Contexto

O Diálogo Aberto é uma abordagem do trabalho com crises de saúde mental que nasceu na Lapônia Ocidental, na Finlândia [1, 2]. Ele tem despertado considerável interesse internacional por sua ênfase no apoio da rede social, na criação de diálogo sobre a crise de saúde mental e no envolvimento da pessoa usuária em todas as decisões relativas ao tratamento [3]. O Diálogo Aberto não descreve apenas uma maneira de estar com o outro, sem condições, mas também uma maneira de organizar um serviço de saúde mental que torne possíveis o diálogo e a continuidade do cuidado. Os sete princípios organizadores que surgiram do trabalho na Lapônia Ocidental [4, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, não publicado) são:

• ajuda imediata;
• perspectiva das redes sociais;
• flexibilidade e mobilidade;
• responsabilidade;
• continuidade psicológica;
• tolerância à incerteza;
• dialogismo.

O POD fortalece a autonomia da pessoa usuária e adota uma abordagem de rede social que reúne a rede social e a rede profissional. Isso cria um espaço em que as pessoas usuárias e sua rede encontram palavras para suas experiências. O objetivo da prática dialógica, no Diálogo Aberto, é escutar e responder ativamente, gerando diálogo entre todas as pessoas presentes. Isso o diferencia dos tratamentos tradicionais, em que métodos ou intervenções são planejados para um diagnóstico específico a fim de reduzir sintomas ou mudar o pensamento. Nas reuniões de rede, a equipe clínica reflete em conjunto na presença da pessoa usuária e de sua rede, geralmente familiares, com o objetivo de dar sentido à crise. As decisões de tratamento são tomadas por todas as pessoas presentes, com o objetivo declarado de evitar um planejamento apressado do tratamento. O POD é integrativo e intrinsecamente democrático, com tomada de decisão transparente.

O modelo do Diálogo Aberto

Os dados do serviço de Diálogo Aberto (DA) na Finlândia indicaram que as pessoas atendidas usavam menos medicação antipsicótica, tinham menos recaídas e internações e voltavam com mais frequência ao trabalho ou aos estudos do que as pessoas usuárias dos serviços tradicionais [1, 6]. Esses resultados positivos se mantiveram em um seguimento de vinte anos [7]. Vários outros países adotaram a abordagem do DA, com iniciativas nos Estados Unidos e em vários países da Europa, entre eles o Reino Unido, a Áustria, a Itália, a Alemanha, a Polônia, a Finlândia, a Noruega e a Dinamarca, além da Austrália. Embora as evidências a favor da aplicação do Diálogo Aberto pareçam promissoras, uma revisão sistemática das evidências publicadas sobre as intervenções de DA [8] relatou que os estudos realizados eram sobretudo qualitativos, transversais e de pequena escala, com falta de publicações empíricas de alta qualidade. Entre os problemas apontados estavam a adesão variável ao modelo e diferenças nos critérios de inclusão, que levavam a uma baixa validade interna das evidências, além de possíveis vieses das equipes de pesquisa. Essas limitações metodológicas levaram a revisão a questionar a validade das conclusões tiradas e a concluir que eram necessários delineamentos de pesquisa mais robustos para avaliar a eficácia do Diálogo Aberto. A revisão também observou que, dos seis estudos quantitativos incluídos, quatro foram conduzidos pelas equipes que desenvolveram o Diálogo Aberto, as quais também forneciam as avaliações das pessoas participantes. Os outros dois estudos eram ensaios abertos; um examinava mudanças em uma única variável de desfecho (ideação suicida) e o outro, uma série de desfechos em 16 pessoas participantes ao longo de um ano. Seis estudos qualitativos tratavam das experiências pessoais de profissionais, pessoas atendidas ou familiares, ou explicitavam os princípios do Diálogo Aberto, e relatavam experiências em geral positivas. Nenhum dos estudos, porém, avaliou a aceitabilidade (além do simples agrado) ou a viabilidade da implementação da abordagem do Diálogo Aberto. A maioria dos estudos conduzidos por equipes de pesquisa examinava abordagens modificadas, inspiradas nos princípios do Diálogo Aberto, o que levanta questões sobre a fidelidade da prática da abordagem implementada [9].

Reconhece-se que é preciso muito tempo, esforço e dinheiro para estabelecer procedimentos de prática baseada em evidências, começando geralmente pela padronização da intervenção e seguindo com esforços para demonstrar a viabilidade de sua implementação e sua capacidade de melhorar os desfechos. Também está claro que é necessária uma pesquisa mais rigorosa [8, 9]. Este estudo oferece uma visão geral de como o Diálogo Aberto foi operacionalizado nos serviços regulares de saúde mental do Reino Unido e as primeiras evidências de seus resultados clínicos, sociais e de satisfação.

Os serviços tradicionais

O estudo foi realizado no trust de saúde mental do National Health Service (NHS) sediado em Kent, condado semirrural do sudeste da Inglaterra, onde as pessoas que passam por uma crise de saúde mental costumam receber um encaminhamento ou para a equipe de resolução de crises e tratamento domiciliar (Crisis Resolution and Home Treatment Team, CRHT) ou para a equipe comunitária de saúde mental (Community Mental Health Team, CMHT). A CRHT é uma equipe multidisciplinar de enfermagem, terapia ocupacional, apoio e psiquiatria que oferece resposta urgente, 24 horas por dia, 7 dias por semana, a pessoas em crise de saúde mental. A CMHT é uma equipe multidisciplinar de enfermagem, terapia ocupacional, psicologia, apoio e psiquiatria que oferece respostas de rotina a pessoas com necessidades de cuidado secundário em saúde mental, das 9h às 17h, nos dias úteis. As pessoas usuárias que chegam em crise são transferidas para outra equipe, geralmente a CMHT, quando a crise diminui, sendo que diferentes equipes, como por exemplo a equipe forense comunitária, atendem diferentes etapas do percurso da pessoa usuária.

