Introdução

Como os problemas de saúde mental costumam surgir cedo na vida, tem crescido o interesse pelo manejo precoce e pela integração multidisciplinar dos serviços para jovens com dificuldades de saúde mental (McGorry e Mei, 2018). O Diálogo Aberto (DA) é um exemplo de abordagem que integra os serviços existentes e busca garantir uma resposta imediata e adaptada às necessidades, bem como a continuidade do cuidado, para as pessoas usuárias e suas famílias (Seikkula et al., 2006). O DA mostrou desfechos promissores no tratamento do primeiro episódio psicótico, sobretudo na região finlandesa da Lapônia Ocidental, onde a abordagem nasceu e onde todo o serviço psiquiátrico público foi sistematicamente reorganizado para sustentar uma resposta dialógica imediata, orientada para a rede, a todas as crises de saúde mental da região (Bergström et al., 2018; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011). Resultados promissores foram depois relatados fora da Lapônia Ocidental (Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019; Gordon et al., 2016; Granö et al., 2016; Tribe et al., 2019), mas ainda há pouca informação sobre os desfechos da abordagem do DA no nível do serviço como um todo e sobre sua relação custo-efetividade (Freeman et al., 2019).

O objetivo deste estudo longitudinal baseado em registros foi avaliar os desfechos de dez anos e a relação custo-efetividade do tratamento iniciado em serviços baseados na abordagem do DA, adaptada às necessidades e orientada para a rede social.

Método

Delineamento do estudo

Os dados foram obtidos dos registros nacionais sociais e de saúde da Finlândia e abrangem todas as pessoas adolescentes de 13 a 20 anos que receberam (pela primeira vez) tratamento psiquiátrico na Finlândia entre 1º de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2008 (n = 44.868). As informações foram coletadas nos registros até o fim de 2018, o que permitiu um seguimento contínuo de dez anos para todas as pessoas do estudo. Uma descrição detalhada das fontes de dados está nas Informações Suplementares (Tabela S1).

Para atender ao objetivo principal, examinamos os desfechos de longo prazo do tratamento psiquiátrico iniciado na área de abrangência da Lapônia Ocidental, a única região da Finlândia em que o DA cobria todo o serviço regional de saúde mental para adolescentes no momento da inclusão (Seikkula et al., 2011). Os principais achados foram comparados com os do restante da Finlândia (cuidado padrão).

Pesquisas anteriores indicam que o DA poderia permitir uma integração mais individualizada dos métodos e serviços existentes para enfrentar, de forma adaptada às necessidades, uma situação de vida difícil, ajudando ao mesmo tempo as pessoas com dificuldades de saúde mental a preservar seu senso de agência e seu funcionamento social (Bergström, 2020). Com base nisso, levantamos a hipótese de que o tratamento iniciado em serviços de saúde mental para adolescentes baseados no DA estaria associado a um menor uso (i) de serviços de saúde mental e (ii) de benefícios por incapacidade por motivo de saúde mental ao final dos dez anos de seguimento, em comparação com o tratamento iniciado na psiquiatria do adolescente padrão. Levantamos também a hipótese de que (iii) o DA estaria associado a uma mortalidade menor que a do cuidado padrão.

Área de abrangência e abordagem de tratamento

A Finlândia é um país nórdico com uma população homogênea de 5,5 milhões de habitantes. O sistema finlandês de saúde mental é financiado com recursos públicos, e os municípios são responsáveis por oferecer serviços a toda a sua população. As demandas de cuidado psiquiátrico para adolescentes costumam ser encaminhadas pelos serviços de atenção primária e/ou de saúde escolar para o sistema de atenção secundária, que funciona nos 21 distritos hospitalares finlandeses financiados por consórcios de municípios.

A área de abrangência da Lapônia Ocidental corresponde às partes sudoeste da Lapônia finlandesa. A população da área diminuiu de 68.557 habitantes em 2000 para 61.172 em 2018, refletindo a tendência nacional de urbanização. Desde a década de 1980, o sistema local de saúde mental da Lapônia Ocidental foi sendo reorganizado gradualmente de modo a possibilitar uma resposta dialógica e orientada para a rede a todas as crises de saúde mental da região.

Após a municipalização regional dos serviços de saúde no início dos anos 2000, a clínica local de psiquiatria do adolescente continuou a funcionar no âmbito do distrito hospitalar e a oferecer serviços baseados no DA a toda a população da Lapônia Ocidental de 13 a 20 anos. O tratamento na clínica de adolescentes começava pelo contato com o serviço local de emergência psiquiátrica, aberto 24 horas por dia, 7 dias por semana, e/ou diretamente com qualquer integrante da equipe de saúde mental. Não era necessário encaminhamento.

