Abus de substances et violence entre partenaires intimes : considérations pour le traitement

Longtemps considérée comme une affaire familiale privée, la violence entre partenaires intimes (VPI) est conçue depuis peu comme un problème de santé publique répandu, qui requiert l’attention à la fois du monde du soin et du système pénal. De fait, les enquêtes représentatives menées auprès des couples, qui incluent des formes d’agression moins graves, comme le fait de pousser ou de gifler une seule fois l’autre partenaire, suggèrent des taux annuels de 15 à 20 % pour toute violence du mari envers l’épouse [1,2]. Ces estimations sont pourtant bien inférieures à celles observées chez les personnes mariées ou en concubinage qui entrent en traitement pour abus de substances. Plus précisément, les études menées au cours de la dernière décennie ont constamment montré qu’environ 60 % des hommes ayant un problème d’abus de substances et vivant en couple rapportent au moins un épisode de VPI dans l’année qui précède leur entrée dans le programme. Avec le recours croissant aux évaluations et aux interventions impliquant la famille dans les programmes de traitement de l’abus de substances, les services sont de plus en plus confrontés à la nécessité de traiter cette question clinique complexe.

Malheureusement, les options de traitement efficaces pour les services qui doivent faire face à cette question sont limitées. Jusqu’ici, la réponse habituelle des services a été d’orienter ces situations vers des organismes spécialisés dans le traitement des auteurs de violences conjugales. Cette stratégie pose cependant trois problèmes fondamentaux. Premièrement, beaucoup de programmes de traitement pour auteurs de violences n’acceptent que des personnes que l’autorité judiciaire a expressément contraintes à suivre un traitement de la VPI. Or la plupart des personnes en traitement pour abus de substances ne sont pas tenues de suivre un programme pour auteurs de violences ; en fait, une large majorité d’entre elles ne sont pas identifiées comme ayant commis des actes de VPI, ou ne le sont qu’après une évaluation longue ou minutieuse pendant leur traitement pour abus de substances. Deuxièmement, lorsque les programmes pour auteurs de violences acceptent d’accueillir des personnes non contraintes adressées pour abus de substances, l’immense majorité de ces personnes, en général, soit ne se rendent pas à l’intervention, soit abandonnent tôt le traitement. Troisièmement, et c’est peut-être le plus important, les résultats d’une récente revue méta-analytique indiquent que les programmes d’intervention pour auteurs de violences sont largement inefficaces pour réduire l’agression entre partenaires. Compte tenu de ces problèmes très importants que pose l’approche actuelle par orientation, les programmes de traitement de l’abus de substances doivent élaborer des stratégies de prise en charge de la VPI qui puissent être incorporées à leurs programmes d’intervention.

Le but de cet article est donc d’explorer ce que l’on sait de la VPI, en mettant l’accent sur l’association entre abus de substances et VPI. Les stratégies actuelles de prise en charge de la VPI dans les services de traitement de l’abus de substances seront aussi passées en revue. Enfin, des recommandations sont formulées sur les orientations de traitement de la VPI chez les personnes souffrant d’alcoolisme ou d’abus de drogues et leurs partenaires.

Définir la VPI

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer les facteurs qui causent la VPI ou y contribuent. Dans une perspective féministe, la VPI est vue comme une question de contrôle, enracinée dans les traditions historiques de domination masculine dans les relations intimes (par exemple le mariage) [3,4]. La théorie de la violence familiale voit la VPI comme une question de conflit, produit par les tensions quotidiennes de la vie qui débouchent souvent sur des conflits. Ces conflits peuvent à leur tour dégénérer en violence [5].