O Diálogo Aberto apoiado por pares (POD) em Kent

O Diálogo Aberto apoiado por pares é uma adaptação do modelo do Diálogo Aberto concebida especificamente para ser aplicada no NHS, no Reino Unido [10]. O POD segue tanto os princípios organizadores do Diálogo Aberto [5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, não publicado) quanto os elementos-chave da prática dialógica, incluindo também pares de apoio, com formação, como membros igualmente ativos da equipe. O desenvolvimento do serviço foi orientado por pesquisas e discussões centradas no valor do apoio de pares em um serviço de Diálogo Aberto, em termos de afinidade na abordagem do sofrimento psíquico, assim como nos desafios que podem surgir [11–13]. As conexões e a construção de relações estão no centro tanto do Diálogo Aberto quanto do trabalho de pares. Há algumas evidências de que o Diálogo Aberto e o apoio de pares compartilham visões sobre o comportamento humano e explicações alternativas das crises de saúde mental, usando uma linguagem comum construída sobre uma compreensão sinérgica do sofrimento [11, 13].

O apoio de pares era feito por membros contratados da equipe clínica, que davam às pessoas usuárias uma contribuição singular, mobilizando sua experiência vivida como parte da equipe clínica. Quem faz apoio de pares tem uma compreensão por dentro das dificuldades de usar os serviços de saúde mental e, ao compartilhar a própria experiência vivida, pode construir confiança e engajar as pessoas no tratamento [14]. Esse papel também aumenta a inclusão social das pessoas usuárias, ajuda a estabilizar o emprego ou os estudos posteriores [15] e melhora os resultados clínicos, com menor uso de leitos de internação [16]. Também já se propôs que o apoio de pares pode ser valioso em situações em que as pessoas têm pouco ou nenhum apoio social. O apoio de pares com experiência vivida caminha ao lado das pessoas e das famílias, por meio da mutualidade e da reciprocidade, apoiando-as na recuperação [17]. Em Kent, criamos uma equipe autônoma que trabalha com o modelo de Diálogo Aberto apoiado por pares [18] para permitir maior continuidade psicológica, em consonância com os princípios organizadores do Diálogo Aberto [14]. Assim, a equipe POD não precisaria passar as pessoas usuárias de uma equipe formada em POD numa CRHT para outra equipe formada em POD numa CMHT. A equipe, e portanto as mesmas pessoas, acompanharia a pessoa usuária durante a crise e até a recuperação, dispensando a transição entre equipes. Descartamos integrar o POD a uma CMHT existente, pois isso poderia limitar a adesão ao modelo. A equipe POD era muito pequena no início, com seis profissionais em tempo integral equivalente, e desde então cresceu para nove.

Formação

Toda a equipe POD fez um curso de formação de um ano oferecido pela Academy of Peer Supported Open Dialogue (APOD) [19]. As pessoas da equipe POD, inclusive os pares, tinham concluído um diploma de um ano em prática do Diálogo Aberto ou estavam concluindo a formação. Uma pessoa, responsável pela equipe e que também prestava cuidado clínico, fez a qualificação de pós-graduação em Abordagens Dialógicas em Terapia de Casal e de Família, formação para ensino de psicoterapia (nível de supervisão), credenciada pela Universidade de Jyväskylä, na Finlândia.

Critérios

Definimos os critérios para que a equipe aceitasse as pessoas que chegavam em crise, em um novo episódio de cuidado, seja pelo Ponto Único de Acesso, seja encaminhadas pela equipe de resolução de crises e tratamento domiciliar. Essas equipes determinavam a elegibilidade para o cuidado especializado secundário em saúde mental do NHS. Devido ao tamanho reduzido da equipe, ela aceitava cinco encaminhamentos por semana. O cuidado era oferecido em reuniões de rede com a participação de membros da equipe, inclusive pares, sendo geralmente designadas duas pessoas da equipe para cada reunião de rede.

Adesão à prática

Usamos o instrumento de adesão à prática dialógica (Dialogic Practice Adherence tool) para refletir sobre as reuniões de rede. Ele foi útil não só para refletir sobre a adesão, mas também para ajudar a equipe a desenvolver suas relações e o diálogo interno. Usamos o instrumento após cada reunião de rede POD. O desenho do nosso serviço se baseou nos critérios organizacionais não publicados do Diálogo Aberto desenvolvidos por Zeidonas e Olsen. Os dois instrumentos constam como documentos suplementares deste artigo.

As reuniões de rede

As reuniões de rede social são formadas desde o primeiro contato, ao receber um encaminhamento, para que a pessoa em questão e os familiares ou pessoas próximas que ela indicou estejam presentes desde a primeira reunião e nas seguintes. Assim, as redes se formam (com a presença também da equipe profissional) de modo não hierárquico, para que todas as pessoas presentes possam contribuir para a compreensão da crise. As pessoas usuárias tinham a possibilidade de pedir que outras pessoas comparecessem. Se só a pessoa usuária comparecia à reunião, em alguns casos ela era incentivada a trazer para as sessões as vozes internas de familiares ou pessoas próximas, e era perguntado a ela: “o que ***** diria se estivesse aqui?”.

A pessoa usuária e sua rede definiam os temas e os pontos de pauta da reunião, garantindo que o que é importante para elas e para seu bem-estar tivesse prioridade sobre outras questões que a equipe profissional pudesse identificar. Usava-se um modo relacional de pensar e de fazer perguntas para trazer mais clareza à situação e oferecer mais oportunidades de cocriar o sentido do problema apresentado.

A rede social definia a pauta principal da reunião. Ao longo da implementação, ficou evidente que o processo reflexivo dentro da reunião se tornava cada vez mais importante para favorecer a curiosidade e uma compreensão maior do que tinha acontecido e do que estava acontecendo. Esse processo informava a tomada de decisão colaborativa no fim da reunião de rede. As reuniões de rede planejadas se baseavam na necessidade, tal como percebida pela pessoa usuária e por sua rede, e eram definidas no fim de cada reunião de rede.