O objetivo principal do tratamento em DA era reunir o quanto antes todas as pessoas relevantes em reuniões conjuntas de tratamento em rede. As reuniões aconteciam muitas vezes na casa das pessoas ou em outro lugar de sua escolha. Familiares e/ou outras pessoas relevantes escolhidas pela pessoa atendida (por exemplo, da escola) eram convidadas para as reuniões conjuntas de tratamento em rede, nas quais todas as decisões e interpretações eram construídas em diálogos recíprocos. Pelo menos duas pessoas da equipe clínica participavam de cada reunião de rede, e cada integrante da equipe, independentemente da formação profissional e da unidade de trabalho, tinha igual responsabilidade por garantir tanto a continuidade do cuidado quanto uma resposta dialógica à crise. Os diagnósticos psiquiátricos não eram usados de forma sistemática, e o objetivo principal era a integração do cuidado, a partir das necessidades atuais das pessoas e de suas redes sociais. A medicação psiquiátrica era usada sobretudo como último recurso, para apoiar outros tipos de cuidado.

Segundo Olson, Seikkula e Ziedonis (2014), a abordagem do DA tem duas características fundamentais: (1) é um sistema de tratamento integrado, de base comunitária, que se esforça para envolver as famílias e as redes sociais desde o início da busca de ajuda; (2) a prática dialógica nas reuniões de tratamento em rede constitui o contexto terapêutico central do DA. Nesse sentido, os serviços baseados no DA diferem da oferta mais convencional de saúde mental, em que o cuidado costuma ser organizado e prestado no nível do indivíduo e se baseia predominantemente no diagnóstico e na redução imediata dos sintomas, de acordo com diretrizes de tratamento predefinidas no nível dos grupos (Razzaque e Stockmann, 2016; Organização Mundial da Saúde, 2021).

Durante os anos de inclusão, os serviços baseados no DA eram oferecidos a todas as pessoas adolescentes e jovens adultas que usavam os serviços de saúde mental na Lapônia Ocidental (Seikkula et al., 2011). Além disso, 90% dos membros da equipe da clínica de adolescentes haviam feito uma formação em psicoterapia de três anos em serviço, concebida especificamente para sustentar os princípios centrais do DA. A formação era financiada pelos fundos regulares de educação permanente destinados aos distritos hospitalares finlandeses. Como não havia enfermarias de psiquiatria do adolescente na área de abrangência, as internações de menores eram organizadas em colaboração com o Hospital Universitário de Oulu.

Amostragem

Grupo Diálogo Aberto

O grupo DA foi formado por todas as pessoas cujo contato de tratamento com os serviços de saúde mental ocorreu entre os 13 e os 20 anos na região da Lapônia Ocidental, no período de inclusão de 1º de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2008 (n = 1.171). Excluímos da amostra todos os casos que haviam recebido tratamento de saúde mental antes do início em uma clínica de adolescentes (n = 391; 33%). Isso porque o objetivo principal era estudar pessoas em primeiro contato e porque faltavam informações sobre o quanto os serviços baseados no DA eram oferecidos de forma sistemática na clínica local de psiquiatria infantil no momento da inclusão.

Grupo de comparação

O grupo de comparação (GC) foi formado com base em critérios de inclusão semelhantes aos do grupo DA. Assim, identificamos primeiro todas as pessoas adolescentes de 13 a 20 anos que haviam recebido tratamento de saúde mental fora da região da Lapônia Ocidental entre 1º de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2008 (n = 67.712). Dessa amostra, excluímos todos os casos que haviam recebido tratamento de saúde mental antes do início do tratamento psiquiátrico na adolescência (n = 23.624; 34%).

Como os diagnósticos não eram usados de forma sistemática no DA, não foi possível parear os casos com base nas distribuições diagnósticas. Ainda assim, no nível populacional da Finlândia, as diferenças regionais na prevalência de diagnósticos psiquiátricos entre adolescentes eram pequenas no momento da inclusão (Tabela S2). Assim, a distribuição diagnóstica não registrada (isto é, as expressões sintomáticas) deveria seguir distribuições semelhantes quando todos os casos são incluídos.