La VPI recouvre un large éventail de comportements d’agression physique entre partenaires, qui varient fortement selon des dimensions comme (a) le type et la gravité de l’agression (par exemple une bousculade ou des coups entraînant des blessures), (b) la fréquence (par exemple une seule poussée ou des poussées répétées sur une longue période) et (c) l’effet émotionnel et physique (c’est-à-dire une agression qui suscite la peur) [6]. Dans cette perspective, Johnson [7] a élaboré un modèle de la VPI fondé sur le contexte de contrôle au sein de la relation. Plus précisément, Johnson décrit trois types de VPI qui semblent distincts sur les plans conceptuel et étiologique. Le premier, le terrorisme intime, se distingue par une agression physique grave de l’homme envers la femme (par exemple des coups de poing, des menaces avec une arme), une violence moins grave de la femme envers l’homme survenant pendant ces épisodes à titre d’autodéfense (c’est-à-dire la résistance violente). Pour la partenaire, ce type de violence grave s’accompagne généralement d’un risque accru de blessure physique et d’une peur accrue du partenaire. Dans les situations de terrorisme intime, l’agression sert à dominer et à contrôler la partenaire, ce qui se manifeste généralement par un large éventail de tactiques de pouvoir et de contrôle, dont la violence [8]. Comme on l’a vu, le deuxième type, la résistance violente, se caractérise par une violence qui survient en réponse au comportement violent et contrôlant de l’autre partenaire (par exemple le terrorisme intime). Dans ces cas, la personne qui résiste est violente, mais pas contrôlante. Le dernier type, la violence situationnelle de couple, se caractérise par une agression bidirectionnelle entre partenaires (c’est-à-dire une violence qui peut être initiée par l’un ou l’autre), de gravité légère à modérée, qui survient généralement en réaction à l’escalade d’un conflit. En général, la violence situationnelle de couple n’est pas utilisée comme une forme de contrôle et elle est aussi moins susceptible de faire peur à la partenaire ou de la mettre en danger. En général, la violence situationnelle de couple est probablement proche de la violence rapportée dans les enquêtes en population générale, tandis que le terrorisme intime ressemble davantage à la violence qu’on trouve habituellement dans les échantillons cliniques. Les principales différences entre ces trois types de violence tiennent aux schémas de pouvoir et de contrôle.

Une grande partie du débat sur la VPI se concentre sur le terrorisme intime, alors que la plupart des partenaires qui signalent une VPI et entrent en traitement pour cette raison ont une violence plus proche de la violence situationnelle de couple. C’est apparemment le cas des couples violents dont l’un des membres entre en traitement pour abus de substances : l’immense majorité de ces couples (plus de 95 %) rapportent des épisodes d’agression entre partenaires qui ressemblent davantage aux descriptions de la violence conjugale ordinaire qu’à celles du terrorisme patriarcal [9].

Prévalence de la VPI

Selon la définition de la violence retenue et le contexte dans lequel on l’étudie, les estimations de l’agression physique entre partenaires peuvent varier considérablement. Le ministère de la Justice des États-Unis estime qu’environ 1 500 homicides volontaires et involontaires entre partenaires intimes surviennent chaque année, dont plus de 1 200 ont des femmes pour victimes [10]. En outre, environ 250 000 passages aux urgences aux États-Unis chaque année concernent une victime de VPI. De plus, l’enquête nationale de victimation (National Crime Victim Survey) [11] rapporte que près d’un million de femmes sont victimes de VPI chaque année. Les résultats de nombreuses études indiquent qu’un mari sur huit commet une forme de comportement d’agression physique, y compris des épisodes moins graves (par exemple pousser ou gifler une seule fois) envers sa partenaire [1,2]. Fait intéressant, il semble que les femmes commettent des agressions physiques dans leurs relations intimes à des taux similaires ou légèrement supérieurs à ceux des hommes [12] ; les conséquences de l’agression physique des hommes envers les femmes semblent toutefois nettement plus lourdes pour les partenaires féminines [13].

Il faut cependant reconnaître que l’incidence et la prévalence de la VPI des hommes et des femmes font l’objet d’un vif débat. De fait, les désaccords sont nombreux, dans la recherche, sur les définitions, les méthodes utilisées et les résultats concernant la direction et l’effet de la violence entre hommes et femmes dans les relations intimes [14]. Plus précisément, plusieurs travaux [14-18] soutiennent que les mesures quantitatives fondées sur les actes (dont l’échelle des tactiques de conflit, Conflict Tactics Scale, CTS) sous-estiment les violences commises par les hommes, et ne reflètent donc pas fidèlement les niveaux réels de VPI. Selon ces travaux, une approche étroite, fondée sur les actes, pour définir et mesurer la violence a plus de chances de trouver une symétrie entre hommes et femmes dans leurs déclarations de violence.