Supervisão

A abordagem exigia um espaço reflexivo em que a equipe clínica, pares incluídos, tivesse tempo para considerar sua prática e seu modo relacional de estar entre colegas, com as pessoas usuárias e com a rede social [20–22].

Local

Nossa equipe estava sediada em Kent, numa cidade universitária. Assim, as pessoas usuárias atendidas viviam tanto na pequena cidade quanto no campo. A equipe funcionava ao lado dos serviços de saúde mental existentes, que incluem os pontos de entrada das equipes tradicionais para internação: resolução de crises e tratamento domiciliar, equipe comunitária de saúde mental, intervenção precoce na psicose e equipes especializadas.

Objetivos

O objetivo geral deste estudo foi implementar um serviço POD em um contexto regular do NHS e examinar as mudanças em uma série de desfechos das pessoas usuárias ao longo de seis meses. Isso foi buscado por meio de nossos dois objetivos específicos:

Objetivos específicos:

1. Examinar os desfechos clínicos das pessoas usuárias quanto ao bem-estar e à experiência durante uma intervenção POD, em três momentos (antes do POD, três meses após o início do POD e seis meses após o início do POD). Registrar o número de pessoas usuárias atendidas pelo POD que estavam empregadas ou estudando em tempo integral.
2. Examinar o bem-estar da família e da rede social atendidas pelo serviço POD em três momentos (antes do POD, três meses após o início do POD e seis meses após o início do POD).

Método

Delineamento

Tratou-se de um estudo exploratório com delineamento antes-depois, no qual as pessoas recrutadas foram acompanhadas por seis meses a partir de sua primeira reunião POD.

Participantes

O estudo foi realizado em uma única localidade: uma cidade universitária de Kent, no sudeste da Inglaterra. Foram recrutados três grupos de participantes: pessoas usuárias, membros da família e/ou da rede social, e profissionais do POD. As pessoas usuárias eram elegíveis se tivessem entre 18 e 70 anos, estivessem passando por uma crise de saúde mental e normalmente fossem atendidas por um serviço tradicional de saúde mental, neste caso a equipe de resolução de crises e tratamento domiciliar (CRHT). Pessoas com deficiência intelectual, demência ou primeiro episódio psicótico eram atendidas por outros serviços e foram excluídas do estudo. Foi usada uma amostragem por conveniência: todas as pessoas usuárias que atendiam aos critérios de elegibilidade e tinham capacidade de consentir foram convidadas a participar do estudo.

Ao chegarem ao serviço, as pessoas usuárias tinham sua capacidade de consentir e de participar avaliada pela equipe clínica, e recebiam folhetos informativos antes da obtenção do consentimento informado. Esse procedimento continuou até se atingir a meta de 50 participantes. Também recrutamos qualquer membro da família ou da rede social que consentisse em participar do estudo. A escolha de encerrar o recrutamento em 50 participantes foi orientada pelo teorema central do limite, segundo o qual a distribuição amostral da média de qualquer variável aleatória independente pode ser considerada normal se a amostra for grande o suficiente. Kirkwood e Sterne sugerem que, na maioria dos casos, uma amostra de 15 ou mais basta para dar uma boa aproximação da normalidade [23], e muitos trabalhos de pesquisa propõem que as variáveis de amostras com n > 30 podem ser consideradas normalmente distribuídas [24, 25]. Escolhemos um número maior, 50, o que nos permitiu analisar os dados supondo que seguem uma distribuição normal.

Um fluxograma das pessoas participantes do estudo está incluído como documento suplementar.

Intervenção

As pessoas usuárias acessavam o serviço POD da mesma forma que os outros serviços locais de saúde mental. As pessoas que atendiam aos critérios de elegibilidade para o cuidado secundário ou especializado em saúde mental, estavam em crise de saúde mental e precisavam de uma resposta urgente eram encaminhadas à equipe POD, que seguia os princípios da prática do Diálogo Aberto mencionados acima. A equipe POD multidisciplinar era composta por profissionais de diversas formações e incluía pares de apoio, entre os quais uma pessoa cuidadora, com formação em POD [10]. A equipe oferecia respostas tanto urgentes quanto de rotina. Na fase inicial de uma crise de saúde mental, as reuniões podiam ocorrer todos os dias durante os primeiros dez a doze dias e durar até duas horas, para favorecer um sentimento de segurança adequado. As reuniões seguintes eram organizadas com menos frequência, segundo um plano conjunto acordado por todas as partes. Da mesma forma, o momento da alta era uma decisão compartilhada entre a pessoa usuária, a rede social e a equipe clínica.

Procedimento

Após um encaminhamento inicial, a atribuição do primeiro contato ao POD era feita pelo Ponto Único de Acesso; alguém da equipe POD então contatava a pessoa usuária para perguntar se a equipe POD podia encontrá-la em um horário e local convenientes. Também se perguntava quem mais ela gostaria que comparecesse. A primeira reunião POD, com as pessoas da rede clínica e da rede social, era realizada nas 24 horas seguintes ao primeiro contato com a equipe POD. A duração e a frequência das reuniões POD não eram fixas e eram decididas nas próprias reuniões, caso a caso. Onde o POD não era oferecido, as pessoas em crise aguda de saúde mental eram avaliadas e apoiadas diariamente pela CRHT, por profissionais trabalhando em turnos 24 horas por dia, 7 dias por semana. Quando a crise diminuía, e de acordo com os critérios de inclusão da CMHT, a pessoa passava a ser acompanhada pela CMHT, que funciona nos dias úteis (das 9h às 17h), com profissional de saúde que apoia a pessoa e define a intervenção clínica adequada.