Vale notar que o norte da Finlândia tem apresentado tradicionalmente uma prevalência maior de problemas graves de saúde mental do que o restante do país (por exemplo, Perälä et al., 2008), e é improvável que esses problemas fiquem fora de alcance em uma região pequena com um serviço de saúde mental de baixo limiar. Portanto, não deveria haver sub-representação de crises graves de saúde mental no grupo DA, mesmo que os diagnósticos não fossem formalmente usados ou registrados. Isso é corroborado por um estudo anterior, no qual a incidência do primeiro episódio psicótico na Lapônia Ocidental se alinhava à do restante da Finlândia quando procedimentos diagnósticos padrão eram usados para fins de pesquisa (Bergström, 2020).

Apesar disso, dado o baixo limiar do serviço, é possível que houvesse no grupo DA uma sobrerrepresentação dos problemas de saúde mental mais leves, que normalmente não são encaminhados aos serviços de saúde mental. Em nossas análises principais, usamos a incidência anual de pessoas em primeiro contato e a duração do tratamento para avaliar e ajustar melhor esse aspecto.

Também é preciso observar que há variações regionais na organização dos serviços de psiquiatria do adolescente na Finlândia. Isso significa que, neste estudo, o grupo de comparação representou o cuidado padrão em saúde mental apenas em um nível geral.

Variáveis

O início foi definido como a primeira entrada na clínica de adolescentes. Os dados se estendiam até o óbito ou, do contrário, até 3.651 dias após o início. As variáveis de linha de base e os desfechos primários foram construídos combinando informações de diferentes registros (Tabela 1).

Os desfechos secundários foram construídos para avaliar a relação custo-efetividade do DA. Os dias de internação e os atendimentos ambulatoriais foram convertidos em euros com base nos preços de faturamento municipais (definidos anualmente) da área de abrangência da Lapônia Ocidental em 2021. Como faltavam informações detalhadas sobre o tratamento ambulatorial e seus custos, usamos um preço ambulatorial regular (187 euros por atendimento) para estimar o custo total do cuidado ambulatorial. Foi feita uma análise de sensibilidade calculando todos os encontros ambulatoriais no DA pelo preço regular de reuniões de tratamento em rede e/ou visitas domiciliares com duas ou mais pessoas da equipe clínica (290 euros por atendimento).

As despesas com compra de medicamentos, auxílios-doença e assistência social básica foram obtidas diretamente dos registros. Todos os benefícios por incapacidade foram convertidos em euros usando o valor da pensão garantida finlandesa (838 euros por mês).

Métodos estatísticos

Os valores atípicos foram identificados e aparados com as cercas de Tukey. O teste U e o teste qui-quadrado foram usados para comparar as diferenças entre os grupos. As diferenças observáveis nas variáveis de linha de base foram ajustadas por ponderação estabilizada pelo inverso da probabilidade de tratamento (SIPTW) (Austin e Stuart, 2015).

Usou-se regressão logística multivariável para calcular os escores de propensão, isto é, como as variáveis de linha de base prediziam a probabilidade de tratamento. O modelo de regressão incluiu todas as variáveis de linha de base. Para a análise do desfecho do tratamento ao final dos dez anos de seguimento, os escores de propensão foram ainda ajustados para a perda causada pelos óbitos durante o seguimento.

Os escores de propensão foram usados para calcular os pesos SIPTW de cada caso. Em seguida, modelos lineares generalizados ponderados, com distribuição de probabilidade binomial e função de ligação logit, foram usados para testar as hipóteses principais. Análises de sensibilidade com o valor E (Marthur et al., 2018) foram conduzidas para examinar em que medida fatores de confusão não medidos tornariam não significativa uma razão significativa acima de 1,0.

As despesas acumuladas em dez anos foram calculadas para cada caso. Para fins de comparação, usou-se uma proporção populacional, dividindo as despesas pela população de adolescentes da mesma idade no ano de inclusão, na Lapônia Ocidental (DA) e no restante da Finlândia (GC). As proporções absolutas e populacionais das despesas de dez anos, para cada ano de inclusão, são apresentadas nas Informações Suplementares (Tabelas S3 e S4).

Todos os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As análises estatísticas foram feitas no IBM SPSS Statistics 26 para Windows.

Resultados

Características da amostra

A idade média no início foi de 16,1 anos no DA e de 16,3 anos no GC (Tabela 2). No DA, 68% das pessoas atendidas eram do sexo feminino, contra 64% no GC.

