão sistemáticas, o escopo da nossa revisão foi amplo, para permitir a melhor síntese possível das evidências e identificar lacunas no conhecimento [23].

2. Métodos

A literatura internacional foi pesquisada nas bases de dados eletrônicas Medline (OVID), PsycINFO (OVID), CINAHL (EBSCO), SCOPUS, International Bibliography of Social Science (ProQuest), ProQuest Criminal Justice (ProQuest), ProQuest Social Science Journals (ProQuest), ProQuest Sociology (ProQuest), Social Service Abstracts (ProQuest) e Sociological Abstracts (ProQuest). Uma estratégia de busca com termos-chave, descritores de tesauro, operadores booleanos e de proximidade foi adaptada a cada base e aplicada. Os termos-chave referiam-se à população (por exemplo, família, outro significativo, familiar afetado), à condição (por exemplo, uso, abuso, dependência ou transtorno por uso de álcool; uso, abuso, dependência ou transtorno por uso de drogas), à intervenção (por exemplo, terapia familiar, terapia sistêmica, terapia conjunta, terapia de casal) e ao tipo de estudo (por exemplo, ensaio, ensaio controlado randomizado, ensaio clínico). Os detalhes completos da estratégia de busca estão no material suplementar. Todas as bases foram pesquisadas desde a sua criação até novembro de 2020, sem restrições de idioma ou de região geográfica. Dois membros da equipe examinaram de forma independente todos os títulos e resumos com critérios de inclusão e exclusão predefinidos, obtendo o texto completo de todos os estudos potencialmente elegíveis e avaliando-os na íntegra. As divergências em cada etapa foram resolvidas por discussão ou, na falta de consenso, consultando uma terceira pessoa da equipe.

Critérios de inclusão da revisão

Foram incluídos estudos com delineamento de ensaio (ensaios controlados randomizados, ensaios controlados, ensaios randomizados e ensaios quase experimentais) que medissem a eficácia de intervenções psicossociais sobre o bem-estar psicológico, social ou físico de membros da família afetados pelo uso de substâncias de um parente adulto próximo. Incluímos ensaios que usaram instrumentos diagnósticos e validados para medir o uso de substâncias do parente (drogas ilícitas e álcool), bem como aqueles que se basearam no relato dos membros da família afetados de que o uso de substâncias do parente era motivo de preocupação. O bem-estar psicológico incluía redução do estresse, enfrentamento (coping), ansiedade ou problemas psicológicos e de saúde mental mais gerais. Definimos o bem-estar social como medidas relativas à família e aos relacionamentos, incluindo redução de conflitos e de violência, melhora da comunicação familiar e medidas de bem-estar da criança (por exemplo, abuso ou negligência e mudança de situação jurídica). O bem-estar físico incluía redução de sintomas de saúde física, de doenças e de comportamentos prejudiciais à saúde (por exemplo, tabagismo, uso de drogas, alimentação e exercício). Definimos intervenções psicossociais como qualquer intervenção não farmacológica. Elas incluem, mas não se limitam a, terapia familiar e de casal sistêmica (abordagens que envolvem a família ou o casal para tratar problemas em suas relações e interações, ajudando os membros da família a se compreenderem melhor, mudar comportamentos negativos e resolver conflitos); intervenções familiares unilaterais (ensino de estratégias e habilidades para influenciar o comportamento do parente que usa substâncias e motivar a mudança, com o objetivo principal de aumentar a busca de tratamento por quem usa); e intervenções psicológicas que reconhecem que o uso de substâncias de um parente pode ter impacto negativo sobre os membros da família. Nesse caso, o membro da família afetado é o único destinatário da intervenção, que geralmente busca fortalecer sua capacidade de enfrentamento, aliviar o estresse ou tratar o trauma (por exemplo, terapia do perdão, modelo estresse-tensão-enfrentamento-apoio ou abordagem em cinco passos). Incluímos diversas condições de comparação: ausência de intervenção, lista de espera, intervenção ativa alternativa ou intervenções que envolviam apenas a pessoa que usa substâncias.