Medidas

As informações demográficas foram registradas a partir dos prontuários. A Tabela 1 apresenta as medidas usadas para avaliar os desfechos clínicos das pessoas usuárias, seu bem-estar e o impacto na rotina diária, o apoio da família e da rede social, bem como os momentos de avaliação. As medidas preenchidas pelas pessoas usuárias foram reunidas em cadernos de questionários, preenchidos com a ajuda de uma pessoa pesquisadora independente ou de forma autônoma pela pessoa usuária. O número e a frequência dos contatos com a equipe POD foram registrados de forma centralizada.

Análise estatística

A análise estatística foi feita com o software IBM SPSS Statistics v27, sobre dados anonimizados. Foram registradas informações descritivas para todas as medidas. Para as medidas HoNOS, SWEMBS, WASAS, CMHS e CWS, foi realizada uma ANOVA de um fator com medidas repetidas para examinar as três médias de grupo (duas no caso da HoNOS) nos três momentos, com correções post hoc de Bonferroni para determinar o nível de significância das diferenças entre os momentos tomados dois a dois. O teste de esfericidade de Mauchly foi usado para verificar que o pressuposto de esfericidade não fora violado. A distribuição da variável dependente nos três grupos relacionados correspondentes aos momentos de medida (dois no caso da HoNOS) foi examinada pelo teste de normalidade de Shapiro-Wilk, em que p = < 0,05 indicava que os dados se desviavam significativamente da distribuição normal.

O teste de Friedman é a alternativa não paramétrica à ANOVA de um fator com medidas repetidas e foi usado para testar diferenças entre grupos em qualquer variável dependente contínua que se desviasse significativamente da distribuição normal, com p = < 0,05 no teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Foi realizada análise post hoc com testes dos postos sinalizados de Wilcoxon, aplicando-se a correção de Bonferroni, para determinar o nível de significância das diferenças entre os momentos tomados dois a dois. O teste de Friedman também foi usado quando n = < 30, pois não podíamos supor que dados de amostras com menos de 30 casos seguissem distribuição normal.

São relatados dados descritivos dos escores médios das taxas de internação e das taxas de contato.

Resultados

Durante o período do estudo, 113 pessoas usuárias foram convidadas a participar até que fossem recrutadas as 50 necessárias, o que corresponde a uma taxa de recrutamento de 44,2%. Das 63 pessoas usuárias restantes, 18 (15,9%) recusaram-se a participar, 4 (3,5%) não podiam dar consentimento informado, 24 (21,2%) receberam alta ou deixaram de se engajar no serviço antes de poderem ser recrutadas, e as 17 restantes (15%) não participaram por motivos desconhecidos. Além disso, 25 familiares consentiram em participar da pesquisa, embora quatro não tenham preenchido nenhuma medida de desfecho. Havia um pouco mais de homens entre participantes (27, ou 54%), e a esmagadora maioria (47, ou 94%) era britânica branca. A idade média era de 35,8 anos.

Perdas

Todas as pessoas participantes preencheram as medidas da linha de base; 40 (80%) preencheram as medidas de 3 meses e trinta e sete (74%) as de 6 meses. Os principais motivos para não preencher as medidas foram que a pessoa usuária havia deixado de se engajar no serviço ou recebera alta.

Comparecimento às reuniões de rede

Examinamos o comparecimento às dez primeiras reuniões de rede de todas as pessoas participantes, ou a todas as reuniões das pessoas que receberam alta antes de completar dez reuniões de rede. Isso resultou em registros de comparecimento de 467 reuniões. Pouco mais da metade das reuniões (245, ou 52,5%) contou com a pessoa usuária e outros membros da rede, enquanto as demais (222, ou 47,5%) foram apenas com a pessoa usuária. Nas reuniões com presença de membros da rede, quem mais comparecia era a pessoa cônjuge ou parceira da pessoa usuária (97 ocorrências, em 39,6% das reuniões de rede). Em seguida vinham um dos pais (74, ou 30,2%), ambos os pais (31, ou 12,7%), amizades (30, ou 12,2%), filhos e filhas adultos ou outros parentes (24, ou 9,8%), irmãos e irmãs (20, ou 8,2%) e outras pessoas (5, ou 2%).

Sintomas clínicos, experiência do serviço, bem-estar, impacto na rotina diária e apoio às pessoas cuidadoras

A Tabela 2 apresenta os escores médios das medidas de desfecho de três medidas de autorrelato das pessoas usuárias e de uma medida de autorrelato de familiares ou pessoas cuidadoras, nos três momentos. Também é relatada uma medida avaliada pela equipe clínica na linha de base e aos seis meses. As cinco medidas mostram melhora em relação ao escore da linha de base aos 3 e aos 6 meses. A tabela relata os resultados do teste de normalidade de Shapiro-Wilk.

Os escores da SWEMWBS mostram melhora do bem-estar mental entre a linha de base e o momento de 3 meses. O escore médio aos 6 meses é ligeiramente inferior ao de 3 meses, mas superior ao da linha de base. Os escores da WASAS registram melhora contínua do funcionamento autorrelatado nas atividades de trabalho e sociais em cada momento. Os escores da HoNOS indicam redução da gravidade dos sintomas avaliada pela equipe clínica entre a linha de base e o momento de 6 meses/alta.

Os escores da CMHS indicam melhora nas experiências de cuidado recebidas pelas pessoas usuárias, com aumento dos escores em cada momento. Os escores nos três momentos se comparam favoravelmente aos escores de satisfação do trust como um todo e aos nacionais: o serviço POD registrou aos 6 meses um escore médio de 9,19, contra o escore do trust de 6,51 em 2017 e o escore nacional de 7,03 em 2017. Os escores da subescala de apoio da CWS registram que se relatou um aumento do apoio recebido dos serviços entre a linha de base e os 3 meses, e que esse escore de apoio aumentou ainda mais aos 6 meses.