Usage de substances, intoxication et VPI : le débat

On considère que la violence entre partenaires intimes résulte de multiples facteurs en interaction (par exemple contextuels, sociaux, biologiques, psychologiques et de personnalité), qui exercent leur influence à différents moments, dans différentes circonstances, et agissent de manière probabiliste [19]. Parmi les diverses composantes identifiées dans les modèles conceptuels et prédictifs de la VPI, la consommation d’alcool est l’une des plus controversées et des plus débattues. S’il y a accord sur le fait que les personnes qui commettent des actes de VPI boivent souvent et que l’intoxication accompagne souvent la violence, la question de savoir si la consommation d’alcool covarie simplement avec la violence entre partenaires, si elle la facilite intrinsèquement ou contribue à la causer, ou si elle n’est qu’une « excuse » à l’agression, fait l’objet d’un débat considérable. Ce débat a donc d’importantes implications pour le traitement. Plus précisément, si l’intoxication est liée causalement à la VPI, il s’ensuivrait que les interventions qui parviennent à réduire la consommation d’alcool pourraient réduire la survenue de la violence entre partenaires.

Les options de traitement de la VPI chez les personnes traitées pour abus de substances

Malheureusement, il n’y a pas d’accord sur les meilleurs traitements de la VPI chez les personnes qui entrent en traitement pour abus de substances. Les évaluations complètes des différents types d’interventions sur la VPI commencent seulement à apparaître. Dans ce qui suit, je décris quelques-unes des réponses habituelles des programmes de traitement de l’abus de substances à la VPI, ainsi que des approches moins couramment utilisées, et je souligne les données sur leur efficacité respective.

Le traitement habituel (TAU) : le traitement standard de l’abus de substances

Étant donné la prévalence accrue de la VPI chez les hommes qui demandent un traitement pour abus de substances, il semble que les programmes de traitement de l’abus de substances puissent constituer un point d’entrée décisif pour traiter la VPI. Pourtant, les enquêtes menées auprès des organismes de traitement de l’abus de substances montrent que l’orientation vers des programmes d’intervention sur la violence conjugale est rare [20,21]. En fait, les personnes qui entrent en traitement pour alcoolisme ne font généralement pas l’objet d’une évaluation de la VPI ou, si c’est le cas, les évaluations elles-mêmes sont inadéquates [9].

Néanmoins, si la consommation d’alcool est liée causalement à la VPI, le traitement standard de l’abus de substances pourrait être une intervention efficace sur la VPI, et les résultats d’études récentes vont dans ce sens. Par exemple, O’Farrell et al. [22] ont mené une étude sur la VPI chez des hommes alcooliques (N = 301) entrant dans un programme ambulatoire classique de traitement de l’abus de substances, où la VPI n’était pas l’objet du traitement. Dans l’année précédant le traitement, 56 % des patients alcooliques avaient exercé des violences envers leur partenaire, contre 14 % dans un échantillon de comparaison non alcoolique apparié sur le plan démographique. Dans l’année suivant le traitement, la VPI est tombée à 25 % pour l’ensemble des patients traités, mais n’était que de 15 % chez les alcooliques en rémission et de 32 % chez les patients ayant rechuté.

Si la recherche dans ce domaine est rare chez les patientes alcooliques, les résultats disponibles sont semblables à ceux obtenus chez les patients alcooliques. Par exemple, Stuart et al. [23] ont examiné l’effet d’un traitement ambulatoire intensif de l’alcoolisme sur la VPI commise et subie par des patientes. Les résultats ont montré une baisse de la prévalence comme de la fréquence de la violence entre partenaires après le traitement. En outre, les femmes qui avaient rechuté pendant l’année de suivi après le traitement étaient plus susceptibles de commettre des actes de VPI que celles qui n’avaient pas rechuté.