Os artigos foram excluídos se tratavam apenas de tabaco ou cafeína, se a pessoa que usa substâncias tinha menos de 18 anos, se o membro da família afetado não era destinatário direto de pelo menos uma das intervenções psicossociais ou se o efeito da intervenção sobre o membro da família afetado não era relatado no artigo. A qualidade metodológica de cada estudo incluído foi avaliada segundo os critérios da ferramenta Cochrane de risco de viés [24]. Essa ferramenta por domínios abrange sete domínios: geração da sequência aleatória e ocultação da alocação (viés de seleção); cegamento de participantes e de quem aplica a intervenção (viés de desempenho); cegamento da avaliação dos desfechos (viés de detecção); dados de desfecho incompletos (viés de atrito); relato seletivo de desfechos (viés de relato); e outras fontes de viés. Para cada item, o risco de viés é classificado como baixo, alto ou incerto. Os resultados da revisão são sintetizados de forma narrativa, agrupados por tipo de intervenção e organizados por desfecho. Essa abordagem analítica nos permitiu examinar a eficácia de uma ampla gama de intervenções, cuja meta-análise foi inviabilizada pela heterogeneidade dos instrumentos de desfecho utilizados.

3. Resultados

3.1. Descrição dos estudos

Identificamos 65 artigos (relatando 58 ensaios distintos) que atendiam aos nossos critérios de inclusão. A maioria dos ensaios (n = 34, 59%) foi realizada nos Estados Unidos; cinco no Irã; quatro na Austrália; três no Reino Unido e três na Suécia; dois na Alemanha e dois na Espanha; e um no Brasil, na Coreia, no Vietnã, nos Países Baixos e no México. O tamanho das amostras dos estudos incluídos variou de 12 a 325 indivíduos, díades ou famílias, conforme o nível da intervenção (amostra média de 103, com um total combinado de 5.955). Como não é possível cegar quem recebe uma intervenção psicossocial, todos os ensaios foram avaliados como de alto risco de viés de seleção. Como a maioria também utilizou instrumentos de autorrelato, esses ensaios apresentavam ainda alto risco de viés de desempenho. Além disso, vários ensaios não usaram alocação aleatória. As intervenções psicossociais foram destinadas a diferentes membros da família afetados: pessoas parceiras ou cônjuges de quem usa substâncias (n = 30), pais e/ou filhos (n = 14), incluindo crianças e adolescentes com menos de 18 anos (n = 3) e filhos adultos (n = 5), e a família (geralmente uma combinação de vários tipos de relação, n = 14). Dessas intervenções, 25 ensaios relataram intervenções em que um único membro da família afetado era o único destinatário; 2 ensaios relataram uma intervenção destinada principalmente ao membro da família afetado sozinho, com a opção, porém, de participar de um pequeno número de sessões conjuntas com a pessoa que usa substâncias; 31 ensaios relataram resultados de intervenções em que o membro ou os membros da família afetados recebiam uma intervenção conjunta com a pessoa que usa substâncias, em comparação com uma condição controle. A maioria dos ensaios trabalhou com amostras majoritariamente femininas. Trinta e dois ensaios relataram intervenções psicossociais em que o parente usava apenas álcool, 11 artigos intervieram em relação ao uso de drogas e 14 artigos incluíram o uso de álcool e/ou de drogas. Os ensaios relataram com mais frequência desfechos sociais para o membro da família afetado (n = 34 ensaios), seguidos de desfechos psicológicos (n = 27 ensaios). Desfechos de saúde raramente foram relatados (n = 8 ensaios). A Figura 1 detalha o fluxo dos estudos identificados para a revisão. A Tabela 1 oferece uma visão geral da natureza (indicada na tabela pela forma) e do volume (indicado na tabela pelo tamanho da forma) da literatura, por meio de um mapa de evidências e lacunas. A Tabela 2 detalha a síntese dos resultados.

3.2. Intervenções com pais e filhos (15 ensaios)

Quinze ensaios intervieram sobre o impacto do transtorno por uso de substâncias parental na família. Os ensaios variaram quanto a quem recebia a intervenção e aos mecanismos pelos quais buscavam produzir mudança. Havia, de modo geral, dois tipos de intervenção para pais e filhos afetados pelo uso de substâncias parental: as que intervinham junto ao pai ou à mãe para fortalecer as habilidades parentais e as que intervinham junto à criança para tratar o impacto que o uso de substâncias do pai ou da mãe tivera sobre ela. Identificamos cinco ensaios que intervieram junto ao pai ou à mãe que usa substâncias para fortalecer suas habilidades parentais e o funcionamento familiar. Nesses ensaios, o membro do casal que não usava substâncias e/ou a criança costumavam ser envolvidos para apoiar a mudança de comportamento do pai ou da mãe que usa substâncias, por exemplo, oferecendo um meio de praticar a habilidade recém-adquirida ou reforçando comportamentos positivos.