Os testes de normalidade mostraram que os dados da HoNOS, da SWEMBS e da WASAS tinham distribuição normal. O teste dos dados da CMHS concluiu que eles provavelmente não têm distribuição normal, e o pequeno tamanho da amostra da CWS significa que não se pode supor que seus dados tenham distribuição normal. Em consequência, os dados da HoNOS, da SWEMBS e da WASAS foram analisados por ANOVA de um fator com medidas repetidas, e os da CMHS e da CWS pelo teste de Friedman. Os resultados constam da Tabela 3.

Para a análise, a variável independente precisava ter pelo menos dois “grupos relacionados” categóricos. Por isso, os dados de uma pessoa participante só foram incluídos se tivessem sido coletados nos três momentos (ou nos dois momentos, no caso dos dados da HoNOS).

O teste de esfericidade de Mauchly foi realizado na SWEMWBS e na WASAS, registrando-se p = > 0,05 para os dois conjuntos de dados, o que indica que o pressuposto de esfericidade não foi violado e que a ANOVA de um fator com medidas repetidas era adequada. A tabela registra os escores médios e os desvios-padrão nos três momentos, com os resultados da ANOVA de um fator com medidas repetidas para a HoNOS, a SWEMWBS e a WASAS. Os escores medianos, com o intervalo interquartil, e os resultados do teste de Friedman são registrados para a CMHS e a CWS.

A análise revelou diferenças significativas entre os escores nos diferentes momentos para as cinco medidas. Todas apresentaram p = < 0,01. Os escores da HoNOS foram significativamente melhores aos seis meses do que na linha de base. Foi feita análise post hoc, com correção de Bonferroni, nos outros quatro conjuntos de dados para verificar as diferenças significativas entre os momentos. Foram encontradas melhoras estatisticamente significativas nos escores da SWEMWBS relatados aos três e aos seis meses em comparação com os escores de bem-estar da linha de base. Houve também uma pequena melhora nos escores de bem-estar relatados aos seis meses em comparação com os três meses, mas ela não foi significativa. Da mesma forma, os escores da WASAS registraram melhoras significativas do funcionamento aos três e aos seis meses em comparação com a linha de base. Relatou-se uma pequena melhora não significativa dos escores de seis meses em relação aos de três meses. Houve melhoras significativas aos seis meses, em comparação com a linha de base, nas experiências de cuidado de saúde e social relatadas na CMHS. Também foram relatadas melhoras aos três e aos seis meses no apoio recebido por pessoas cuidadoras e famílias, conforme registrado na subescala de apoio da CWS, com melhora significativa entre a linha de base e os três meses.

Emprego ou estudos

Na linha de base, 22% tinham emprego em tempo integral (n = 11) e 12% estudavam em tempo integral (n = 6). Aos seis meses, 30% tinham emprego em tempo integral (n = 15) e 18% estudavam em tempo integral (n = 9), o que indica um aumento de 14% no acesso ao emprego ou aos estudos.

Observações sobre as pessoas que usam os serviços POD

São apresentadas observações sobre 171 pessoas usuárias do POD para dar alguma indicação do uso do serviço durante o período do estudo. Reconhece-se que diversos fatores externos podem ter influenciado essas observações, que devem ser tratadas com cautela. Os resultados são registrados como escores brutos, sem análise inferencial.

Taxas de internação

O número médio de dias de internação das pessoas usuárias que receberam o serviço POD foi de 0,44 (DP 2,8) dia no hospital durante todo o período de cuidado contínuo, do primeiro encaminhamento até a data da última alta.

Taxas de contato

A duração média de contato entre o serviço POD e as pessoas usuárias foi de 88,14 (DP 89,91).

Discussão

Este é o primeiro estudo a avaliar a abordagem POD em um grande trust de saúde mental do NHS, com uma equipe POD autônoma oferecendo o cuidado completo às pessoas usuárias dos serviços de saúde mental do NHS que chegam em crise, em contexto comunitário. Esse modelo foi montado do zero para ser testado no NHS, e isso se mostrou possível. Esse modelo de equipe POD enfrentou vários obstáculos porque, ao contrário da maioria dos modelos de serviço do NHS, funcionava de forma transdiagnóstica e atravessava os percursos comunitários separados de crise e de recuperação dos serviços tradicionais. A equipe POD também atuava dentro dos serviços de internação.

Coletamos dados com as pessoas usuárias, os membros da rede e a equipe clínica sobre a implementação e o desempenho da abordagem POD. Os aspectos investigados incluíram os desfechos clínicos autorrelatados e avaliados pela equipe clínica e a satisfação das pessoas usuárias e dos membros da rede; também registramos dados gerais do mesmo período para as equipes comunitárias e de crise. O grupo de pessoas usuárias atendidas era formado sobretudo por pessoas jovens, com idade média de 35 anos, um pouco mais de homens do que de mulheres, numa região onde a população é em geral britânica branca, com uma população estudantil atraída pelas universidades locais. A abordagem se organiza em torno de um processo de decisão compartilhada. Nos serviços de saúde, há uma ênfase crescente na coprodução e na cidadania ativa na recuperação [32], de modo que há fortes razões para ampliar a implementação da decisão compartilhada a fim de promover a recuperação. Isso é fundamental no POD, que é democrático, colaborativo e vê cada pessoa presente na reunião de rede como parte igual, real ou potencial, da recuperação. Um relatório conduzido por pessoas usuárias identificou que a maioria das pessoas usuárias que participaram do projeto que reuniu suas opiniões considerava as abordagens sociais da saúde mental, que levam em conta a pessoa como um todo e as questões sociais mais amplas que a afetam, as mais úteis [33].