No DA, apenas 5% das pessoas atendidas receberam um diagnóstico psiquiátrico no primeiro ano após o início, contra 65% no GC. Ao longo de todos os dez anos de seguimento, 33% do grupo DA e 78% do GC tiveram um ou mais registros com diagnóstico psiquiátrico. Em comparação com o GC, o grupo DA apresentou proporções de diagnóstico (casos com diagnóstico por 1.000 pessoas da mesma idade na área de abrangência) significativamente menores: para qualquer diagnóstico F, 35 contra 66; para F20-F29, 4 contra 8; para F30-F39, 20 contra 38; e para F40-F48, 19 contra 33. Em comparação com o GC, as pessoas do grupo DA que receberam diagnóstico psiquiátrico durante o seguimento tinham mais chance de ter recebido medicação (83% contra 74%, p < 0,001) e benefícios por incapacidade (54% contra 38%, p < 0,001). Os números estão de acordo com a premissa central dos serviços baseados no DA, em que os diagnósticos psiquiátricos são usados sobretudo em crises prolongadas, quando podem ser exigidos para obter reembolso de medicamentos e benefícios por incapacidade.

Apesar da baixa prevalência de diagnósticos psiquiátricos, a incidência anual global de novas pessoas atendidas foi maior no DA do que no GC (18 contra 15 por 1.000 pessoas da mesma idade). No entanto, quando se incluíram apenas os casos com mais de três atendimentos ambulatoriais no primeiro ano de tratamento, a incidência anual de casos novos se igualou (10 contra 10 por 1.000). Usamos esse ponto de corte para ajustar contatos de tratamento muito curtos e/ou apenas consultivos, potencialmente sobrerrepresentados no DA por causa da ausência de serviços de encaminhamento.

Desfecho primário

Ao final do seguimento, havia mais pessoas do GC do que do DA ainda recebendo tratamento psiquiátrico e benefícios por incapacidade por transtornos de saúde mental. Não se encontrou diferença nas taxas de mortalidade e de suicídio (Tabela 2). A administração do tratamento fora do DA predisse a continuidade do tratamento e dos benefícios por incapacidade ao final do seguimento (Tabela 3). Os valores E indicaram que seria necessária uma confusão de moderada a substancial para tornar os achados não significativos.

Análise de custos

No GC, os custos médios do tratamento psiquiátrico e dos benefícios por incapacidade por motivo de saúde mental foram significativamente maiores do que no DA. No DA, as despesas totais e médias com assistência social básica e as outras despesas com incapacidade foram maiores, mas não em nível estatisticamente significativo (Tabela 2). O custo acumulado em dez anos de todos os novos atendimentos de adolescentes iniciados em um ano civil foi de 439 euros per capita no DA e de 539 euros per capita no GC (Tabela 4). Quando todos os atendimentos ambulatoriais no DA foram calculados pelo preço mais alto, o valor foi de 485 euros per capita (ver a análise de sensibilidade na seção “Variáveis”).

Discussão

O tratamento iniciado em serviços baseados no DA esteve associado a um menor uso de serviços psiquiátricos e de benefícios por incapacidade por motivo de saúde mental nos dez anos de seguimento. Não se observaram diferenças na mortalidade. As despesas totais com seguridade social básica foram maiores no DA; no entanto, como não houve diferenças estatisticamente significativas nos pagamentos médios de seguridade social, isso pode se dever ao número relativamente maior de pessoas atendidas no grupo DA e a fatores regionais específicos. Por exemplo, as oportunidades de trabalho e de estudo na Finlândia se concentraram nas regiões maiores, e as taxas de desemprego são mais altas na Lapônia Ocidental do que em muitas outras partes do país (THL, 2021).

Ainda assim, chamou a atenção que, embora houvesse proporcionalmente mais pessoas em tratamento no DA, os custos totais de dez anos com o uso de serviços e com benefícios por incapacidade foram menores. Na realidade, essa diferença é ainda maior, já que não tínhamos informações sobre a psicoterapia oferecida no setor privado, mais comum em outras partes da Finlândia do que na Lapônia Ocidental (SII, 2021).

No conjunto, os achados principais estão de acordo com as evidências emergentes sobre a efetividade do DA (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019) e com a ideia de que o sucesso no manejo precoce dos problemas de saúde mental pode transformar os desfechos e tornar o cuidado mais custo-efetivo (Uhlhaas et al., 2020). No entanto, na ausência de informações mais detalhadas sobre a fidelidade à prática do DA e sobre as características clínicas das pessoas atendidas, continua sendo um desafio determinar quais elementos do DA estão associados a um desfecho específico e se fatores de confusão não identificados podem ter influenciado os resultados. Os achados deste estudo mostram, ainda assim, como o tratamento de saúde mental de adolescentes iniciado em serviços baseados no DA esteve associado a desfechos de longo prazo no nível do grupo, no serviço de saúde mental real como um todo.