Apesar desse foco indireto, as intervenções examinadas nesses ensaios mostraram-se, em sua maioria, eficazes para melhorar o funcionamento e as relações familiares. No seguimento de 6 meses, as crianças cujas famílias receberam uma intervenção de habilidades parentais além do tratamento com metadona (terapia de manutenção ou desintoxicação de opioides para transtorno por uso de opioides) relataram envolvimento parental e atividades com o pai ou a mãe significativamente maiores do que as crianças cujos pais receberam o tratamento padrão com metadona [25]. Outro ensaio, que combinou a terapia comportamental de casal (BCT) com treinamento de habilidades parentais para pais de famílias em que o pai tem transtorno por uso de álcool, relatou melhora significativa nas escalas de disciplina parental (permissividade e reatividade excessiva) em comparação com a terapia individual e com a BCT isolada, nos seguimentos de 6 e 12 meses [26]. Isso sugere que a melhora da parentalidade foi obtida com o acréscimo do treinamento de habilidades parentais. Além disso, a terapia familiar mostrou melhorar as relações familiares, o envolvimento parental, a comunicação familiar, os vínculos familiares e a coesão familiar em famílias em que há transtorno por uso de substâncias parental [27]. No entanto, outro ensaio que examinou a terapia sistêmica em famílias em que o pai ou a mãe tem transtorno por uso de álcool constatou que essa intervenção não melhorou significativamente a satisfação conjugal ou familiar mais do que a condição de comparação, uma abordagem de resolução de problemas, no seguimento de 6 meses [28].

Uma minoria desses ensaios mediu também desfechos nas crianças, com algumas evidências de efeito sobre um pequeno número de desfechos muito diversos. A terapia familiar mostrou reduzir o potencial de maus-tratos infantis em famílias em que o pai ou a mãe tem transtorno por uso de substâncias, nos seguimentos de 6 e 10 meses, com tamanhos de efeito médios em comparação com o tratamento padrão [29]. A terapia comportamental de casal, oferecida a pais e mães com transtorno por uso de álcool ou drogas junto com a pessoa parceira que não usava substâncias, resultou em ajustamento psicossocial significativamente maior das crianças aos 6 e 12 meses, em comparação com as crianças cujos pais receberam terapia comportamental individual (IBT) ou tratamento controle psicoeducativo para casais (PACT) [30]. Dois ensaios que examinaram o uso de substâncias pelos filhos mostraram resultados mistos. Um ensaio sobre uma intervenção de habilidades parentais encontrou redução do transtorno por uso de álcool ou maconha nos filhos homens de pais que usam substâncias, mas não nas filhas [31]. Outro ensaio de terapia familiar constatou que crianças e adolescentes de 8 a 16 anos que participaram de terapia familiar com a mãe que usava substâncias tiveram redução de curto prazo do álcool e do tabaco. No seguimento, porém, essas crianças e adolescentes apresentavam níveis de álcool e tabaco mais altos do que aqueles cuja mãe recebeu uma intervenção de educação em saúde [27].

Oito ensaios examinaram a eficácia de intervenções realizadas diretamente com os filhos de pais que usam substâncias, com o foco principal de tratar o impacto que o uso de substâncias parental teve sobre eles. Desses ensaios, três intervieram com filhos menores de idade e cinco com filhos adultos. Os ensaios com filhos menores de idade examinaram uma gama diversa de intervenções, com evidências de efeito mistas e de baixa qualidade. Um ensaio alocou aleatoriamente crianças de 8 a 12 anos cujo pai ou mãe tinha transtorno por uso de substâncias para uma intervenção psicoeducativa ou para sessões de brincadeira e lazer não educativas. A intervenção psicoeducativa não resultou em melhor bem-estar psíquico, enfrentamento, autonomia percebida ou relação pais-filhos do que a brincadeira não educativa, com melhora nos dois grupos [32]. Uma redução da raiva foi relatada 2 meses após o tratamento em um ensaio de treinamento em grupo de inteligência emocional, em comparação com lista de espera, com meninos adolescentes cujo pai tinha transtorno por uso de opiáceos [33]. Um treinamento em grupo de assertividade para meninas adolescentes (12 a 15 anos) cujos pai e mãe tinham transtorno por uso de opiáceos relatou melhoras significativas na felicidade e na assertividade em comparação com lista de espera, 6 semanas após o tratamento [34]. Três ensaios examinaram a eficácia de intervenções de autoajuda para melhorar o bem-estar de filhos adultos de pais que usam álcool. Na comparação entre uma intervenção de grupo do Al-Anon e aulas educativas, observaram-se melhoras na depressão no seguimento de 6 meses [35]. Do mesmo modo, um grupo com acesso a uma intervenção de autoajuda teve mais melhoras nos sintomas depressivos do que um grupo que recebeu psicoterapia e do que um grupo que não recebeu intervenção [36]. Um ensaio de intervenção de autoajuda computadorizada constatou que a intervenção experimental melhorou os níveis de depressão e de autoaceitação mais do que a terapia isolada [37]. Outros dois ensaios examinaram intervenções para filhos adultos de pais que usam álcool, um comparando a eficácia da terapia do perdão com a resolução de conflitos [38] e outro comparando um programa de enfrentamento com um programa focado no álcool e com um grupo que combinava as duas intervenções [39]; nenhum dos dois, porém, encontrou diferenças entre os grupos nos desfechos medidos.