Fait intéressant, la VPI semble bien diminuer à la suite d’un traitement standard de l’alcoolisme, en particulier chez les personnes qui n’ont pas rechuté après le traitement. Ces résultats appuient l’idée que les personnes ayant des problèmes d’alcool devraient recevoir un traitement de l’abus de substances comme composante d’une intervention globale sur la VPI. Le principal inconvénient de cette approche de la VPI est toutefois que la réduction de la violence semble dépendre de l’abstinence. D’autres facteurs susceptibles de contribuer à la VPI (par exemple les compétences de résolution des conflits, les réactions de l’autre partenaire aux rechutes, etc.) sont généralement ignorés ou ne sont pas pris en compte dans le traitement standard de l’abus de substances. Compte tenu des taux de rechute généralement rapportés après un traitement de l’abus de substances, et de la probabilité de VPI plusieurs fois plus élevée les jours de consommation d’alcool après la fin du traitement, le traitement standard de l’abus de substances est sans doute mieux considéré comme une intervention nécessaire, mais non suffisante, pour les personnes qui demandent de l’aide pour leur alcoolisme et qui ont aussi commis des actes de VPI.

L’orientation vers des programmes d’intervention sur la violence conjugale

Comme on l’a noté, on pourrait soutenir qu’une approche raisonnable consisterait à former les programmes de traitement de l’abus de substances à évaluer et à repérer avec précision, parmi les nouvelles personnes admises, celles qui ont commis des actes de VPI, puis à les orienter vers des programmes d’intervention sur la violence conjugale. Deux problèmes décisifs rendent toutefois cette stratégie d’orientation plus problématique qu’elle n’y paraît. D’abord, beaucoup d’interventions sur la violence conjugale sont jugées surtout adaptées aux auteurs de VPI contraints par le système pénal, dans lequel une réponse judiciaire rapide et certaine aux manquements est mise en œuvre [24,25]. La perspective de conséquences judiciaires constitue donc une puissante motivation à participer à ces programmes. À l’inverse, les personnes qui entrent en traitement pour abus de substances et commettent des actes de VPI sont rarement contraintes par le système pénal à suivre aussi un programme d’intervention sur la violence conjugale dans le cadre de leur plan de traitement global. Un examen des dossiers de plusieurs programmes communautaires de traitement de l’abus de substances a révélé que moins de 2 % des personnes suivies étaient aussi tenues de participer à un programme d’intervention sur la violence conjugale. Bien que la plupart des programmes sur la violence conjugale admettent des personnes non contraintes, les données disponibles suggèrent que peu de personnes dépendantes de l’alcool acceptent une orientation vers ces programmes, ou que celles qui l’acceptent abandonnent généralement très tôt l’intervention [26]. Pour le dire simplement, ce très faible niveau d’engagement et de participation tient probablement au fait que très peu de personnes dépendantes de l’alcool sont contraintes par le système pénal à participer à ces programmes d’intervention pour auteurs de violences. En outre, les liens entre les programmes sur la violence conjugale et les programmes de traitement de l’abus de substances sont généralement très faibles, et peu d’efforts sont donc faits pour suivre et coordonner efficacement le processus d’orientation.

Les options de traitement de la VPI

Le modèle le plus courant de traitement de la VPI en milieu communautaire est appelé traitement spécifique selon le genre (Gender Specific Treatment, GST) [27]. Ce modèle a été élaboré à l’origine dans le cadre du Duluth Domestic Abuse Intervention Project, au Minnesota, et il est aussi connu sous le nom de modèle de Duluth. Ces programmes mettent l’accent sur deux thèmes liés concernant la VPI : (a) c’est un comportement délibéré et systématique par lequel les hommes exercent pouvoir et contrôle sur leur partenaire, et (b) elle résulte de la structure patriarcale de la société. Selon le modèle de Duluth, les partenaires masculins doivent : (1) assumer l’entière responsabilité des épisodes de VPI et de l’arrêt de ces violences, (2) reconnaître leur besoin de pouvoir et de contrôle au niveau familial et sociétal, et (3) accepter que leurs croyances abusives sur le pouvoir et le contrôle perpétuent l’agression au foyer. Le traitement est généralement dispensé en groupes exclusivement masculins, qui servent à souligner la responsabilité exclusive des hommes dans les épisodes de VPI [28]. En général, ces programmes d’intervention sur la violence conjugale mettent l’accent sur la responsabilisation et sur la sécurité de la partenaire. En outre, dans beaucoup de programmes, la responsabilisation n’est jugée possible que lorsqu’il est certain que le système pénal imposera des sanctions rapides, cohérentes et significatives [25].