Desfechos clínicos

Os desfechos clínicos do POD são animadores: todas as medidas clínicas dos desfechos das pessoas usuárias mostram benefícios em termos de recuperação e funcionamento, em três medidas de autorrelato e uma avaliada pela equipe clínica. As quatro medidas mostram melhora em relação ao escore da linha de base aos 3 e aos 6 meses, com melhoras estatisticamente significativas em todos os desfechos. Há melhoras contínuas em todas as medidas da linha de base aos 3 meses e também dos 3 aos 6 meses. Os escores da SWEMWBS mostram melhora significativa do bem-estar mental entre a linha de base e o momento de 3 meses. A relevância da redução de 4,48 pontos no escore da SWEMBS entre a linha de base e os 6 meses pode ser avaliada considerando que uma mudança de 1 a 3 pontos é tida como suficiente para atingir os limiares de mudança estatisticamente importante [34]. Os escores da WASAS registram melhora contínua do funcionamento autorrelatado nas atividades de trabalho e sociais em cada momento, com diferença significativa entre os escores da linha de base e de 3 meses. O escore da WASAS na linha de base era de 27,28, e um escore acima de 20 sugere psicopatologia moderadamente grave ou pior. Isso contrasta com escores da WASAS entre 10 e 20 (como os registrados por esta coorte aos 3 e aos 6 meses), que estão associados a prejuízo funcional significativo, mas a sintomatologia clínica menos grave [35]. Isso sugere que as melhoras nos desfechos clínicos acontecem com relativa rapidez, mas se mantêm, com algumas melhoras adicionais após os 3 meses. Esses resultados mostram benefícios de redução da gravidade dos sintomas, de melhora do bem-estar mental e de maior engajamento nas atividades de trabalho e sociais. Essas melhoras andam junto com uma melhor qualidade de vida para as pessoas usuárias e indicam redução do sofrimento e das necessidades de cuidado, com melhor prognóstico para seu futuro. Isso é de grande importância para as pessoas usuárias.

Há melhoras estatisticamente significativas na CMHS entre a linha de base e os 6 meses. Quanto à satisfação, parece que o escore já é alto na linha de base, mas melhora e se mantém enquanto as pessoas recebem o POD. Essa abordagem parece bem aceita pelas pessoas usuárias e vivida como experiência positiva.

As experiências das pessoas usuárias do National Health Service são medidas todo ano pela pesquisa comunitária de saúde mental da CQC (Community Mental Health Survey). Nossas observações dos escores mostram que as pessoas usuárias avaliaram o serviço POD de forma mais favorável do que indicam outros dados locais e nacionais, o que sugere que essa abordagem pode responder a alguns problemas persistentes dos serviços de saúde mental quanto à satisfação das pessoas usuárias.

A avaliação é a base da melhoria do cuidado, e já se sugeriu que os serviços de saúde mental podem ser avaliados em duas dimensões: se são benéficos ou prejudiciais e se oferecem uma boa relação custo-benefício [36]. Este serviço mostrou-se benéfico para as pessoas usuárias em termos de desfechos clínicos e de satisfação geral. Ele incorpora a decisão compartilhada e a possibilidade de mobilizar as redes de apoio social, com amplas opções oferecidas à pessoa usuária, o que pode responder a problemas nacionais de qualidade em relação à satisfação das pessoas usuárias identificados pela Care Quality Commission [37].

Os desfechos clínicos foram consistentes no bem-estar mental e no ajustamento ao trabalho e à vida social (autorrelatados), na CMHS e nos escores da HoNOS (avaliados pela equipe clínica), e mostraram que essa abordagem é clinicamente eficaz, com melhoras significativas em todas as medidas. O guia de análise dos dados HoNOS da Healthy London Partnership sugere que o uso de estatísticas de tamanho de efeito, como o d de Cohen, pode ajudar a interpretar os dados da HoNOS, porque calcula a relevância da mudança. A mudança entre o escore médio registrado aos 6 meses e o da linha de base corresponde a um tamanho de efeito (d de Cohen) de 1,24. Propõe-se que qualquer tamanho de efeito acima de 0,8 indica uma melhora de importância clínica decisiva [38]. Menos sintomas e melhor funcionamento, com satisfação em relação ao serviço, são objetivos altamente desejáveis para qualquer serviço de saúde mental, e mesmo pequenas melhoras podem ter um benefício clínico valioso, tanto para quem recebe os serviços quanto para quem os oferece, em termos de vida cotidiana e de realização no trabalho.

Taxas de internação

O número médio de dias de internação das pessoas usuárias que receberam o serviço POD foi de 0,44 durante todo o período de cuidado contínuo, do primeiro encaminhamento até a data da última alta. Esse número parece baixo; como ponto de referência, os serviços tradicionais relataram uma média de 2,24 dias de internação para as pessoas usuárias dos serviços CRHT/CMHT da localidade no mesmo período, ou seja, mais de cinco vezes mais. As observações gerais sobre o POD em comparação com o cuidado comunitário tradicional são interessantes e apontam para a necessidade de novos trabalhos com comparações. Em geral, é notável que qualquer redução no uso de dias de leito tem grande impacto no custo do cuidado para o sistema de saúde como um todo, e precisa ser mais explorada e pesquisada. Será necessária uma análise de dados de longo prazo antes de se poder tirar conclusões sobre custo-efetividade e relação custo-benefício.

Taxas de contato

A duração média de cada contato entre os serviços POD e as pessoas usuárias foi de 88,14. Esse nível de contato ganha sentido quando comparado à duração média relatada de 62 min dos encontros entre os serviços tradicionais CRHT/CMHT e as pessoas usuárias. Isso é coerente com o modelo POD, que responde à necessidade tal como percebida e expressa pela pessoa usuária, e não com base em horários de consulta ou na disponibilidade da equipe clínica nos ambulatórios, a não ser que, nos serviços tradicionais, a pessoa usuária declare que sua situação é urgente e receba então o apoio de quem está de plantão. A decisão sobre a frequência dos contatos é tomada pela pessoa usuária junto com a equipe, o que pode ter fortalecido sua autonomia; trata-se de uma abordagem colaborativa que pode ter melhorado os desfechos das pessoas usuárias. Isso poderia ser explorado com mais detalhe em estudos futuros. As evidências atuais indicam, com cautela, melhores desfechos em termos de redução das internações e de recuperação quando a família e a rede social estão envolvidas [39, 40].