3.3. Terapia comportamental de casal e de família (19 ensaios)

A terapia comportamental de casal (BCT) consistia geralmente na combinação de sessões individuais de tratamento para álcool e drogas destinadas à pessoa que usa substâncias e de sessões conjuntas de aconselhamento comportamental de casal, num total de 10 a 32 sessões. Nas sessões conjuntas, os casais eram geralmente incentivados a discutir como o membro do casal que não usa substâncias pode apoiar positivamente o outro, e aprendiam a se comunicar com mais eficácia e a aumentar as trocas comportamentais positivas. Além de examinar o impacto da intervenção sobre o consumo de álcool ou drogas de quem usa substâncias, esses ensaios se concentraram principalmente no impacto da intervenção sobre o relacionamento, incluindo a ocorrência de violência por parceiro íntimo, a comunicação conflituosa e a satisfação geral no relacionamento. Dos cinco ensaios que examinaram a eficácia da intervenção na redução da violência por parceiro íntimo, quatro relataram reduções. Dois ensaios que ofereceram BCT a casais em que o homem usava álcool ou drogas [40] ou apenas drogas [41] relataram maior redução da violência do homem contra a mulher em comparação com a terapia comportamental individual. Em ambos os ensaios, a ocorrência de violência no grupo BCT foi cerca de metade da observada no grupo de comparação no seguimento de 12 meses, enquanto outro ensaio, que examinou a eficácia da BCT quando a mulher usava álcool ou drogas, relatou redução significativa dos atos de violência do homem contra a mulher no seguimento de 12 meses [42]. A proporção de casais que relatavam comunicação conflituosa diminuiu do início ao fim do tratamento entre os casais em terapia de casal, enquanto o conflito aumentou ligeiramente nos casais em que o homem que usava álcool recebeu terapia individual [43]. Em um ensaio de BCT combinada com treinamento de habilidades parentais para pais e mães que usam álcool, Lam et al. (2009) relataram que tanto o grupo BCT quanto o grupo BCT com treinamento parental obtiveram reduções clinicamente relevantes da porcentagem de dias com qualquer violência, com tamanhos de efeito pequenos a médios, o que não ocorreu com a terapia comportamental individual [26]. Outros dois ensaios relataram que a intervenção não produziu melhoras maiores do que a condição de comparação: um comparou a terapia de casal focada no álcool com um aconselhamento de apoio não diretivo para homens que usam álcool [44], e outro examinou a BCT em comparação com a terapia comportamental individual para mulheres que usam álcool [45].

A maioria (91%) dos ensaios que mediram a eficácia da BCT para aumentar a satisfação no relacionamento relatou resultados significativos em comparação com a terapia individual. Esses resultados foram encontrados em pessoas parceiras de quem usa drogas e/ou álcool nos seguimentos de 3 meses [46], 4 meses [47], 6 meses [46,48,49,50], 12 meses [26,30,42,51,52,53] e 18 meses [54]. Além disso, as pessoas parceiras relataram significativamente menos pensamentos de separação e divórcio em relação a quem usa álcool [48] e uma porcentagem menor de dias de separação de quem usa drogas durante o período de seguimento do que os grupos controle [51]. Embora outro ensaio tenha relatado melhoras significativas do início ao fim do tratamento em pessoas parceiras de quem usa álcool que receberam BCT, em comparação com um aconselhamento de apoio não diretivo, esses resultados haviam se dissipado no seguimento de 12 meses [44]. Em dois ensaios que compararam a BCT com sessões adicionais de prevenção de recaída à BCT padrão, as equipes relataram que a prevenção de recaída aumentou ainda mais a satisfação no relacionamento das pessoas parceiras de quem usa álcool [55,56]. Um ensaio de BCT para homens que usam álcool, comparada a uma intervenção individual entre pares, não relatou diferença entre os grupos na satisfação no relacionamento nos seguimentos de 12, 18 e 24 meses [57]. Não foram encontrados efeitos entre os grupos na satisfação no relacionamento em ensaios de BCT versus terapia não conjunta com pessoas parceiras de quem usa álcool [45,57,58,59] e álcool e/ou drogas [60].