Les données sur l’efficacité des programmes d’intervention sur la violence conjugale pour réduire ou faire cesser la VPI sont pourtant contrastées. Les résultats d’une récente revue méta-analytique ont montré des effets faibles ou nuls pour ces programmes [29], conclusion confirmée par d’autres études expérimentales récentes. Gondolf [24] a toutefois relevé plusieurs limites de ces études et, sur la base d’une évaluation multisite de programmes de traitement pour auteurs de violences, il a conclu que ces programmes avaient des effets modérés. Malgré l’efficacité discutable de ces programmes, on pourrait soutenir qu’il vaut mieux offrir une forme d’intervention ciblée que de ne rien faire. Ce point de vue suppose que l’intervention, même inefficace, ne nuirait au moins pas. Cette position a cependant de graves implications. Supposons par exemple qu’un homme violent termine un programme sur la violence conjugale. Si la partenaire de ce patient croit à tort que le programme a été efficace (c’est-à-dire qu’il a réduit ou supprimé la probabilité de VPI), elle peut se comporter différemment sur la base de cette supposition (par exemple revenir au domicile si elle l’avait quitté, ou s’engager dans une dispute chargée d’émotion qu’elle aurait autrement évitée). Dans le même ordre d’idées, si rien n’a été fait au sujet de la consommation d’alcool, les éventuelles « leçons apprises » peuvent être annulées lors des épisodes d’alcoolisation. Dans ce cas, la participation à un programme sur la violence conjugale inefficace, ou même à un programme marginalement efficace qui n’a pas pris en compte le rôle de l’alcool, peut donc en réalité accroître la probabilité d’un préjudice. Les résultats d’une étude de Gondolf [30] vont dans ce sens. Dans cette étude, plus de 6 000 femmes quittant des foyers d’accueil pour femmes victimes de violences ont été interrogées sur leur intention de retourner auprès de leur partenaire violent ou de le quitter. Le facteur prédictif le plus fort de la décision des femmes était la participation ou non de leur partenaire à une forme de traitement de la violence conjugale. Plus précisément, lorsque les partenaires masculins suivaient un traitement de la violence conjugale, 53 % des épouses prévoyaient de retourner auprès d’eux ; lorsqu’ils n’en suivaient pas, seules 19 % des femmes prévoyaient de revenir.

La thérapie conjointe

Les thérapies impliquant les deux partenaires comptent parmi les approches de traitement de la VPI les plus controversées et les plus débattues. Dans une grande partie de la littérature sur la VPI, les thérapies conjugales et familiales de la VPI sont généralement considérées comme inappropriées, inefficaces, éthiquement discutables et potentiellement dangereuses [25]. La controverse repose sur les présupposés suivants : (a) les modèles de thérapie conjointe mettent en avant la responsabilité partagée des personnes présentes dans le comportement, la victime supposant qu’elle est au moins en partie responsable de la violence de son partenaire, si bien que l’agresseur peut conclure qu’il n’est pas pleinement responsable de son propre comportement agressif ; et (b) l’accompagnement conjoint encourage une expression honnête et ouverte, ce qui pourrait susciter en séance des conflits susceptibles de dégénérer en violence en dehors de la thérapie. En conséquence, la plupart des États ont adopté des normes et des lignes directrices qui découragent le recours à la thérapie de couple ou familiale comme intervention sur la VPI, ou qui interdisent le financement des programmes qui la proposent [31,32].