Bem-estar da família e da rede social

Os escores da escala de apoio da CWS parecem favoráveis diante dos achados de Quirk et al. [31] durante o desenvolvimento da medida. A população investigada no estudo de Quirk, porém, era diferente, de modo que os achados não são diretamente comparáveis. O escore de 48,0 aos 6 meses em nosso estudo mostra um aumento marcante de quanto as pessoas cuidadoras se sentiam apoiadas pela equipe POD. Também chama a atenção que, na linha de base, as pessoas participantes do POD registrem um escore de 41,67, o que sugere que as pessoas cuidadoras reconheciam o apoio inicial oferecido pelo serviço POD já nessa fase precoce da intervenção.

Parece haver um desejo de envolver a família e as amizades, já que mais da metade das reuniões contou com a presença de pessoas cuidadoras. Quando as pessoas cuidadoras participam do cuidado, elas se envolvem mais na recuperação das pessoas usuárias, com menor risco de mortalidade por suicídio [39]. Uma das forças do modelo POD está na mobilização da rede social. Neste estudo, constatou-se que quase metade das reuniões não teve nenhum membro da rede presente. Isso poderia se dever ao estigma ou a um baixo nível de apoio social nessa população como um todo. Nossos dados se referem à presença da rede nas dez primeiras reuniões, e seria útil, em estudos futuros, acompanhar esses dados em todas as reuniões de rede e observar eventuais variações. Ainda assim, ter pessoas cuidadoras envolvidas em metade do total de reuniões com as pessoas usuárias é muito mais do que observamos, em nossa própria experiência clínica, no envolvimento geral da família e das redes de apoio nos serviços comunitários. Em geral, as pessoas usuárias são atendidas sozinhas, e a família e a rede social são consultadas no fim do atendimento, quando chegam a sê-lo [40–42]. A avaliação das pessoas usuárias sozinhas costuma gerar preocupação nas famílias por não serem consultadas. Reconhecemos, porém, que seria preciso avaliar objetivamente com que frequência a família e a rede social são envolvidas nas consultas comuns. Apesar desse achado, os altos níveis de satisfação sugerem que a equipe POD ofereceu um apoio adequado às pessoas quando outros apoios estavam ausentes ou não eram desejados. Isso poderia ser explicado pela prática da equipe POD de se engajar com as vozes importantes por meio da pessoa usuária, como forma de compreender os aspectos relacionais de sua situação. As reuniões tinham as mesmas conversas dialógicas e o mesmo processo de decisão, estivesse a pessoa usuária sozinha ou não. Todas as vozes eram valorizadas nas reuniões, para enfatizar uma compreensão relacional do sofrimento da pessoa usuária. Os obstáculos à decisão compartilhada na prática já foram descritos e podem ser superados por um planejamento compartilhado do cuidado [40]. O POD oferece uma formação específica para o trabalho colaborativo, que tende a melhorar o bem-estar da rede social.

A implementação da abordagem do Diálogo Aberto

Uma revisão das evidências sobre o Diálogo Aberto constatou que houve uma variação considerável na forma como a abordagem finlandesa do DA foi implementada em diferentes lugares, o que torna as comparações pouco confiáveis [8]. As reflexões da equipe clínica a partir do instrumento de adesão à prática dialógica orientaram o serviço POD nos princípios de prática de tratamento definidos pelas equipes finlandesas que pesquisaram e desenvolveram esse instrumento de adesão. [1, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, não publicado). Uma alta adesão à prática é importante, pois diversas tentativas de implantar tratamentos de DA pelo mundo têm dificuldade de manter fidelidade à prática e de se basear plenamente nos critérios organizacionais. A falta de um instrumento validado de adesão à prática é um obstáculo para isso. Este estudo examinou a implementação de uma verdadeira abordagem de prática do DA, modificada apenas pelo acréscimo de pares à equipe clínica. Garantir a manutenção da coerência da abordagem assegura a continuidade psicológica para as pessoas usuárias. O instrumento de adesão à prática dialógica apoiou a reflexão sobre a prática da abordagem e ajudou a equipe a desenvolver suas relações e o diálogo interno.

O Diálogo Aberto exige um espaço reflexivo em que a equipe clínica tenha tempo para considerar sua prática e seu modo relacional de estar entre colegas, com as pessoas usuárias e com a rede social [15–17]. Isso permitiu uma compreensão mútua mais profunda dentro da equipe, mas também ajudou a levar em conta as posições de poder nas reuniões, inclusive entre profissionais. Em geral, isso acontecia sem facilitação externa [16]. Tratava-se essencialmente de um modelo de supervisão reflexiva entre pares para toda a equipe. É importante observar que nenhuma decisão clínica era tomada nesse espaço de supervisão, pois essas decisões continuavam no âmbito das reuniões de rede social.

Um estudo qualitativo sobre a introdução de um serviço POD na Inglaterra relatou que as equipes clínicas viam positivamente essa forma de trabalhar [43]. Houve, porém, opiniões divididas entre as pessoas usuárias, algumas sem entender bem o propósito das reuniões de rede e achando estranhas as conversas reflexivas, embora a maioria tenha se sentido escutada e compreendida. O estudo foi realizado durante a formação das equipes clínicas e, por isso, pode não refletir com precisão as opiniões de pessoas usuárias e equipes sobre um serviço POD já consolidado.

A base de evidências sobre a abordagem do Diálogo Aberto no contexto do Reino Unido continua escassa, e até o momento não foram publicados dados quantitativos sobre o modelo POD [43, 44].