Três ensaios examinaram a eficácia da BCT sobre o bem-estar psicológico do membro do casal que não usa substâncias. Dois ensaios constataram que a BCT para pessoas parceiras de quem usa álcool não melhorou o bem-estar psicológico dessas pessoas significativamente mais do que a condição controle [44,61], enquanto um ensaio constatou que as pessoas parceiras que receberam BCT junto com quem usa álcool tiveram melhora do bem-estar psicológico no seguimento de 18 meses [54].

3.4. Intervenções familiares sistêmicas (6 ensaios)

A terapia familiar sistêmica geralmente trata as pessoas que usam substâncias e sua família como um sistema, reconhecendo o papel da família no desenvolvimento e no tratamento do uso de substâncias do parente adulto. Em geral, supõe-se que mudanças positivas no sistema familiar resultarão em mudanças positivas no uso de substâncias do parente. A maioria dos ensaios que examinaram a eficácia da terapia familiar sistêmica na melhora do bem-estar do membro da família afetado encontrou efeitos significativos. No único ensaio de terapia familiar que não incluiu a pessoa que usa substâncias, membros da família de pessoas que usam drogas relataram reduções significativas da codependência no grupo de terapia familiar em comparação com o aconselhamento isolado, após a intervenção e 90 dias depois [62]. Um ensaio que examinou a eficácia de uma intervenção familiar de longa duração (período de intervenção de 9 a 18 meses), com uma população com diagnóstico duplo de esquizofrenia e transtorno por uso de substâncias, constatou que os familiares que participaram relataram melhora significativa da saúde mental no seguimento, 3 anos após a randomização [63]. O funcionamento familiar mostrou-se significativamente melhor nos seguimentos de 3 e 6 meses nas famílias de pessoas que injetam drogas que receberam 4 a 6 sessões de terapia familiar, em comparação com o cuidado padrão. Embora o enfrentamento e os sintomas depressivos tivessem melhorado aos 3 meses, apenas o efeito sobre os sintomas depressivos se manteve no seguimento de 6 meses [64]. Um modelo de empoderamento centrado na família mostrou melhorar o apoio social e a qualidade de vida de membros da família de pessoas que usam metanfetamina após a intervenção, em comparação com a ausência de intervenção [65]. Não foram encontrados efeitos entre os grupos na satisfação no relacionamento de pessoas parceiras de quem usa álcool em um ensaio de terapia sistêmica conjugal versus terapia não conjunta [66].

3.5. Intervenções familiares unilaterais (7 ensaios)

As intervenções familiares unilaterais atuam junto ao membro da família afetado para ensinar estratégias com as quais apoiar o membro da família que usa substâncias, ou influenciá-lo, a enfrentar o seu uso. As intervenções geralmente incluem informação sobre o processo de mudança e sobre como exercer pressão de forma eficaz sobre quem usa substâncias para que mude, bem como apoio para modificar os comportamentos do membro da família afetado que possam facilitar o uso de substâncias do parente. O desfecho principal das intervenções familiares unilaterais é, portanto, geralmente o uso de substâncias e/ou a busca de tratamento por quem usa. Identificamos vários ensaios de intervenções familiares unilaterais que também examinaram desfechos do membro da família afetado. Embora essas intervenções tenham melhorado de forma consistente a busca de tratamento e o engajamento no tratamento do parente que usa substâncias, esses ensaios raramente relataram melhora do bem-estar do familiar afetado. Nos ensaios que examinaram diferentes versões da abordagem Pressures to Change para membros da família afetados pelo uso de álcool de um parente adulto, não se encontraram diferenças significativas entre os grupos quanto à depressão [67,68], aos problemas pessoais [69], à satisfação com a vida, ao sofrimento das pessoas parceiras [68] e à discórdia conjugal [68,69]. Um ensaio, porém, constatou que o Pressures to Change melhorou a satisfação conjugal significativamente mais do que os grupos de comparação Al-Anon e lista de espera [67].