À l’inverse, certains travaux de recherche ont reconnu les avantages potentiels que les traitements impliquant les deux partenaires peuvent présenter pour les couples où il y a de la VPI [33]. D’abord, on peut obtenir une évaluation plus complète du niveau et de la gravité de la VPI, puisque les deux partenaires donnent des informations sur des situations dont les récits et les descriptions de VPI divergent souvent [1]. La thérapie conjointe offre aussi un cadre plus sûr pour que les partenaires abordent des sujets très conflictuels et chargés d’émotion ; ces discussions peuvent aussi être différées jusqu’à la rencontre avec la personne thérapeute, ce qui peut aider les partenaires à éviter ces sujets à la maison tant que les compétences nécessaires pour en discuter ne sont pas acquises de manière constructive. Comme les recherches antérieures montrent que l’agression entre partenaires survient le plus souvent dans le contexte de disputes [34] et qu’elle est souvent mutuelle et bidirectionnelle [35], traiter la nature interactionnelle de l’agression entre partenaires peut en réduire la fréquence en modifiant les schémas d’interaction qui la précèdent. La détresse relationnelle étant un puissant prédicteur de l’agression entre partenaires [36], l’amélioration du fonctionnement du couple (objectif premier du traitement conjoint) devrait réduire la probabilité de VPI.

Fait intéressant, dans les trois études qui ont comparé des approches de thérapie de groupe spécifique selon le genre et un traitement conjoint auprès d’hommes agressifs envers leur partenaire et de leurs partenaires, les deux types de traitement ont réduit la VPI, sans différence entre les groupes quant aux niveaux de VPI [37-39]. Les couples qui participaient à ces études souhaitaient rester ensemble et étaient disposés à s’engager dans une thérapie conjointe ; ces dyades peuvent donc différer des couples dont l’un des membres entre dans un programme sur la violence conjugale. Il faut toutefois noter que ces couples ne sont peut-être pas si différents, sur des points importants, des couples dont l’un des membres entre en traitement pour abus de substances.

La thérapie comportementale de couple (BCT) de l’alcoolisme et de l’abus de substances : effets sur la VPI

Un traitement de l’abus de substances fondé sur le couple, dont l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité reposent sur un large appui empirique, est la BCT [40]. La BCT est un traitement de l’abus de substances qui implique l’autre partenaire : elle enseigne des compétences qui favorisent le soutien de l’autre partenaire à l’abstinence et met l’accent sur la résolution des problèmes relationnels courants. Pour une revue, voir Klostermann, Fals-Stewart, et al., 2005 [41].

En ce qui concerne la VPI, on enseigne aux partenaires qui n’abusent pas de substances des stratégies d’adaptation pour accroître leur sécurité face à une situation où la probabilité de VPI est élevée. Plus précisément, l’accent est mis sur les comportements qui réduisent la probabilité d’agression lorsque l’autre partenaire est en état d’intoxication (par exemple quitter la situation, éviter les sujets de discussion conflictuels et chargés d’émotion avec une personne en état d’intoxication). La BCT est donc conçue pour réduire la violence entre partenaires dans ces couples même en cas de rechute. Contrairement au traitement individuel traditionnel de l’abus de substances, la BCT ne repose pas exclusivement sur l’abstinence comme mécanisme d’action vers la non-violence.