Ao mesmo tempo, é preciso observar que a coorte do DA também incluía uma parcela de pessoas que fizeram uso substancial dos serviços disponíveis e dos benefícios por incapacidade. Além disso, o menor uso de serviços de saúde mental e a economia de gastos públicos não se traduzem necessariamente em benefícios indiretos relacionados ao tratamento, incluindo as experiências subjetivas de bem-estar.

Pontos fortes e limitações

Os registros finlandeses são considerados uma fonte de informação confiável (Kiviniemi, 2014; Sund, 2012) e válida (Lahti e Penttilä, 2001; Sund, 2012). Os registros também permitiram incluir todas as pessoas da Finlândia que receberam tratamento psiquiátrico na adolescência, de modo que os resultados oferecem informação ecologicamente válida sobre o tratamento psiquiátrico no mundo real. Neste caso, o uso de serviços de saúde mental e de benefícios por incapacidade forneceu fortes indicações sobre os desfechos clínicos e funcionais efetivos, tendo em mente que, na Finlândia, os serviços de saúde e sociais são garantidos a toda a população por disposições legais nacionais de seguridade social. Deve-se notar, porém, que os registros não foram concebidos originalmente para fins de pesquisa e que podem ocorrer imprecisões.

Diferenças regionais não observáveis também podem ter influenciado os achados. No entanto, a população da Finlândia é homogênea, e como as variações regionais, por exemplo, de nível socioeconômico e de origem étnica, são pequenas, é improvável que esses fatores causem confusão residual significativa nesse tipo de estudo de vinculação de registros (Kiviniemi, 2014). Vale notar também que, em um estudo de comparação histórica, verificou-se que a região da Lapônia Ocidental tinha maus desfechos de tratamento dos transtornos mentais graves antes da implantação do DA (Aaltonen et al., 2011). Assim, parece improvável que haja fatores regionais na Lapônia Ocidental que expliquem o melhor desfecho do tratamento no DA.

Ainda assim, dadas as possíveis diferenças regionais não observáveis e outras limitações dos dados, pode-se supor que a população ponderada não tenha dado conta da totalidade das diferenças entre os grupos e que possa ter havido fatores de confusão não observados. Por exemplo, não tínhamos uma medida da gravidade dos sintomas no início, já que os diagnósticos não eram usados de forma sistemática no DA. Além disso, na Lapônia Ocidental, a proporção de adolescentes com qualquer diagnóstico psiquiátrico ao longo de todo o seguimento foi notavelmente baixa, em comparação com a alta incidência de pessoas em primeiro contato.

Embora seja possível que a diferença nas distribuições diagnósticas observáveis reflita diferenças regionais reais na gravidade dos sintomas (e, portanto, influencie os achados principais), os resultados, assim como dados epidemiológicos anteriores da Lapônia Ocidental (Bergström, 2020), indicam que a baixa prevalência de diagnósticos se deve mais provavelmente ao próprio DA (no qual os diagnósticos psiquiátricos tendem a ser usados e registrados apenas em casos de sintomas prolongados). Inversamente, é possível que o sucesso no manejo precoce das crises de saúde mental reduza por si só os sintomas prolongados e, portanto, a prevalência geral de diagnósticos psiquiátricos.

O fato de a maioria das pessoas do GC ter recebido diagnóstico no primeiro ano de tratamento indica uma prática diagnóstica mais convencional, na qual os diagnósticos psiquiátricos orientam a oferta de serviços e tratamentos de saúde mental. Isso significa que as distribuições diagnósticas registradas não eram comparáveis entre as amostras e que algum viés de seleção não ajustável pode ter permanecido, mesmo tendo incluído, em âmbito nacional, todas as pessoas adolescentes em primeiro contato num período determinado. Ainda assim, a incidência anual de casos novos foi coerente entre o GC e o DA, e pudemos ajustar as características observáveis de linha de base.

Para compensar ainda mais um possível viés de amostragem e a sobrerrepresentação de casos com sintomas mais leves no grupo DA, usamos na análise de custos as despesas absolutas divididas pela população da área de abrangência em cada ano de inclusão. Como as proporções das despesas (em relação à população) se tornavam então parcialmente independentes das proporções de pessoas atendidas com diferentes gravidades de sintomas no DA e no GC, a análise de custos deve fornecer informação válida e comparável sobre os custos totais, mesmo que haja sobrerrepresentação de casos mais leves no grupo DA em comparação com o grupo de comparação.

Apesar dos ajustes aplicados, dada a natureza observacional deste estudo e a possível confusão residual, são necessários estudos com delineamento mais robusto para produzir informação sobre a causalidade da associação entre o DA e os desfechos favoráveis de tratamento em saúde mental observados.