Quatro ensaios mediram a eficácia da abordagem CRAFT (community reinforcement and family training, reforço comunitário e treinamento familiar) e não demonstraram sua superioridade sobre as intervenções de comparação nos desfechos relativos ao bem-estar do membro da família afetado. A CRAFT para membros da família de pessoas que usam álcool [70] e drogas [71] resultou em melhoras significativas da saúde mental do membro da família afetado [70,71], da coesão familiar e dos problemas familiares [70,71]; não houve, contudo, diferenças entre os grupos em comparação com o Al-Anon [70,71] e com uma intervenção do Johnson Institute (intervenção familiar de confrontação) [70]. Um ensaio que comparou a CRAFT com lista de espera para membros da família de pessoas que usam álcool constatou que a intervenção melhorou a satisfação no relacionamento, mas que seu efeito sobre a saúde mental dos familiares afetados foi misto [72]. Em contraste, outro ensaio que comparou uma versão on-line da CRAFT com lista de espera para famílias de pessoas que usam álcool não encontrou diferença entre os grupos na saúde mental dos membros da família afetados no seguimento [73].

3.6. Intervenções psicossociais para o membro da família afetado, individualmente (11 ensaios)

As intervenções psicossociais para os membros da família de uma pessoa que usa substâncias são intervenções terapêuticas não farmacológicas, oferecidas a indivíduos ou grupos, que buscam tratar os problemas psicológicos, sociais e pessoais vividos pelo membro da família afetado. Os ensaios que examinaram a eficácia de intervenções de habilidades de enfrentamento para membros da família de pessoas que usam álcool, em sua maioria, não constataram que a intervenção fosse eficaz para melhorar o bem-estar do membro da família afetado. Em um único ensaio, o treinamento de habilidades de enfrentamento reduziu a ocorrência de violência física no casal no seguimento de 6 meses e os níveis de depressão no seguimento de 12 meses, em comparação com lista de espera [74]. Outros dois ensaios, porém, constataram que o treinamento de habilidades de enfrentamento (um com membros da família de pessoas que usam álcool e/ou drogas [75,76] e outro com pessoas parceiras de quem usa álcool [77,78]) não resultou em melhoras maiores no enfrentamento [75,76,77,78], no bem-estar psicológico [77,78] ou nos sintomas físicos [75,76] em seguimentos entre 3 e 24 meses, em comparação com uma intervenção de autoajuda manualizada [75,76], com enfrentamento em grupo ou com informação padrão [77,78].

Sete ensaios examinaram intervenções comportamentais oferecidas aos membros da família de pessoas que usam álcool e drogas para tratar problemas interacionais, fortalecendo a assertividade e as habilidades de comunicação do membro da família afetado. Cinco desses ensaios relataram melhoras no bem-estar psicológico dos familiares afetados em um ou mais dos desfechos relatados. Isso se referia à ansiedade [79,80], à depressão [81], à autoestima [82], ao enfrentamento [82], aos comportamentos de codependência [83] e aos comportamentos facilitadores das pessoas parceiras [80]; um ensaio relatou redução da sobrecarga de cuidados em membros da família de pessoas que usam drogas [84]. Em contrapartida, não se relatou melhora da ansiedade em membros da família de pessoas que usam álcool [81] nem dos problemas de saúde mental em famílias de pessoas que usam drogas [85]. Dois ensaios constataram que as intervenções comportamentais não melhoraram a qualidade do relacionamento [79,81] nem reduziram o conflito familiar em membros da família afetados pelo uso de álcool de um parente adulto [79].

Um ensaio que examinou a eficácia de uma terapia de grupo centrada no perdão com esposas de pessoas que usam álcool constatou que a terapia levou a melhoras na resiliência e na autoestima no seguimento de 3 meses [86].