Plusieurs études ont examiné les effets de la BCT sur la prévalence et la fréquence de la VPI chez des hommes ayant un problème d’abus de substances et leurs partenaires féminines qui n’en avaient pas. Dans ces recherches, le type de violence rapporté par les couples ressemblait généralement à la violence situationnelle de couple. O’Farrell, Murphy, Stephan, Fals-Stewart et Murphy [42] ont reproduit, sur un large échantillon hétérogène en intention de traiter, les premiers résultats montrant une réduction spectaculaire de la violence physique du partenaire masculin associée à l’abstinence après la BCT [43]. Dans cette étude, la VPI a été examinée avant et après la BCT chez 303 patients alcooliques mariés ou en concubinage ; l’étude comprenait aussi un échantillon de comparaison non alcoolique apparié sur le plan démographique. Les résultats ont montré que, dans l’année précédant la BCT, 60 % des patients alcooliques avaient été violents envers leur partenaire, soit cinq fois le taux de 12 % de l’échantillon de comparaison. Dans l’année suivant la BCT, la violence est tombée à 24 % dans le groupe BCT, tout en restant plus élevée que dans le groupe de comparaison. Chez les alcooliques en rémission après la BCT, les taux de violence sont descendus à 12 %, soit le même taux que l’échantillon de comparaison et moins de la moitié du taux observé chez les patients ayant rechuté (30 %). Les résultats à 24 mois après la BCT étaient semblables. Fait intéressant, Chase et ses collègues [44] ont rapporté des résultats semblables avec un échantillon de femmes alcooliques mariées ou en concubinage et de leurs partenaires masculins n’ayant pas de problème d’abus de substances, qui avaient suivi une BCT.

Fals-Stewart, Kashdan, O’Farrell et Birchler [45] ont examiné l’évolution de la VPI chez 80 patients mariés ou en concubinage ayant un problème d’abus de drogues et leurs partenaires féminines sans problème d’abus de substances, répartis au hasard entre une BCT et un traitement individuel. Alors que près de la moitié des couples de chaque condition rapportaient une VPI de l’homme envers la femme dans l’année précédant le traitement, le nombre de couples rapportant des violences dans l’année suivant le traitement était significativement plus faible dans le groupe BCT (17 %) que dans le groupe où seul le partenaire masculin recevait un traitement individuel (42 %). Les analyses de médiation ont indiqué que la BCT réduisait davantage la VPI parce que la participation à la BCT réduisait la consommation de drogues, la consommation d’alcool et les problèmes relationnels plus fortement que le traitement individuel.

Fait important, la BCT est conçue pour réduire la violence entre partenaires dans ces couples même en cas de rechute. Contrairement au traitement individuel traditionnel de l’abus de substances, la BCT ne repose pas exclusivement sur l’abstinence comme principal mécanisme d’action vers la non-violence.

Fals-Stewart [46] a réparti au hasard des couples dont le partenaire masculin était alcoolique et qui avaient des antécédents récents de VPI entre trois conditions de traitement : (a) la BCT, (b) un traitement individuel de l’alcoolisme pour le seul partenaire masculin et (c) un traitement psychoéducatif de contrôle de l’attention pour les couples. Au cours de l’année suivant le traitement, les probabilités de VPI les jours de consommation de substances ont été comparées entre les couples des trois conditions. Tous les traitements se sont montrés aussi efficaces pour réduire l’agression physique de l’homme envers la femme les jours où le partenaire masculin ne buvait pas. En revanche, les jours où le partenaire masculin buvait, la probabilité d’agression physique de l’homme envers la femme était significativement réduite (de 51 % en moyenne) chez les couples ayant suivi une BCT par rapport aux couples des autres conditions.

Si ces résultats sont assurément impressionnants, deux limites principales de ces recherches rendent difficile de tirer des conclusions plus définitives. D’abord, les études de Chase et al. [44] et d’O’Farrell et al. [42] reposaient essentiellement sur des plans avant-après (avec les menaces pour la validité qui les accompagnent) et utilisaient des mesures fondées sur les actes. Ensuite, l’étude de Fals-Stewart et al. [45] n’a pas recruté de couples ayant connu de la VPI ; ces résultats ont été extraits d’une étude plus large sur la BCT pour l’abus de drogues qui se trouvait inclure une part de couples ayant rapporté une VPI dans l’année précédant l’entrée dans l’étude. Les effets cliniques importants observés pour la BCT sur les niveaux de VPI, joints aux limites des plans d’étude relevées, montrent donc la nécessité de poursuivre la recherche dans ce domaine.