Desafios

Este estudo começa a enfrentar uma série de desafios da oferta do Diálogo Aberto nos serviços regulares do NHS. Tivemos de negociar esses desafios dentro do trust do NHS, e o recrutamento para a pesquisa foi bem-sucedido, com um nível aceitável de perdas: 74% das pessoas recrutadas preencheram as medidas de seis meses, o que permitiu coletar dados quantitativos.

A equipe funcionava ao lado dos serviços de saúde mental existentes, que incluíam os pontos de entrada das equipes comunitárias tradicionais para internação, resolução de crises e tratamento domiciliar, equipe comunitária de saúde mental, intervenção precoce na psicose e equipes especializadas. Houve grandes desafios para desenvolver um serviço que não seguia os percursos estabelecidos de entrada no cuidado, delimitados pelas fronteiras das equipes tradicionais. Houve outros desafios em continuar trabalhando com as pessoas até que elas sentissem ter alcançado a recuperação e estar prontas para a alta, em vez de deixar essas decisões à equipe clínica e ao desenho do serviço, como é tradicional no modelo médico.

Tivemos de permanecer dentro das estruturas de governança de um grande trust do NHS. O procedimento operacional padrão redigido para a equipe incluía acordos com todas as partes do sistema sobre como a equipe POD se articularia com o sistema habitual de cuidado em saúde mental e trabalharia nele com segurança e sem rupturas. Por exemplo, tivemos de considerar o Care Programme Approach (plano de cuidado e tratamento) [45, 46] e a avaliação e o manejo de riscos [47], continuando a trabalhar de forma dialógica. Era essencial não aumentar o risco para nenhuma pessoa usuária, nenhum membro da família nem, aliás, nenhum membro da equipe durante essa inovação. Também monitoramos a qualidade e o desempenho, como em todos os outros serviços do trust.

A equipe POD de Kent era uma abordagem clínica de pequena escala dentro do sistema muito grande de um trust de saúde mental do NHS, com cerca de 3.300 profissionais atendendo uma população de 1,7 milhão de pessoas. Também foi um desafio enorme continuar trabalhando com as pessoas até que elas sentissem ter alcançado a recuperação e estar prontas para a alta, em vez de deixar a equipe clínica tomar essas decisões, como é tradicional no modelo médico. Também é necessário investimento organizacional para permitir a implementação das escolhas das pessoas usuárias, incluindo a formação das equipes clínicas em decisão compartilhada, como no modelo POD.

Pontos fortes

Este ensaio foi realizado em um contexto clínico real do NHS, com uma abordagem pragmática.

Limitações

Havia também a possibilidade de viés, em particular de viés de desejabilidade social, afetando os achados devido ao uso de medidas de autorrelato. A equipe de pesquisa procurou minimizar a probabilidade de viés adotando os métodos de redução do viés de desejabilidade social descritos por Nederhof [48]. Isso implicou coletar os dados de diversas fontes (pessoas usuárias, pessoas cuidadoras e equipe clínica), usar instrumentos de medida validados e consagrados e garantir às pessoas participantes que suas respostas seriam confidenciais. Além disso, os dados ausentes não foram incluídos na análise. Essa também é uma possível fonte de viés, pois alguns dados de quem não respondeu poderiam diferir sistematicamente dos de quem respondeu. Trata-se de um estudo de pequena escala, não randomizado, que examinou uma única equipe. Portanto, é indicado um ensaio clínico randomizado completo.

Conclusões

À medida que surgem serviços de Diálogo Aberto apoiado por pares no Reino Unido, este estudo oferece as primeiras evidências de seus resultados clínicos, sociais e de satisfação nos serviços regulares de saúde mental. Resposta flexível, baseada na rede social, ao cuidado em crise, que inclui pares de apoio como componente-chave do cuidado, o POD, com a continuidade das mesmas pessoas da equipe POD, que constroem ao longo do cuidado uma memória compartilhada do sofrimento de uma família, representa uma abordagem significativamente diferente do cuidado em saúde mental no Reino Unido. Os desfechos clínicos foram consistentes no bem-estar mental e no ajustamento ao trabalho e à vida social (autorrelatados) e nos escores da HoNOS (avaliados pela equipe clínica), e mostraram que essa abordagem é clinicamente eficaz, com melhoras significativas em todas as medidas. Assim, ao trazer evidências sobre os desfechos clínicos e a satisfação das pessoas usuárias e de suas famílias, este estudo reforça a necessidade de um ensaio clínico randomizado em larga escala em nível nacional, e é um bom presságio para seus resultados. Desde a conclusão deste estudo, esse serviço POD tornou-se um dos centros do ensaio nacional britânico Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness (ODDESSI). Apesar dos desafios de introduzir um novo serviço diferente da estrutura e dos princípios existentes do NHS, a abordagem POD adaptada permitiu priorizar a continuidade do cuidado, da crise até a recuperação. O Diálogo Aberto apoiado por pares é um método inovador e clinicamente eficaz de oferta de tratamento em um grande trust de saúde mental do NHS.

Abreviaturas

• CMHS: NHS Community Mental Health Survey (Pesquisa Comunitária de Saúde Mental do NHS)
• CQC: Care Quality Commission (NHS, Reino Unido)
• CRHT: Crisis Resolution Home Treatment teams (equipes de resolução de crises e tratamento domiciliar)
• CWS: Carer Wellbeing and Support Scale (Escala de Bem-Estar e Apoio de Cuidadores)
• FYFV: The Five Year Forward View for Mental Health (plano quinquenal para a saúde mental)
• HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales
• KMPT: Kent and Medway NHS and Social Care Partnership Trust
• NHS: National Health Service (Reino Unido)
• DA: Diálogo Aberto (Open Dialogue, OD)
• POD: Peer Supported Open Dialogue (Diálogo Aberto apoiado por pares)
• SWEMWBS: Short Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale (versão reduzida da Escala de Bem-Estar Mental de Warwick-Edinburgh)
• WASAS: Work and Social Adjustment Scale (Escala de Ajustamento ao Trabalho e à Vida Social)