4. Discussão

Identificamos um corpo emergente de literatura que examina intervenções para melhorar o bem-estar de membros da família afetados pelo uso de substâncias de um parente adulto, o que sinaliza um afastamento de uma perspectiva amplamente individualista, centrada na pessoa que usa substâncias, em direção a uma perspectiva que inclui a família ampliada ou se concentra nela. Essa mudança é bem-vinda e indica uma consciência crescente da importância da família no contexto do uso de substâncias. Foi identificada uma grande variedade de intervenções, com diferentes mecanismos de ação e desfechos. Os resultados da nossa busca e revisão sistemáticas sugerem que intervenções que integram o tratamento do uso de substâncias de quem usa e um componente centrado na família podem trazer benefício social aos membros da família afetados. Essas intervenções introduzem estratégias comportamentais para melhorar o funcionamento familiar e reduzir os conflitos, ao mesmo tempo que enfatizam o aprendizado, pelos membros adultos da família afetados, de como apoiar a pessoa que usa substâncias a reduzir o consumo de álcool ou drogas ou a se abster. Costumam ser oferecidas conjuntamente à pessoa que usa substâncias e a seu outro significativo, em díades ou em grupos familiares. Revisões sistemáticas anteriores da BCT [87,88,89] constataram que a intervenção é eficaz para reduzir o uso de drogas e álcool. Essas revisões, porém, concentravam-se sobretudo na pessoa que usa substâncias, com pouco exame dos desfechos familiares. As conclusões gerais da nossa busca e revisão sistemáticas trazem evidências preliminares de que intervenções comportamentais integradas para famílias afetadas por substâncias, que situam os esforços de redução ou abstinência em um contexto familiar, também podem produzir desfechos positivos, sobretudo em relação à violência por parceiro íntimo, ao ajustamento do relacionamento e ao funcionamento familiar. Faltavam, no entanto, evidências de que essas intervenções possam afetar positivamente o bem-estar psicológico dos membros da família afetados, já que nenhum dos ensaios que examinaram intervenções familiares comportamentais mediu desfechos de saúde mental dos familiares.

Nossa busca e revisão sistemáticas encontrou um conjunto de ensaios que examinaram intervenções oferecidas direta e exclusivamente ao familiar afetado. Essas intervenções muitas vezes buscavam eliminar a preocupação (agindo sobre o uso de substâncias) ou ensinar o membro da família afetado a “se preocupar melhor”, por meio de estratégias comportamentais ou de treinamento de habilidades. Intervenções familiares unilaterais como a CRAFT e o Pressures to Change buscavam ensinar os membros da família a influenciar o uso de substâncias do parente e sua busca de tratamento. Embora as intervenções familiares unilaterais tenham se mostrado consistentemente eficazes para permitir que os membros da família levassem o parente que usa substâncias a reduzir o uso ou a aumentar o engajamento no tratamento, as evidências foram insuficientes para mostrar que isso trazia alívio psicológico ou social aos membros da família afetados. Está claro que, embora a origem dos estressores possa estar entrelaçada com o uso de substâncias, aumentar o engajamento de quem usa no tratamento não basta para beneficiar os familiares afetados. Isso pode aliviar a preocupação aguda, mas nada faz para tratar o impacto duradouro do trauma. Do mesmo modo, as intervenções que buscavam melhorar a capacidade dos familiares afetados de lidar com o impacto do comportamento do parente que usa substâncias (sem modificar o estressor) foram insuficientes para produzir desfechos significativamente melhores para os membros adultos ou crianças da família afetados pelo uso de substâncias de um parente adulto. Nossa revisão identificou alguns exemplos de intervenções comportamentais oferecidas apenas ao membro da família afetado que podem ser eficazes para melhorar a saúde mental e o bem-estar. Essas intervenções baseavam-se geralmente em intervenções já reconhecidas como eficazes na população geral para depressão e ansiedade, como a terapia cognitivo-comportamental [90], ou em intervenções especificamente concebidas para aliviar o estresse e fortalecer habilidades, enriquecidas por uma consideração explícita de como o uso de substâncias do parente afeta essas pessoas e seus comportamentos.

Apesar dos impactos traumáticos bem documentados que o uso de substâncias tende a ter sobre as pessoas significativas [3,4,9], nossa busca encontrou apenas uma pequena minoria de ensaios que examinaram intervenções oferecidas diretamente ao familiar por direito próprio e que buscavam especificamente melhorar os desfechos psicológicos dos membros da família. A maioria dos ensaios de intervenções oferecidas exclusiva ou conjuntamente aos membros da família afetados mantém o foco na redução do uso de substâncias. Quando as famílias são envolvidas no tratamento, isso ocorre com mais frequência como meio de produzir mudança na pessoa que usa substâncias. Essas intervenções não vão longe o bastante para responder às necessidades da família e ao impacto multidimensional do uso de substâncias, incluindo o impacto duradouro sobre o bem-estar psicológico e social da família. O uso de substâncias de um parente adulto tem um impacto considerável sobre a família. Está claro que tratar o uso de substâncias é um primeiro passo importante na recuperação da família. A terapia familiar comportamental conjunta pode ser promissora para melhorar o bem-estar social e o funcionamento da família. É provável, porém, que os membros da família afetados também precisem de apoio para se recuperar desse impacto. Isso sugere que tanto a pessoa que usa substâncias quanto o familiar afetado poderiam se beneficiar de sessões terapêuticas individuais adicionais, para responder às suas necessidades individuais e também interpessoais. Essa abordagem ofereceria ao parente que usa substâncias tratamento para álcool e drogas e ao membro da família afetado tratamento de saúde mental para lidar com o impacto psicológico, desenvolvendo ao mesmo tempo, em conjunto, estratégias comportamentais diante do uso de substâncias e de seu impacto multidimensional, que precisam ser abordados pela intervenção.