Conclusion

Compte tenu de l’attention croissante portée à la VPI et de la demande grandissante du public pour que le monde judiciaire et celui du soin agissent face à ce problème, il est regrettable que les résultats des études sur l’efficacité des interventions sur la VPI soient contrastés. Si certaines études indiquent que les programmes de traitement pour auteurs de violences sont modérément efficaces [24], les résultats d’une revue méta-analytique récente montrent des effets faibles ou nuls pour ces programmes [29], conclusion cohérente avec plusieurs études expérimentales récentes [47]. Ces résultats soulèvent d’importantes questions sur la réponse habituelle des équipes cliniques et des instances du système pénal à la VPI, qui consiste à imposer aux auteurs un traitement traditionnel de la violence conjugale. S’il semble que traiter la consommation d’alcool soit une approche efficace pour réduire la VPI, ce n’est pas une stratégie courante. De fait, la recherche clinique décrivant des approches qui traitent à la fois la VPI et la consommation d’alcool est limitée, et les rares approches recommandées manquent d’appui empirique [48].

Malgré la controverse qui entoure les traitements conjoints de la VPI, un traitement de couple soigneusement conçu et mis en œuvre semble au moins aussi efficace que le traitement traditionnel de la VPI [49]. Un traitement conjoint de l’alcoolisme dont l’efficacité a reçu un large appui empirique est la BCT. Une série d’études a démontré les effets de la BCT sur la réduction de la prévalence et de la fréquence de la VPI chez des hommes ayant un problème d’abus de substances et leurs partenaires féminines sans problème d’abus de substances, ayant connu de faibles niveaux de violence [43,45,46]. De futures recherches pourraient évaluer l’efficacité de la BCT pour réduire la consommation d’alcool, la détresse relationnelle et les niveaux de VPI dans un échantillon d’hommes expressément identifiés comme ayant des problèmes d’abus de substances et ayant commis de faibles niveaux de violence dans leur relation. Si la BCT est efficace non seulement pour réduire la consommation d’alcool et la détresse relationnelle, mais aussi les niveaux de VPI, il en résulterait un manuel de traitement intégré, fondé sur la recherche, facile à diffuser auprès des services de proximité.

Compte tenu de l’appui empirique contrasté des traitements actuels, et de nos idées pour améliorer les traitements existants, il nous revient désormais d’appliquer ce que nous savons de ce problème complexe pour améliorer les traitements et en développer de nouveaux [50]. Les conséquences d’un échec du traitement sont très saillantes dans la recherche sur la VPI. Même si l’intention est bonne, il importe de reconnaître que continuer à faire ce que nous faisons dans la plupart des programmes de traitement de l’abus de substances (par exemple un traitement standard de l’abus de substances sans attention à la VPI, ou l’orientation vers des programmes sur la violence conjugale aux taux d’abandon très élevés et aux résultats contrastés sur la VPI) peut aussi mettre en danger les personnes suivies et leurs familles. De futures études pourraient chercher à développer ou à examiner de nouveaux modèles de traitement intégré de la VPI et de l’abus de substances, y compris des approches conjointes. Les données issues des études d’au moins une thérapie conjointe (la BCT), qui associe une attention à la VPI et une attention à l’abstinence, suggèrent que, dans certaines conditions, les thérapies conjointes peuvent représenter un progrès substantiel par rapport aux choix conventionnels. Compte tenu de l’orientation actuelle du champ vers une « réponse communautaire coordonnée », les programmes de traitement de l’abus de substances pourraient aussi vouloir élaborer un plan stratégique de prise en charge de la VPI, en renforçant les liens d’orientation vers d’autres services ou en développant au sein de leur personnel les compétences nécessaires pour traiter la violence entre partenaires. Enfin, compte tenu du débat sur la symétrie entre les sexes dans les taux de VPI, nous avons besoin de mieux comprendre la VPI exercée par les partenaires féminines dans leurs relations : quelle part relève de la défense, quelle part est unidirectionnelle ou interactionnelle, et quelle est la meilleure façon de mesurer ce phénomène. Il est donc nécessaire de mener des recherches visant à comprendre et à synthétiser les facteurs identifiés comme contribuant à la VPI et à la consommation d’alcool, ainsi que sur des traitements conçus pour agir sur ces facteurs [48].