5. Limitações

Nesta revisão, examinamos todas as intervenções psicossociais para qualquer membro da família afetado pelo uso indevido de substâncias de um parente adulto. Embora esse foco amplo seja adequado aos objetivos desta busca e revisão sistemáticas, ele limita nossa capacidade de tirar conclusões seguras sobre a eficácia de intervenções específicas para melhorar desfechos determinados em populações definidas. É importante reconhecer que a natureza da relação entre o membro da família e a pessoa com uso indevido de substâncias tende a produzir efeitos diferenciados, isto é, impactos mais ou menos passíveis de mudança. Nossa revisão oferece uma visão geral das evidências, incluindo uma síntese dos resultados de efeito, o que abre caminho para futuras revisões sistemáticas e meta-análises com perguntas focalizadas, bem como para evidências que possam servir para investigar melhor, por meio de estudos empíricos, desenvolvimentos promissores de intervenções.

A literatura também apresenta várias limitações. Embora os estudos tenham usado geralmente um delineamento de ensaio randomizado, a força das evidências é muito reduzida pelo alto risco de viés de alocação e de desempenho e pelo pequeno tamanho das amostras. Os ensaios são geralmente ensaios-piloto e, como tal, não têm poder suficiente para realizar testes estatísticos confiáveis ou análises de custo-efetividade. Os resultados relatados nos ensaios estão, portanto, sujeitos a erros do tipo I e do tipo II, em que a hipótese nula é rejeitada ou mantida incorretamente. Além disso, os ensaios muitas vezes compararam a intervenção experimental com intervenções ativas, muitas das quais contam com base de evidências em populações adultas que usam substâncias. O uso de intervenções de comparação ativas e, em algumas ocasiões, muito intensivas tende a reduzir a capacidade do ensaio de identificar efeitos significativos obtidos pela intervenção. A maioria dos ensaios foi realizada nos Estados Unidos, e os que relataram a etnia de quem participou descreveram uma amostra majoritariamente branca (76%). Embora os elementos centrais comuns da experiência dos membros da família afetados tenham sido encontrados entre culturas e dentro delas, há variações importantes [91]. Dito isso, os demais ensaios (n = 25) foram realizados em onze países diferentes, incluindo alguns ensaios em países de renda baixa e média, o que é importante para avançar na compreensão da variação intercultural [21]. A subordinação e a dependência estruturais, quando os membros da família dependem financeira ou socialmente do parente que usa substâncias, aprofundam a tensão causada pelo uso de substâncias de um parente [91]. O maior número de estudos centrados em familiares do sexo feminino reflete isso. Ainda assim, a escassez de ensaios que examinem intervenções para familiares afetados do sexo masculino é uma lacuna na literatura. Embora esses familiares estejam incluídos no grupo de membros da família não especificados, nenhum estudo examinou especificamente a eficácia de intervenções para pais e mães de adultos que usam substâncias, e apenas um ensaio examinou intervenções para casais do mesmo sexo [52].

6. Conclusões

Há um grande volume de literatura que examina intervenções psicossociais que se mostraram capazes de melhorar o bem-estar psicológico e social de membros da família afetados pelo uso de substâncias de um parente adulto. Essas intervenções, porém, não vão longe o bastante para responder às necessidades frequentemente vividas nas famílias afetadas por substâncias. São necessárias pesquisas que desenvolvam e avaliem intervenções que busquem responder às adversidades complexas e multidimensionais vividas por muitas famílias afetadas pelo uso de substâncias. São necessárias mais pesquisas para determinar o efeito de uma intervenção psicossocial com múltiplos componentes, que busque apoiar tanto a pessoa que usa substâncias quanto o membro da família afetado, com igual atenção às suas necessidades.